Эпидемиология и охрана здоровья населения. Неинфекционные болезни в эпидемиологии.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Неинфекционные заболевания (НИЗ), которые также называют хроническими заболеваниями, как правило, имеют продолжительное течение и развиваются в результате совокупного воздействия генетических, физиологических, экологических и поведенческих факторов.

К основным типам НИЗ относятся сердечно-сосудистые заболевания (такие как инфаркт и инсульт), раковые заболевания, хронические респираторные заболевания (такие как хроническая обструктивная болезнь легких и астма) и диабет.

Бремя НИЗ диспропорционально велико в странах с низким и средним уровнем дохода, в которых происходит более трех четвертей случаев смерти от НИЗ во всем мире (31,4 миллиона случаев).

Кто подвергается риску

НИЗ распространены во всех возрастных группах, всех регионах и всех странах. Эти заболевания часто связывают с пожилыми возрастными группами, но фактические данные свидетельствуют о том, что 17 миллионов случаев смерти от НИЗ происходят среди лиц младше 70 лет. При этом 86% таких случаев преждевременной смерти имеет место в странах с низким и средним уровнем дохода. Способствующие развитию НИЗ факторы риска (нездоровое питание, недостаточная физическая активность, воздействие табачного дыма или злоупотребление алкоголем) угрожают всем возрастным группам - детям, взрослым и пожилым.

Развитию этих заболеваний способствуют такие факторы, как быстрая и неупорядоченная урбанизация, глобальное распространение нездорового образа жизни и старение населения. Последствия нездорового питания и недостаточной физической активности могут проявляться в виде повышенного артериального давления, повышенного содержания глюкозы в крови, повышенного уровня липидов в крови и ожирения. Это так называемые метаболические факторы риска, которые могут приводить к развитию сердечно-сосудистых заболеваний - ведущей причины смертности от НИЗ.

Факторы риска

Поддающиеся изменению поведенческие факторы риска

Все поддающиеся изменению формы поведения - употребление табака, недостаток физической активности, нездоровое питание и вредное употребление алкоголя - повышают риск развития НИЗ.

  • Каждый год от последствий употребления табака (в том числе от последствий воздействия вторичного табачного дыма) умирают более 8 миллионов человек (1).
  • От последствий чрезмерного потребления соли/натрия ежегодно умирают 1,8 миллиона человек (1).
  • С употреблением алкоголя связано более 3 миллионов случаев смерти в год, происходящих в результаты НИЗ, в том числе раковых заболеваний.
  • Недостатком физической активности обусловлено 830 000 случаев смерти ежегодно (1).

Метаболические факторы риска

Метаболические факторы риска способствуют развитию четырех основных нарушений обмена веществ, повышающих риск НИЗ:

  • повышенное артериальное давление;
  • избыточная масса тела/ожирение;
  • гипергликемия (высокое содержание глюкозы в крови); и
  • гиперлипидемия (высокое содержание липидов в крови).

Ведущим метаболическим фактором риска смерти от НИЗ во всем мире является повышенное артериальное давление (с которым связано 19% всех случаев смерти в мире) (1); за ним следуют повышенное содержание глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение.

Социально-экономические последствия НИЗ

НИЗ угрожают сорвать темпы осуществления Повестки дня в области развития на период до 2030 г., которая включает задачу по сокращению на треть вероятности смерти лиц в возрасте от 30 до 70 лет от любого из четырех типов НИЗ к 2030 г.

Существует тесная связь между бедностью и НИЗ. По прогнозам, стремительный рост заболеваемости НИЗ, вызывающий рост расходов домохозяйств на медицинскую помощь, будет ограничивать эффективность инициатив по сокращению масштабов бедности в странах с низким уровнем дохода. Представители уязвимых и незащищенных категорий населения по сравнению с представителями более благополучных социальных групп чаще болеют и умирают в более молодом возрасте, главным образом потому, что они подвергаются повышенному риску употребления вредной для здоровья продукции, в частности табачных изделий и нездоровых продуктов питания, и имеют ограниченный доступ к медицинским услугам.

В условиях низкой обеспеченности ресурсами расходы на медицинскую помощь при НИЗ приводят к быстрому истощению ресурсов домохозяйств. Каждый год непомерные издержки, связанные с НИЗ, в том числе расходы на лечение, которое нередко бывает продолжительным и дорогостоящим, в сочетании с утратой дохода ввергают людей в нищету и препятствуют процессу развития.

Профилактика НИЗ и борьба с ними

Важным направлением борьбы с НИЗ является целенаправленное уменьшение факторов риска, способствующих развитию этих заболеваний. В распоряжении правительств и других заинтересованных сторон имеются недорогостоящие решения, позволяющие ослабить наиболее распространенные и поддающиеся воздействию факторы. При выработке мер политики и определении приоритетных задач важно отслеживать ход работы, тенденции заболеваемости НИЗ и динамику соответствующих рисков.

Для снижения ущерба, наносимого НИЗ человеку и обществу, требуется комплексный подход с участием всех секторов, включая здравоохранение, финансы, транспорт, образование, сельское хозяйство, планирование и другие, которые должны работать друг с другом для сокращения рисков развития НИЗ и содействовать осуществлению мероприятий по их профилактике и лечению.

Важнейшее значение имеет выделение ресурсов на повышение качества мероприятий по борьбе с НИЗ. Эти мероприятия включают выявление, скрининг и лечение таких болезней и предоставление доступа к паллиативной помощи для всех нуждающихся. Для более своевременного выявления и лечения НИЗ такие базовые мероприятия могут с высокой эффективностью проводиться учреждениями первичной медико-санитарной помощи. Согласно имеющимся данным, данные мероприятия при условии их своевременного проведения приносят существенную экономическую отдачу, поскольку сокращают потребности в более дорогостоящем лечении. Страны, население которых недостаточно охвачено медицинским обслуживанием, вряд ли могут обеспечить повсеместную доступность базовых мероприятий по профилактике и лечению НИЗ. Их проведение является условием выполнения задачи по борьбе с НИЗ в рамках ЦУР.

Деятельность ВОЗ

В Повестке дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. НИЗ признаются одним из главных препятствий для устойчивого развития. В рамках Повестки дня главы государств и правительств обязались провести масштабную работу на национальном уровне, с тем чтобы к 2030 г. уменьшить на треть преждевременную смертность от неинфекционных заболеваний посредством профилактики и лечения (задача 3.4 ЦУР). ВОЗ играет ключевую руководящую роль в координации и поддержке глобальных усилий по борьбе с НИЗ и выполнению задачи 3.4 в рамках целей в области устойчивого развития.

В 2019 г. Всемирная ассамблея здравоохранения продлила действие Глобального плана действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013-2020 гг. до 2030 г. и для ускорения прогресса в области профилактики НИЗ и борьбе с ними призвала разработать дорожную карту осуществления Плана на 2023-2030 гг. Дорожная карта способствует принятью мер по достижению комплекса из девяти глобальных целей, позволяющих внести максимальный вклад в профилактику и лечение НИЗ.

Эпидемиологическое изучение заболеваемости

Основной предмет эпидемиологии как познавательной деятельности — заболеваемость населения. Её можно представить как одно из объективных массовых явлений, отражающих влияние неблагоприятных внешних факторов на население. С другой стороны, заболеваемость — статистическая величина, определяемая совокупностью объективных (причинных) и субъективных (качество выявления, диагностики и т.д.) факторов,

Показатели заболеваемости различными болезнями образуют сложную упорядоченную структуру. Размерность этого показателя — количество случаев на 100, 1000, 10 000 или 100 000 населения. Эпидемиологический смысл показателя состоит в том, что он отражает частоту заболевания либо риск его развития

В зависимости от задач эпидемиологических исследований используются два показателя частоты: распространенность и частота новых случаев (заболеваемость),

Распространенность (prevalance rate - PR) дает представление о числе всех случаев выявленных заболеваний (исходов: инвалидность, смертность) за какой-то период времени

Частота новых случаев болезни в популяции, где это заболевание исходно отсутствовало, называется заболеваемостью (incidence).

Эпидемиологическое изучение заболеваемости предпола­гает: 1) описание (измерение) ее проявлений; 2) их объясне­ние; 3) обоснование проблем и мер профилактики; 4) оценку эффективности профилактических средств и мероприятий. Соответственно эпидемиологические исследования на всех уровнях включают описательную, аналитическую, практиче­скую и экспериментальную части. Реализация каждой из час­тей эпидемиологического исследования имеет свои особенно­сти на отдельных уровнях, но по содержанию и целям они однотипны. В связи с этим можно говорить об общем алгоритме эпидемиологических исследований.

Описательная часть эпидемиологического исследования на популяционном уровне — это оценка (описание и измерение) распределения заболеваемости по категориям, а в отношении отдельных болезней — по территории, группам населения и во времени. В описательную часть эпидемио­логического исследования включают оценку (описание и из­мерение) самого населения, а также социальных и природных условий его жизнедеятельности (весь диапазон состояний и явлений, имеющих отношение к здоровью). Цель описатель­ной части эпидемиологического исследования — определение масштаба и характера проблем профилактики заболеваний. Однако ее главное предназначение состоит в том, что резуль­таты этого исследования служат основой второй, стержневой части эпидемиологического исследования — анализа проявле­ний заболеваемости.

Цель аналитической части эпидемиологического изучения заболеваемости — формулирование, оценка и проверка гипо­тез, объясняющих причину, условия и механизм возникнове­ния заболеваний и их распределения. Важно выявить такие критические факторы, знание которых позволяет вести борьбу с заболеваниями или как-то влиять на них.

Практическая часть эпидемиологического исследования состоит в обосновании проблем и мер профилактики. Ответы на вопросы, поставленные в первой части исследования, позволяют установить, в отношении каких заболеваний следует проводить мероприятия в приоритетном порядке, а также где, среди кого и когда нужно проводить мероприятия. Ответы на вопросы, поставленные во второй части эпидемиологического исследования, используют для того, чтобы решить, какие ме­роприятия по профилактике заболеваний и борьбе с ними не­обходимо проводить. Конкретное содержание практической части эпидемиологического исследования определяется его особенностями на каждом из трех уровней.

Цель четвертой, экспериментальной, части эпидемиологи­ческого исследования — оценка эффективности мероприятий по борьбе с заболеваниями и улучшению здоровья населения. При этом обеспечивается получение фактов, доказывающих правильность гипотез, сформулированных и обоснованных во второй части исследования.

Общее для всех частей эпидемиологического исследова­ния — это количественное измерение показателей здоровья и патологии населения и установление связи их с индивидуаль­ными особенностями населения, временным фактором, фак­тором среды и воздействиями мер профилактики.

Таким образом, эпидемиология неинфекционных заболеваний как составляющая часть науки эпидемиология играет основополагающую роль в выявлении причин любых патологических состояний, что позволяет разрабатывать и осуществлять профилактические меры по уменьшению масштабов соматических заболеваний в патологии человека.

Эпидемиология неинфекционных заболеваний имеет фундаментальное значение в меди­цине и прикладное в здравоохранении. Фундаментальный ха­рактер эпидемиологии определяется тем, что в эпидемиологи­ческих исследованиях приобретается неизвестное в медицине знание о причинах, условиях и механизме развития заболевае­мости населения отдельными болезнями, что способствует обобщениям по проблеме причинности в патологии.

Прикладной характер эпидемиологии состоит в том, что на основе накопленных фундаментальных знаний решают практические проблемы здравоохранения. В эпидемиологиче­ских исследованиях устанавливают конкретные проявления, причины, условия и механизм формирования патологии, не­обходимые для обоснования профилактических рекоменда­ций, поэтому эпидемиологию правомерно называть диагно­стической дисциплиной профилактического здравоохранения.

1. Определение "Эпидемиология неинфекционных заболеваний" (ЭНЗ).

2. Предмет изучения эпидемиологии неинфекционных заболеваний.

3. Отличие эпидемиологии неинфекционных болезней от инфекционной эпидемиологии

4. Задачи эпидемиологии неинфекционных заболеваний:

5. Что такое причина?

6. В чем состоит разница между причинами болезней и факторами риска?

7. Что такое фактор риска?

8. Какое явление называется синергизмом ?

9. Какое явление называется антагонизмом?

10. Как классифицируются причины в соответствии с моделью многофакторной природы причин заболеваний?

11. Что такое дополнительные причины? Приведите примеры.

12. Что такое необходимая причина? Приведите примеры.

13. Перечислите эпидемиологические методы, которые позволяют установить причины заболевания.

14. Какие методы позволяют собрать информацию о факторах риска?

15. Перечислите основные группы факторов риска и их количественный вклад в формирование общественного здоровья.

16. Какую комплексную меру для оценки последствий заболеваний использовали в исследовании мировой картины заболевания?

17. Какая доля в глобальном бремени смертей обусловлена влиянием установленных факторов риска?

18. Какая причина во всем мире занимает ведущее место в глобальном бремени смертей?

19. Что такое условия проявления факторов риска?

20. 3аболеваемость - основной предмет эпидемиологии как познавательной деятельности.

ТЕМА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На протяжении продолжительного времени основной задачей эпидемиологии было изучение инфекционных заболеваний. В ХХ веке в большинстве развитых стран произошла трансформация патологии. В большинстве экономически развитых странах на смену эпидемиям инфекционных болезней пришли "эпидемии" сердечно-сосудистых, злокачественных и психических заболеваний, неспецифических заболеваний легких и других неинфекционных заболеваний. Эти заболевания не только широко распространены среди населения, но и занимают ведущие места в общей структуре смертности населения и инвалидности. Ежегодно от неинфекционных заболеваний (НИЗ) умирает 38 миллионов человек 16 миллионов людей, умирающих от НИЗ, входят в возрастную группу до 70 лет. Сердечно-сосудистые заболевания приводят к большинству случаев смерти от НИЗ — ежегодно от них умирает 17,5 миллионов человек. За ними следуют онкологические заболевания (8,2 миллиона), респираторные болезни (4 миллиона) и диабет (1,5 миллиона). На эти 4 группы болезней приходится примерно 82% всех случаев смерти от НИЗ.

Употребление табака, недостаточная физическая активность, вредное употребление алкоголя и нездоровое питание увеличивают риск заболевания и смерти от НИЗ. • Ежегодно табак приводит почти к 6 миллионам случаев смерти (включая воздействие вторичного табачного дыма) и, по прогнозам, это число возрастет к 2030 году до 8 миллионов случаев. • Около 3,2 миллиона ежегодных случаев смерти могут быть связаны с недостаточной физической активностью. • Половина из 3,3 миллиона ежегодных случаев смерти от вредного употребления алкоголя происходит в результате НИЗ.

Одним из важнейших способов уменьшения бремени НИЗ является направление усилий на уменьшение факторов риска, связанных с этими болезнями. С формированием среди населения патологии нового типа связано широкое использование эпидемиологии неинфекционных заболеваний.

Специалисты в области охраны здоровья всего мира широко применяют эпидемиологию для получения достоверной информации о закономерностях и особенностях формирования современного типа патологии населения, определения путей профилактики и эффективных методов ранней диагностики и лечения. Эпидемиологические исследования, посвященные изучению естественного хода заболеваний и их распространенности, выявлению факторов риска дают ценнейшую информацию для принятия клинических решений. Так, эпидемиологические исследования помогли установить роль курения в развитии рака легкого, изучить распространенность сердечно-сосудистых и профессиональных заболеваний, разработать профилактические программы при ряде хронических заболеваний.

Эпидемиологию неинфекционных заболеваний можно определить как науку, изучающую распределение заболеваемости населения по категориям болезней, а отдельных болезней — по территории, группам населения и времени и использующую эти данные для выявления причин, условий и механизма развития заболеваемости с целью обоснования масштаба и мер профилактики, а также оценки ее эффективности. Предметом эпидемиологии неинфекционных заболеваний (ЭНЗ) является изучение причин возникновения и закономерностей развития некоторых болезней, носящих распространенный эпидемический характер и зависящих как от определенных биологических, природных факторов, так и от социальных условий.

Эпидемиологию неинфекционных болезней отличает от инфекционной эпидемиологии ряд существенных особенностей количественного характера:

а) как правило, латентный период неинфекционных заболеваний значительно более продолжителен, чем инфекционных, и конкретный срок его непредсказуем;

б) хроническое заболевание развивается постепенно и его признаки у обследуемых лиц варьируют в большом диапазоне, что увеличивает вероятность ошибочной диагностики;

г) для неинфекционных заболеваний характерна мультифакторная природа этиологии и патогенеза, причем явно доминирующий фактор часто отсутствует;

д) в отличие от инфекционной эпидемиологии, невозможно сколько-нибудь четко выделить невосприимчивую часть популяции и установить наличие абсолютной устойчивости конкретного лица к конкретному хроническому неинфекционному заболеванию;

е) прогнозы заболеваемости и эффективности профилактических мероприятий носят вероятностный характер и оправдываются в отношении популяции в целом.

Международной эпидемиологической ассоциацией определены задачи, которые стоят перед эпидемиологией неинфекционных заболеваний:

1. Изучение распространенности и естественного течения определенных заболеваний по группам населения и определение масштабов проблем, связанных с этими заболеваниями.

2. Выявление факторов внешней и внутренней среды, которые способствуют или препятствуют возникновению и распространению этих заболеваний.

3. Определение приоритетных проблем в области охраны здоровья населения.

4. Разработка мероприятий по устранению или максимально возможному ослаблению действия неблагоприятных факторов. Изучение эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

Необходимо чётко определить, что понятие «эпидемиология неинфекционных болезней» означает лишь применение эпидемиологического метода для изучения закономерностей распространения различных по своей природе неинфекционных массовых явлений, касающихся здоровья населения.

В результате проведения эпидемиологических исследований изучены "начальные проявления атеросклероза, ИБС; сосудистых поражений мозга, артериальной гипертонии, установлены особенности их течения в различных регионах, среди городского и сельского населения, в разных возрастных и половых группах, выявлены группы населения, подверженные повышенному риску заболевания, и факторы, определяющие этот риск. Эпидемиологический метод позволил обнаружить зависимость заболеваемости злокачественными опухолями от образа жизни людей: рака желудка и толстой кишки от характера и режима питания, рака шейки матки и молочной железы - от особенностей сексуальной жизни женщины, рака легкого от курения и т.п. Существенные закономерности выявлены при эпидемиологических исследованиях психических заболеваний, сахарного диабета, ревматизма и ряда других неинфекционных болезней.

Это важно знать:

Индукция и дедукция Историческое и логическое. Следует различать объективную логику.
Структура сознания человека Сознание человека — это сформированная в процессе общественной жизни высшая форма психического отражения действительности.
Основные интерфейсы материнской платы Интерфейсы компьютера. Интерфейс - совокупность средств сопряжения и связи.
Завершающий этап Великой Отечественной войны. Итоги и уроки войны Заключительный этап войны. В январе 1944 г. советские войска при активном участии партизан разгромили крупную немецкую группировку.
Типы реакций сердечно - сосудистой системы на физическую нагрузку. 1) Нормотонический тип реакци сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку характеризуется адекватным учащением ЧСС на 30-50 %.

ТЕМА 2 МЕТОДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Понятие «эпидемиология неинфекционных болезней» означает лишь применение эпидемиологического метода для изучения закономерностей распространения различных по своей природе неинфекционных массовых нарушений здоровья населения. Эпидемиологический метод — своеобразная совокупность различных методических приемов и способов, позволяющих изучать все многообразие проявлений эпидемического процесса.

Сегодня под эпидемиологическими методами понимают методы изучения закономерностей распространения неинфекционных болезней среди населения, основанные на применении статистических показателей.

Классификация эпидемиологических исследований проводится по различным критериям.

В зависимости от цели, эпидемиологические исследования подразделяются на поисковые (выдвигающие гипотезу) и проверяющие гипотезу.

По характеру вмешательств исследования подразделяются на эмпирические или обсервационные (observational studies) и экспериментальные (experimental or interventive epidemiology) (рисунок1).

Эмпирические исследования - это исследования без преднамеренного вмешательства в естественное течение и развитие заболевания. Исследователь наблюдает и фиксирует необходимую информацию в соответствии с программой исследования. Эмпирические исследования, в свою очередь, могут быть описательными и аналитическими. Одной из разновидностей описательных исследований является описание случаев и описание серии случаев. Аналитические методы могут быть когортными, исследованиями типа «случай-контроль» и экологическими.

В эксперименте исследователь целенаправленно и сознательно контролирует основные параметры, являющиеся предметом изучения (например, факторы риска, новые методы лечения, профилактики), а также распределяет объекты исследования (больных и здоровых лиц) по определенным группам. Экспериментальные исследования подразделяются на полевые (профилактические) и клинические, неконтролируемые и контролируемые, рандомизированные и нерандомизированные (рисунок 1).

С точки зрения продолжительности наблюдения за состоянием здоровья изучаемого контингента эпидемиологические исследования могут быть одномоментными (поперечные, трансверзальные, кросс-секционные - cross-sectional) и длительными (продольные, лонгитудинальные - longitudinal) (рис. 2).


Рис.1. Типы эпидемиологических исследований по характеру вмешательств, по решаемым задачам и по организации исследований


Рис. 2. Классификация эпидемиологических методов по временным параметрам

Исследования с применением описательных эпидемиологических методов в основном проводятся как поперечные, а аналитические и экспериментальные - как продольные.

Продольные эпидемиологические исследования делятся на проспективные (cohort study, follow study, prospective study) и ретроспективные (case-referent study, case-control study, case-history study, retrospektiv stady) (рис.3).

Рис. 3. Классификация продольных эпидемиологических исследований по времени сбора данных и формирования выборки

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований

Описательные методы исследования

Описательная эпидемиология (descriptive epidemiology) занимается изучением а) частоты и распространения заболеваний (исходов) на определенной территории (страна, область, район, город, село), в определенное время (месяц, год, 5 лет и т.д), в различных группах населения (дифференцированно по полу, возрасту, национальности, социально-экономическому положению, образованию, профессии и т.д.); б) течения заболеваний; в) эффективности диагностических критериев, а также изучает распространенность потенциально опасных факторов. На основании данных описательной эпидемиологии можно установить связь частоты встречаемости в определенный момент времени отдельных факторов и их комбинаций не с фактом возникновения того или иного заболевания, а только с его распространенностью. Например, заболеваемость раком легких наблюдается у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин. Это не означает, что пол является причиной заболевания раком легких.

Характеристики, полученные при проведении описательных исследований, составляют основу для формулирования этиологических гипотез, дают нужную информацию для оценки состояния здоровья населения и являются необходимыми для управления службой здравоохранения и планирования лечебно-профилактической деятельности. Полученные данныe служат основой для планирования аналитических эпидемиологических исследований.

Разновидностью организации описательных исследований для редко встречающихся заболеваний являются исследования типа «описание отдельных случаев» и «описание серии случаев».

Описание отдельных случаев (Case report) - наиболее старый способ медицинского исследования. Он состоит в подробном изложении данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких случаев заболеваний (не более 10 больных). Это метод, который позволяет привлечь внимание медиков к новым или мало известным болезням, проявлениям или сочетаниям болезней.

Описание серии случаев (Case series) - исследование, включающее обычно описательную статистику группы болезней, (численность группы с определенным заболеванием - 10 пациентов и более). Серия случаев - самый распространенный способ описания клинической картины заболевания. Он достаточно информативен и удобен для выполнения этой задачи, но имеет серьезные ограничения. Недостатки исследований серии случаев заключаются в: а) отсутствие группы сравнения;

б) случаи изучаются в разные моменты времени и на разных стадиях течения заболевани.

Аналитические методы исследования

Аналитические эпидемиологические исследования (etiologic epidemiology) применяют с целью установления причинных связей между заболеваниями и различными факторами риска (профессиональными, социально-бытовыми, окружающей среды, генетическими и др.), а также для оценки эффективности профилактических и лечебных вмешательств. Основной отличительной чертой таких исследований является изучение влияния тех или иных потенциально вредных воздействий на процесс возникновения хронических неинфекционных заболеваний. Роль воздействия в этиологии заболевания оценивают по степени его влияния на интенсивность появления новых случаев данного заболевания. При этом оценивают силу и достоверность связи между одним определенным воздействием или небольшим их числом и конкретной нозологической формой болезни (или небольшим их числом). Аналитическая эпидемиология внесла весомый вклад в развитие современной медицины, определив ключевые факторы риска развития многих заболеваний. Например, была установлена связь между частотой возникновения рака легких и курением; более высокий показатель встречаемости инсульта головного мозга среди лиц, страдающих гипертонией; высокая частота инфарктов миокарда среди лиц с низкой физической активностью.

Разновидностью аналитических исследований являются экологические исследования (еще их называют территориальными), единицей анализа в которых выступает популяция или ее подгруппа, привязанная в этом случае к географической местности. Целью этих исследований является изучение распространенности и причин того или иного заболевания в различных географических регионах в связи с особенностями этих регионов.

В конечном счете, цель аналитических методов состоит в проверке гипотезы о тех или иных конкретных этиологических связях «воздействие - заболевание».

Аналитические эпидемиологические исследования проводятся с применением комплекса оригинальных методических подходов (когортные исследования, случай-контроль), основанных на использовании специальных показателей и включающих особые схемы сбора и обработки информации.

Одномоментные исследования

Описательные исследования обычно проводятся как одномоментные (поперечные - cross-sectional) исследования. Это наиболее распространенный и относительно простой вид исследования. Одномоментное исследование еще называют исследованиями распространенности. Главной его особенностью является то, что наблюдение как за воздействием (причиной), так и за эффектом относится к одному моменту времени. Одномоментные исследования позволяют изучить распространенность какого-либо заболевания (или факторов риска) к моменту обследования и при необходимости выявить статистическую связь между распространенностью тех или иных заболеваний и потенциально опасными факторами. Как правило, проводится одно обследование участников научного исследования, хотя в некоторых случаях два отдельных обследования могут следовать друг за другом через определенный промежуток времени. Сначала проводится скрининг всей группы, а затем можно более тщательно обследовать лиц с подозрениями на отклонение от нормы. Общепринятой формой одномоментных эпидемиологических исследований является скрининг.

Существует два варианта проведения одномоментных исследований: а) сравнение частоты болезни или симптомов у лиц основной и контрольной групп, б) выявления различий в уровнях воздействия факторов риска в группах больных и здоровых.

Благодаря тому, что одномоментное исследование проводится однократно, его осуществление требует относительно небольших затрат и занимает немного времени. Доступность и простота одномоментных исследований являются их несомненным преимуществом, однако, возможности этого метода весьма ограничены. С его помощью можно ответить на определенный круг вопросов, но в ряде случаев нельзя сделать окончательного вывода о значении того или иного фактора в развитии заболевания, так как одномоментные исследования имеют ряд существенных недостатков. Существенным недостатком является невозможность учесть динамику (фактор времени).

Длительные (продольные) исследования

Длительное, динамическое (лонгитудинальное - longitudinal) или постоянное наблюдение за определенным контингентом называют продольным исследованием. Оно позволяет устанавливать связь между воздействием факторов риска и возникновением заболеваний даже в тех случаях, когда эти события разделены значительным промежутком времени. Различают короткие (short term) лонгитудинальные исследования продолжительностью до 3 лет и полные долгосрочные (long term) исследования от рождения до зрелости и даже до смерти.

Деление продольных исследований на ретроспективные и проспективные относится ко времени возникновения изучаемых явлений. В ретроспективных исследованиях изучаются характеристики в отношении заболевания, которое имело место до начала исследования, а в проспективных - изучается вероятность его возникновения в будущем.

Ретроспективное исследование. При ретроспективном исследовании путь исследования обратный - от следствия (болезнь, смерть) к возможной причине (факторам риска).

Ретроспективные исследования можно охарактеризовать как схему, в которой наличие связи между воздействием фактора и заболеванием оценивается путем сравнения распространенности изучаемого фактора риска среди больных рассматриваемой формой заболевания и среди лиц контрольной группы, не имеющих данного заболевания. Ретроспективное исследование опирается на информацию о факторах риска и последствиях их воздействия, собранную в течение какого-то периода в прошлом. Например, источником информации о случаях рака часто служат регистры рака или регистры причин смерти, что позволяет снизить затраты на проведение исследования. Точность такого исследования зависит от полноты регистрации заболевания в территориальном регистре и от исследуемого периода времени.

К преимуществам ретроспективной схемы исследований относится:

- значительная экономия времени на проведение исследования;

- возможность одновременно изучать влияние на заболеваемость нескольких факторов риска, причем возникает возможность анализировать влияние тех или иных сочетаний факторов и оценивать результат их взаимодействия;

- наличие воздействия факторов у наблюдаемых можно прослеживать сколь угодно далеко в прошлом. Благодаря этому, проявление связи между воздействием и заболеванием не ограничивается заранее выбранным периодом наблюдения (как при проспективных исследованиях). Ретроспективные исследования особенно эффективны при изучении рака и других заболеваний с длительным латентным периодом;

- возможность проведения исследования в относительно короткий срок; при необходимости его легко повторить;

- являются чувствительным методом изучения редких заболеваний.

Основным недостатком ретроспективной схемы исследований по сравнению с проспективной является меньшая достоверность полученных с ее помощью результатов. Причин для этого несколько: а) сравнительно невысокая точность оценки воздействия факторов риска в прошлом, которая в значительной степени основывается на субъективных данных (оценка наличия воздействия полностью или частично основывается на материалах интервьюирования наблюдаемых. Если группа формируется из лиц, умерших от того или иного заболевания, то интервью берется у ближайших родственников); б) отсутствие единых условий и критериев оценки состояния здоровья наблюдаемых.

Ретроспективное исследование чаще проводится в виде исследования "случай-контроль" (case control study, case-reference). Метод «случай-контроль» - сопоставление информации о подверженности действию изучаемого фактора лиц, с каким-то заболеванием (случай) и лиц, у которых данное заболевание отсутствует (контроль).

Проспективное исследование. При проспективном подходе путь исследования направлен от фактора риска (предполагаемой причины) к последствиям для здоровья (возникновение заболевания, смертельные исходы и т.д.). Продольные проспективные исследования, в основном, проводятся как когортные исследования (follow up).

Термин "когорта" (cohorta) означает группу лиц, объединенных каким-либо общим признаком и наблюдаемых в течение определенного периода времени, чтобы проследить, что с ними произойдет в дальнейшем

Когортное исследование, при котором из популяции отбираются две или более группы (когорты) людей, изначально не имеющих изучаемого заболевания (исхода). Отличаются группы между собой тем, что на одну группу людей воздействует изучаемый фактор риска, а на другую — нет. После этого они сравниваются между собой на предмет появления у них данного исхода. Таким образом можно понять, как изучаемый фактор риска связан с последующими исходами (заболеваниями) (Проспективное когортное исследование).

При когортных исследованиях, когда регистрируется либо не регистрируется заболевание, а затем возникает необходимость наблюдать заболевших применяются показатели Риск непосредственный и Риск относительный.

Риск — в эпидемиологии вероятностная мера возникновения неблагоприятного события или явления, (заболевание, смерть, возникновение эпидемии).

Риск непосредственный — показатель, отражающий разницу заболеваемости в коллективах, подвергавшихся и не подвергавшихся действию фактора риска, но равноценных по всем другим признакам.

Риск относительный — показатель, коэффициент, отражающий соотношение числа заболевших, среди относящихся к группе риска к заболевшим, не относящимся к ней, т. е.

Р.отн. = риск у подвергшихся воздействию / риск у не подвергшихся воздействию

Показатель используется с целью оценки степени вероятности того, что воздействие фактора с результатом воздействия находятся в причинной связи.

Как когортное исследование, так и исследование типа "случай-контроль" - это обсервационные (эмпирические) аналитические исследования и иногда их путают между собой. Отличительная особенность методики исследования "cлучай-контроль" состоит в том, что к моменту начала исследования все изучаемые исходы уже состоялись. В когортном исследовании в начале наблюдения, когда оцениваются факторы риска, участники еще не имеют изучаемого заболевания. Исследование "случай-контроль" - это метод, альтернативный когортным исследованиям при оценке факторов риска.

Найдите 2 минуты и прочитайте про:

Диспозитивные и императивные нормы гражданского права. Аналогия закона и права 1. Важнейшей чертой метода гражданского права является диспозитивность нормативно-правового регулирования.
Рентабельность, ее виды. Пути повышения рентабельности Для оценки эффективности работы промышленного предприятия недостаточно использовать только показатель прибыли.
Сумматоры напряжения на ОУ Как отмечалось ранее, операционные усилители наряду с усилением постоянных или переменных сигналов могут быть использованы для.
Техника безопасности при проведении легкой атлетики На занятиях легкой атлетикой учащиеся должны: 1. Соблюдать дисциплину в ходе занятий. 2. Заниматься в спортивной обуви и форме.
Этапы развития экономической теории. Место и роль экономической теории в развитии общества, его предмет и метод.

Теоретические и методические основы эпидемиологии неинфекционных болезней

Цель лекции. Сформировать современные представления о теоретических и методических основах эпидемиологии неинфекционных болезней, определить роль и место эпидемиологии неинфекционных бо­же заболеваемости населения.

Общие представления об эпидемиологии неинфекционных болез­ней. В последние годы в научную медицинскую литературу прочие вошло понятие "эпидемиология неинфекционных болезней" или "неин­фекционная эпидемиология". Тем самым новое научное направление как бы противопоставляется традиционной классической эпидемиоло­гии инфекционных болезней. В связи с этим возникает вопрос о со­отношении и субординации общих теоретических принципов и методи­ческих основ эпидемиологических исследований при инфекционных и неинфекционных заболеваниях.

Решение этого вопроса важно и необходимо потому, что введе­ние в обиход термина "эпидемиология неинфекционных болезней" выз­вало жаркую дискуссию и размежевало ученых на два лагеря. Ряд ученых рассмотрел в эпидемиологии неинфекционных болезней новое и весьма перспективное направление, за которым будущее эпидемиоло­гии. Вторая группа ученых выступила с резким неприятием неинфек­ционной эпидемиологии, считая, что это направление буржуазной на­уки, в котором не нуждается отечественная эпидемиология. Негатив­ное отношение этих ученых было своеобразной реакцией на публика­ции в зарубежных научных журналах работ под заглавием "Эпидемио­логия шизофрении". "Эпидемиология катастроф" и т.д.

Сама жизнь решила этот спор в пользу эпидемиологии неинфекционных болезней.

Официальнымльным признанием эпидемиологии неинфекционных болезней явился 1984 год, когда проблемам неинфекционной эпидемиологии была посвящена специальная 51 сессия Общего собрания Академии Медицинских Наук СССР. В прозвучавших на сессии док­ладах В.Д.Белякова, Е.И.Чазова, Н.Н.Блохина и других и итоговой резолюции сессии было констатировано, что медицина из­нутри созрела для признания эпидемиологии общемедицинской наукой. То есть, эпидемиология неинфекционных болезней - это не притяза­ния эпидемиологов на новые сферы влияния, а насущные потребности других медицинских наук в интеграции с эпидемиологией.

Необходимость интеграции вытекает из естественноисторического развития медицинской науки. Известно три стадии развития медицинской науки: 1) стадия нерасчлененной медицинской науки древности (это медицина времен Гиппократа); 2) стадия дифференциации - выделение из общей медицинской науки отдельных самостоятельных медицинских дисциплин (начало этой стадии было положено в середине прошлого века); 3) стадия интеграции медицинских наук (эта стадия появилась и существует вместе с дифференциацией наук).

В последнее время становится все более и более ясно, что для решения наиболее актуальных проблем в медицине требуется концент­рация усилий отдельных медицинских наук. То есть, сегодня в меди­цине доминируют интеграции.

Эпидемиологическая интерпретация патологических процессов. Патологические процессы, представляющие сферу интересов медицины, возникают на различных уровнях организации жизни: субклеточном, клеточном, организменном, популяционном. Каждый из уровней воз­никновения патологии изучается соответствующей базовой медицинс­кой наукой - биохимией, гистологией, анатомией, эпидемиологией (рис. 3).

Дальнейший ход рассуждения должен нас привести к выводу, что патология всегда предметна и имеет соответствующую локализацию. Локализованность патологии и преимущественное вовлечение в пато­логический процесс определенных жизненно важных органов и систем способствовало формированию медицинских наук, изучающих отдельные проблемы. Основным (хотя и не единственным) признаком выделения таких наук является органолокалистический признак, то есть признак локализации патологии. На основании этого признака выделяют проблемные науки: кардиология, онкологию, эндокринологию, офталь-

мологию, инфектологию (инфекционные болезни) и другие. Любая проблема (патология) может изучаться на субклеточном, клеточном, организменном и популяционном уровнях.

Не разбирая подробно субклеточный и клеточный уровни форми­рования патологии, остановимся на организменном уровне. На орга­низменном уровне патология проявляется болезнью. На организменном уровне "работают" все клинические дисциплины. На организменном уровне осуществляется подготовка врачей-клиницистов и формирова­ние у них клинического характера мышления (Что, где, когда и как болит у конкретного больного?).

Популяционный. уровень. На популяционном уровне патология проявляется заболеваемостью. На популяционном уровне "работает" эпидемиология, которая эту заболеваемость изучает. На популяцион­ном уровне осуществляется подготовка эпидемиологических кадров, у которых формируется эпидемиологический характер мышления, который по аналогии с клиническим мышлением можно очень и очень прибли­женно выразить через формулу: "Что, где, когда и как болит у по­пуляции населения?"

Известно, что заболеваемость инфекционными болезнями (на ри­сунке - инфектология) изучается эпидемиологией. Это классическая эпидемиология инфекционных болезней, имеющая почти трехтысячелетнюю историю.­ Но ведь заболеваемость имеется не только в инфектологии. Заболеваемость имеется и в кардиологии, онкологии, эндок­ринологии, офтальмологии и т. д. Из только что прозвучавшего яс­но, что заболеваемость - это популяционый уровень формирования патологии, который изучается эпидемиологией.

Следовательно, эпидемиология неинфекционных болезней изучает заболеваемость неинфекционными болезнями, причины и условия воз­никновения, закономерности и особенности ее распространения среди людей, разрабатывает меры профилактики и борьбы с заболевае­мостью.

Заболеваемость населения неинфекционными болезнями, как пред­мет изучения эпидемиологии. Заболеваемость неинфекционными (сома­тическими) болезнями формируется в результате взаимодействия по­пуляции людей, генетически и фенотипически неоднородной по всем признакам восприимчивости (предрасположенности) к болезням, с разнообразными по характеру и силе внешними воздействиями.

Сердцевиной данного определения является признание главной этиологической роли внешних факторов в формировании заболеваемос­ти соматическими болезнями.

Заболеваемость неинфекционными болезнями (как эпидемиологи­ческая категория) характеризуется тремя важнейшими эпидемиологи­ческими характеристиками:

1. Средний показатель заболеваемости. Это одна из основных эпидемиологических характеристик заболеваемости неинфекционными болезнями. Средний показатель заболеваемости - это обобщенный ре­зультат (итог) взаимодействия средового патогенного фактора и по­пуляции населения неоднородной по восприимчивости (предрасполо­женности) к болезни (действию патогенного фактора).

2. Дисперсия (распределение) среднего показателя заболевае­мости. Дисперсия или распределение среднего показателя заболевае­мости определяется, с одной стороны, интенсивностью действия средового патогенного фактора, с другой - особенностями гетероген­ности (неоднородности) популяции людей по восприимчивости к дан­ному фактору.

3. Латентный период в формировании заболеваемости неинфекционными болезнями. Заболеваемость неинфекционными болезнями форми­руется по истечении определенного латентного или скрытого периода

действия средового патогенного фактора. Для каждой соматической пленный средний латентный период. Дисперсия средней продолжительности латентного периода определяется интенсивностью действия средового патогенного фактора и гетерогенностью восприимчивой к заболеванию части популяции населения.

Таким образом, распределение заболеваемости неинфекционными болезнями по территории, среди различных групп населения и во времени является обобщенным результатом взаимодействия специфических средовых патогенных факторов и структуры населения, неоднородного по признаку восприимчивости к болезням с учетом латентного периода их развития.

Изложенное выше следует рассматривать как теоретическую ос­нову эпидемиологии неинфекционных болезней.

Методической основой эпидемиологии неинфекционных болезней являются методы эпидемиологической диагностики - ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости, проспективное и поперечное эпидемиологическое исследование и другие Эпидемиолого-диагностические методы позволяют выявить группы рис­ка, время риска, территории риска, вскрыть механизм действия фак­торов риска, оценить качество и эффективность проводимых профи­лактических мероприятий и найти в причинах, приводящих к заболе­ваемости населения неинфекционными болезнями, такие переменные, на которые можно воздействовать доступными профилактическими ме­роприятиями.

Таким образом, эпидемиология неинфекционных болезней, по-существу, является диагностической дисциплиной, результаты которой необходимы для проведения рациональной профилактики заболеваемос­ти населения.

Эпидемиология неинфекционных болезней и профилактика заболеваемости. С позиций сегодняшнего уровня развитая науки и возмож­ностей практики здравоохранения рациональная профилактика заболе­ваемости населения соматическими болезнями - это исключение из взаимодействия или ослабление действия на популяцию человека раз­нообразных по характеру и силе внешних воздействий - средовых па­тогенных факторов.

Какие вопросы сегодня не решены в области эпидемиологии не­инфекционных болезней и профилактики заболеваемости населения?

Прежде всего требуется серьезная работа по организации информационного обеспечения эпидемиологической работы в области неинфекционной эпидемиологии. Для аргументированных выводов о при­чинах и условиях, формирующих заболеваемость неинфекционными болезнями, требуется информация гораздо более подробная и разносторонняя, чем та, что содержится в официальных учетно-отчетных медицинских документах.

Изучение эпидемиологии стоматических болезней, рациональная организация эпидемиологических исследований и экспериментов, фор­мулирование гипотез о причинах и условиях, формирующих заболевае­мость, требуют соответствующей клинической подготовки эпидемиоло­гов и эпидемиологической подготовки врачей- клиницистов. То есть, требуется сотрудничество эпидемиологической и клинической служб.

Итогом такого сотрудничества могут стать неоценимые резуль­тата для построения рациональной профилактики. Например, в ряде стран Западной Европы, США и Японии были проведены эпидемиологи­ческие исследования на предмет "Питание и рак". В результате исс­ледования было установлено, что рак молочной железы, рак прямой кишки развивается преимущественно среди групп населения, в пище­вом рационе которых доминируют жиры, составляя 35% и более. В дальнейшем в результате сотрудничества эпидемиологов с заинтере­сованными специалистами было установлено, что в генезе новообра­зований наблюдается 2 стадии. Первая стадия - это стадия инициа­ции Она возникает, когда в организм проникает вещество-инициатор (канцероген) и находит клетку-мишень, повреждая ее генетический аппарат. Но это еще не опухоль. Опухоль развивается в течение второй стадии (промоции) под влиянием веществ-промоторов. Для то­го, чтобы клетка, пораженная канцерогеном, превратилась в опухо­левую требуются годы и даже десятки лет. Промоторами выступают практически все жиры. за исключением оливкового масла. Сегодня установлено, что перекрыть поступление в организм канцерогенов нельзя, а вот влиять на поступление промоторов - это вполне ре­альная задача. В Греции, где жирами не злоупотребляют, указанные локализации рака встречаются редко. Конечно же, это только один из механизмов образования опухолей, но в его познание сотрудни­чество эпидемиологов и клиницистов внесло достаточно весомый вклад.

Работ в области эпидемиологии и профилактики неинфекционных болезней может развиваться лишь в том случае, если будет опирать­ся на соответствующие организационные структуры.

В системе здравоохранения выделяют следующие уровни:

-участковый (врачебный участок, участковая больница);

- районный (поликлиники. стационары);

-областной (поликлиники, стационары);

- республиканский (поликлиники, диагностические центры, стационары).

Основные критерии, характеризующие качество работы учреждений здравоохранения на всех уровнях, концентрируются вокруг понятий "качество медицинской помощи больным" и "количество медицинской помощи больным". Категория "заболеваемость в деятельности указанных выше учреждений не является категорией профессионально­го интереса и необходимости. Фрагментарно информация о заболевае­мости неинфекционными болезнями накапливаете в органах управле­ния здравоохранением (районных, областных, республиканских). Но в целом в настоящее время серьезного профессионального спроса на эпидемиологическую информацию о соматических болезнях нет.

Ранее отмечалось, что только анализ информации о заболевае­мости позволяет установить причины и условия ее формирующие, что составляет основу исходных данных, необходимых для разработки профилактических программ. Если этого нет (а действительность та­кова, что в учреждениях службы здравоохранения нет потребности в накоплении и анализе информации о неинфекционной заболеваемости), то это свидетельствует, что эти учреждения крайне слабо ориенти­рованы на профилактику.

Подтверждением только что сказанного может явиться ситуация с диабетом в Беларуси.

В настоящее время в Беларуси учтено более 120 000 больных диабетом. Они проживают на тысячах участков, обслуживаются сотня­ми поликлиник. Обслуживание состоит в медицинских осмотрах, лабо­раторном обследовании, назначении лекарственных препаратов, реко­мендациях по диете и т. д. В данном случае эпидемиологические вопросы заключаются в следующем:

- у всех больных заболевание диабетом из-за чего-то возникло (общий вопрос: "Из-за чего?");

- заболевание возникло в определенном возрасте (Каком?);

- заболевание возникло на определенной территории (Какой?);

- заболевание возникло у лиц с определенной наследствен­ностью (Что наиболее характерно?);

- у всех заболевших до заболевания был определенный статус лабораторных показателей (Какой?).

это лишь часть вопросов, но проанализировав их и соответствующие материалы, можно выйти на причины, приводящие к заболеваемости диабетом на конкретных территориях, в конкретных условиях. В дальнейшем, используя результаты анализа, можно влиять на патогенные причины и, таким образом, способствовать предупреждению части заболеваемости диабетом на конкретных условиях.

Развивая пример по диабету дальше, следует отметить, что ежегодно у больных диабетом возникают осложнения, из которых ос­новными являются: слепота; ангиопатия нижних конечностей (ампута­ция); ИБС и инсульт; патология беременности; ангиопатия почечных сосудов (диализ, пересадка почек).

При возникновении любого из этих осложнений больной направ­ляется в стационар, где ему оказывается соответствующая медицинс­кая помощь. При этом в каждом стационаре преследуются свои конк­ретные цели. Если это хирургический стационар, то в данном случае цель его функционирования вполне определенная - если потребуется ампутировать конечность и выписать больного. То же относится и к другим стационарам - оказать помощь и выписать больного. Иными словами, сложилась и функционирует система типа: "спрос - предло­жение". Сегодня может быть спрос на 100 ампутаций и стационары предложат 100 услуг, завтра возникнет спрос на 1000 ампутаций и он будет удовлетворен стационарами. И функциональные обязанности ни одного хирурга не предусматривают выяснения причин возникнове­ния этих осложнений диабета.

Между тем известно, что если в популяции возникает множест­венное явление, то следует искать общую причину (причины), вызы­вающую это явление. И если серьезно заняться эпидемиологическим анализом материалов по ампутациям, обусловленным гангреной у больных диабетом, то можно докопаться до основных причин. Потому, что гангрена развивается через определенное время от начала забо­левания диабетом (Какое?), она развивается на фоне определенных значений лабораторных данных (Каких?), она развивается на фоне определенного лечения (Какого?) и т. д. и т. п. Выяснение всех зтих вопросов важно для профилактики и в конечном итоге будет составлять суть профилактики осложнений диабета.

В идеальном варианте для организации научно обоснованной профилактики заболеваемости населения неинфекционными болезнями целесообразно было бы создать службу профилактики, вменив ей в обязанности две важнейшие функции:

1) эпидемиолого-диагностическую (выяснение причин и условий возникновение заболеваемости населения неинфекционными болезня­ми);

2)профилактическую (разработка рациональных рекомендаций по предупреждению заболеваемости неинфекционными болезнями на основе результатов эпидемиологической диагностики).

Таким образом, развитие теоретической базы в последние годы ной эпидемиологии приобрести статус междисциплинарной (общемедицинской) науки. Это обстоятельство, а также вы­сокая разрешающая способность эпидемиологического метода исследо­вания, свидетельствуют о том, что служба здравоохранения в насто­ящее время располагает действенной системой эпидемиологической диагностики (выяснения причин и условий, формирующих заболевае­мость) и профилактики заболеваемости населения соматическими бо­лезнями. Задача заключается в обеспечении функционирования этой системы.

1. Беляков В.Д., Яфаев В.Д.Эпидемиология: Учебник. - М.; Медицина. 1989. -416с.

2. Беляков В.Д. Военная эпидемиология: Учебник. - Л., 1976. - 380 с.

3. Беляков В.Д. Голубев Д.Б., Каминский Г. Д., Тец В.В. Саморегуляция паразитарных систем. - М.: Медицина, 1987. -240 с.

4. Беляков В.Д., Дегтярев А.А., Иманников Ю.Г. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий. -Л.: Медицина, 1981. -304 с.

5. Беляков В.Д., Чаклин А.В., Иванников Ю.Г., Каминский Г. Д. Общие принципы и методические основы эпидемиологии неинфекционных болезней. - Труды АМН СССР. т.1, М., 1986. - С. 72-91.

6. Васильев К.Г., Голяченко А.М. Методы эпидемиологического изучения неинфекционных болезней. - Киев: Здоровье, 1983. - 124с.

7. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. - М.: Медицина. 1965. - 290 с.

8. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. - М.: Медицина, 1980. - 198 с.

9. Чазов Е.И, Вихерт А.М.. Оганов Р.Г. Эпидемиология основ­ных сердечно-сосудистых заболеваний в СССР. - Труды АМН СССР, Т.1, М., 1986. - С. 36-52.

11. Шляхов Э.Н. Практическая эпидемиология. - Кишинев: Штиинца, 1983. - 532 с.

12. Шляхтенко Л.И., Лялина Л.В., Лебедев А.И. и др. Основы эпидемиологии и эпидемиологическая диагностика неинфекционных бо­лезней. - Санкт-Петербург, 1994. - 162 с.

13. Шляхтенко Л.И. О дальнейшем совершенствовании классифи­кации инфекционных болезней. - Закономерности эпидемического про­цесса. - Л.. 1983. - С. 42-47.

14. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / Под ред. А.М.Вихерта. А.В.Чаклина. - М.: Медицина. 1990. - 270 с.

15. Ягодинский В.Н. Будущее древней науки (0 проблемах эпидемиологии). - М.: Знание. 1982. - 176 с.

Читайте также: