Приказы по вич и туберкулезу

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ТУБЕРКУЛЁЗОМ

Все ВИЧ-инфицированные относятся к группе высокого риска заболевания туберкулёзом, в виду чего необходимы следующие мероприятия:

- осмотр фтизиатром всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных;

- при взятии на учёт и далее 1 – 2 раза в год проведение лучевой диагностики органов грудной полости;

- при взятии на учет по поводу ВИЧ-инфекции и далее постановка туберкулиновой пробы (2ТЕ) 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции, см. таблицы 1-3) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения;

- осмотр фтизиатром всех больных ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулезом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния;

В период динамического наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперемии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадии ВИЧ-инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении больному противотуберкулезных препаратов.

У лиц, выделяющих мокроту, проводят её исследование на наличие микобактерий туберкулеза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования.

Плановое обследование на туберкулез на стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А в отсутствии иммунодефицита у лиц, не относящихся к группе высокого риска заболевания

Лучевая диагностика органов

Плановое обследование на туберкулез на стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А у лиц, относящихся к группе высокого риска заболевания

органов грудной полости

При отделении мокроты

При наличии гематурии и

Плановое обследование на туберкулез на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5

органов грудной полости

При отделении мокроты

УЗИ органов брюшной

Формулировка диагноза при наличии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией клинический диагноз должен включать: стадию ВИЧ-инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией, развившийся после завершения стадии первичных проявлений, свидетельствует о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:

- выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами (СD4 менее 0,2х10 /л) или диагностируемый на основании клинических проявлений (герпес, кандидоз);

- диссеминация туберкулезного процесса;

- значительное снижение реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс.

Если у больного ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений развивается ограниченный туберкулезный процесс в отсутствии каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих о недостаточности системы иммунитета, или лабораторных проявлений иммунодефицита, его нецелесообразно рассматривать как вторичное заболевание.

За вновь выявленными больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при проведении основного курса терапии проводится систематическое наблюдение.

Объем и кратность плановых обязательных исследований в ходе лечения туберкулеза на стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография органов грудной

1 раз в 2 месяца

УЗИ органов брюшной полости

Зависит от локализации

1 раз в 6 месяцев

При числе CD4-лимфоцитов более

Количество РНК ВИЧ

1 раз в 6 месяцев

При числе CD4-лимфоцитов более

Объем и кратность плановых обязательных исследований в ходе лечения туберкулеза на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5

Общий анализ крови

При проведении ВААРТ первое

исследование – через 2 недели

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

При проведении ВААРТ первое

исследование – через 2 недели

Рентгенография органов грудной

1 раз в 2 месяца

УЗИ органов брюшной полости

1 раз в 2 месяца

1 раз в 3 месяца,

При числе CD4-лимфоцитов:

менее 0,2x10 клеток/л при

Количество РНК ВИЧ

1 раз в 3 месяца,

При числе CD4-лимфоцитов 0,2-

менее 0,2x10 клеток/л при

В ходе диспансерного наблюдения фтизиатром больных на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 из-за иммунодефицита, кроме обострения или рецидива туберкулеза, ухудшение состояние может быть связано с развитием других вторичных заболеваний. В связи с этим для таких пациентов необходимо организовать консультацию инфекциониста, специализирующегося по вопросам ВИЧ-инфекции. При получении в ходе обследования или лечения тканей или других материалов от больных ВИЧ-инфекцией необходимо провести исследование материала не только на туберкулез, но и на возможные вторичные заболевания.

Особенности ВААРТ у больных туберкулезом

Показания для начала ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом такие же, как у других ВИЧ-инфицированных пациентов. У больных с числом CD4 менее 0,2x10 /л, либо полиорганным туберкулезом рекомендуется не откладывать начало ВААРТ. Нежелательные явления при использовании противотуберкулезных препаратов, как правило, развиваются в первые 2 месяца лечения. В связи с этим рекомендуется начинать ВААРТ в интервале 2 недели-2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в зависимости от числа CD-лимфоцитов

ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

Количество CD4 клеток

Начать лечение туберкулеза. Через 2 недели-

2 месяца начать ВААРТ

Менее 0,2x10 клеток/л

Начать лечение туберкулеза. Через 2 месяца

Лечение туберкулеза. Контроль за числом CD4

клеток. Начало ВААРТ в соответствии с

Начать лечение туберкулеза. Начать ВААРТ

как можно скорее вне зависимости от числа

Рекомендуемые схемы ВААРТ для лечения ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом

Схема 1 линии: ZDV + 3ТЗ + EFV

Следует помнить, что женщинам, планирующим беременность, назначать EFV не рекомендуется. Альтернативой ифавиренцу могут быть саквинавир/ритонавир (400/20 мг 2 раза в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 иг 2 раза в сутки, если уровень РНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл). Вместо ифаверенца можно использовать невирапин (200мг 1раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем:

При неэффективности схемы ВААРТ первой линии изменение терапии осуществляют на основании клинических рекомендаций Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, с учетом возможности определения резистентности ВИЧ к препаратам и взаимодействия антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов.

Схема 2 линии: ИП (LPV/r или NFV) + 2 других НИОТ (ddI + ABC) Для минимизации контакта с туберкулезной инфекцией больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется:

- создать условия, максимально предупреждающие попадание пациентов с ВИЧ-инфекцией в очаги туберкулеза;

- информировать пациентов о мерах профилактики туберкулеза и путях избежания контакта с туберкулезной инфекцией.

Для снижения опасности семейных или территориальных очагов фтизиатр должен обеспечить госпитализацию больного туберкулезом из очага, в котором находятся больные ВИЧ-инфекцией или изоляцию больного ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза (при невозможности первого варианта по каким-либо причинам).

Больной ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза должен быть обследован на туберкулез. При отсутствии симптомов заболевания туберкулезом ему проводится превентивное лечение вне зависимости от результатов пробы Манту, т.к. на фоне иммунодефицита она чаще оказывается неинформативной.

Больной ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза берется фтизиатром в группу высокого риска заболевания и наблюдается в течение 6 месяцев 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца.

Превентивная терапия туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией назначается после исключения заболевания туберкулезом.

На стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 превентивная терапии проводится лицам с положительной пробой Манту или лицам из группы риска заболевания туберкулезом (перенесшие ранее туберкулез, длительно находившиеся в очаге туберкулезной инфекции или пребывающие в нем в настоящее время).

Показанием к началу превентивной терапии лицам из группы риска заболевания туберкулезом является регистрация хотя бы одного из следующих критериев:

- уровень CD4 клеток ниже 0,2x10 клеток/л;

- число лимфоцитов менее 1,2x10 клеток/л;

- наличие одного из СПИД-индикаторных состояний;

- стадия ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5.

Превентивное лечение проводится по следующей схеме:

Изониатиз 0,3 г/сут + пиразинамид 1,5 г/сут в сочетании с пиридоксином 50 мг/сут.

Длительность лечения зависит от показаний для его назначения, но не должно превышать 3 месяцев:

- если пациент находится в очаге туберкулезной инфекции, превентивное лечение проводится в течение всего времени пребывания;

- при уровне CD4 клеток менее 0,2x10 клеток/л – до увеличения количества клеток более 0,2x10 клеток/л.

Дальнейшая тактика зависит от состояния здоровья пациента: при прогрессировании иммунодефицита прием препаратов продолжается, при повышении показателей иммунного статуса и исчезновении клинических проявлений иммунодефицита прием прекращается, но пациент продолжает наблюдение у фтизиатра в течение 3 месяцев 1 раз в 2 недели.

При плохой переносимости противотуберкулезных препаратов в случае необходимости продолжить терапию после приема двух препаратов в течение 3 месяцев, далее оставляют только изониазид.

Основание:

Правительство Москвы
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

от 27 ноября 2015 года N 1009

Об организации профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

В целях дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и в соответствии с СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", приказом Минздравсоцразвития России от 29.10.2009 N 855 "О внесении изменения в приложение N 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 года N 109", планом по снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза в городе Москве

приказываю:

1.1. Инструкцию по химиопрофилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (приложение 1).

1.2. Инструкцию по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД (приложение 2).

2. Главному врачу ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы" Красновой С.В., руководителю Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Мазусу А.И. и директору ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" Богородской Е.М.:

2.1. Организовать проведение химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией согласно Инструкции по проведению химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (приложение 1).

2.2. Обеспечить обследование больных ВИЧ-инфекцией с целью раннего выявления и диагностики туберкулеза в соответствии с Инструкцией по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД (приложение 2).

3. Главному врачу ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы" Красновой С.В. организовать проведение дифференциальной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы", с применением лабораторных, иммунологических, лучевых, эндоскопических, хирургических методов.

4. Руководителю Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Мазусу А.И. обеспечить больных сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией, находящихся на лечении в ГКУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы", ГКУЗ "Туберкулезная клиническая больница N 3 им.проф.Г.А.Захарьина Департамента здравоохранения города Москвы", ГКУЗ "Туберкулезная больница им.А.Е.Рабухина Департамента здравоохранения города Москвы", препаратами для проведения антиретровирусной терапии, а также иммунологическими и вирусологическими исследованиями, необходимыми для мониторинга терапии ВИЧ-инфекции.

5. Директору ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" Богородской Е.М.:

5.1. Определять потребность медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы в противотуберкулезных лекарственных препаратах для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Срок: ежегодно.

5.2. Включать в расчет потребности в противотуберкулезных препаратах, закупаемых за счет средств городского бюджета, проведение химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Срок: ежегодно.

5.3. При необходимости организовать исследование диагностического материала от больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез, проходящих обследование в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД и ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы", на обнаружение возбудителя туберкулеза, в том числе молекулярно-генетическими методами, силами лабораторной службы ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы".

Срок: постоянно.

5.4. Организовать проведение компьютерной томографии больным ВИЧ-инфекцией, проходящим амбулаторное обследование в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД, при подозрении на туберкулез на базе рентгенологических отделений ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы".

Срок: постоянно.

5.5. Провести цикл обучающих семинаров с предоставлением информационных материалов об особенностях сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией для врачей-инфекционистов Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД, медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Срок: до 1 марта 2016 года.

5.6. Организовать распространение информационных материалов по профилактике туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией.

Срок: постоянно.

6. Директору ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" Богородской Е.М., главным врачам ГКУЗ "Туберкулезная клиническая больница N 3 им.проф.Г.А.Захарьина Департамента здравоохранения города Москвы" Собкину А.Л., ГКУЗ "Туберкулезная больница им. А.Е.Рабухина Департамента здравоохранения города Москвы" Оприщенко С.А. организовать проведение дифференциальной диагностики и лечения больных сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, утвержденными Российским обществом фтизиатров в 2014 году.

7. Главному внештатному специалисту по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения города Москвы Мазусу А.И., главному внештатному специалисту-фтизиатру Департамента здравоохранения города Москвы Богородской Е.М. осуществлять методическое руководство за организацией мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н.Потекаева.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Хрипун

Приложение 1. Инструкция по проведению химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 18 лет и старше

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 ноября 2015 года N 1009

1.1. Химиопрофилактика (превентивная терапия) назначается пациентам с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ) для предотвращения возникновения локальных форм туберкулеза или рецидива заболевания. ЛТИ выявляется с помощью внутрикожных проб с туберкулином или аллергеном туберкулезным рекомбинантным, лабораторных тестов IGRA, др. тестов, однако при выраженном иммунодефиците со снижением CD4(+) лимфоцитов ниже 350 кл/мкл диагностическая ценность указанных тестов падает, что затрудняет выявление ЛТИ, в связи с этим организация химиопрофилактики у больных ВИЧ-инфекцией требует отдельного регламента.

1.2. Химиопрофилактика туберкулеза проводится больным ВИЧ-инфекцией только после исключения активного туберкулеза.

1.3. Решение о назначении химиопрофилактики туберкулеза больному ВИЧ-инфекцией принимает врач-фтизиатр с учетом анамнестических, эпидемиологических данных, результатов обследования, сопутствующих заболеваний, состояния пациента и наличия противопоказаний.

1.4. В случае получения противотуберкулезных лекарственных препаратов в амбулаторных условиях по поводу химиопрофилактики туберкулеза, по решению врачебной комиссии ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" больной ВИЧ-инфекцией должен быть поставлен на диспансерный учет в "0" группу диспансерного учета в ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" в связи с риском заболевания туберкулезом.

1.5. При наличии постоянного контакта с больным туберкулезом химиопрофилактику проводят в течение всего периода контакта.

1.6. После окончания профилактического курса дальнейшая тактика определяется совместно врачом-фтизиатром и врачом-инфекционистом. Повторные курсы проводятся, если уровень CD4(+) лимфоцитов остается ниже 350 кл/мкл, но не ранее чем через три месяца после окончания предыдущего курса.

1.8*. Химиопрофилактика считается эффективной, если в течение последующих двух лет больной ВИЧ-инфекцией не заболел туберкулезом.

* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

2.1. Контакт больного ВИЧ-инфекцией с больным туберкулезом (вне зависимости от результатов внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, лабораторных тестов IGRA).

2.2. Уровень CD4(+) лимфоцитов ниже 350 кл/мкл.

2.3. Перенесенный ранее туберкулез с остаточными изменениями или без них, в том числе спонтанно излеченный.

2.4. Прием иммуносупрессивных препаратов, применение лучевой терапии, другие вмешательства, потенцирующие иммунодефицит.

2.5. Развитие вторичных заболеваний.

2.6. Положительная внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или лабораторные тесты IGRA.

________________
* При наличии достоверных данных о контакте с микобактерией туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ МБТ) или ранее перенесенном туберкулезе, вызванном МЛУ МБТ, химиопрофилактика может проводиться препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ (не менее чем двумя) в течение 3 мес.;

- допускается проведение химиопрофилактики другими противотуберкулезными препаратами при наличии противопоказаний к назначению, индивидуальной непереносимости, аллергических и других нежелательных реакций на лекарства;

- рекомендуется использовать схемы и формы выпуска лекарственных препаратов, наиболее удобные для приема пациентами с формированием максимальной приверженности к проведению химиопрофилактики;

- для предотвращения нежелательных реакций при наличии показаний назначаются пиридоксин гидрохлорид и гепатопротекторы.

3.1. Изониазид 5 мг/кг в сутки 6 мес.

3.2. Изониазид 10 мг/кг в сутки + (пиразинамид 25 мг/кг в сутки или этамбутол 20 мг/кг в сутки) 3 мес.

3.3. Изониазид 5 мг/кг в сутки + (рифампицин 10 мг/кг в сутки или рифабутин 5 мг/кг в сутки) 3 мес.

3.4. Изониазид 10 мг/кг + рифапентин 10 мг/кг три раза в неделю в течение 3 мес.

Начальник Управления организации
стационарной медицинской помощи
Департамента здравоохранения
города Москвы
А.В.Микрюков

Главный внештатный специалист-фтизиатр
Департамента здравоохранения
города Москвы
Е.М.Богородская

Главный внештатный специалист
по проблемам диагностики и лечения
ВИЧ-инфекции Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Мазус

Приложение 2. Инструкция по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 18 лет и старше, состоящих на диспансерном учете в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 ноября 2015 года N 1009

1. Обследование с целью выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в поликлиническом отделении Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД, а также в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (по факту обращения за медицинской помощью).

2. Врач-инфекционист Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД или врач любой специальности медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на скрининговое флюорографическое обследование, постановку кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и осмотр к врачу-фтизиатру (не реже 1 раза в 6 месяцев). В случае положительного (сомнительного) результата кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным дальнейшая тактика определяется Алгоритмом обследования и ведения больных ВИЧ-инфекцией с положительным и сомнительным результатами кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (прилагается).

3. Врач-инфекционист Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД направляет пациента на консультацию к врачу-фтизиатру кабинета раннего выявления туберкулеза ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" после проведения диспансерного обследования. В медицинском заключении указываются клиническая стадия ВИЧ-инфекции, результаты иммунограммы (уровень CD4(+) лимфоцитов), флюорографического обследования. Скрининговые осмотры врача-фтизиатра проводятся при первичной постановке больного ВИЧ-инфекцией на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции и далее 1 раз в 6 месяцев.

4. Врач-фтизиатр при скрининговом осмотре назначает диагностические тесты с целью раннего выявления туберкулеза (кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, при необходимости - лабораторные тесты IGRA, исследование мокроты на МБТ и др.).

5. Врач-инфекционист Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД или врач-специалист медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на внеочередной осмотр к врачу-фтизиатру ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" при появлении характерных для туберкулеза жалоб (лихорадка, кашель, потливость, потеря массы тела), выявлении патологических изменений на флюорограмме, обследовании больных ВИЧ-инфекцией, имевших контакт с больным туберкулезом, проведении дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями.

7*. Врач-фтизиатр при внеочередном осмотре больного ВИЧ-инфекцией назначает проведение следующих обследований:

* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

- рентгенографию органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях (компьютерная томография проводится при наличии характерных для туберкулеза жалоб и отсутствии изменений на рентгенограммах у больных ВИЧ-инфекцией при уровне CD4(+) лимфоцитов менее 200 кл/мкл или при положительной кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным);

- кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, при необходимости - лабораторные тесты IGRA;

- исследование на МБТ мокроты или другого отделяемого (при подозрении на внелегочный туберкулез) с применением бактериологических и молекулярно-генетических методов;

- инвазивные исследования (бронхоскопию, торакоскопию, лапароскопию, биопсию лимфатического узла) в случаях проведения дифференциальной диагностики с целью морфологической верификации заболевания.

8. При отсутствии данных за активный туберкулез врач-фтизиатр определяет показания к проведению химиопрофилактики.

9. При невозможности проведения диагностических мероприятий амбулаторно врач-фтизиатр направляет больного ВИЧ-инфекцией на стационарное обследование с целью проведения диагностики туберкулеза в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы".

10. Врач-фтизиатр направляет на госпитализацию больного ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезное учреждение только после окончательного установления диагноза туберкулез.

11. Врач-фтизиатр после проведения консультации обязан оформить медицинское заключение и передать его врачу-инфекционисту поликлинического отделения Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД.

Главный внештатный специалист-фтизиатр
Департамента здравоохранения
города Москвы
Е.М.Богородская

Кожная проба с препаратом АТР:
положительная и сомнительный результат

Направление к врачу-фтизиатру кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ филиала ГКУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ или в кабинет раннего выявления туберкулеза на базе МГЦ СПИД

Клинико-рентгенологическое обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, микроскопия мокроты на КУМ, культуральное исследование мокроты на МБТ, КТ органов грудной клетки)

При результате обследования: КТ (-), МБТ (-)

При результате обследования: КТ (+),
МБТ(+)/(-)

Диагноз: "Положительная/сомнительная проба
с АТР". Диспансерное наблюдение в ГКУЗ МНПЦ
борьбы с туберкулезом ДЗМ по 0 "А" ГДУ
в течение 3 месяцев.
Химиопрофилактика (при отсутствии

Диагноз "Туберкулез"
Диспансерное наблюдение в ГКУЗ МНПЦ

Повторное обследование через 3 месяца: клинический анализ крови, общий анализ мочи, микроскопия

борьбы с туберкулезом ДЗМ по I ГДУ. Лечение больного

мокроты на КУМ, культуральное исследование

мокроты на МБТ, постановка пробы с АТР, КТ органов грудной клетки

Как следует из заявлений Дмитрия Медведева и Вероники Скворцовой, чтобы остановить быстрое распространение в нашей стране ВИЧ-инфекции, на борьбу с ней уже с 2016 г. выделяются огромные дополнительные средства. В том числе это относится и к лечению ВИЧ-инфицированных больных, страдающих туберкулезом, доля которых среди больных СПИДом стремительно растет и приближается к 50%. Но не случится ли так, что многие миллионы рублей, которые запланировано потратить на химиопрофилактику туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, будут потрачены впустую?

— Я бы уточнила: туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции несомненно является исключительно опасным при несвоевременном выявлении, неинформированности больных ВИЧ-инфекцией о показаниях к незамедлительному обращению за медицинской помощью в этот период болезни и нарушении противоэпидемических требований при оказании медицинской помощи этим больным. Демонстрируют сложность ситуации статистические данные. Показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в России за 16 лет увеличился в 53 раза, с 0,2 на 100 тысяч населения в 1999 году до 9,8 в 2014 году; а показатель распространенности активного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, — с 0,4 до 26. Иначе говоря, в 73 раза! Туберкулез все чаще становится непосредственной причиной смерти в условиях глубокого иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. В 2008 году на долю туберкулеза приходилось 76% всех случаев смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а в 2014 — уже 87%.

ВОЗ определяет борьбу с туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией одним из приоритетных направлений в здравоохранении, при этом отмечает, что крайне важен охват эпидемиологическим надзором больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, причем особенно социально неблагополучных больных. В настоящее время в нашей стране разрабатывается стратегия борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Эта работа очень актуальна и требует оптимизации.

— А в чем вы видите причины роста в нашей стране заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией?

— Основной причиной роста заболеваемости является прогрессирование иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией, уже инфицированных микобактериями туберкулеза. Но кроме этой причины есть обстоятельства, на которые мы вполне можем повлиять. Изучив подходы к организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в регионах, мы нашли недостатки в противоэпидемической и профилактической работе, которые можно устранить. Примеры. В 2014 году 8% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имели в семье ВИЧ-больных, однако мы не нашли в информационных материалах, предоставляемых таким пациентам, сведений о мерах профилактики туберкулеза в семье. В России растет заболеваемость туберкулезом среди детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. В прошлом году туберкулезом заболели 143 ребенка, из них почти половина имела ранние стадии ВИЧ-инфекции, то есть туберкулез у них развился не в связи с иммунодефицитом, а вследствие контакта детей с больными туберкулезом. В этих условиях очень важно усилить контроль выполнения противоэпидемических требований, изолировать детей из очагов инфекции, а также активизировать работу по профилактике туберкулеза, включая химиопрофилактику. Последнюю важно проводить только под контролем медицинских или социальных работников.

— Из ваших слов я понял, что играющая ключевую роль для решения обсуждаемой нами проблемы профилактика и химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией сейчас проводится неправильно?

— Поясните, пожалуйста, подробнее эти положения.

— Охватить 50% больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза согласно индикаторам, определенным Минздравом России, проблематично. Как известно, среди выявленных в стране лабораторным методом больных ВИЧ-инфекцией 30% не встают на диспансерный учет в региональные центры СПИД (ЦСПИД) или учреждения, выполняющие их функции на муниципальном уровне, а более 12% больных, встав на учет, диспансеризацию не проходят. Среди впервые выявленных их доля составляет около 10%. Таким образом, уже около половины больных ВИЧ-инфекцией являются недоступными для химиопрофилактики туберкулеза.

— А разве нельзя проводить эти мероприятия принудительно?

— Федеральный закон от 30.03.1995 года № 38 разрешает приглашение больных ВИЧ-инфекцией в медицинские учреждения только на добровольной основе. Без согласия больного информацию о его заболевании ВИЧ-инфекцией нельзя сообщать даже его родственникам и близким.

— Ольга Петровна, а чем должна отличаться химиопрофилактика у социально трудных больных?

— Прежде всего тем, что им нельзя выдавать на руки противотуберкулезные препараты для бесконтрольного их приема. Ведь помимо того, что более половины больных ВИЧ-инфекцией, относящихся к группе риска заболевания туберкулезом, лица социально неадаптированные, употребляющие наркотики, у 9% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции зарегистрирована энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому коллеги обеспокоены указаниями широкого охвата больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза. Чтобы добиться регламентированного 50%-ного охвата пациентов химиопрофилактикой, придется выдавать противотуберкулезные препараты для самостоятельного приема, в том числе и явно недисциплинированным больным, которые не будут их принимать регулярно. А препараты им выдавать будут, поскольку уже сейчас в регионах планируются закупки этих препаратов на 50% больных ВИЧ-инфекцией.

Кроме того, для многих больных, которые все-таки будут принимать регламентированные препараты регулярно, их применение окажется бесполезным, так как почти у половины заболевающих туберкулезом выявляется первичная лекарственная устойчивость, и именно к тем средствам, которые и планируется выдавать для химиопрофилактики, то есть к изониазиду и рифампицину. Первичную лекарственную устойчивость к этим основным противотуберкулезным препаратам в среднем по стране уже имеют более 42% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В пенитенциарных же учреждениях эта доля составляет 55%, а по отдельным регионам — достигает 70%. К тому же, если более глубоко рассматривать рекомендуемые в проекте инструкции и схемы применения препаратов для химиопрофилактики туберкулеза, то они построены без учета основных принципов их назначения. Рифампицин вообще нельзя назначать одновременно с ингибиторами протеазы, которые входят в основную схему антиретровирусной терапии, как раз той, которую назначают при снижении иммунитета, именно в период, когда и бывает показана химиопрофилактика туберкулеза. Кроме того, изониазид предлагается давать в малых дозировках или один раз в неделю, хотя в инструкции к использованию этого лекарства такое не допускается.

— При сочетании у больного ВИЧ-инфекции и туберкулеза обе болезни лечит один и тот же врач?

— Антиретровирусную терапию назначает инфекционист, а противотуберкулезную — фтизиатр, прошедшие подготовку по этой тематике. Химиопрофилактику туберкулеза должен назначать только врач-фтизиатр. Главным при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией является разделение эпидемически опасных потоков больных. То есть больные ВИЧ-инфекцией, имеющие иммунодефицит, и больные туберкулезом, выделяющие в окружающею среду возбудителей, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, не должны контактировать при получении лечебной помощи. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала или социальных работников.

— А как при выполнении химиопрофилактики правильно организовать маршрутизацию больных ВИЧ-инфекцией, чтобы снизить вероятность их заражения туберкулезом?

— Очень плохо то, что для химиопрофилактики туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией нередко, несмотря на иммунодефицит, направляют в противотуберкулезные учреждения, то есть в очаги туберкулезной инфекции. Анализ организации диагностики туберкулеза также показывает, что нередко при осуществлении таких мероприятий создаются условия для его распространения среди больных ВИЧ-инфекцией. В частности, для исключения туберкулеза пациентов с тяжелым иммунодефицитом нередко госпитализируют в диагностические отделения противотуберкулезных отделений, где часть больных имеет еще не диагностированный туберкулез и бактериовыделение. Нередко всех больных ВИЧ-инфекцией для диагностики и лечения туберкулеза госпитализируют в одно отделение, в то время как лиц без ВИЧ-инфекции — раздельно в зависимости от бактериовыделения и показаний для госпитализации. Такой порядок, несомненно, усугубляет эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией. Учитывая особую эпидемиологическую опасность контакта для лиц с тяжелым иммунодефицитом с больными туберкулезом, необходимо обеспечить порядок организации и оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, сводящий к минимуму такую возможность.

Лечебную помощь больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, следует оказывать в отделениях, формируемых с учетом наличия у пациентов бактериовыделения и лекарственной устойчивости. Для их лечения в противотуберкулезном стационаре должны быть выделены ставки врача-фтизиатра и врача-инфекциониста. На эти должности врачей рекомендуется назначать только после соответствующего усовершенствования по вопросам лечебно-диагностической помощи больным ВИЧ-инфекцией. Завершение лечения туберкулеза на амбулаторном этапе при стойком отсутствии бактериовыделения у больных ВИЧ-инфекцией должны проводить врачи-фтизиатры только на базе учреждений, оказывающих специализированную помощь больным ВИЧ-инфекцией.

Читайте также: