Третичный сифилис бугорковый сифилид

Третичный сифилис (поздний) характеризуется тяжелыми проявлениями заболевания и их злополучным течением. В тканях больного в этот период бледные трепонемы уже значительно утратили свои антигенные свойства и ведущую роль начинает играть клеточный иммунитет.

Появляются инфекционные гранулемы (гуммы и бугорковый сифилид), причиной которых является пролиферация и трансформация клеток, способных к фагоцитозу. В участках поражения отмечается выраженное изменение кровеносных сосудов. На этом фоне количество специфических антител уменьшается, у 30% больных классические серологические тесты отрицательные. В этом случае ведущую роль в диагностике заболевания играют трепонемные тесты — РИФ и РИБТ.

Местная активация возбудителей сифилиса является главной причиной развития специфических инфекционных гранулем (третичных сифилидов).

У больных, не лечившихся от сифилиса, третичный период развивается сразу после вторичного. В 95% случаев в случае недостаточного лечения между двумя формами заболевания наблюдается латентный (скрытый) период, длительность которого составляет годы и десятилетия. В среднем третичный сифилис развивается у 40% больных через 3 — 5 лет.

При заболевании поражаются кожные покровы, слизистые оболочки и костная система. Зачастую в инфекционный процесс вовлекается нервная система, поражаются внутренние органы. Инфекционные гранулемы сдавливают и разрушают органы в местах их локализации. При заболевании обезображивается внешний вид больного, развиваются тяжелые нарушения в работе внутренних органов и систем, приводящие к инвалидности больного и часто летальному исходу.

Гумма и бугорковый сифилид являются специфическими элементами третичного периода сифилиса. Они всегда немногочисленны и практически незаразны, так как содержат единичные бледные трепонемы, локализующиеся в глубине гранулем. При распаде инфильтратов бледные трепонемы быстро погибают. Очаги поражения склонны к распаду с последующим развитием рубцевидной атрофии, часто изъязвляются с формированием рубцов звездчатой формы. Субъективные ощущения и островоспалительная реакция при этом отсутствуют. Без лечения цикл развития гранулем составляет от 4 до 6 месяцев. Под влиянием специфического лечения отмечается их быстрое обратное развитие.

Очень редко встречается поздняя сифилитическая розеола, которая представляет собой пятнистый элемент бледно-розовой окраски, 15 и более сантиметров в диаметре.

Течение заболевания зависит от состояния местного иммунитета больного и может быть самым различным — легким, средней тяжести, неуклонно прогрессирующим, злокачественным.

Рецидивы (активный период) сменяются ремиссиями (латентное течение).

Больные с третичным сифилисом в настоящее время встречаются очень редко.

Рис. 1. Поздний сифилис. Гуммы на лице.

Рис. 2. Проявления позднего сифилиса: гумма молочной железы (фото слева) и обширная гумма на ягодице (фото справа).

Рис. 3. Третичный сифилис. Множественные гуммы лица (гуммозная инфильтрация).

Гумма — типичное проявление третичного сифилиса

В 40 — 60% случаев у больных третичным сифилисом формируется глубокий узловатый сифилид — гумма. Сифилид может быть одиночным, иногда состоит из 1 — 3 гумм, редко больше — до шести. Инфильтраты появляются в третичный период сифилиса в результате местной активации бледных трепонем. Возбудителей в инфильтрате небольшое количество. Они располагаются внутри сифиломы и при ее распаде быстро погибают.

Гуммы образуется в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы.

Чаще всего гуммы появляются:

• на слизистых оболочках полости рта, носа, гортани и глотки,
• на коже лица, голеней, предплечий,
• вокруг локтевых и коленных суставов могут появляться фиброзные гуммы (околосуставные узловатости),
• гуммозные сифилиды встречаются в костной ткани черепа.

Гуммы во внутренних органах, в том числе головном и спинном мозге встречаются редко.

Причиной появления гумм является пролиферация и трансформация клеток, способных к фагоцитозу. В участках поражения отмечается выраженное изменение кровеносных сосудов — формируются периваскулярные воспалительные муфты. Пролиферация эндотелия может привести к полному перекрытию сосуда. Края гуммы состоят из фибробластов больших размеров. В центре гуммы располагается обширный очаг распада или плотного и сухого коагуляционного некроза.

Вначале в подкожной жировой клетчатке появляется плотный подвижный узелок. Постепенно гуммозный инфильтрат увеличивается в размерах и спаивается с кожей, которая истончается и напрягается, становится красно-фиолетового цвета. Величина гуммы становиться размером с грецкий орех и более.

Язва заживает медленно — недели и месяцы. На ее месте остается розовый рубец, со временем теряющий окраску, с пигментной каемкой по краям, втянутый, обезображивающий, звездчатой формы.

При слиянии нескольких гумм образуется гуммозная инфильтрация. При разрастании гуммы поражают близь лежащие ткани, в том числе костные структуры и разрушают их. Пораженные участки отторгаются, а рубцовые изменения приводят к обезображиванию и уродствам. Такие гуммы называются мутилирующими.

Гумму следует отличать от скрофулодермы, индуративной эритемы Базена, узловатого васкулита, твердого шанкра, атеромы, липомы, раковой язвы, споротрихоза, хромомикоза, глубокого бластомикоза, кожного лейшманиоза.

Рис. 4. Третичный сифилис. Гумма на передней части голени.

Рис. 5. Гумма голени и гуммозная инфильтрация кисти руки при позднем сифилисе.

Рис. 6. Третичный период сифилиса. Гуммозная инфильтрация кожи спины (фото слева) и гумма лица (фото справа).

Рис. 7. Процесс формирования рубца.

Рис. 8. Гуммозное поражение костей черепа при позднем сифилисе.

Бугорковый сифилид

Наряду с гуммами при третичном сифилисе возникает бугорковый сифилид, который характеризуется появлением на кожных покровах и слизистых оболочках шаровидной формы плотных бугорков в количестве более 10. Бугорки существуют от нескольких недель до нескольких месяцев, затем начинается их обратное развитие. При вспышках заболевания появляются новые элементы, в результате чего у больного одновременно выявляются бугорки, находящиеся на разных стадиях развития, а также пигментированные пятна и рубцы, образованные при заживлении. Сифилид локализуется чаще всего на коже лица в области лба и носа, спины, разгибательных поверхностях конечностей и слизистых оболочках. Не вызывает никаких субъективных ощущений.

Инфильтрат при бугорковом сифилиде образуется в подсосочковом и сосочковом слоях дермы и представляет собой скопление плазматических и эпителиоидных клеток, лимфоцитов, эозинофилов, фибробластов и гистиоцитов. Появляются полинуклеары — зрелые нейтрофильные лейкоциты. Стенки сосудов в результате набухания интимы утолщаются, просвет сосудов значительно сужается. Нарушаются процессы ороговения по типу паракератоза. Удлиняются межсосочковые отростки — появляются выросты эпидермиса и эпителия слизистых оболочек.

Бугорковый сифилид располагается ассиметрично, чаще полушаровидной формы, реже плоской, имеет медно-красный цвет с синюшным оттенком, величиной с вишневую косточку, плотной консистенции и четкими границами. Элементы сыпи располагаются группой, но никогда не сливаются.

Бугорки подвергаются либо сухому некрозу, либо некрозу с образованием язв. В случае развития сухого некроза образуются атрофические рубчики, при распаде бугорков образуются западающие рубцы. Каждый рубец окружен пигментной каемкой. Язвы, образованные в результате распада имеют округлую форму, ровные края, гладкое чистое дно, вокруг и у основания располагается плотный инфильтрат.

Бугорковый сифилид следует дифференцировать с туберкулезной волчанкой, папулонекротическим туберкулезом, плоскоклеточным раком кожи, красными угрями, мелкоузелковым саркоидом, дискоидной красной волчанкой, кожным лейшманиозом, лепрой, пиодермией и варикозными язвами голеней.

Рис. 9. Третичный период сифилиса. Бугорковый сифилид.

Виды бугоркового сифилида

Сифиломы данного вида встречаются чаще всего. Они располагаются на ограниченном участке кожи (фокусно), не сливаются, безболезненные. Отмечается полиморфизм — бугорки находятся на разных стадиях развития. Поверхность бугорков гладкая и блестящая, красно-коричневой окраски, со временем начинает шелушиться. При развитии сухого некроза на месте бугорков остаются атрофические рубчики. При некротическом распаде на поверхности бугорка образуется язва, покрытая коркой, с плотными, крутыми, не подрытыми краями. Ее дно покрыто некротическими массами. Заживление происходит рубцом, вокруг которого образуется пигментированное пятно. При соприкасании рубцов друг с другом на поверхности кожи образуется сетка из уцелевшей пигментированной кожи, в петлях которой просматриваются гипохромный рубцы округлой формы (мозаичные рубцы).

Рис. 10. Мозаичные рубцы на месте бугоркового сифилида.

При данном бугорковом сифилиде отмечается слияние элементов сыпи в небольшой очаг с последующим распространением по периферии и регрессе в центре. В очаге просматривается зона роста (отдельные вновь появившиеся бугорки), распада (покрыта корками), зона рубцевания имеет вид мозаичного рубца или рубцовой атрофии, которая постепенно меняет свой цвет от синюшно-красного до депигментации. Край высыпаний имеет четкие границы, фестончатый.

Рис. 11. Поздний сифилис. Ползучий (серпингирующий) сифилид.

Рис. 12. На фото серпингирующая форма бугоркового сифилида.

Данный вид сифилида встречается редко. Образуется при слиянии бугорков с образованием единого бляшковидного инфильтрата, плотного, буро-красного цвета, достигающий иногда размеров ладони, края фестончатые, выступающие над поверхностью кожи. При заживлении образуется обширная рубцовая ткань.

Рис. 13. Бугорковый сифилид третичного периода сифилиса.

Вегетирующий сифилид проявляется в виде группы бугорков, после изъязвления которых на дне определяются пышные грануляции.

Рис. 14. На фото серпингирующий бугорковый сифилид.

У больных третичным сифилисом иногда появляются поздние розеолы — пятнистые элементы бледно-розовой окраски в количестве 4 — 6 от 2 до 15 см. в диаметре. Они размещаются на коже конечностей, иногда в области крестца. Причиной розеол являются сосудистые нарушения. В расширенных сосудах со временем происходит распад эритроцитов с последующим образованием гемосидерина, что обуславливает желтовато-бурый цвет старых пятен. Розеолы склонны к группировке. При слиянии образуются причудливые узоры — дуги, кольца и гирлянды. Какие либо субъективные ощущения отсутствуют. Без лечения третичные розеолы существуют до одного года, часто рецидивируют. При излечении на месте розеол остаются мягкие рубцы — атрофические пятна.

Третичную розеолу следует дифференцировать с трихофитией, микроспорией, себореидом, розовым и разноцветным лишаем.

Рис. 15. Последствия третичного сифилиса — обезображенное лицо.

Бугорковый сифилид характеризуется образованием чаще всего немногочисленных очагов поражения. Они состоят из группы плотных, резко ограниченных, небольших бугорков, величиной в среднем от конопляного зерна до горошины, иногда больше.

Как выглядит бугорковый сифилид?

Выглядят они как бы вложенными в кожу и располагаются в виде изолированных групп, большей частью полукругами или фестонами.

Бугорки эти коричневато-красного или синевато-багрового цвета, безболезненны и плотны на ощупь. Продержавшись некоторое время (недели или месяцы) без изменения, они начинают медленно развиваться обратно.

В одних случаях процесс протекает без изъязвления: бугорок в центре западает, образуется легкое шелушение.

После чего бугорок исчезает, оставив после себя рубцевидную атрофию.

В других случаях дело доходит до гнойного размягчения с образованием язв, корок и последующего рубца. Как тот, так и другой способ обратного развития могут наблюдаться у одного и того же больного на одном и том же очаге поражения.

Различают нижеследующие разновидности бугоркового сифилида.

Типичный бугорковый сифилид – syphilis culanea tuberculosa. При нем бугорки расположены группами, фокусно, иногда дугами или кругами. Высыпание идет постепенно. Благодаря чему высыпные элементы находятся в различных стадиях их развития: наряду со свежими бугорками можно видеть обесцвеченные рубцевидные атрофии. А также чрезвычайно характерные рубцы в виде группы более или менее вдавленных, правильных очертаний, разной величины отдельных рубчиков. Расположены отчетливо фокусно, иногда с образованием фигур в виде дуг и колец.

В отличие от волчанки, бугорки при сифилисе никогда не высыпают на старых очагах поражения, рубцах или атрофических участках.

Серпигинирующий бугорковый сифилид – s. cutanea tuberculosa serpiginosa. Характеризуется повторными свежими высыпаниями. Причем новые элементы высыпают по соседству с очагом начальной высыпи, по его периферии. Поражая все новые и новые участки кожи, образуя по всей периферии характерные мелкофестончатые фигуры. Обратное развитие серпигинирующего сифилида происходит чаще всего язвенным путем.

Образовавшийся рубец представляется неровным, матовым. В силу того, что рубцы и рубцевидные атрофии образуются фокусно на местах не вполне слившихся бугорков. А между ними остаются небольшие участки здоровой кожи – в этом и сказывается фокусный характер всего поражения. Периферический инфильтрат, состоящий из не вполне слившихся бугорков, заканчивается образованием рубца мелкофестончатых очертаний.

На этом рубце новых высыпаний бугорков не происходит, что также отличает его от волчаночного рубца.

Карликовый бугорковый сифилид – s. cutanea tuberculosa nana. Характеризуется образованием элементов значительно меньшей величины, чем типичные сифилитические бугорки и с более бледной окраской. Карликовый сифилид обычно не изъязвляется, оставляя после себя едва заметную атрофию кожи. Эту форму третичного сифилида некоторые рассматривают как переходную форму от вторичного периода к третичному и называют третичной папулой.

Так как она наблюдается иногда в конце вторичного периода, после 2-3 лет инфекции. И по своим клиническим признакам близка к позднему папулезному сифилиду.

Вегетирующий – s. cut. tuberc. vegetans – бугорковый сифилид. Характеризуется разрастанием сосочков кожи на язвах после бугоркового сифилида. Эта форма встречается значительно реже. Может быть смешана с хроническим вегетирующим пиодермитом и бородавчатым туберкулезом кожи. Бугорковый сифилид площадкой характеризуется своими относительно большими размерами. Образует иногда сплошной инфильтрат, занимающий, например, всю голень, всю спину и т.д.

Бляшки увеличиваются путем периферического роста во всех направлениях. Рубец, образующийся на месте бляшки, весьма характерен по своей начальной пигментации и последующему побледнению.

Он отличается неравномерным петлистым рисунком и пересекается тяжами в виде полос.

Патологический процесс при сифилисе проходит три стадии, и в большинстве случаев его диагностируют и излечивают на первой и второй.

Но если заболевание вошло в третичную, заключительную стадию, поражение охватывает все органы и системы. По каким признакам определяется третичная форма и можно ли ее вылечить.

Патогенез

Патологический процесс при сифилисе – тяжелом инфекционном венерическом заболевании, проходит в несколько этапов.

Начальный (первичный) период проходит с момента заражения и длится от 10 дней до 3 месяцев с образованием твердого шанкра на месте внедрения бледной трепонемы.

На следующей, вторичной стадии, которая может длиться до 4 лет, появляются диссеминированные (рассеянные) высыпания и в инфекционный процесс подключаются все органы и системы.

Без адекватного лечения, но под воздействием иммунитета на чужеродный антиген бледная спирохета, образуя споры и кисты, становится невирулентной и болезнь входит в скрытую (латентную) фазу с ремиссиями и рецидивами.

Третичная форма развивается примерно на 7 год с начала заражения.

Ее проявления отличаются особой тяжестью и в половине случаев заканчиваются летальным исходом, но по частоте случаев – это редко встречающаяся форма, поскольку современная венерология выявляет и лечит заболевание на первичной или вторичной стадии.

Предрасполагающие факторы и причины возникновения третичной стадии:

• неадекватная антибактериальная и симптоматическая терапия (неполный курс лечения, недостаточные дозировки препаратов);
• сопутствующие патологии;
• крайняя степень истощения иммунитета;
• хроническое алкогольное или наркотическое воздействие;
• старческий, детский возраст.

На этой стадии заболевший уже перестает быть заразным для окружающих, потому что немногочисленное количество штаммов бледной трепонемы, глубоко внедренное в гранулемы, погибает с их распадом.

Симптомы третичного сифилиса

Третичный сифилис характеризуется волнообразным течением: затяжной латентный период сменяется редкими рецидивами.

Основной клинический признак этой стадии – появление гуммы (или третичного сифилида), локального безболезненного узловатого образования без признаков острого воспалительного процесса.

Гумма располагается на ограниченном участке под кожей или слизистой, медленно регрессирует и замещается рубцовой тканью.

Без лечения третичные сифилиды постепенно увеличиваются, со временем самопроизвольно вскрываются и выходят наружу, образуя изъязвления и стойкую необратимую деформацию. Кроме кожи и слизистых, гумма может поражать близлежащие костные структуры.

Основные признаки третичного сифилиса – это образовавшиеся сифилиды. По патоморфологическим характеристикам они бывают гумозными и бугорковыми.

В третичный период сифилиса гуммы располагаются локально и асимметрично, не сливаются между собой, и каждый отдельный элемент может находиться на разных стадиях зрелости.

С течением болезни после некротических процессов гумма разрешается, и на месте бугоркового сифилида образуется ровное, пологое и округлое изъязвление, которое оставляет на коже рубец с гиперпигментированной каемкой.

Множественные, сгруппировавшиеся, но не сливающиеся образования после разрешения представляют собой единый мозаичный рубец.

Повторные высыпания никогда не образуются на видоизмененных участках.

Достаточно редко бугорковые сифилиды существуют в других формах:

1. Ползучая гумма – образование единого, сплошного рубца из близкорасположенных и периодично разрешившихся высыпаний.
2. Площадка – слияние карликовых высыпаний – сифилидов в одной сплошной бляшке.

Гуммозные сифилиды очень редко бывают множественными. Обычно это единичный безболезненный узел, который образуется в подкожном жировом слое и локализуется на лбу, в области голеней и предплечий, на коленных или локтевых суставах.

На начальном этапе гумма остается подвижной, не спаяной с близлежащими тканями. В дальнейшем с увеличением в размерах она сращивается, и в ее центральной точке образуется отверстие, из которого просачивается студенистая жидкость.

После отверстие постепенно расширяется, и на месте узла вырастает кратерообразная язва с некротическим стержнем на дне. Со временем она разрешается и образуется звездчатый, втянутый рубец.

Локализация третичного сифилиса

Сифилитические гуммы могут образоваться на любом участке, но чаще всего они локализуются на слизистоймягкого неба, языка, глотки и носовой полости.

На мягком небе образование гуммы приводит к утолщению и изменению окраски слизистой, которое после разрешения превращается в прободное отверстие.

Третичный сифилис в носовой полости, как правило, проявляется гуммой на носовой перегородке. С ростом гуммы слизистые выделения заменяются гнойными. От застоя и засыхания в корочки дыхание свободное дыхание становится невозможным.

После разрешения гуммы костная перегородка, состоящая из сошника и решетчатой кости, разрушается.

Такой косметический дефект можно увидеть на всех иллюстрациях и фото пациентов с классической третичной формой: седловидный, приплюснутый и деформированный нос, вдавленная, широкая переносица.

Третичный сифилис языка может проявляться в двух формах:

1. Одиночная гумма. Ткани языка становятся сморщенными, значительно уменьшаются в размере. После распада появляется крайняя степень гнусавости, пережевывание затруднено и часть пищевого комка беспрепятственно проникает в носовую полость.
2. Склерозирующий глоссит. Проявляется диффузными уплотнениями, которые после сливаются и образуют сплошную, узловатую гумму, которая с прогрессированием поражает всю слизистую и подслизистую ткань языка, периост, кость. Гипертрофированная рубцовая ткань изменяет конфигурацию языка и значительно увеличивает его в объеме.

В глотке гумма, как правило, локализуется по задней стенке, вызывает значительный дискомфорт и болезненность при глотании.

После разрешения гуммы стенки зева деформируются, и между ротовой и носовой полостью возникает патологическое сообщение.

Общие клинические проявления неспецифические: слабость, приступы сердцебиения и одышки, умеренная болезненность в месте образования гуммы.

При третичной форме заболевания одновременно со слизистыми поражаются внутренние органы, костные структуры, суставы и нервные ткани.

• сердечно-сосудистая система – 85%;
• органы желудочно-кишечного тракта – 7%;
• ткани печени, легких – 3%;
• другие органы – 5%.

Нелеченые, осложненные формы болезни в 35% случаев заканчиваются летальным исходом в первые два года.

Как третичный сифилис влияет на психику

При первичной и вторичной форме заболевания наступает поражение головного мозга, а при третичной – центральной нервной системы (нейросифилис).

Различные морфологические изменения охватывают мозговые структуры, сосуды, оболочки и приводят к тяжелым психоневрологическим расстройствам.

Начальная, псевдоастеническая стадия проявляется слабостью, приступами головных болей, утомляемостью, сниженной работоспособностью. Больной начинает совершать несвойственные ему поступки, проявлять грубость, нетактичность.

После клиническая картина усугубляется: нарастают речевые расстройства (смазанность речи, повторение слогов), появляется неуверенность походки, пошатывание, почерк становится неразборчивым.

В 95% случаев у пациентов с третичной формой отмечаются умственные помешательства и крайняя степень неустойчивости психики, которые выражаются депрессиями, приступами ярости, эйфории, паранойи, галлюцинациями, сумеречными состояниями сознания, оглушенностью и нелепым бредом величия.

Особенность поражения психики на последней стадии: патологическое исключительно яркое, красочное восприятие окружающего мира.

Лечебная программа

• сбор анамнеза;
• физикальное обследование;
• исследование РИБТ – реакция степени иммобилизации возбудителя бледной трепонемы;
• исследование РИФ – реакция иммунофлюоресценции на наличие антитрепонемных антител;
• пробное лечение;
• для диагностики соматических поражений проводится ЭКГ, УЗИ, гастро- и фарингоскопия, рентгенография легких, люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости.

Лечение третичного сифилиса проводится исключительно в специализированных стационарах.

Третичный сифилис, как и его осложнения, полностью не лечится, поэтому курс терапии направлен на улучшение качества жизни и предупреждение дальнейшего общего инфицирования.

Показаны сочетания бактериальных средств 4 и 5 поколения в комплексе с йодосодержащими препаратами.

В первые две недели больному назначают курс препаратов эритромицинового и тетрациклинового ряда. После подключают препараты пенициллиновой группы, симптоматические средства.

Длительность курса, дозировки определяются лечащим врачом индивидуально, с учетом длительности заболевания, степени заражения и тяжести осложнений, возраста и физического состояния пациента.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (Lues secundaria).

Вторичный период сифилиса следует за первичным и проявляется в среднем через 9-10 недель после заражения. Без лечения он может продолжаться 2-4 года и более. Его подразделяют на:

1. сифилис вторичный свежий – период первичных высыпаний (Lues secundaria resens);
2. сифилис вторичный рецидивный – возврат высыпаний (Lues secundaria recediva);
3. сифилис вторичный скрытый – наблюдается между периодами высыпаний, когда видимые проявления отсутствуют. Высыпания многообразны.

Особенности высыпаний при вторичном свежем сифилисе:

1. обилие высыпных элементов;
2. яркость высыпаний;
3. сочность и беспорядочность расположений.

Особенности высыпаний при вторичном рецидивном сифилисе:

Факторы, определяющие вариабельность высыпаний при вторичном скрытом сифилисе:

v Реактивность организма;

v Место расположения сифилидов;

v Воздействие на сифилиды раздражающих факторов, химических и лекарственных средств;

v Давность заболевания.

Общие черты вторичных сифилидов:

Классификация сифилидов.

1. Пятнистый (roseola syphilitica).
2. Папулезный (syphilitica papulosa).
3. Пустулезный (syphilitica pustulosa).
4. Пигментный (leucoderma syphilitica).
5. Сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica).

Сифилитическая розеола – это пятно сосудистого воспалительного характера, розово-красного цвета размером до 1 см, округлых очертаний. Без лечения держится от нескольких дней до 3-4 недель, затем бледнеет, приобретает буроватые тона и бесследно исчезает. Локализуется чаще на боковых поверхностях туловища, животе, реже – на груди, спине, может быть на слизистых оболочках. Очень редко (2-4%) розеола может локализоваться на лице, ладонях и подошвах. Она не шелушится, не дает субъективных ощущений. Встречается у 85-90% случаев при вторичном свежем сифилисе. При надавливании предметным стеклом – исчезает. Высыпания не контагиозны. Выявляется в боковом освещении при дневном свете. Необходимо дифференцировать от мраморной кожи.

Если розеола локализуется на слизистой полости рта (чаще в области мягкого неба, миндалин), то формируется так называемая катаральная (эритематозная) сифилитическая ангина. Имеет красный цвет с синюшным оттенком, резко отграничена от нормальной слизистой. Субъективные ощущения незначительные (дискомфорт в горле) или отсутствуют полностью. Как правило, сифилитическая ангина двусторонняя. Характеризуется гиперемией с четкими границами.

Если розеолезные пятна локализуются на слизистой гортани и голосовых связках, то возникает специфический ларингит (рауцедо) – голос осиплый, вплоть до афонии. Это происходит за счет сужения голосовой щели вследствие отека слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика пятнистого сифилиса проводится со следующими заболеваниями:

Отрубевидный лишай вызывает незначительные воспалительные явления на коже. Чаще наблюдается у людей с повышенной потливостью и явлениями себореи. Локализуются высыпания в верхней части туловища. Пятна шелушатся мелкими отрубевидными чешуйками. Цвет пятен изменяется в зависимости от времени года (весной – розовые, летом – белые, зимой – кофе с молоком). Положительная йодная проба Бальцера. Обязательно серологическое обследование больных.

Токсикодермия. Пятна имеют островоспалительный характер, наклонность к слиянию. Сопровождается зудом и шелушением. В отличие от сифилиса наиболее интенсивно образуются в области естественных складок и участков, подвергающихся давлению, трению. Диагноз устанавливают на основании серологических исследований и данных анамнеза.

Сыпной и брюшной тиф отличаются тем, что розеолезная сыпь при них необильная, сопровождается увеличением печени, селезенки и общими тяжелыми явлениями интоксикации.

Клинические разновидности папулезного сифилиса.

Лентикулярный – как признак вторичного свежего сифилиса. Может быть при вторичном рецидивном сифилисе. Морфологические элементы – лентикулярные папулы, размером 3-5 мм, округлой формы, плотно-эластичной консистенции. При вторичном свежем сифилисе отмечается большое количество папул. Они беспорядочно разбросаны по всему телу, не группируются. У больных вторичным рецидивирующим сифилисом папулы группируются и образуют причудливые фигуры. В настоящее время лентикулярный сифилид преобладает над другими разновидностями папулезного сифилида. При рецидивирующем сифилисе сливаются (чечевица), при свежем – разбросаны.

Милиарный – мелкие (величиной с булавочную головку) 0,1-0,2 см, располагаются в области волосяного фолликула (фолликулярные). Плотной консистенции, красного или красно-бурого цвета. Отличаются склонностью к группировке. Наиболее часто располагаются на туловище, где растут волосы, на разгибательных поверхностях конечностей, на волосистой части головы. После регресса на месте папулы – точечные атрофические рубчики. Встречается редко, в основном при тяжелом течении сифилиса.

Монетовидный – характеризуется значительной величиной, которая достигает 2-3 см и более. Появляется в небольшом количестве, чаще в области гениталий, области естественных складок. Склонны к группировке. Как правило, бывают при вторичном рецидивном сифилисе. Встречается редко.

Мокнущий (эрозивный) - возникает при раздражении высыпаний в области промежности, на половых органах, в области ануса, т.е. на участках с повышенной влажностью. Папулы мацерируются, становятся белесыми, мокнущими. Это проявление очень контагиозно.

Широкие кондиломы – гипертрофированные мокнущие папулы. В результате длительного раздражения они гипертрофируются и приобретают вид новообразования.

Псориазиформный сифилид ладоней и подошв – похож на псориаз. Характерно выраженное шелушение как при псориазе. Папулы буровато-коричневого цвета, эндофитный рост, хорошо выражен воротничок Биетта. Встречается как при вторичном свежем, так и при вторичном рецидивном сифилисе. В настоящее время наблюдается учащение (18-20%).

Опаловые бляшки – папулы серовато-бледного цвета с опалисцирующим оттенком.

Папулезная ангина – папулы локализуются в области миндалин.

Дифференциальная диагностика папулезного сифилида проводится со следующим заболеваниями:

Для красного плоского лишая характерна мономорфная папулезная сыпь. Преимущественно папулы полигональных очертаний, красного цвета с буроватым или синюшным оттенком, с восковидным блеском при боковом освещении. В центре многих папул имеется вдавление. На поверхности виден сетчатый рисунок – сетка Уикхема, которая хорошо визуализируется после смазывания папул вазелином. Беспокоит сильный зуд. Характерна изоморфная реакция. В ответ на поражение кожи появляются новые папулы.

Псориаз. Папулы имеют периферический рост, сливаются между собой в бляшки. Папулы покрыты серебристо-белыми чешуйками, при поскабливании которых наблюдается так называемая псориатическая триада. Излюбленная локализация – волосистая часть головы, разгибательные поверхности конечностей, пояснично-крестцовая область.

Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом тем, что они располагаются на тонкой ножке, состоят из отдельных долек, поверхность покрыта сосочковыми разрастаниями, отсутствует уплотнение в основании.

Геморроидальные узлы бывают болезненными, часто кровоточат, мягкой консистенции. Характерно хроническое течение.

Пустулезный сифилид является редким проявлением вторичного сифилиса и, как правило, бывает при хроническом рецидивном сифилисе. Формирование пустулы идет через стадию папулы.

Клинические разновидности пустулезного сифилида.

Угревидный – мелкие пустулы величиной с булавочную головку, конусообразной формы, которые располагаются на плотном инфильтрированном основании. Они ссыхаются в корочки. Через 1-2 недели корочка отпадает, и инфильтрат очень медленно рассасывается, как правило, без рубцов. Чаще локализуются на лице и шеи. Редко бывают распространенные формы, когда поражается туловище, лицо и шея.

Импетигинозный – напоминает стрептодермию. Основной элемент – папула, в центре которой через 3-5 дней происходит нагноение и образуется плоская поверхностная пустула, которая быстро ссыхается в корочку. Заживает без образования рубца.

Оспенновидный – напоминает натуральную оспу.

Сифилитическая эктима – напоминает вульгарную стрептококковую эктиму. Располагается чаще на нижних конечностях. Заживает с образованием штампованного рубца.

Сифилитическая рупия – корка, которая формируется над сифилитической эктимой.

Дифференциальная диагностика пустулезного сифилиса проводится со следующими заболеваниями:

Вульгарные угри начинаются в подростковом возрасте, сопровождаются острыми воспалительными явлениями вокруг пустул. Отличаются хроническим течением. Характерно наличие камедонов (черные сальные пробки). Локализуются, как правило, на себорейных участках (лицо, верхняя часть груди, верхняя часть спины).

Вульгарное импетиго отличается острым началом, наличием вокруг пустул островоспалительного красного венчика. Отсутствует инфильтрация в очагах и сравнительно быстро протекает (молниеносно), высыпания склонны к слиянию за счет периферического роста. При сифилисе периферического роста не отмечается.

Вульгарная эктима встречается, как правило, у людей более пожилого возраста. Характеризуется небольшим количеством высыпаний. Нередко сопровождается другими проявлениями пиодермии. Локализуется на участках подвергающихся постоянной травматизации, давлению, трению.

Сифилитическая алопеция встречается у каждого третьего больного с вторичным рецидивным сифилисом. В последние годы отмечается ранее проявление, через 3-4 месяца после заражения Treponema palidum действует на сосуды питающие волосяной фолликул. После лечения волосяной покров восстанавливается.

Формы сифилитического облысения:

Дифференциальная диагностика сифилитической алопеции проводится со следующими заболеваниями:

Гнездная алопеция – сопровождается появлением крупных очагов облысения правильных очертаний. В области очага волосы отсутствуют полностью, а по периферии расшатаны и легко удаляются. Волосяные фолликулы атрофированы.

При поверхностной трихофитии в очагах всегда наблюдается шелушение и коротко обломанные волосы. У взрослых – атрофические плешинки в очагах. Антропогенная трихофития наблюдается только у женщин.

При обоих заболеваниях должна проводиться серологическая диагностика и полный осмотр пациента!

Дифференциальная диагностика сифилитической лейкодермии проводится со следующими заболеваниями:

При отрубевидном лишае имеет место шелушение, наклонность к слиянию очагов и их локализация на верхней части туловища (см выше). При сифилисе высыпания располагаются на гиперемированном фоне и не шелушатся.

Профессиональная лейкодерма возникает вследствие нарушения пигментообразования в коже под влиянием химических веществ с которыми человек контактирует на производстве (гидрохинон, тиомочевина, длительный контакт с фуроцилином и др.). Лейкодерма возникает в местах непосредственного контакта.

Для витилиго характерны четкие границы, причудливые очертания очагов, самая различная локализация. Вокруг кожа, как правило, не гиперемирована. Внутри очагов витилиго – перифолликулярная пигментация.

ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (Syphilis tertiaria).

В настоящее время в нашей стране третичный сифилис встречается в нескольких регионах.

Причины возникновения третичного периода сифилиса.

1. некачественное полученная специфическая терапия;
2. наличие иммунодефицита;
3. наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний;
4. хронический алкоголизм и наркомания.

Третичный сифилис развивается через 10 и более лет от момента заражения.

Фазы течения третичного периода сифилиса: активная (манифестная), скрытая (латентная).

Особенности современного течения третичного периода сифилиса:

ü Возникает редко.

ü Определяется мягкостью течения бугорковых и гуммозных высыпаний.

ü Отсутствие тяжелых калечащих форм.

Особенности третичного сифилиса:

1. возникает внезапно;
2. располагаются асимметрично;
3. локализуются чаще на конечностях (голени);
4. количество элементов незначительное;
5. высыпания мономорфны;
6. отсутствуют субъективные ощущения;
7. незначительная контагиозность проявлений.

Фазы течения третичного периода сифилиса.

Активный (манифестный) – Syphilis tertiartia active.

Скрытое (латентное) - Syphilis tertiartia lateens.

Клинические разновидности третичных сифилидов.

Бугорковый сифилид характеризуется образованием бугорков полушаровидной формы, размером до горошины, безболезненные, буровато-красного цвета с гладкой поверхность. При сухом разрешении остается рубцовая атрофия (карликовые бугорки), а в случае изъязвления – мозаичный (атрофический) рубец – большие бугорки.

ü Сгруппированный – характеризуется фокусным расположением бугорков. Процесс заканчивается образованием мозаичного рубца (след от выстрела дробью из ружья с близкого расстояния), настолько типичного, что по нему не ретроспективно распознать перенесенный третичный сифилис;

ü Серпигинирующий – ползучий (в центре разрешение, а по периферии активный процесс), характеризуется торпидностью течения;

ü Площадковидный – бугорки при тесном прилегании образуют площадку;

ü Карликовый – отличается малым, с просяное зерно, бугорком.

Дифференциальная диагностика бугоркового сифилида проводится со следующими заболеваниями:

При лепре высыпания представляют собой бляшки, которые образуются за счет слияния мелких бугорков. Специфический признак лепры – анестезия в очагах. Отсутствует повышение температуры, болевая и тактильная чувствительность. Вокруг очага в радиусе 9-10 см отсутствует потоотделение.

Гуммозный сифилид (сифилитическая гумма) – узел, который локализуется в подкожно-жировой клетчатке, достигает размеров грецкого ореха и больше. Он спаивается с окружающими тканями. Кожа приобретает красно-багровый цвет, истончается, а затем вскрывается. Из большого узла выделяется маленькое количество клейкой тягучей прозрачной жидкости (сок каучукового дерева). Образуется гуммозная язва, которая разрешается образованием звездчатого рубца. Гуммозный процесс может локализоваться в любом органе (печень, сердце, легкие, мозг). В настоящее время гумм и деформаций костей нет.

- солитарная – одиночная гумма.

- фиброзная – околосуставные узловатости. Инфильтрат замещается фиброзной тканью. Резистентны к специфической терапии.

- гуммозный инфильтрат – слияние нескольких гумм на одном инфильтративном основании.

Дифференциальная диагностика гуммозного сифилида проводится со следующими заболеваниями:

Для скрофулодермы характерна появление узлов в области складок (подмышечные, надключичные ямки). Узлы мягкой консистенции, спаяны между собой, образуют свищи. После рубцевания формируются мостовидные рубцы. Заболевание начинается в детском возрасте.

Для спиноцеллюлярного рака характерна неправильная форма язвы, плотные приподнятые вывороченные края, неровное бугристое дно, отсутствие гуммозного стержня. Характерна деревянистая плотность.