Диагностика аденом бронхов. Гамартома легкого

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 03.02.2025

Туберкулема легких — различного генеза инкапсулированные, с преобладанием казеоза образования, более 10 мм в диаметре, с малосимптомным течением. Туберкулема чаще локализуется в легких, но может также возникать в лимфатических узлах, почках, мозге, половых органах. Чаще эта форма туберкулеза встречается у лиц молодого и зрелого возраста.

Различают туберкулемы по строению:

гомогенные,
конгломератные,
слоистые.

Виды по количеству:

Патогенез

Гомогенная туберкулема возникает на месте инфильтративного туберкулеза, реже —первичного аффекта или пораженных внутригрудных лимфатических узлов. Под действием антимикобактериальных препаратов происходит рассасывание перифокального воспаления, а вокруг казеозных изменений, оставшиеся образуется капсула. При заполнении каверны казеозными массами и вследствие воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха возникает псевдотуберкулема.

Конгломератная туберкулема состоит из прилегающих друг к другу или частично слитых между собой казеозных или фиброзно-казеозных очагов. Образуется преимущественно из очагового туберкулеза, реже — диссеминированного. Слоистая туберкулема возникает вследствие многократных обострений. Во время каждого обострения в патологический процесс вовлекается прилегающая легочная ткань, которая затем некротизируется, отделяясь капсулой.

Туберкулемы бывают одиночными или множественными. Множественная туберкульома состоит из нескольких отдельных или конгломератных туберкулем или является их сочетанием. По размерам туберкулема может быть малой (1-2 см), средней (2-4 см) большой (4-6 см в диаметре) и гигантской — (более 6 см).

Патоморфология

В гомогенной туберкулемы казеоз находится в виде однородной массы. Слоистая туберкулема состоит из слоев некроза, которые отделены между собой кольцами соединительной ткани, образовывала ранее капсулу. В активной фазе казеоз у туберкулемы окружен слоем специфических грануляций (эпителиоидные и единичные гигантские клетки) и капсулой. В неактивной фазе казеоз окружении только фиброзной капсулой.

Симптомы

По течению выделяют:

а) туберкулемы со стабильным течением — те, еще длительное время сохраняются у больных без динамики;

б) туберкулемы с регрессирующим течением — медленно уменьшаются, и постепенно на их месте образуется очаг, фиброзные изменения;

в) туберкулемы с прогрессирующим течением — это туберкулемы, в которых со временем появляется распад.

Туберкулезная интоксикация выражена слабо. Перкуторно притупление легочного звука определяется только в тех случаях, когда туберкулема имеет более 4 см в диаметре. С прогрессированием туберкулемы усиливается интоксикация на фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы, которые возникают только в случае распада туберкулемы, появляется мокрота, в котором находят микобактерии туберкулеза. Рентгенологически видна тень округлой формы, не связанная с корнем легкого. На фоне гомогенной округлой тени могут быть включение петрификатов, что отличает туберкулез от периферического рака легкого.

При прогрессировании определяется просветление (чаще серповидной формы), размещенное эксцентрично. Появление щелевой полости в туберкулемы свидетельствует о ее распаде или усыхание казеозных масс и отделения их от капсулы туберкулемы. Данные рентгенограммы всегда следует сравнивать с результатами клинического обследования.

Лечение

Прогрессирование туберкулемы наблюдается у 50-60% больных. В таких случаях рекомендуют экономную резекцию легких, поскольку даже длительное антибактериальное лечение не имеет эффекта. Если нет обострения и интоксикации, то вопрос о хирургическом лечении возникает только тогда, когда диаметр туберкулемы превышает 3 см, с учетом социального статуса больного. Больным, которые не могут продолжать свою профессиональную деятельность распадом. В связи с активным туберкулезным процессом (учителя, работники детских учреждений, бытового обслуживания, пищевой промышленности и др.), также рекомендуют хирургическое лечение.

Больные с туберкулемой легких длительное время могут сохранять работоспособность. В случае, когда размер туберкулемы более 4 см, они всю жизнь находятся на учете в противотуберкулезном диспансере.

Прогноз

Благоприятный — рубцевание, которое может отмечаться при отторжении казеозных масс через бронх. Относительно благоприятный (стабилизация процесса) — нарастание в капсуле фиброза и частичное замещение казеозных масс соединительной тканью. Прогрессирование процесса — казеоз расплавляется и переходит на капсулу, стенку бронха, а затем проникает в его просвет. На месте туберкулемы формируется каверна. Кроме того, распространение процесса по бронхам может вызвать появление очагов обсеменения.

Дифференциальная диагностика

Туберкулему относят к так называемым "шарообразным" образованиям в легких, которые на рентгенограмме представлены синдромом округлой тени. Подобную рентгенологическую картину имеют более 70 различных заболеваний. Клинические симптомы при этих заболеваниях на ранних стадиях зачастую отсутствуют, поэтому для их распознавания большое значение имеют рентгенотомографические, инструментальные и биопсийные методы исследования.

Чаще дифференциальная диагностика туберкулемы проводится с периферическим раком легких, метастазами опухолей в легкие, доброкачественными опухолями (аденома, гамартома, гамартохондрома), ретенционными костями, артерио-венозной аневризмой (ангиомой), аспергильомой.

Периферический рак легкого

Диагностика его очень ответственная, потому что определяет дальнейшую тактику врача и судьбу больного. Начало болезни бессимптомно только когда опухоль достигает соседних анатомических структур, появляются клинические симптомы, среди которых преобладают: боль в грудной клетке, не связан с актом дыхания, надрывный кашель, иногда одышка при относительно небольших размерах округлой тени. На возможность рака легких указывает увеличенная СОЭ, отрицательная реакция на пробу Манту (при туберкулеме она часто гиперергическая).

На рентгенограмме и томограмме тень опухоли обычно гомогенная, контуры менее четкие, бугристые, от ее внешнего контура порой отходят к периферии полосатые тени в виде "лучей" или "злокачественной короны". В случае метастазирования тень опухоли связана "дорожкой" с корнем, в котором обнаруживают увеличенные лимфатические узлы. У больных туберкулом порой обнаруживают в корне обизвествленные лимфатические узлы.

Бронхоскопия при периферическом раке часто малоинформативна. Ее следует дополнять катетеризацией бронха, многократным цитологическим исследованием мокроты и бронхиального содержимого. Одновременно проводят поиски МБТ. При субплевральном размещенном образовании проводят его трансторакальную биопсию, в сложных случаях — торакотомию.

Диагностические критерии периферического рака:

возраст 40 лет, преимущественно мужчины;
начало бессимптомно, в дальнейшем — сухой кашель, боль в груди, одышка, кровохарканье;
низкая чувствительность к туберкулину;
на рентгено- и томограмме:

- Опухоли размером до 2 см имеют неправильную полигональную форму и размещаются на незначительно измененном легочном фоне. Контуры нечеткие (бугристые или лучистые, имеется вырезка Риглера). Интенсивность тени малая или средняя;

- Опухоли диаметром 2,5-3 см — тень приобретает правильную шарообразную форму, выразительной становится бугристость, хорошо видно лучистость;

- Опухоли диаметром 3 см и более — форма приближается к округлой, контуры становятся еще более четкими;

раковые клетки в мокроте или материале, взятом при бронхоскопии;
в непонятных случаях требуется торакотомиия.

Метастазы-опухоли в легких

Метастазы в виде округлых теней в легких чаще бывают множественными, туберкулема — одиночной. Затруднение диагностики возникают при наличии солитарного метастатического узла. Тени метастатических опухолей менее интенсивные от туберкулемы, однородные, размещенные на неизмененном легочном фоне, без "дорожки" к корню. Они чрезвычайно редко распадаются. Клиническая картина у таких больных определяется первичной опухолью, порой в анамнезе есть сведения о перенесенных операции по поводу онкологического заболевания.

Доброкачественные опухоли, ретенционные (заполненные) кисты

Имеют бессимптомное течение. Клинические проявления возможны тогда, когда они достигают больших размеров, которые не характерны для туберкулемы. В случае нагноения кисты отмечают симптомы интоксикации — высокую температуру тела, лейкоцитоз, чего не бывает при туберкулеме.

На рентгено- и томограмме заполненные кисты и доброкачественные опухоли, как и туберкулемы, имеют четкие контуры. Структура их чаще однородная, хотя при хондромах обнаруживают костные включения, преимущественно центрально, в то время как обызвествления при туберкулемы размещены в основном на периферии тени. Легочная ткань вокруг доброкачественных опухолей и кист не изменена. Если они достигают значительных размеров, то возможна деформация легочного рисунка вследствие склеротических изменений. Эти образования стабильны по своим размерам, рост их очень медленный. Компьютерная томография позволяет по плотности отличить заполнены кисты и доброкачественные опухоли от туберкулем.

В доброкачественных опухолях и ретенционных кистах не образуются полости распада, МБТ и раковых клеток не обнаруживают.

Аденома легких

Развивается из эпителия бронхов.

Диагностические критерии аденомы легких:

клинические симптомы не выражены и не имеют характерных признаков;
рентгенологически — обнаруживают круглое образование с четкими ровными контурами, однородной структуры; полости распада и обизвествленные включения отсутствуют;
бронхография — при сохранении анатомической связи опухоли с бронхом определяется характерная рентгенологическая картина: у проксимального полюса опухоли, направленного в сторону корня легкого, видно расширенную "культю" бронха с четко вогнутой линией обрыва, соответствующей контуру опухоли.

Гамартома, гамартохондрома

Доброкачественная врожденная (неэпителиальная) опухоль, возникающая вследствие порока эмбрионального развития зародышевой ткани. Имеет кругловатую или овальную форму от 0,5 до 5 см в диаметре Она состоит из элементов бронхиальной стенки (хрящевой ткани) и легочной паренхимы.

Диагностические критерии гамартомы:

размещается в любом отделе легкого, чаще в нижней части справа;
течение бессимптомно, поэтому гамартому обнаруживают внезапно, при рентгенологическом обследовании;
рентгенологические признаки: опухоль имеет четкие контуры, наличие обизвествленного содержания, которое размещается хаотично, чаще в виде центрального конгломерата, может увеличиваться, полость распада (даже незначительная) отсутствует, легочный рисунок вокруг гамартомы не изменен, отсутствие роста при следующих рентгенологических обследованиях в течение многих лет.

Ретенционная киста

Это расширенный бронх, т.е. вентильная или ретенционная бронхоэктаза, при котором проксимальная участок бронха резко сужен или облитерирован. В первом случае образуются воздушные, а во втором — заполненные слизью кисты. Особую форму имеют ретенционные кисты, которые формируются при перекрытии просвета бронха через рубцовую деформацию после туберкулезного или неспецифического воспалительного процесса. Заполненная жидким содержимым киста принимает форму растянутых разветвлений бронхов, напоминающие пальцы перчатки, карточные сердце. Четко форму ретенционной кисты можно определить при многопроекционном рентгенологическом исследовании. Бронхография обнаруживает ампутацию пораженного бронха.

Диагностические критерии ретенционной кисты:

клиника бессимптомная;
имеет торпидное течение;
как правило, одиночные с локализацией преимущественно в III сегменте и подмышечном субсегменте верхней доли, средней части и VII, VIII сегментах;
рентгенологически: наличие однородного, как правило, единичного, малоинтенсивного образование, повторяет форму и направление растянутого бронха с его дистальными ветвями. Поэтому в большинстве случаев эти кисты имеют ветвистую форму. Типичные формы ретенционных кист — веретенообразная или овальная тень, заканчивается двумя рогами (мелкие растянутые бронхи); веретенистоподибна одно-, двугорбая тень; тень неправильной формы с множественными выпячиваниями;
тень ретенционной кисты не имеет распада, контуры ее четкие, почти всегда волнистые, полициклические, бугристые (обусловлены ее формой);
на бронхограмме — ампутация сегментарного бронха у устья, а субсегментарного — в месте его отхождения от сегментарного бронха.

Содержание ретенционной кисты может быть туберкулезного генеза, т.е. представляет собой казеоз. В этом случае характерно выявление на рентгенограмме обызвествления по краю или в толщине тени растянутого бронха.

Артериовенозная аневризма (ангиома)

Преимущественно является результатом эмбриональных пороков развития. Иногда она сочетается с телеангиэктазиями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. При малых размерах артериовенозной аневризмы симптомы отсутствуют, как и при туберкулеме. Большие ангиомы сопровождаются признаками нарушения гемодинамики: цианоз, головокружение, возможно утолщение пальцев в виде "барабанных палочек", кровохарканье. Над малыми ангиомами перкуторных и аускультативных изменений нет, при больших пальпаторно иногда испытывают шум "кошачьего мурлыканья", аускультативно — непрерывный экстракардиальный шум "волчка", чего не бывает при туберкулеме.

В гемограмме можно обнаружить повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов. На рентгенограмме тень аневризмы округлая или узловатая, гомогенная, а для туберкулемы типичны негомогенность, включение кальцинатов. Важным признаком является две полосы сосудов (артерии и вены), которые тянутся до и от ангиомы к корню (симптом "кометы" или "вожжей"). В отличие от туберкулемы, ангиома локализована преимущественно в нижних отделах легких. Диагноз подтверждают результаты ангиографии. Видна конгломератная тень с четкими контурами, связанная двумя полосами сосудов с корнем (симптом "кометы").

Диагностические критерии артериовенозной аневризмы:

при малых размерах симптомы отсутствуют, при больших — цианоз, головокружение, кровохарканье и т.д.;
на рентгенограмме гомогенная округлая или узловатая тень с четкими контурами и тенями приводной и отводной сосуды (симптом "кометы");
контрастированные образования при ангиографии.

Асиергилема

Является наиболее изученным и частым вариантом аспергиллеза. Аспергилема — это локальная или изолированная внутриполостная опухолевидная форма аспергиллеза. Аспергиллез вызывается плесневыми грибками, поражает предпочтительно бронхо-легочную систему, может начинаться остро или латентно.

Широкое применение антибиотиков способствует развитию грибковых поражений, в том числе аспергилемы; споры аспергил попадают в полости бронхоэктазов, прорастают и формируют шаровидную массу. Если она развивается у больного туберкулезом или на фоне посттуберкулезных изменений, ее порой ошибочно диагностируют как туберкулом.
Постепенное нарастание слабости, потливость, повышение температуры тела, кровохарканье являются симптомами, которые наблюдаются при обоих заболеваниях. Однако при аспергилеме возможны приступообразный кашель, приступы экспираторной одышки. Если сохранен бронхолегочной дренаж, возможно выделение мокроты с гнилостным запахом, содержит зеленоватые сгустки (скопления мицелия гриба). В гемограмме — эозинофилия, туберкулиновая проба положительная у лиц, инфицированных туберкулезом.

Гамартома

Гамартомы легкого представляют собой дизэмбриональпые образования, состоящие из элементов бронхиальной стенки и легочной паренхимы. Аномалия была впервые описана в 1904 г.

Обычно это одиночные плотные округлые образования слегка бугристой поверхностью размерами от 0,5 до 5 см. Га-мартома не склонна к прогрессирующему росту, хотя в единичных случаях и обнаруживается тенденция к медленному увеличению опухоли в размерах. Малигинзация гамартом является казуистической редкостью.

Патогенез (что происходит?) во время Гамартомы:

Патологическая анатомия. Чаще всего в составе гамартомы преобладает хрящевая ткань (гамартохондромы или хондрога-мартомы), значительно реже встречаются гамартомы, содержащие в большом количестве элементы других тканей, например жировую (липогамартохондромы), фиброзную (фиброга-мартомы, фиброгамартохондромы) и т. д. Иногда в таких случаях говорят о тератоме легкого.

Гамартома, как правило, располагается в толще легочной паренхимы, ближе к висцеральной плевре, и из-за своих небольших размеров не оказывает какого-либо влияния па функцию легких. Значительно реже она локализуется на внутренней поверхности сегментарных или субсегмептарных бронхов и в этом случае может привести к гиповеитиляции или ателектазу с последующим развитием обтурациопной пневмонии.

Симптомы Гамартомы:

Подавляющее большинство гамартом протекают бессимптомно, и только случайное обнаружение округлой тени в легком при рентгенологическом исследовании обычно вызывает беспокойство больного и врача. Эндобропхиальпые гамартомы могут вызнать нарушение бронхиальной проходимости и связанную с ним гииовептиляцню соответствующего отдела легкого. В обоих случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике с раком легкого.

Основным рентгенологическим признаком гамартомы являются четкость контуров и сохранение ее размеров, отсутствие роста при повторных исследованиях. В отдельных случаях на фоне тени гамартомы выявляются очаговые обызвествления. Диагноз может быть уточнен путем пункционной биопсии через грудную стенку, а при эндобронхиальных гамартомах — с помощью бронхоскопии и биопсии.

Лечение Гамартомы:

Лечение в принципе только оперативное. Если точно установлен диагноз гамартомы, то показания к операции следует считать относительными, но при не вполне ясном диагнозе (подозрение на периферический рак легкого) следует предпочесть торакотомию. Гамартома удаляется путем вылущивания или экономной резекции легочной ткани. При относительных противопоказаниях к торакотомии допустимо динамическое наблюдение за больным на протяжении нескольких месяцев, после чего вопрос о вмешательстве решается в зависимости от наличия или отсутствия заметного увеличения тени. Эндобронхиальные гамартомы удаляют путем бронхотомии или резекции стенки или же вместе с измененной частью легкого.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гамартома:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гамартомы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Гамартома легкого

Гамартома легкого (с древнегреческого «ошибка» и «опухоль») — доброкачественная врожденная опухоль, которая вместе с легочной тканью содержит фиброзные, хрящевые или сосудистые структуры. Термин был предложен в 1094 году E. Albrecht при описании дизэмбриоплазий печени.

Эпидемиология

Среди доброкачественных опухолей легких именно гамартому обнаруживают чаще всего. Она составляет, согласно медицинской статистике, около 60—64 % случаев всех периферических доброкачественных легочных новообразований. Редко (в 1-12 случаях из 100) фиксируют эндобронхиальные гамартомы. Заболевание чаще всего развивается у лиц в возрасте от 25 лет (30-50 лет). В 2-4 раза чаще болезнь встречается у мужчин по сравнению с женщинами.

Периферическая гамартома в 3 раза чаще обнаруживается в передних сегментах лёгких по сравнению с задними. В 2 раза чаще встречается поражение правого легкого, чем левого. В редких случаях отмечают множественные гамартомы одного или обоих легких. Множественная гамартома легких у больных женского пола иногда является признаком триады Carney и синдрома Cowden (по данным статьи «Гамартома лёгких: предмет исследования и опыт наблюдения» авторов Васильева, Самцова, Байдалы, опубликованной в 2008 году). Типичен очень медленный рост.

Этиология

Гамартома представляет собой результат нарушения развития плода в эмбриональном периоде. Она включает различные элементы зародышевых тканей. В составе гамартому наблюдаются те же компоненты, как и у органа, в котором она находится. Эти компоненты расположены неправильно, также неправильная степень дифференцировки. В этом отличие гамартомы и тератомы. Стоит отметить, что последняя состоит в том числе и из тканевых зачатков, чужеродных для органа, в котором она локализируется (по данным Васильева, Самцова, Байдалы).

Патологическая анатомия

Макроскопически гамартома чаще всего округлой формы, поверхность ее мелкобугристая или гладкая, консистенция плотно-эластическая или плотная. Капсулы нет. Четкое отграничение от находящейся рядом ткани легкого. На разрезе опухоль имеет сероватый или серо-желтый оттенок, дольчатого вида. Опухоль включает очаги хряща и разделена фиброзными прослойками, часто находят включения извести (по данным книги «Торакальная хирургия: Руководство для врачей» под редакцией Бисенкова Л.Н.).

В части случаев удаленная из своего ложа гамартома распадается на отдельные дольки. Спресованные альвеолы образуют ложе опухоли. Между ними и опухолью отсутствует анатомическая связь, что объясняет возможность вылущивания гамартомы на операции.

Микроскопически определяют гиалиновый, а в редких случаях и эластический хрящ, имеющий атипичное строение, вокруг него находятся прослойки соединительной и жировой ткани. Также обнаруживают зоны обызвествления или окостенения. Иногда присутствуют лифоидные скопления, гладко-мышечные волокна, кистовидные полости, выстланные эпителием.

Классификация

Классификаций гамартом существует несколько, по разным признакам. По преобладанию ткани гамартомы бывают:

Липоматозная
Хондроматозная
Фиброматозная
Лейомиоматозная
Органоидная
Ангиоматозная

По количеству опухолей выделяют единичные и множественные гамартомы. По локализации (местонахождению) они бывают субплевральными, внутрилегочными, эндобронхиальными.

Гамартома легкого развивается в организме человека, не проявляясь специфической симптоматикой. Если субплевральная гамартома прогрессирует, растет, человек может жаловаться на необычные ощущения или боли в определенной области грудной клетки (зависит от локализации образования). Если гамартома исходит из стенки бронха, при ее росте может нарушиться проходимость бронхов. В таких случаях у человека появляется кашель с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты в небольшом количестве, в редких случаях отмечается и кровохарканье.

Инструментальная диагностика

Обязательно проведение рентгенографии. Гамартома видна как одиночная (или множественная) шаровидная тень (солитарных лёгочных узлов), имеющая четкие, чуть волнистые контуры. При дольчатом строении опухоль имеет бугристые очертания. Типичны известковые включения, которые локализируются как отдельные зерна или центральный конгломерат.

Тень в центре опухоли часто более интенсивная, чем тень краевых отделов, что позволяет говорить о том, что это именно гамартома, а не другая опухоль. Легочный рисунок вокруг образования в частых случаях без изменений. Иногда может быть обнаружен ободок по периферии (ложе опухоли). В корне легкого изменений нет, нет также плевральных реакций. В каком бы отделе легочной ткани гамартома не локализировалась, ее длинная ось во всех случаях направлена в сторону корня легкого. Если проводить длительное динамическое наблюдение, можно отметить, что в размерах гамартома меняется очень медленно, но интенсивность известковых отложений часто прогрессирует.

Эндобронхиальные гамартомы проявляются прямыми и косвеными признаками. Прямые — это сферическое опухолевидное образование в просвете бронха с ровными и чёткими контурами, выявляемыми на рентгеновской томографии. Косвенные проявления — это гиповентиляция, ателектаз и другие признаки, которые говорят о нарушении бронхиальной проходимости.

Фибробронхоскопия

Эндобронхиальная гамартома может локализироваться в области бронхиальной «шпоры» или на стенках бронхов. Форма конусовидная и гаровидная, оттенок белесый, основание широкое. Слизистая оболочка, покрывающая гамартому, без изменений. Инструментальная пальпация выявляет каменистую плотность, что приводит к трудности при взятии материала для биопсии из опухоли.

Поскольку диагноз окончательно можно поставить только после проведения гистологического исследования удаленной гамартомы, основным методом терапии является хирургический, то есть операция. Субплеврально расположенные гамартомы удаляют путем простого вылущивания с предыдущим надсечением плевры над ними и кортикального слоя лёгкого. В последние годы эту операцию проводят, используя видеоторакоскопические методики, избегая травматичных разрезов.

При эндоброхиальном расположении гамартомы в части случаев прибегают к эксцизии опухоли при фибробронхоскопии. Если есть значительные противопоказания к проведению операции, врач может назначить только длительное диспансерное наблюдение.

Гамартомы зачастую растут медленными темпами, могут становиться просто гигантскими. Гамартома становится злокачественной в крайне редких случаях: возможность малигнизации менее 5-7%, согласно медицинской статистике. Озлокачествление происходит как в мезенхимном (липосаркома, фибросаркома, хондросаркома), так и эпителиальном компоненте образования (аденокарцинома, эпидермоидный рак), с метастазированием в лимфатические узлы, печень, плевру, позвоночник человека.

Аденома бронха

Аденома бронха - это новообразование, исходящее из эпителия протоков и слизистых желез бронхиальной стенки. Клинически аденома бронха проявляется одышкой, стридорозным дыханием, кашлем, кровохарканьем, признаками воспаления дыхательных путей. Аденоматозная опухоль бронха выявляется по данным рентгенографии, томографии, бронхоскопии и бронхографии, эндоскопической биопсии. Новообразование подлежат хирургическому удалению; в зависимости от клинической ситуации может выполняться эндоскопическое удаление опухоли, циркулярная либо окончатая резекция бронха, различные виды резекции легких, пневмонэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Опухоли, развивающиеся в бронхах, могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. К числу злокачественных опухолей относят бронхогенный рак легких. Доброкачественные опухоли бронхов, в основном, представлены аденомами. В целом, доброкачественные новообразования бронхов встречаются значительно реже злокачественных, примерно в 5-10% случаев в общей структуре опухолевых поражений дыхательных путей.

Среди доброкачественных опухолей аденомы составляют около 60-65%. Бронхиальные аденомы относятся к опухолям эпителиального типа, развивающимся преимущественно из желез слизистой оболочки бронхиального дерева. В пульмонологии аденому бронха рассматривают как доброкачественную опухоль с высоким потенциалом злокачественности, т. к. различные виды аденом склонны к рецидивированию и малигнизации. Аденома бронха чаще диагностируется у женщин в возрасте 35-50 лет.

Причины

Достоверные причины возникновения аденом бронха неизвестны. Предполагается, что в их развитии могут играть роль следующие факторы:

Экзогенные влияния. Курение (активное и пассивное), профессиональные факторы (работа с мышьяком, никелем, асбестом и др.), экологическое неблагополучие.
Болезни бронхов и легких. Не исключается патогенетическая связь аденомы бронха с другой бронхолегочной патологией: ХОБЛ, бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, рецидивирующими и затяжными пневмониями и др.
Гормональный дисбаланс. Учитывая, что аденомы любых локализаций (аденома простаты, молочной железы, щитовидной железы, слюнных желез, ЖКТ, бронха) возникают из железистого эпителия, вероятно участие эндокринных механизмов в их возникновении.

В морфологическом плане «аденома бронха» - собирательное понятие, включающее опухоли разнообразные по строению и клеточному составу. С учетом патогистологической структуры различают несколько типов аденом бронха: карциноидный, мукоэпидермоидный, цилиндроматозный и смешанный.

Более чем в 80% в клинической практике встречаются аденомы карциноидного типа (карциноиды бронха). По своему микроскопическому строению они представлен пролиферирующими клетками, исходящими из ресничного эпителия или бронхиальных желез. Характерно присутствие в клетках значительного числа аргентаффинных (окрашиваемых солями серебра) структур, что позволяет причислять данный тип аденомы бронха к типичным карциноидам.

В месте произрастания карциноида имеется большое количество сосудов, что объясняет наклонность опухоли к геморрагиям. Аденома обычно прочно связана со стенкой бронха и в ряде случаев проникает глубоко в ее толщу. Предполагается, что карциноидами бронхов, как и карциноидами пищеварительного тракта, секретируется серотонин и адреналин, поэтому данная разновидность аденомы бронхов может вызывать вегетативные нарушения: чувство жара, головокружения, приступы бронхоспазма, аллергические дерматозы и др.

Среди карциноидных аденом бронха различают типичный высокодиффренцированный карциноид, атипичный умеренно дифференцированный и анаплазированный низкодифференцированный карциноид. Малигнизация карциноидных аденом бронха происходит в 5-10% случаев. Для злокачественного карциноида характерен инфильтративный рост и способность к гематогенному и лимфогенному метастазированию в отдаленные органы - другое легкое, головной мозг, печень, кости, почки, поджелудочную железу. В отличие от бронхогенного рака, злокачественная аденома бронха отличается медленным ростом и поздним метастазированием, а ее радикальное удаление дает хорошие отдаленные результаты.

Второе место по частоте выявляемости (около 10%) занимают аденомы бронха цилиндроматозного типа (цилиндромы). Микроскопически они состоят из цилиндрического или призматического эпителия. Значительно реже (менее 1%) встречаются аденомы бронха мукоэпидермоидного типа (мукоэпидермоиды), представленные железисто-кистозными образованиями, заполненными слизистой массой. Аденомы бронха смешанного типа сочетают строение цилиндром и карциноидов. По локализации различают центральные и периферические аденомы бронха.

Среди аденом бронха наименее злокачественное течение свойственно карциноидным опухолям. Аденомы бронха обычно достигают размеров 2-3 см в поперечнике, имеют гладкую, иногда дольчатую поверхность розовато-красного цвета. Аденомы могут иметь эндобронхиальный, внебронхиальный (экстрабронхиальный) и смешанный рост. Эндобронхиальная аденома растет в просвет бронха, приподнимая слизистую оболочку, вызывая ее атрофические изменения и изъязвление.

Эндобронхиальный рост сопровождается нарастанием бронхиальной обструкции, вплоть до полного закрытия просвета бронха. По мере роста опухоли может возникать ателектаз легкого, развиваться хроническая пневмония с частыми обострениями, пневмосклероз, бронхоэктазы. Внебронхиальный рост аденомы бронха характеризуется распространением опухоли в толщу бронхиальной стенки или наружной локализацией.

При смешанном характере роста аденома бронха имеет вид песочных часов, гантели или айсберга; при этом эндобронхиальную и внебронхиальную части опухоли разделяет перетяжка между раздвинутыми и разрушенными хрящами бронха. В 60% случаев аденомы поражают долевые либо сегментарные бронхи; в 20% - главные бронхи; еще в 20% - бронхиолы.

Симптомы аденомы бронха

Выраженность симптомов зависит от локализации опухоли, степени бронхиальной обструкции, развития осложнений. В клиническом течении центральной аденомы бронха выделяют три периода. В первом периоде аденома не вызывает грубого нарушения бронхиальной проходимости. Клинические проявления включают сухой кашель, общее недомогание, кровохарканье.

Во втором периоде, связанном с резким нарушением проходимости бронха, развиваются патологические изменения в легочной ткани и плевре (повторные бронхопневмонии, ателектазы, плевриты), одышка, стридорозное или свистящее дыхание, кашель с мокротой, повышение температуры, легочные кровотечения. Третий период характеризуется полной обтурацией просвета бронха аденомой, что сопровождается развитием стойкого ателектаза легкого с постстенотической бронхоэктазией и присоединением гнойной инфекции.

Карциноиды бронха в 2-4% случаев сопровождаются развитием карциноидного синдрома. В этом случае периодически возникают приливы крови к голове и верхним конечностям, чувство жара, розовато-красные пятна на коже лица, бронхоспазм, колебания АД, приступообразные боли в животе, диарея. Тяжесть и частота приступов возрастает при малигнизации аденомы бронха карциноидного типа.

Диагностика

Аденома бронха не всегда своевременно обнаруживается при профилактической флюорографии. Даже на рентгенограммах, при локализации аденомы в главных и долевых бронхах, патологические изменения, как правило, невидны; лишь на томограммах могут определяться дефекты бронхиальной стенки. Рентгенологическая картина при аденоме бронха зависит от степени бронхиальной обструкции, калибра пораженного бронха, продолжительности течения процесса.

При полной обтурации бронха рентгенография легких выявляет частичный или полный ателектаз легкого; в случае частичной непроходимости определяются признаки гиповентиляции. Наиболее убедительные данные за аденому бронха получают при КТ и МРТ легких, сцинтиграфии легких. Уточнить характер новообразования и его взаимоотношения со стенкой бронха позволяет рентгенконтрастное исследование - бронхография.

В большинстве случаев окончательной диагностике аденомы бронха способствует проведение диагностической бронхоскопии с биопсией. В случае эндобронхиального роста удается визуализировать округлое образование розового цвета с блестящей гладкой или мелкобугристой поверхностью, легко кровоточащее при контакте. Аденома бронха, имеющая ножку, обладает высокой подвижностью; в том случае если опухоль растет на широком основании или имеет вид «айсберга» сместить ее при бронхоскопии не удается.

Проведение эндоскопической биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяет уточнить тип аденомы бронха и степень ее доброкачественности. С целью оценки тяжести обструктивных и рестриктивных нарушений выполняется спирометрия. Для исключения аденом иной локализации целесообразно проведение ТРУЗИ (у мужчин), УЗИ молочных желез (у женщин), ЭГДС, колоноскопии, УЗИ щитовидной железы, почек и надпочечников, слюнных желез.

Лечение аденомы бронха

Ввиду опасности осложнений (нагноительного процесса, кровотечения, малигнизации), аденомы бронхов подлежат хирургическому удалению в максимально ранние сроки. Характер и объем вмешательства определяется локализацией, размерами, особенностями роста, гистологической структурой аденомы бронха, развитием вторичных изменений легочной ткани.

В раннем периоде, при заведомо доброкачественной аденоме бронха центральной локализации с эндобронхиальным ростом, имеющей тонкую ножку, может быть произведено эндоскопическое удаление опухоли. Однако эндобронхиальное вмешательство сопряжено с вероятностью недостаточной радикальности операции, высоким риском кровотечения, необходимостью повторного эндоскопического контроля и биопсии бронха.

В большинстве случаев удаление аденомы бронха на узкой ножке производят путем бронхотомии или окончатой резекции бронха. При аденомах, имеющих широкое основание, показана циркулярная резекция бронха с наложением межбронхиального анастомоза. Данные типы операций, ограничивающиеся экономной резекцией бронха, могут быть выполнены только при гистологически подтвержденных доброкачественных образованиях и функционально полноценной легочной ткани.

В случае ограниченных необратимых изменений легочной ткани дистальнее обтурации бронха опухолью (бронхоэктазов, постстенотических абсцессов легкого, фиброза), производится краевая резекция, сегментэктомия, лобэктомия или билобэктомия. При патологических изменениях во всем легком единственно возможным вмешательством является пневмонэктомия.

Несвоевременная диагностика аденомы бронха исключает возможность проведения щадящих операций и диктует необходимость выполнения масштабных резекций легкого. После радикальной резекции аденомы бронха 5-летняя выживаемость составляет 96%. В отдельных случаях возможны местные рецидивы, малигнизация опухоли и отдаленное метастазирование аденомы бронха. Пациенты, перенесшие удаление аденомы бронха, должны находиться под наблюдением пульмонолога (торакального хирурга), проходить регулярный рентгенологический и эндоскопический контроль.

Гамартома легкого ( Гамартохондрома легкого , Липохондроаденома легкого , Хондроаденома легкого )

Гамартома легкого - врожденное доброкачественное новообразование легких, развивающееся из различных элементов эмбриональной ткани с преобладанием хрящевых, жировых, мышечных или фиброзных компонентов. Клиническая картина гамартомы легкого варьирует от полного отсутствия симптомов до выраженных проявлений, включающих затруднение дыхания, боль в груди, кашель, иногда кровохарканье и развитие обтурационной пневмонии. Диагноз гамартомы легкого основан на данных рентгенографии, КТ и МРТ грудной клетки, трансторакальной пункционной биопсии. Лечение гамартомы легкого заключается в хирургическом удалении опухоли.

Гамартома легкого (гамартохондрома, хондроаденома, липохондроаденома) - дизэмбриогенетическая опухоль легких, в которой сочетаются тканевые компоненты легочной паренхимы, дистальных бронхов и других структур. Гамартома является одним из наиболее распространенных доброкачественных образований легкого и самой частой формой легочной опухоли периферической локализации (60-64% случаев).

Гамартома обычно располагается в переднем сегменте нижних долей (чаще правого легкого), в толще паренхимы (внутрилегочно) или поверхностно (субплеврально). В единичных случаях она может локализоваться на внутренней стенке крупного бронха (эндобронхиально), выдаваясь в его просвет. Для гамартомы легкого характерны: медленный рост на протяжении многих лет, отсутствие инфильтрации легочной ткани и метастазирования, крайне низкий риск злокачественной трансформации. Гамартома легкого в 2-4 раза чаще выявляется у лиц мужского пола, обычно в возрасте 30-50 лет.

До настоящего времени в пульмонологи предметом дискуссии остается вопрос: является ли гамартома опухолью de novo либо следствием дизэмбриогенеза и последующей опухолевой трансформации. Большинство ученых склонно считать гамартому пороком развития легких, возникающим вследствие нарушения закладки и формирования бронхолегочных структур в эмбриогенезе. Соединительнотканные, хрящевые и гладкомышечные компоненты гамартомы легкого развиваются из зародышевой ткани (мезенхимы). Эпителиальные структуры могут вовлекаться вторично из окружающей легочной ткани в процессе роста опухоли или из мезодермальных и энтодермальных зачатков бронха.

Факторами риска возникновения гамартомы легкого могут выступать генетическая предрасположенность, генные нарушения, длительное воздействие на организм будущих родителей мутагенов (опасных химических веществ, ионизирующего излучения).

Патанатомия

Большинство гамартом имеет вид округлого инкапсулированного узла плотной или эластичной консистенции с гладкой или мелкобугристой поверхностью, четко отграниченного от паренхимы легкого. Диаметр опухоли может варьировать от 0,5 мм до 10-12 см, в среднем составляет 2-3 см. В состав гамартомы легкого могут входить хаотично расположенные островки хрящевой ткани, прослойки жира, соединительнотканные и гладкомышечные волокна, сосудистые элементы, скопления лимфоидных клеток, полости с выстилкой из железистого эпителия и костные включения.

В клинической практике преимущественно встречается локальная форма гамартомы, редко - диффузная с поражением целой легочной доли. Гамартомы легкого чаще являются одиночными образованиями, множественные опухоли менее распространены.

Наиболее часто гистологически верифицируются хонроматозные гамартомы легкого (гамартохондромы), содержащие большое количество гиалинового хряща различной степени зрелости. На срезе узла видна зернистая или гладкая полупрозрачная поверхность серовато-белого или беловато-желтого оттенка. Нередко возможно ослизнение и петрификация участков хрящевой ткани.

В структуре лейомиоматозной гамартомы легкого преобладают гладкомышечная ткань и бронхоальвеолярные структуры. По своим морфологическим и клиническим признакам она схожа с гамартохондромой. Также имеют место гамартомы легкого, содержащие в избытке компоненты других тканей: жировой (гамартолипома, липогамартохондрома), фиброзной (гамартофиброма, фиброгамартохондрома) и т. д. Описаны массивные гамартомы легкого, образованные клетками неороговевающего плоского эпителия в окружении кровеносных сосудов и волокон гладкомышечной ткани.

По выраженности клинической картины выделяют 3 степени гамартомы легкого:

I - характеризующуюся бессимптомным течением
II - имеющую скудные проявления
III - с выраженной симптоматикой из-за роста опухоли и компрессии окружающих тканей

Симптомы гамартомы легкого

Симптомы гамартомы легкого определяются величиной опухоли, ее расположением относительно крупных бронхов, диафрагмы и грудной стенки. Большинство гамартом легкого протекают длительно и бессимптомно, опухоль выявляется случайно при проведении рентгенографии грудной клетки или на вскрытии. Периферическая локализация и небольшая величина гамартомы обусловливают отсутствие клинических проявлений.

При достижении большого размера гамартома начинает сдавливать ткань легкого, бронхи, диафрагму и грудную стенку. Больного начинают беспокоить одышка, болевые ощущения в грудной клетке на стороне поражения, возникающие обычно на высоте глубокого вдоха и сопровождающиеся кашлем, а при серьезной физической нагрузке - кровохарканьем. Сдавление гамартомой крупного бронха дает клиническую картину центральной опухоли легкого.

При эндобронхиальной локализации гамартомы развивается локальное нарушение проходимости бронха, приводящее к гиповентиляции и сегментарному (реже долевому) ателектазу соответствующего отдела легкого и обтурационной пневмонии. В этом случае течение гамартомы сопровождается клиническими проявлениями хронического инфекционного процесса легкого.

Множественная гамартома легкого может быть проявлением триады Карнея, сочетаясь с лейомиобластомой желудка и экстраадренальной параганглиомой, или Кауден-синдрома, характеризующегося множественными доброкачественными образованиями внутренних органов и высоким потенциалом развития рака молочной и щитовидной желез, ЖКТ, мочеполовых органов.

Диагноз гамартомы легкого устанавливают по данным рентгенографии, КТ или МРТ легких и трансторакальной пункционной биопсии с гистологическим исследованием биоптата.

Рентгенодиагностика. На рентгенограмме и томограмме гамартома легкого визуализируется обычно как одиночная небольшая (редко >2-4 см) округлая тень периферической локализации с резкими и четкими контурами на фоне неизмененной легочной ткани. Поверхность опухоли может быть гладкой или бугристой. Интенсивность тени гамартомы легкого зависит от размера узла и содержания известковых включений.

Выделяют несколько рентгенологических вариантов гамартомы легкого - тени средней интенсивности и гомогенной структуры; неоднородные тени средней интенсивности с обызвествлением; неоднородные тени средней интенсивности со слоистым обызвествлением/уплотнением в центре и неоднородные тени высокой интенсивности с массивной инкрустацией. При больших размерах гамартомы легкого (4 - 5 см) может появиться усиление легочного рисунка за счет сближения между собой сосудистых и бронхиальных ветвей.

Эндоскопическая диагностика.Бронхоскопия целесообразна только при эндобронхиальном расположении гамартомы.
Биопсия с гистологией. Для подтверждения доброкачественной природы гамартомы легкого выполняется гистологическое исследование материала опухоли, взятого путем трансторакальной пункционной биопсии, диагностической торакоскопии или торакотомии. В пунктате гамартохондромы легкого могут выявляться элементы незрелой хрящевой ткани, более зрелые хондроциты, гроздевидные комплексы из клеток кубического или призматического эпителия, небольшие участки соединительной ткани, скопления лимфоидных клеток, гистиоциты и капли жира.

Динамическое наблюдение за гамартомой легкого показывает отсутствие или чрезвычайно низкий темп роста опухоли в течение длительного периода. Гамартому необходимо дифференцировать от злокачественных легочных новообразований (рака легкого, карциноида, хондросаркомы), солитарных метастазов рака иной локализации (молочных желез и яичников у женщин, предстательной железы у мужчин, почек и др.), туберкуломы, истинных доброкачественных опухолей и кист легких, эхинококкоза. При гамартоме легкого показаны консультации пульмонолога, фтизиатра, онколога, торакального хирурга.

Лечение гамартомы легкого

При небольшой (менее 2,5 см), гистологически подтвержденной гамартоме легкого и отсутствии компрессии окружающих тканей больной может находиться под динамическим наблюдением пульмонолога на протяжении нескольких месяцев. Вопрос о дальнейшей тактике лечения решается в зависимости от наличия или отсутствия увеличения размера тени на рентгенограмме.

Лечение гамартомы легкого только оперативное, заключается в удалении опухоли через торакоскопический или торакотомический доступ. При периферической локализации гамартомы применяется вылущивание (энуклеация) опухоли, при необходимости - сегментарная и краевая резекция легкого. Удаление легочной доли (лобэктомию) выполняют в случае длительного сдавления сосудов, бронхов, паренхимы легкого и осложненного течения гамартомы.

Эндобронхиальную гамартому удаляют путем бронхотомии с иссечением узла, а также резекции бронха вместе с патологическим образованием и последующим ушиванием или пластикой дефекта. Для исключения периферического или эндобронхиального рака легкого показано срочное интраоперационное гистологическое исследование удаленной опухоли.

При своевременном хирургическом лечении гамартомы легкого прогноз благоприятный, риск рецидивов - низок. При небольшом объеме торакальной операции трудоспособность полностью восстанавливается. Случаи малигнизации гамартохондромы чрезвычайно редки, однако описаны случаи трансформации опухоли в хондросаркому, липосаркому, фибросаркому, аденокарциному, эпидермоидный рак.

1. Гамартома легких: предмет исследования и опыт наблюдения/ Васильев Н.В., Самцов Е.Н., Байдала П.Г.// Сибирский онкологический журнал. - 2008 - №3 (27).

2. Периферические образования легких. Дифференцированная диагностика и хирургическое лечение: Автореферат диссертации/ Аблицов Ю. А. - 2004.

3. Доброкачественные опухоли лёгких: клинико-рентгенологическое исследовние/ Розенштраух Л.С., Рождественская А. И. —1968.

Читайте также: