Вазовагальные обмороки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 03.02.2025

Вазовагальный обморок — это кратковременный эпизод потери сознания, связанный с резким расширением сосудов и замедлением сердечных сокращений, при котором человек не может сохранять произвольную позу. Это заболевание не является опасным для жизни, однако при частых приступах потери сознания значительно снижается уровень качества жизни. Вазовагальные обмороки возникают еще в детстве, и с течением времени характер приступа не меняется.

Симптомы вазовагального обморока

  • Тошнота, потливость, шум в ушах, потемнение в глазах (отмечается перед приступом потери сознания).
  • Бледность кожи (всегда сопровождает вазовагальный обморок).
  • Значительное снижение давления и пульса в момент обморока.
  • Обморок всегда возникает в вертикальном положении. Его можно предотвратить, приняв в начале приступа лежачее положение.

Причины

Вазовагальный обморок возникает из-за ненормальной реакции организма на раздражение (стимуляцию) специфических рецепторов (нервные образования) вегетативной нервной системы (автономная нервная система, регулирующая работу внутренних органов).

  • сильные эмоции (страх, вид крови);
  • боль, взятие крови из вены или пальца;
  • длительное нахождение в вертикальном положении (особенно в душном помещении);
  • умеренная физическая нагрузка (например, подъем по лестнице, занятия на велотренажере) с резкой остановкой;
  • ношение тугих воротничков и галстуков;
  • посещение стоматолога (страх перед процедурами, боль).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились потери сознания, всегда ли приступ протекает однотипно, что предшествует обмороку, с чем пациент связывает его возникновение).
  • Анализ анамнеза жизни (какая профессия у пациента, связана ли она с высоким риском для жизни (летчик, кровельщик, водолаз, водитель)).
  • Анализ семейного анамнеза (есть ли у родственников пациента сердечно-сосудистые заболевания, были ли у них потери сознания (у трети больных вазовагальные обмороки носят наследственный характер)).
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, внешний вид кожи, волос, ногтей, частота дыхательных движений, наличие хрипов в легких и шумов в сердце.
  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимический анализ крови — определяют уровень общего холестерина (жироподобное вещество, строительный элемент клеток), « плохого» (способствует образованию холестериновых бляшек) и « хорошего» холестерина (предотвращает образование холестериновых бляшек), уровень сахара крови, уровень калия (элемент, необходимый для деятельности клеток).
  • ЭКГ (электрокардиография) - отмечаются нормальные показатели работы сердца.
  • ХМЭКГ (суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру). В течение 24-72 часов проводится запись электрокардиограммы, данные которой позволяют определить ее изменения во время обморока (если удается его зафиксировать). Вне обморока отмечаются абсолютно нормальные показатели.
  • ЭхоКГ (эхокардиография) - при вазовагальных обмораках не отмечается никаких изменений, проводят для исключения болезни сердца и сосудов.
  • Ортостатическая проба (тилт-тест). Этот метод позволяет поставить диагноз « вазовагальный обморок». Суть процедуры заключается в том, что на специальной кровати пациент переводится в положение под углом 60 градусов. Проба проводится в течение 30 минут. В это время фиксируются показатели электрокардиограммы, вручную или автоматически проводят измерение артериального давления. В момент обморока отмечается резкое падение давления и пауза в работе сердца.
  • Возможна также консультация невролога.

Лечение вазовагального обморока

  • Достаточное употребление жидкости — не менее 2 литров в сутки.
  • Исключение сильных физических и психоэмоциональных нагрузок.
  • Сон достаточной продолжительности.
  • Психотерапия, аутогенные (упражнения по самовнушению) тренировки и т.п.
  • Ношение компрессионного трикотажа (трикотажное изделие, оказывающее давление на сосуды ног). Вид трикотажа (гольфы, чулки, колготки) и степень компрессии (давления) определяется врачом в зависимости от тяжести состояния.
  • Медикаментозное лечение. Прием:
    • альфа-адреномиметиков (препараты, вызывающие сужение сосудов);
    • бета-блокаторов (препараты, блокирующие специфические рецепторы, реагирующие на адреналин и норадреналин - гормоны стресса).
    • возраст пациента старше 40 лет;
    • часто возникающие вазовагальные обмороки;
    • отсутствие предвестников обмороков (головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах);
    • зафиксирована остановка сердца.

    Осложнения и последствия

    • Травмы во время падения.
    • Ухудшение качества жизни при частых обмороках (более 3-х в год).

    Профилактика вазовагального обморока

    • Исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок (стрессы, конфликтные ситуации дома и на работе).
    • Сон достаточной продолжительности.
    • Необходимо избегать ситуации, провоцирующие обморок (вид крови, пребывание в вертикальном положении, поездка на метро, подъем в лифте (для некоторых людей)).
    • Проведение ежедневных ортостатических тренировок (тилт-тренинг) с постепенным увеличением времени тренировки. Ортостатическая тренировка — пребывание в определенной неподвижной позе какое-то время (например, « березка»). Обучение проводит врач лечебной физкультуры. Также подходят занятия хатха-йогой (лечебной йогой).
    • Перед проведением медицинских процедур (забор крови, стоматологические манипуляции) необходимо предупредить медицинский персонал о наличии подобного заболевания. Все процедуры проводятся в положении лежа.

    ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

    Необходима консультация с врачом

    Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

    Нейрокардиогенные обмороки ( Нейрогенные обмороки , Рефлекторные обмороки )

    Нейрокардиогенные обмороки - это группа клинических синдромов, связанных с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. Характеризуются кратковременной утратой сознания, вызванной острой артериальной гипотонией и/или замедлением пульса, протекают с парасинкопальными симптомами, сопровождаются повышенным риском физических травм. Нейрогенная природа обморока подтверждается тилт-тестом, ЭКГ-мониторингом, дополненными видео-ЭЭГ-регистрацией. Комплексное лечение включает немедикаментозные методы, фармакотерапию, имплантацию кардиостимулятора.

    МКБ-10


    Общие сведения

    Нейрокардиогенный (рефлекторный, нейрогенный) обморок является наиболее распространенным типом синкопе среди детей и взрослых. По результатам различных исследований, на его долю приходится 22-66% случаев. Рефлекторные обмороки более характерны для подростков и молодых людей - первый эпизод патологии обычно приходится на возраст от 10 до 20 лет. В дальнейшем более половины из них испытывают рецидивирующее событие. На протяжении жизни женщины страдают от синкопальных состояний в два раза чаще мужчин. Некоторые авторы сообщают об этнокультурной неоднородности обмороков, сравнивая их встречаемость среди молодых людей Кавказа (8%) и Афро-Карибского региона (1%).

    Синкопальное состояние развивается из-за внезапного снижения мозгового кровотока, обусловленного рефлекторным снижением тонуса периферических сосудов и/или сердечного выброса. Нейрокардиогенные обмороки возникают под влиянием различных внешних триггеров на фоне особой предрасположенности, связанной с нарушением церебральных вазопрессорных механизмов. В этиологии обморока играют роль следующие факторы:

    • Вазовагальные. Наиболее часто синкопе обусловлены сильным психоэмоциональным напряжением, негативно влияющим на автономную регуляцию тонуса сосудов. Рефлекторный обморок вазовагального типа встречается и у людей, испытывающих длительную ортостатическую нагрузку (положение стоя или сидя).
    • Ситуационные. Нейрогенные обмороки могут провоцироваться различными обстоятельствами, стимулирующими активность блуждающего нерва. Пациенты указывают на связь с натуживанием при кашле, дефекации, поднятии тяжестей. Такая реакция бывает ответом на глотание, чихание, мочеиспускание. Отмечено влияние физической нагрузки, висцеральной и невралгической боли, приема пищи.
    • Раздражение каротидного синуса. Провоцировать обморок могут манипуляции, обусловленные давлением на область каротидного синуса. Рефлекторный ответ в виде стимуляции парасимпатической системы наблюдается у мужчин при ношении узких воротников, галстуков, во время бритья. Синкопальное состояние провоцируют массаж сонной артерии, поворот головы или компрессия опухолью.

    Нейрогенные обмороки не связаны с органической патологией, часто обусловлены сочетанием рефлекторных и физических факторов. Иногда они развиваются при неясных обстоятельствах - даже после тщательного обследования практически у 50% пациентов провоцирующий фактор выявить не удается. В таких случаях диагноз подтверждается при исключении других причин потери сознания.

    Патогенез

    Механизмы нейрокардиогенных обмороков изучены недостаточно. Синкопе представляются результатом аномального вегетативного ответа на различные раздражители, что сопровождается активацией блуждающего нерва, провоцирует рефлекторные изменения частоты сердечных сокращений и сосудистого тонуса. Стимуляция вазодепрессорной области ствола мозга может происходить путем активации механорецепторов сердца, кишечника, мочеполовой системы, кардиопульмональных барорецепторов, чувствительных волокон черепных нервов, церебральной коры.

    Последовательность событий, оканчивающихся обмороком, инициируется депонированием крови в венах. Слабое раздражение аортальных и каротидных барорецепторов провоцирует повышение сердечного выброса. Усиление сократимости левого желудочка активирует кардиальные механорецепторы, посылающие сигналы в ствол мозга. В результате наблюдается неоправданное угнетение симпатической стимуляции с повышением вагусного влияния, что проявляется гипотонией, брадикардией и утратой сознания. Этот механизм известен как рефлекс Бецольда-Яриша.

    Развитие нейрокардиогенных синкопе некоторыми исследователями рассматривается с позиций психосоматики. Согласно этой концепции, систематическое воздействие любых факторов, нарушающих корковую регуляцию физиологических функций, способно провоцировать возникновение психовегетативного синдрома. Такие реакции могут оказывать существенное влияние на формирование пароксизмальных состояний, особенно в детском возрасте.

    Классификация

    Нейрокардиогенные обмороки объединяют достаточно гетерогенную группу функциональных расстройств, характеризующихся эпизодической вазодилатацией и/или брадикардией с кратковременной потерей сознания. В практической неврологии принята классификация рефлекторных синкопе, согласно которой различают несколько вариантов патологии:

    • Вазовагальные. Являются наиболее частой формой нейрогенного обморока. Рефлекторные вазомоторные реакции возникают на фоне повышенной возбудимости блуждающего нерва. Бывают эмоциональными (стрессовыми), ортостатическими.
    • Ситуационные. Такие синкопе связаны со стереотипной ситуацией - кашлевой (беттолепсия), никтурический, постнагрузочный, постпрандиальный и пр. Обусловлены локальной гиперчувствительностью блуждающего нерва в разных зонах, патологическими рефлекторными реакциями на боль и другие раздражители.
    • Синокаротидные. Возникают из-за повышения чувствительности каротидного синуса и механического раздражения этой области. Встречаются в нескольких вариантах - вагальные, вазодепрессорные, церебральные.
    • Атипичные. Развиваются под воздействием неопределенных факторов, при отсутствии явных триггеров или с атипическими проявлениями. Могут сочетаться с другими синкопальными состояниями. В эту группу также включены обмороки, ассоциированные с низким уровнем аденозина в крови.

    Симптомы нейрокардиогенных обмороков

    В развитии синкопе прослеживается четкая стадийность. Для предобморочного состояния, продолжающегося не более 1-2 минут, характерны слабость, головокружение, тошнота. Пациенты отмечают шум в ушах, зрительные нарушения («мушки», «туман» перед глазами), дискомфорт в эпигастрии. Многие обращают внимание на ощущение тревоги, нехватки воздуха, неминуемости падения. Могут возникнуть онемение пальцев рук, языка и губ, учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение. В горизонтальном положении явления липотимии быстро купируются.

    После нарастающих явлений предсинкопального периода наступает непосредственно сам обморок. На фоне снижения артериального давления и брадикардии отмечаются помрачение сознания или его кратковременная утрата - от нескольких секунд до 1 минуты. Кожа бледнеет, падает мышечный тонус, снижается фотореакция расширенных зрачков. Пульс становится слабым, нерегулярным, дыхание - поверхностным. Глубокие синкопе сопровождаются мышечными подергиваниями, непроизвольным мочеиспусканием.

    В послеобморочном состоянии быстро восстанавливается сознание, временно-пространственной ориентации пациент не теряет. Во всем теле ощущается тепло, кожа краснеет, остается влажной. Брадикардия сменяется тахикардией, дыхание несколько учащено. Пациент встревожен произошедшим, отмечает кратковременную слабость, тошноту, головокружение. Эти симптомы могут сохраняться от пары минут до нескольких часов после разрешения синкопального эпизода.

    Приступы беттолепсии, одного из вариантов ситуационных нейрокардиогенных обмороков, возникают при сильном кашле, обусловленном хроническими бронхолегочными заболеваниями. Аналогичные пароксизмы могут появиться при чихании, смехе, поднятии тяжелых предметов. На пике кашлевого рефлекса происходит повышение давления в грудной полости, крупных венах и внутри черепа, что приводит к нарушению церебрального кровотока. На этом фоне развиваются внезапная слабость и кратковременная потеря сознания.

    Частный случай нейрокардиогенного синкопе - обусловленный невралгией языкоглоточного нерва. Обморочному состоянию всегда предшествуют сильные приступообразные боли типичной локализации: в нижней челюсти, корне языка, горле и гортани. Иррадиация в ухо может наблюдаться при сопутствующем поражении барабанного нерва. Чувствительных и двигательных нарушений в зоне поражения не отмечено. У многих людей синкопальный приступ провоцируется глотанием.

    Осложнения

    Наиболее вероятным осложнением нейрокардиогенных обмороков являются повреждения, связанные с падением. Травматизация с риском для жизни особенно характерна для лиц, профессия которых связана с работой на высоте или движущимися механизмами. Обмороки у водителей, машинистов электропоездов, пилотов могут представлять опасность не только для самих больных, но и окружающих. У ряда пациентов наблюдаются злокачественные синкопе с периодами асистолии, при которых повышается риск желудочковой тахиаритмии, обусловленной ишемией либо брадикардией.

    Оценка анамнестической информации и тщательное физикальное обследование дают важные подсказки для выяснения причин обморока, помогая провести базовое тестирование. Но для половины пациентов с рефлекторным обмороком они не являются показательными, что обуславливает необходимость дополнительных исследований. Нейровегетативную природу синкопе устанавливают благодаря диагностическим мероприятиям:

    • Пассивный позиционный тест (тилт-тест). Является методом выбора в диагностике нейрогенных обмороков. С помощью специального наклонного стола пациента после 15-минутного пребывания в положении лежа быстро переводят в вертикальное (под углом 60-80°) с регистрацией показателей ЭКГ, АД и пульса. Тест считается положительным при развитии синкопе, снижении давления на 30 мм рт. ст., появлении брадикардии. Чувствительность пробы можно повысить введением низких доз медикаментозных стрессоров (изопротеренола, нитроглицерина).
    • ЭКГ-мониторинг. Кардиоингибиторные механизмы обморока подтверждаются выполнением суточного ЭКГ-мониторинга. Тест может выполняться несколькими способами: накожными электродами (холтеровский), имплантируемыми регистраторами, дистанционной телеметрией. Исследование особенно полезно при подозрении на тахиаритмию, в случае ранее оперированных врожденных пороков сердца у детей.
    • Видео-ЭЭГ-регистрация. Синхронная запись видеоизображения пациента и биопотенциалов головного мозга при выполнении тилт-теста увеличивает достоверность наблюдения за нейрогенными обмороками. Метод помогает определить клинические признаки липотимии и синкопе, их связь с гемодинамическими показателями, исключить неврологические причины обморока.

    Когда синкопальное состояние связано с физической нагрузкой, проводят соответствующую провокационную пробу, эхокардиографию. В неясных случаях могут исследовать ряд биомаркеров - уровни тропонина, натрийуретического пептида, аденозина. Дифференцировать нейрогенные обмороки необходимо с кардиальными и цереброваскулярными синкопе, психогенными псевдообмороками.

