Доступ и ход операции панкреатикодуоденэктомии по Уипплу

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Операция Уиппла проводится для удаления опухоли в головке поджелудочной железы.

Об органах человека

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа - это орган, расположенный в задней части брюшной полости (живота), позади желудка и прямо над тонким кишечником (см. рисунок 1). Она состоит из 3-х частей: головки, тела и хвоста. Головка поджелудочной железы прикреплена к двенадцатиперстной кишке (которая является начальным отделом тонкой кишки).

Поджелудочная железа имеет 2 основные функции:

она вырабатывает пищеварительные соки, которые помогают расщеплять жиры и белки;
эта железа также вырабатывает инсулин и глюкагон — горомоны, которые помогают регулировать уровень сахара в крови.

Хотя фрагмент поджелудочной железы удаляется в ходе операции, оставшейся части обычно достаточно для выработки гормонов и пищеварительных соков.

Желчный пузырь

Желчный пузырь — это небольшой орган в форме капли, расположенный под печенью. Его основная функция состоит в хранении желчи. Желчь — это вещество, которое вырабатывается в печени и помогает организму переваривать жиры. Когда вы едите, желчный пузырь направляет желчь в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь пищеварению.

Общий желчный проток

Общий желчный проток — это маленькая трубка, по которой желчь переносится из печени в желчный пузырь на хранение, а затем из желчного пузыря поступает в двенадцатиперстную кишку, когда вы едите.

Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она напрямую соединена с желудком. Частично переваренная пища перемещается из желудка в двенадцатиперстную кишку, где она продолжает перевариваться под воздействием желчи из желчного пузыря и пищеварительного сока из поджелудочной железы.

Тощая кишка

Двенадцатиперстная кишка является средним отделом тонкой кишки, в которой продолжается процесс пищеварения.

Рисунок 1. Поджелудочная железа и окружающие органы

Об операции Уиппла

Операция Уиппла выполняется через один большой разрез (хирургический надрез) в брюшной полости. Иногда перед выполнением большого разреза хирург делает несколько маленьких и вводит маленькую видеокамеру в брюшную полость. Хирург пользуется камерой для осмотра органов, чтобы понять, распространился ли рак за пределы поджелудочной железы. Это называется диагностической лапароскопией (минимально инвазивной процедурой). Если рак распространился, хирург может решить не продолжать операцию. Если рак не распространился, хирург сделает большой разрез и проведет операцию Уиппла, чтобы попытаться удалить опухоль.

Во время операции хирург удалит желчный пузырь, головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и конец общего желчного протока. В некоторых случаях удаляется и часть желудка.

После удаления органов хирург соединит оставшуюся часть общего желчного протока, оставшуюся часть (хвост) поджелудочной железы, желудок и тощую кишку. Это делается для того, чтобы соки поджелудочной железы и желчь поступали в тонкую кишку, как и до операции (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Поджелудочная железа и окружающие органы после операции

Пройдя регистрацию, пациент отправится в дооперационный центр (Presurgical Unit) для обследования перед операцией.

Иногда операции откладываются. Это может произойти, если предыдущая операция длится дольше, чем ожидалось, или по другим независящим от нас причинам. Если так случится, мы приложим все усилия, чтобы сообщить вам об этом.

Когда операционная (operating room, OR) будет готова, сотрудники хирургической бригады отведут туда пациента. Они подготовят пациента к операции, что может занять от 15 до 90 минут.

Роль медсестры/медбрата-посредника

Медсестра/медбрат-посредник будет информировать вас каждые 2 часа по телефону.

Иногда хирургу бывает нужно поговорить с родственниками и друзьями пациента во время операции, чтобы обсудить полученные во время операции сведения. Если это произойдет, медсестра/медбрат-посредник будет присутствовать при таком разговоре.

Обращайтесь к медсестре/медбрату-посреднику, если у вас возникла проблема или вам просто нужно поговорить. Чтобы связаться с медсестрой/медбратом-посредником, сделайте следующее:

Находясь за пределами больницы, наберите номер 212-639-2000. Попросите связать вас с абонентом цифрового пейджера под номером 9000.
Попросите персонал регистрационной стойки связаться с медсестрой/медбратом-посредником от вашего имени.

Во время операции

Такая операция обычно занимает около 4 часов, но она может длиться и другое время. На протяжении всей операции вас будут информировать о том, как она проходит.

Медсестра/медбрат-посредник будет по телефону информировать вас о ходе операции.

После операции

Когда операция будет подходить к концу, представитель лечащей команды свяжется с вами по телефону.

Хирург расскажет вам, что было обнаружено во время операции, и вы сможете задать вопросы.

После операции пациента отвезут в послеоперационную палату (PACU).

После операции пациент может чувствовать усталость, сонливость или испытывать дискомфорт. Возможно, он будет получать кислород через тонкую трубочку, которая будет располагаться под носом. Пациенту также могут подключить другие трубки и системы, например капельницу для внутривенного введения обезболивающего лекарства, а также оксигемометр для измерения уровня кислорода в крови и частоты сердцебиения.

Медсестра/медбрат послеоперационной палаты разъяснит вам план ухода за пациентом (скажет, останется ли пациент на ночь, и сообщит время перевода в палату стационарного отделения).

Вам выдадут карточку с номером телефона послеоперационного отделения. Укажите только одного человека, которому следует звонить, чтобы сообщать информацию.

Панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР, операция Уиппла) - операция, которое проводится для лечения рака поджелудочной железы. Опухоли в этом месте - редкое явление, но крайне тяжелое, и хирургическое вмешательство сегодня - единственный эффективный метод лечения. Методика применяется для удаления опухоли в головке поджелудочной железы, большом сосочке или верхней части двенадцатиперстной кишки.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Основные преимущества операции Уиппла

удаляется вся опухоль целиком;
восстанавливаются протоки поджелудочной железы и желчных путей;
практически единственный эффективный метод лечения рака поджелудочной железы.

Показания

рак и опухоли головки поджелудочной железы;
рак и опухоли большого дуоденального сосочка;
новообразования билиарнопанкреатической области;
рак и опухоли 12-перстной кишки.

Противопоказания

тяжелые общетерапевтические болезни в стадии декомпенсации;
кахексия - раковая или другая;
выраженное метастазирование рака.

Возможность проведения такой операции в «СМ-Клиника» определяется после полного обследования пациента и онкологического и терапевтического консилиума.

Подготовка и предоперационные исследования

Перед операцией ПДР пациент проходит расширенное предоперационное исследование. Оно включает ряд стандартных процедур:

клинический и биохимический анализы крови;
общий анализ мочи;
анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
флюорографию;
ЭКГ.

Кроме этого, нужно сделать:

КТ органов брюшной и грудной полости с контрастированием;
онкоскрининг - МРТ, КТ, кровь на онкомаркеры, УЗИ.

С результатами нужно пойти к терапевту и хирургу, посетить анестезиолога, потому что вмешательство проходит под общим наркозом.

Как проходит панкреатодуоденальная резекция?

Операция Уиппла проходит под общим наркозом и может выполняться двумя способами:

традиционная (открытая) операция через разрез в брюшной полости;
лапароскопическое вмешательство через небольшие проколы в животе.

Иногда перед резекцией выполняется диагностическая лапароскопия, которая позволяет визуально оценить распространение рака за пределы поджелудочной железы. Если опухоль дала метастазы, хирург может решить не продолжать операцию.

Техники проведения классической и лапароскопической панкреатодуоденэктомии практически одинаковы - в ходе операции удаляется полностью опухоль и часть поджелудочной железы, 12-перстной кишки, при необходимости - часть желудка, желчный пузырь. Между удаленными частями ЖКТ накладываются анастомозы (соединяющие их элементы), чтобы восстановить проходимость и целостность соединений желудка, 12-перстной кишки, желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

Операция выполняется только в стационаре в условиях командной работы хирургов и онкологов. Одновременно в операционной бригаде работают 3-4 хирурга. Время выполнения операции зависит от сложности - от 3 часов.

Восстановление после панкреатодуоденэктомии

После вмешательства пациент от 3 суток проводит в отделении интенсивной терапии, а потом - от 14 суток в стационаре. Ему ставят капельницы, обеспечивают уход за дренажными трубками и швами.

В первый день после операции разрешено пить прозрачные жидкости небольшими глотками. Во второй день необходимо соблюдать нулевую лечебную диету. Начиная с третьего дня после операции можно вводить в рацион твердую пищу.

После операции рекомендована химиотерапия и облучение. Это повышает выживаемость на 10%.

Возможные осложнения

Внутрибрюшной абсцесс, лихорадка, вздутие живота, лейкоцитоз, непроходимость.
Свищ поджелудочной железы.
Паралич желудка от 4 до 6 недель, появляется у 25% пациентов, потому что орган адаптируется к новым условиям функционирования.
Диарея при употреблении жирной пищи, которая уходит после курса лечения ферментами.
Потеря веса от 5% до 10%.
Рецидив онкологии, метастазирование в легкие, печень и брюшину.

Наши специалисты

Питание после операции обходного желудочного анастомоза или операции Уиппла

Эта информация содержит рекомендации по рациону питания (употреблению еды и напитков), которых вам необходимо придерживаться после операции по выполнению обходного желудочного анастомоза (гастроеюностомии) или операции Уиппла (панкреатодуоденэктомии).

Клинический врач-диетолог просмотрит этот материал вместе с вами до вашей выписки из больницы. Если у вас появились какие-либо вопросы или опасения, либо вы теряете вес после выписки из больницы, позвоните по телефону 212-639-7312, чтобы записаться на прием к клиническому врачу-диетологу.

Рекомендации по рациону питания

После операции количество пищи, которое вы можете съесть за раз, и время, в течение которого пища находится у вас в желудке, могут измениться. По этой причине вам может понадобиться изменить свои пищевые привычки.

У вас также могут возникнуть проблемы с переносимостью продуктов с высоким содержанием жира или сахара, или же и того, и другого.

Следуйте приведенным ниже рекомендациям. Вы также можете воспользоваться примерами меню в конце этого материала для планирования приемов пищи.

Принимайте пищу меньшими порциями, но делайте это чаще

После операции чувство насыщения во время еды может приходить быстрее. Это может препятствовать получению достаточного количества питательных веществ. В этом случае, а также в случае появления тошноты или несварения, попробуйте принимать пищу медленно и меньшими порциями, но делайте это чаще. Например, попробуйте съедать по половине порции 6 раз в день, а не по одной порции 3 раза в день. Это позволит вам съедать то же количество пищи в целом, но меньшими порциями, которые будет проще переварить.

Употребление половин порций также может быть полезно, если у вас наблюдается тошнота (чувство приближающейся рвоты) или расстройство пищеварения.

Возможно, что со временем вы сможете увеличить порции.

Тщательно пережевывайте пищу

Тщательно пережевывайте пищу, чтобы ваш организм смог быстрее и легче переварить ее.

Пейте достаточное количество жидкости

Постарайтесь выпивать около 8-10 стаканов (объемом 8 унций (240 мл)) жидкости в день. Это поможет вам предотвратить обезвоживание. Если вы выпиваете более 4 унций (115 мг) жидкости во время приема пищи, чувство перенасыщения может помешать вам доесть.

Не употребляйте продукты, способствующие газообразованию

Если у вас возникает вздутие или ощущение распирания, возможно, вам поможет ограничение употребления продуктов и напитков, которые могут способствовать газообразованию, или же отказ от употребления таких продуктов. Примеры таких продуктов:

Брокколи
Белокочанная капуста
Брюссельская капуста
Цветная капуста
Фасоль и бобовые (чечевица, горох, арахис)
Незрелые фрукты
Газированные напитки, такие как лимонады или минеральная вода

Постарайтесь не употреблять такие продукты и напитки в течение первого месяца после операции. Если после этого симптомы исчезнут, вы можете попробовать добавлять их в свой рацион питания по одному, чтобы проверить, можете ли вы их переносить.

Включайте белок в рацион питания

После операции вашему организму потребуется больше белка для восстановления. К хорошим источникам белка относятся:

постная говядина:
- жаркое из внутренней части огузка (eye round);
- жаркое из верхней части огузка (top round);
- жаркое из нижней части огузка (bottom round);
- стейки;
- стейк из верха филейной части;
Начинайте с продуктов пониженной жирности

Сразу после операции ешьте продукты пониженной жирности. Чтобы съедать меньше жиров, придерживайтесь рекомендаций ниже.
- обрезайте весь заметный жир с мяса;
- запекайте или жарьте пищу на гриле вместо того, чтобы жарить ее на масле;
- Намазывайте масло или маргарин на хлеб тонким слоем.
- Используйте сливочное масло или растительные масла только в качестве заправки для овощей или салата.
- не употребляйте жирные подливы и сливочные соусы;
- Ограничьте употребление чипсов, круассанов, пончиков и калорийных десертов, таких как бисквитные торты и торты с кремом.
- Исключите такие мясные продукты, как хот-доги, сосиски, бекон и вареная колбаса.
Вы можете постепенно увеличивать количество жиров в вашем рационе до уровня, который вы можете переносить. Для получения дополнительной информации смотрите приведенный ниже раздел «Наблюдайте за изменениями стула».

Наблюдайте за изменениями стула

Проблемы с всасыванием жиров

У некоторых людей возникают проблемы с всасыванием жиров после операции. Это может приводить к потере веса или затруднять усвоение некоторых витаминов.

Возможно, ваш организм всасывает не все жиры, которые вы получаете с пищей, если у вас появились какие-либо из следующих симптомов:
- частое опорожнение кишечника;
- стул плавает на поверхности воды;
- стул очень светлого цвета, пенистый, жирный, или имеет резкий неприятный запах.
Если у вас появился какой-либо из этих симптомов, спросите у вашего врача, нужно ли вам принимать лекарства с панкреатическими ферментами. Примером такого лекарства является pancrelipase (Zenpep ® ). Вы можете принимать эти лекарства во время еды, чтобы помочь пищеварению.

Непереносимость лактозы

Непереносимость лактозы — это неспособность переваривать лактозу. Лактоза — это сахар, который содержится в молочных продуктах. У некоторых людей непереносимость лактозы развивается после операции. Если у вас наблюдается повышенное образование газов, вздутие живота или понос после употребления пищи с лактозой, у вас может быть непереносимость лактозы.

В молоке и пахте содержится большое количество лактозы. В мороженом и йогурте может содержаться как большое, так и малое количество лактозы. В твердых сырах, таких как чеддер и пармезан, ее меньше. В мягких сырах, таких как творог или рикотта, также содержится малое количество лактозы.Люди с легкой непереносимостью лактозы могут употреблять продукты с малым содержанием лактозы без последствий. Для повышения переносимости вы можете употреблять молочные продукты в небольшом количестве, а также молочные продукты растительного происхождения.

Кроме того, существуют лекарства, которые могут помочь вам переваривать лактозу. Например, lactase (Lactaid ® ).

В некоторых случаях непереносимость лактозы после операции проходит. Вы можете попробовать употреблять молочные продукты через несколько месяцев после операции, чтобы понять, сохранилась ли их непереносимость.

Синдром оперированного желудка

Синдром оперированного желудка — это ситуация, когда у вас возникает понос (жидкий стул) после употребления сладкого в большом количестве, например:
- сахара, меда или сиропа;
- обычных (недиетических) газировок и фруктовых соков;
- тортов, печенья или конфет.
Если вы считаете, что у вас развился синдром оперированного желудка, ограничьте или прекратите употребление продуктов и напитков с содержанием сахара и попробуйте разводить соки водой.

При наличии синдрома оперированного желудка особенно важно принимать пищу небольшими порциями и пить достаточно жидкости в течение дня.

Примеры меню

Примеры меню в конце этого материала состоят из 6 небольших приемов пищи, при этом вам необходимо выпивать по 4 унции (120 мл) жидкости во время каждого приема пищи и по 8 унций (240 мл) между ними. Суп также считается жидкостью.

Часто бывает полезно употреблять жидкости отдельно от твердой пищи. Старайтесь пить жидкости между приемами пищи, а не во время еды.

Многие продукты питания в этом меню содержат сахар. Используйте йогурт без сахара или «легкий» йогурт вместо обычного, ограничьте употребление фруктовых соков и разводите их водой, если у вас:
- нет ли у вас диабета;
- высокое содержание сахара в крови;
- синдром оперированного желудка.
Продукты питания, помеченные звездочкой (*), содержат лактозу. Если у вас непереносимость лактозы, попробуйте употреблять молоко без лактозы (например, Lactaid) вместо обычного. Вы также можете принимать таблетки или капли с lactase, которые помогут переварить молочные продукты. Вместо обычного молока вы также можете попробовать употреблять молочные продукты растительного происхождения, например миндальное или соевое молоко без добавления сахара.

Гастропанкреатодуоденальная резекция (Kausch-Wipple procedure)

Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), синоним - операция Уиппла (Whipple’s procedure) включает одномоментное удаление головки поджелудочной железы, дистальной части желудка, двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки, части желчных протоков, желчного пузыря и регионарных лимфатических узлов.

Показанием к проведению ГПДР являются: верифицированное опухолевое поражение головки поджелудочной железы, терминального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки, а также невозможность исключения злокачественного процесса указанной локализации. Кроме этого ГПДР в ряде случаев показана пациентам, страдающим хроническим панкреатитом.

Операция ГПДР, являясь единственным средством избавления пациента от опухоли панкреатодуоденальной зоны, является, тем не менее, весьма травматичным вмешательством. Необходимость формирования нескольких анастомозов обусловливает вероятность развития в послеоперационном периоде их несостоятельности с формированием свищей и развитием других достаточно тяжелых осложнений. Впервые ГПДР была проведена в Европе немецким хирургом Walter Kausch в 1909 году, в США - хирургом Allen Whipple в 1932 году. Результаты гастропанкреатодуоденальной резекции на протяжении десятилетий были весьма неутешительны: ГПДР сопровождалась большим количеством осложнений и достаточно высокой летальностью. Однако в настоящее время, благодоря отработанной технике этой операции, современной оснащенности операционной, профессиональной подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов, ГПДР сопровождается минимальным количеством осложнений и послеоперационной летальности, хорошими отдаленными результатами выживаемости и качества жизни.

M.Evseev, A.Vladykin, I.Klyshin. Multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer. Case report. Одним из направлений научных исследований.

В историческом обзоре приводятся в хронологической последовательности этапы рождения и эволюции панкреатодуоденальной резекции. Описаны первые опыты проведения.

Эндоваскулярное закрытие открытого артериального протока с помощью окклюдера

Во внутриутробном периоде ОАП есть у всех, это нормальный компонент кровообращения плода. После первого вдоха родившегося ребенка лёгочные сосуды раскрываются, давление в правом желудочке падает, ОАП постепенно перестает функционировать и закрывается (облитерируется). Облитерация протока происходит в различные сроки. У 1/3 детей он закрывается к двум неделям, у остальных - в течение восьми недель жизни.

Нарушения гемодинамики связаны с аномальным сбросом крови из аорты в лёгочную артерию, так как давление в аорте гораздо выше, чем в лёгочной артерии.

Объём сбрасываемой крови зависит от размеров протока. В результате нарушений кровообращения в большой круг кровообращения поступает меньший, чем положено, объём крови, от чего страдают жизненно важные органы (мозг, почки), скелетная мускулатура. Проходя через сосуды лёгких, эта кровь возвращается в левое предсердие, левый желудочек, которые, испытывая чрезмерную нагрузку, увеличиваются в размерах (гипертрофируются), затем под влиянием всё возрастающего объёма перенасыщенной кислородом крови происходят изменения сосудов лёгких и возникает лёгочная гипертензия.

Проявления и естественное течение порока

Дети рождаются с нормальной массой и длиной тела. Дальнейшие проявления заболевания связаны с размерами протока. Чем короче и шире ОАП, тем больший объём крови сбрасывается по нему и тем более выражена клиника заболевания. При узких и длинных ОАП больные дети ничем не отличаются от здоровых. Единственным признаком, указывающим на наличие ВПС, является шум, выслушиваемый врачом-педиатром над областью сердца. При широких и узких ОАП уже в первые месяцы и даже дни жизни ребенка могут обнаруживаться все симптомы (проявления) порока. У таких детей наблюдается постоянная бледность, при физической нагрузке (натуживание, сосание, крик) отмечается преходящий цианоз (синий оттенок кожи) преимущественно на ногах. Дети отстают в физическом развитии. У них отмечается склонность к повторяющимся бронхитам, пневмониям.

Наиболее тяжёлыми периодами в течении порока являются фаза адаптации в период новорождённости и фаза терминальной лёгочной гипертензии у детей старшего возраста. В эти периоды дети погибают от сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения (инсульт), пневмоний, инфекционного эндокардита. Средняя продолжительность жизни при ОАП без оперативного лечения - 25 лет, хотя многие больные при узком и длинном ОАП доживают до пожилого возраста. Если у взрослого пациента с ОАП развиваются признаки декомпенсации кровообращения - также рекомендовано выполнение операции по закрытию протока.

Лечение

Существует два метода лечения ОАП: консервативный, или медикаментозный, и оперативный. Медикаментозное лечение ОАП применяется только в родильном доме у новорождённых в течение двух первых недель жизни, позже оно становится неэффективным. Данный метод далеко не всегда результативен, имеет много противопоказаний, поэтому основным лечением является механическое закрытие протока.

Раньше наиболее распространённым вмешательством была перевязка протока после торакотомии. Сейчас операция перевязки ОАП выполняется очень редко. На ведущие роли вышла эндоваскулярная окклюзия ОАП. Суть вмешательства заключается в окклюзии (закрытии) протока специально изготовленными спиралями и окклюдерами. Методика почти не имеет осложнений, выполняется маленьким детям под наркозом, а подросткам и взрослым - под местной анестезией. Доступ осуществляется пункционным путем, через бедренную артерию. Эффективность операции почти стопроцентная, изредка наблюдается реканализация ОАП, которая впоследствии устраняется таким же образом. При широких и коротких ОАП, когда эндоваскулярная окклюзия ОАП спиралями технически невозможна, применяется закрытие ОАП с помощью специально разработанных окклюдеров, которые также доставляются через бедренную артерию.

Описание клинического случая.

Больная С, 67 лет, поступила в стационарное отделение скорой медицинской помощи 18.09.2017 г. с диагнозом: Врожденный порок сердца: открытый артериальный проток (диаметр 4мм, длина 13 мм). При поступлении предъявляет жалобы на слабость и одышку при ходьбе. В анамнезе ГБ с максимальным повышением АД до 200/100 мм.рт.ст., адаптирована к 140/80 мм.рт.ст. Принимает конкор, амлодипин, торвакард. В течение года отмечает появление одышки при ходьбе. При обследовании по данным ЭХО КГ обнаружен ВПС: открытый артериальный проток, признаки умеренной легочной гипертензии. По данным МСКТ диаметр артериального протока составил 4 мм.

Учитывая ухудшение самочуствия и появление легочной гипертензии, принято решение о выполнении транскатетерного закрытия ОАП.

Описание операции (22.09.2017)

Под местной анестезией пунктированы правые общая бедренная артерия и общая бедренная вена. Диагностический катетер проведен в грудой отдел аорты. Выполнена ангиография, визуализируется открытый артериальный проток, соединяющий аорту и легочную артерию. Далее через интродъюсер в правой ОБВ по проводнику через артериальный проток в нисходящую часть аорты заведен катетер. Катетер заменен на доставляющее устройство окклюдера. Выполнена имплантация окклюдера "Amplatzer Duct Occluder" с расположением дистального диска окклюдера со стороны аорты, проксимального - со стороны легочной артерии. На контрольной ангиографии позиция окклюдера в артериальном протоке оптимальна, отмечается редукция кровотока по артериальному протоку. Получен хороший ангиографический результат.

На следующий день пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Читайте также: