Реферат на тему ведение беременности с вич

Ведение беременности и родов у ВИЧ инфицированных

Главная цель обследований, которые рекомендуют пройти всем беременным, будь то общий анализ крови или мочи, – выявление имеющихся проблем со здоровьем женщины для проведения ее своевременного лечения и профилактики заболеваний новорожденного. В этом смысле обследование на ВИЧ ничем не отличается от других обследований. Его проводят 2 раза в течение беременности наряду с обследованиями на гепатит В и сифилис.

Обследование на ВИЧ позволяет выявить в крови женщины специфические антитела – белки, которые образуются для борьбы с бактериями и вирусами, попадающими в организм человека.

Первое обследование на ВИЧ необходимо проходить в 6–10 недель беременности. Положительные результаты обследования в эти сроки помогут женщине принять осознанное решение – сохранить или прервать беременность, а также своевременно начать прием лекарств, позволяющих снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Если по какой-либо причине обследование не было проведено в указанные сроки, его следует провести при первой же возможности.

Обычно обследование на ВИЧ повторяют и в более поздние сроки беременности - на 28–30-й неделе. Повторный анализ очень важен, поскольку нельзя гарантировать, что заражения не произошло после первого исследования. Кроме того, при первичном обследовании в крови уже инфицированной женщины еще могли отсутствовать антитела. Ведь сроки обнаружения антител с момента заражения варьируются от 3 до 6 месяцев.

Какими методами обнаруживается инфицирование ВИЧ. В настоящее время стандартным лабораторным исследованием на ВИЧ-инфекцию является обнаружение антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Современные наборы для ИФА позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить антитела к ВИЧ в течение первых трех месяцев после инфицирования, в редких случаях антитела к ВИЧ появляются через 4–6 мес. после инфицирования. При получении положительного результата теста проводится повторная постановка ИФА на ВИЧ-инфекцию. Если подтверждается положительный результат, то проводится реакция иммунного блоттинга.

Реакция иммунного блоттинга является более специфичным ИФА с определением антител к определенным антигенам ВИЧ. Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧ-инфицирование. Сомнительные (неопределенные) результаты иммунного блоттинга требуют проведения повторных исследований через 2 недели, через 3 и 6 мес. Если через полгода после первого обследования у женщины будут сохраняться неопределенные результаты исследования иммунного блоттинга, отсутствовать клинические симптомы ВИЧ и факторы риска ВИЧ-инфицирования, результат расценивается как ложноположительный.

Тестирование на ВИЧ-инфекцию сопровождается консультированием, которое состоит из до- и послетестовых консультаций. Консультирование должно проводится специалистом, прошедшим специальную подготовку. Дотестовое консультирование беременной женщины в женской консультации проводит врач акушер-гинеколог или акушерка, ведущие первичный прием беременных.

Проведение консультирования, связанного с тестированием на ВИЧ-инфекцию. Дотестовое консультирование проводится врачом после ознакомления беременной с буклетом, в котором освещены следующие вопросы:

– что такое ВИЧ-инфекция;

– пути передачи ВИЧ;

– как можно предупредить заражение ВИЧ-инфекцией;

– что включает обследование на ВИЧ-инфекцию;

– порядок проведения тестирования;

– какие могут быть результаты тестирования;

– какая польза от прохождения тестирования;

– риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в период беременности, родов и после родов, при грудном вскармливании;

– возможность профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку;

– как наблюдать ребенка ВИЧ-инфицированной матери после родов.

Затем врач отвечает на вопросы беременной, обсуждает с ней понимание информации. Возможно групповое консультирование беременных женщин медицинским работником с последующим индивидуальным общением, если у женщины остаются вопросы.

Женщина должна подтвердить добровольное согласие на проведение консультирования и тестирования на ВИЧ.

Послетестовое консультирование проводится после получения результатов анализа на ВИЧ-инфекцию.

Если результат обследования на ВИЧ положительный (положительный ВИЧ-статус), консультирование проводится с соблюдением всех правил конфиденциальности врачом-эпидемиологом, при необходимости привлекается психолог. С женщиной составляется план дальнейших мероприятий, направленных на преодоление психологического стресса и сохранение ее здоровья. Подробно рассматриваются вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, методами лечения и профилактики вертикальной передачи ВИЧ будущему ребенку.

После проведения после тестового консультирования беременная направляется в территориальный КДК/КДО – ВИЧ/КИЗ.

Врач-инфекционист проводит углубленное и детальное после тестовое консультирование с обязательным освещением следующих тем:

· риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

· факторы, повышающие риск передачи ВИЧ во время беременности плоду (курение, наркотики, незащищенный секс, в том числе с несколькими партнерами);

· возможные исходы беременности у ВИЧ-инфицированной женщины;

· методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

· необходимость медицинского наблюдения женщины и ребенка;

· необходимость отказа от грудного вскармливания новорожденного (вскармливание искусственными смесями);

· организация обследования ребенка на ВИЧ-инфекцию;

· современные методы предохранения от нежелательной беременности;

· возможность получения социально-психологической помощи;

· необходимость профилактики передачи ВИЧ другим лицам (правовая и моральная ответственность). Методы профилактики;

· конфиденциальность медицинского наблюдения.

В случае принятия решения о сохранении беременности, женщине назначается терапия ВИЧ-инфекции в приемлемые для плода сроки и наблюдение инфекциониста. Женщина ставится на учет в женской консультации по беременности.

Врач-инфекционист и акушер-гинеколог совместно определяют предпочтительный для женщины метод ведения родов, основываясь на том, что кесарево сечение значительно снижает риск вертикальной передачи ВИЧ ребенку.

Окончательно вопрос о родоразрешении решается перед родами с учетом вирусной нагрузки и состояния иммунной системы, а также акушерского статуса. Определяется роддом, где будут проводиться роды.

Плановая госпитализация женщины в родильный дом рекомендуется на 36–38-й неделе беременности для определения плана родов. В случае возникновения заболеваний во время беременности женщина тоже госпитализируется в данный роддом.

Ведение беременности и родов у ВИЧ инфицированных

Главная цель обследований, которые рекомендуют пройти всем беременным, будь то общий анализ крови или мочи, – выявление имеющихся проблем со здоровьем женщины для проведения ее своевременного лечения и профилактики заболеваний новорожденного. В этом смысле обследование на ВИЧ ничем не отличается от других обследований. Его проводят 2 раза в течение беременности наряду с обследованиями на гепатит В и сифилис.

Обследование на ВИЧ позволяет выявить в крови женщины специфические антитела – белки, которые образуются для борьбы с бактериями и вирусами, попадающими в организм человека.

Первое обследование на ВИЧ необходимо проходить в 6–10 недель беременности. Положительные результаты обследования в эти сроки помогут женщине принять осознанное решение – сохранить или прервать беременность, а также своевременно начать прием лекарств, позволяющих снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Если по какой-либо причине обследование не было проведено в указанные сроки, его следует провести при первой же возможности.

Обычно обследование на ВИЧ повторяют и в более поздние сроки беременности - на 28–30-й неделе. Повторный анализ очень важен, поскольку нельзя гарантировать, что заражения не произошло после первого исследования. Кроме того, при первичном обследовании в крови уже инфицированной женщины еще могли отсутствовать антитела. Ведь сроки обнаружения антител с момента заражения варьируются от 3 до 6 месяцев.

Какими методами обнаруживается инфицирование ВИЧ. В настоящее время стандартным лабораторным исследованием на ВИЧ-инфекцию является обнаружение антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Современные наборы для ИФА позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить антитела к ВИЧ в течение первых трех месяцев после инфицирования, в редких случаях антитела к ВИЧ появляются через 4–6 мес. после инфицирования. При получении положительного результата теста проводится повторная постановка ИФА на ВИЧ-инфекцию. Если подтверждается положительный результат, то проводится реакция иммунного блоттинга.

Реакция иммунного блоттинга является более специфичным ИФА с определением антител к определенным антигенам ВИЧ. Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧ-инфицирование. Сомнительные (неопределенные) результаты иммунного блоттинга требуют проведения повторных исследований через 2 недели, через 3 и 6 мес. Если через полгода после первого обследования у женщины будут сохраняться неопределенные результаты исследования иммунного блоттинга, отсутствовать клинические симптомы ВИЧ и факторы риска ВИЧ-инфицирования, результат расценивается как ложноположительный.

Тестирование на ВИЧ-инфекцию сопровождается консультированием, которое состоит из до- и послетестовых консультаций. Консультирование должно проводится специалистом, прошедшим специальную подготовку. Дотестовое консультирование беременной женщины в женской консультации проводит врач акушер-гинеколог или акушерка, ведущие первичный прием беременных.

Проведение консультирования, связанного с тестированием на ВИЧ-инфекцию. Дотестовое консультирование проводится врачом после ознакомления беременной с буклетом, в котором освещены следующие вопросы:

– что такое ВИЧ-инфекция;

– пути передачи ВИЧ;

– как можно предупредить заражение ВИЧ-инфекцией;

– что включает обследование на ВИЧ-инфекцию;

– порядок проведения тестирования;

– какие могут быть результаты тестирования;

– какая польза от прохождения тестирования;

– риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в период беременности, родов и после родов, при грудном вскармливании;

– возможность профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку;

– как наблюдать ребенка ВИЧ-инфицированной матери после родов.

Затем врач отвечает на вопросы беременной, обсуждает с ней понимание информации. Возможно групповое консультирование беременных женщин медицинским работником с последующим индивидуальным общением, если у женщины остаются вопросы.

Женщина должна подтвердить добровольное согласие на проведение консультирования и тестирования на ВИЧ.

Послетестовое консультирование проводится после получения результатов анализа на ВИЧ-инфекцию.

Если результат обследования на ВИЧ положительный (положительный ВИЧ-статус), консультирование проводится с соблюдением всех правил конфиденциальности врачом-эпидемиологом, при необходимости привлекается психолог. С женщиной составляется план дальнейших мероприятий, направленных на преодоление психологического стресса и сохранение ее здоровья. Подробно рассматриваются вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, методами лечения и профилактики вертикальной передачи ВИЧ будущему ребенку.

После проведения после тестового консультирования беременная направляется в территориальный КДК/КДО – ВИЧ/КИЗ.

Врач-инфекционист проводит углубленное и детальное после тестовое консультирование с обязательным освещением следующих тем:

· риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

· факторы, повышающие риск передачи ВИЧ во время беременности плоду (курение, наркотики, незащищенный секс, в том числе с несколькими партнерами);

· возможные исходы беременности у ВИЧ-инфицированной женщины;

· методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

· необходимость медицинского наблюдения женщины и ребенка;

· необходимость отказа от грудного вскармливания новорожденного (вскармливание искусственными смесями);

· организация обследования ребенка на ВИЧ-инфекцию;

· современные методы предохранения от нежелательной беременности;

· возможность получения социально-психологической помощи;

· необходимость профилактики передачи ВИЧ другим лицам (правовая и моральная ответственность). Методы профилактики;

· конфиденциальность медицинского наблюдения.

В случае принятия решения о сохранении беременности, женщине назначается терапия ВИЧ-инфекции в приемлемые для плода сроки и наблюдение инфекциониста. Женщина ставится на учет в женской консультации по беременности.

Врач-инфекционист и акушер-гинеколог совместно определяют предпочтительный для женщины метод ведения родов, основываясь на том, что кесарево сечение значительно снижает риск вертикальной передачи ВИЧ ребенку.

Окончательно вопрос о родоразрешении решается перед родами с учетом вирусной нагрузки и состояния иммунной системы, а также акушерского статуса. Определяется роддом, где будут проводиться роды.

Плановая госпитализация женщины в родильный дом рекомендуется на 36–38-й неделе беременности для определения плана родов. В случае возникновения заболеваний во время беременности женщина тоже госпитализируется в данный роддом.

В последние годы среди ВИЧ-инфицированных значительно возросло число женщин детородного возраста. ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери. Ведение беременности должно осуществляться акушером и инфекционистом-вирусологом.

Возникновение болезни ВИЧ-инфекция у беременных

СПИД - заболевание, связанное с выраженным нарушением Т-клеточного иммунитета у взрослых и Т- и В-клеточного иммунитета у детей. Возбудителем СПИДа является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - РНК-содержащий вирус. Различают два типа ВИЧ - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Из них наиболее распространен ВИЧ-1. Доказано, что заражение ВИЧ-2 происходит реже, инкубационный период у него больше, он менее вирулентен, чем ВИЧ-1. При ВИЧ-2-инфекции заболевание развивается у 4-10 % инфицированных, при ВИЧ-1-инфекции - у 20-40 %.

Особенностью вируса является способность синтезировать на основе собственно РНК необходимую для размножения вируса ДНК с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы). Вирус обладает тропностью к клеткам лимфоидного ряда - Т-хелперам (CD4), макрофагам, моноцитам и нейронам, в которых он способен встраиваться в хромосомную ДНК, длительно персистировать, нарушать их функцию и вызывать перестройку иммунитета. Репликация вируса начинается после иммунной стимуляции Т-лимфоцитов в связи с реинфекцией или под влиянием других острых и хронических заболеваний. Бурное размножение вызывает гибель СО4-клеток. При этом наступает функциональная недостаточность Т-клеточного иммунитета, что обусловливает нарушение антигенспецифической дифференцировки В-лимфоцитов и их поликлональной активации. Это проявляется в повышении концентрации иммуноглобулинов в периферической крови, а возникающая дисфункция В-лимфоцитов с развитием их функциональной недостаточности вызывает нарушение синтеза специфических противовирусных антител. После размножения в клетках иммунной системы ВИЧ распространяется гематогенно по всему организму и может быть выделен из любой среды организма. Он способен длительное время сохранять свою жизнеспособность в плазме крови, лишенной клеточных элементов, что объясняет высокую вероятность передачи его через шприц.

ВИЧ неоднороден, обладает высокой степенью генетической изменчивости, быстро гибнет при кипячении, от воздействия дезинфицирующих средств, но устойчив к ионизирующей радиации и УФО.

Источником инфекции являются больные СПИДом и вирусоносители. При этом срок вирусоносительства может быть очень длительным (годы), и на протяжении первых лет после заражения носитель может быть серонегативен вследствие отсутствия репликации вируса. Пути передачи инфекции - половой (75 % инфицированных), трансфузионный (через инфицированные препараты крови, наркоманы), трансплацентарный, интранатальный, постнатальный (через инфицированное молоко и при тесных бытовых контактах между матерью и новорожденным).

Симптомы болезни ВИЧ-инфекция у беременных

Инкубационный период СПИДа колеблется от нескольких месяцев до 5 лет и более. Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию заболевания. У 60-70 % инфицированных инфекция течет бессимптомно на протяжении ряда лет. У 2-8 % инфицированных ежегодно развиваются клинические признаки СПИДа. При этом заболевание имеет 6 стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, СПИД - ассоциированный симптомокомплекс и собственно СПИД. В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет 10 лет, заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе и СПИДом, может приостановиться на любой стадии, не достигая СПИДа.

Диагностика болезни ВИЧ-инфекция у беременных

Проводится на основании выявления факторов риска или клинических симптомов с подтверждением диагноза с помощью серологических тестов. ПЦР для выявления генома вируса в лимфоцитах в качестве стандартного диагностического теста пока еще не используют. Серологические исследования проводят с использованием твердофазного иммуноферментного анализа в сочетании с подтверждающими тестами. Более специфичные тесты - определение провирусной ДНК ВИЧ, вирусной нагрузки и числа хелперов, функции Т-клеток.

У детей серодиагностика сложна из-за частых ложноположительных результатов вследствие трансплацентарного переноса материнских антител.

Лечение болезни ВИЧ-инфекция у беременных

Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных. Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Течение беременности также часто бывает осложненным. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.

Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ-инфекцией, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30-60 % случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери. Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ-инфицированные клетки плаценты. При этом возможны 3 пути переноса вируса к плоду.

Трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, ФПН) с последующем взаимодействием вируса с СО4-лимфоцитами плода.

• Первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду.
• Интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.
• Постнатально инфицируется от 15 до 45 % детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и в основном инфицируют детей при грудном вскармливании.

Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ-изолята, низкое число Т-хелперов.

На вскрытии тканей самопроизвольных выкидышей у ВИЧ-позитивных матерей можно узнать, что ВИЧ способен вызывать внутриутробную инфекцию уже в I триместре. Больше половины всех случаев вертикальной передачи инфекции происходит непосредственно перед родами или во время родов, а антенатальная инфекция в большинстве случаев приходится на III триместр.

Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80 % детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75 % случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70 % случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90 %), гепатоспленомегалия (85 %), кандидоз ротовой полости (50 %), задержка развития (60 %). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.

Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20-30 % детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания - быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т-лимфоцитов.

У 70-75 % детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции. Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5-10 % в год. У 5 % детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует. Это связывают с генетическими факторами, сохранением иммунокомпетентности и персистентностью низковирулентных ВИЧ-изолятов.

Причинами смерти у детей младшего возраста, больных СПИДом, являются генерализованная ЦМВ-инфекция или сепсис, вызванный грамотрицательными или условно-патогенными бактериями, у детей старшего возраста, как и у взрослых, - сочетание пневмоцистоза с саркомой Капоши.

Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования. Однако в настоящее время назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5-10 %. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин - аналог нуклеозидов ВИЧ. Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было. Оппортунистические инфекции лечат так же, как у небеременных.

ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.

В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.

Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3 %:

• антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному - в течение первых 6 нед жизни;
• плановое кесарево сечение;
• отказ от грудного вскармливания.

Профилактика болезни ВИЧ-инфекция у беременных

Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования в РФ принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24-28 нед и перед родами. Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ-инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, зная о степени риска инфицирования плода. В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.

Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.

• Акушерские мероприятия:
  • тестирование на ВИЧ;
  • исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;
  • плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;
  • во время естественных родов:
    • исключение ранней амниотомии,
    • дезинфекция родовых путей,
    • предупреждение рассечения и разрывов промежности.
• Терапевтические мероприятия:
  • лечение беременной и новорожденного зидовудином.
• Педиатрические мероприятия:
  • адекватная первичная обработка в родильном блоке;
  • отказ от кормления грудью.

На сегодняшний день медицина знает достаточно много о том, как предотвратить передачу ВИЧ от матери ребенку. ВИЧ-инфицированные женщины могут рожать здоровых, не инфицированных детей. При проведении профилактических мероприятий этот риск можно снизить до 2 % и менее.

Скачать:

Вложение	Размер
ВКР	149.6 КБ

Предварительный просмотр:

Шахмандарова Рисалат Ярагиевна

студентка 4 курса, специальность 060102 Акушерское дело

Смирнова Елена Власовна

руководитель ВКР, преподаватель

ГБОУ СПО «Медицинское училище № 15

ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ В УСЛОВИЯХ РОДИЛЬНОГО ДОМА

Аннотация. В представленной выпускной квалификационной работе изучены основные факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (в том числе в родах) с учетом опыта зарубежных и отечественных врачей. Автор установил, что профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку является приоритетным направлением в акушерской деятельности при данной патологии, а современная организация родоразрешения ВИЧ-инфицированных позволяет значительно повысить рождение здорового ребенка.

Ключевые слова: ВИЧ-инфицированные беременные женщины, АРВ (антиретровирусная) профилактика, вертикальная трансмиссия , тактика родоразрешения.

Актуальность темы. По предварительным данным ВИЧ-инфицированных на 1 ноября 2014 г. составляло 482,3 человека на 100 тыс. населения России. При сравнении верифицированных данных первого полугодия 2014 г. с аналогичным периодом 2013 г. можно видеть рост ВИЧ-инфицированных на 10,4%. Мужчины по-прежнему преобладают (61,1% от всех инфицированных). Однако, с 2002 года отмечено увеличение и доли женщин, что к ноябрю 2014 года довело их численность до 318 тысяч (36,9% от всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции). Более 80% женщин находятся в репродуктивном возрасте [2]. Поэтому закономерно увеличение числа беременностей и родов у серопозитивных к ВИЧ, что требует первоочередного решения вопросов профилактики перинатального инфицирования детей.

Передача ВИЧ от матери ребенку при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 6,6%, при кесаревом сечении – менее 1%, поэтому рациональная выработка тактики родоразрешения совместно с применением АРВ-терапии могут существенно снизить уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ до 1-2% [3].

Таким образом, вертикальная передача инфекции должна рассматриваться как немаловажный путь распространения ВИЧ, наряду с половым и парентеральным способом.

Отсюда можно сделать вывод, что практическая значимость темы заключается в понимании целесообразности более серьезной подготовки акушерок, специализирующихся на принятии родов у ВИЧ-инфицированных, а для этого необходимо более интенсивное внедрение новых стандартов профилактики ВИЧ-инфицированных беременных, принятия у них родов и проведение мероприятий послеродового периода с целью снижения риска вертикально передачи ВИЧ-инфекции.

Цель исследования . Изучение факторов способствующих вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции и особенностей акушерской деятельности при родоразрешении ВИЧ-инфицированных.

Задачи исследования. Описание современной эпидемиологической ситуации ВИЧ инфекции среди женщин и систематизация полученных новых данных в форме обстоятельного обзора ( профилактика, клинические проявления, методы диагностики и способы родоразрешения). Обобщение опыта зарубежных и отечественных авторов связанного с этой проблематикой.

Объект исследования. Родоразрешение ВИЧ-инфицированных женщин .

Предмет исследования. Особенности деятельности акушерки при ВИЧ-инфекции у беременных в условиях родильного дома.

Научно-теоретический анализ медицинской литературы и интернет ресурсов по выбранной теме. Сравнительный анализ полученных данных.

Основная часть. Случаи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации стали выявляться с 1981 года, и с тех пор регистрируется ежегодное увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции. В работе выделены основные периоды этой эпидемии и факторы, влияющие на неё на каждом из этапов.

Проведен анализ данных из научной литературы об общем количестве ВИЧ-инфицированных в целом по стране и удельном весе женщин среди лиц живущих ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) за период с 2009 по 2014 год. Здесь использована информация, полученная из Справки, подготовленной в Специализированной НИ лаборатории по профилактике и борьбе со СПИД ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии под руководством В.В. Покровского.

Сопоставляя статистические показатели и главные факторы риска заражения ВИЧ-инфекцией, была составлена следующая диаграмма.

Рис.1 – Основные факторы риска заражения ВИЧ-инфекцией.

Установлено изменение путей передачи ВИЧ. Если проследить с 2002 года, то можем заметить рост гетеросексуального способа заражения этой инфекцией и, как следствие, увеличение количества ВИЧ-инфицированных женщин , что является индикатором перехода ВИЧ-инфекции к лицам не связанных с группой риска. А это значит, что следует ожидать увеличение числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

К сожалению, из таблицы мы не видим признаков стабилизации эпидемиологической обстановки и среди наркопотребителей.

Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на 31.12.2007 составила 10,6% (2704 ВИЧ инфицированных ребенка из 41533 детей, родившихся от ВИЧ+ матерей в 1987-2007 годах без учета 15969 детей, находящихся на диспансерном наблюдении до установления ВИЧ-статуса).

В связи с этим возрастает роль профессиональной подготовки акушерки, работающей с ВИЧ-инфицированными женщинами.

В работе обобщена и сведена в единую таблицу тактика родовспоможения через естественные пути, которые можно применять только при следующих основных условиях:

- активная родовая деятельность при раскрытии шейки матки более 4 см и безводном периоде менее 4 ч;

- вирусная нагрузка менее 500 копий/мл в 36-38 недель;

- АРВ-терапия с 28 недели [4].;

- отсутствие у беременных экстрагенитальной патологии (заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и др.), а также инфекционные заболевания и передающиеся половым путем (ИППП) [1].

1.Свободная позиция роженицы.

Снижение негативного влияния родовой деятельности на плод.

Уменьшение количества обезболивающих препаратов.

2.Обработка родовых путей каждые 2 часа 2%-ным раствором хлоргексидина на протяжении всего родового акта.

Санация родовых путей на протяжении всего родового акта.

3.Сокращение числа осмотров шейки матки (влагалищные исследования строго по показаниям).

Сохранение целостности кожных покровов и уменьшение контакта плода с кровью матери

Сокращение 1-ого и 2-ого периода родов, снижение повреждений родового канала, а также уменьшение частоты оперативных вмешательств: эпизио-, перинеотомии или применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

5. Стремление исключить амниотомию, если роды протекают без осложнений.

Минимизировать восходящее инфицирование амниотической жидкости.

6.Проведение мониторинга, ведение партограммы.

Для оценки течения родов

7.Стремление исключить эпизиотомию или перинеотомию.

Уменьшить контакт плода с кровью и биологическими жидкостями матери.

8. Использование акушерских щипцов или вакуум-экстрактора только по акушерским показаниям.

Снижение риска вертикальной трансмиссии.

9. Обработка новорожденного ребенка дезинфицирующим или мыльным раствором, стараясь избежать повреждения кожи и слизистых тканей.

Снижение риска инфицирования новорожденного ребенка.

Напряженность эпидемиологической ситуации в РФ определяется повышенными темпами инфицирования ВИЧ (482,3 на 100 тыс. населения на 1 ноября 2014г.), вовлечением в эпидемиологический процесс большого числа женщин репродуктивного возраста, увеличением числа беременностей и родов у данной категории женщин.

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной акушерской ситуацией, что зависит от уровня вирусной нагрузки у женщины и от других негативных факторов.

Профилактика трансмиссии ВИЧ-инфицированной беременной новорожденному включает в себя комплекс профилактических мероприятий, а именно: добровольное и конфиденциальное консультирование и тестирование на ВИЧ, АРВ терапию, лечение ИППП, санация хронических очагов инфекции, отказ от наркотиков, профилактика и лечение осложнений беременности и отмена грудного вскармливания.

Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности. Однако, рациональная выработка тактики родоразрешения совместно с применением АРВ-терапии может существенно снизить уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ до 1-2% .

В связи с этим возрастает роль профессиональной подготовки акушерки, а современная организация родоразрешения ВИЧ-инфицированных позволяет значительно повысить рождение здорового ребенка.

1. Акатова Н.Ю., Степанова Е.В., Миллер Б. Эффективность мониторинга индикаторов профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку // Инфекционные болезни. – 2010. – с.17. 4.

2. Методические рекомендации МР 3.1.0087-14 "Профилактика заражения ВИЧ" /утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 марта 2014 г./

3. Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (клинический протокол) ФГБУ "РКИБ" Минздрава России, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора: Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А., Козырина Н.В., Юрин О.Г., Покровский В.В., Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы 2012. – с.45.

Данная ВКР была отмечена Государственной аттестационной комиссией по специальности 060102 Акушерское дело 2014 года в числе лучших из всех представленных для защиты.

По теме: методические разработки, презентации и конспекты

Статья на тему:"Организация деятельности по патронажу семей, воспитывающих детей инвалидов, обучающихся на дому.".

Одной из важнейших задач коррекционной школы 8го вида является подготовка учащихся к общественно полезной трудовой деятельности. Как и массовая школа, коррекционная школа 8го вида призвана уделя.

Социально-психологические особенности детей, воспитывающихся в условиях детского домаНа сегодняшний день, исследование психологов показывает, что дети из детских домов отличаются от детей, растущих в .

Презентация студентки 3 курса мед. колледжа по Специальности 31.02.02 Акушерское дело. На тему: "Особенности акушерской деятельности при аномалиях развития плода".

Особенности психолого-педагогической поддержки первокурсников в процессе адаптации к условиям обучения в колледже.

В материале описываются особенности организации комплексного социально-педагогического сопровождения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей находящихся в стационарном учреждении.

Воспитание и профилактика правонарушений в условиях детского дома.