Этапы и техника лапароскопической фундопликации

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Положение больного на столе, места введения троакаров, расположение операционной бригады и монитора должны максимально обеспечивать комфортные условия для работы хирурга, качественную визуализацию операционного поля и возможность проведения необходимых манипуляций в зоне вмешательства. Естественно, что на вышеперечисленные установки оказывает влияние состояние конкретного пациента (вес, характер заболевания, наличие послеоперационных рубцов на брюшной стенке и т. д.), привычки оператора и особенности хирургической школы.

Лапароскопические оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни ДПК, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита мы обязательно проводим под интубационным наркозом с применением миорелаксантов.

В нашей клинике используется следующее положение больного на операционном столе: пациент лежит на спине, с разведенными и полусогнутыми в коленных суставах ногами.

Головной конец стола приподнимаем до 30-40º. Отведенную левую руку помещаем на подставку, другую руку закрепляем вдоль туловища. Высота операционного стола определяется ростом хирурга и должна обеспечивать его работу без физического напряжения в области плечевого пояса. Спина должна быть прямая, а плечи опущены. Следует отметить, что за счет изменения положения стола на 30 градусов после введения троакаров брюшная стенка дополнительно опускается на 15-20 см.

Рис. 1. Положение больного на операционном столе и расположение операционной бригады. 1 - хирург, 2 - 1-й ассистент (видео оператор), 3 - 2-й ассистент, 4 - анестезиолог, 5 - операционная сестра.

Рис. 2. Оптимальные точки для введения троакаров при выполнении лапароскопической операции при ЯБДПК и ГПОД.

Рис. 3. Положение больного на операционном столе (вид сбоку), положение Фовлера (30°).

Рис 4. Начальный этап мобилизации пищеводно-желудочного перехода, пересечение первых ветвей переднего вагуса и выделение передней стенки пищевода.

Рис. 5. Рассечение фундально-диафрагмальной связки.

Рис. 6. Ретрактором осуществляется тракция кардиального отдела желудка влево. Этап лигирования коротких желудочных сосудов под пищеводом.

Рис. 7. Этап лапароскопической селективной проксимальной ваготомии - пересечение веточек переднего блуждающего нерва.

Рис. 8. Лапароскопическое сшивание ножек диафрагмы (крурорафия) и варианты расположения заднего блуждающего нерва после нее.

Рис. 9. Окончательный вид физиологической 2-х сторонней фундопликации по Toupet в нашей модификации.

Располагается операционная бригада следующим образом: хирург стоит у левой ноги пациента, 1-й ассистент - между ног, 2-й ассистент - справа от больного, эндоскопическая стойка с оборудованием - у его правого плеча. Анестезиолог и наркозно-дыхательная аппаратура располагаются у головы пациента, а анестезиологическая медицинская сестра с инструментальным столиком - у его левой руки. Операционная сестра и инструментальный столик находятся справа от хирурга, так как это позволяет менять хирургические инструменты без поворота по своей оси, не вовлекая левую руку оператора (Рис.1).

Для четкого разделения рабочей зоны между анестезиологической и операционной сестрами дополнительно натягиваем стерильную простыню, которую фиксируем бельевыми цапками к анестезиологической дуге и стойке для внутривенной инфузии у левой руки пациента.

Такое положение операционной бригады, по нашему мнению, является наиболее удобным, так как глаза хирурга, руки, лапароскоп, зона оперативного вмешательства и монитор находятся на одной линии, а ассистент, манипулируя оптикой, не мешает оператору.

Следует отметить, что максимальные возможности данного расположения операционной бригады проявляются при использовании 30 градусной оптики, способной помочь ассистенту визуализировать объект с любой стороны.

После интубации выполняем обработку операционного поля, границами которого являются среднеподмышечные линии с двух сторон, средняя треть грудины и лонный бугор. Места введения троакаров отграничиваем стерильным бельем и приступаем к соединению аппаратуры с инструментами.

На рисунке показаны оптимальные точки для введения троакаров при выполнении оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Рис. 2): 1 - 10 мм - для лапароскопа, 2- 10 мм - дополнительный порт для введения печеночного ретрактора, 3 - 5 мм - для введения мягкого зажима (для работы хирурга левой рукой), 4 - 10 мм - основной рабочий порт для введения ножниц, диссектора, клипсаппликатора, иглодержателя, инструмента EndoStitch, инструмента LigaSure, 5 - 10 мм - дополнительный порт для введения инструмента ЭндоБебкок и фиксации желудка и введения пищеводного ретрактора.

Отметим, что места введения троакаров могут варьировать, но всегда остается необходимость отводить печень, натягивать фундальный отдел желудка, вводить оптику и выполнять основные приемы двумя руками. Для решения этих задач необходимо пять доступов.

Оперативное вмешательство начинаем с инсуфляции углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша, введенную в параумбиликальную область. Скорость подачи газа - 1,5 литра в минуту, давление - 12 мм. рт. ст. Критерием проникновения иглы в брюшную полость является характерный щелчок выскочившей защиты. Для точного определения положения иглы Вереша всегда выполняем водную пробу. Затем вводим первый 10 мм троакар(стальной «Karl Storz»). Для большей безопасности мы фиксируем брюшную стенку в области прокола двумя бельевыми «цапками». Направление введения троакара должно быть строго вертикальным. Очень важно, чтобы стилет у первого из них имел пирамидальную, а не коническую форму, в этом случае при фиксированной брюшной стенке ткани легко рассекаются и отсутствует не контролируемый эффект «провала» в брюшную полость. С целью контроля за «провалом» в брюшную полость следует также вдоль троакара выпрямлять указательный палец правой руки, который будет ограничивать продвижение стилета по тканям брюшной стенки.

При выполнении симультанных операций на верхнем этаже брюшной полости, связанных с извлечением органов (например - лапароскопическая холецистэктомия с фундопликацией и ваготомией), мы используем поперечный разрез по вворачивающемуся краю пупка длиной 10 мм для возможного его расширения до необходимого размера с соблюдением элементов косметики. Если оперативное вмешательство не сопровождается извлечением органов из брюшной полости, более удобным будет выполнение разреза для введения оптики на 4-5 см выше пупка по средней линии (особенно это важно у высоких пациентов с большим расстоянием от мечевидного отростка до пупка).

У пациентов, перенесших ранее лапаротомные оперативные вмешательства, как правило, органы брюшной полости оказываются припаянными к послеоперационному рубцу, что может сопровождаться их повреждением при введении иглы Вереша или первого троакара. В этой ситуации мы обычно используем оптический троакар VISIPORT компании Covidien (Швейцария), который позволяет под контролем зрения строго дозировано (по 1 мм) послойно рассекать ткани брюшной стенки. При отсутствии подобного инструмента может быть использована методика «открытой» лапароскопии по Hasson.

После введения лапароскопа в брюшную полость выполняем обзорную лапароскопию для получения дополнительной информации о состоянии органов брюшной полости и наличия спаечного процесса. Для улучшения изображения торцевой конец лапароскопа должен быть согрет до 50 градусов в стерильном физиологическом растворе или обработан салфеткой, смоченной специальным составом Anti-Fog (KARL STORZ). Далее операционный стол переводим в положение Фовлера (30°), в желудок вводим толстый зонд диаметром - 20 - 24 мм (Рис. 3).

Под контролем зрения устанавливаем остальные троакары, начиная их введение с левого подреберья по часовой стрелке. После установки второго троакара в брюшную полость помещаем печеночный ретрактор, которым отводим круглую связку печени вправо для облегчения введения третьего, 5- мм троакара. Затем поочередно вводим четвертый и пятый 10 мм троакары, обязательно учитывая ход крупных сосудов для профилактики их повреждения.

Как правило, для работы в первом и четвертом доступах мы используем стальные троакары «Karl Storz», во втором и пятом - пластиковые троакары Covidien (Швейцария). В третьем доступе очень удобен пластиковый троакар компании Covidien (Швейцария) с фиксатором.

При введении инструментов следует соблюдать ряд рекомендаций. Выполнение лапароскопической СПВ и фундопликации осуществляется главным образом через два основных манипуляционных троакара - в третьем и четвертом доступах. Операционный угол между двумя инструментами, введенными через них, при сближении в области абдоминального отдела пищевода должен быть не менее 80 - 70 градусов. Направление троакаров при их введении - строго радиальное по отношению к зоне оперативного действия. Это, с одной стороны, облегчит подведение инструментов «вслепую» к месту операции, а с другой - не будет изменять тактильное ощущение хирурга, связанное с приложением усилия по коррекции неправильного выбранного угла.

После установки троакаров через второй доступ мы вводим печеночный ретрактор и отводим левую долю печени вверх и вправо. Через пятый доступ инструментом «ЭндоБебкокк» захватываем фундальный отдел желудка. В третий доступ вводим мягкий 5 мм зажим, а через 4 - 5 мм ножницы. Использование пластиковых 5 мм мягких зажимов с фиксатором значительно облегчает работу на тонких структурах малого сальника, так как, с одной стороны, эти инструменты имеют удобные кремальеры для экстренного захвата кровоточащего сосуда, а с другой - их малый вес позволяет выпустить инструмент из рук, не боясь отрыва тканей в зоне оперативного вмешательства. В области малого сальника очень удобно использование изогнутых пластиковых ножниц компании Covidien (Швейцария), так как длина бранш соответствует размеру выделенных тканей под средне-большие клипсы или инструмент LigaSure, а их кривизна позволяет выделять сосуды без применения диссектора.

Для обеспечения легкой и безопасной работы в области пищеводно-желудочного перехода и малого сальника необходимо адекватное натяжение тканей, которое создается инструментом «Эндобебкокк» через пятый доступ.

В отличие от техники селективной проксимальной ваготомии, выполняемой открытым способом, когда скелетирование малой кривизны желудка начинается от «вороньей лапки» нерва Летарже и продолжается вверх, при лапароскопической ваготомии мобилизацию малой кривизны желудка лучше начинать с пищевода и продолжать вниз (Рис. 4).

В этом случае структуры, подлежащие лигированию и пересечению, постоянно находятся в состоянии натяжения. Пищевод мобилизуем медиально от левого блуждающего нерва с использованием LigaSure Atlas, и после вскрытия сальниковой сумки и рассечения фундально-диафрагмальной связки (рис. 5) под пищеводом ретрактором осуществляем тракцию кардиального отдела желудка влево (Рис. 6).

Этим приемом мы значительно облегчаем манипуляции в области малого сальника. Далее сверху вниз послойно выполняем диссекцию нервно-сосудистых образований между левым блуждающим нервом и желудочной стенкой, используя мягкий 5 мм зажим, ножницы и 5 мм аппарата LigaSure (Рис.7).

По мере продвижения к «вороньей лапке» для сохранения натяжения структур в зоне оперативного действия, зажим «ЭндоБебкокк» передвигаем вниз по малой кривизне. Отсутствие клипс, надежный гемостаз и одновременное рассечение тканей на этом этапе делают преимущества аппарата LigaSure очевидными.

После окончания селективной проксимальной ваготомии выполняем диссекцию тканей в области правой и левой диафрагмальных ножек, крурорафию (Рис. 8) и фундопликацию (Рис. 9).

Ушивание десерозированного участка малой кривизны желудка не целесообразно. Далее проводим смену желудочных зондов и лаваж брюшной полости стерильным физиологическим раствором. Мы крайне редко оставляем страховой дренаж, так как в этом нет необходимости. Раны брюшной стенки ушиваем послойно иглой Endo close.

Список работ опубликованных профессором Пучковым К.В. по теме хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

Отзывы пациентов

06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко

Лапароскопическая фундопликация

Фундопликация — метод хирургического лечения гастроэзофагиально-рефлюксной болезни. Суть операции заключается в блокировании рефлюкса путем оборачивания желудочного дна вокруг пищевода, восстановлении угла Гисса.

Показания к фундоплицкации

Проведение лапароскопической фундопликации назначается при отсутствии положительной динамики в результате консервативного лечения. При длительном воздействии желудочного сока на слизистую стенок пищевода происходят серьезные патологические изменения, приводящие к развитию осложнений.

Показания к фундопликации:

воспалительные процессы в пищеводе;
рефлюксная гастроэзофагеальная болезнь;
метаплазия эпителиальных клеток пищевода.
Противопоказания к процедуре:
пожилой возраст пациента;
почечная/печеночная недостаточность;
заболевания психики;
сахарный диабет в тяжелой форме;
стриктуры и дискинезия пищевода.

Для подтверждения диагноза, определения клинической картины и исключения рисков при сопутствующих патологиях перед операцией проводится детальная диагностика

Методы фундопликации

В Юсуповской больницы фундопликация желудка выполняется в отделении абдоминальной хирургии лапароскопическим путем. В зависимости от особенностей клинической картины хирургическое вмешательство может быть проведено двумя методами: по Ниссену и по Черноусову.

Фундопликация по Ниссену

Классический способ блокирования рефлюкса путем обертывания вокруг пищевода желудочного дна. В результате создается специфический манжет, исключающий заброс кислоты из желудка в пищевод.

Фундопликация по Черноусову

Метод операции по лечению рефлюкса желудка путем формирования циркулярной симметричной манжеты проксимальной селективной ваготомией.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену применяется намного чаще, поскольку считается наиболее эффективным и малотравматичным способом лечения желудочного рефлюкса. В каждом случае врач индивидуально подбирает подходящую и безопасную методику проведения операции.

Этапы операции

Врачи абдоминального отдела хирургии Юсуповской больницы проводят лапароскопическую фундопликацию с применением современного оборудования. В течение всей операции специалист контролирует каждое действие, что позволяет исключить врачебную ошибку и достигнуть успешного результата хирургического вмешательства.

В зависимости от методики операции применяется определенный протокол действий хирурга, но основные этапы лапароскопии схожи.

Применение общего наркоза.
Получение доступа в брюшную полость через 4-5 разреза в передней брюшной стенке.
Через проколы вводят лапароскоп и инструменты.
Создание и фиксация манжеты.
Извлечение инструментов и лапароскопа.
Наложение швов.

В ходе операции создается манжета длиной до 2 см. Градус ее оборота определяется индивидуально, он может быть от 180 до 360 градусов. Операция по Ниссену предполагает полный оборот пищевода.

Восстановление после фундопликации

В первые сутки после операции пациент должен оставаться под наблюдением медицинских специалистов. В Юсуповской больнице предоставляется услуга дневного и круглосуточного стационара с созданием всех необходимых условий. При стабильном состоянии выписка происходит на 2-3 день.

Реабилитация в домашних условиях включает:

для устранения болевых ощущений назначается прием обезболивающих (назначаются врачом);
ходить разрешено только спустя сутки и с поддержкой;
швы ежедневно обрабатывают и покрывают чистой повязкой;
при приеме душа место разрезов закрывают пленкой;
прием ванны допусти только через неделю;
соблюдение диеты «стол №1», включающей преимущественно жидкую пищу;
соблюдение антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Соблюдение всех рекомендаций позволяет пациенту быстро восстановить работу ЖКТ и вернуться к привычному питанию и образу жизни.

Запись на прием к врачу в Юсуповской больнице

Фундопликация является сложной хирургической операцией. При выборе клиники следует учитывать все критерии, влияющие на результат лечения.

Юсуповская больница предлагает проведение фундопликации лапароскопическим методом. В клинике пациентам оказывается вся необходимая помощь в лечении даже сложных заболеваний. В послеоперационный период пациенты могут оставаться под медицинским контролем в условиях дневного или круглосуточного стационара.

Цена на лапароскопическую фундопликацию в Юсуповской больнице зависит от многих факторов, поэтому рекомендуем предварительно проконсультироваться у специалиста. Запись к врачу доступна на сайте клиники и по контактному телефону.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену - осложнения после операции

Существующие сегодня методики лечения гастроэзофагеального рефлюкса направлены на создание антирефлюксного механизма, благодаря которому будет исключен заброс желудочного содержимого в пищевод. Одной из методик является фундопликация по Ниссену, при которой дно желудка, оборачиваясь вокруг нижней части пищевода на 360 градусов, создает 3-х сантиметровую циркулярную манжетку, препятствующую забросу содержимого желудка.

Вмешательство проводится, как правило, методом лапароскопии, все действия выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. После малотравматичной, непродолжительной по времени, операции пациент быстро восстанавливается, выписка происходит обычно на 2-3 день, спустя две недели прооперированный может вернуться к привычному образу жизни.

Однако фундопликация по Ниссену имеет целый ряд недостатков, которые признаются ведущими отечественными и зарубежными гастроэнтерологами. О неэффективности хирургического вмешательства свидетельствует то, что симптомы, беспокоившие человека до операции, не только не исчезли или возобновились, а появились новые, вызванные самой операцией.

Существуют две группы симптомов, связанных с недостатками фундопликации по Ниссену

В первом случае причина появления симптомов — наложение чересчур тугой или массивной манжеты, в результате чего появляется дисфагия, но если до операции она беспокоила пациентов только при приеме твердой пищи, то после вмешательства неприятные ощущения появляются даже после пищи жидкой консистенции. Этот симптом возникает у 25% пациентов, перенесших операцию по Ниссену.

Среди новых симптомов, которых до операции не было, следует отметить вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, быстрое насыщение, однако ни отрыжка, ни срыгивание становятся невозможными, поскольку из-за формирования абсолютного клапана в зоне кардии эта естественная защитная функция утрачивается. Любой газированный напиток или слишком большое количество пищи приведут к болям и чувству тяжести в желудке. Подобная картина наблюдается у 85% пациентов, перенесших фундопликацию по Ниссену. Также 20-33% пациентов беспокоит диарея — 3-5 раз в день, возникающая вследствие уменьшения объема желудка и быстрого поступления его содержимого в тонкую кишку.

"Судьба больного после фундопликации по Ниссену". Доклад профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

В результате появившихся симптомов все пациенты спустя время после оперативного вмешательства вынуждены возобновить прием медикаментов, облегчающих состояние. Таким образом, цель,которая ставилась при планировании операции: избавить пациента от необходимости приема лекарств, не достигается.

После фундопликации по Ниссену у многих пациентов отмечается не только возвращение симптомов в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование заболевания с нарушением конфигурации пищевода. По статистике, треть пациентов нуждается в повторной операции, а то и нескольких. При этом каждое последующее вмешательство становится технически более сложным.

В качестве альтернативы я предлагаю пациентам парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая, по сравнению с методикой по Ниссену, лишена вышеперечисленных недостатков. Благодаря модифицированной методике гарантируется физиологическая работа сфинктера пищевода в послеоперационном периоде. Сохранение функционального пищеводно-желудочного клапана позволяет человеку обходиться без приема медикаментов на протяжении всей жизни.

По рекомендациям специалистов American College of Gastroenterology, пациенты, планирующие оперативное вмешательство, должны проходить тщательное обследование, в том числе с предварительной рН-метрией. Немаловажное значение имеет квалификация и опыт хирурга; специалист, проводящий операцию, должен иметь опыт не менее 1000 оперативных вмешательств на органах пищеварения.

Пациенты, обратившиеся к нам, проходят всестороннее обследование, и тактика лечения подбирается строго индивидуально, учитывая особенности течения болезни. Мною проведено более 2000 хирургических вмешательства у пациентов с диагностированным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, результаты которых обобщены в трех монографиях и более чем в 50 научных работах, опубликованных в профессиональных рецензируемых отечественных и заграничных изданиях.

Больше информации по теме грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

05.07.2022 14:35:00 Дмитрий Лозовицкий

24.05.2022 13:08:00 Шакиров Голибжон

Уважаемый Константин Викторович!
Спешу выразить свою благодарность за Ваш труд и золотые руки, благодар которым я избавился от мачений, которые длились 7 лет! Во время которых меня постоянно мучила изжога и я часто пил лекарства.
Теперь, после операции, я будто заново родился: не мучаюсь от изжоги и прекратились боли. Еще раз Вам огромное спасибо за Ваш профессионализм и доброе сердце, готовое в трудную минуту прийти на помощь нуждающимся в ней!
С огромной благодарностью и признательностью Шакиров Голибжон.

08.02.2022 12:06:00 Отзыв пациента после операции у профессора Пучкова К.В. по поводу ГПОД

23.10.2021 09:41:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником landisch1111

Можно было бы выразить еще раз лично благодарность за операцию мне! Вы, знаете вот прошло 9 месяцев после операции, понятное дело что исчезли все симптомы, такие как затекание пищи в пищевод вплоть до рта, изжога, дискомфорт, у меня пропало давление! Так как Вы удалили мне огромную липому которая давила на сердце и легкие! Я Вам благодарна вот низкий поклон, шрамы вообще почти не заметны, еще благодарность огромная вашему сыну Дмитрию за внимательно отношение к моей скромной персоне после операции.

26.09.2021 11:59:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта 2020 года была прооперирована Константином Викторовичем, по поводу ГПОД + было проведено РЧА пищевода (до этого 2 года была на препаратах), прошло уже 1.5 года, все отлично, ИПП не принимаю (хотя нарушаю рекомендации по неперееданию), от души благодарна профессору Пучкову, дай Вам Бог крепкого здоровья! не понимаю почему гастроэнтерологи открещиваются и отговаривают людей от операции, ведь сидеть на дорогущих препаратах типа Париета до конца жизни так себе перспектива, если можно координально решить проблему. От ИПП ведь медленно разрушается организм, и как пополнять организм витаминами, если с грыжей даже от воды изжога, что уж говорить о фруктах и всем остальном.

27.07.2021 12:16:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником shtan778

Я тоже у Пучкова сделала операцию и счастлива! После двойни появилась грыжа. Прошло 6 лет сначала более менее было норм, просто спала на высокой подушке, но потом и 30 градусов кровать и подушки дополнительно, уже не помогало(( спишь почти сидя и все равно связки хрипят после захлеста кислоты и каждые 2 недели ОРЗ и ОРВИ. Терпение лопнуло и страх пропал. Прошла обследование за 3 дня в клинике у Пучкова и тут же операция! Сейчас ровно 2 месяца! Я сплю на ровной кровати! И сон стал наслаждением, а не страхом уснуть и проснуться с кашлем и потом снова орви.

26.07.2021 17:02:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником sweet_secret.krd

Хочу выразить огромную благодароность профессору Пучкову К.В. за проведенную неделю назад операцию!! А также обслуживание и послеоперационный уход в клинике.
Огромное спасибо!

14.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

03.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу генитального пролапса

02.03.2021 20:35:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта будет год после операции проведенной Вами по поводу ГПОД, чувствую себя прекрасно. Слава Богу я вас нашла вовремя! Вы лучший врач, Спасибо Вам

28.01.2021 16:28:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником icherkayev

Ровно год был на такой операции у Вас)) Спасибо Вам большое, все хорошо, изжоги нет болей тоже. Вобщем проблема устранена. Клиника огонь у вас все как в 7 звездочном отеле.

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником - Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам.
Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.
Я прочитала книгу проф. Пучкова "Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь" на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?
?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака "Золотой лапароскоп."
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Фундопликация

Фундопликация является одной из самых распространенных операций в гастроэнтерологии, предназначенной для лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Суть ее заключается в оборачивании дна желудка вокруг пищевода, что блокирует рефлюкс.

Показания к проведению:

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
воспаление пищевода;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
неэффективность терапии ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) лекарствами;
метаплазия клеток эпителия пищевода (пищевод Барретта).

Для лечения ГЭРБ в первую очередь используют медикаментозную терапию. Если терапия положительного эффекта не дала, следует проводить фундопликацию.

Противопоказания к операции:

почечная недостаточность;
печеночная недостаточность;
психические заболевания;
тяжелые формы сахарного диабета;
дискинезия и стриктуры пищевода;
пожилой возраст.

В каждом случае противопоказания могут быть индивидуальны, например, обострение хронических заболеваний в организме.

Эффективность процедуры

Эффективность оперативного лечения составляет около 85-90%. Однако наблюдались случаи, когда был возможен рецидив заболевания (около 10-15%). Рецидив возникает при невыполнении рекомендаций врача и запущенных случаях рефлюксной болезни. Иногда требуется повторная операция. Для полного излечения от недуга необходимо соблюдать правильный режим питания и придерживаться рекомендаций доктора.

Этап подготовки

Проводить операцию стоит после диагностических мероприятий. Обязательными к проведению являются:

эндоскопия пищевода;
рентгенологическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
суточная рН-метрия;
манометрия.

Нужно исследовать общий анализ крови, биохимию, группу крови с резус-фактором, электрокардиограмму.

За неделю до операции желательно придерживаться диеты: исключить из рациона клетчатку, молочные продукты и хлебобулочные изделия для предупреждения газообразования.

Как и перед проведением любой операции, важным условием является голодный желудок. За 12 часов до хирургического вмешательства нельзя пить и есть. Иногда очищают кишечник при помощи клизм.

Сама операция проводится под общим наркозом, что является наиболее безопасным для пациента. Перед подачей наркоза нужно убедиться в отсутствии аллергических реакций у больного. Для этого проводят аллергологические пробы.

Ход операции

Основа фундопликации заключается в оборачивании фундального отдела желудка манжетой вокруг пищевода к диафрагме. Это способствует повышению давления в нижнем сфинктере пищевода и, как следствие, прекращения рефлюкса.

Операция по технике Ниссена считается «золотым стандартом». В настоящее время этот метод проводят лапаротомически. В редких случаях используют открытый доступ. Лапаротомически выполненная операция имеет ряд преимуществ:

небольшая травматичность;
сокращение времени восстановление организма.

Иногда используют левый торакальный доступ. Он применяется в случае укорочения пищевода, когда часть желудка смещается вниз в брюшную полость вследствие пищеводной грыжи. Эта методика довольно опасна, так как манжета оборачивается вокруг желудка, а не пищевода. Это грозит развитием свищей, язв, нагноения.

Стандартный ход фундопликации:

Формирование доступа.
Нахождение и обнажение брюшного отдела пищевода.
Рассечение связки между печенью и желудком.
Сшивание ножек диафрагмы.
Соединение связок желудка вокруг пищевода нерассасывающимися нитями.

При лапаротомии делают 3-4 прокола на передней брюшной стенке.

В ходе операции создается манжета длиной до 2 сантиметров. Она может быть на 180, 270 и 360 градусов. Для начала низводят брюшной отдел желудка в грудной и выделяют брюшной отдел пищевода.

Затем разрезают желудочно-печеночную связку и фиксируют заднюю поверхность желудка. Далее сшивают обе ножки диафрагмы, что помогает уменьшить диаметр пищеводного отверстия.

После всего, швами фиксируются стенки желудка вокруг пищевода вместе с мышечной оболочкой. Таким образом, создается манжета, которая восстанавливает тонус сфинктера, улучшает опорожнение желудка. В итоге забрасывание содержимого желудка в пищевод не происходит.

Этот метод лечения не подходит людям с врождёнными аномалиями желудка и пищевода.

Кроме техники Ниссена, существуют и другие техники: по Дору, по Тупе.

Отличительной особенностью техники Тупе является неполное оборачивание манжетки вокруг пищевода. Место, где выходит блуждающий нерв, не затрагивается. При таком методе нарушение глотания после операции наблюдается редко.

Фундопликация по Дору отличается от других тем, что используют только переднюю стенку дна желудка. В настоящее время эту технику не применяют. Доказана малая эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Преимуществом оперативного лечения является время проведения. Средняя продолжительность операции около двух-трёх часов.

Что касается стоимости операции, то цены в клиниках устанавливаются различные в зависимости от запущенности случая.

Обычно на следующий день после операции больному разрешено вставать с постели. На второй-третий день делают рентгеноконтрастное исследование для оценки функционирования пищевода и повторные анализы крови. Обследования показывают состояние пищевода.

При сильных болях после операции разрешены анестетики. Необходим ежедневный туалет послеоперационной раны.

Часто после операции наблюдается дисфагия (затрудненное глотание), что проходит через пару месяцев.

Главной рекомендацией послеоперационного периода является соблюдение диеты. После операции больному вставляют назогастральный зонд, через который пациент питается первые сутки.

В первую неделю возможно употребление только жидкости и бульонов. Постепенно в рацион вводят протертую, мягкую пищу.

Стандартный режим питания налаживается через пару месяцев. Общее самочувствие пациента улучшается через несколько дней. Уже через неделю пациент чувствует положительный эффект операции, выписывается из стационара и считается трудоспособным.

Осложнения

Фундопликация является хирургическим вмешательством, что подразумевает определенный риск и последствия. Контроль состояния больного после операции должен быть тщательный. К осложнениям после операции относятся:

заражение раны (в дальнейшем - заражение крови);
нарушение глотания;
перекрут манжетки;
отрыжка или рвота;
внутрибрюшное кровотечение;
возникновение аллергических реакций на препарат;
повреждение нервов.

Иногда возможна слабость самой манжетки и соскальзывание пищевода вниз. Тут необходима повторная операция. Клинически это проявляется постоянной изжогой, отрыжкой, болью.

Однако руки грамотного специалиста, правильный туалет раны, выполнение рекомендаций доктора сводят риск осложнений к минимуму.

Лапароскопическая парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов

При не эффективности консервативной терапии при рефлюкс-эзофагите и грыже пищеводного отдела диафрагмы, а также при развитии осложнений, рекомендовано хирургическое лечение, суть которого состоит в восстановлении естественного анатомического соотношения в зоне пищевода и желудка.

Для создания механизма, который будет препятствовать забрасыванию содержимого желудка в пищевод, я использую фундопликацию по Тупе на 270 градусов. Преимущество этой методики в том, что после операции работа клапана не нарушается, сохраняется естественный защитный механизм — отрыжка и рвотный рефлекс.

Ход операции лапароскопической фундопликации по Toupet 270

В ходе операции нижняя часть пищевода и верхняя треть желудка после выделения из спаек перемещаются до естественного положения, при необходимости ликвидации грыжи, отверстие в диафрагме ушивается до нормального размера. Затем из верхней трети желудка создается симметричная манжета, на 270° охватывающая пищевод, свободной остается ее передне-правая поверхность — место локализации блуждающего нерва. Эта манжета, служащая для усиления нижнего сфинктера пищевода, в дальнейшем будет препятствовать обратному попаданию содержимого желудка в просвет пищевода.

Отличительной чертой модифицированной операции можно назвать бережное оперирование, восстановление анатомического положения органов, а также формирование функционального клапана между пищеводом и желудком. В сравнении с операцией по Ниссену, когда формируется циркулярная манжета на 360°, после парциальной фундопликации по Тупе в послеоперационном периоде отсутствует дисфагия, нет неприятных ощущений в результате скопления газов, газированные напитки или слишком большая порция еды не станут причиной дискомфорта и болей.

Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу ГПОД

При выполнении операции Тупе я использую лапароскопический доступ, все действия при этом выполняются через несколько небольших по размерам разрезов, которые после заживления станут малозаметными. Из-за рядом расположенных структур: сосудов, фасциальных пространств, блуждающего нерва, все манипуляции должны проводиться максимально бережно. Наши операционные оснащены новейшим эндоскопическим оборудованием, что позволяет выполнять все действия с максимальной точностью. Изображение зоны вмешательства, увеличенное в разы, выводится на монитор — для идеальной визуализации.

В ходе оперативного вмешательства я использую аппарат «LigaSure» для дозированного лигирования тканей,что позволяет «заварить» сосуды, не повредив при этом рядом расположенные ткани. Риск развития интраоперационного кровотечения также практически исключен. Использование шовного рассасывающегося материала последнего поколения способствует лучшей результативности лечения, сокращая время, необходимое для восстановления. Во время операции мы активно используем современные противоспаечные барьеры и гели, благодаря чему риск развития спаек в послеоперационный период сведен к минимуму.

Благодаря усовершенствованной технике лапароскопии вероятность развития рецидивов, которые возможны в течение первого года после операции, удалось свести к минимуму, сегодня этот показатель не превышает 2%. В течение пяти лет число рецидивов не превышает 4%.

У больных с диагностированным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД нередко присутствуют другие патологии, требующие хирургического лечения (язвенная болезнь, ЖКБ, калькулезный холецистит, урологические, гинекологические патологии и др.) В такой ситуации я предлагаю провести симультанную операцию, избавив пациентку в ходе одной анестезии сразу от нескольких болезней. При этом продолжительность операции увеличивается в среднем на 40 минут, однако сокращается время, необходимое для полного излечения, поскольку между каждой операцией временной промежуток должен быть, как минимум, 5-6 недель. При таком подходе, помимо экономии времени, сведен к минимуму и риск возможных осложнений.

Послеоперационный период и восстановление

После лапароскопии наши пациенты могут ходить даже в день операции, на 2-3 сутки, как правило, человек выписывается. Соблюдение строгой диеты необходимо только в первые два месяца, постепенно рацион расширяется и в дальнейшем каких-либо ограничений в питании нет. Рекомендовано лишь дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день. В таком случае человек сможет обходиться без медикаментозных средств в течение всей жизни.

Проведение фундопликации по Тупе подразумевает виртуозное владение эндоскопическим швом, поэтому от хирурга требуется опыт в проведении подобных операций. Мною за 25-летний опыт работы выполнены тысячи лапароскопических операций, из них свыше 2000 вмешательств приходится на операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Результаты проведенных операций обобщены в многочисленных научных работах, которые размещены в известных рецензируемых изданиях в нашей стране и за границей. Я также регулярно провожу семинары, посвященные лапароскопии при заболеваниях органов пищеварения, которые посещают специалисты многих центров и клиник.

Читайте также: