Диагностика легионеллезов. Принципы микробиологической диагностики легионелл. Лечение легионеллезов. Методика лечения легионеллезов.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Легионеллы - возбудители тяжелых пневмоний, реже они вызывают перитониты и поражения нервной системы.

Свойства

Морфологические свойства. Легионеллы - это мелкие, полиморфные грамотрицательные палочки с заостренными концами, иногда встречаются нитевидные формы. Спор и капсул не образуют, имеют жгутики, которые располагаются полярно (амфитрихи), в цитоплазме обнаруживают липидные включения.

Культуральные свойства. Аэробы, хорошо растут в присутствии 5% СО₂ на специальных средах (угольно-дрожжевой агар, среды с цистином, кровью, железом), оптимум температуры роста 35-37 0 С. На 3-5 день появляются колонии с коричневым пигментом, диффундирующим в агар.

Легионеллы - факультативные внутриклеточные паразиты, хорошо размножаются в желточном мешке куриного эмбриона и культуре клеток. Некоторые легионеллы обладают аутофлюоресценцией (облучение УФ-лучами вызывает бело-голубое свечение).

Биохимические свойства: разжижают желатин, разлагают крахмал, не ферментируют углеводы и мочевину, не редуцируют нитраты, выделяют каталазу, оксидазу, протеазы.

Антигены. Имеют видоспецифический О-антиген, по которому в реакции иммунной флюоресценции установлено 12 серогрупп. L.рneumophila относится к I серогруппе. Н-антиген не имеет диагностического значения. Есть общие антигены с Chlamydia psittaci.

Факторы патогенности. Эндотоксин и экзотоксиноподобные субстанции обладают цитотоксическим, гемолитическим (растворяют эритроциты морской свинки), некротическим действием, оказывают избирательный тропизм на легочную ткань при размножении легионелл в альвеолярных макрофагах и моноцитах. У L. pneumophilia имеется два низкомолекулярных токсина: цитотоксин с молекулярной массой 1200 Да, влияющий на кислородный метаболизм полиморфно-ядерных лейкоцитов, и токсин (1300 Да), ингибирующий «дыхательный взрыв» в фагоцитах.

Секреторный белок цитолизин (Zn-металлопротеаза) обладает протеолитической и токсической активностью, нарушает фагоцитоз. Фосфолипаза гидролизует фосфатидилхолин и ингибирует бактерицидные функции нейтрофилов. Zn-протеинкиназа и кислая фосфатаза фосфорилируют субстраты в клетках.

Резистентность. Устойчивы в окружающей среде. В течение года могут сохраняться в водопроводной воде, в системе горячего водоснабжения, в системах охлаждения промышленных предприятий. Стимулируют размножение легионелл металлы и синтетические материалы, сине-зеленые водоросли и амебы. Они защищают легионеллы от высокой концентрации хлора. Легионеллы чувствительны к этиловому спирту, фенолу, формалину, высокой температуре. Для дезинфекции воды используют кальция гипохлорит.

Характеристика заболевания

Пути передачи. Обычно воздушно-капельный: человек инфицируется при попадании возбудителя в верхние дыхательные пути с мелкодисперсным аэрозолем. Факторами передачи являются почва, вода системы кондиционирования воздуха. Чаще болеют легионеллезом мужчины среднего и пожилого возраста, особенно работники водохозяйств, прачечных, бань.

Патогенез: возбудитель проникает в легкие, в процесс вовлекаются зоны интенсивного газообмена. Заболевание начинается с нижних отделов дыхательных путей, терминальных бронхиол, альвеол, что сопровождается легочной инфильтрацией. Макрофаги поглощают возбудителя, выделяют цитокины, которые стимулируют воспалительные реакции. В очаге накапливаются нейтрофилы, альвеолярные макрофаги. Взаимодействие легионелл с фагоцитирующей клеткой происходит в несколько этапов: контакт возбудителя с рецепторами ее поверхности; проникновение в фагоцит и включение механизмов, ингибирующих бактерицидное действие фагосомы; образование «репликативной вакуоли», внутриклеточное размножение возбудителя, приводящее к гибели фагоцита. При фагоцитозе легионеллы вызывают ингибицию «кислородного взрыва», изменение рН среды фагосомы.

В паренхиме органов формируются абсцессы, они могут вскрываться, образуя каверны. Возможна диссеминация возбудителя с кровью в различные органы и ткани, что приводит к многообразным проявлениям заболевания: болезнь легионеров (тяжелая пневмония), понтиакская лихорадка (интоксикация без признаков пневмонии) и т.д.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 5-7 дней. Начало острое, озноб, лихорадка, головная боль, миалгии, артралгии. Со 2-3 дня присоединяется кашель, одышка, боли в груди. Возможен инфекционно-токсический шок со смертельным исходом при явлениях легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. При легионеллезе может поражаться ЦНС, пищеварительная система, почки. Грозными признаками неблагоприятного исхода болезни являются геморрагическая сыпь, носовое и легочное кровотечение.

Иммунитет стойкий, типоспецифический, носит гуморальный, в меньшей степени клеточный характер.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования: забирают плевральную жидкость, мокроту, кровь, кусочки легочной ткани (трупный материал).

Экспресс-диагностика. Применяют РИФ, ВИЭФ для выявления антигена в исследуемом материале, ПЦР или метод ДНК-зондов, ИФА с моноклональными антителами.

Бактериологический метод. Делают посев материала на угольно-дрожжевой агар, выросшие коричневые колонии подвергают микроскопии, ставят реакцию агглютинации, определяют биохимические свойства. Можно выращивать возбудителя в культуре ткани, курином эмбрионе и заражать морских свинок.

Серологический метод проводится с использованием парных сывороток. Ставят РПГА, непрямую РИФ. Диагностическим считается нарастание титра АТ в 4 раза или высокие титры антител 1:128 (и выше) при однократном исследовании на поздних стадиях болезни.

Профилактика неспецифическая. Проводится охрана источников водоснабжения от загрязнения, обеззараживание ванных помещений, душевых сеток формалином; гиперхлорирование вод замкнутых систем. Осуществляется контроль за кондиционированием воздуха, тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в терапии органов дыхания. В лабораториях при работе с материалом от больных легионеллезом обязательно используют резиновые перчатки, маски и спецкостюмы. Необходима обработка полости рта. Все выделения от больных нужно тщательно дезинфицировать. Больных размещают в отдельные палаты.

Лечение - антибиотикотерапия; наиболее эффективны современные макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).

Легионеллез

Легионеллез представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, поражением дыхательной, мочевыделительной и центральной нервной системы. Легионеллы передаются аэрозольным путем. Они устойчивы и могут распространяться через охладительные системы и компрессоры, в душевых кабинках и бассейнах. Как правило, легионеллез проявляется тяжелой пневмонией с одышкой, болью в груди и слизисто-гнойной мокротой. Диагноз легионеллеза устанавливается по данным бакпосева мокроты или бронхиальных смывов. Лечение в первую очередь антибактериальное - антибиотики (эритромицин, рифампицин, пефлоксацин).

Общие сведения

Характеристика возбудителя

Возбудитель инфекции - подвижные грамотрицательные анаэробы рода Legionella. Для человека опасность представляют 22 из известных 40 видов легионелл. Бактерии выделяют эндотоксин, а также сильнодействующий экзотоксин. Легионеллы устойчивы в окружающей среде, способны сохраняться до 112 дней в воде при температуре 25 °С и 150 дней при 4 °С. Резервуаром и источником инфекции являются пресноводные водоемы (преимущественно со стоящей водой) и почва. Легионеллы активно размножаются в простейших (к примеру, амебах) при температуре 35-40 °С, защищаясь от воздействия химических дезинфицирующих средств, хлора.

Ввиду значительных способностей к адаптации, легионеллы нередко обсеменяют охладительные системы, градирни, компрессоры, душевые и бассейны, а также ванные для осуществления бальнеотерапии, установки для респираторных физиотерапевтических процедур, фонтаны. Зачастую условия размножения в искусственных сооружениях для легионелл более приемлемы, чем в природных объектах. Человек не является источником инфекции, даже близкий контакт с больным не приводит к заражению легионеллезом. Не распространяют инфекцию и другие животные или птицы.

Легионеллез распространяется по аэрозольному механизму, заражение происходит при вдыхании воздушно-водяной взвеси, содержащей бактерии. Эпидемические вспышки легионеллеза зачастую связаны с колонизацией бактериями водных систем охлаждения, а также - с производственными циклами, связанными с образованием мелкодисперсного аэрозоля. Возбудитель может накапливаться в кондиционерах, душевых кабинах, рассеиваясь в воздухе при включении. При осуществлении строительных работ возможна реализация воздушно-пылевого пути заражения. Заражение в лечебно-профилактических учреждениях может происходить при прохождении различных процедур: вихревые ванны, использование ультразвуковых дезинтеграторов, интубация и т. п.

У людей отмечается высокая восприимчивость к инфекции, ее развитию способствует курение и злоупотребление алкоголем, а также многие хронические заболевания: иммунодефицитные состояния, болезни легких и обменные нарушения. Продолжительность формирующегося после перенесения инфекции иммунитета не известна, но заболевание повторно не возникает. Легионеллез нередок среди клиентов гостиниц, медработников и больных в гериатрических или психиатрических стационарах. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста, чаще (более чем в 2 раза) мужчины.

Симптомы легионеллеза

Инкубационный период разнится в зависимости от клинической формы инфекции, в целом может составлять 2 до 10 дней. Его средняя продолжительность - 4-7 дней. В большинстве случаев легионеллез протекает в виде тяжелой пневмонии (именно ее называют «болезнью легионеров»). У некоторых больных отмечается продромальный период - имеет место головная боль, слабость, ухудшение аппетита, иногда диарея. В остальных случаях заболевание начинается остро, с резкого подъема температуры тела до высоких цифр и нарастания интоксикации (озноб, головные боли, миалгии и артралгии, потливость).

Вскоре интоксикация затрагивает ЦНС, отмечается заторможенность, эмоциональная неустойчивость, бред, галлюцинации, обмороки, нарушение сознания. Могут отмечаться нейродисфункции - параличи глазодвигательной мускулатуры, нистагм, дизартрия и атаксия. На 3-4 день заболевания обнаруживается кашель, первоначально сухой, в последующем - с отделением скудной слизисто-гнойной (иногда кровянистой) мокроты. Характерна одышка, боль в груди (в особенности в случае присоединения фиброзного плеврита). При аускультации в легких хрипы (как сухие, так и мелкопузырчатые), очаги ослабления дыхания, при плеврите - шум трения плевры. Перкуторно - притупление звука над пораженными сегментами и долями.

Заболевание протекает тяжело, лечению поддается плохо. Часто осложняется экссудативными плевритами, абсцессами, способствует развитию инфекционно-токсического шока. Нередко прогрессирующая дыхательная недостаточность становится показанием для перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Сердечно-сосудистые нарушения являются следствием тяжелой интоксикации и общей гипоксии ввиду развивающейся дыхательной недостаточности.

У больных отмечается артериальная гипотензия, нарушения ритма (брадикардия сменяется тахикардией). У трети больных инфекция сопровождается симптоматикой со стороны пищеварительной системы: диарея, боли в животе, желтуха (сопровождается соответствующими изменениями в биохимическом анализе крови). Нарушения мочевыделительной функции вплоть до острой почечной недостаточности могут оставаться в виде последствий несколько месяцев. Астенический синдром (слабость, повышенная утомляемость, ухудшение памяти) после перенесения инфекции может сохраняться несколько недель.

Легионеллез может протекать в виде острого альвеолита. Заболевание также начинается с нарастающей интоксикации и лихорадки, сухой кашель присутствует с первых дней, в дальнейшем становясь влажным, прогрессирует одышка. Альвеолы пропотевают фибрином и эритроцитами, перегородки становятся отечны. В случаях затяжного прогрессирующего течения альвеолита нередко формируются очаги фиброза легких.

Еще одна из форм легионеллеза - лихорадка Понтиак. При этом инфекция протекает в виде острого респираторного заболевания. Интоксикация не менее тяжелая, чем при других формах, лихорадка достигает 40 °С, сопровождается ринитом, воспалением верхних дыхательных путей. Часто сопровождается рвотой и болью в животе, расстройствами центральной нервной деятельности (бессонница, головокружения, нарушения сознания и координации). При этой форме продолжительность периода основных клинических проявлений обычно не превышает нескольких дней, течение инфекции доброкачественное. После перенесения заболевания на некоторое время также сохраняется общая астения.

Иногда легионеллез протекает в виде острой лихорадки (лихорадка Форта Брегг), сопровождающейся высыпаниями разнообразного характера (розеолезная, петехиальная, коре- или скарлатиноподобная экзантема). Сыпь не имеет специфической для данной инфекции локализации и не оставляет после регресса шелушения. В исключительных случаях встречаются иные формы легионеллеза (генерализованная, септическая, полиорганная).

Осложнения легионеллеза

Крайне опасно осложнение легионеллеза инфекционно-токсическим шоком, нередко развивающемся при легионеллезном поражении легких. Летальность больных в этих случаях может достигать 20% случаев. Кроме того, ввиду тяжести течения, легионеллез может осложняться полиорганными недостаточностями: сердечной, легочной, почечной, геморрагическим симптомом.

Диагностика легионеллеза

Общий анализ крови показывает картину острой неспецифической бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженное повышение СОЭ). Общие диагностические мероприятия (общий и биохимический анализ крови и мочи) проводят с целью наблюдения за состоянием органов и систем в динамике заболевания. При легионеллезной пневмонии информативна рентгенография легких, показывающая очаговые инфильтраты в легких (долевую, субтотальную или тотальную пневмонию), а также признаки плеврита.

Возбудителя выделяют путем бакпосева из мокроты, плевральной жидкости, смывов с бронхов, отмечают в крови. Наиболее специфичным и точным диагностическим методом является бактериологическое исследование, но зачастую ввиду его трудоемкости ограничиваются серологическими методиками РИФ и ИФА. Кроме того, антитела к легионеллам могут выявляться с помощью РНИФ и РМА. В острый период заболевания возможно выделение антигена возбудителя с помощью ИФА и ПЦР.

Лечение легионеллеза

Этиотропное лечение легионеллеза заключается в назначении антибиотиков группы макролидов (эритромицин). В тяжелых случаях препарат назначается внутривенно капельно. Поскольку легионеллы довольно плохо поддаются воздействию антибиотиков, терапию дополняют рифампицином, неплохой эффект дает применение фторхинолонов (пефлоксацин). Терапевтический курс обычно составляет до 2-3 недель.

В остальном комплекс терапевтических мероприятия направлен на снижение общей интоксикации, коррекцию дыхательной недостаточности, отслеживание и лечение нарушений в работе органов и систем. При развитии опасных для жизни осложнений применяют традиционные меры интенсивной терапии. Больным с тяжелой пневмонией показана оксигенация, при показаниях - перевод на искусственную вентиляцию.

Прогноз при легионеллезе

Летальным исходом оканчивается порядка 15% случаев заболевания, нередко это связано с отсутствием своевременной медицинской помощи и ослабленным общим состоянием организма больных. Сопутствующие хронические заболевания, курение, иммунодефициты повышают риск неблагоприятного исхода в 2-3 раза. После благополучного перенесения легионеллеза последствий для организма обычно не отмечается, в редких случаях возможно сохранение в легких очагов фиброза (снижение объема дыхания).

Профилактика легионеллеза

Профилактика легионеллеза заключается в контроле над состоянием систем кондиционирования и вентиляции, ванных комнат и душевых кабин, аппаратов для медицинских процедур. Методы дезинфекции в отношении легионелл применяют как термические (нагрев воды до 80 °С), так и химические (дезинфектанты на основе хлора). Промывка и очистка вентиляционных систем на предприятиях и в учреждениях (а также в гостиницах) должна осуществляться не реже 2 раз в год. В случае выявления колоний легионелл, систему дезинфицируют ежеквартально с последующей эпидемиологической оценкой воды на наличие возбудителя.

В настоящее время активно внедряются физические и химические средства дезинфекции (ультрафиолетовое облучение, обогащение воды ионами серебра и меди, не содержащие хлора составы) с целью снизить вред, наносимый дезинфекцией вентиляционным и водопроводным системам. Специфическая профилактика (вакцинация) легионеллеза в настоящее время отсутствует.

Пособие для врачей Диагностика и лечение легионеллёза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ Legionella pneumophila СЕРОГРУППЫ 1.
Пособие для врачей. Москва, 2009 г.
Авторский коллектив: А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, И.С. Тартаковский, Т.И. Карпова, Ю.Е. Дронина, О.В. Садретдинова, Р.С. Козлов, З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, О.Михайлова, С.А. Рачина
ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава,
Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН
Смоленская государственная медицинская академия
Министерство здравоохранения Свердловской области
Уральская государственная медицинская академия
Министерство здравоохранения и социального развития РФ

На стр.13 настоящего пособия в разделе "Лабораторная диагностика" указано, что
Экспертами ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу соответственно в качестве диагностических критериев приняты стандарты, согласно которым диагноз «легионеллез» в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленн:
при определении растворимого антигена L.pneumophila серогруппы 1 в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом.

Диагностика легионеллезной инфекции иммунохроматографическим методом (стр.15)

Метод выявления антигена легионелл в клиническом материале является иммунохроматографическим тестом. Он используется для быстрого и достоверного подтверждения диагноза легионеллезной инфекции, вызванной L.pneumophila серогруппы 1. Растворимый антиген выявляется в моче больных начиная с 3-го дня болезни и может быть обнаружен в течение нескольких последующих месяцев (до 1 года).
Метод основан на взаимодействии кроличьих антител к L.pneumophila серогруппы 1, нанесенных на нитроцеллюлозную мембрану с растворимым антигеном возбудителя, выявляемым в достаточно высокой концентрации во время заболевания в моче больного. Кроличьи антитела связаны с красителем, обеспечивающим визуализацию реакции в течение 15-30 минут после нанесения образцов мочи на нитроцеллюлозную мембрану.
Метод входит в международный стандарт (стандарт ВОЗ) диагностики легионеллеза и является базовым. В настоящее время в более чем 90% случаев окончательный диагноз внебольничной легионеллезной инфекции в мире устанавливается данным методом. Положительные результаты могут быть дополнены с помощью бактериологического или серологических методов. Указанный тест используется только для исследования образцов мочи.
Метод в данной модификации также не может быть использован для исследования образцов окружающей среды
Экспресс-тест Binax NOW® Legionella - быстрый in vitro иммунохроматографический анализ для качественного определения антигена Legionella pneumophila серогруппы 1 в образцах мочи у пациентов с симптомами пневмонии. Производитель: Alere Inc., США. Тест для определения антигена легионелл в моче Binax NOW® Legionella - один из наиболее широко известных быстрых тестов по моче, благодаря его чувствительности, специфичности и простоте использования. В дополнение к быстрому тесту выпускается ИФА тест на легионеллу Binax® Legionella Urinary Antigen EIA для классического иммуноферментного анализа.

1. Область применения

1.1 . Настоящие методические указания устанавливают методику проведения лабораторных исследований объектов окружающей среды по выявлению в них бактерий Legionella pneumophila - возбудителя болезни легионеров.

Проведение мониторинга объектов окружающей среды на наличие Legionella pneumophila позволит определить степень их контаминации возбудителем и дать оценку эффективности принимаемых мер в целях профилактики болезни легионеров и обеспечения безопасности здоровья населения.

1.2 . Методические указания предназначены для применения в лабораториях учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации, осуществляющих контроль за объектами окружающей среды; в лабораториях других организаций, аккредитованных в установленном порядке на право осуществления контроля безопасности объектов окружающей среды на наличие возбудителя болезни легионеров.

1.3 . Методические указания являются обязательными:

• в ходе проведения противоэпидемических мероприятий и при эпидемиологическом расследовании возможных эпидемических вспышек и спорадических случаев болезни легионеров.

1.4 . Предлагаемый метод выявления бактерий Legionella pneumophila в окружающей среде согласуется с международным стандартом ISO 11731 и руководством ВОЗ « Legionella and the prevention of legionellosis » (2006 г.).

2. Нормативные ссылки

2.1 . Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ.

2.2 . Постановление Правительства Российской Федерации от 24 июня 2000 г. № 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании».

2.3 . СанПиН 2.1.2.1331-03 «Гигиенические требования к устройству, эксплуатации и качеству воды аквапарков».

2.5 . МУК 4.2.1884-04 «Санитарно-микробиологический и санитарно-эпидемиологический анализ воды поверхностных вод».

2.6 . Методические рекомендации МЗ СССР «Эпидемиология, клиника, лечение и профилактика легионеллеза», 1988.

2.7 . Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтов».

2.9 . Методические указания МУ 3.5.5.1034-01 «Обеззараживание исследуемого материала, инфицированного бактериями I - IV групп патогенности, при работе методом ПЦР».

2.10 . European Guidelines for Control and Prevention of Travel associated Legionnaires Disease, 2002.

2.11 . ISO 1998.ISO 11731:1998 Water Quality-detection and enumeration of Legionella.

2.12 . Legionella and the prevention of Legionellosis. - WHO guidelines. 2006.

3. Характеристика возбудителя болезни легионеров

L egionella pneumophila - грамотрицательная бактерия, возбудитель острых тяжелых пневмоний с высоким процентом летальных исходов (5 - 10 %) и респираторных заболеваний. В природных условиях легионеллы обитают повсеместно в пресноводных водоемах, преимущественно в некультивируемой форме, и паразитируют в амебах и других простейших, не представляя серьезной опасности для человека. Размножение легионелл активно идет в теплой воде в диапазоне температур 25 - 45 °С, хотя их выделяют и из холодной воды.

Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им успешно колонизировать искусственные водные системы - системы охлаждения и кондиционирования, градирни, компрессорные устройства, джакузи, фонтаны, медицинское оборудование и др. Условия для размножения легионелл в искусственных водных системах более благоприятны, чем в естественных, что приводит к накоплению в них возбудителя в высокой концентрации. Легионеллы активно колонизируют синтетические и резиновые поверхности промышленного, водопроводного, медицинского оборудования с образованием биопленок, в которых легионеллы значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ. В состав естественных биопленок помимо легионелл входят бактерии рода Pseudomonas, Klebsiella , Acinetobacter и др. Важная роль в персистенции легионелл в биопленках принадлежит амебам в которых легионеллы активно размножаются перед образованием сложных биопленок в ассоциации с другими микроорганизмами.

Эпидемические вспышки и спорадические случаи болезни легионеров преимущественно выявляют в местах общественного назначения: у посетителей и персонала гостиниц; торговых, спортивных и выставочных комплексов; промышленных предприятий, больниц, учреждений; круизных судов и др. Фактором передачи служит водный мелкодисперсный аэрозоль, содержащий возбудителя и генерируемый системами водных коммуникаций.

Сочетание высокой концентрации легионелл в водной среде с источниками мелкодисперсного аэрозоля позволяет возбудителю инфекции вследствие ингаляции микробного аэрозоля попадать в нижнюю часть респираторного тракта и легкие человека, где происходит контакт с альвеолярными макрофагами, в которых вирулентные штаммы возбудителя активно размножаются.

При спорадическом легионеллезе и отдельных нозокомиальных вспышках заболевания возможна аспирация воды, контаминированной легионеллами без образования аэрозоля (бассейны, емкости для хранения и транспортирования воды и др.). Это обусловлено возрастанием восприимчивости к легионеллезу лиц со сниженной иммунологической реактивностью на фоне сопутствующих заболеваний, иммунодепрессивной терапии и др.

Эпидемические вспышки и спорадические случаи легионеллеза выявляют повсеместно. Особое значение в последние годы уделяется случаям болезни легионеров, возникающим во время поездок, путешествий и диагностируемым после возвращения из них. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. Более 30 % случаев спорадического легионеллеза, многочисленные эпидемические вспышки в гостиницах, на круизных судах послужили причиной создания международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллеза, связанного с поездками.

В настоящее время известно около 50 видов легионелл, преимущественно выделенных из окружающей среды, из которых собственно болезнь легионеров вызывает вид Legionella pneumophila, насчитывающий 16 серогрупп. Причем более 80 % случаев заболевания вызывают штаммы 1-й серогруппы. Среди других представителей рода Legionella в качестве микробов-оппортунистов, вызывающих заболевание при нарушении клеточного иммунитета и\или на коморбидном фоне, следует отметить L. micdadei, L . longbeachae, L. dumqffii и L . bozemanii. Остальные виды Legionella spp. не патогенны для человека.

4. Материально-техническое обеспечение *

рН метр - рН 410; диапазон рН от - 1 до 14, точность 0,01 рН, температура анализируемой среды от - 10 до 100 °С (Белоруссия)

Весы Adventurer™ - прецизионные одночашечковые электронные цифровые с функцией обнуления тары и другими вспомогательными функциями, стандартного уровня, максимальная загрузка - 210 г, погрешность при измерении - 0,001 г (OHAUS, США)

Весы ScoutPro - портативные одночашечковые электронные цифровые с функцией обнуления тары, максимальная нагрузка - 2000 г, погрешность при измерении - 0,1 г (OHAUS, США)

4.2. Оборудование

Шкаф сушильный стерилизационный ШСС-80П, поддерживающий температуру плюс (160 ± 5) °С (Россия)

Термостат суховоздушный ТС-1/80, объем 80 л с температурой до 60 °С (Россия)

СО₂ инкубатор МСО 5АС, персональный, объем 49 л, тепловая рубашка, ТС-датчик СО₂ (Sanyo) или анаэростат GasPak 100 (на 11 чашек), GasPak 150 (на 36 чашек)

Стерилизатор паровой ВК-30 с вертикальной камерой, объем 150 л

Дистиллятор, обеспечивающий качество дистиллированной воды

Облучатель бактерицидный настенный УФИК 1 ´ 30

Холодильник бытовой электрический с температурой в камере плюс 4 - 6 °С

Морозильная камера с температурой в камере до -20 °С

* Указанное оборудование и расходные материалы могут быть заменены на аналогичные по характеристикам производства других фирм.

Водяная баня TW 2.03, автоматическое регулирование температуры до 85/90 °С, объем 8,5 л, внутренняя и внешняя циркуляция (Elmi, Латвия)

Батометр Молчанова ГР-18, предназначенный для взятия проб воды с различной глубины водоемов, с одновременным измерением температуры воды исследуемого слоя, при температуре окружающей среды от 1 до 40 °С (Россия)

Прибор для мембранной фильтрации под вакуумом с диаметром фильтрующей поверхности 35 или 47 мм и устройство для создания разрежения 0,5 - 1,0 атм. (САРТОГОСМ, Россия)

Прибор для подсчета колоний бактерий (Schuett )

Мешалка магнитная BioMMS-3000, без подогрева, максимальный объем 2 л, скорость вращения 0 - 3000 об./мин, размер платформы 150 ´ 150 мм

Универсальная центрифуга для пробирок до 50 мл «Ева 21» с роторами 6 ´ 50 мл (угловая скорость - до 6000 об./мин), 12 ´ 15 мл (угловая скорость - до 6000 об./мин), 30 ´ 2 мл (угловая скорость - до 12000 об./мин) (Hettich-Zentrifugen, Германия)

Микроцентрифуга/встряхиватель ТЭТА 2 (Биоком, Россия)

Малогабаритная высокоскоростная лабораторная микроцентрифуга «МиниСпин®», угловая скорость - до 13400 об./мин, 12 ´ 1,5 (2,0) мл (Ерpendorf , Германия)

Твердотельный термостат Термо 24-15 с диапазоном рабочих температур от 0 до 120 °С (Биоком, Россия)

Охладитель проб ОП-1 с диапазоном температур от -4 до 30 °С (Биоком, Россия)

Амплификатор Терцик МС-2 (ДНК-Технология, Россия)

Амплификатор iCycler для проведения ПЦР с учетом результатов в режиме реального времени, оптический и реакционный модули, комплект фильтров iQ5 Optical System (BIORAD, США)

Источник тока Эльф-4 (ДНК-технология, Россия)

Камера для горизонтального электрофореза SE-2 (Хеликон, Россия)

Фотодокументирующая система GelDoc 2000 ( BIORAD, США)

4.3. Вспомогательные изделия и расходные материалы

Пинцет для работы с мембранными фильтрами

Скальпель хирургический, 15 см

Термометр ртутный с диапазоном измерений от 0 до 100 °С

Часы механические сигнальные

Пробки различных размеров: силиконовые, резиновые и другие, выдерживающие стерилизацию сухим жаром или автоклавированием

Тампоны (свабы) в полипропиленовой пробирке в упаковке с аппликатором-палочкой

Вата хлопковая медицинская гигроскопическая

Бумага плотная для упаковки посуды

Пленка Parafilm A

Газогенераторные пакеты CampyPak для факультативных анаэробов, 10 шт./уп.

Индикаторные полоски СО₂, 50 шт./уп.

Мембранные фильтры на основе ацетата целлюлозы для микробиологических целей с диаметром пор не более 0,45 мкм и размером диска 35 или 47 мм или другие фильтрующие мембраны с аналогичной способностью фильтрации, имеющие сертификат качества

Мембранные фильтры поликарбонатные с диаметром пор не более 0,45 мкм и размером диска 35 или 47 мм

Чашки Петри пластиковые микробиологические, стерильные (Россия)

Стекла предметные для микропрепаратов

Пробирки типов П1, П2

Бутыли стеклянные градуированные с крышкой автоклавируемые или пластиковые флаконы (одноразовые), емкостью 500 и 1000 мл (Wheaton, США)

Пакеты полиэтиленовые стерильные для отбора проб воды на 100 мл типа «вихрь»

Центрифужные пробирки, объемом 50 и 15 мл

Микроцетрифужные пробирки, объемом 0,2, 0,6 и 1,5 мл (QSP, США)

Автоматические пипетки переменного объема автоклавируемые «Ленпипет» серия Дигитал: 1 - 10, 5 - 40, 40 - 200, 200 - 1000 мкл (Россия)

Автоматические пипетки переменного объема Eppendorf 500 - 5000, 1000 - 10000 мкл

Наконечники до 10 мкл ( QSP , США)

Наконечники до 200 мкл с фаской (QSP, США)

Наконечники до 1000 мкл (QSP, США)

Наконечники до 5000 мкл (Eppendorf , Германия)

Наконечники до 10000 мкл (Eppendorf , Германия)

Наконечники с фильтром до: 10, 100, 200, 1000 мкл (QSP, США)

Штативы для центрифужных пробирок, объемом 50 и 15 мл (Германия)

Штатив «рабочее место» для микропробирок, объемом 1,5 мл (Хеликон, Россия)

Штатив «рабочее место» для микропробирок, объемом 0,6 мл (Хеликон, Россия)

Штатив «рабочее место» для микропробирок, объемом 0,2 мл (Хеликон, Россия)

34. Возбудитель легионеллеза. Таксономия. Характеристика. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики.

Болезнь легионеров— группа инфекционных болезней, вызываемых Legionella pneumophila, характеризующихся поражением респираторного тракта, развитием тяжелых пневмоний и сопровождающихся нарушениями со стороны ЦНС и почек.

Морфологические свойства: семейство Legionellaceae, род Legionella. Грамотрицательные палочки. Спор не образуют. Наличие внутренней и внешней мембран; полисахаридная капсула отсутствует; имеют внутриклеточные жировые вакуоли, а также множество рибосом. Нуклеоид диффузно распределен в цитоплазме. Геномная ДНК. Аэробы.

Культуральные свойства: требовательны к условиям культивирования. Растут при определенном наборе аминокислот, ростовых факторов, рН среды и температуры на искусственных питательных средах. Являются факультативными внутриклеточными паразитами, поэтому растут в желточном мешке куриных эмбрионов, в культуре клеток животных. На плотной среде образуют характерные колонии с коричневым пигментом.

Ферментативная активность: сложная система: набор протеолитических ферментов, эстераз, гликолитических ферментов.

Антигенная структура: достаточно сложная, основными антигенами являются типо- и группоспецифические. По антигенам выделяют не менее 8 серогрупп.

Факторами патогенности являются термостабильный белково-полисахаридный эндотоксин, проявляющийся гемолитической активностью, и цитолизин, обладающий цитотоксическим, а также протеолитическим действием.

Резистентность: устойчивы к действию физических и химических факторов. Чувствительны к антибиотикам (рифампицин, эритромицин).

Выделяют три клинические формы:

1) болезнь легионеров, протекающую с тяжелой пневмонией;

2) лихорадка Понтиак — респираторное заболевание без пневмонии;

3) лихорадка Форт-Брагг — острое лихорадочное заболевание с экзантемой.

Заболевание начинается остро, протекает с повышенной температурой, ознобом, головными болями, кашлем с мокротой.

Эпидемиология: обитают в водоемах, системах водоснабжения.

Иммунитет: выраженный клеточный характер, штаммоспецифичен.

Микробиологическая диагностика: микробиологические и серологические исследования: обнаружение на 2е сутки антигенов в крови и в моче (в ИФА, РИА с помошью моноклональных антител), обнаружение через 1-3 недели антител в крови (ИФА). Применяют генодиагностику (ПЦР), а также выявление возбудителя в мокроте, слизи, биоптатах.

Лечение: Антибиотики: (эритромицин + рифампицин). Фторхинолоны.

Профилактика. Специфической нет. Неспецифическая - сан.-гиг. профилактика.

35. Токсины бактерий, их природа, свойства, получение.

Важную роль в развитии инфекционного процесса играют токсины. По биологическим свойствам бактериальные токсины делятся на экзотоксины и эндотоксины. Экзотоксины продуцируют как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. По своей химической структуре это белки. По механизму действия экзотоксина на клетку различают несколько типов: цитотоксины, мембранотоксины, функциональные блокаторы, эксфолианты и эритрогемины. Механизм действия белковых токсинов сводится к повреждению жизненно важных процессов в клетке: повышение проницаемости мембран, блокады синтеза белка и других биохимических процессов в клетке или нарушении взаимодействия и взаимокоординации между клетками. Экзотоксины являются сильными антигенами, которые и продуцируют образование в организме антитоксинов. По молекулярной организации экзотоксины делятся на две группы:

• экзотоксины состоящие из двух фрагментов;

• экзотоксины, составляющие единую полипептидную цепь.

По степени связи с бактериальной клетки экзотоксины делятся условно на три класса.

• Класс А - токсины, секретируемые во внешнюю среду;

• Класс В - токсины частично секретируемые и частично связанные с микробной клеткой;

• Класс С - токсины, связанные и с микробной клеткой и попадающие в окружающую среду при разрушении клетки.

Экзотоксины обладают высокой токсичностью. Под воздействием формалина и температуры экзотоксины утрачивают свою токсичность, но сохраняют иммуногенное свойство. Такие токсины получили название анатоксины и применяются для профилактики заболевания столбняка, гангрены, ботулизма, дифтерии, а также используются в виде антигенов для иммунизации животных с целью получения анатоксических сывороток.

Эндотоксины по своей химической структуре являются липополисахаридами, которые содержатся в клеточной стенке грамотрицательных бактерий и выделяются в окружающую среду при лизисе бактерий. Эндотоксины не обладают специфичностью, термостабильны, менее токсичны, обладают слабой иммуногенностью. При поступлении в организм больших доз эндотоксины угнетают фагоцитоз, гранулоцитоз, моноцитоз, увеличивают проницаемость капилляров, оказывают разрушающее действие на клетки. Микробные липополисахариды разрушают лейкоциты крови, вызывают дегрануляцию тучных клеток с выделением вазодилататоров, активируют фактор Хагемана, что приводит к лейкопении, гипертермии, гипотонии, ацидозу, дессиминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВК). Эндотоксины стимулируют синтез интерферонов, активируют систему комплемента по классическому пути, обладают аллергическими свойствами. При введении небольших доз эндотоксина повышается резистентность организма, усиливается фагоцитоз, стимулируются В-лимфоциты. Сыворотка животного иммунизированного эндотоксином обладает слабой антитоксической активностью и не нейтрализует эндотоксин. Патогенность бактерий контролируется тремя типами генов: гены - собственной хромосомами, гены привнесенные плазмидами умеренными фагами.

Читайте также: