Васкулиты при вич инфекции

Клиническая инфекционная больница №2, Москва
Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) занимает одно из первых мест в структуре вторичных заболеваний у больных [1]. По нашим данным, в течение последних пяти лет манифестная ЦМВИ имела место у 39.2% больных СПИДом, наблюдавшихся в МГЦ СПИД, и служила непосредственной причиной их гибели в 17.5% случаев [5]. В тоже время клиническая картина и патогенез заболевания описаны в научной литературе лишь в общих чертах. До настоящего времени остаются невыясненными основные патогенетические механизмы, приводящие к столь тяжелому поражению различных органов при ЦМВИ. Ряд авторов указывает на возможность развития у больных и даже подчеркивает вероятную роль цитомегаловируса в развитии первичных и вторичных системных васкулитов [2, 3, 4]. Наши собственные наблюдения показывают, что тяжелая висцеральная патология может быть связана с ЦМВ поражением сосудов, которое нередко является преобладающим в ходе развития патологических процессов и ведущим в танатогенезе. Показательным примером развития цитомегаловирусного системного васкулита больного служит следующий клинический случай.

Больной Т., 1970 г. р., наблюдался в МГЦ СПИД с 1995 г. (а/к №859, и/б №№4111/97, 3199/98, 4460/98, 7882/98, 8416/98, 11003/99). На момент выявления имела стадию вторичных проявлений, III А (снижение веса до 10% массы тела). Абсолютное количество составляло 820 кл/мм 3 (норма 600 — 1900 кл/мм 3 ), относительное — 30%

В течение 1996 и 1997 гг. состояние больного сохранялось удовлетворительным, но беспокоили рецидивирующий кандидоз слизистых ротовой полости. Противоретровирусные препараты больной не принемал. К июню 1997 г. количество снизилось до 120 кл/мм 3 (9%).

В конце 1997 г. состояние пациента ухудшилось. Имели место повышение температуры тела снижение веса, слабость. В крови больного методом ПЦР была обнаружена ДНК ЦМВ в умеренном титре — 1:100 (3+) в 105 лейкоцитах. Стадия была изменена на III Б.

В мае 1998 г. у больного развилось тяжелое поражение легких. В течение месяца диагноз оставался не ясным. Поэтапное назначение антибактериальной терапии, в высоких дозах, противотуберкулезной терапии улучшения состояния больного не принесло. 08.06.98 г. установлено существенное повышение титра ДНК ЦМВ, достигшего уровня — 1:1000 (4+) в 105 лейкоцитах периферической крови. Учитывая неэффективность проводимой терапии, наличие в легких инфильтративных теней мигрирующего характера на фоне усиленного легочного рисунка, скудные аускультативные данные, сочетающиеся с сильным сухим кашлем и умеренной одышкой, наличие лихорадки ремиттирующего типа с повышением температуры тела до 40°С, обнаружение высокого титра ДНК ЦМВ в клетках крови, наличие глубокой иммуносупрессии (количество 20 кл/мм 3 ), был поставлен диагноз манифестной с преимущественным поражением легких. Стадия изменена на III В (СПИД). Проведена этиотропная антицитомегаловирусная терапия цимевеном (ганцикловиром) в дозе 5 мг/кг 2 р/сут в/в, продолжительностью 21 день. К моменту завершения терапевтического курса самочувствие больного — удовлетворительное. Жалоб нет. Концентрация ДНК ЦМВ в крови снизилась более чем в 1000 раз и достигла неопределяемого уровня. В течение последующего месяца пациент получал поддерживающий курс цимевена (5 мг/кг/сут).

В конце ноября состояние больного существенно ухудшилось. На первый план у больного вновь выступили клинические симптомы эзофагита. Боли по ходу пищевода, иррадиирующие в межлопаточное пространство, приобрели крайне выраженный характер, возникали при прохождении твердой, жидкой пищи и даже при глубоком вдохе. Периодически болевые ощущения за грудиной появлялись спонтанно, независимо от приема пищи. Интенсивность болей была настолько высока, что пациент отказывался от приема пищи. Кроме того, его беспокоили боли в животе, болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областях, учащенный жидкий стул с примесью слизи. Дефицит веса достиг 20 кг. При проведении УЗИ определены увеличение печени и диффузные изменения в ее паренхиме, в области ворот печени — участок фиброза. Выявлены умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы, паренхиме почек. Отмечены правостороннего колита: утолщение стенок восходящего отдела ободочной кишки, толщиной до 9 мм, сужение его просвета. Количество составило 10 кл/мм 3 (3%). Диагностирован рецидив манифестной (эзофагит, энтероколит). В связи с отсутствием в отделении цимевена, проводилась противовирусная терапия с использованием препаратов ацикловир (800 мг х 5 р/сут.) и циклоферон (500 мг в/м 1 р/нед.). Положительного эффекта не получено.

29.12 больной был консультирован офтальмологом. При осмотре глазного дна в наружном сегменте сетчатки левого глаза выявлена периваскулярная инфильтрация, а также несколько желтоватых некротических очагов с единичными геморрагиями. Поставлен диагноз — начинающийся левого глаза, ретинальный васкулит (рис.2). Повторной осмотр 10.01 зафиксировал появление в наружном сегменте сетчатки левого глаза множественных очагов некротического ретинита с геморрагиями вдоль сосудов. Проведение непрямой офтальмоскопии 22.01. показало существенную отрицательную динамику — увеличение площади старых очагов ретинита, возникновение новых очагов с гемморагиями и периваскулярной инфильтрацией. Очаги некротического ретинита не имели четких границ и располагались вдоль сосудов.

При осмотре больного 08.02. его состояние тяжелое. Жалобы: крайне выраженная слабость, температура тела 39.00°С, боли по ходу пищевода, анорексия, сильный приступообразный кашель, сильные боли в ногах. Кожа бледная с землистым оттенком. Себорейный дерматит. Грибковые налеты на слизистых ротовой полости. ЧДД — 28 в 1 мин. При аускультации дыхание ослабленное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 уд. в 1 мин, АД 80/50 мм рт. ст. Живот болезненный в правой подвздошной области и по ходу восходящей ободочной кишки. Имеет место периодическое недержание мочи и кала. Стул водянистый, 6 — 8 раз в сутки. В сознании, но вял, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Резко снижена память. Расходящиеся косоглазие за счет правого глаза. Выраженные нарушения чувствительности — гипалгезия по внешней стороне нижних конечностей, гиперпатия. На рентгенограмме органов грудной клетки выявлены на фоне деформированного легочного рисунка полиморфные мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних отделах правого легочного поля и по всему левому легочному полю. Корни легких расширены, инфильтрированы, малоструктурные. В крови больного сохранялась высокая концентрация ДНК ЦМВ: титр в лейкоцитах — 1:10000 (5+), концентрация в плазме 6.5 × 105 коп/мл. Имели место анемия и тромбоцитопения высокой степени.

11.02. больной скончался. Заключительный диагноз: стадия вторичных заболеваний, III В (СПИД). Генерализованная (эзофагит, энтероколит, пневмония, ретинит левого глаза, энцефалит, полирадикулопатия); висцеральный кандидоз; кахексия, себорейный дерматит.

Данные секции. Труп резко истощенного мужчины. Кожные покровы землистые сухие. Мягкие мозговые оболочки тусклые, особенно по ходу сосудов. На горизонтальном разрезе вещество мозга обычной структуры, желудочковая система не расширена, с тусклой рыхлой эпендимой и малокровными сосудистыми сплетениями. Висцеральная плевра тусклая, междолевые пространства рыхло спаяны. Легкие увеличены в объеме и весе, плотной консистенции почти на всем протяжении. Воздушными сохраняются верхушки и передние края в виде розоватых участков и каемок. Плотные части легких на разрезах представлены выбухающими серовато-желтоватыми участками с зернистой поверхностью, с обильно стекающей мутноватой жидкостью. Сердце 8×6 × 5 см, массой 350 г, резко дряблой консистенции, с дилятированными полостями. Миокард во всех отделах цвета. Клапанный и пристеночный эндокард гладкий. В глотке — обширные циркулярные и продольные дефекты, дно которых представлено плотной рубцовой тканью. На всем протяжении пищевода также имеются множественные дефекты с плоскими и валикообразными краями, однако, начиная с нижней трети пищевода, стенка сплошь представлена плотной рубцовой тканью с полным замещением мышечного слоя. Местами толщина ее достигает 0,3 см. Без видимых границ рубцовая ткань распространяется на большую часть желудка в виде обширных полос и полей с валикообразными краями. Поджелудочная железа резко плотная, подпаяна к серозной оболочке желудка, рисунок ее стерт. Петли кишечника спавшиеся, серозной оболочкой, толстая кишка выглядит несколько укороченной. При продольном рассечении стенки кишки в дистальных отделах выделяется умеренное количество кровянистой жидкости. При рассмотрении слизистой оболочки наблюдаются очаговые дефекты различных размеров и форм в тонкой кишке. Начиная со слепого отдела и далее на всем протяжении толстой кишки, отмечается непрерывный характер глубоких, чаще плоских дефектов, дном и стенкой которых в подавляющем большинстве является плотная рубцовая ткань. Небольшие участки сохранившейся слизистой оболочки выделяются в виде бляшковидных утолщений или полиповидных разрастаний. Червеобразный отросток 8 см, резко плотной консистенции, представлен сероватой тканью с точечным просветом. Печень размерами 20×11 × 8×6 см, с морщинистой капсулой, на разрезе дрябловатой консистенции, коричневато-желтоватого цвета. Почки с гладкой поверхностью, на разрезе плотноватые, с четким анатомическим рисунком, бледным корковым слоем. Селезенка 7×5 × 3 см, массой 200 г, на разрезе плотноватой консистенции, цвета, без соскоба. Лимфатические узлы плотные. Надпочечники подушечнообразно утолщены, с неровной поверхностью, на разрезе рисунок стерт.

Гистологическое исследование. Желудок. Поверхностный слой в большинстве препаратов образован некротическими массами, среди которых в антральном отделе при ПАС реакции выявляется мицелий грибов. Среди сохранившихся деформированных желез встречаются цитомегалоклетки (ЦМК). Подслизистый слой замещен соединительной тканью, с единичными клеточными элементами. В отдельных препаратах вся стенка желудка представлена соединительной тканью. В местах фиброза просвет мелких и средних сосудов полностью облитерирован, сохранены лишь крупные сосуды, в эндотелии которых и в просвете обилие ЦМК; некротические участки соответствуют мелких и средних сосудов (рис. 3). Толстая кишка. Стенка кишки на большем протяжении представлена фиброзной тканью с облитерированными сосудами. Некротические участки соответствуют мелких и средних сосудов; в солитарных лимфатических фолликулах и в кишечномышечных нервных сплетениях — большое количество ЦМК (рис.4). Тонкая кишка. В слизистом и подслизистом слое — фиброз, имеются лишь единичные островки деформированных ворсинок и крипт с ЦМК; в мышечной и серозной оболочках — распространенные и фокусы некрозов, соответственно. Аппендикс. Стенка фиброзирована, имеются единичные сохранные сосуды с обилием ЦМК, полностью облитерирующими просвет; цитомегалоклетки также встречаются среди лимфоидных образований и в эпителии. Легкие. Обилие ЦМК в просветах и эндотелии сосудов, в альвеоцитах и просветах альвеол; отмечается распространенный фиброз интерстиция, межальвеолярных перегородок, особенно в местах запустевания сосудов. Имеются единичные участки некрозов различной величины, среди которых при ПАС реакции выкрашивается мицелий грибов. В эпителии и стенках бронхов содержатся ЦМК; воспалительная инфильтрация слабо выражена (рис. 5). Печень. Распространенная синусоидальных клеток эндотелия артериол и реже — эпителиоцитов желчных протоков в портальных трактах. Распространенные очаги некрозов. Разрастания соединительной ткани в дольках с расширением портальных трактов. Селезенка. Резкое обеднение клеточными элементами с отсутствием фолликулов и выраженной пролиферацией соединительной ткани; в просветах и стенках интрафолликулярных артерий — обилие ЦМК. Надпочечники. Зональный тип строения разрушен множественными фокусами некрозов и тяжами фиброза, в группах сохраненных клеток мозгового вещества — распространенная цитомегаловирусная трансформация с некрозами и не резко выраженной воспалительной инфильтрацией. Обращает на себя внимание обилие ЦМК в просветах сосудов и просветах петель капилляров, а также — в стенках крупных вен (рис. 6). Поджелудочная железа. Разрастания соединительной ткани между ацинусами, протоками и островками. В эндотелии и просветах сосудов — ЦМК. Головной мозг. В субэпендимарной зоне латеральных желудочков определяются и очаговые некрозы вещества мозга. Блуждающий нерв. В развлетвленной сети кровеносных сосудов блуждающего нерва на большом протяжении — местами с полной облитерацией просвета; имеется отек и рассеянная воспалительная инфильтрация эндо- и периневрия. Лимфатические узлы. Выраженный фиброз со значительным уменьшением клеточных элементов. В паракортикальной зоне, в просветах мелких пролиферирующих сосудов, а также среди элементов скудной лимфоидной ткани встречаются ЦМК.

Патологоанатомический диагноз. стадия вторичных заболеваний, III В (СПИД). Вторичные заболевания: генерализованная с поражением головного мозга, легких, пищевода, кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки, лимфатических узлов, периферической нервной системы, надпочечников. Системный с исходом в фиброз большей части тракта, надпочечников, лимфатических узлов, селезенки. Кандидозное поражение антрального отдела желудка, легких. Себорейный дерматит. Кахексия.

Особенностью данного случая является развившейся системный васкулит с распространенной редукцией сосудистой сети и фиброзированием. При морфологическом исследовании выявлен полиморфизм изменений в органах и тканях, обусловленный различной степенью поражения сосудистого русла. Нами отмечена своеобразная мозаичность структур поражения: определялись свежие очаги некрозов, соответствующие калибру пораженных сосудов, и участки фиброза в местах их полной облитерации. Васкулиты имели ступенчатый характер, распространяясь, в первую очередь, на микроциркуляторное русло, сосуды мелкого и среднего калибра и, лишь впоследствии — на крупные сосуды. В своем развитии поражение сосудов, связанное с ЦМВ, проходит стадии эндотелиальных клеток, облитерирующего тромбоваскулита (трансформация эндотелия, скопление цитомегалоклеток в просвете сосуда и воспалительная инфильтрация стенки), продуктивного панваскулита с исходом в склероз стенки (крупные сосуды) или полное зарастание просвета (микроциркуляторное русло, мелкие и средние сосуды).

Отметим, что еще при жизни больного была выявлена заинтересованность сосудов в патологическом процессе по наличию ретинального васкулита. Кроме того, кистозная дилятация желез, обнаруженная при ЭГДС, была связана с нарушением сократительной функции мышечной пластинки стенки желудка, вследствие циркуляторных нарушений. Свидетельством нарушения трофики служат обнаруженные мелких сосудов, воспалительная инфильтрация и выраженный отек слизистой оболочки.

Таким образом, данное клинико-морфологическое наблюдение свидетельствует о широком спектре патологических процессов, вызванных у больных СПИДом, одним из которых является прогрессирующий системный с масштабным вовлечением в процесс сосудов различного калибра.

1. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, В. В. Беляева, О. Г. Юрин; Под общ. ред. В. В. Покровского. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 496 с.

3. Лыскина Г. А. Поражение органов дыхания при системных васкулитах у детей, легочные васкулиты // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1999. — Т.44, №2. —

4. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей (клинико-морфологические аспекты. — М.: Медицина, 1987 — 160 с.

5. Шахгильдян В. И. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных Дис. канд. мед. наук. — М., 1999. — 249 с.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) — наиболее часто встречающийся васкулит у детей, протекающий с поражением кожи, суставов и внутренних органов (преимущественно желудочно-кишечного тракта и почек).

Заболевание регистрируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, причем чаще у мальчиков. Ежегодная заболеваемость составляет 13,5—18 случаев на 100 тыс. детей. В 50% случаев болезнь Шенлейна-Геноха (БШГ) развивается у детей старше 5 лет и в 75% случаев у детей старше 10 лет. Однако в настоящее время нередко случаи заболевания БШГ отмечаются и среди взрослого населения.

Синдромы острой пурпуры и артрита у детей впервые описаны J. L. Schonlein в 1837 г., Е. Henoch в 1874 г. дополнил клиническую картину заболевания кишечной коликой и нефритом.

В начале 1950-х годов P. М. Zeek опубликовала несколько сообщений об острой форме системного артериита у взрослых, который протекал с поражением кожи по типу пурпуры, артритом, острыми болями в животе, гломерулонефритом. В большинстве случаев заболевание развивалось на фоне приема сульфаниламидных препаратов или после вакцинации.

Заболеваемость БШГ имеет сезонность, пик ее приходится на зимний период, что дало возможность ряду авторов высказать предположение о связи заболевания со стрептококковым фарингитом. Однако в настоящее время этот факт считается не столь очевидным.

Патоморфология. Отмечается острый васкулит с поражением артериол и венул в верхних слоях дермы и кишечнике. При иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживаются депозиты иммуноглобулинов и комплемента в сосудах кожи и почек, причем IgA может быть единственным среди иммуноглобулинов. Спектр почечной патологии достаточно широк: от очагового фокального гломерулита до некротизирующего пролиферативного гломерулонефрита.

Клиническая картина

Принято выделять следующие основные синдромы БШГ: кожный, суставной, абдоминальный и почечный. Все перечисленные синдромы могут сочетаться между собой в разной степени выраженности, причем очередное обострение заболевания может проявиться новой симптоматикой, в том числе с вовлечением в патологический процесс новых органов (легких, сердца, центральной нервной системы).

Лихорадка и кожная пурпура — первые признаки болезни. Сыпь локализуется преимущественно на конечностях, ягодицах, нижней половине туловища, носит симметричный характер; она представляет собой геморрагические точки или пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи (рис. 8.4, см. цвета, вклейку). При надавливании элементы сыпи не исчезают. В некоторых случаях появление новых высыпаний сопровождается незначительным зудом. Через несколько дней пурпура бледнеет, оставляя после себя участки гиперпигментации. Элементы сыпи никогда не появляются на коже лица.

Рис. 8.4. Сливная кожная пурпура

Поражение суставов — такой же характерный признак БШГ (наблюдается в 60-84% случаев), как и кожная пурпура. В подавляющем большинстве случаев появление геморрагической сыпи совпадает по времени с суставным синдромом, который может быть представлен от умеренных артралгий до артритов. Поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей.

Абдоминальный синдром наблюдается более чем у половины больных БШГ, причем у детей несколько чаще, и обусловлен наличием геморрагии в стенку кишки, брыжейку, брюшину. Боль в животе обычно возникает остро, локализуется в околопупочной области, носит постоянный характер, по интенсивности может быть настолько выраженной, что больные не находят себе место, лежат в постели в вынужденной позе с приведенными к животу ногами. Болевой синдром может рецидивировать и усиливаться после приема пищи, в дальнейшем приобретает тупой характер без четкой локализации. Как правило, при наличии массивных высыпаний появляются симптомы раздражения брюшины (перитонизма). В данных случаях затруднительна диагностика возможных осложнений (внутреннего желудочно-кишечного кровотечения, динамической кишечной непроходимости).

Поражение почек — третий характерный синдром БШГ. Частота вовлечения почек в патологический процесс, по данным различных исследователей, колеблется от 20 до 70%, а в ряде наблюдений нефропатия выявляется у 85-100% больных, причем у 80% больных симптомы нефрита развиваются в первые 4 недели от начала заболевания. Поражение почек характеризуется развитием гломерулонефрита. Основным клиническим проявлением является гематурия, выраженность которой не свидетельствует о тяжести поражения органа.

Гломерулонефрит при БШГ протекает относительно доброкачественно, однако в 10—20% случаев у детей старшего возраста и взрослых он прогрессирует и приобретает хроническое течение, несмотря на уменьшение других проявлений заболевания. Примерно у 10% больных развивается хроническая почечная недостаточность. Высокая вторичная артериальная гипертензия для БШГ не характерна и выявляется примерно в 17% случаев.

Поражение легких наблюдается достаточно редко. Обусловлено оно капилляритом межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями внутрь альвеол. Легочный синдром проявляет себя кашлем со скудным количеством мокроты, иногда кровохарканьем, одышкой различной степени выраженности. Признаки дыхательной недостаточности быстро прогрессируют (в течение нескольких дней). При аускультации обращает внимание резкое ослабление дыхания, могут выслушиваться влажные незвучные хрипы, крепитация. При рентгенологическом исследовании обнаруживают множественные инфильтраты преимущественно в средних и нижних долях.

Поражения сердца редки и обусловлены развитием коронарита на фоне других системных проявлений БШГ. На ЭКГ наблюдаются признаки ишемии миокарда в соответствующих областях.

Поражение ЦНС отмечено у 1—8% больных. Степень выраженности неврологической симптоматики различна: от незначительных головных болей до развития геморрагических инсультов и отека вещества головного мозга или мозговых оболочек с развитием менингеальных знаков и эпилептиформных припадков.

По течению выделяют следующие формы БШГ: молниеносную, острую, подострую (или рецидивирующую) и хроническую.
Молниеносная форма характеризуется острым началом с развитием всех основных клинических симптомов. Смерть больного наступает в течение нескольких дней, в большинстве случаев от тромбогеморрагических осложнений.
Острая форма БШГ в отличие от молниеносной в течение нескольких месяцев завершается выздоровлением либо приобретает рецидивирующее течение.

При подостром течении системные проявления формируются в продолжение первого—второго года заболевания, отмечают повторные обострения различной степени активности. Такие обострения повторяются через разные промежутки времени, составляющие от нескольких месяцев до полугода.

При хроническом течении наблюдаются длительные ремиссии, продолжающиеся по несколько лет.

Лабораторная диагностика может свидетельствовать лишь об остроте заболевания. Простая или кожно-суставная форма болезни может протекать без заметных изменений СОЭ и острофазовых показателей. О распространенности сосудистых повреждений может свидетельствовать такой показатель, как фактор Виллебранда, поскольку эндотелий сосудов является единственным местом его синтеза.

Может отмечаться повышение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных, однако соответствия между тяжестью болезни и степенью их повышения не выявляется. Вместе с тем достаточно характерным иммунологическим проявлением заболевания является повышение уровня IgA или иммунных комплексов, содержащих IgA, а также наличие IgA антинейтрофильных цитоплазматических или антиэндотелиальных антител. Депозиты IgA могут обнаруживаться в гистологическом материале кожи и клубочков почек.

Особое значение лабораторные тесты приобретают для диагностики ДВС-синдрома и подбора адекватной гепаринотерапии.
Примерно 30% больных БШГ заболевают в возрасте 20 лет и старше, в этих случаях с диагностической целью у взрослых может оказаться полезной биопсия почек. По данным экспертов Американского колледжа по ревматологии, у пациентов с кожной пурпурой в возрасте старше 20 лет данные нефробиопсии позволили в 50% случаев исключить БШГ. При нефробиопсии обнаруживают гранулоциты в стенке сосуда или периваскулярно. Венулы поражаются чаще, чем артериолы (35-50% и 27-41% соответственно). Мононуклеары и эозинофилы наблюдаются примерно в 14% случаев. Крупные сосуды в патологический процесс не вовлекаются.

Классификационные критерии геморрагического васкулита представлены в табл. 8.9.

Таблица 8.9. Классификационные критерии геморрагического васкулита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990)



Примечание.При наличии более двух критериев диагноз геморрагического васкулита можно считать достоверным. Чувствительность двух и более критериев составляет 87,1%, специфичность — 87,7%.

Примерная формулировка диагноза. Геморрагический васкулит, кожно-висцеральная форма с поражением кожи (кожная пурпура), суставов, почек (мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит), подострое течение, активность II степени.

Прогноз

В большинстве случаев у детей заболевание проходит самостоятельно в течение 6-16 недель. 5-10% больных БШГ выздоравливают. У взрослых прогноз определяется развитием и прогрессированием почечной патологии.

Ангиит или васкулит у детей — первичное или вторичное воспаление стенок кровеносных сосудов.

Первичные системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующихся поражением стенки сосудов различного калибра (от микроциркуляторного русла до аорты и ее ветвей) по типу очагового воспаления и некроза с последующим вовлечением в патологический процесс органов и тканей в зоне сосудистого повреждения.

Вторичные васкулиты развиваются при инфекционных, аутоиммунных, ревматических, онкогематологических и других заболеваниях [1, 2].

Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Полагают, что их возникновению у ребенка могут способствовать частые острые инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, лекарственная аллергия, наследственная предрасположенность к сосудистым или ревматическим заболеваниям. Бактериальные или вирусные инфекции (стрептококковая, герпесвирусная, парвовирусная, гепатит В или С), с одной стороны, аллергия или отягощенный аллергологический анамнез. с другой стороны, по мнению специалистов, служат двумя равновеликими факторами, формирующими фон для гиперсенсибилизации организма или выступающими как триггерные, провоцирующие факторы.

В настоящее время установлено, что вирусная инфекция Эпштейна–Барр (ЭБВ) и инфекция герпеса человека 6-го типа ассоциированы с целым рядом аутоиммунных заболеваний (классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). Известно, что вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) [3–5].

Эти вирусы могут вызывать хронические манифестные и стертые формы заболевания, протекающие по типу хронического мононуклеоза. При этом развитие аутоиммунного заболевания может манифестировать через большой промежуток времени после инфицирования.

Герпетическая инфекция гистологически манифестирует отложением фибрина в микрососудах, при этом меняется поверхностная конформация эндотелия; на инфицированном эндотелии в 2–3 раза повышается уровень выработки тромбина, уменьшается тканевая экспрессия тромбомодулина и активация белка С (G. M. Vercelotti, 1990).

Изменения в области поврежденного участка сосуда разнообразны — от ишемии до кровоизлияния, некроза, инфаркта. Степень сосудистых расстройств зависит от калибра пораженных артерий и состояния коллатерального крово­обращения [2].

Большое значение в развитии васкулитов имеют формирование, циркуляция и осаждение на стенках сосудов иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, иммунное пролиферативно-деструктивное воспаление стенки артерий различного калибра, повреждение эндотелия сосудов, повышение сосудистой проницаемости, гиперкоагуляция с нарушением кровотока, ишемия в зоне повреждения сосудов.

В начальный период васкулитов наблюдают общие проявления неспеци­фического воспалительного синдрома: субфебрильная или фебрильная лихорадка, артралгии, похудание, симптомы периферических и висцеральных сосудистых расстройств, умеренная анемия, лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, признаки гиперкоагуляции, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка, IgA, циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинов [2].

Своеобразие клинических проявлений обусловлено локализацией васкулита, калибром пораженных сосудов, распространенностью патологического процесса, особенностями морфологических изменений (преобладание деструктивных или пролиферативных процессов), степенью расстройств гемодинамики и ишемии органов и тканей.

Доказан сосудистый генез массивных кровоизлияний и некрозов при герпесвирусных энцефалитах. Ярким свидетельством морфологических изменений сосудов, которые удается прижизненно визуализировать при этих инфекциях, являются данные зарубежных и отечественных исследователей, указывающие на развитие коронарита после острой и чаще на фоне хронически текущей ЭБВ-инфекции, а также системного васкулита (синдрома Кавасаки). Коронарные повреждения обнаружены у 55% детей, перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз c длительностью лихорадки свыше 5 дней.

Известно, что при герпесвирусной инфекции имеет важное значение способность вирусов к цитопатическому эффекту, проявляющих тропизм к кровеносным сосудам. Поражение сосудов при ЭБВ регистрируется в 7–30%, а при ЦМВ — у 8% [4, 6–8].

Вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ- и ЦМВ-инфекции.

В течение нескольких лет авторами изучалась частота встречаемости и клинических проявлений синдрома васкулита у детей при различных вариантах течения герпесвирусных инфекций. Исследования проводились у 202 больных в возрасте от одного года до 14 лет, из них — 160 детей с инфекционным мононуклеозом (ИМ) и 42 — с синдромом васкулита без признаков инфаркта миокарда, находившихся в соматических и инфекционных отделениях Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы.

Кроме того, при УЗДГ-исследовании оценивалось состояние комплекса интима-медиа и состояния сосудов головы и шейной области у 20 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет с активно персистирующими герпесвирусными инфекциями (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ 6-го типа без признаков ИМ) в условиях многопрофильной клиники Vessel Clinic.

• общих анализов периферической крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы;
• бактериологические исследования микробиоценоза ротоглотки, кишечника, паразитарных инфекций, гельминтов;
• серологические исследования осуществлялись методами: реакция иммуно­флуоресценции (РИФ) на респираторные вирусы и РИФ с моноклональными антителами к белкам ЦМВ pp 65, рр 72;
• непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ) на антигены герпесвирусов в клетках крови и иммуноферментный анализ (ИФА) на герпесвирусы 1-го, 2-го, 4-го, 5-го и 6-го типов; микоплазмы, хламидии, парвовирус 19-го типа и др.;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВПГ 1-го типа, ВПГ 2-го типа; ВГЧ 6-го типа в крови, слюне и моче.

Проявления васкулита имели место при всех этиологических вариантах ИМ в виде пятнисто-папулезной или пятнисто-папулезной с геморрагическим компонентом сыпи, которая чаще расценивалась как токсико-аллергическая у больных, получавших антибиотики аминопенициллинового ряда и реже у не получавших подобных препаратов (рис. 1, 2).

Проявления васкулита в виде геморрагической сыпи, по типу кожной пурпуры, с признаками тромбоваскулита отмечались у большинства больных, страдающих герпесвирусной активно персистирующей инфекцией без признаков инфекционного мононуклеоза, при этом сыпь не имела характерной для геморрагического васкулита (по типу Шенлейна–Геноха) локализации, элементы которой появлялись на различных участках кожи: в области груди, живота, спины, подмышечной впадины, голенях, которые распространялись на фоне лихорадки, а затем стихали. В местах сыпи у некоторых больных появлялась пигментация.

При дуплексном сканировании сосудов головы и шеи при активно персистирующих герпесвирусных инфекциях выявлялись ЭХО-признаки затруднения венозного оттока или ангиоспазма артерий Виллизиева круга, при явном уплотнении комплекса интима-медиа (КИМ) сосудов, что косвенно указывало на эндотелиальную дисфункцию, развившуюся, вероятнее всего, в результате длительного цитопатического воздействия на сосудистый эндотелий непосредственно активно персистирующих герпесвирусов.

В качестве клинического примера представлена история болезни ребенка Елизаветы С., 2 г. 11 мес (28.10.2010 г. рождения).

Состояние при поступлении тяжелое. Температура тела — 37,2? С. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим пропитыванием, элементы разных размеров, склонные к слиянию на стопах, несколько элементов на верхних конечностях, в области локтей.

Ангионевротические отеки левой стопы, правой кисти, движения в правом голеностопном суставе затруднены.

Зев гиперемирован, миндалины — налетов нет. Передне- и заднешейные, подчелюстные лимфоузлы до 2 см, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

По остальным органам без видимой патологии.

УЗИ органов брюшной полости, почек, селезенки от 24.10.2013: ЭХО-признаки умеренной гепатомегалии, мезаденита.

По другим органам без выраженных структурных изменений и патологических включений.

Осмотр ЛОР-врача от 24.10.2013 — диагноз: левосторонний острый средний катаральный отит.

Результаты анализов крови представлены в таблицах 1–3.

За время пребывания в отделении отмечалось три волны высыпаний с крупными геморрагическими сливными элементами в бедренных и подколенных областях обеих конечностей и ангионевротическими отеками (рис. 3).

Клинический диагноз: геморрагический васкулит, смешанная форма (кожно-суставной синдром), протекающий на фоне реактивации смешанной персистирующей герпесвирусной инфекции ЭБВ, ВГЧ 6-го типа и бактериальной инфекции.

Рекомендовано включить в лечение глюкокортикоиды и Виферон по 1 млн в суппозиториях.

1. Режим боксовый.
2. Стол 15.
3. Цефтриаксон 550 мл 2 раза в день в/в капельно 25.10.2013–30.10.2013 г.
4. Супрастин 0,3 2 раза в день на физрастворе в/в.
5. Бифидумбактерин 5 доз 3 раза в день в рот.
6. Преднизолон 25 мг в/в в 10:00 с 25.10.2013–28.10.2013 г.
7. Преднизолон 3 раза в день, в рот после завтрака — 10 мг, после обеда — 7,5 мг, после ужина — 5 мг с 31.10.2013 г.
8. Гепарин 0,3 подкожно 6:00, 14:00, 22:00 с 25.10.2013–11.2013 г.
9. Курантил 25 мг в таблетках 3 раза в день в рот с 25.10.2013–11.2013 г.
10. Орошение зева Мирамистином 3 раза в день.
11. Туалет носа физраствором 3 раза в день.
12. Нафтизин 0,05% 1 капля 3 раза в день в нос.
13. Отипакс 3 капли 3 раза в день в левое ухо.
14. Мукалтин 1 таблетка 3 раза в день в рот.
15. Свечи Виферон 500 000 1 раз в день ректально.
16. Лосек 5 мг 2 раза в день, в рот за 30 мин до еды, на ночь с 31.10.2013–11.2013 г.
17. Инфузионная терапия.

Состояние ребенка при выписке удовлетворительное. Не лихорадит. Катаральные явления купированы. Кожа чистая. Зев рыхлый. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца умеренной громкости, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Менингеальных знаков нет. Ребенок выписан домой с улучшением под наблюдение участкового педиатра.

Таким образом, в практической деятельности врача педиатра инфекциониста, семейного врача необходимо определять маркеры активной репликации герпетических вирусов 4-го, 5-го и 6-го типов не только у больных с типичными клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза, у длительно лихорадящих, часто болеющих; у детей с лимфаденопатиями, но и с синдромом васкулита с целью уточнения триггерных факторов его развития, а также предупреждения часто неоправданного и длительного назначения антибиотиков при ИМ и обоснования адекватной противовирусной терапии.

Лечение назначают с учетом нозологического диагноза, фазы болезни и ее клинических особенностей.

Выбор методов лечения васкулита предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни. Воздействие на триггерный инфекционный агент, подавление иммунного воспаления путем назначения препаратов противовоспалительного и иммунодепрессивного действия: глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат).

Удаление антигенов и циркулирующих иммунных комплексов с использованием внутривенного введения антител, плазмафереза синхронно с пульс-терапией глюкокортикоидами и/или цитостатиками. Коррекция гемостаза: назначение антикоагулянтов, антиагрегантов. Симптоматическая терапия.

Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Лечение в острую фазу заболевания проводят в стационаре, затем продолжают амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении и контроле.

Литература

1. Лыскина Г. А. Системные васкулиты. В кн.: Детская ревматология. Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. М.: Медицина, 2002. С. 221–270.
2. Vanhoutte P. M., Mombouli J. V. Vascular endothelium: vasoactive mediators // Prog. Cardiovasc. Dis. 1996. V. 39. Р. 229–238.
3. Yamashita S., Murakami C., Izumi Y. Severe chronic active Epstein- Barr virus infection accompanied by virus-associated hemophagocytic syndrome, cerebellar ataxia and encephalitis // Psychiatry Clin. Neurosci. 1998. Aug; 52 (4): 449–452.
4. Kragsbjerg P. Chronic active mononucleosis // Scand. J. Infect. Dis. 1997. 29 (5): 517–518.
5. Okano M. Epstein-Barr virus infecion and its role in the expanding spectrum of human diseases // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87 (1): 11–18.
6. Толстикова Т. В., Брегель Л. В., Киклевич В. Т., Субботин В. М. Коронариты у детей // Сиб. мед. журн. 2009. № 2. С. 67–69.
7. Nakagawa A., Ito M., Iwaki T. et al. Chronic active Epstein-Barr virus infection with giant coronary aneurysms // Am. J. Clin. Pathol. 1996. Vol. 105. N6. P. 733–736.
8. Егорова О. Н., Балабанова Р. М., Чувиров Г. Н. Значение антител к герпетическим вирусам, определяемых у больных с ревматическими заболеваниями // Терапевтический архив. 1998. № 70 (5). С. 41–45.

Ф. С. Харламова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. Ю. Егорова*, кандидат медицинских наук
О. В. Шамшева*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Л. Вальтц**
А. В. Денисова***

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва
*** Многопрофильная клиника Vessel Clinic, Москва