    Лечение нейрокардиогенных обмороков

    Консервативная терапия

    Рефлекторные синкопе требуют комплексного лечения, поскольку отдельные методы оказываются менее эффективными. Целью терапии является снижение частоты синкопальных состояний, предотвращение травм от падения, что осуществляется благодаря воздействию на механизмы развития нейрокардиогенных обмороков. Основными методами коррекции считаются:

    • Обучение пациента. Важное значение имеет предоставление информации о причинах обморока, необходимости избегать провоцирующих обстоятельств, обучение навыкам преодоления психического стресса. При возникновении симптомов-предвестников для предупреждения синкопе пациентам рекомендуют принимать горизонтальное положение.
    • Диета. Увеличение потребления жидкости и соли может предотвратить дальнейшие синкопальные эпизоды. Сообщается о снижении частоты нейрокардиогенных обмороков у подростков на фоне усиленного питьевого режима (2-3 л в сутки). Увеличение ортостатической толерантности повышается и при либерализации потребления поваренной соли.
    • Физические методы. Для прерывания синкопальных эпизодов при рецидивирующих нейрогенных обмороках используются изометрические упражнения с участием мускулатуры конечностей, эластическая компрессия. Эффект обусловлен активацией скелетно-мышечной помпы и увеличением венозного возврата. Вегетативная устойчивость повышается дыхательной гимнастикой.
    • Медикаменты. Патогенетическая терапия нейрогенных синкопе проводится сосудосуживающими средствами (мидадрином), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (пароксетином), минералокортикостероидами (флудрокортизоном). Для лечения ситуационных обмороков применяют противосудорожные препараты, холинолитики. В качестве недифференцированной терапии показаны ноотропы, вазоактивные средства, витамины.

    Хирургическое лечение

    Для предотвращения рецидивов нейрогенного синкопе, развивающегося по кардиодепрессорному механизму, как малое оперативное вмешательство применяют имплантацию постоянного кардиостимулятора. Метод используется при неэффективности консервативной терапии, обычно у лиц старше 40 лет с частыми обмороками без продромальных симптомов, когда высок риск сопутствующей травматизации. Наиболее приемлема двухкамерная электростимуляция, но в ситуациях, когда падение АД предшествует брадикардии, метод не дает ожидаемого результата.

    Экспериментальное лечение

    Как потенциальный вариант лечения рецидивирующего рефлекторного обморока с преимущественно кардиоингибирующим компонентом рассматривают абляцию сердечных ганглиев. Она может стать альтернативой электрокардиостимуляции, так как не требует постоянной имплантации устройства. Но метод требует дальнейших рандомизированных исследований для определения общей пользы, критериев отбора пациентов, долгосрочных профилей риска и рецидивов.

    Прогноз и профилактика

    Большинство нейрогенных обмороков имеют доброкачественный характер, короткие периоды бессознательного состояния обычно не наносят длительного вреда здоровью. Но частые рецидивы и физические травмы негативно влияют на трудоспособность, социальную активность, тем самым ухудшая качество жизни пациентов. Потенциальный вред можно уменьшить комплексной терапией, хотя некоторые синкопальные эпизоды могут самолимитироваться. Первичная профилактика предполагает устранение предрасполагающих факторов, повышение психовегетативной устойчивости.

    2. Особенности диагностики и лечения некардиогенных синкопальных состояний/ Жданов А.М., Гуков А.О.// Вестник аритмологии. - 1999 - N14.

    3. Нейрокардиогенные обмороки/ Щербакова А.Г.// Вестник современной клинической медицины. - 2011 - Т. 4, вып. 4.

    Вазовагальные обмороки ( Вазодепрессорные обмороки , Вазомотрные обмороки )

    Вазовагальные обмороки - это эпизоды кратковременной утраты сознания, обусловленные рефлекторной вазодилатацией и замедлением сердечного ритма в результате повышения возбудимости блуждающего нерва. Синкопе обычно предшествуют продромальные признаки (головокружение, частое сердцебиение, бледность), в периоде восстановления присутствует слабость. Обмороки сопровождаются падениями, склонны к рецидивированию. Диагностические мероприятия включают клиническое обследование, ортостатические пробы, ЭКГ-мониторинг. Лечение проводят немедикаментозными, фармакологическими, инвазивными методами.

    Вазовагальные (простые, вазомоторные, вазодепрессорные) обмороки достаточно распространены в популяции - их диагностируют у 25% населения. Как минимум один эпизод синкопального состояния в анамнезе отмечают 42% женщин и 32% мужчин, достигших 60-летнего возраста. Дети страдают относительно редко, у подростков частота патологии существенно возрастает. Большинство случаев регистрируется до 40 лет, у пожилых рефлекторные синкопе крайне редки. Обмороки вазовагального типа более характерны для женщин. Согласно некоторым исследованиям, афроамериканцы могут иметь более низкий риск развития патологии по сравнению с представителями европеоидной расы.

    Синкопальное состояние имеет рефлекторный генез, обусловлено воздействием на организм различных внешних раздражителей, запускающих патологические вегетативные реакции. Как наиболее частый вид нейрогенного синкопе вазовагальный вариант обычно возникает в ситуациях выраженного психоэмоционального стресса. Обморок провоцируется резкой болью или ее ожиданием (при стоматологическом лечении, инъекциях, диагностических процедурах), другими страхами. Аналогичная реакция возникает при виде крови - при ее взятии на анализ, донорстве, у студентов-медиков на операциях.

    Кроме влияния эмоциональных факторов, развитию вазовагальных синкопе предшествует ортостатическая нагрузка. Длительное нахождение в положении стоя или сидя, особенно в переполненных душных помещениях и в период поста («церковные обмороки»), становится значимым триггером патологии. Предрасполагающими факторами считаются дегидратация (интенсивная физическая нагрузка, рвота, менструальная кровопотеря), усталость, недосыпание. Возникновению синкопе способствует повышение окружающей температуры (в сауне, горячей ванне), прием алкоголя, препаратов гипотензивного ряда.

    Вазомоторные обмороки развиваются на фоне индивидуальной предрасположенности к определенному типу вегетативных реакций. Роль наследственных факторов подтверждается различными работами, включая исследование моно- и дизиготных близнецов. Описывая рецидивирующий обморок у пациентов и их родственников, авторы указывают на положительный семейный анамнез в 19-90% случаев. Для вазовагального синкопе предполагается сложное наследование с участием многих генов, влияние которых накладывается на средовые факторы, но значимые мутации пока не выявлены.

    Точный механизм вазовагальных обмороков до конца не ясен. Предположительно они возникают из-за рефлекторных изменений сосудистого тонуса и/или частоты сердечных сокращений. Чрезмерное депонирование крови в системе нижних конечностей, живота и малого таза приводит к внезапному снижению преднагрузки. Компенсаторная симпатическая стимуляция увеличивает силу сокращений миокарда и провоцирует раздражение механорецепторов стенки желудочков, запуская кардиоингибиторный рефлекс Бецольда-Яриша с усилением вагусного влияния.

    Вызванные нехваткой симпатического тонуса, периферическая вазодилатация и брадикардия провоцируют временную гипотензию, которая сопровождается снижением мозгового кровотока и потерей сознания. Другие предполагаемые механизмы вазомоторного обморока включают влияние биологических медиаторов и гормонов - серотонина, вазопрессина, эндорфина, адреналина. У пациентов с рецидивирующими обмороками присутствуют различные фенотипические варианты катехоламиновой регуляции тонуса сосудов.

    Некоторые исследователи считают простой обморок не патологией, а полезной реакцией на сильные стрессовые воздействия, направленной на ослабление потенциально опасной симпатической стимуляции. Замедление сердечного ритма, вызванное вазовагальным рефлексом, снижает потребление кислорода миокардом в жизнеугрожающих условиях. Поэтому вазомоторные синкопе предлагают рассматривать как эволюционно сформированный защитный механизм, который у человека в силу его прямохождения и объема мозга принимает более выраженную форму.

    Простые синкопе входят в структуру нейрокардиогенных обмороков. С учетом этиологии они разделяются на два варианта - типичные (эмоциональные, ортостатические) и атипичные. Последние характеризуются отсутствием триггеров и продромальных явлений, поэтому иногда называются «злокачественными». По гемодинамическим показателям вазомоторные обмороки классифицируются следующим образом:

    • Смешанные (1 тип). ЧСС снижается более чем на 10% от исходной, достигая 40 уд/мин или менее (но не дольше 10 секунд) без асистолии или с остановкой сердца до 3 секунд. Брадикардии предшествует падение АД.
    • Кардиоингибиторные (2 тип). Минимальная ЧСС сохраняется на уровне ниже 40 ударов в минуту свыше 10 секунд. Асистолия отсутствует (тип 2A) или длится более 3 секунд (тип 2B). Во втором случае одновременно со снижением ЧСС возникает гипотония.
    • Вазодепрессорные (3 тип). Потеря сознания сопровождается артериальной гипотонией без выраженной брадикардии. Падение ЧСС составляет менее 1/10 от максимального показателя.

    Симптомы вазовагальных обмороков

    Активация вегетативной нервной системы и гипоперфузия тканей головного мозга обычно сопровождаются предсинкопальными явлениями. Продромальные симптомы испытывают две трети людей с вазовагальными эпизодами. Они представлены головокружением, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами. Пациенты бледнеют, отмечают учащенное сердцебиение, тошноту, чувство тревоги. Симптомы, предшествующие синкопальному эпизоду, кратковременны (в среднем около 2,5 минут), быстро проходят в горизонтальном положении.

    Больные часто не помнят самого момента утраты сознания и падения. Амнезия характерна для 20% молодых и 50% пожилых людей. Во время обморока могут возникать фокальные неврологические симптомы, которые не перерастают в постоянный дефицит. Синкопальное состояние обычно кратковременное (30-60 секунд), характеризуется артериальной гипотензией, нитевидным пульсом, брадикардией. При длительной церебральной гипоперфузии могут наблюдаться миоклонические судороги.

    Каждый случай вазовагального обморока имеет индивидуальный набор предрасполагающих факторов и клинических признаков. До трети случаев сопровождаются атипичными проявлениями с отсутствующим или очень коротким продромальным периодом. Внезапный синкопальный эпизод может продолжаться дольше обычного - до 4-5 минут. Восстановительный период характеризуется выраженной усталостью, сохраняющейся до нескольких часов. Возможны головные боли, головокружение, сухость во рту. После окончания приступа кожные покровы теплые и влажные.

    Вазомоторным обморокам особенно подвержены подростки и молодые люди высокого роста с астеническим телосложением, слабо развитой мускулатурой. При детальном обследовании у них выявляют другие признаки вегетативной дисфункции, тревожные расстройства. Многие клинические проявления соответствуют синдромам постуральной ортостатической тахикардии, хронической усталости. Пациенты с рефлекторными синкопе могут страдать от функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, нейроциркуляторной дистонии, феномена Рейно и мигрени.

    Обмороки на высоте, при работе с движущимися механизмами, у воды или огня создают риск серьезной травмы вплоть до смертельного исхода. Вероятность повреждений повышается в пожилом возрасте, особенно при сопутствующих заболеваниях. Синкопальные состояния у представителей определенных профессий (водители, машинисты, пилоты) представляют опасность не только для самих пациентов, но и для окружающих. Особого внимания заслуживают атипичные случаи с внезапной длительной потерей сознания, часто рецидивирующие синкопе с асистолическими паузами.

    В диагностике вазовагальных синкопе большое значение отводится клиническому обследованию с анализом жалоб и анамнестической информации. К важным критериям относят предрасполагающие ситуации, продромальные явления, особенности восстановительного периода, физикальные признаки. При возникновении диагностических сложностей для подтверждения рефлекторных вазомоторных реакций используются следующие методы:

    • Активная ортостатическая проба по Тулезису. Пациенту измеряют АД сначала в положении лежа, а затем стоя (по 5 и 10 минут). Диагностическими критериями положительной пробы являются развитие синкопе, снижение систолического давления на 30 mm Hg от исходного уровня, сопровождающееся клиническими симптомами.
    • Проба с пассивным ортостазом (тилт-тест). Признана «золотым стандартом» диагностики вазовагальных синкопе. Тилт-тест проводят путем пассивного переведения пациента из горизонтального положения в вертикальное при наклоне стола на 60-80° с непрерывным мониторингом пульса, АД, ЭКГ. Для выявления склонности к брадикардии могут выполнять фармакологические провокационные пробы (с изадрином, нитроглицерином, кломипрамином).
    • Длительный ЭКГ-мониторинг. Для верификации кардиоингибиторного механизма транзиторной утраты сознания используют круглосуточный ЭКГ-мониторинг. Наиболее эффективным считают имплантируемый петлевой кардиорегистратор, который позволяет выявить идентичность ритмографических особенностей начального и последующих синкопальных эпизодов.

    Дифференциальную диагностику осуществляют с ортостатическими синкопе, синдромом каротидного синуса. Для исключения кардиальных причин используют стандартную ЭКГ, эхокардиографию, пробу с физической нагрузкой. При судорогах и длительных бессознательных эпизодах рекомендуют пройти нейрофизиологическое обследование. Вазомоторные обмороки следует отличать от несинкопальных состояний - каротидных ТИА, эпилептических приступов, дроп-атак и других патологий, проявляющихся потерей сознания и постурального тонуса.

    Лечение вазовагальных обмороков

    Редкие вазодепрессорные синкопе не нуждаются в специфическом лечении. Частые обморочные эпизоды с высоким риском неблагоприятных событий и коморбидностью требуют проведения комплексной терапии, которая предполагает воздействие на известные патогенетические аспекты вазовагального рефлекса с целью предотвращения рецидивов обморока и связанного с ним травматизма. Основная роль отводится следующим консервативным методам:

    • Образовательная работа. Пациентов информируют о причинах обморока, его доброкачественной природе и вероятных рисках, подчеркивая важность устранения провоцирующих ситуаций. Обучают распознавать предсинкопальные признаки, чтобы вовремя предпринять профилактические меры.
    • Оптимизация рациона. Исследованиями доказан положительный эффект увеличения суточного потребления жидкости (до 2-2,5 л), поваренной соли (до 10 г). Диетические рекомендации направлены на повышение содержания внеклеточного натрия, ОЦК и венозного возврата.
    • Физические контрманевры. Купировать надвигающийся обморок помогают принятые в продромальном периоде меры противодействия: скрещивание ног с напряжением мышц, отведение сцепленных рук в стороны, сжимание ручного эспандера. Предотвратить синкопальное состояние позволяет своевременный переход в горизонтальное положение, использование компрессионного трикотажа.
    • Тилт-тренинг. Регулярная ортостатическая тренировка существенно уменьшает симптоматику вазомоторного синкопе. Частоту рецидивов можно снизить при выполнении упражнений с наклонным позиционированием дома, но пассивный ортостаз под контролем врача признан более эффективной стратегией.
    • Фармакотерапия. В лечении вазовагальных обмороков наилучший результат продемонстрировали некоторые альфа-адреномиметики (мидодрин), ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин), минералокортикоиды (флудрокортизон). Важным аспектом предупреждения рецидивов, особенно у пожилых людей, является отмена гипотензивных препаратов.

    Неспецифическая медикаментозная коррекция предполагает назначение витаминов группы B, ноотропов, вазоактивных средств. В качестве методов вегетативной стабилизации пациентам рекомендуют регулярно заниматься физкультурой с умеренными нагрузками, принимать контрастный душ, плавать. Повысить стрессоустойчивость удается проведением когнитивно-поведенческой психотерапии, аутотренинга, дыхательной гимнастики.

    При неэффективности консервативной терапии кардиоингибиторных обмороков может выполняться электрокардиостимуляция. Пейсмекерная терапия рекомендована пациентам старшего возраста, при часто рецидивирующих синкопе, сопровождающихся выраженными продромальными явлениями, асистолией, повышенным риском травматизации. Исследования показали, что после имплантации кардиостимулятора количество рецидивов на протяжении следующих двух лет снижается вдвое.

    С учетом риска повторного развития вазовагальных обмороков возможности существующей терапии достаточно ограничены, что обуславливает необходимость поиска новых методов. Как перспективную альтернативу предлагают использовать эндокардиальную катетерную абляцию ганглиозных сплетений левого предсердия, способную предотвратить рецидивы рефрактерных синкопе в долгосрочной перспективе. Для своевременного купирования симптомов можно применять имплантируемый лекарственный насос, активируемый пациентом при появлении предвестников.

    Редкие вазовагальные синкопе имеют доброкачественное течение, внезапные и часто повторяющиеся эпизоды способны оказывать негативное влияние на качество жизни, ограничивая физическую активность и выбор профессии. У пациентов пожилого возраста с учетом высокого риска травм и коморбидности прогноз более серьезный. Первичная профилактика заключается в устранении известных триггеров, ведении здорового образа жизни, повышении эмоциональной стабильности. Предупредить рецидивы удается при активной своевременной терапевтической коррекции.

    2. Вазовагальные синкопальные состояния: от основ патогенеза к лечению/ Барсуков А.В., Глуховской Д.В., Чепчерук О.Г.// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2017.

    3. Вазовагальные и ортостатические обмороки у детей и подростков/ Лыткин В.А., Эверт Л.С.// Сибирское медицинское обозрение - 2011. - № 1.

    4. Дифференциально-диагностические подходы и выбор методов лечения у больных вазовагальными обмороками. Автореферат диссертации/ Певзнер А.В. - 2013.

    Обмороки: причины, виды, диагностика и лечение


    Больше трети людей теряют сознание по разным причинам. Синкопальные состояния чаще случаются у детей и подростков, и людей 60+. В юном возрасте происходят единичные вазовагальные обмороки в ответ на физические и психоэмоциональные нагрузки.

    Патофизиология обморока

    Под ним понимают неожиданную потеря сознания с быстрым возвращением в реальность. Синкопальное состояние (синкопе) отличается быстрым развитием, кратковременной амнезии, падением мышечного тонуса и неконтролируемыми движениями. Обмороки состоят из трех периодов: предвестников, потери сознания и восстановления. Они возникают внезапно, но всегда с предшествующими (продмальными) вегетативными реакциями: головокружением, черными точками перед глазами, туннельным зрением, онемением пальцев, шумом в ушах, зевотой.

    В забытьи у людей:

    • холодеют конечности;
    • бледнеет лицо, сужаются/ расширяются зрачки;
    • присутствует редкое дыхание;
    • наблюдается повышенное слюноотделение.

    Длительность обморока длится не более до 3 минут. После прихода в себя наблюдаются кратковременная спутанность сознания и мышечная слабость. Из-за недостаточного кровоснабжения мозга двоится в глазах.

    Причины обмороков

    Сознание отключается по нескольким причинам. Главные факторы:

    • недостаточное кровоснабжение мозга;
    • резкое снижение артериального давления (АД);
    • проблемы кровоснабжающих/коронарных сосудов и артерий;
    • падение уровня глюкозы;
    • прием конкретных лекарственных препаратов.

    В факторе риска люди,имеющие или перенесшие следующие заболевания:

    • Перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака
    • Сердечно-сосудистые заболевания
    • Перенесенные травмы головного мозга
    • Артериальная гипертензия
    • Артериальная гипотензия
    • Недостаточная масса тела
    • Сахарный диабет
    • Гипо- или гипергликемия
    • Употребление алкоголя
    • Чрезмерная физическая или психическая нагрузка

    Виды синкопе

    Выделяют обмороки нейрогенного и соматогенного характера. Первые возникают из-за конкретных причин, определяющих симптоматику, влияния вегетативной нервной системы на тонус сосудов. Реакции ВНС регулируют объем и ток крови, выбрасываемый сердечными желудочками, распределение в сосудах.

    Вазовагальные коллапсы

    Они чаще возникают у детей и подростков в вертикальной позе. Стимуляция блуждающего нерва, усиление рефлексов сердечной мышцы приводит к замедлению ритма пульса. Обмороки также возникают из-за заболеваний сосудистого генеза, влияющих на показатели АД и кровоснабжение мозга. Предвестники синкопе: бледность, потливость, мушки перед глазами. Если при появлении симптомов лечь, то из-за перераспределения крови в головном мозге состояние нормализуется.

    Ситуационные обмороки

    Существуют и другие виды вазовагального синкопе. Между собой они отличаются наличием конкретных провоцирующих факторов.

    - Гипервентиляционные обмороки определяют по продмальным симптомам: потере реальности, замедлению пульса, холодному поту. Человек находится без сознания дольше обычного.

    - Никтурические чаще случаются у мужчин 40+ ночью при мочеиспускании, задержке дыхания во время потуг при дефекации.

    - При языкоглоточной невралгии обморок провоцируют жевание, глотание, зевание. Сначала появляется жгучая боль у корня языка и глотке с отдачей в шею, углы нижней челюсти, слуховые проходы. Симптомы длятся до 3 минуты и сменяются потерей сознания.

    - При бронхолегочной и кардиальной патологии возникает кашлевое синкопе. По механизму развития оно не отличается от обморока при повышенном внутригрудном давлении. Человек может отключиться при смехе, чихании, рвоте.

    Ортостатический обморок

    Синкопальные состояния бывают внезапно у здоровых людей. Обмороки случаются при вставании из-за постуральной гипотензии (падении АД на 15-18 мм рт.ст.), отлива крови в вены ног. Причиной потери сознания у 12% является сужение просветов в мелких артериях. Они возникают при нарушениях ЦНС, физиологических изменениях, наследственных вегетативных дисфункциях. Причиной обмороков у многих становятся лекарства: антидепрессанты, нейролептики, β-блокаторы. Первые предвестники начинающегося синкопе сознания - внезапная слабость и помутнение зрения.

    Синокаротидный обморок

    У многих встречается синдром каротидного синуса (СКС). Он случается у пациентов с гиперчувствительными барорецепторами каротидного синуса. Нервное возбуждение и или физическая стимуляция рецепторов заканчиваются брадикардией. Этиология и патогенез до конца не выяснены. Считают, что СКС возникает из-за нарушений в ЦНС, ишемии сердца, гипертензии, деменции, ортостатической гипотензии.

    Обмороки возникают как реакция на надавливание сонной артерии. Такое случается при массаже шеи, ношении рубашек с тугими воротниками, силовых тренировках плеч. Реже синкопе провоцируют травмы шеи, опухоли разного характера щитовидки или лимфатических узлов. В продромальном периоде сдавливается горло, не хватает воздуха, кружится голова. Потеря сознания длится до 60 секунд и может сопровождаться судорогами.


    Вестибулярный обморок

    Обмороки наблюдаются у подрастающего поколения с возбудимым вестибулярным аппаратом. Это связано с мнимым вращением предметов и самого человека в пространстве при раскачивании на качелях, на морских прогулках и в транспорте. Позиционное головокружение начинается после сдавливания сосудами преддверно-улиткового нерва. Это вызывает тошноту и рвоту, спонтанный нистагм, нарушение координации.

    Соматогенные обмороки

    Они появляются вследствие заболеваний разного характера. Это кардиогенные, респираторные, гипогликемические и анемические синкопе. Степень выраженности симптомов в каждом случае разная. Они зависят от скорости развития патогенетических механизмов, провоцирующих обмороки.

    Кардиогенные и ритмогенные синкопе

    Большинство из них случаются при нагрузках, нехватке кислорода, тромбе в левом предсердии, резком подъеме со стула. Сначала человек чувствует дискомфорт в груди и замирание сердца. Резкий выброс крови из желудочков нарушает проводимость импульсов в сердце и мозг. В этом случает велик риск внезапной смерти. Обморок провоцируют:

    • стеноз и кардиомиопатия;
    • поражение митрального клапана;
    • тромбоэмболия легочной артерии;
    • сердечные заболевания с систолической и диастолической дисфункцией;
    • сниженный венозный возврат;
    • опухоль предсердия.

    Обморок часто бывает единственным клиническим проявлением при расстройствах ритма сердца. Такое случается из-за слабости синусового узла и АВ-блокады, тахикардии.


    Неврологические обмороки

    К ним относят кратковременные нарушения сознания, вызванные анемией мозга из-за недостаточного кровоснабжения и кислородного голодания. К выключению сознания приводят 3 фактора:

    • Кардиальный. Обусловлен проблемами сердечной мышцы, недостаточностью митрального клапана и увеличением ритма.
    • Сосудистый. Проблема связана с ослаблением тонуса артерий и вен, сужением просветов.
    • Гомеостатический. Резкое изменение уровня глюкозы, углекислоты, кислорода в крови приводит к мгновенному обмороку.

    Люди теряют сознание по причине неврологических заболеваний с эпилептическими приступами. Это обусловлено ишемией ствола головного мозга, возникающей из-за нарушения кровотока в вертебрально-базилярной системе. У многих случаются дроп-атаки - падения при сохранении сознании. Синкопе бывают при спазмах артерий на фоне мигрени; гипертонических кризах и васкулитах; остеохондрозе шейного отдела; перегибах позвоночных артерией; постуральной гипотензии.

    Существуют и другие виды обмороков. Они случаются при эндокринные патологиях, болезни Аддисона, проблемах с венами. Анемические бывают во время потери крови, хронической анемии. У пациентов с сахарным диабетом и опухолью поджелудочной железы происходят гипогликемические синкопе.


    Диагностика обмороков

    Анамнез перенесенных заболеваний включает информацию о всех эпизодах потери сознания, состоянии сердца. При обследовании врач проводит опрос для выявления событий, спровоцировавших обморок. Затем выявляет предшествующие физические и психоэмоциональные нагрузки, уточняет симптомы, предыдущие врачебные назначения.

    Внешний осмотр включает обследование периферических и сосудов сердца с выслушиванием шума, возникающим при кровотоке, сердечных сокращениях. Обследование амплитуды пульсации яремных и шейных вен, каротидных артерий позволяет обнаружить нарушение ритма.

    Ортостатическая проба подтверждает наличие гипотонии. Для этого пациенту после лежания на кушетке и в положении стоя измеряют АД, затем сравнивают показатели. Лабораторные методы включают стандартные анализы, исследования крови на сахар. Неврологический осмотр выявляет вегетативные реакции и причины микроочаговой симптоматики.

    Инструментальные методы диагностики обмороков

    При подозрении на кардиогенные и синкопе неясного генеза назначают ЭКГ с физической нагрузкой. Информативный метод на раннем этапе выявляет ишемическую или аритмическую природу нарушений. Суточное ЭКГ показывает динамику ритма сердца в течение суток. Для дифференциации у пациентов эпилепсии и обмороков невролог проводит ЭЭГ-мониторинг.

    Эхокардиография (УЗИ) незаменима при обмороках неясного происхождения. Метод выявляет структурные изменения, уточняет подозрения на аортальный стеноз, опухоли, аневризму межпредсердной перегородки. Тилт-тест целесообразен при подозрении на рефлекторный характер обмороков, если стресс-тесты дают отрицательный результат.


    Лечение и профилактика

    Терапия строится на дифференциальном подходе. Протокол лечения составляют терапевт и кардиолог в зависимости от причин возникновения обмороков. Для профилактики гипервентиляционного синдрома у пациентов важны превентивные меры. Дыхательная гимнастика, коррекция минерального обмена заметно улучшают состояние. Вазодепрессорные синкопе успешно лечат ингибитором обратного захвата серотонина.

    Кто занимается лечением?






    Читайте также: