Аускультация живота в лежачем положении. Ценность аускультации и пальпации при осмотре живота
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 14.12.2024
При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника и сосуды брюшной полости.
Аускультация перистальтики кишечника: больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, подвздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо.
У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может проявиться в усилении или ослаблении перистальтики, появлении громкого урчания.
Аускультация сосудов: положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики.
Выслушивают брюшную аорту и почечные артерии.
Для выслушивания аорты фонендоскоп ставят в эпигастральную область непосредственно под мечевидный отросток и по срединной линии над пупком. У здорового человека прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются.
Почечные артерии выслушивают по краю прямых мышц живота справа и слева на уровне середины расстояния от мечевидного отростка до пупка.
У здорового человека над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожденное или приобретенное сужение этих артерий.
Исследование печени
Печень расположена в правом подреберье, в подложечной области и отчасти в левом подреберье, непосредственно под куполом диафрагмы и занимает поперечное положение. Она прикрыта в большей своей части костным скелетом грудной клетки. Расположенная непосредственно под диафрагмой печень совершает дыхательные движения в пределах 1-2 см.
При значительном увеличении печени может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Следует проверить наличие (или отсутствие) пульсации брюшной стенки в области правого подреберья, а также выраженность и расположение венозного рисунка на брюшной стенке.
Перкуссия
Методом перкуссии определяют границы и размеры печени. Определяют границы абсолютной печеночной тупости: верхнюю - по l.medioclavicularisdextraи поl.medianaanterior; нижнюю - поl.medioclavicularisdextra, поl.medianaanteriorи по краю левой реберной дуги.
Для определения границ абсолютной печеночной тупости применяют тихую перкуссию. При этом больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Врач сидит или стоит справа от больного.
Перкуссию начинают с верхней границы по l.medioclavicularisdextra. Палец-плессиметр кладут наIIмежреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии. Эта линия проходит через середину средней фаланги пальца. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вниз (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По срединной линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка).
Нижнюю границу печени начинают определять по l.medioclavicularisdextra. Палец-плессиметр кладут на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Затем определяется нижняя граница печени по передней срединной линии: исходное положение пальца-плессиметра на уровне пупка в положении, перпендикулярном линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к тимпаническому звуку (4-я точка).
Определение нижней границы печени по краю левой реберной дуги: исходное положение пальца-плессиметра на уровне переднего концаIXребра в положении, перпендикулярном левой реберной дуге (средняя фаланга пальца-плессиметра расположена непосредственно по реберной дуге). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по реберной дуге в направлении 2-й точки, при изменении перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается. Отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (5-я точка).
После этого определяют координаты 1, 3, 4 и 5 точек и сантиметровой лентой измеряют расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й и 5-й точками (3-й размер) - размеры печени по Курлову. Размеры печени у здоровых людей составляют: 1-й - 9 см, 2-й - 8 см, 3-й - 7см.
Научная электронная библиотека
Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.
Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.
Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.
Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.
Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.
Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.
Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.
С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.
● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);
● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);
● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);
● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);
● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);
● изменение формы живота в вертикальном положении.
Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.
Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота
Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.
Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско
Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.
Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.
Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.
Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции - аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.
При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.
При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого (на 2-3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2-3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3-4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.
Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.
При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области - тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.
При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.
Диагностика заболеваний пищеварительного тракта
Для получения более полной информации о работе внутренних органов врач назначит Вам те или иные инструментальные методы исследования.
Инструментальные методы позволят оценить секрецию желудком кислоты, которая необходима для нормального переваривания пищи, оценить продукцию клетками желудка бикарбонатов (питьевая сода) и слизи, которые не дают желудку переваривать самого себя (внутрижелудочная рН-метрия и суточная рН-метрия), выяснить нет ли заброса кислого желудочного содержимого в пищевод (суточная пищеводная рН-метрия), нет ли заброса желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок и пищевод (суточная рН-импедансометрия).
Даже если с секрецией всё в порядке, необходимо выяснить всё ли в порядке с двигательной способностью пищеварительного тракта. Ведь пища должна продвигаться по нему в определённом направлении, с определённой скоростью, да ещё и измельчаться и перемешиваться при этом. На эти вопросы ответят методы исследования моторики пищевода (манометрия), желудка и кишечника (электрогастроэнтерография).
При подозрении на эрозии пищевода или на язву желудка и двенадцатиперстной кишки Вам могут назначить эндоскопию или эндоскопию, совмещённую с эндоскопической рН-метрией.
При ряде заболеваний возможно назначение лучевых методов диагностики - ультразвукового исследования, ренгенографии или сцинтиграфии.
Помимо инструментального исследования Вам назначат лабораторные исследования - анализ крови, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и гельминты и т.п.
Отнеситесь с пониманием к этим, иной раз утомительным, но нужным для точной постановки диагноза процедурам.
А теперь поговорим о методах диагностики подробнее.
Вас расспросят (анамнез)
Как можно подробнее расскажите врачу о своей болезни, как она развивалась, перенесённых ранее заболеваниях и операциях, об условиях своей жизни, имеющихся хронических заболеваниях, аллергических реакциях, наследственности.
Врачу надо знать всё о Ваших болях. Когда они возникают (ночью, днём, после приёма пищи и т.д.), как долго длятся, как они связаны с приёмом пищи и её составом, с физическими нагрузками.
Придётся вспомнить и о ранее проведённых исследованиях, о результатах ранее проведённого лечения, ну а если вы женщина, то и о своих беременностях, менструальном цикле и его особенностях, о наличии симптомов, подобных вашим, у кровных родственников.
Очень важно рассказать и о режиме питания и о характере употребляемой пищи, особенно если после её употребления у вас возникает дискомфорт и боли.
Стул. Его количество, цвет, консистенция, запах, частота дефекаций, связь болей со стулом - не забудьте рассказать и об этом.
Не стесняйтесь отвечать на все вопросы как можно подробнее. Это даст возможность врачу точнее установить диагноз, назначить правильное лечение и порекомендовать соответствующий Вам режим питания и образ жизни.
Аускультация живота
Методом перкуссии определяют границы и размеры печени. Определяют границы абсолютной печеночной тупости: верхнюю - по 1. medio-clavicularis dextra и по 1. mediana anterior; нижнюю - по 1. medioclavicularis dextra, no 1. mediana anterior и по краю левой реберной дуги.
Перкуссию начинают с верхней границы по 1. medioclavicularis dextra. Палец-плессиметр кладут на II межреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии. Эта линия проходит через середину средней фаланги пальца. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вниз (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По срединной линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка).
Нижнюю границу печени начинают определять по 1. medioclavicularis dextra. Палец-плессиметр кладут на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Затем определяется нижняя граница печени по передней срединной линии: исходное положение пальца-плессиметра на уровне пупка в положении, перпендикулярном линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к тимпаническому звуку (4-я точка).
Определение нижней границы печени по краю левой реберной дуги: исходное положение пальца-плессиметра на уровне переднего конца IX ребра в положении, перпендикулярном левой реберной дуге (средняя фаланга пальца-плессиметра расположена непосредственно по реберной дуге). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по реберной дуге в направлении 2-й точки, при изменении перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается. Отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (5-я точка).
Аускультация живота в лежачем положении. Ценность аускультации и пальпации при осмотре живота
В практической деятельности из физикальных методов исследования врачи используют аускультацию в основном в диагностике заболеваний сердца, легких. Сегодня незаслуженно редко применяют аускультацию органов брюшной полости. Нами были изучены (методом случайной выборки) поликлинические карты 126 больных в возрасте от 40 до 76 лет, только в 5 случаях имелось упоминание об аускультации брюшной полости. Также нами было опрошено 23 врача-терапевта с целью выявления причин не использования аускультации брюшной полости при осмотре больного. Выяснилось, что 11 врачей не используют аускультацию, считая ее не информативной, 7 - сослались на отсутствие времени, 5 врачей помимо причин вышеназванных откровенно указали на недостаточное знание методик аускультации брюшной полости. Чаще всего аускультацию живота проводят для оценки кишечных шумов, забывая о шумах сосудистого происхождения. Однако, систолический шум в эпигастрии не является редкой находкой. Он, в сочетании с пульсацией в этой области, указывает на аневризму верхних отделов аорты, чревного ствола или брыжеечной артерии. При наличии выраженных болей в животе или спине в сочетании с грубым шумом над брюшной аортой можно думать о её разрыве. Систолический шум над правым верхним квадрантом обычно указывает на наличие опухолей печени. Шум трения брюшины над печенью выслушивается у больных с гепатомами, в 10% случаев при метастатических опухолях печени. Гораздо реже они встречаются при диффузных воспалительных процессах (абсцесс, гепатиты). Следует отметить, что этот шум неспецифичен, не позволяет проводить дифференциальный диагноз его генеза. Непрерывный шум в эпигастральной области может встретится у больных с портальной гипертензией, он при форсировании выдоха при проведении пробы Вальсальвы усиливается, указывает на реканализацию пупочных вен. Систолический шум в левом верхнем квадранте может указывать на патологию селезенки (в основном при ее сосудистых аномалиях). Большое значение имеет аускультация почечных сосудов. Появление систолического шума над проекцией почечных артерий свидетельствует об их стенозе, что может явиться причиной артериальной гипертензии. При инфарктах или опухолях печени, селезенки может выслушиваться шум трения брюшины соответственно в правом и левом верхнем квадрантах живота. У больных с большой селезенкой или гораздо чаще с раком поджелудочной железы, сдавливающим селезеночную артерию, также могут выслушиваться сосудистые шумы над селезенкой. Безусловно, проводить аускультацию брюшной полости у всех больных не имеет смысла, но у пациентов, имеющих вероятность патологии сосудов, почек, печени и селезенки следует проводить обязательно.
Читайте также: