Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Лапароскопическая герниопластика - один из методов лечения паховой грыжи. Устранение грыжи с помощью лапароскопии - в большинстве случаев оптимальный способ в абдоминальной хирургии.

Что такое лапароскопическая герниопластика

При проведении лапароскопической операции применяется специальное оборудование - лапароскоп, которыйпредставляет собой эндоскоп с камерой и источником света, а также специальный инструменты для проведенияхирургического вмешательства. Врач через три небольших (5-15 мм) прокола проникает сквозь брюшнуюстенку и проводит пластику задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.

Паховая грыжа - это выпячивание органов брюшной полости в паховую область. Как и любая другая грыжа, опасна возможным ущемлением, которое чаще всего проявляется сильным болевым синдромом и невозможностью вправления грыжи. При ущемлении грыжи возможно развитие осложнений, например, некроза ущемленных органов.

Именно поэтому мы рекомендуем провести лапароскопию паховой грыжи, не дожидаясь ущемления. Хирургическую операцию проводят в плановом порядке, после адекватной подготовки пациента и коррекции его сопутствующих заболеваний.

При ущемлении зачастую требуется более серьезное вмешательство. Приходится удалять ущемленный орган или его часть, что увеличивает риск осложнений и может ухудшить качество жизни больного. Поэтомулапароскопическую герниопластику паховой грыжи лучше делать сразу же после постановки диагноза.

Преимущества и недостатки операции

Перед проведением операции следует узнать о плюсах и минусах процедуры. Преимущества лапароскопическойгерниопластики паховой грыжи:

Проведение диагностического обследования брюшной полости в ходе проведения лапароскопии, при этом иногда выявляется грыжа с противоположной стороны, не проявляющая себя клинически.
При оперативном лечении отсутствует натяжение тканей в области пластики. Это значительно уменьшает вероятность рецидива грыжи.
Маленькие косметические швы на местах прокола. При обычной хирургической операции по удалению грыжевого выпячивания делают разрез длиной до 10 см. При удалении паховой грыжи лапароскопиейделают три разреза, длина самого большого из которых не превышает 2 см.
Быстрый период реабилитации. После операции грыжесечения нет необходимости продолжительного нахождения в условиях стационара, болевой синдром минимален и чаще всего на следующий день после операции пациента выписывают домой

Но есть и недостатки:

Более высокая цена лапароскопии паховой грыжи;
Операция проводится под общей анестезией (наркозом) и сопровождается анестезиологическими рисками.
Сложно найти профессионального хирурга, который в совершенстве владеет техникой этих операций.

Показания и противопоказания

Герниопластика при паховой или бедренной грыже показана практически всем пациентам, но особенно:

при двусторонней паховой грыже (устранение грыж с обеих сторон из одних и тех же проколов)
при необходимости выполнения нескольких операций одномоментно (например, при грыже и желчекаменной болезни)
женщинам, которым важен красивый внешний вид после операции;
работникам предприятий, где необходимы серьезные физические нагрузки, лапароскопическая герниопластика позволяет вернуться к труду гораздо быстрее;
спортсменам;
людям, которые не хотят тратить время на медицинские процедуры, и рассчитывают на быструю реабилитацию.

Мы не рекомендуем проводить лапароскопическую пластику в следующих случаях:

на любом сроке беременности;
при противопоказаниях к общей анестезии;
при большом размере выпячивания, которое спускается в мошонку у мужчин;
при наличии спаечного процесса после множественных предшествующих «открытых» операций на органах брюшной полости;

Проведение лапароскопической герниопластики при паховой грыже

Порядок выполнения операции:

Пациента вводят в состояние медикаментозного сна при помощи общей анестезии. На местах будущих проколов делают небольшие разрезы, 15 и 5 мм. Минимальная длина разрезов способствует быстрому заживлению тканей.
Следующий этап - введение через проколы специальных трубок - лапаропортов, через которые в свою очередь вводятся манипуляторы.
Место введения первого троакара - пупочная область. Сюда же вставляют лапароскоп с подключенной видеокамерой. Он позволяет хирургу осмотреть брюшную полость, выявить элементы грыжи - грыжевой мешок и грыжевые ворота, анатомические ориентиры, а также диагностировать другую патологию в брюшной полости.
С помощью инструментов выделяют грыжевой мешок, на область дефекта задней стенки пахового канала крепят специальную сетку-имплант, которая закрывает все возможные места образования паховой и бедренной грыжи. Имплант фиксируют посредством специальных скоб (возможно использование как рассасывающихся, так и нерассасывающихся скоб).

Заканчивают пластику укрыванием импланта брюшиной, чтобы предотвратить контакт полипропиленовой сеткис органами брюшной полости и предупредить развитие спаечного процесса. Инструменты и лапаропорты извлекают, на разрезы накладывают косметические рассасывающиеся швы, не требующие снятия. Продолжительность герниопластики в среднем около часа.

В современной хирургии в некоторых случаях применяют методику комбинированного лечения грыжи. При этом делают небольшой разрез в области самого выпячивания, выделяют грыжевой мешок, а собственно пластику проводят лапароскопически. Такой метод показан при больших размерах грыжевого мешка, например при пахово-мошоночных грыжах.

Другой вариант пластики при паховой грыже - операция Лихтенштейна. Это открытая операция, при которой укрепление пахового канала также проводится без натяжения с помощью сетки-импланта. Эту операцию можно выполнить под местной или проводниковой анестезией, не прибегая к наркозу, снижая тем самым анестезиологические риски.

Период реабилитации

В первые несколько дней возможна небольшая болезненность в месте проведения вмешательства. Для купирования боли назначают обезболивающие препараты. В постоянном наблюдении в клинике нет необходимости, но у каждого пациента есть круглосуточная связь с оперирующим хирургом.

Рекомендации в послеоперационном периоде:

Необходима регулярная замена стерильной повязки на местах прокола и обработка швов антисептиком.
Следует отказаться на время от газированных напитков и пищи, которая вызывает повышенное газообразование в кишечнике.
Нельзя поднимать тяжести в течение двух недель после лапароскопической операции, в течение последующих 3 месяцев - ограничение нагрузки (10 кг).

При появлении покраснения, боли, кровоточивости из мест проколов необходимо обратиться к врачу.

Если соблюдать все рекомендации врача, то можно рассчитывать на быстрое восстановление после операции по устранению паховой или бедренной грыжи.

Возможные осложнения

Возможные осложнение после герниопластики - это воспаление в области послеоперационных ран (1%), рецидив грыжи (до 2%). Возможные причины - несоблюдение рекомендаций врача в реабилитационном периоде, поднятие тяжестей, нарушение питания, приведшее к запорам.

Стоимость операции

В стоимость лапароскопии паховой грыжи входит консультация хирурга, пребывание в комфортной одноместной палате, анестезия, сама операция, перевязки и лечение после операции.

В среднем, цена удаления паховой грыжи лапароскопией- от 55 000 руб. и выше.

Согласно отзывам, благоприятный прогноз для пациента зависит от правильно выбранной клиники и соблюдения рекомендаций врача в период реабилитации.

КАК ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ:

Натрошвили Александр Гивиевич

Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета

Transversus Abdominis Muscle Release (TAR) пластика вентральных грыж

Правильный хирургический подход к пластике больших и гигантских вентральных грыж все еще является предметом дискуссий из-за высокой периоперационной заболеваемости (увеличение внутрибрюшного давления с исходом в компартмент-синдром, дыхательная недостаточность и др.), частых рецидивов и ухудшения качества жизни. Европейская ассоциация герниологов вовсе говорит о том, что значительные дефекты брюшной стенки являются большой проблемой как для хирурга, так и для пациента. Также их устранение служит серьезной задачей с точки зрения надежности и долговременности.

Метод восстановления Rives-Stoppa разрабатывался как эффективное восстановление с благоприятными исходами и низкой заболеваемостью. Диссекция фасции прямой мышцы живота обеспечивает высвобождение и мобильность самой мышцы и создает хорошо васкуляризированный «ящик» для размещения сетчатого имплантата. Но эта процедура не подходит для крупных дефектов из-за часто возникающей невозможности переднего фасциального закрытия, что приводит к тому, что большая поверхность сетки располагается под кожей. Непосредственным результатом является увеличение частоты случаев хирургического вмешательства и инфекций в месте хирургического вмешательства.

Сепарация переднего компонента (ACS), описанная Рамирезом, несмотря на улучшение результатов, обременена значительным размером раны. Это растягивает процесс восстановления, усиливает болевой синдром и увеличивает вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Минимально инвазивные хирургические модификации уменьшали раневую поверхность, но не могли улучшить частоту рецидивов, которая все еще составляет до 30 % .

В 2012 году был разработан новый подход к разделению заднего компонента с помощью высвобождения поперечных мышц живота (Transversus Abdominis Muscle Release, TAR). Это модификация метода Rives-Stoppa с созданием широкого пространства между поперечной мышцей живота (transversus abdominis), поперечной фасцией и брюшиной.

Приведем пошаговую методику TAR-пластики на примере послеоперационной вентральной грыжи:

1. Срединная лапаротомия с полным удалением рубца. Пупок обычно иссекают. Грыжевой мешок рассекается, как при любой другой грыже.

2. Адгезиолизис. Кишечник и сальник освобождаются от задней поверхности передней брюшной стенки, чтобы обеспечить медиализацию этого слоя и предотвратить повреждения кишечника во время реконструкции.

3. Создание ретроректального пространства начинается на уровне пупка. Разрез производят на задней части фасции прямой мышцы живота на 0,5-1 см медиальнее латерального края.

Разрез фасции прямой мышцы с открытием и созданием ретромышечного пространства. Важнейшим этапом процедуры является идентификация самой прямой мышцы. Пунктирная линия — линия разреза по задней поверхности прямой мышцы.

NB! Важно не допустить «проваливания» прямой мышцы живота в брюшную плоскость!

Разрез расширяется краниально и каудально по всей длине фасции прямой мышцы, а получившееся пространство расширяется тупым способом. Латерально диссекция распространяется на полулунную линию. Необходимо позаботиться о том, чтобы предотвратить повреждения эпигастральных сосудов и сосудисто-нервных пучков прямой мышцы, которые перфорируют ее заднюю оболочку медиально к спигелиевой линии (рис. 2).

Ретромышечное пространство продолжается рассечением фасции краниально до мечевидного отростка и каудально практически до лобкового симфиза.

4. В верхней трети передней брюшной стенке производится разрез по задней поверхности прямой мышцы живота на 0,5 см медиальнее перфорирующих ее нервов. Задний листок фасции прямой мышцы живота надсекается, чтобы обнажить нижележащую поперечную мышцу (рис. 2).

Создание ретромышечного пространства. Рассечение расширено латерально до полулунной линии (желтая стрелка), где можно легко идентифицировать нервы и сосуды прямой мышцы живота

Как только мышца визуализируется, ее волокна разделяются по всему медиальному краю. Отделение от предбрюшинного пространства легко осуществляется с помощью L-изогнутого диссектора (рис. 3). В верхней трети мышца хорошо развита и ее легко идентифицировать.

После рассечения ретроректального пространства поперечная мышца рассекается на 0,5 см медиальнее полулунных линий (пунктирная стрелка). Разрез проводят по всей его длине (пунктирная линия) медиальнее нервов и сосудов (желтая стрелка).

5. Создание преперитонеального пространства: вертикально расслаиваются поперечные мышцы и сводятся их края. Во время создания плоскости могут произойти разрывы брюшины. Все они должны быть тщательно закрыты рассасывающимися нитями (обычно викрил 3/0), чтобы избежать выпячивания тонкой кишки под сеткой. В редких случаях (2 %) большие разрывы брюшины не могут быть закрыты и должны быть подкреплены сальником, местным жиром или даже абсорбируемой сеткой. В боковом направлении расслоение простирается до поясничной мышцы: его боковая граница может использоваться в качестве ориентира, хотя обычно основным анатомическим ориентиром для бокового рассечения является задняя подмышечная линия (рис. 4).

6. Соединение заднего листка фасции прямой мышцы с помощью медленно рассасывающейся нити.

7. Перед размещением сетки получившееся широкое предбрюшинное пространство измеряется по длине и ширине для моделирования сетчатого имплантата. Обычно необходима сетка размером более 30/30 см. Используется полипропиленовая сетка из моноволокна с крупными порами с низкой или средней массой (от 40 до 60 г/м 2 ). Для боковых или очень больших дефектов может потребоваться более тяжелая сетка. Сетка должна перекрывать дефект как минимум до передней подмышечной линии, субксифоидального пространства и лобкового симфиза.

8. Первым шагом крепления сетки является сшивание сетки с обеими связками Купера. Низкая фиксация необходима для защиты надлобковой области, потому что векторы внутрибрюшного давления направлены вниз. Краниально двумя швами фиксируют сетку вокруг мечевидного отростка, покрывая эпигастральную область. Сетка может быть зафиксирована в ретромускулярном пространстве с помощью биологического клея с лучшими результатами в плане послеоперационной боли и восстановления. Пространство и сетка орошаются солевым раствором с гентамицином.

После окончания основного этапа операции около сетки устанавливаются два дренажа и послойно ушивается передняя брюшная стенка.

Источники:

1. Novitsky YW, Porter JR, Rucho ZC, Getz SB, Pratt BL, Kercher KW, et al. Open preperitoneal retrofascial mesh repair for multiply recurrent ventral incisional hernias. J Am Coll Surg. 2006; 203(3):283-9. Epub 2006 Jul 13.

2. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 1990 Sep;86(3):519-26.

3. Saulis AS, Dumanian GA. Periumbilical rectus abdominis perforator preservation significantly reduces superficial wound complications in “separation of parts” hernia repairs. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2275-80; discussion 2281-2.

4. Fox M, Cannon RM, Egger M, Spate K, Kehdy FJ. Laparoscopic component separation reduces postoperative wound complications but does not alter recurrence rates in complex hernia repairs. Am J Surg. 2013;206(6):869-74; discussion 874-5. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.005. Epub 2013 Oct 7.

5. Georgiev-Hristov T, Celdrán A. Comment to: A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia. Deerenberg EB, Timmermans L, Hogerzeil DP, Slieker JC, Eilers PH, Jeekel J, Lange JF. Hernia 2015; 19:89-101. Hernia. 2015 Dec;19(6):1019-20. doi: 10.1007/s10029-015-1393-2.Epub 2015 May 30.

6. Novitsky YW, Elliot HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction

Что такое «сложные» паховые грыжи?

Читая современную зарубежную литературу, которая связана с грыжевыми дефектами паховой области, можно встретить выражение «Complex Inguinal Hernias», или «сложные» паховые грыжи. В отечественном информационном пространстве такое словосочетание режет слух, т.к. непонятно, что конкретно к ним относится. Да и что дает эта новая мера градации, какой подход за собой несет внесение того или иного дефекта паховой области в перечень сложных грыж.

Зарубежные статьи ясности в этом вопросе тоже не вносят, лишь постулируют о том, что «Complex Inguinal Hernias» — собирательный термин, в который включаются все дефекты паховой области, которые не являются впервые возникшей односторонней косой или прямой грыжей.

Вместе разберемся с терминологией и методами разрешения этих сложных паховых грыж.

Вопросы терминологии

Попробуем дать какое-то более-менее стройное определение.

Сложные грыжи — собирательное понятие в иностранной литературе, к которым относят часто оперированные и рецидивные, «редкие» и ущемленные грыжи, гигантские, двусторонние грыжи, а также случаи послеоперационного инфицирования сетчатого имплантата. К «редким» грыжевым дефектам относятся пахово-мошоночные, бедренные грыжи, грыжи запирательного канала и дефекты паховой области у женщин.

Вряд ли такое определение можно назвать стройным, но некоторую ясность оно все же вносит. Этим термином можно изначально обозначить трудность всего периода госпитализации подобных больных.

Подход к таким грыжам предполагает большую предоперационную подготовку и принятие определенных решений, которые осуществляются в течение интра- и послеоперационного периодов. Лапароскопическое пособие в этих случаях успешно лишь при условии, что хирург придерживается трех правил: высокое знание анатомии, тщательная диссекция и индивидуальный подход к каждому случаю.

Особенности предоперационной подготовки при «сложных» паховых грыжах

Для «сложных» паховых грыж существуют некоторые особенности предоперационной подготовки.

В случаях, когда в грыжевом мешке находится часть кишечника, необходима его механическая подготовка.
Желателен отказ больного от курения за 2 недели до операции. Этот фактор позволит снизить послеоперационный кашель и легочные осложнения. Ну, и рана будет лучше заживать.
Помимо отказа от курения, физические упражнения и диета также оказывают положительное влияние на исход, в особенности у больных с ожирением.
Необходима оценка кожных покровов на наличие панникулита (воспаления подкожной клетчатки), мацерации, гнойных заболеваний кожи. При их наличии — соответствующее лечение.
Стоит обратить внимание на наличие у больного сопутствующих констипации (запора) и простатита. Они могут свести на нет эффективность хирургического лечения и привести к рецидиву.
Необходимо предупредить больного о возможных осложнениях: рецидив, образование серомы, повреждение семявыносящего протока и мочевого пузыря, ишемический орхит.
Размещение катетера Фолея может помочь минимизировать риск повреждения мочевого пузыря.

В целом, эти пункты легко соблюдать на практике.

Технические особенности хирургического пособия при разновидностях «сложных» грыж

Во всех случаях рекомендуется лапароскопическая герниопластика. Существует два лапароскопических способа — TEP (total extraperitoneal hernia repair) и TAPP (transabdominal preperitoneal repair). Об особенностях их использования при сложных грыжах рассказываем ниже.

1. У пациентов с пахово-мошоночной грыжей

При пахово-мошоночных грыжах рекомендуется выполнение TEP пластики, в связи с отграниченностью от брюшной стенки, малой травматизации брюшины и меньшей частоты рецидивов по сравнению с той же ТАРР.

При TEP расстояние от пупка до лобковой кости и толщина подкожной жировой клетчатки являются важными факторами при размещении троакара. У пациентов с ожирением при выраженной подкожной клетчатке и низком расположении пупка неадекватное размещение троакаров может привести к уменьшению рабочего пространства (рис. 1). В таком случае, для облегчения оперативного вмешательства может потребоваться установка еще одного четвертого 5-мм троакара (рис. 2).
.

Рисунок 1 | Как выраженность жировой клетчатки и малое расстояние от пупка до лобковой кости уменьшает рабочее пространство внутри брюшной полости
.

Рисунок 2 | Расположение основных и дополнительного троакаров

Рассечение в экстраперитонеальном пространстве начинается по срединной линии с выделением лобкового симфиза и связки Купера. Пространство Ретциуса (предпузырное пространство) расширяется в пространство Богроса (позадипаховое пространство). В этот момент необходимо идентифицировать эпигастральные сосуды (рис. 3). После этого устраняются липомы семенного канатика, если они присутствуют — это поможет определить действительный размер грыжевого мешка и создаст больше возможностей для безопасной работы (рис. 4).
.

Рисунок 3 | Анатомическое расположение эпигастральных сосудов относительно грыжевого мешка
.

Рисунок 4 | Выделение из грыжевого мешка элементов семенного канатика (а) и липомы (b)

В случае гигантских и ущемленных грыж делается «расслабляющий» разрез грыжевого кольца на при помощи крючка в положении на 10 часов (при необходимости может быть выполнено пересечение эпигастральных сосудов), чтобы обеспечить свободное устранение содержимого из грыжевого мешка (рис. 5). Если яичко присутствует в грыжевом мешке, предпочтительно выделять содержимое мешка тупым способом, чтобы минимизировать деваскуляризацию (рис. 6). Затем размещается сетка и либо прикрепляется к связке Купера, либо не прикрепляется вовсе. Операция заканчивается установкой дренажа, чтобы предотвратить появление послеоперационной серомы.
.

Рисунок 5 | Послабляющие разрезы в поперечном положении «10 часов» при ущемленной прямой (а) и непрямой (b) грыжах
.

Рисунок 6 | Выделение грыжевого содержимого при подозрении на наличие в грыжевом мешке яичка

При больших грыжевых дефектах рекомендуется использовать соответствующие сетки, т.к. стандартный сетчатый имплантат 10х15 см может быть слишком мал. Важно помнить, что имплантат должен перекрывать грыжевой дефект не менее, чем на 5 см с каждой стороны.

При больших грыжевых дефектах может использоваться сетка с повышенной жесткостью (при большой массе тела больного) или хорошо закрепленная легкая сетка с достаточным перекрытием. Тщательный гемостаз необходим для снижения частоты гематом и сером.

2. У пациентов с ущемленными паховыми и бедренными грыжами

Такие грыжи могут быть устранены либо с помощью TAPP, либо TEP, но TAPP имеет одно весомое преимущество. Метод позволяет хирургу осматривать кишечник для оценки его жизнеспособности. Если изначально выполняется ТЕР, пупочный порт может быть перемещен из предбрюшинного в перитонеальное пространство для оценки содержимого брюшной полости. Ключевым этапом операции является уменьшение мешка и его содержимого. Грыжевое кольцо может быть устранено (избегая повреждения бедренных и эпигастральных сосудов) через вентромедиальный разрез в случае прямых грыж и через вентролатеральный разрез в случае косых. Если требуется резекция нежизнеспособной ткани, она может быть сделана внутрибрюшинно (для сальника или червеобразного отростка) или экстраперитонеально (для тонкой кишки) после завершения пластики. Использование TAPP было описано для лечения заключенных бедренных грыж 6. Расслабляющий разрез на медиальной границе подвздошно-лобкового тракта, когда он изгибается, чтобы образовать медиальную границу бедренного канала, может быть сделан для устранения грыжевого мешка.

Ущемленная бедренная грыжа также может быть безопасно устранена с помощью TAPP или TEP; однако при TEP, опять же, необходима дополнительная лапароскопия для обследования грыжевого содержимого.

3. У больных с рецидивными паховыми грыжи

Восстановление рецидивирующих паховых грыж после предшествующей лапароскопической процедуры может быть достигнуто либо открытым, либо с помощью повторного TEP или TAPP. В ряде исследований рассматривается восстановление ТАРР на предмет рецидивов после ТАРР в качестве основного метода восстановления (ТАРР после ТАРР). В большой выборке TAPP после TAPP (n = 135) общая частота рецидивов составила 0,74 %. Это исследование подчеркнуло кривую обучения и опыт, необходимые для достижения хороших результатов. TEP после TEP — сложная процедура, требующая глубоких знаний анатомии и тщательного анализа. Проблемы возникают из-за спаек, что приводит к затенению нормальных анатомических ориентиров и потере рабочего пространства, что затрудняет выявление пространств Ретциуса и Богроса. Потому TAPP для герниопластики рецидивной паховой грыжи является предпочтительным способом. Однако TAPP при рецидивирующей грыже должен выполняться только хирургом с большим опытом в данной технике.

4. У больных с не ущемленной бедренной грыжей

Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и составляют 2-4 % грыж паховой области. При постановке диагноза бедренные грыжи должны быть устранены, даже если они протекают бессимптомно из-за высокого риска их ущемления. Информация о лапароскопическом лечении изолированных бедренных грыж ограничена небольшими сериями случаев. Однако лапароскопическое восстановление имеет то преимущество, что при его проведении сетчатый имплантат покрывает все миопектинеальное отверстие.

5. У больных с грыжей запирательного канала

Такие грыжи редки и составляют менее 0,1 % из всех дефектов паховой области, так что существуют ограниченные данные о лапароскопическом восстановлении. Обычно они встречаются у пожилых астеничных женщин.

Симптомы грыжи запирательного канала:

Отсутствие какой-либо выпуклости при физикальном осмотре;
Боль в средней части бедра при разгибании, отведении и медиальном вращении бедра;
Синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа — Ромберга).

Для постановки диагноза необходима визуализация с помощью компьютерной томографии. Всем больным с такой грыжей необходимо оперативное хирургическое лечение, чтобы избежать ущемления грыжевого содержимого. Учитывая, что до 20 % запирательных грыж являются двусторонними, обязательно необходимо исследовать другую сторону. И опять TAPP в данном случае более предпочтительна, т.к. необходимо оценивать жизнеспособность кишечника.

6. Грыжи у женщин

Грыжи у женщин заслуживают особого внимания, поскольку они следуют другому образцу, чем у мужчин. У женщин чаще бывают небольшие бедренные грыжи, и очень редко бывают крупные прямые грыжи. Это различие в представлении связано с анатомическими различиями паховой области у женщин и у мужчин. Диагноз грыжи у женщин может быть сложным в зависимости от местоположения грыжи и симптомов. Однако, если есть визуально отмечаемая выпуклость в паховой области, постановка диагноза не вызывает затруднений. В случаях, когда подозревается грыжа у женщин и не определяется (визуально и пальпаторно) дефекта передней брюшной стенки, необходимы лучевые методы визуализации (МРТ).

7. У больных с грыжевым дефектом паховой области после предшествующих операций на нижних отделах брюшной полости и радикальной простатэктомии

TAPP и TEP являются возможными вариантами лечения. Сами операции длятся дольше, но время восстановления и частота рецидивов схожи.

8. У больных с двусторонними паховыми грыжами

Двусторонние паховые грыжи относятся к «сложным» в связи с тем, что далеко не всегда факт дефекта передней брюшной стенки с обеих сторон легко установить. К тому же, большинство хирургов, выслушивая жалобы больного на боли в конкретной области, не обращают внимания на противоположную сторону, что может привести к недостаточной диагностической оценке больного. Чтобы предотвратить подобные ситуации, рекомендуется всегда тщательно оценивать обе стороны клинически и дополнять обследование таких больных УЗИ органов брюшной полости.

В проспективном исследовании из 1010 операций по устранению паховых грыж, последовательно выполненных с длительным наблюдением, частота двусторонних грыж составила 28 %, но у 13,8 % пациентов, оперированных по поводу односторонней грыжи, развилась контралатеральная грыжа через 5 лет. Потому при любой лапароскопической герниопластике рекомендуется получить информированное согласие на пластику обеих сторон в случае, если во время операции (особенно при TAPP) будет обнаружена грыжа на противоположной стороне.

Лапароскопическая (эндоскопическая) герниопластика

Герниопластика или грыжесечение - единственный радикальный метод избавления от грыжи любой локализации - паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота, послеоперационной. Лапароскопическая (или эндоскопическая) герниопластика - наименее травматичный, безопасный и надежный способ избавиться от грыжи. От операции с традиционным широким разрезом (т.е. обычной герниопластики) в лапароскопическом исполнении наблюдается минимальное количество осложнений - не более 0,3%. Пациент может покинуть стационар на вторые сутки, а полное восстановление занимает не более одного месяца, возможность рецидива значительно снижена (до 4%).

Чем опасна грыжа?

Грыжа образуется в том месте, где мышцы и фасции расслаиваются, образуя щель, через которую выпячиваются любые органы брюшной полости - петли кишечника, мочевой пузырь, сальник и другие. От внешней среды органы отделены в этом случае только кожей и продолжают нормально функционировать до развития осложнений.

Медики называют любую грыжу «миной замедленного действия», поскольку в любой момент вышедшие под кожу органы могут ущемиться находящимися вокруг мышцами. При ущемлении имеется всего несколько часов для того, чтобы выполнить срочную операцию и устранить сдавление органа и нарушение его кровоснабжения. Если человек вовремя не получает медицинскую помощь, то наступают тяжелые осложнения в виде омертвения ущемленного участка, последующей интоксикации, иногда летального исхода. Плановая герниопластика несет существенно меньшее количество рисков.

Как проходит операция по удалению паховой грыжи

Паховая грыжа - один из наиболее часто встречающихся видов грыж. В течение жизни вероятность появления паховой грыжи составляет около 27% у мужчин и 3% - у женщин.

Это делает операции по удалению (а точнее - устранению) паховой грыжи одной из наиболее частых в ежедневной хирургической практике.

Рис 1. Гигантская пахово-мошоночная грыжа [1]

Почему надо оперировать паховую грыжу? У нее, как и любой другой грыжи передней брюшной стенки только один путь - с течением времени она будет только увеличиваться в размерах, достигая гигантских размеров (рис. 1) и ущемится.

Ущемление грыжи (рис. 2) - грозное осложнение, которое требует операции в 100% случаев. Без операции ущемленная грыжа почти всегда - летальное заболевание. Оптимальный срок ее выполнения - 6 часов от момента ущемления. Далее развиваются необратимые изменения ущемленного органа (гангрена кишки или сальника и т.д.), что делает необходимым удаления части органа. А это, в свою очередь, увеличивает риск осложнений - несостоятельности анастомоза и перитонита.

Чтобы не допустить этого, оптимально выполнить пластику грыжи в плановом порядке.

Виды операций

Рис 2. Ущемление грыжи с развитием некроза и перфорации кишки

Какие же на сегодняшний день варианты операции по удалению паховой грыжи наиболее распространены в нашей практике? Принципиально - их два: открытая и лапароскопическая. Последние годы в большинстве случаев мы отдаем предпочтение лапароскопии в лечении паховой грыжи, но для открытой пластики тоже есть свое определенное место.

Преимущества лапароскопической операции паховой грыжи

Минимальная травматичность. Операция выполняется из трех небольших проколов передней брюшной стенки - 15 мм, и два по 5 мм. Из этих доступов мы можем выполнить пластику справа, слева, и даже с двух сторон, если у пациента двусторонняя паховая грыжа
Надежность. Используется пластика сеткой размерами не менее 10х15 см, что позволяет перекрыть не только грыжевой дефект, но и все потенциальные места выхода грыж в этой области в будущем (в том числе бедренную грыжу).

Многочисленные исследования показывают одинаково хорошие результаты с точки зрения риска рецидива (повторного образования грыж) при обоих вариантах операции. В то же время лапароскопическая пластика нам представляется надежнее из-за более широкого перекрытия грыжевых ворот, с одной стороны; и «внутреннего» расположения сетки.

Рис. 3 Принцип лапароскопической операции лечения грыжи на понятном примере

Всегда привожу аналогию сетчатого импланта с пробкой для ванны или раковины (рис. 3): представьте, что Вы пытаетесь закрыть отверстие снизу - и тогда вода пытается «оторвать» пробку (в нашем случае - сетку); или изнутри - в этом случае вся масса воды (внутрибрюшное давление) лишь плотнее прижимает пробку и герметизирует отверстие (грыжевой дефект).

Быстрая реабилитация. Срок госпитализации обычно не превышает одних суток, а еще через несколько дней пациенты возвращаются к обычному образу жизни.

Недостатки у лапароскопической пластики тоже безусловно есть

Необходимость общей анестезии (наркоза). Открытую пластику можно выполнить под местной или регионарной (спинномозговой) анестезией, для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями это важно. В таких случаях мы выбираем открытую операцию.
Она технически сложнее. Хирургов экспертного уровня в лапароскопической герниопластике по прежнему не так много. Кроме того, сложность операции многократно увеличивается при очень больших грыжах или если пациенту ранее выполнялась операция в этой зоне (удаление предстательной железы, например) - при этом рубцовые изменения делают сложной дифференцировку анатомических слоев и структур.
Стоимость. Лапароскопическая пластика намного дороже за счет использования высокотехнологичного оборудования и расходных материалов. Мы применяем трехмерные сетчатые импланты (3dMax, США) больших размеров для надежной пластики грыжи, они недешевы. К тому же требуется герниостепплер - одноразовое устройство для фиксации сетки.

Рис. 4 Операция при паховой грыже роботом Da Vinci

В то же время, на наш взгляд, преимущества лапароскопической операции при паховой грыже значительно превосходят разницу в стоимости. Более того, сейчас у нас появилась возможность выполнять роботические операции для лечения грыж. Это еще намного дороже, но в сложных случаях (как описанные выше) лечение грыжи роботом Da Vinci оправдывает стоимость операции и уменьшает риск осложнений.

Какие существуют противопоказания для удаления паховой грыжи

Решение о любой операции - это «весы», на одной чаше которых риски операции, а на другой - риски заболевания, которое мы планируем устранить.
В случае паховой грыжи риски операции минимальны: операция малотравматичная, даже в открытом варианте исполнения, а местную анестезию нормально переносят абсолютное большинство пациентов, даже с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Мы рекомендуем воздержаться от операции разве что при беременности, и пациентам с тяжелой почечной, а также печеночной недостаточностью и асцитом. В последнем случае крайне высок риск рецидива грыжи.

Ущемленная грыжа - абсолютное показание к операции. «Абсолютное» означает, что любые противопоказания перестают играть свою роль в этой жизнеугрожающей ситуации.

Основные этапы операции грыжесечения при паховой грыже

Открытая операция пластики паховой грыжи
В большинстве случаев открытой операции, мы используем методику Лихтенштейна с имплантацией полипропиленовой сетки. Есть методики без использования сетчатого импланта, но их применение рекомендовано у молодых пациентов, а им мы лучше подходит лапароскопическая пластика.

Основные этапы операции Лихтенштейна:

Под местной или спинномозговой анестезией производим разрез параллельно и тотчас выше паховой сладки, рассекаем кожу, подкожную клетчатку и вскрываем паховый канал
Находим грыжевой мешок, аккуратно отделяем его от элементов семенного канатика, после чего вскрываем, оцениваем содержимое (органы, которые были в грыжевом мешке) и вправляем их обратно в брюшную полость. Мешок отсекаем и ушиваем его у основания.
Переходим непосредственно к пластике: ушиваем поперечную фасцию, дефект в которой и есть место выхода грыжи. Сверху укладываем сетчатый имплант и фиксируем его к прочным соединительнотканным структурам по периметру с помощью швов.

Рис. 5 Этапы пластики паховой грыжи по Лихтенштейну [2]

Рис. 6 Открытая пластика при большой паховой грыже у пожилого пациента

Лапароскопическая операция при паховой грыже

Принципиально существует два подхода к лапароскопической герниопластике при паховых грыжах: TEP (totally extraperitoneal) - внебрюшинный доступ и его дальнейшее развитие eTEP (расширенный внебрюшинный доступ); и TAPP (transabdominal preperitoneal) - когда мы работаем со стороны брюшной полости.

Исторически мы делаем TAPP, и, честно говоря, не видим необходимости менять эту отработанную методику. Результаты и возможности этих двух вариантов лапароскопической операции сравнимы; TEP чуть быстрее, но зато TAPP позволяет оценить паховую область с другой стороны и выявить возможно пока никак не проявляющую себя вторую паховую грыжу, что бывает не так редко - около 20% [3] - и сразу ее устранить.

Основные этапы лапароскопической операции при паховой грыже:

Установка специальных портов для эндовидеокамеры и инструментов. Обычно видеокамеру вводим через 15 мм разрез у пупка, порты для инструментов - справа и слева от него.
Осмотр брюшной полости, выявление возможных других изменений, грыжи с противоположной стороны и т.д.
Рассечение брюшины и получение доступа в предбрюшинное пространство, создание площадки для установки сетчатого импланта. Крайне важно создание большого пространства для имплантации, иначе большую сетку правильно установить не получится, а это прямой путь к рецидиву грыжи.
Выделение грыжевого мешка. При этом очень тщательно и аккуратно, с использованием оптического увеличения, отделяем его от семявыносящего протока и гонадных сосудов (рис. 7).

Рис. 7 Отделение семявыносящего протока от грыжевого мешка

Рис. 8 Этап установки импланта. Обратите внимание, что грыжевые ворота расположены по центру

Рис. 9 Внешний вид после лапароскопической операции при паховой грыже (швы внутрикожные, рассасывающиеся)

Подготовка к операции

Перед операцией пациент проходит полное обследование в медицинском центре. Назначают лабораторные и аппаратные диагностические мероприятия - анализы крови и мочи, УЗИ, ЭКГ, рентгенограмму, при необходимости - КТ или МРТ. Их цель - определить состояние здоровья больного и выявить сопутствующие патологии, требующие коррекции перед операцией. При выявлении патологий, препятствующих проведению операции, будет назначено лечение для компенсации заболеваний.

Перед операцией мы рекомендуем:

Соблюдение специальной диеты за сутки до операции. Можно есть только легкую пищу, не перегружающую пищеварительный тракт.
Легкий ужин накануне.
Нужно побрить живот - от паха до реберных дуг.
В день хирургического вмешательства нельзя есть (совсем) и пить (допустимо небольшое количество негазированной воды не позднее, чем за 3 ч до операции.
Если пациент регулярно принимает какие-либо лекарства, их прием нужно согласовать с хирургом и анестезиологом. В большинстве случаев, терапию не прерывают.
Вам понадобятся компрессионные чулки (надеть нужно утром) и плотные плавки (после операции)

Реабилитация после операции

После операции пациента переводят в палату стационара. Практически сразу после операции можно вставать и самостоятельно перемещаться. После операции возможна легкая тошнота. Принимать пищу можно через несколько часов. В первые несколько дней возможна небольшая болезненность в месте проведения вмешательства. Для купирования боли назначают обезболивающие препараты. В постоянном наблюдении в клинике нет необходимости, но у каждого нашего пациента есть круглосуточная связь с оперирующим хирургом.