Доступ и ход операции дивертикуляризации двенадцатиперстной кишки, панкреатического дренажа при травме

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете и Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава, г. Краснодар.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Оноприев Владимир Иванович.

Научный консультант: доктор медицинских наук Оноприев Владимир Владимирович.

доктор медицинских наук профессор Шапошников Александр Васильевич;
доктор медицинских наук профессор Мануйлов Александр Михайлович.

Защита состоится «____» ____________ 2007 г . в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан «____» ____________ 2007 г .

Ученый секретарь диссертационного совета профессор Ю.Р.Шейх-Заде

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) занимает особое место среди патологии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проявляется нарушением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК). Спектр особенностей функциональных нарушений моторики ДПК широк и сопровождается разнообразными клиническими проявлениями: от бессимптомного течения до явлений хронической кишечной псевдообструкции и декомпенсированной дуоденальной непроходимости [Л.Н. Валенкевич, О.И. Яхонтова, 2001; И.В. Маев, А.А. Самсонов, 2005]. Разноречивы данные о частоте ее встречаемости: при язвенной болезни, ХДН диагностируется в 17-50% наблюдений, при холецистите и панкреатите в 25-36% [С.А.Касумьян, 1997].

Нерешенными остаются вопросы диагностики ХДН и определения степени функциональных нарушений ДПК [Ю.А.Нестеренко, 1990; А.Ф.Васильков и соавт., 1996; Я.С.Циммерман, 2000]; выбо ра способов хирургического лечения. Полное выключение ДПК, недостаточная эффективность дренирующих операций, неоправданно высокая травматичность и хирургическая агрессия, необоснованное удаление антрального и пилорического отделов желудка и других важных в анатомо-физиологическом отношении структур, создание афизиологичных условий пищеварения приводят к малой результативности применяемых методов и новым послеоперационным осложнениям [И.В.Сергеев и соавт., 1991; С.А. Касумьян, 1997; Я.С. Циммерман, 2000; В.И. Оноприев, 2006].

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных функциональной формой ХДН.

Охарактеризовать функциональные изменения стенки ДПК при функциональной ХДН.
Разработать новые способы диагностики состояния двигательного аппарата ДПК у пациентов с функциональной формой ХДН.
Разработать комплекс хирургических технологий коррекции функциональных форм ХДН.
Оценить эффективность разработанной хирургической технологии у больных с ХДН в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Предложены способы манометрической диагностики функционального состояния ДПК, на основе анализа характера взаимодействия продольного и циркулярного мышечного слоев кишечной стенки и параметров индуцированной (эритромицином) ритмической активности в ДПК, выявлены диагностические критерии, позволяющие уточнить стадию заболевания.
Впервые предложено для коррекции ХДН использовать хирургическую технологию включающую формирование концепетлевого бульбо-энтероанастомоза в сочетании с энтероэнтеро- и дуоденоэнтеро анастомозами.
Показано, что состояние первой петли при функциональной форме ХДН представляет возможным ее использование в хирургической технологии для создания дополнительного дренирования ДПК.
Использование концепетлевого анастомоза позволяет повысить антирефлюксную функцию привратника и защитить слизистую желудка (СОЖ) от дуоденогастрального рефлюкса.
Установлено, что использование предложенной технологии обеспечивает в сроки от 4 до 6 месяцев восстановление СОЖ, улучшение эвакуации пищевого содержимого из желудка и ДПК, а также повышение качества жизни (КЖ) пациентов.

Практическая значимость заключается в установлении новых диагностических критериев, позволяющих оценить функциональное состояние ГДК при ХДН, уточнить стадии патологического процесса, наличие компенсаторных возможностей, что может быть использовано в диагностике различных заболеваний верхних отделов ЖКТ. Наряду с этим результаты исследования представляют методический интерес, поскольку для их получения использованы новые приемы диагностики и лечения, впервые апробированные в настоящей работе.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 260 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (172 источника на русском и 110 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 49 таблиц и 59 рисунков.

Методика исследования

Работа основывается на результатах клинико-функционального исследования 114 человек, из них 30 практический здоровых добровольцев и 84 человека с функциональной формой ХДН, которым в период с 2000 по 2006гг была выполнена технология двойного и тройного дренирования ДПК (Нами предложен способ и получен патент на изобретение РФ №2219851 «Способ хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости»). Лабораторные и инструментальные методы исследования, а так же хирургическое лечение больных проводилось в ФГУ «РЦФХГ» Росздрава, г.Краснодар. Наличие у больных функциональной формы ХДН определялось согласно общепринятым критериям [А.П. Мирзаев, 1976; Ю.А. Нестеренко, 1990; Я.С.Циммерман, 2000], а так же по результатам собственных способов манометрической диагностики функционального состояния ДПК.

Рис. 2 . Варианты манометрических кривых у здоровых (1) и больных функциональной хронической дуоденальной непроходимостью в стадии компенсации (2), субкомпенсации (3), декомпенсации (4) до и после ( S ) проведения стимуляции эритромицином.

Результаты исследования

Наряду со стандартными методами обследования, нами разработанные и использованные оригинальные способы функциональной диагностики, которые позволили уточнить степень поражения нейромышечного аппарата кишки при функциональной ХДН, результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Параметры единичных фазовых волн давления у больных функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости

Параметры единичных фазовых волн давления

Стадия нарушения моторной функции у больных с ХДН

Декомпенсации ( n =13)

Субкомпенсации (n=30)

Компенсации (n=11)

Примечание: Т - отношение времени спада давления ко времени нарастания давления в просвете кишки, S - отношение скорости подъема и спада давления. r - коэффициент корреляции между Т и S * - р

У больных с функциональной формой ХДН наблюдали снижение взаимозависимости между Т и S , что указывает на нарастание нервно-мышечной дисфункции кишки и отражает нарушение координации действий циркулярной и продольной мускулатуры кишечной стенки. При декомпенсации процесса, наблюдали снижение амплитуды волн давления, что свидетельствует о повреждение гладких миоцитов.

Таким образом, анализ ряда единичных фазовых волн давления в ДПК показал, что длительное течение функциональной ХДН и снижение компенсаторных механизмов сопровождается углублением дисфункции нервно-мышечного аппарата кишечной стенки и появлением необратимых изменений.

Данные манометрических показателей до и после стимуляции эритромицином представлены в таблице 2.

Таблица 2. Параметры сократительной активности двенадцатиперстной кишки до и после проведения стимуляции эритромицином ( M ± m )

Параметры ритмической фазы сократительной активности до и после проведения стимуляции эритромицином

Деком-пенсации

Субком-пенсации

Компен-сации

Длительность до проведения теста - t , мин

Длительность после проведения теста -t, мин

Продолжительность сокращений до стимуляции (сек)

Продолжительность сокращений после стимуляции (сек)

Частота сокращений до стимуляции (мин)

Частота сокращений после стимуляции (мин)

Дисперсия амплитуды волн до проведения теста, А (мм.рт.ст.)

Дисперсия амплитуды волн после проведения теста, А (мм.рт.ст.)

Для диагностики состояния первой петли тонкой кишки, которая используется в хирургической технологии лечения для создания дополнительного дренирования ДПК мы исследовали моторную функцию начальных отделов тонкой кишки у пациентов с функциональной ХДН с помощью манометрии. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Параметры моторной функции начального отдела тонкого кишечника у пациентов с функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости (M ± m)

Амплитуда волн давления мм.рт.ст.

Стадия нарушения моторной функции ДПК

Здоровые (n=10)

декомпенсации (n=8)

субкомпенсации (n=9)

компенсации (n=7)

До проведения теста с эритромицином

После проведения теста с эритромицином

Показатель нейромышечной дисфункции

За счет патологического изменения моторики в ДПК характер ММК в тонкой кишке так же претерпевал изменения и в основных чертах повторял изменения ДПК, однако взаимодействие между продольным и циркулярным слоями стенки тонкой кишки страдало в меньшей степени, что позволило нам принять положительное решение в пользу оперативного лечения.

Учитывая, что возможной причиной нарушения дуоденальной проходимости может являться поражение интрамурального нервного аппарата ДПК, а так же деструктивные процессы в мышечном слое, вызванные длительно текущим заболеванием, у 8 пациентов проведено изучение гистологических изменений в кишечной стенке. Для этого во время операции иссекался фрагмент стенки ДПК из нижнегоризонтального отдела, который был наиболее расширен и атоничен. В полученных срезах нами наблюдались выраженные изменения в нервном межмышечном сплетении дилятированной стенки ДПК (рис 3.).

Рис. 3. Нейроны межмышечного сплетения стенки ДПК. Окраска по Нисслю, увеличение х1000, иммерсионный объектив. А) Норма: нейрон округло-овальной формы, в центре клеток четко выражены ядра и ядрышки, в цитоплазме, преимущественно в периферических отделах клетки, т игроид равномерно распределен в цитоплазме клеточного тела и в отростках . Б) "сморщивание" нейронов, кариопикноз - растворение ядерной мембраны, утрата тигроида, перинейральный отек, о тек межмышечного сплетения, появление метахромазии в строме (накопление кислых продуктов в межуточном веществе.)

Обнаруженные признаки нейропатии, нарушения физико-химических свойств ткани вследствие длительной гипоксии в значительной мере объясняют природу двигательных нарушений. Для уточнения роли изменений эластических волокон при дилятации органа нами проводились специальные исследования, которые показали наличие эластолиза, который объясняет снижение тонуса и расширения ДПК на фоне воспалительных явлений в мускулатуре (рис 4.).

Рис. 4. Окраска по Харту х1000, иммерсионный объектив. А- Эластичные волокна в норме, Б - Эластолиз.

Проведенные клинические исследования, анализ данных литературы и наш собственный опыт позволили уточнить показания к хирургическому лечению функциональной формы ХДН, к которым мы отнесли:

Этиопатогенетические - нарушения моторной и эвакуаторной функций ДПК в стадии декомпенсации при отсутствии видимых органических причин заболевания; в стадии субкомпенсации при наличии в анамнезе семейной висцеральной миопатии, диабетической полинейропатии, системной склеродермии и т д.

Клинические - атония и резкое увеличение размеров желудка; задержка эвакуации бариевой взвеси из ДПК более 7 мин; расширение просвета кишки более 5 см .; длительность заболевания более 3 лет с обострением заболевания хотя бы один раз в год.

Морфологические - полная (тонкокишечная) метаплазия диффузного характера; наличие очаговых и диффузных метапластических изменений СОЖ по толстокишечному типу.

Функциональные - ахлоргидрия на фоне атрофического гастрита у пациента с длительным язвенным анамнезом; недостаточность привратника, выраженный дуодено-гастральный рефлюкс, выраженный гастро- и дуоденостаз, отсутствие периодичности межпищеварительной моторики ГДК, дискинезия ДПК по гипермоторному типу с синдромом псевдообструкции.

Учитывая, что длительно существующий дуоденостаз приводит к развитию необратимых изменений в кишечной стенке, а так же полученные отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения ХДН, позволили нам расширить показания к оперативному лечению на стадии субкомпенсации, до развития необратимых изменений как в самой кишке, так и в функционально связанных с нею органах.

У больных с субкомпенсированной стадией функциональной ХДН оперативное лечение показано при отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения, продолжавшегося не менее 6 месяцев. Сроки консервативного лечения в случае его недостаточной эффективности должны быть сокращены при наличии патологии со стороны гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса (ГДПБК): хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический холангит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колостаз, симптоматическая (стазовая) язва.

В индивидуальном порядке при длительном течении заболевания, сочетанной гастроэнтерологической патологии, отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения мы рассматривали вопрос о проведении хирургического лечения на стадии компенсации.

К противопоказаниям следует отнести: невозможность наложения концепетлевого бульбоэнтероанастомоза вследствие анатомических особенностей кровоснабжения луковицы ДПК; выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции начальных отделов тонкой кишки.

Разработанная и предложенная нами технология (рис.5) изначально предполагает отказ от необоснованного отключения ДПК, удаления важных в анатомо-физиологическом и функциональном отношениях структур ГДПБК.

Пациентам с нарушенной функцией привратника (зияние, неполное смыкание), выраженным дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) или с гипермоторной активностью ДПК выполняли оперативное лечение в объеме двойного дренирования ДПК, которое осуществляют формированием антиперистальтического конце-концевого еюно-дуоденоанастомоза и конце-бокового еюно-еюноанастомоза дистальнее связки Трейтца.

Рис.5. Окончательный вид хирургической технологии двойного (А) и тройного (Б) дренирования двенадцатиперстной кишки.

У пациентов с резким нарушением функции ДПК, резком расширении органа, снижении или отсутствии перистальтических сокращений выполняется наложение дополнительного дренирующего дуоденоэнтероанастомоза в месте наибольшего провисания ДПК по типу бок в бок, то есть применяется технология тройного дренирования, что направлено на устранение застойных явлений в нижней горизонтальной ветви при декомпенсации заболевания. Коррекцию ДГР, недостаточность привратника в обоих способах осуществляли формированием проксимального антирефлюксного концепетлевого еюнопилорического анастомоза путем проведения привратниковой части ДПК через «окно» в брыжейке тощекишечного трансплантата и укреплением отдельными швами, после чего петлю тощекишечного трансплантата фиксировали по периметру луковицы отдельными серо-серозными швами, вскрывали просвет тощей кишки, прилегающие края луковицы ДПК и тощей кишки сопоставляли отдельными серозно-мышечно-подслизистыми швами, переднюю стенку формировали однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами.

Нами прослежена динамика показателей КЖ с помощью опросника MOS SF -36 в различные сроки после операции (рис.6).

Рис. 6. Трансформация параметров физического здоровья у больных хронической дуоденальной непроходимостью в различные сроки послеоперационного наблюдения.

Так через 1 месяц после операции достоверно повышались показатели КЖ по шкалам «физическая работоспособность» на 28,4%; «физическое состояние» - на 29,0%; «болевой симптом» - на 23,8%, «общее здоровье» - на 21,7%; «энергичность» на 24,0%; «социальная роль» - на 34,7%, «эмоциональное состояние» - на 36,2%; и «психическое здоровье» - 27,0%. Через 2 года после операции практически не отличались от популяционной нормы, кроме показателей шкал «болевой симптом» и «общее здоровье», которые были снижены на 24,0% и 24,3% , а также по шкалам «социальная роль» и «эмоциональное состояние», которые были снижены на 21,1% и 19,4% соответственно по сравнению с показаниями у здоровых.

Отдаленные результаты (через 1 год) оперативной коррекции функциональной ХДН представлены в таблице 4.

Доступ и ход операции дивертикуляризации двенадцатиперстной кишки, панкреатического дренажа при травме

Проведен анализ лечения 15 пострадавших с травмами двенадцатиперстной кишки. Разработана диагностическая программа при разрывах двенадцатиперстной кишки в зависимости от уровня повреждения. Сформулированы современные принципы хирургического лечения при травмах двенадцатиперстной кишки в зависимости от сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, размеров дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, уровня повреждения, сочетанных повреждений панкреатодуоденальной зоны.

Management for closed injuries of the duodenum

The analysis of treatment of 15 patients with injuries of the duodenum was conducted. Diagnostic software with rupture of the duodenum, depending on the level of the injury was developed. It was formulated the modern principles of surgical treatment of injuries of the duodenum, depending on the timing of the victims to the hospital from the time of injury, the size of the defect duodenal wall, the level of injury, associated injuries pancreatoduodenal zone.

Задача исследования: улучшение результатов хирургического лечения пострадавших с закрытыми повреждениями 12 п.к. путем усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и лечения пациентов с закрытыми повреждениями 12 п.к.

Материалы и методы

За период с 2003 по 2012 год в отделении абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ оперированы 15 пострадавших с повреждениями 12 п.к. Изолированные повреждения 12 п.к. наблюдались в 8 случаях, сочетание травмы 12 п.к. с разрывом печени — в 3, с повреждением желудка одном и травмой поджелудочной железы — в 3. Все пациенты были лицами трудоспособного возраста (от 22 до 54 лет), мужчин 12, женщин — 3. Восемь пострадавших были доставлены в первые 6 часов с момента получения травмы, 5 — поступили от 6 до 12 часов, 2 — доставлены в приемное отделение спустя 12 часов с момента получения травмы.

Лучевые методы диагностики повреждений 12 п.к. порой имеют определяющее значение. Обзорная рентгенография органов брюшной полости обеспечивает выявление наличия свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости, косвенных признаков воспаления и повреждения, таких как эмфизема в забрюшинном пространстве, усиление четкости правого контура почки, стертость границ правой поясничной мышцы. Если в забрюшинном пространстве воздуха нет, но имеется подозрение на разрыв кишки, необходимо произвести нагнетание воздуха через назогастральный зонд. В этом случае его ретроперитонеальное скопление становится обширнее и заметнее на снимках. Серийная рентгенография верхних отделов живота позволяет обнаружить расширение просвета 12 п.к. с появлением «спиральной пружины» в вертикальной и нижней горизонтальной частях кишки в результате клапанообразного перекрытия ее просвета интрамуральной гематомой. При отсутствии достаточных данных на обзорной рентгенограмме следует произвести рентгенологическое исследование с приемом водорастворимого контраста. В некоторых случаях возможно попадание контраста за просвет кишки в зоне ее повреждения и распространение его вне — или внутрибрюшинно. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнено всем 15 (100%) пострадавшим, при этом лишь у 5 пациентов выявлены вышеуказанные рентгенологические признаки повреждения 12 п.к. Информативность метода, при данной патологии, составила 33%.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить наличие даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, при этом регистрируется расхождение на большее или меньшее расстояние листков париетальной и висцеральной брюшины. Картина УЗИ позволяет заподозрить повреждения ретроперитонеальной части 12 п.к. УЗИ брюшной полости нами выполнено всем 15 (100%) пострадавшим. Информативность метода составила 86%.

Компьютерная томография (КТ) является наиболее чувствительным методом для обнаружения в забрюшинном пространстве воздуха и крови. С целью повышения диагностических возможностей КТ вводится водорастворимый контраст в 12 п.к., при этом становится возможным определение выхода контраста за пределы кишки через дефект ее стенки. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена 8 (53%) пострадавшим. Информативность метода составила 98%.

Видеолапароскопия применяется при неинформативности неинвазивных методов диагностики. Пациентам в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики видеолапароскопия противопоказана. У пострадавших со стабильными показателями гемодинамики видеолапароскопия может быть эффективна и позволяет обнаружить в брюшной полости кишечное содержимое, зеленоватое окрашивание по правому боковому каналу при наличии дефекта задней стенки 12 п.к., очаги стеатонекроза, пузырьки газа под париетальной брюшиной, желтовато-зеленое пропитывание тканей на фоне обширной забрюшинной гематомы в зоне 12 п.к. Однако в ряде случаев применение такого высокоинформативного метода исследования не позволяет подтвердить или опровергнуть предположение о повреждении 12 п.к., особенно при повреждениях забрюшинной части 12 п.к. в первые часы с момента получения травмы. Тем не менее диагностическая видеолапароскопия остается важным и необходимым исследованием при травмах живота. Диагностическая видеолапароскопия нами выполнена 7 (47%) пострадавшим, при этом у 2 из них не выявлено забрюшинного повреждения 12 п.к. Таким образом, информативность данного метода составила 72%.

Объем оперативного вмешательства при травмах 12 п.к. зависит от ряда факторов: сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, размеров дефекта стенки 12 п.к., уровня повреждения, сочетанных повреждений панкреатодуоденальной зоны. По мнению А.Б. Молитвословова и соавт. (2004), неблагоприятными факторами, влияющими на исход лечения повреждений 12 п.к. являются размер дефекта более 50% окружности кишки, локализация повреждения в нижнегоризонтальной части, сочетанная панкреатодуоденальная травма, развитие забрюшинной флегмоны [3].

Ряд авторов также выделяют неблагоприятные прогностические факторы при травмах 12 п.к., влияющие на исход. Прежде всего это сочетание повреждения холедоха и/или поджелудочной железы, разрыв или ранение стенки 12 п.к. более 75% окружности, начало операции спустя 24 часа с момента травмы, и повреждения, расположенные в верхне-горизонтальной и нисходящей части 12 п.к. [6, 11-13].

Все 15 пациентов были оперированы в разные сроки с момента поступления в стационар. Операции выполнялись под общим обезболиванием. Для полноценной ревизии 12 п.к. во всех случаях выполняли мобилизацию по Кохеру - Клермону, при подозрении на повреждение забрюшинной части 12 п.к. проводили широкое вскрытие и дренирование забрюшинного пространства. Во время операции у 8 пациентов выявлены изолированные повреждения 12 п.к. В 5 случаях была повреждена верхне-горизонтальная часть, в 3 случаях — нисходящая часть выше БДС. У 3 пострадавших разрывы 12 п.к. сочетались с травмой печени, из них в 2 случаях 12 п.к. повреждена в верхне-горизонтальной части, в одном случае нисходящая часть. У 3 пострадавших выявлено повреждение поджелудочной железы, из них в 2 случаях повреждения нисходящей части 12 п.к. сочетались с травмой головки поджелудочной железы, в 1 случае была повреждена нижне-горизонтальная часть 12 п.к. и тело поджелудочной железы. У одного пострадавшего травма 12 п.к. сочеталась с повреждением стенки желудка (разрыв верхне-горизонтальной части и повреждение передней стенки желудка). 4 пострадавшим разрывы 12 п.к. были ушиты в поперечном направлении двухрядными узловыми швами. Данные пациенты поступили в первые 6 часов с момента получения травмы, дефекты стенки 12 п.к. располагались в верхне-горизонтальной части и не превышали 1/3 (1-1,5 см) ее окружности. Операцию завершали назодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в тощую кишку. 7 пациентам с повреждением 12 п.к., поступившим позднее 6 часов с момента получения травмы, после ушивания дефектов стенки кишки нами выполнено выключение 12 п.к. из пассажа пищи с наложением гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру - Брауну (рис. 1). Операцию завершали назодуоденальной декомпрессией и установкой зонда в отводящий отдел для энтерального питания.

Рисунок 1. Гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру - Брауну с отключением 12 п.к.

У 4 пациентов разрыв был более 1/3 окружности, когда дефекты располагались в нисходящей части 12 п.к. После обработки краев раны, производили ушивание дефектов двухрядными узловыми швами. В последующем на расстоянии 5 см ниже или выше повреждения формировали дуоденоеюноанастомоз «бок в бок» на длинной петле с брауновским соустьем (рис. 2).

Рисунок 2. Дуоденоеюноанастомоз с брауновским соустьем

3 пострадавшим выполнено ушивание разрыва 12 п.к., дуоденоеюностомия на выключенной по Ру петле (рис. 3).

Рисунок 3. Ушивание разрыва 12 п.к., дуоденоеюноанастомоз по Ру

У одного пациента выявлен полный поперечный разрыв нисходящей части 12 п.к. выше БДС. В данном случае нами наложен дуоденоеюнальный анастомоз по типу «конец» в «бок» с брауновским соустьем и отключением дистального отдела 12 п.к. Операция завершена назодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в отводящий отдел тощей кишки (рис. 4).

Рисунок 4. Дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» с отключением дистальной части 12 п.к.

При сочетании повреждений 12 п.к. и печени производилось ушивание ее разрыва П-образными швами (2 случая). В одном наблюдении при неглубоких повреждениях печени нанесено раневое покрытие «ТахоКомб». При повреждениях поджелудочной железы необходимо широкое вскрытие и дренирование забрюшинного пространства, по типу «ринг-дренирования», а так же дренирование желчевыводящих путей (в 2 случаях сформирована холецистостома, в 1 — холедохостома). Разрыв передней стенки желудка в одном случае ушит двухрядными узловыми швами.

Результаты: из 15 оперированных пациентов умерло 4. Летальность составила 27%. Причинами смерти явились: прогрессирующий панкреонекроз с развитием забрюшинной флегмоны — 1 случай, пациент с сочетанной травмой поджелудочной железы; обширная забрюшинная флегмона с развитием сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности — 1 случай, прогрессирование перитонита в результате развития несостоятельности швов ранее ушитых дефектов забрюшинной части 12 п.к. — 2 случая. Все 4 умерших пациента были доставлены в стационар позже 6 часов с момента получения травмы.

1. Диагностика повреждений 12 п.к. должна носить комплексный характер, включая оценку клинико-объективных данных, результатов инструментальных методов исследования. Наиболее информативными методами диагностики являются УЗИ, КТ брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием.

2. Пострадавшим, поступившим в первые 6 часов с момента получения травмы, при разрывах в супрапапиллярной части 12 п.к. не более 1,5 см, предпочтительнее ограничиваться ушиванием дефекта 12 п.к. двухрядными узловыми швами. При повреждениях кишки более 2 см, после ушивания ее дефекта, с целью декомпрессии и профилактики несостоятельности швов, дополнительно формировать дуоденоеюноанастомоз по типу «бок в бок» с брауновским соустьем или на выключенной по Ру петле.

3. При поступлении пациентов позже 6 часов с момента получения травмы, выполняется выключение 12 п.к. из пассажа в сочетании с гастроэнтероанастомозом по Вельфлеру - Брауну.

4. Обязательным условием при выполнении оперативного вмешательства является широкое дренирование забрюшинного пространства, продленная назодуоденальная — еюнальнальная интубация.

Д.М. Красильников, М.М. Миннуллин, Я.Ю. Николаев

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1

Литература:
1. Красильников Д.М., Фатхутдинов И.М., Шайхутдинов P.P. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях кишечника // Казанский медицинский журнал. — 2000. — Т. 81, № 5. — С. 405-406.
2. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. — 2001. — № 6. — С. 24-28.
3. Молитвословов А.Б., Ерамишанцев А.К., Марков А.Э. и др. Диагностическая и лечебная тактика при травме двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 2004. — № 8. — С. 46-51.
4. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А. и др. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 39-43.
5. Velmahos G.C. Complex repair for the management of duodenal injury // Am.Surg. — 1999. — Vol. 65, № 10. — P. 972-975.
6. Jansen M., Du Toit D.F., Warren B.L. Duodenal injuries surgical management adapted to circumstances // Injury. — 2002. — № 33. — P. 611-615.
7. Aherne N.J., Kavanagh E.G., Condon E.T. et al. Duodenal perforation after a blunt abdominal sporting injuri: the importance of early diagnosis // J. Trauma. — 2003. — Vol. 54, № 4. — P. 791-794.
8. Михайлов А.П., Сигуа Б.В., Данилов А.М. и др. Повреждения двенадцатиперстной кишки (Клиника, диагностика, лечение) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2007. — № 6. — С. 36-40.
9. Сигуа Б.В. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2008. — 16 с.
10. Черкасов М.Ф., Юсков В.Н., Ситников В.Н., и др. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме. — М.: Ростов-на-Дону, 2005. — 132 с.
11. Carrillo E.H., Richardson J.D., Miller F.B. Evolution in the management of duodenal injuries // J Trauma. — 1996. — № 40. — Р. 1037-1046.
12. Clendenon J.N., Meyers R.L., Nance M.L. et al. Management of duodenal injuries in children // J Pediatr Surg. — 2004. — № 39. — Р. 964-968.
13. Lopez P.P., Benjamin R., Cockburn M. et al. Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries // Am Surg. — 2005. — № 71. — Р. 847-852.

А.Г. ХАСАНОВ 1 , Р.М. МАТИГУЛЛИН 2 , А.М. МЕНЬШИКОВ 1 , А.Ф. БАДРЕТДИНОВ 1

1 Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

2 Городская клиническая больница № 8, 450112, г. Уфа, ул. 40 лет Октября, д. 1

В статье приведены результаты хирургического лечения 50 пострадавших с ранениями двенадцатиперстной кишки. В зависимости от степени повреждения кишки и сроков госпитализации применена дифференцированная хирургическая тактика. При I—II степени открытых повреждений и сроках госпитализации до 6 часов рана кишки ушивается двурядным швом с назогастродуоденальной декомпрессией. При более поздних сроках госпитализации проводилось ушивание раны, отключение ДПК путем перевязки пилорического жома капроновым швом с последующим наложением гастроэнтероанастомоза, дренирование желчевыводящих путей, подпеченочного и забрюшинного пространства. При повреждениях III степени выполнено выключение ДПК из пищеварения путем дивертикулизации в сочетании с дренирующими операциями на желчевыводящих путях.

При открытых повреждениях IV—V степени стенки кишки выполнено полное выключение ДПК из пищеварения путем выполнения операции Донована — Хагена. В послеоперационном периоде у 16 пострадавших наблюдались осложнения, послеоперационная летальность составила 16%.

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, ранения, хирургическая тактика, результаты.

A.G. KHASANOV 1 , R.M. MATIGULLIN 2 , A.M. MENSHIKOV 1 , A.F. BADRETDINOV 1

1 Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000 ,

2 City Clinical Hospital № 8, 1 40 let Oktyabrya St., Ufa, Russian Federation, 450112

Surgical approach in case of dodecadactylon wounds

The article gives the results of surgical treatment of 50 patients with injuries of dodecadactylon. Depending on the damage degree of the intestine and hospitalisation terms, the differential surgical tactics is applied. In case of I-II open injuries of the duodenum and hospitalization term up to 6 hours, bowel wound is closed with double seam with nasogastroduodenal decompression.

At later stages of hospitalization was performed wound closure, disabling the dodecadactylon by ligation of the pyloric sphincter with nylon suture followed by the imposition of gastroenteroanastomosis, drainage of bile passages, subhepatic and retroperitoneal space. In case of damages of the III degree there was made elimination of dodecadactylon from digestion by diverticulization in combination with drainage operations on bile passages. In case of open injuries of IV-V degree of the bowel wall there is made a complete shutdown of the dodecadactylon from digestion by performing Donovan — Hagen. In the postoperative period, 16 patients suffered from complications, postoperative mortality was 16%.

Key words: dodecadactylon, wounds, surgical tactics, results.

Повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК) из-за редкости в клинической практике, развития тяжелых осложнений являются нерешенной задачей в неотложной хирургии 1. Отсутствие унифицированной хирургической тактики при дуоденальной травме обусловлено трудностями накопления достаточного количества клинического материала этой травмы, нередко множественность повреждений соседних органов создают дополнительные затруднения в идентификации ведущего повреждения. Малочисленная статистика, приводимая в журнальных статьях, объясняется и тем, что такая травма нередко сопровождаются повреждениями крупных артерий и раненые, как правило, не попадают в лечебные учреждения, а умирают раньше от значительной кровопотери и шока. В научных публикациях все авторы указывают на большое число осложнений и высокую летальность у данной категории больных (16,6-70%, при развившейся забрюшинной флегмоне — до 100%) [2, 4-7]. При этом крайне сложно, а порой невозможно составить сравнительные группы, чтобы доказать преимущества того или иного вмешательства, поскольку каждый случай является нестандартным и требует нестандартных решений.

Цель работы — анализ результатов хирургического лечения и обоснование оптимального объема хирургического пособия пострадавшим с ранениями ДПК.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 50 больных с открытыми повреждениями ДПК (в эту группу не включены пострадавшие с закрытыми повреждениями ДПК). Среди пострадавших основную массу составили мужчины (44 — 88,0%), 6 (12,0%) — лица женского пола. Средний возраст пострадавших составил 34,48±11,0 года. Всем пострадавшим были проведены общеклинические, инструментальные методы исследования, включающие УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, компьютерную томографию, консультации смежных специалистов. Большинство пострадавших были доставлены в стационар через 2-4 часа от момента получения травмы — 41 (82,0%), в период до 6 часов — 8 (16%), 2 (4,0%) поступили до 12 часов с четкой картиной разлитого перитонита. На момент поступления все пострадавшие находились в тяжелом состоянии, предъявляли жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, одышку. В структуре повреждений превалировали колото-резаные ранения — у 45 (90%) больных, у 5 (10%) были огнестрельные ранения. На долю сочетанных и множественных травм пришлось 34 (68%) случая, изолированная травма оказалась в 16 (32,0%) случаях. Среди сочетанных повреждений установлены: закрытая черепно-мозговая травма — 5, повреждение поджелудочной железы — 6, печени — 7, желудка — 5, тонкой кишки — 4, желчного пузыря — 1, толстой кишки — 3, правой почки — 1, крупных сосудов (нижней полой вены) — 1, воротной вены — 1. Локализация повреждений двенадцатиперстной кишки представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Локализация повреждений ДПК

Для оценки степени повреждения ДПК использована классификация E. Moore и соавт. (1995), в которой выделено пять степеней повреждения ДПК (табл. 2).

Таблица 2.

Степень повреждений ДПК (Е. Мооге)

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум. Для описания переменных, отличных от нормального, использовали медиану (Ме) и интерквартильный размах (Q₁; Q₃). В связи с небольшим объемом групп и тем, что многие признаки измерялись в порядковой шкале, для сравнения групповых средних в двух группах использовался непараметрический критерий — критерий Манна — Уитни. Для качественных показателей вычислялись относительные частоты. Для таблиц сопряженности применяли 2 х 2, применяли критерий Х 2 , если частота в ячейке таблицы была менее или равна 5, применялся точный критерий Фишера. Для анализа связи показателей, рассчитывался и проверялся на значимость коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Применялась следующая тактика при повреждениях ДПК. Вид оперативного вмешательства при травме ДПК зависел от локализации, характера, степени повреждения и сроков с момента травмы. При выявлении дефекта на передней стенке ДПК и забрюшинной гематомы, наличия желтовато-зеленого окрашивания заднего листка брюшины, эмфиземы париетальной брюшины в области ДПК (триада Winiwarter, Laffite) выполняется мобилизация кишки по Кохеру — Клермону для исключения сквозного повреждения ее задней стенки.

При I-II степени открытых повреждений ДПК, когда повреждение занимает менее половины окружности кишки, при сроках ранения не более 6 часов рана кишки ушивается двурядным швом. После операции крайне важно не допустить интрадуоденальную гипертензию, так как застой содержимого в двенадцатиперстной кишке значительно увеличивает риск несостоятельности швов и развития послеоперационного панкреатита. Постоянная эвакуация дуоденального содержимого осуществляется через назогастродуоденальный зонд в течение 3-5 суток. II степень повреждений с сопутствующим повреждением поджелудочной железы и развившейся забрюшинной флегмоной была выявлена у 26 (52,0%) пострадавших. При ранениях ДПК в 12 случаях ограничились наложением первичного шва и назогастродуоденальной интубацией, а в 14 случаях первичный шов был дополнен дренированием желчевыводящих путей. Все больные поступили в первые 2 часа с момента получения травмы. При повреждениях нисходящего отдела ДПК и забрюшинной части целесообразно ушить дефект кишки после иссечения краев 2-рядными узловыми швами, выключить пассаж по кишке путем наложения гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем, дренирование желчевыводящих путей, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Такая же тактика применяется, когда повреждение занимает более 50% окружности при поступлении больных более чем через 6 часов с момента получения травмы. III степень повреждений ДПК была выявлена у 16 пациентов. У всех пострадавших были одиночные ранения стенки ДПК в пределах 50% окружности, с признаками некроза и флегмоны забрюшинной клетчатки. У 3 пострадавших рана располагалась в нижнем горизонтальном, у 13 — в нисходящем отделе ДПК. Больные поступили в первые 2-4 часа от момента получения травмы с клиникой перитонита. У большинства больных произведено ушивание раны, отключение ДПК путем перевязки пилорического жома капроновым швом с последующим наложением гастроэнтероанастомоза, дренирование желчевыводящих путей, подпеченочного и забрюшинного пространства. В 5 случаях ранения ДПК III степени сочетались с повреждениями поджелудочной железы (ПЖ). В 1 случае имело место сочетанное повреждение поперечноободочной кишки, в 2 случаях — повреждение печени и тощей кишки. Этим больным также было проведено ушивание дефекта, выключение ДПК путем прошивания аппаратом УО-40 с наложением гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем, ушивание ран ободочной и тонкой кишки, печени.

Наиболее сложной в хирургическом плане являются огнестрельные повреждения ДПК, которые отличаются травматичностью и всегда сопровождаются повреждениями соседних органов. Данный вид открытых повреждений диагностирован у пяти пострадавших. Тяжесть травмы соответствовала IV-V cтепени. У четырех пострадавших имело место пулевое, у одного пострадавшего дробовое ранение. При этом у одного больного отмечалось повреждение головки поджелудочной железы с гематомой в забрюшинное пространство. При огнестрельных повреждениях после ушивания раны предпочтение отдавалось выключению пассажа по двенадцатиперстной кишке выполнением дивертикулизации ДПК. У трех пострадавших наблюдалась IVстепень повреждений ДПК. Во всех случаях была выполнена дивертикулизация ДПК с разгрузочной еюностомой (стенка ДПК ушивалась двурядным швом, далее выполнялось выключение ДПК с примененим аппарата УО-40 с последующей перитонизацией рядом узловых швов). Операции завершались ГЭА на выключенной по Ру петле. Была проведена назогастродуоденальная активная аспирация, установка интестинального зонда для питания, дренирование забрюшинной клетчатки. Во всех случаях операция дополнялась холецистостомией. V степень повреждений ДПК (массивное повреждение панкреатодуоденальной зоны вследствии размозжения ДПК и головки поджелудочной железы) была диагностирована у одного пострадавшего. Выполнена антрумэктомия, ГЭА по Ру, холецистостома, дуоденостома на катетере (дивертикулизация по Доновану-Хагену). Для профилактики пептических язв анастомоза была выполнена стволовая ваготомия (рис. 1).

Рисунок 1.

Дивертикулизация по Доновану-Хагену

1 — стволовая ваготомия; 2 — гастроэнтероанастомоз; 3 — дуоденоеюноанастомоз конец в бок; 4 — дуоденостома; 5 — холецистостома

Следует отметить, что в послеоперационном периоде у 16 пострадавших наблюдались различные осложнения. Осложнения, явившиеся причиной летального исхода, приведены в табл. 3.

Таблица 3.

Частота послеоперационных осложнений при повреждениях двенадцатиперстной кишки, приведших к летальному исходу

Характер осложнений	Частота		Умерло
Характер осложнений	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Забрюшинная флегмона	7	14	2	4,0
Свищ ДПК	2	4,0	1	2,0
Пневмония	7	14	5	12,0
Нагноение раны	4	8	—	—
Итого	20	40	8	16

Причиной летального исхода у двух больных явилась аррозивное кровотечение из-за развившейся забрюшинной флегмоны, у пяти — осложнения со стороны органов дыхания. Летальность в зависимости от степени повреждений изложена в таблице 4.

Таблица 4.

Частота летальности при повреждениях двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени повреждений

Степень повреждения	Летальность при повреждении ДПК
Степень повреждения	абс. ч.	%
Степень I	—	—
Степень II	1	2,0
Степень III	4	25
Степень IV	2	66,7
Степень V	1	100

Наибольшая летальность отмечалась среди пациентов с повреждением ДПК IV-V степени. При IV и V степенях повреждения смерть больных наступила в первые часы и cутки после госпитализации и была связана с крайне тяжелым состоянием пострадавших до операции и прогрессированием полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.

У двух пострадавших причиной смерти явилась интоксикация, обусловленная забрюшинной флегмоной. У шести пациентов, умерших от 6 до 30 суток после операций, отмечались поздние гнойно-септические осложнения: аррозивные кровотечения — у 1 (источник кровотечения селезеночная артерия — 1; свищ ДПК — 1).

Выводы

1. Факторами, влияющими на исход лечения повреждений двенадцатиперстной кишки, являются: сроки госпитализации пострадавших, размер дефекта кишки, множественность травмы, развитие забрюшинной флегмоны.

2. При повреждениях I-II степени, при сроках ранения не более 6 часов ДПК необходимо ушивание дефекта ДПК 2-рядными швами с назогастродуоденальной интубацией. При поступлении больных в более поздние сроки после ушивания раны ДПК целесообразно исключить пассаж пищи по кишке путем наложения гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем и декомпрессией желчевыводящих путей .

3. При повреждениях III степени необходимо выключить ДПК из пищеварения путем дивертикулизации в сочетании с дренирующими операциями на желчевыводящих путях.

4. При открытых повреждениях IV-V степени с разможжением мягких тканей стенки кишки показано полное выключение ДПК из пищеварения путем выполнения операции Донована-Хагена.

5. При повреждениях II-IV степени операция на ДПК должна дополняться декомпрессией желчевыводящих путей.

1. Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки. Казань.: Изд-во Казан. ун-та, 1998. — 200 с.

2. Красильников Д.М., Миннуллин М.М., Николаев Я.Ю. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки / Практическая медицина. — Хирургия. — № 2 (13). —2013, 18 мая.

3. Сигуа Б.В. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2008. — 18 с.

4. Вагнер Е.А., Урман М.Г, Фрисов В.Д. Повреждения двенадцатиперстной кишки / Вестник хирургии. — 1984. — № 8. — С. 76-79.

6. Криворучко И.А., Тесленко С.Н., Колесник и др. Особенности хирургической тактики при травматическом повреждении двенадцатиперстной кишки / Медицина сегодня и завтра. — 2012. — № 1 (54). — С. 95-97.

7. Матигуллин Р.М. Профилактика и лечение забрюшинной флегмоны при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2010. — 23 с.

1. Davletshin A.Kh., Izmaylov S.G. Khirurgiya povrezhdeniy dvenadtsatiperstnoy kishki [Surgery damage duodenum]. Kazan: Izd-vo Kazan. un-ta, 1998. 200 p.

2. Krasil’nikov D.M., Minnullin M.M., Nikolaev Ya.Yu. Surgical tactics in closed injuries of the duodenum. Prakticheskaya meditsina. Khirurgiya, no. 2 (13), 2013, 18 May (in Russ.).

3. Sigua B.V. Diagnostika i lechenie povrezhdeniy dvenadtsatiperstnoy kishki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Diagnosis and treatment of duodenal injury]. Saint Petersburg, 2008. 18 p.

4. Vagner E.A., Urman M.G, Frisov V.D. Damage to the duodenum. Vestnik khirurgii, 1984, no. 8, pp. 76-79 (in Russ.).

6. Krivoruchko I.A., Teslenko S.N., Kolesnik et al. Features surgical tactics in traumatic duodenal. Meditsina segodnya i zavtra, 2012, no. 1 (54), pp. 95-97 (in Russ.).

7. Matigullin R.M. Profilaktika i lechenie zabryushinnoy flegmony pri travmaticheskikh povrezhdeniyakh dvenadtsatiperstnoy kishki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Prevention and treatment of retroperitoneal phlegmon in traumatic injuries of the duodenum. Synopsis of Dis. PhD Med. sci.]. Ufa, 2010. 23 p.

Повреждение двенадцатиперстной кишки (ДПК) в структуре травм органов желудочно-кишечного тракта встречается редко.

Единой общепринятой хирургической тактики при повреждениях ДПК нет [9], однако существуют основные направления хирургического лечения разрывов ДПК. Ряд авторов предлагают устранять дефект путем наложения двухрядного шва [10], другие применяют метод выключения ДПК из пассажа пищи [3], резекцию кишки [9] или используют серозно-мышечно-подслизистый лоскут с большой кривизны желудка для укрепления места дефекта [5].

Успешность выполнения той или иной операции зависит от состояния пострадавшего, длительности периода с момента травмы, правильности установленного диагноза, практических навыков хирурга [2]. При травме характер повреждения диктует вид и объем оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде у 25-60% больных развиваются осложнения: несостоятельность швов ДПК, культи ДПК (при операциях на выключение или резекции), панкреатит, забрюшинная флегмона. Вследствие этого летальность при травме ДПК составляет 11-30%, при развитии забрюшинной флегмоны достигает 100% [4].

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями ДПК путем совершенствования диагностики, а также использования оперативных вмешательств, направленных на выключение ДПК из пассажа пищи.

Материал и методы

В основу проведенного исследования положены результаты лечения 32 больных с повреждением ДПК, находившихся в учреждениях органов здравоохранения Хмельницкой области в период с 1996 по 2011 г. Все больные были госпитализированы в ургентном порядке. В структуре причин повреждения ДПК были тупая травма - 27 пострадавших (ДТП - 4, падение с высоты - 15, удар о руль велосипеда - 2, избиение - 6), огнестрельное ранение - 2, ранение холодным оружием - 3. Среди пострадавших было 6 женщин и 26 мужчин. Средний возраст больных составил 30±18,5 года, средняя длительность пребывания в больнице - 12±11 дней.

Большинство пострадавших были госпитализированы в сознании и могли самостоятельно рассказать об обстоятельствах травмы.

Всем больным выполняли обязательный объем клинико-инструментальных исследований: сбор жалоб, выяснение обстоятельств травмы, физикальное обследование, анализы крови и мочи, ЭКГ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости и рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта (аппарат Siemens Axiom Iconos R-100), гастродуоденоскопию (аппарат Olympus JFType E), фиброгастроскопию (аппарат Pentax FG 29V и Pentax FG 29W), ультрасонографию (аппарат Toshiba Nemioxa) в обычном и допплеровском режимах. Тяжесть течения перитонита оценивали по В.А. Попову [6] и с помощью Маннгеймского индекса [12]. Выраженность эндогенной интоксикации определяли по шкале SAPS [8].

Всех больных разделили на три группы в зависимости от периода с момента травмы до госпитализации: 1-я группа (до 6 ч) - 16 пациентов, 2-я группа (6-12 ч) - 12 пациентов, 3-я группа - (более 12 ч) - 4 пациента. Диагноз устанавливали в соответствии с Международной классификацией травм Abbreviated Injury Scale - 2008 (AIS) [13].

Результаты и обсуждение

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 11 (34,4%) из 32 больных обнаружено скопление свободного газа под правым куполом диафрагмы. Этим больным установлен диагноз травмы живота, разрыв полого органа, перитонит и в ургентном порядке после предоперационной подготовки произведено оперативное вмешательство.

У остальных больных - 21 (65,6%) - свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве не обнаружен. В этих наблюдениях использован предложенный нами метод диагностики разрывов ДПК. Он заключается во введении 3% раствора перекиси водорода через желудочный зонд (9 больных) или 5-10 мл 3% раствора перекиси водорода [1] через эндоскоп (12). При этом выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При появлении свободного газа под куполом диафрагмы нам удалось диагностировать (или заподозрить) повреждение ДПК.

При ФГДС у одного пациента обнаружена небольшая интрамуральная гематома переднебоковой стенки нисходящей части ДПК. Свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве у него не выявлено, он выздоровел после консервативного лечения, проводившегося под ежедневным ультразвуковым контролем. У 11 больных при ФГДС обнаружен разрыв луковицы ДПК, в ургентном порядке они оперированы.

Всего был оперирован 31 (96,8%) больной по поводу травмы живота (открытой или закрытой), подозрения на повреждение ДПК, перитонит. Умерли 8 (25%) больных. Объем оперативных вмешательств отображен в таблице.

После операций развились следующие осложнения: дуоденальный свищ (2 больных), деструктивный панкреатит (3), сепсис (1), полиорганная недостаточность (7), абсцессы брюшной полости (2), гематомы и флегмоны забрюшинной клетчатки (3). Эти осложнения, явившиеся последствием посттравматического панкреатита, практически всегда сопровождают повреждения ДПК [7].

По нашему мнению, именно одновременное повреждение поджелудочной железы служит причиной развития таких осложнений, как острый посттравматический панкреатит, парапанкреатит, шок, панкреатогенный перитонит, гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов. В наших наблюдениях изолированные повреждения ДПК были у 7, комбинированные - у 25 больных (желудок - 2, тонкая кишка - 4, толстая кишка - 2, поджелудочная железа - 17). Полые органы (желудок, тонкая и толстая кишка) были ушиты двухрядными швами, объем операции на поджелудочной железе зависел от степени ее повреждения. В соответствии с классификацией Американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST-2009) y 16 больных имелись повреждения поджелудочной железы I-II степени, у 1 больного - III степени.

Все больные до и после оперативного вмешательства получали препараты для профилактики и лечения панкреатита, перитонита: антибиотики (цефалоспорины третьего-четвертого поколений в дозе 1,0 г 2 раза в сутки, для детей 20-50 мг на 1 кг в сутки, фторхинолоны третьего-четвертого поколений в дозе 0,5-1,0 г в сутки или карбапенемы в дозе 250-500 мг для взрослых и 20-40 мг в сутки для детей), блокаторы протонной помпы (омепразол или пантопразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки), производные естественного гормона соматостатина (октрайд или укреотид, или сандостатин в дозе 0,1 мг 3 раза в сутки подкожно).

Нами был усовершенствован один из существующих способов оперативного лечения повреждений ДПК [2] . Суть предложенного нами метода, использованного в 4 наблюдениях, заключается в том, что при обнаружении повреждения 50% и больше окружности в нижней горизонтальной части ДПК (рис. 1) в месте дефекта мы не зашивали кишку, а пересекали, при этом дистальный конец заглушали. Рисунок 1. Дефект горизонтальной части ДПК в размере больше 50% окружности. 1 - забрюшинный разрыв; 2 - связка Трейтца. После освежения краев раны проксимальный конец ДПК подшивали к выкроенной петле тонкой кишки, отступив от связки Трейтца 40-50 см, и накладывали анастомоз конец в бок по Ру. С этой же кишкой формировали низкий гастроэнтероанастомоз, предварительно наложив на слизистую пилорической части желудка кисетный кетгутовый шов. Отсеченную часть тонкой кишки подшивали к отводящей петле по Ру конец в бок (рис. 2). Рисунок 2. Конечный результат операции. 1 - низкий гастроэнтероанастомоз; 2 - дуоденоэнтероанастомоз с отводной петлей по Ру в месте разрыва; 3 - кисетный шов на слизистую желудка.

После использования предложенной методики мы не наблюдали осложнений. Эта оперативная тактика дает возможность предупреждать развитие несостоятельности швов, анастомозов, возникновение дуоденостаза путем ликвидации травмированного участка кишки и полного, временного выключения из пассажа ДПК в раннем послеоперационном периоде. Благодаря способности кетгута рассасываться пассаж по ДПК возобновляется через 7-10 дней.

Больной М., 13 лет, поступил в приемное отделение в сознании с жалобами на головокружение, общую слабость, боль в правой половине живота, позывы на рвоту, гипертермию. Из анамнеза известно, что 3,5-4 ч назад упал с велосипеда и ударился животом о руль. После травмы боль в животе уменьшилась через 30-60 мин, однако в связи с усилением через 3-3,5 ч пострадавший обратился в больницу. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные, ЧСС 98 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст., температура тела 37,6°С, живот болезнен при пальпации, особенно в правых отделах. Перистальтика ослаблена. Признаков раздражения брюшины нет. При УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. ФГДС не проводилась из-за отказа пациента и родителей. При рентгенографии органов грудной и брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Анализ крови: Hb 126 г/л, эр. 3,95'10 12 /л, л. 22,1'10 9 /л. Диагноз: тупая травма живота, ушиб внутренних органов. Принято решение о консервативном лечении. Начата дезинтоксикационная терапия, применяли обезболивающие препараты (дексалгин 2,0 мл внутримышечно), антибиотики (цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки). На фоне проведенной терапии состояние несколько улучшилось, однако появились симптомы интоксикации и перитонита. При контрольном УЗИ в малом тазу незначительное количество жидкости. Заподозрена травма ДПК. При повторной обзорной рентгенографии патологических изменений не обнаружено. Через назогастральный зонд было введено 50 мл 3% раствора перекиси водорода и через 4 мин выполнена повторная обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обнаружено скопление газа под печенью, в правом боковом канале. Диагностирован разрыв забрюшинной части ДПК. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено незначительное количество серозно-геморрагического выпота, возле луковицы ДПК по направлению вниз находилась забрюшинная гематома. При осмотре снизу (от связки Tpeйтца) гематома распространилась ниже горизонтальной части ДПК по направлению к корню брыжейки тонкой кишки. Там же обнаружен участок повреждения брюшины, сквозь него просматривалась желчь. После мобилизации ДПК от связки Трейтца обнаружен разрыв горизонтальной части кишки с передненижней стороны (размер дефекта до 50% окружности кишки с выделением через него желчи). Произведены операция, приведенная выше (см. рис. 2), санация и дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. Состояние больного постепенно улучшалось, в удовлетворительном состоянии он выписан на амбулаторное лечение через 22 дня после госпитализации.

Нами на основании анализа результатов лечения 32 больных с повреждениями ДПК, причин летального исхода (в 25% наблюдений), осложнений (46,8%) установлено несовершенство существующих методов диагностики и хирургического лечения разрывов ДПК как до, так и во время операции.

Так как наиболее часто разрыв забрюшинной части ДПК [1, 3, 7, 10] происходит в горизонтальном отделе [8, 11], эффективность усовершенствованного нами метода оперативного лечения считаем доказанной. По нашему мнению, выбор операции должен зависеть от периода с момента травмы, локализации дефекта, а также наличия повреждений соседних органов.

Таким образом, использование 3% раствора перекиси водорода улучшает и облегчает диагностику повреждений ДПК на дооперационном этапе. Разработанная нами методика устранения дефекта ДПК с полным выключением из пассажа кишки является эффективной. Наша операция обеспечивает адекватное дренирование желудка и дает возможность временно полностью выключить из пассажа ДПК, исключить этап ушивания поврежденной кишки.

Читайте также: