Беседа с пациентом с головокружением. Советы больному

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Головокружение (вертиго) относится к наиболее частым симптомам, наблюдаемым в клинической практике, и является одной из 10 наиболее частых причин неврологического обследования. Головокружение может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых пациентов. Большая часть пациентов с головокружением обращается за помощью к неврологам. Несмотря на доступность современных методов обследо- вания, дифференциальная диагностика головокружения часто не проводится. Пациенты не получают адекватной терапии. В статье обсуж- даются терминология, классификация головокружения, клинические методы диагностики центральных и периферических вестибулопатий, при- водится дифференциальная диагностика по различным параметрам (длительность головокружения, ощущения и т. д.), необходимая для опре- деления подтипов головокружения. Рассматриваются общие вопросы ведения пациентов. Лечение пациентов с хроническим головокружением является сложной задачей. Многоцелевым лекарственным средством для лечения головокружения различного происхождения является Верти- гохель®. В статье показана клиническая эффективность препарата Вертигохель®, которая оценивалась в многочисленных научных исследова- ниях, включая рандомизированные клинические испытания, неинтервенционные исследования, отражающие использование в повседневном лече- нии пациентов, и метааанализ клинических испытаний. Вертигохель® является превосходным выбором для лечения и его можно принимать до обследования специалистом.

Ключевые слова: вертиго/головокружение, невестибулярное головокружение, вестибулярное головокружение, многокомпонентный, многоце- левой, Вертигохель®.

Chronic vertigo: causes, tactics of patient management Ermolaeva A.S.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Vertigo refers to the most common symptoms observed in clinical practice and is one of the 10 most common causes of neurological examination. Vertigo can occur at any age, but it is more common in elderly patients. Most patients with vertigo seek help from neurologists. Despite the availability of modern methods of examination, differential diagnosis of vertigo is often not carried out. Patients do not receive adequate therapy. The article discusses terminology, classification of vertigo, clinical methods of diagnosing central and peripheral vestibulopathy, differential diagnosis of various parameters (duration of dizziness, sensation, etc.) necessary to determine vertigo subtypes. General questions of management of patients are considered. Treatment of patients with chronic vertigo is a difficult task. A multi-purpose drug for the treatment of vertigo of various origins is Vertigohel ®. The article shows the clinical efficacy of Vertigohel ®, which has been evaluated in numerous scientific studies, including randomized clinical trials, non-interventional studies reflecting the use in daily treatment of patients, and meta-analysis of clinical trials. Vertigohel ® is an excellent choice for vertigo treatment and can be taken prior to examination by a specialist.

Key words: vertigo / dizziness, non-vestibular vertigo, vestibular vertigo, multicomponent, multipurpose, Vertigohel ®

For citation: Ermolaeva A.S. Chronic vertigo: causes, tactics of patient management // RMJ. 2017. No 9. P. 677-680.

Представлена тактика ведения пациента при хроническом головокружении

Головокружение (вертиго) — это симптом, который может сопровождать течение целого ряда заболеваний различных органов и систем организма. Согласно современному определению, понятие головокружения подразумевает ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости [1]. В неврологической практике головокружение является ведущей жалобой примерно у 12% больных. Головокружение может возникнуть у человека любого возраста, оно чаще возникает у пожилых людей, чем у молодых [2]. Распространенность головокружения варьируется от 1,8% у молодых взрослых людей до более чем 30% у пожилых людей старше 60 лет, достигая 50% у людей старше 85 лет [3, 4]. Проблема головокружений различного происхождения, возникающая почти у 1/3 лиц старше 60 лет [3], связана со значительным риском падения 5. Пожилые пациенты склонны сводить свою повседневную активность к минимуму из-за страха падения и связанного с этим риска травмы, что приводит к значительному ухудшению качества жизни [6, 8]. Среди людей в возрасте старше 65 лет связанные с падением травмы являются основной причиной смерти вследствие травмирования [3, 9]. Вследствие старения населения в мире количество пациентов с головокружением быстро растет 12.
Согласно классификации Драхмана и Харта [18], головокружение можно разделить на 4 клинических типа ощущений (табл. 1).

Клинически значимым является разделение головокружения на вестибулярное и невестибулярное. Под вестибулярным головокружением понимают иллюзию движения самого человека или предметов окружающей среды. Вестибулярное (истинное или системное) головокружение свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора, причем как его периферического, так и центрального отделов.
Все другие ощущения, которые отличаются от системного головокружения (расстройства равновесия — неустойчивость, пошатывание; чувство опьянения и дурноты; синкопальные и предобморочные состояния; «пелена» перед глазами, «пустота и легкость» в голове и прочие ощущения дискомфорта в голове) не связаны с патологией вестибулярного анализатора и носят название невестибулярного (несистемного) головокружения [19].
Невестибулярное головокружение может быть обусловлено множеством причин. Пусковые факторы могут включать сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипотония, гипертония или кардиоаритмия, психические расстройства (депрессия, тревожность, психозы) или злоупотребление лекарственными и наркотическими препаратами [20].
Психические расстройства, чаще всего тревожность и депрессивные расстройства, могут сопровождаться головокружениями [20]. Если предшествующее головокружению соматическое заболевание отсутствует, то головокружение называется первичным психогенным головокружением [21].
С другой стороны, психогенному головокружению часто предшествует органическое заболевание с приступами вертиго/головокружения, вызывающее чувство психологической незащищенности и вторичное тревожное расстройство (так называемое вторичное психогенное головокружение) [21]. Особый тип психогенного головокружения - фобическое постуральное головокружение (ФПГ) возникает после острого вестибулярного нарушения, в частности, доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ), болезни Меньера или вестибулярного неврита [22, 23].

Диагностика и лечение

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме

Головокружение является одной из наиболее частых причин обращения к неврологу. С возрастом частота головокружения возрастает. Первой целью невролога является дифференциация между центральным и периферическим головокружением. Вторым этапом необходимо прове

Abstract. Dizziness is one of the most frequent causes of appliance to neurologist. The occurrence of dizziness increases in elder groups. The first goal of a neurologist is the differentiation between central and peripherial vertigo. It is necessary for second stage to make detalized differential diagnosis. To realize this purpose doctor should carry out neurovestibular investigation, including HINT test, shaking-test,test Fukuda and mandatory performing of positional tests. The further management includes adequate vertigolytic therapy, treatment of the basic disease and creation of a rehabilitation scheme, which includes both vestibular gymnastics and other non-drug methods (biofeedback, exercises on a stabiloplatform), and drugs that improve vestibular compensation. Peripheral vertigo is much more common than central vertigo and is the most common cause spinning vertigo is a benign paroxysmal positional vertigo. According to various estimates, up to 85% of benign paroxysmal positional vertigo cases have idiopathic origin, frequency of relapse is about 50%. The article presents a clinical case of recurrent benign paroxysmal positional vertigo with multiple canal involvement. A feature of this case is its combination with a vitamin D deficiency. Today, data have been accumulated indicating that vitamin D deficiency and insufficency is not just a comorbid condition often detected in patients with benign paroxysmal positional vertigo, but, most likely, is a factor in the development and recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. However, the data are rather contradictory and require further investigation. Identifying and correcting of metabolic factors will optimize therapy. For citation: Approach of management a patient with vertigo in out-patient practice: case of recurrent benign paroxysmal positional vertigo with vitamin D deficiency // Lechaschi Vrach. 2021; 10 (24): 56-59. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.010

Резюме. Головокружение является одной из наиболее частых причин обращения к неврологу. С возрастом частота головокружения возрастает. Первой целью невролога является дифференциация между центральным и периферическим головокружением. Вторым этапом необходимо провести детальный дифференциальный диагноз между нозологиями. Для решения этих задач врачу необходимо провести нейровестибулярное обследование, включающее пробу Хальмаги, тест с встряхиванием головы, тест Фукуда и обязательное проведение позиционных проб. Тактика дальнейшего ведения предполагает адекватную вертиголитическую терапию, лечение основного заболевания и создание плана реабилитации, которая включает в себя как вестибулярную гимнастику и другие нелекарственные методы (биологическая обратная связь, занятия на стабилоплатформе), так и препараты, улучшающие вестибулярную компенсацию. Периферическое головокружение встречается значительно чаще центрального, а самой распространенной причиной вращательного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. По разным оценкам, до 85% случаев доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения являются идиопатическими, у 50% наблюдается рецидивирование. В статье приведен клинический случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения с поражением нескольких каналов. Особенностью данного случая является его сочетание с дефицитом витамина D. На сегодняшний день накоплены данные, указывающие на то, что недостаточность и дефицит витамина D не просто коморбидное состояние, часто выявляемое у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, но, вероятнее всего, фактор развития и рецидивирования доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Однако данные достаточно противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Выявление и коррекция метаболических факторов позволят оптимизировать терапию.

Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме: случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в сочетании с дефицитом витамина D

Головокружение является причиной обращения к врачу общей практики в 3-5% случаев [1]. Для невролога этот показатель, по разным оценкам, составляет 10-12% 1. С возрастом частота возникновения головокружения возрастает. Среди лиц старше 65 лет жалобы на головокружение и неустойчивость в вертикальном положении выявляются у 30% [1, 4]. Ввиду того, что головокружение может быть синдромом множества различных нозологий, в практике клинициста часто возникает проблема дифференциального диагноза, первым этапом которого является уточнение характера головокружения. Системное головокружение может быть вызвано как поражением периферического отдела вестибулярного анализатора, так и патологией его центрального отдела.

В табл. 1 приведены признаки, по которым можно отличить центральное и периферическое головокружение.

Невролог может столкнуться с любой нозологией, сопровождающейся синдромом головокружения. Однако если пациенты с острой и выраженной симптоматикой чаще всего оказываются в неврологических отделениях стационаров, то ведение больных с хроническим головокружением или острым эпизодом с умеренно выраженным синдромом в большинстве случаев является прерогативой неврологов амбулаторного звена. Лечение головокружения можно разделить на несколько стратегических направлений: купирование острого пароксизма головокружения, вестибулярная реабилитация, дифференцированная терапия основного заболевания.

В острый период первоочередной задачей является купирование тошноты и рвоты и уменьшение интенсивности головокружения. Рациональное применение фармпрепаратов основано на нейромедиаторных особенностях вестибулярных путей. В работе вестибулярного анализатора принимают участие несколько нейромедиаторов: гистамин, ацетилхолин, глутамат и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Роль каждого из них изучается. Установлено, что гистамин играет важную роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов, в частности опосредованно через гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы. Экспериментальные данные позволяют предполагать, что благодаря взаимодействию гистамин- и холинергических систем реализуются вестибуло-вегетативные рефлексы.

Модулирующее действие на гистаминергическую нейротрансмиссию оказывает холинергическая передача. Ацетилхолин является одним из важнейших нейромедиаторов, осуществляющих передачу информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам и центральным отделам анализатора. Вестибулярная афферентация в медиальное вестибулярное ядро обеспечивается как глутамат-, так и гистаминергическими путями [4, 5]. Существенную роль в модуляции восходящей импульсации играют ГАМК, серотонин, дофамин. Серотонин опосредует передачу сигналов к рвотному центру, модулирует активность центральных вестибулярных нейронов [4]. Ингибирующее действие на афферентную импульсацию оказывают ГАМК-ергические волокна. В табл. 2 приведены основные препараты для купирования острого приступа головокружения. [2, 4, 6]. Противорвотный эффект можно усилить метоклопрамидом.

Перспективным является потенциальное использование Н4-антагонистов гистаминовых рецепторов. На сегодняшний день данная группа препаратов находится на этапе преклинических испытаний. В экспериментах на животных антагонисты Н4-рецепторов продемонстрировали положительный клинический эффект при одностороннем и двустороннем поражении вестибулярного аппарата.

Важнейшим этапом терапии головокружения и нарушений устойчивости является вестибулярная реабилитация. Она включает в себя вестибулярную гимнастику. Ее назначают после купирования острых симптомов (чаще всего с 3-4 дня заболевания) [2, 6, 7]. Положительный эффект показали методики визуальной десенситизации [4], биологической обратной связи (БОС) на стабилоплатформе [7]. На исходы вестибулярной реабилитации влияют различные факторы. Были проведены исследования, указывающие на худшие результаты компенсации у пациентов с тревогой и депрессией. К другим прогностически неблагоприятным для реабилитационного потенциала факторам относят мигрень, полиневропатию, зрительные нарушения [8].

Существуют препараты, ускоряющие вестибулярную реабилитацию. К ним относится бетагистин, улучшающий кровоснабжение лабиринта и обладающий центральным вертиголитическим эффектом, а также пирацетам, блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, флунаризин, нимодипин), экстракт гинко билоба [2, 6, 9]. Наибольшей доказательной базой на сегодняшний день обладает применение бетагистина. Этот препарат обладает многоплановым действием. С одной стороны, взаимодействие с H3-рецепторами вестибулярных ядер, ведущее к уменьшению избыточной импульсации и вертиголитическому эффекту. С другой стороны, бетагистин обладает положительным влиянием на микроциркуляцию в бассейне лабиринтной артерии за счет блокировки внутрисосудистых Н1-рецепторов. Это сочетание обуславливает эффективность бетагистина как для периферического головокружения, так и для центральных форм.

Эксперты сходятся во мнении, что эффективной дозой является 48 мг/сут. Целесообразно назначение с первых суток, для улучшения исходов вестибулярной компенсации курс приема должен составлять 2-3 месяца, в случае болезни Меньера длительность приема и суточная дозировка могут быть увеличены (по данным некоторых публикаций до 114-480 мг) 10. Но ключевым этапом лечения является дифференцированная терапия основного заболевания, что требует верификации диагноза, прежде всего с помощью стандартного клинического нейровестибулярного обследования.

Ниже приводится случай из клинической практики.

Пациентка обратилась к неврологу с жалобами на эпизоды вращательного головокружения при повороте в постели. Из анамнеза известно, что на фоне впервые возникшего эпизода головокружения отмечался подъем артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. (рабочие цифры АД имеют нормальные значения), к пациентке была вызвана бригада скорой медицинской помощи, назначен Физиотенз (моксонидин), после чего АД снизилось до 116/80 мм рт. ст. Пациентка обратилась к терапевту и была направлена к неврологу с диагнозом «синдром позвоночной артерии».

Неврологический статус: в сознании, адекватна, в месте и времени ориентирована правильно. Менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: глазные щели и зрачки симметричные, реакции зрачков на свет прямые и содружественные живые, движение глазных яблок в полном объеме. Диплопии и нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Дизартрии, дисфагии, диcфонии нет. Глубокие рефлексы оживлены, симметричные. Симптом Россолимо - Вендеровича с двух сторон. Парезов, чувствительных и тазовых нарушений нет. Динамические координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Проба на дисметрию отрицательная. В позе Ромберга выявляется неустойчивость, усиливающаяся при закрывании глаз. Локальный мышечно-тонический синдром в шейном отделе.

Нейровестибулярное обследование: проба Хальмаги - отрицательная.

Shaking-тест - отрицательный; тест Фукуды - отрицательный; проба Дикса - Холпайка - положительная справа; проба Макклюра - Пагнини - отрицательная.

Диагноз: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Отолитиаз правого заднего полукружного канала. Проведен репозицонный маневр Эпли, после чего головокружение регрессировало. В лабораторных анализах выявлена гиперхолестеринемия - 6,86 ммоль/л. Спустя 3 недели пациентка обратилась к неврологу повторно с жалобами на развившееся сутки назад головокружение, возникающее на левом боку, сопровождающееся тошнотой. В неврологическом статусе - без динамики. При нейровестибулярном обследовании определяется нистагм при проведении пробы Дикса - Холпайка (слева). Установлен диагноз: рецидивирующее ДППГ. Отолитиаз левого заднего полукружного канала. Проведен репозиционный маневр Эпли с положительным результатом.

В лабораторных анализах выявлено снижение гидроксивитамина D - 18 нг/мл, что соответствует дефициту. Назначены препараты витамина D в стандартных дозировках.

Спустя 3 месяца пациентка снова обратилась с жалобами на вращательное головокружение при поворотах и вставании с постели, возникшее остро 3 дня назад. Из анамнеза известно, что неустойчивости в последние 3 месяца не наблюдалось. При нейровестибулярном обследовании выявлены положительная проба Дикса - Холпайка слева, положительная проба Макклюра - Пагнини слева.

Установлен диагноз: рецидивирующее ДППГ с частым рецидивированием. Отолитиаз левого заднего полукружного канала. Отолитиаз левого горизонтального канала. Проведен репозиционный маневр Эпли, маневр Лемперта.

Рекомендовано: повторный анализ крови на гидроксивитамин D, консультация эндокринолога для исключения остеопороза.

ДППГ является по разным оценкам самой частой причиной вращательного головокружения. Чаще всего (до 85% случаев) поражается задний полукружный канал, на втором месте по частоте - поражения горизонтального канала. Симптомы данной патологии при своевременной диагностике эффективно купируются с помощью репозиционных маневров. Для заднего полукружного канала это маневры Эпли и Семонта. Следует отметить, что маневр Эпли обладает более высокой эффективностью, однако маневр Семонта может быть методикой выбора при подозрении на купулолитиаз заднего полукружного канала за счет своего гравитационного элемента. При поражении горизонтального канала используется маневр Гуфони. При высокой частоте рецидивирования целесообразно снабдить пациента рекомендациями по выполнению комплекса вестибулярной гимнастики по Брандту-Дароффу [6]:

Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину.
Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом человека на расстоянии 1,5 метров и удержать взгляд на его лице).
Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет.
Вернуться в исходное положение, сидя на кровати.
Затем необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху на 45° головой.

Задержаться в таком положении на 30 секунд.
Вернуться в исходное положение, сидя на кровати.
Повторить описанное упражнение 5 раз.

Однако все эти методики являются симптоматическими мерами, неспособными снизить частоту рецидивирования, составляющую около 50%. На сегодняшний день накоплен материал, свидетельствующий о влиянии недостатка витамина D на частоту возникновения и рецидивирования ДППГ, однако данные зачастую остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения и оценки. Были опубликованы результаты исследования, продемонстрировавшие снижение частоты рецидивирования при восполнении дефицита витамина D.

Заключение

Головокружение - междисциплинарная клиническая проблема, нередко попадающая в поле зрения не только неврологов, но и терапевтов, врачей общей практики, оториноларингологов и несколько реже - представителей других медицинских специальностей. Значительное количество пациентов с различными формами головокружения, влияние этой симптоматики на качество жизни, возможное ограничение трудоспособности и потенциальная курабельность многих нозологий обуславливают важность данной клинической проблемы и диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методик диагностики и лечения. Наиболее распространенной причиной вращательного головокружения является ДППГ. Его симптомы эффективно купируются репозиционными маневрами, однако риск рецидивирования составляет 50%. По данным последних исследований риск рецидивирования ДППГ ассоциирован с дефицитом витамина D, и, соответственно, для снижения риска рецидивирования может быть целесообразным восполнение дефицита витамина D.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Негосударственное частное учреждение здравоохранения клинико-диагностический центр «Поликлиника на Полянке»; 119180, Россия, Москва, ул. Большая Полянка, 42, стр. 4

Сведения об авторе:

Information about the author:

Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме: случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в сочетании с дефицитом витамина D/ А. С. Беденко
Для цитирования: Беденко А. С. Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме: случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в сочетании с дефицитом витамина D // Лечащий Врач. 2021; 10 (24): 56-59. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.010
Теги: вращательное головокружение, реабилитация, нейровестибулярное обследование, витамины

Беседа с пациентом с головокружением. Советы больному

Головокружение (вертиго) является одним из наиболее частых симптомов, с которыми пациенты обращаются к врачу, и возникает почти у трети людей в возрасте старше 60 лет. У большой доли пациентов головокружение в значительной степени влияет на повседневную жизнь. У пожилых пациентов головокружение предрасполагает к падениям, которые служат основной причиной внезапной смерти у пациентов старше 65 лет. В данной статье представлены типы головокружений, описаны их основные причины. Однако зачастую причина головокружения остается неизвестна. Препарат Вертигохель® является эффективным и безопасным средством для лечения головокружений (вертиго) различного происхождения, что доказано множеством научных исследований, в т. ч. рандомизированными клиническими испытаниями, неинтервенционными исследованиями повседневного лечения пациентов, и метаанализом клинических исследований. Терапевтическая эквивалентность препарата Вертигохель® установлена в клинических исследованиях в сравнении с другими используемыми в настоящее время лекарственными средствами. Вертигохель® - превосходный выбор для лечения, препарат можно принимать до обследования специалистом.

Ключевые слова: вестибулярное головокружение, невестибулярное головокружение, эффективность, микроциркуляция, Вертигохель®.

Rational approaches to the management of patients with vertigo
Ermolaeva A.S.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Vertigo is one of the most common symptoms with which patients come to the doctor, and almost a third of people over the age of 60 face with this problem. Vertigo significantly affects the everyday life of a large number of patients. In elderly patients, vertigo may lead to falls, which are the main cause of a sudden death in patients older than 65 years. The article describes the types of vertigo and their main causes. However, the cause of vertigo often stays unknown. The drug Vertigohel® is an effective and safe medicine for treating vertigo of various origins, that is proved by many scientific studies, including randomized clinical trials, non-interventional studies of daily patient care, and a meta-analysis of clinical trials. The therapeutic equivalence of Vertigohel® is established in clinical trials in comparison with other currently used drugs. Vertigohel® is an excellent choice for vertigo treatment, which can be taken prior to examination by a specialist.

Key words: vestibular vertigo, non- vestibular vertigo, efficiency, microcirculation, Vertigohel®.
For citation: Ermolaeva A.S. Rational approaches to the management of patients with vertigo // RMJ. 2017. № 6. P. 424-429.

Представлены рациональные подходы к ведению пациентов с головокружением

Головокружение (вертиго) относится к наиболее частым симптомам, наблюдаемым в клинической практике, и является одной из 10 наиболее частых причин неврологического обследования. Частота связанных с головокружением обращений составляет 2% от всех обращений к врачу общей практики 3.
Головокружение может возникнуть у человека любого возраста. Риск его возникновения в течение жизни составляет примерно 30%, и оно чаще возникает у пожилых людей [4]. Распространенность головокружения варьирует от 1,8% у молодых взрослых людей до более чем 30% у пожилых людей старше 60 лет и достигает 50% у людей старше 85 лет [5, 6].
Вследствие старения населения во всем мире количество пациентов с головокружениями быстро растет [1-3, 7-11]. Исследования демонстрируют, что головокружение чаще возникает у женщин, чем у мужчин [4].
При головокружении человек испытывает ощущение вращения, с трудом сохраняет равновесие, нарушается походка и ориентация в пространстве. У большой доли пациентов головокружение в значительной степени влияет на повседневную жизнь. У пациентов с вестибулярным и невестибулярным головокружением значительно снижено качество жизни [4, 12]. У пожилых пациентов головокружение предрасполагает к падениям, которые являются основной причиной внезапной смерти у пациентов старше 65 лет [5].
Согласно классификации Драхмана и Харта [13] головокружения делятся на 4 клинических типа ощущений:
1) определенное ощущение вращения;
2) ощущение приближающегося обморока или потери сознания;
3) нарушение или потеря равновесия без ощущений со стороны головы;
4) слабовыраженное ощущение дурноты, отличное от головокружения, обморока или потери равновесия.
В зависимости от природы различают вестибулярное головокружение (вызванное заболеванием вестибулярного аппарата) и невестибулярное головокружение (табл. 1).

Головокружение (вертиго) как таковое не является нозологической единицей, а представляет симптомы различной этиологии и различного патофизиологического происхождения.
Предполагаемые возможные причины головокружения включают 19:
- нарушения вестибулярного аппарата внутреннего уха, обеспечивающего сохранение равновесия;
- нарушения центральной нервной системы;
- конфликтующие сигналы от различных органов чувств (нарушение равновесия);
- нарушения в шейном, грудном или поясничном/крестцовом отделах позвоночника, влияющие на восприятие собственной позы в пространстве;
- нарушенный кровоток;
- психические реакции и заболевания;
- токсическое воздействие окружающей среды или лекарственных препаратов.

Дифференциальная диагностика головокружения основывается на направленной оценке типа головокружения, длительности приступов, пусковых факторов и сопутствующих симптомов, вестибулярном и неврологическом обследовании и данных о наиболее частых синдромах головокружения [17].
Эпизоды головокружения могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут (например, при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), вестибулярном пароксизме) или часов (например, при болезни Меньера или вестибулярной мигрени). При вестибулярном неврите встречается стойкое головокружение, которое может длиться в течение нескольких дней или даже недель. Эпизоды нарушения равновесия могут длиться несколько минут или часов, их пусковым фактором могут быть транзиторные ишемические атаки (ТИА) в стволе головного мозга [7].
Приступы головокружения возникают спонтанно (болезнь Меньера, ТИА, сердечные аритмии, мигрень) или при переходе из лежачего или сидячего положения в положение стоя (ортостатическое головокружение), при изменении положения головы (ДППГ) или изменении внутричерепного давления либо давления в слуховом канале (перилимфатическая фистула). Психогенное головокружение может возникать при определенных условиях окружающей среды, предрасполагающих к приступу [17].
Относительная частота различных синдромов головокружения, диагностированных в специализированных неврологических клиниках для головокружения и глазодвигательных нарушений, представлена в таблице 2.

Головокружения, вызванные нарушением вестибулярного аппарата, относятся к вестибулярным. При периферическом вестибулярном головокружении затрагивается внутреннее ухо или вестибулярный нерв. Центральное вестибулярное головокружение вызывается нарушениями ствола головного мозга, мозжечка или спинного мозга.
Наиболее распространены 3 периферических вестибулярных нарушения, имеющих типичные клинические признаки: ДППГ, болезнь Меньера и вестибулярный неврит [12, 17, 20].
ДППГ - наиболее распространенное нарушение органов равновесия, которое ведет к кратковременным эпизодам головокружения (обычно длящимся от 10-20 с до 1 мин), многократно проявляющимся у пациентов при повороте головы определенным способом. У пациентов изредка могут возникать такие симптомы, как тошнота, рвота, потливость, тревожность (страх падения) [21, 22].
Болезнь Меньера - заболевание внутреннего уха, характеризующееся неоднократным самопроизвольным эпизодическим головокружением, заложенностью и звоном в ушах. Для постановки диагноза на пораженной стороне должен возникать звон в ухе или заложенность уха (либо оба симптома одновременно) [23]. Приступы головокружения длятся от 20 мин до нескольких часов, но менее 24 ч [24]. Наиболее вероятной причиной заболевания является повышенное давление жидкости во внутреннем ухе (лабиринтная водянка) [25].
Вестибулярный неврит (нейронит) - состояние, проявляющееся внезапно в виде тяжелого системного головокружения с явным ощущением движения предметов в поле зрения, тошнотой, спонтанным горизонтальным нистагмом в неповрежденную сторону, отклонением походки и склонностью к падению в поврежденную сторону. Пациенты чувствуют себя тяжелобольными и предпочитают оставаться в постели в течение примерно 1-3-х дней. Через 1-6 нед. у большинства пациентов симптомы исчезают [26].
Невестибулярное головокружение может быть обусловлено множеством причин. Пусковые факторы могут включать сердечно-сосудистые заболевания (гипотония, гипертония или кардиоаритмия), психические расстройства (депрессия, тревожность, психозы) или злоупотребление лекарственными и наркотическими препаратами [17].
Психические расстройства, чаще всего тревожность и депрессия, могут сопровождаться головокружениями [17]. Если предшествующее головокружению соматическое заболевание отсутствует, то головокружение называется первичным психогенным головокружением [27].
Многие соматические заболевания, например аритмии, ортостатическое разрегулирование, болезнь Паркинсона, периферическая нейропатия, могут вызывать головокружение. В таких случаях в первую очередь следует лечить соматическое заболевание [16, 17].
Во многих случаях окончательный диагноз при головокружении, особенно у пожилых пациентов, не может поставить даже специалист. Такое неспецифичное головокружение имеет множество причин: возрастные изменения вестибулярной, соматосенсорной и зрительной функций, нарушения сенсорной и двигательной систем, а также нарушения, связанные с поддержанием равновесия. У пожилых людей возникают многочисленные изменения в органах, участвующих в поддержании равновесия, в которых снижается:
- количество нейронов в вестибулярном ядре;
- количество отолитов в сферическом и овальном мешочках ушного лабиринта;
- количество волосовых клеток в вестибулярном органе;
- средняя толщина капсулы мышечного веретена;
- мышечная масса (саркопения);
- количество механорецепторов суставов;
- количество клеток в сетчатке глаза;
- гибкость внутриглазных линз, что приводит к нарушению аккомодации.
Кроме того, накопление липофусцина в волосовых клетках сферического мешочка вестибулярного аппарата и пигментного эпителия сетчатки приводит к нарушению функций этих органов. Возрастные изменения или такие заболевания, как полиневропатия, особенно при диабете, катаракте и глаукоме, также могут вызывать головокружения [28, 29].
Конфликтующие сигналы (визуальные, от лабиринтного аппарата, проприоцептивные), поступающие от систем поддержания равновесия, являются частой причиной диффузного нарушения равновесия, особенно у пожилых пациентов. Часто эти нарушения бывают хроническими и не имеют четкого прогноза развития. Этот тип головокружения обычно диагностируют путем исключения.
Таким образом, головокружение может быть вызвано различными причинами, и лечение с применением подхода, используемого для специфичного типа головокружения, невозможно. Поэтому предпочтение следует отдавать лечебным методикам с многоцелевым подходом. Вертигохель® - это комплексный препарат, предназначенный для симптоматического лечения головокружения (вертиго) различного происхождения.
Вертигохель® - многокомпонентный лекарственный препарат, содержащий фармакологически активные ингредиенты: Anamirta cocculus (индийская ягода), Conium maculatum (болиголов пятнистый), Ambra grisea (амбра) и Petroleum rectificatum (минеральное масло). Исследование механизма действия препарата Вертигохель® позволяет сделать вывод о многоцелевом действии, влияющем на расширение мелких кровеносных сосудов, в результате чего улучшается микроциркуляция.
Исследования in vitro, выполненные с клеточными культурами, демонстрируют двойственный механизм действия активных ингредиентов Вертигохель® (Anamirta cocculus, Conium maculatum, Ambra grisea и Petroleum rectificatum) на аденилатциклазу (АЦ) и фосфодиэстеразу 5 (ФДЭ 5), стимулирующих вазодилатацию (Heinle et al., 2010). Anamirta cocculus в условиях in vitro вызывает стимуляцию активности мембраносвязанного фермента АЦ, что приводит к образованию цАМФ из АТФ после надлежащей активации. Conium maculatum в условиях in vitro вызывает подавление активности ФДЭ 5, фермента, который расщепляет фосфодиэфирные связи и приводит к распаду цГМФ до ГМФ.
Микроциркуляторные эффекты препарата Вертигохель® in vivo установлены в исследовании с использованием интравитальной микроскопии у пациентов со слабым головокружением. Для этого исследования интравитальный микроскоп был оборудован комбинированной системой отражения/передачи света с целью наблюдения микроциркуляции в точно определенной области подкожного слоя. Изображения для оценки предоставлялись компьютерной системой обработки и построения изображений (рис. 1) [30].

В сравнении с контрольной группой у пациентов, получавших лечение препаратом Вертигохель®, не позднее 4-х недель после начала терапии наблюдалось существенное улучшение значимых параметров микроциркуляции в исследуемой области [30].
Через 12 нед. лечения существенно увеличилась скорость потока эритроцитов в артериолах и венулах. Кроме того, наблюдались следующие благоприятные эффекты:
- увеличение пропускной способности в местах соединений капилляров;
- небольшое уменьшение гематокрита;
- увеличение парциального давления кислорода;
- улучшение сосудодвигательной функции;
- увеличение количества лейкоцитов, налипающих на стенки венул;
- увеличение локальной концентрации молекул внутриклеточной адгезии 1 (ICAM-1).
Это интравитальное микроскопическое исследование демонстрирует благоприятное влияние препарата Вертигохель® на микроциркуляторные параметры у пациентов со слабым головокружением [30].
Благодаря входящим состав препарата 4-м активным компонентам Вертигохель® реализует многоцелевое лечение головокружения (табл. 3).

Клиническая польза препарата Вертигохель® оценивалась в многочисленных научных исследованиях, включая рандомизированные клинические испытания, неинтервенционные исследования повседневного лечения пациентов и метаанализ клинических испытаний (табл. 4). Терапевтическая эквивалентность препарата Вертигохель® установлена в клинических исследованиях в сравнении с другими используемыми в настоящее время лекарственными средствами (бетагистин, дименгидринат и экстракт Гинкго билоба).

Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование Weiser M. et al. [31], проведенное в целях сравнения эффективности и безопасности препаратов Вертигохель® и бетагистин, включало 119 пациентов с разными видами вестибулярного головокружения: системным, позиционным, высотным, в результате контузии и/или вазомоторным, вызванным нарушениями кровообращения. В течение 42 дней пациенты принимали Вертигохель® по 15 капель 3 р./сут или бетагистин 18 мг/сут, разделенных на 3 равные дозы. Было установлено, что терапевтический эффект препарата Вертигохель® эквивалентен эффекту бетагистина. Оба лекарственных препарата уменьшали частоту, продолжительность и интенсивность приступов головокружения за 6-недельный период исследования.
В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании Issing W. et al. [33] сравнили действие препарата Вертигохель® с действием экстракта Гинкго билоба у 170 пожилых пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, страдающих от головокружения, связанного с атеросклерозом. Пациенты получали 2 таблетки Вертигохель® 3 р./сут или 1 таблетку экстракта Гинкго билоба плюс 1 таблетку плацебо 3 р./сут в течение 8 нед. За 6-недельный период лечения симптомы улучшились в обеих группах лечения. Эффективность была оценена как «очень хорошая» у 24,1% пациентов в группе лечения препаратом Вертигохель® и у 16,0% в группе лечения препаратом Гинкго билоба. Переносимость была оценена как «очень хорошая» у 88,5% пациентов в группе лечения препаратом Вертигохель® и у 79% в группе лечения препаратом Гинкго билоба.
Для сравнения эффективности и переносимости препарата Вертигохель® и дименгидрината Wolschner U. et al. [34] провели когортное исследование с участием 774 пациентов, страдавших от вестибулярного и невестибулярного головокружения, вызванного различными причинами. Пациенты получали Вертигохель® (обычно 2-3 таблетки 3 р./сут) или дименгидринат (как правило, по 50 мг 2-3 р./сут) не более 8 нед. Результат лечения был оценен как «хороший» или «превосходный» у 88% пациентов, получавших Вертигохель®, и у 87% - получавших дименгидринат. Переносимость была оценена как «хорошая» или «превосходная» у 99% пациентов, получавших Вертигохель®, и у 98% - получавших дименгидринат.
Зачастую окончательный диагноз при головокружении очень трудно поставить, диагностика занимает длительное время или требует очень специфичных обследований. Препарат Вертигохель® является превосходным выбором для симптоматического лечения головокружения, и его можно принимать до обследования специалистом. В таблице 5 представлены стандартные дозировки препарата для разных форм выпуска.

Имеющий широкую доказательную базу, подтверждающую выраженную эффективность и безопасность, препарат Вертигохель® показан для лечения головокружений различного происхождения, в т. ч. у пожилых пациентов и лиц, получающих одновременно несколько лекарственных средств. Вертигохель® можно принимать, если причина головокружения неизвестна, а также в качестве поддерживающего средства после постановки диагноза.

Почему кружится голова и что с этим делать

Головокружение — второй по распространенности неврологический симптом после головной боли. ВОЗ утверждает, что постоянные приступы вертиго испытывает до 5% относительно здорового взрослого населения. В некоторых случаях это состояние является скорее нормой, чем патологией. Поэтому не спешите паниковать даже в том случае, если дело дошло до рвоты. Найдите спокойное место, переждите дискомфортные ощущения и прочитайте нашу статью. В ней мы разберем причины головокружения и дадим рекомендации по преодолению этого расстройства.

Почему кружится голова, и какие разновидности вертиго знакомы медицине

Ощущение зыбкой почвы, вращение мира при ходьбе и общей нестабильности реальности после вставания провоцирует ресинхронизация сигналов от проприоцептивной системы, вестибулярного и зрительного аппарата. При резком сбое вестибулярного «контроллера» ложные сигналы нарушают устойчивое положение тела в пространстве, а зрительная система фиксирует потемнение и искажение картины мира.

Разновидности вертиго зависят от провокаторов, вызвавших ресинхронизацию или сбой вестибулярного и зрительного аппарата. По общепринятой медицинской классификации существуют следующие типы вертиго:

психогенное расстройство — обостряется на фоне экстремальных эмоций или психоневрологических симптомов (истерии, деперсонализации);
мозговое вертиго — в этом случае головокружение провоцируют травмы, патологии и аномалии головного и спинного мозга;
глазное головокружение — такое расстройство встречается у здоровых людей, переживших зрительную стимуляцию;
ушное расстройство — в этом случае провокатором выступает патология вестибулярного аппарата, повреждение или заложенность евстахиевой трубы, давление от серной пробки.

Провокаторами этих разновидностей головокружений выступают разные патологии и расстройства организма человека. В медицине описаны до 80 причин вертиго. Причем каждая пятая причина собирается из нескольких провокаторов.

Основные причины патологического вертиго

Почему возникает системный сбой, после которого начинает кружиться голова? Триггером этого состояния может быть врожденная или приобретенная патология. Медики выделяют следующие патологические причины приступа головокружения:

Болезни внутреннего уха, нарушающие передачу слухового или вестибулярного сигнала головному мозгу, причем достаточно часто причиной расстройства может быть и серная пробка, от которой закладывает канал.
Сильный остеохондроз или грыжа воротникового отдела позвоночника — эти патологии препятствуют нормальному кровоснабжению мозга, вызывая неврологические симптомы.
Инсульты, тромбозы, ишемия и прочие нарушения кровообращения — они провоцируют гипоксию (дефицит кислорода в тканях мозга), на фоне которой часто встречаются и неврологические нарушения.
Скачки давления — они могут спровоцировать нарушения в работе вестибулярного и зрительного аппарата.
Злокачественные и доброкачественные опухоли глаз и мозга — они нарушают нормальное функционирование нервной системы.
Панические атаки, истерия, деперсонализация личности — психоневрологические расстройства не проходят бесследно для вестибулярного аппарата.
Климакс — на фоне гормонального шторма возможны приступы вертиго разной интенсивности;
Лекарственные препараты с наркотическим или седативным эффектом — в этом случае головокружение является побочным эффектом.

Кроме патологий существуют и физиологические причины вертиго, вызванного кратковременным сбоем организма. От патологических проблем эти состояния отличаются отсутствием проблем с давлением у страдающего от кружения головы пациента.

Физиологические причины головокружения при нормальном давлении

Почему кружится голова при расстройстве здоровья понятно даже далекому от медицины человеку. Но вертиго возникает не только у больных, но и у относительно здоровых людей, в организме которых не находят серьезных отклонений или аномалий.

При нормальном давлении абсолютно здоровый человек может столкнуться с экстремальными ситуациями, в результате которых он переживет слабый или сильный приступ вертиго.

К этим ситуациям можно причислить:

резкое движение, например, вставание со стула, прыжок в бассейн, вираж на аттракционе — все это приводит к потере координации (глаза человека не успевают за резким изменением окружающей обстановки);
испуг или любая другая эмоция, выраженная излишне сильно — в этом случае потерю координации провоцирует гормональная встряска и перегрузка сердечно-сосудистой системы;
переизбыток кислорода в крови на фоне дефицита углекислоты — гипервентиляция заканчивается потерей координации в 9 из 10 случаев, о чем предупреждают любого начинающего дайвера;
анемия вследствие неправильной диеты — дефицит железа приводит к сильно выраженной гипоксии, черным или белым мошкам в глазах;
серная пробка, от которой закладывает канал, связанный с внутренним ухом;
вертиго беременных — в третьем триместре голова кружится особенно сильно из-за перераспределения кровотока от мозга к матке.

В этом случае важно помнить, что вертиго — это не только следствие какой-то болезни, но и безобидный симптом физиологического сбоя. Причем и патологическое, и физиологическое головокружение вызывает абсолютно одинаковые симптомы, поэтому при постоянных приступах вертиго пострадавшему человеку стоит посетить терапевта.

Симптомы физиологического и патологического головокружения

В список общих для большинства патологий и физиологических аномалий симптомов можно включить:

ощущение постоянного вращения окружающего мира вокруг пострадавшего от вертиго человека, причем многих в это время постоянно тошнит;
приступы рвоты — слегка тошнит далеко не каждого пострадавшего, некоторые люди переживают более яркие неприятные ощущения;
сильный шум в ушах, причем он может звучать и постоянно, и время от времени, а у некоторых при приступе закладывают уши;
походку с выносом головы вперед — так проще найти точку равновесия и избавиться от рвоты, если тошнота превысит критический порог;
тахикардию — если она развивается без тошноты, то у вас проблемы с сердцем или сосудами, но если вас начинает подташнивать — готовьтесь к приступу головокружения;
холодный пот по всему телу — организм сигнализирует о сбое, в том числе и в системе терморегуляции;
слабость после вставания или резкого движения — часто вертиго начинается с этого симптома;
неожиданная сонливость — она накатывает в конце приступа и сигнализирует о выходе на нормальный режим функционирования вестибулярного аппарата.

Сонливость, потоотделение, сильный шум — с этими симптомами можно мириться очень долго. Тошнота неприятна, но не смертельна. Поэтому люди предпочитают игнорировать даже постоянно повторяющиеся приступы. И это в корне неверная тактика, ведь за вертиго могут стоять серьезные причины.

С какими симптомами необходимо записаться на прием

Голова закружилась на пике приступа боли, плюс вас начинает подташнивать, а еще вы почувствовали внезапную слабость. Так начинаются инсульты и прочие патологии, связанные с сосудами и сердцем.
Приступ возникает внезапно и длится более получаса подряд — это очень опасная ситуация даже в том случае, если вас не подташнивает или вы не чувствуете боли.
Приступ на фоне гипертонии и диабета. Причем абсолютно не важно, как долго это происходит и что чувствует больной. Головокружение и слабость в этом состоянии — это очень плохой симптом.
Приступ на фоне обильной рвоты. Если пострадавшего тошнит постоянно и обильно, то это очень похоже на алкогольное, наркотическое или пищевое отравление.
Приступ совпал с резким скачком температуры тела — немедленно звоните в скорую помощь.
Головокружение закончилось потерей сознания — это очень опасная ситуация, требующая немедленного вызова скорой помощи.
На фоне внезапного головокружения появилась боль в левой руке, с частичным онемением пальцев — так начинаются инфаркты.

При любом таком симптоме вас примут в больнице вне очереди. После первичного осмотра у профильного специалиста вам назначат комплексные диагностические процедуры.

Как найти причину вертиго — аппаратная и лабораторная диагностика

Если у вас темнеет в глазах, когда вы начинаете вставать со стула, если даже резкий наклон головы вызывает предобморочное состояние и желание остаться в кровати, если при любой смене обстановки в голове начинает происходить что-то непонятное — вам стоит обратиться к вашему терапевту. Он проведет первичный осмотр, по итогам которого вас отправят к неврологу, отоларингологу или эндокринологу.

Невролог начинает прием с тестов на устойчивость вестибулярного аппарата. Больному придется вставать и садиться на стул, дотрагиваться до кончика носа и проделывать прочие манипуляции. После первичной оценки состояния невролог направит пациента на постурографию — тестирование, с помощь которого можно с высокой точностью определить, что происходит с вестибулярным, зрительным и мышечным аппаратом больного.

В тот же день больному предложат пройти МРТ мозга и обследование сосудов. Если причина постоянного вертиго не будет связана с аномалиями сердечно-сосудистой системы, головного и спинного мозга, больного передадут ЛОР-врачу. Он выполнит обследование внутреннего уха и слухового нерва. Одновременно с этими исследованиями отоларингологи делают аудиометрию и акустическую импедансометрию. На обследования у ЛОР-врача придется потратить еще один день.

В качестве дополнительных аппаратных методик обследования больному могут предложить КТ, УЗИ, ЭЭГ и УЗДГ. Их делают по рекомендации отоларинголога или невролога. Не отказывайтесь от этих обследований — они помогут уточнить диагноз и построить правильную схему лечения.

Терапия вертиго —основные методы лечения головокружений

Победа над физиологическим вертиго — это результат совместных усилий врача и пациента. Поэтому вы не должны просто лежать в кровати, страдать и болеть — вам придется встать и взять себя в руки. Хотите избавиться от этого недуга — начните делать хотя бы утреннюю зарядку, даже если у вас темнеет в глазах, и вы чувствуете непреодолимую сонливость. Необременительные физические упражнения (наклоны и растяжка) вернут нормальное кровоснабжение мозга и избавят больного от ненормальной сонливости за несколько дней.

Если в глазах темнеет даже в том случае, если вы продолжаете лежать в кровати — оставьте физнагрузки более здоровым людям. Вам придется ложиться в больницу и болеть по-взрослому, с таблетками и уколами.

Консервативное лечение патологического расстройства предполагает прием следующих средств от головокружения:

ноотропных препаратов и нейропротекторов; ; ;
стимуляторов кровообращения.

При легкой патологии ложиться в больницу не обязательно — вы можете пить таблетки на дому. Но если вы начали серьезно болеть, с обмороками при каждом наклоне, вам будет предложено оперативное вмешательство или курс интенсивной медикаментозной терапии. В хирургическом отделении вам предложат оперативное лечение.

Профилактика вертиго

Не хотите ложиться в больницу — придерживайтесь правил здорового образа жизни. Откажитесь от курения и алкоголя. Ограничьте употребление соли. Привыкните к частым прогулкам на свежем воздухе. Займитесь спортом — плаванием, велосипедными прогулками, туризмом. Не сидите на стуле весь день — вставайте и делайте разминку хотя бы раз в час. Купите ортопедический матрас и подушку, а также выделите на сон не менее 7-8 часов в сутки.

Читайте также: