Показания и техника пункции плевральной полости

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Пункция плевральной полости является простейшим вмешательством на грудной клетке. Она должна проводиться при соответствующем техническом оснащении, в адекватном месте и своевременно.

Инструментарий

Как правило, производят закрытую пункцию с тем, чтобы избежать возникновения спонтанного пневмоторакса. Для закрытой пункции были изготовлены различные шприцы и системы герметизирующих кранов (Dieulafoy), которые, однако, оказались нецелесообразными. Лучше всего применение простой резиновой трубки с удлиненной канюлей «Рекорд». Применимы канюли длиной 8, 10, 12 и 15 см с коротко заостренным концом. На другой конец надевают резиновую трубку около 12 см длиной, хорошо натягиваемую на конец 20 мл шприца. Перед введением иглы резиновая трубка в средней части пережимается зажимом; в момент отсасывания шприцем зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система. Если имеется уверенность, что кончик иглы расположен на предполагаемом месте и воздух или жидкость свободно устремляются через шприц, можно соединить отсасывающий аппарат с резиновой трубкой.

Техника пункции

Для пункции больного помещают в сидячее положение. Следует строго соблюдать правила асептики. Вкол иглы производят по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Прокол плевры не является безболезненным и может вызвать рефлекторные расстройства, не совсем безопасные для больного. Поэтому пункцию производят под местным обезболиванием.

При нахождении жидкости в свободной плевральной полости пункция проводится обычно над диафрагмой по задней подмышечной линии. В случаях, когда предстоит хирургическое вмешательство, или после торакальных операций жидкость чаще всего отграничена, инкапсулирована. Здесь следует пунктировать в месте нахождения жидкости, однако ее точная локализация может быть определена только рентгенологически. В простых случаях место для пункции определяется рентгенологически в двух проекциях. В сложных случаях место для пункции отмечается на коже больного под рентгеновским контролем; при этом следует учитывать, что рука больного во время пункции должна быть в том же положении, что и под рентгеновским экраном.

Показания к пункции

Плевральная пункция производится в диагностических или терапевтических целях.

При помощи диагностической пункции определяют, идет ли речь о транссудате или же эксудате, содержит ли жидкость кровь, гной или лимфу. Жидкость может быть исследована на химический состав, бактериологически и цитологически. Простым диагностическим методом является пункционная биопсия, которую производят у больных с подозрением на опухоль. Она показана при изменениях, исходящих как из ребра, так и из плевры и легкого. Измененную ткань легкого можно пунктировать, если рентгенологически тень не менее 3 см и если она непосредственно прилежит к грудной стенке. Для проведения биопсии подходит также соединенная резиновой трубкой канюля, применяемая для плевральной пункции. Кусочки ткани, попавшие через канюлю, отмываются изотоническим солевым раствором и помещаются в пробирку для исследования.

Показаний к терапевтической пункции много: застойный экссудат, воспалительные эксудаты, спонтанный или травматический пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс и эмпиема плевры. Пункция может с успехом применяться для отсасывания при абсцессе легкого и для локального введения антибиотиков. Это вмешательство может быть применено, только когда висцеральный и париетальный листок плевры склеены над абсцессом. Введение медикаментов и локальное лечение производятся также при эмпиеме и после грудных операций для предупреждения осложнений в послеоперационный период.

Опасности, связанные с плевральной пункцией

Пневмоторакс и подкожная эмфизема

Эти осложнения могут возникнуть по двум причинам: если отсасывающая система не закрыта и во время пункции из-за отрицательного давления в плевральную полость попадает воздух, или если ранится легкое. Последнее более опасно, особенно когда это касается эмфизематозно измененного легкого, утратившего уже свою эластичность. В таких случаях может возникнуть напряженный пневмоторакс или даже подкожная или медиастинальная эмфизема. Обычный пневмоторакс должен быть герметично отсосан, при напряженном пневмотораксе показана немедленная его ликвидация.

Кровотечение

Возникающее из пункционного канала кровотечение, даже если оно произошло из-за повреждения межреберных сосудов, может быть быстро остановлено путем простого придавливания.

Кому приходится производить много плевральных пункций, тот рано или поздно, даже при большой осторожности, проколет сердце или крупный сосуд. Это осложнение редко причиняет серьезные проблемы, но должно быть все же по возможности предотвращено. Если через шприц, которым производится пункция, непрерывно или под давлением поступает кровь, следует немедленно прервать пункцию. Больного укладывают и ведут за ним наблюдение. Пункция излившейся крови (гемоторакс) может ввести в заблуждение. Проведенная через перикард пункция сердца может вызвать возникновение гемоперикарда и перикардиальную тампонаду сердца. Пункция крупных сосудов может привести к возникновению гемоторакса.

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия встречается в 1—2% случаев; когда прокалывается легкое, то при этом повреждается определенное число альвеол, что ведет к минимальному, в общем бессимптомному интерстициальному накоплению воздуха. Если одновременно будет повреждена ветвь легочной вены, то может случиться, что свободный воздух попадет в кровоток, возникнет эмболия в большом кругу кровообращения, проникающая чаще всего и в сосуды головного мозга. Воздушная эмболия возникает, как и напряженный пневмоторакс, чаще всего у более пожилых больных при проколе легкого с диффузными эмфизематозными изменениями.

Лечение

Больной должен быть переведен в положение по Trendelenburg. Внутривенно вводятся средства, расширяющие мозговые сосуды, дается кислород, что в общем действует эффективно. В очень тяжелых случаях должна быть применена реанимация. Воздушная эмболия часто является драматическим событием, хотя и быстро бесследно проходящим.

Инфекция

Инфекция теоретически может развиться двумя путями. Снаружи она может проникнуть только при грубом пренебрежении асептикой. Прокол абсцесса легкого или инфицированного бронха (бронхоэктазы) имеет уже большее значение. Если не склеились листки плевры, инфекция при извлечении пункционной канюли может проникнуть в плевральную полость или грудную стенку.

Дренирование плевральной полости

Дренирование проводится с целью удаления из плевральной полости жидкости, крови или воздуха, а также с целью устранения смещения средостения, расправления легкого, которые могут спровоцировать расстройства гемодинамического типа.

Проводится процедура исключительно с помощью ассистента - самостоятельно доктор провести диагностику не сможет.

Дренирование производится посредством использования дренажных банок, в которых находится стерильная вода, торакальных дренажных катетеров, иглодержателя, ножниц, двух зажимов, двух упаковок шелковых ниток для швов, скальпеля, иглы с оранжевыми и зелеными павильонами, десятимиллиметрового шприца и анестетика местного типа. Также понадобятся стерильные перевязочные материалы.

Для проведения процедуры пациент должен дать сознательное согласие. Перед дренированием пациента необходимо подготовить. Первое условие - это голодный желудок, запрещается употреблять пищу как минимум за двенадцать часов до запланированной манипуляции. После общего осмотра доктор в обязательном порядке назначает ряд обследований: УЗИ-диагностика, рентгенография или КТ, ОАК с указанием количества тромбоцитов, анализ крови на группу и наличие заболеваний крови, анализ крови на гепатит и СПИД.

При плановом хирургическом вмешательстве (происходит крайне редко) пациенту запрещают прием антикоагулянтных препаратов как минимум за неделю до дренирования. Процедура начинается с правильного размещения пациента: катетер вводится в периферическую вену, пациент удобно размещается на здоровом боку с поднятой рукой вверх со стороны дренирования. Иногда дренирование производится в положении сидя.

Далее доктор определяет место для введения дренажа. Основным условием является введение его по верхнему реберному краю. При пневмотораксе - 5-8 межреберье посредине аксиллярной линии, реже используется второй межреберный промежуток. При наличии не осумкованной жидкости - 5-8 межреберье по аксиллярной линии и никак иначе. При осумкованном гидротораксе или пневмотораксе - дренаж вводится в соответствии с размещением «сумки» с жидкостью (в обязательном порядке необходимо правильно установить локализацию).

Доктор маркером обозначает место прокола. Производится обработка этого места местным анестетиком (больным с нарушениями ЦНС может назначаться общая анестезия).

Показания и противопоказания дренирования

Среди показаний для проведения пункции лечебно-диагностического типа и дренирования плевральной полости при наличии УЗИ-контроля стоит отметить:

• наличие у больного искусственной вентиляции легких и нет возможности переместить пациента в сидячее положение;
• наличие ограниченного плеврита и небольшого объема выпота.

Особенно внимательно нужно относиться к пациентам:

• у которых визуализируются заболевания крови;
• с наличием врожденных патологий ЦНС, сердечно-сосудистой системы и легких.

Процедура назначается только в том случае, если существуют прямые показания и отсутствуют противопоказания. Процедура также может послужить появлению следующих осложнений: повреждение межреберного сосуда (как следствие вызывает сильное кровотечение), неправильное размещение дренажной трубки (вызывает сильные болевые ощущения), инфицирование.

Дренирование необходимо выполнять максимально быстро, для того чтобы меньше воздуха попало в грудную полость и не вызвать «падения» легкого.

Методы дренирования

В зависимости от патологии доктор назначает определенный метод дренирования. Правильно подобранный метод существенно увеличивает его эффективность:

1. Вакуумный метод Редона - медицинская бутылка герметично закрывается капроновой крышкой. В банке находится кипящая вода. Подключается бутылка к дренажной трубке, и в процессе охлаждения воды производится самоотток внутри плевральных скоплений. Данный метод позволяет убрать порядка ста восьмидесяти миллилитров жидкости.
2. Способ Субботина - используется два герметичных сосуда, фиксация которых производится один под другим. Между сосудами есть плотная соединительная трубка. В верхнем сосуде есть вода, нижний - пустой. Под воздействием силы притяжения вода постепенно переливается из верхнего сосуда в нижний, при этом создается вакуум, который и позволяет выкачать всю избыточную плевральную жидкость.
3. Закрытый вакуумный метод - используется герметичная тара и шприц Жане. Посредством использования шприца производится откачка воздуха. Трубка подключается к герметичной таре и производится вакуумное откачивание жидкости. Важно создать идеально герметичное пространство сосуда.
4. Активная аспирация - самый эффективный метод, который подразумевает использование водоструйного или электронного насоса. Особенностью данного метода является не только эффективная откачка жидкости, но и быстрое стягивание технологической раны.

Метод определяет доктор, учитывая особенности организма пациента и стадии заболевания, а также наличие необходимого оборудования и достаточного уровня навыков врача. Рекомендуем выбирать клиники с опытными и высокопрофессиональными докторами.

Установка и удаление плеврального дренажа

Доктор выполняет небольшой разрез в межреберье, аккуратно и быстро вводит дренажную трубку, фиксируя ее П-образным швом. Далее в зависимости от метода дренирования подключаются к трубке емкости. Трубка фиксируется стабильно вдоль тела для обеспечения самооттока жидкости.

После того как повторные результаты КТ показали, что в грудной полости нет жидкости и воздуха, доктор назначает удаление дренажной трубки. Важно в период удаления трубку не пережимать. Сначала снимается лейкопластырная повязка, аккуратно и быстро ослабляются швы и изымается дренаж. Важно удалять трубку не расшатывая, одним движением руки, в этот момент пациент должен задержать дыхание.

Получившаяся рана ушивается и накладывается повязка. Перевязка и обработка раны проводится каждый день, при этом доктор обращает внимание на состояние швов и на самочувствие пациента. При положительном исходе процедуры (без рецидива и негативных последствий) швы снимаются на десятые сутки.

После операции могут возникнуть осложнения в виде рецидивирующего пневмоторакса или гидроторакса, подкожной эмфиземы, эмпиемы, отека легког, кровотечения. Для того чтобы своевременно обнаружить осложнение и устранить его, пациент в обязательном порядке находится в стационаре под пристальным присмотром докторов.

Плевральная пункция

Для более детальной диагностики заболеваний внутренних органов в медицине практикуется применение пункции для взятия на анализ их содержимого. Кроме того, пункции дают возможность медикам «доставлять» лечебные препараты непосредственно в больной орган и, в случае необходимости, выводить из него излишки жидкости или воздуха.

Наиболее распространенной процедурой в торакальной хирургии является пункция плевральной полости, о разновидностях и алгоритме проведения которой пойдет речь в данной статье. Ее суть сводится к проколу грудной клетки и плевры для того, чтобы провести диагностику, установить особенности течения болезни и обеспечить проведение необходимых медицинских манипуляций.

Проведение плевральной пункции жизненно важно в случаях нарушения правильного оттока плазмы (жидкой составляющей крови) из сосудов плевры, что становится причиной скопления жидкости в полости (плевральный выпот). Плевральная пункция помогает медикам установить причину заболевания и принять меры к устранению его симптомов.

Немного анатомии

Серозная оболочка, которая выстилает легкие и поверхность грудной клетки, носит название «плевра». В нормальном состоянии между двумя ее листками находится от одного до двух миллиграммов жидкости соломенно-желтого цвета, которая лишена запаха и вязкости, и необходима для обеспечения хорошего скольжения плевральных листков. При физической нагрузке количество жидкости возрастает в десятки раз, достигая 20 мл.

Вместе с тем к изменению состава и увеличению содержимого плевральной полости могут привести и некоторые заболевания. Болезни сердечно-сосудистой системы, постинфарктный синдром, рак, заболевания легких, в том числе и туберкулез, и даже травмы могут стать причиной нарушения оттока плевральной жидкости, что провоцирует так называемый плевральный выпот.

Увеличение объема жидкости в плевральной полости (выпот), скопление в ней воздуха, который не выходит наружу из-за механического препятствия (пневмоторакс), а также появление крови, вызванное разного рода травмами, опухолями или туберкулезом (гемоторакс), могут привести к дыхательной или сердечной недостаточности. С целью уточнения диагноза и в тех случаях, когда состояние пациента стремительно ухудшается и не остается времени на детальное обследование, чтобы спасти его жизнь врачи принимают единственно верное решение — проведение плевральной пункции.

Показания к проведению манипуляции

Проведение плевральной пункции может осуществляться как по диагностическим, так и по терапевтическим показаниям. Во-первых, поводом для диагностики является выпот, увеличение количества жидкости в плевральной полости до 3-4 мл, а также взятие образца ткани на исследование в случае подозрения на опухоль.

К симптомам наличия выпота можно отнести:

1. Появление боли при кашле и глубоком вдохе.
2. Ощущение распирания.
3. Появление одышки.
4. Постоянный сухой рефлекторный кашель.
5. Асимметрию грудной клетки.
6. Изменение перкуторного звука во время простукивания в конкретных областях.
7. Слабое дыхание и голосовое дрожание.
8. Затемнение на рентгеновском снимке.
9. Изменения в расположении анатомического пространства в средних отделах грудной клетки (средостения).

Во-вторых, плевральная пункция показана для забора содержимого из полости для проведения бактериологического и цитологического анализа в целях выявления и подтверждения таких патологий, как:

1. Застойный выпот.
2. Воспалительный процесс из-за застоя жидкости (воспалительный экссудат).
3. Скопление в плевральной полости воздуха и газов (спонтанный или травматический пневмоторакс).
4. Скопление крови (гемоторакс).
5. Наличие гноя в плевре (эмпиема плевры).
6. Гнойное расплавление легочной ткани (абсцесс легкого).
7. Скопление в плевре жидкости невоспалительного характера (гидроторакс).

В ряде случаев диагностическая плевральная пункция может стать одновременно и лечебной. Терапевтическим показанием для проведения плевральной пункции является необходимость осуществления ряда лечебных манипуляций, таких как:

1. Извлечение из полости содержимого в виде крови, воздуха, гноя и т. п.
2. Дренирование абсцесса легкого, обнаруженного в непосредственной близости к грудной стенке.
3. Введение антибактериальных или противоопухолевых лекарственных препаратов в плевральную полость непосредственно в очаг поражения.
4. Лаваж (лечебная бронхоскопия) полости при определенных воспалениях.

Противопоказания к проведению пункции

Несмотря на многочисленные показания, прокол грудной стенки в некоторых случаях делать не рекомендуется. Однако основная часть противопоказаний является относительной. Так, например, независимо от высоких рисков для пациента в случае клапанного пневмоторакса, плевральная пункция проводится ради спасения его жизни.

Ниже перечислены обстоятельства, при которых медикам предстоит принимать решение о возможности проведения плевральной пункции в индивидуальном порядке:

1. Высокие риски серьезных осложнений во время проведения и после пункции.
2. Нестабильность в состоянии больного (инфаркт миокарда, стенокардия, острая сердечная недостаточность или гипоксия, аритмия).
3. Патология свертываемости крови.
4. Непрекращающийся кашель.
5. Буллезная эмфизема.
6. Особенности в анатомии грудной клетки.
7. Наличие сращенных листков плевры с облитерацией плевральной полости.
8. Высокая степень ожирения.

Техника плевральной пункции

Плевральная пункция проводится в процедурном кабинете или операционной. Лежачим пациентам медики могут выполнить подобную процедуру непосредственно в палате. В зависимости от конкретных обстоятельств, прокол грудной стенки проводится в положении лежа или сидя.

В ходе манипуляции используется следующий набор инструментов:

1. Пинцет.
2. Зажим.
3. Шприцы.
4. Иглы для введения анестетика и дренирования.
5. Электроотсос.
6. Одноразовая система для дренирования.

Алгоритм выполнения процедуры включает следующие этапы:

1. Местное обезболивание.
2. Обработка места будущего прокола антисептиком.
3. Прокол грудины и продвижение иглы вглубь по мере инфильтрации тканей анестетиком.
4. Замена иглы на пункционную и взятие пробы на визуальную оценку.
5. Замена шприца на одноразовую систему для удаления жидкости из плевральной полости.

После двукратной обработки места манипуляции йодом, а затем этиловым спиртом и высушивания его стерильной салфеткой, пациенту, который сидит, наклонившись вперед и опершись на руки, проводят местную анестезию, чаще всего новокаином.

Врач вводит иглу под кожу, в клетчатку и мышечную ткань постепенно, чтобы добиться инфильтрации места пункции раствором новокаина до полного обезболивания. Чтобы избежать обильного кровотечения из-за возможных травм нерва и межреберной артерии, пункционная игла вводится в четко определенной области: по верхнему краю нижележащего ребра.

По достижении иглой плевральной полости ощущение упругости и сопротивления при введении иглы в мягкие ткани сменяется провалом в пустоту. Воздушные пузырьки или плевральное содержимое в шприце указывают на то, что игла достигла места пункции. Хирург -пульмонолог отсасывает шприцем небольшое количество выпота (крови, гноя или лимфы) для визуального анализа.

Определив характер содержимого, врач меняет тонкую иглу в шприце на многоразовую с большим диаметром. Подсоединив к шприцу шланг электроотсоса, он сквозь ранее обезболенные ткани вводит новую иглу в плевральную полость и откачивает ее содержимое.

Еще одним вариантом процедуры является использование для пунктирования сразу толстой иглы. Подобный подход в дальнейшем требует замены шприца специальной системой для дренирования.

По окончании процедуры место пункции обрабатывается антисептиком и накладывается стерильная повязка или пластырь. Пациент в течение суток должен находиться под наблюдением врача. После процедуры проводится рентгенологическое исследование.

Особенности процедуры при разных видах выпота

Объем жидкости в плевральной полости уточняется по данным УЗИ, которое проводится непосредственно перед процедурой. В случае наличия в плевральной полости незначительного объема экссудата, выпот удаляется непосредственно шприцем, без подключения электроотсоса. В таких случаях между шприцем и иглой устанавливается резиновая трубка, которую врач пережимает всякий раз, когда отсоединяет шприц с жидкостью, чтобы его опорожнить.

После эвакуации жидкого выпота из плевральной полости и измерения его объема, врач сопоставляет полученную информацию с данными УЗИ. Чтобы убедиться в отсутствии неблагоприятных последствий, в частности попадания воздуха в плевральную полость, проводится контрольная рентгенография.

Пункция при гидротораксе

В случае наличия в полости плевры значительного объема жидкости и крови, вначале полностью удаляется кровь. После этого, во избежание смещения органов средостения и для того, чтобы не спровоцировать сердечно-сосудистую недостаточность, жидкий выпот извлекается в объеме не более литра.

Образцы полученного в результате процедуры материала отправляют на бактериологическое и гистологическое исследование. При наличии данных, свидетельствующих о присутствии жидкости невоспалительного характера, в частности, гидротораксе, постепенное накопление жидкости после пункции у больных с застойной сердечной недостаточностью не требует ее повторного проведения. Подобный выпот не представляет собой угрозы для жизни.

Пункция при гемотораксе

Этот вид процедуры проводится в установленном порядке. Однако для выбора правильного лечения при гемотораксе (скоплении крови) необходимо дополнительное исследование. Материал пункции используют для теста Ревилуа-Грегуара, с помощью которого можно определить остановилось кровотечение или все еще продолжается. О его продолжении свидетельствует наличие сгустков в крови.

Пункция при пневмотораксе

Эту процедуру можно проводить как сидя, так и лежа. В зависимости от положения пациента при проведении процедуры выбирается место прокола. В случае проведения пункции в лежачем положении, пациент укладывается на здоровую сторону тела и приподнимает отведенную за голову руку. Прокол выполняют в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии грудной клетки. В случае выполнения процедуры в сидячем положении, прокол делают во втором межреберном промежутке по срединно-ключичной линии. Этот вид пункции не нуждается в обезболивании.

Пункция при очищении от патологического содержимого

Большие объемы крови, гноя и прочего выпота в случаях травм и развития осложнений после пункций удаляются с помощью дренажа. Чтобы произвести очистку плевральной полости от патологического содержимого, проводится ее дренирование по Бюлау. Этот метод очищения основан на оттоке по принципу сообщающихся сосудов.

Показания к применению этого вида пункции следующие:

1. Пневмоторакс, лечение которого другими методами не дало положительного результата.
2. Напряженный пневмоторакс.
3. Гнойное воспаление плевры в результате травмирования.

Подобная техника известна также под названием пассивной аспирации по Бюлау. Место для дренирования при скоплении газа находится во 2-3 межреберье по срединно-ключичной линии, а жидкого содержимого — по задней подмышечной линии в 5-6 межреберном промежутке. После обработки йодом делают 1,5-сантиметровый разрез скальпелем, в который вставляется специальный инструмент для пункции — троакар.

В полую наружную часть инструмента вставляется дренажная трубка, через отверстие в которой происходит удаление патологического содержимого. Вместо троакара иногда используют зажим и резиновую дренажную трубку. К коже дренажная система крепится шелковыми нитями, ее периферическую часть опускают в сосуд с фурацилином. Резиновый клапан на дистальном конце трубки предохраняет полость от попадания воздуха.

Плевральная пункция у детей

В детском возрасте проведение процедуры в лечебных целях показано:

1. 1. Для аспирации жидкой или газовой составляющей из плевральной полости в целях облегчения дыхания.
   2. При экссудативном плеврите и ампиеме плевры.
   3. При опухолевых заболеваний в грудной клетке.
   4. В случае гемоторакса и пневмоторакса.

   В диагностических целях пункция проводится для получения анализа из плевральной полости.

   Процедуру проводят непосредственно в манипуляционных кабинетах. Ребенок должен лежать на боку (спине) или сидеть на стуле. Место прокола — 5-6-й межреберный промежуток (уровень сосков) или самая глубокая точка выпота. Вначале осуществляется местное обезболивание раствором новокаина (0,25%). Тонкой иглой делается «лимонная корочка», после чего ее меняют на иглу с большим просветом, которой прокалывается вначале кожа, а затем подкожно-жировая клетчатка и мышцы. Сместив иглу до уровня верхнего края нижележащего ребра, хирург делает прокол грудной стенки и инфильтрирует ткани новокаином. Прокол плевры дает ощущение провала иглы в пустоту.

   Плевральная полость обезболивается двумя-тремя миллилитрами новокаина, после чего из нее шприцем отсасывается жидкость на пробу. В случае наличия в ней крови, гноя или воздуха, врач соединяет иглу с переходной трубкой и проводит аспирацию содержимого полости. Из шприца содержимое удаляется в заранее подготовленную емкость, при этом шприц отсоединяют от трубки специальным зажимом. После эвакуации содержимого полость промывается антисептиками. Процедура завершается введением антибиотика, но только после того, как удалось добиться максимального разряжения в плевральной полости («спадения» резиновой трубки).

   В случае положительного эффекта при первой пункции манипуляции повторяют до полного выздоровления. При неудачном результате процедуры (густой гной или неудачное место прокола), разовые пункции проводят в других местах вплоть до получения положительного результата.

   Чтобы уберечь ребенка от шокового состояния в связи с потерей большого объема жидкости, а также не допустить развития инфекции и образование свища на месте канала, за ним требуется особый уход. По завершении манипуляции больного укладывают на пунктированную сторону и, чтобы облегчить дыхание, придают верхней части тела приподнятое положение. Проводится контроль основных процессов жизнедеятельности, в частности, функция дыхания контролируется вначале через каждые четверть часа, потом каждые полчаса, а затем — через 2-4 часа. Также следят за тем, чтобы не открылось кровотечение.

   Результаты лабораторных анализов

   Материал пункции исследуется на опухолевые клетки и патогенные микроорганизмы. Также в нем определяется количество белка, ферментов и составляющих крови.

   Накопление избытка белков в плевральной полости свидетельствует о воспалительном характере жидкости в результате пневмонии, туберкулеза, эмболии легочной артерии, рака легких или заболеваний пищеварительного тракта, а также ревматоидного артрита или красной волчанки.

   Причиной недостаточного содержания белков в выпоте может быть сердечная недостаточность и ряд других заболеваний, в числе которых саркоидоз, микседема, гломерулонефрит.

   Кровяные тельца в выпоте — последствие травм или опухолей легочной артерии. Выявление опухолевых клеток свидетельствует о наличии метастазов и новых злокачественных образований.

   Бактериологический анализ выпота позволяет выявить возбудителей инфекционного плеврита.

   Осложнения плевральной пункции

   Прокол грудной клетки чреват рядом серьезных осложнений, поэтому важно строго соблюдать технику исследования. В числе осложнений можно назвать:

   1. Обморок из-за резкого падения артериального давления вследствие пункции.
   2. Пневмоторакс, вызванный проколом ткани легкого или нарушением герметизации пункционной системы.
   3. Скопление крови в плевральной полости (гемоторакс) из-за травм межреберной артерии.
   4. Занесение инфекции в плевральную полость из-за нарушения правил асептики.
   5. Ранение внутренних органов в связи с неправильным выбором места введения пункционной иглы.

   Если состояние больного резко ухудшается, манипуляцию прерывают. Вместе с тем не следует забывать, что плевральная пункция является единственно эффективным методом лечения выпота. Поэтому для безопасного и качественного исследования необходима соответствующая подготовка, проведение всестороннего обследования, сдача анализов и выбор квалифицированного специалиста.

   Специальность: терапевт, врач-рентгенолог, диетолог .

   Общий стаж: 20 лет .

   Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп .

   Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия .

   Пункция плевральной полости

   Отсасывающий дренаж из плевральной полости

   
   

   Отсасывающий дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперативных осложнений снижается до минимума, и многие тяжелые, опасные для жизни заболевания будут исцелены. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажем отсасывающей системой. Число применяемых отсасывающих систем очень велико.

   Трубка отсоса

   Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки.

   Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.

   Введение отсасывающего дренажа

   В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для отсасывания плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж теперь обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость).

   На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь, по крайней мере, три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара надо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

   Место кожного разреза ифильтрируется новокаином до плевры. Пробной пункцией в обозначенном месте убеждаются, что здесь действительно есть искомый воздух или жидкость. Ассистент придает больному необходимое положение: больной должен сидеть и упираться на высоко поднятый операционный стол, чтобы область пункции максимально выпирала, и выбранное межреберье было, по возможности, расширено. Скальпелем разрезается кожа на протяжении чуть больше размера троакара. Затем троакар сильным движением вводят по верхнему краю ребра в плевральную полость. После удаления троакара не затрудненное выделение жидкости или свободное вхождение и выхождение воздуха свидетельствует о правильном его введении. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара. Если не убеждены, что дренаж находится на правильном месте, следует, чтобы предупредить прокол троакаром легкого, сердца или крупного сосуда, произвести пункцию повторно с проведением всех мероприятий для ее локализации под рентгеновским контролем.

   Перед закрытием каждого торакотомического отверстия в плевральную полость вводят дренаж, который выводится наружу над диафрагмой через отдельное отверстие в межреберье. Через отверстие размером около 1—2 см в плевральную полость под контролем глаз и под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы обеспечить правильное положение дренажа изнутри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то, чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа находился в грудной полости хотя бы па 5 см. Если же фиксация дренажа к коже нарушается, то он выскальзывает наружу, и первое боковое отверстие появляется вне плевральной полости над кожей. При этом закрытая система превращается в открытую, отсасывание становится неэффективным, часто возникает пневмоторакс.

   Отсасывающие системы

   Существуют т. н. индивидуальные («bed side») и централизованные отсасывающие системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом. Как при индивидуальной, так и при центральной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Biilau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Biilau при перемещении бутылей под кроватью в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов.

   Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать многие дни непрермино и не нагреваясь. Сила отсасывающего эффекта может точно регулироваться.

   Центральные отсасывающие устройства запускаются системой кислородных банок или мощной отсасывающей помпой. Система отходящих трубок при необходимости обеспечивает больничные отделения, находящиеся на разных этажах. В зависимости от потребности может быть подключено необходимое число больничных кроватей. Работающая на кислороде система имеет то преимущество, что отсасывание и подача кислорода к отдельным больничным кроватям обеспечивается той же самой системой трубок. Отсасывающее действие обеспечивается вентильной трубкой, вмонтированной по ходу потока кислорода. При этом, однако, не достигается того эффекта, который производится центральной отсасывающей помпой.

   Индивидуальная регулировка может осуществляться краном дозиметра, соединенного с хорошо функционирующим манометром, или производится через т. н. систему из трех бутылок. Последнюю можно легко приготовить самим. Эта система имеет еще и то преимущество, что может легко и надежно создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от 10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных манометров редко можно достичь столь низких величин давления.

   Показания к отсасывающему дренированию

   Спонтанный и травматический пневмоторакс, гемоторакс

   Спонтанный пневмоторакс наступает в молодом возрасте, чаще вследствие разрыва одиночных легочных альвеол в верхушке легкого, у более пожилых — как следствие разрыва пузырьков альвеол при диффузной эмфиземе. Вследствие того, что число больных эмфиземой постоянно увеличивается, число случаев спонтанного пневмоторакса становится все более частым. То же самое относится и к транспортным происшествиям, результатом которых являются закрытые повреждения в грудной полости, которые часто протекают с пневмотораксом или гемотораксом.

   Правильно проведенная плевральная пункция при спонтанном пневмотораксе практически безопасна, а ее польза вряд ли может оспариваться. Если полностью прекратится поступление воздуха из поврежденного легкого и закроется место перфорации, то может удастся простой закрытой пункцией полностью удалить воздух, создававший пневмоторакс. Если же пневмоторакс после пункции (даже повторной) рецидивирует, то следует применить дренаж с длительным отсасыванием. Возобновление пневмоторакса, даже после длительного дренирования с отсасыванием,может быть надежно устранено только оперативным путем.

   Травматический пневмоторакс чаще всего является следствием перелома ребер. Когда отломок ребра ранит легкое, то чаще всего из него выходит значительное количество воздуха, возникает напряженный пневмоторакс. Одновременно может возникнуть подкожная или даже медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс может также возникнуть при разрыве легочных альвеол или вследствие тупого воздействия на эмфизематозно измененное легкое. Поэтому у больных эмфиземой легких повреждения грудной клетки часто связаны с возникновением пневмоторакса, нередко тяжелого напряженного пневмоторакса. Принципы лечения спонтанного и травматического пневмоторакса одинаковы.

   Если клинические симптомы указывают на напряженный пневмоторакс (тяжелая дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, смещение средостения), то следует незамедлительно произвести дренирование плевральной полости. Если этих симптомов нет, то производят закрытую пункцию и отсасывают воздух. После этого иглу оставляют введенной в плевральную полость, а ее насадку соединяют с манометром и определяют давление в плевральной полости (выше ли оно или ниже атмосферного). Если давление в плевральной полости определяется стрелкой манометра в позитивном направлении, значит, продолжается выделение воздуха в плевральную полость, и, следовательно, необходимо дренирование. Этот вопрос можно, конечно, решить и путем рентгенологического исследования. Если имеет место тотальный пневмоторакс, то дренажи вводят в двух различных местах. Один из них идет по задней подмышечной линии над диафрагмой в VII-VIII межреберье, другой вводят по срединно-ключичной линии между 1 и II ребром. По нашему опыту, дренаж, введенный под ключицу, лучше выполняет задачу расправления верхушки легкого.

   При инкапсулированном отграниченном пневмотораксе следует вводить дренаж локализовано, под контролем рентгена после проведения пробной пункции.

   Эмпиема плевры

   Эмпиема плевры относится к заболеваниям, при которых абсолютно показано лечение отсасыванием из плевральной полости.

   Принцип лечения эмпиемы не зависит от возбудителя заболевания. Он заключается в склеивании плевральных листков и устранении полости эмпиемы путем раннего дренирования и отсасывания жидкости. Лечение отсасыванием из плевральной полости сочетается с нацеленной локальной хе.мотерапией, исходящей из определения возбудителя и его устойчивости к применяемым лекарственным средствах. Большая часть эмпием происходит в результате инфекции эксудата. При этом определенную роль играет неправильное и недостаточное отсасывание из плевральной полости. В тех случаях, когда в плевральной полости образуются карманы с отграниченной жидкостью, их полное опорожнение становится все труднее, сложнее, инфицирование более вероятно. В таких случаях полное выздоровление может быть обеспечено только операцией.

   Лечение отсасыванием может не удастся по двум причинам: одной из них является наличие плевральных шварт, другой — бронхоплевральный свищ.

   Бронхоплевральный свищ снижает эффективность отсасывания и тем самым перспективу расправления легкого. В тех случаях, когда имеется большой бронхиальный свищ и его закрытие противопоказано (например, прорыв каверны, распад опухоли, разрыв кистозного, потерявшего эластичность эмфизематозного легкого), нельзя ожидать успеха от применения отсасывания. С другой стороны, отсасывание может быть применено и в случаях, когда показана операция. У больных преклонного возраста, при низкой общей резистентности и возможности возникновения тяжелых осложнений, операция становится невозможной. Тогда остается оставить у больного постоянный дренаж.

   При хронической эмпиеме плевры следует вводить дренаж в плевральную полость в ее наиболее низком месте. Употребляются дренажи большого диаметра, чтобы густая жидкость не закрыла просвет и было бы легко производить промывание плевральной полости. Часто на том участке, где будет введен дренаж, производят резекцию ребра (2—3 см).

   Послеоперационное отсасывание из плевральной полости

   В целях удаления из плевральной полости жидкости, накапливающейся после торакотомии, и поддержания нормального внутриплеврального давления следует иметь наготове отсасывающий дренаж.

   Если при плевральных операциях и медиастинальных, трансторакальных вмешательствах на пищеводе, желудке, сердце и крупных сосудах не было повреждения легкого, то можно закрывать грудную клетку с введением в плевральную полость одного перфорированного дренажа. Дренаж проводят над диафрагмой по средней подмышечной линии с установлением его плеврального конца на уровне верхушки легкого.

   Два дренажа вводят в плевральную полость, если при разъединении сращений было повреждено легкое, а также после резекции или эксцизии ткани легкого. В таких случаях один из дренажей вводят по передней, а второй — по задней подмышечной линии. Применение третьего дренажа может считаться относительно целесообразным при подведении его к месту анастомоза пищевода или бронха или при выполненной в сочетании с резекцией легкого торакопластике (для отсасывания из подлопаточного пространства).

   После удаления легкого в плевральную полость вводят один дренаж диаметром 12—15 мм и помещают его в нижней части полости так, чтобы отрезок дренажа длиною 10—12 см был снабжен 2—3 боковыми отверстиями. Активное отсасывание через этот дренаж запрещено.

   После срединной стернотомии ретростернально вводят дренаж и выводят второй его конец в эпигастрии.

   Степень интенсивности и длительность отсасывания

   Степень интенсивности отсасывания через дренаж из плевральной полости зависит от причины возникновения заболевания, состояния легкого и характера операции. Решающее значение имеет поступление воздуха из легкого в плевральную полость. Если это имеет место, то из плевральной полости за единицу времени следует отсасывать большее количество воздуха, чем туда поступает. Только таким путем можно достичь склеивания плевральных листков. На практике, однако, это часто не выполнимо. Если соединение бронха с плевральной полостью значительно (например, в случае бронхиального свища), то добиться цели интенсивным отсасыванием не удается. Если же увеличить отсасывающую силу, то параллельно этому у больного будет нарастать дыхательная недостаточность из-за «похищения воздуха» из дыхательного объема. Несмотря на это, легкое не сможет быть расправлено. В таких случаях неизбежна операция.

   При повреждениях легкого или после операции на легких выхождение воздуха происходит чаще всего из отверстия величиной с булавочный укол. В таком случае показано специализированное отсасывание. У детей и подростков в связи с тем, что у них паренхима легких здоровая, не поражена фиброзом и эмфиземой, не играет роли, с какой силой производится отсасывание. Все равно, отсасывают ли с интенсивностью в 25 см вод. ст. или простым подводным дренажом, легкое расправится через 24—48 часов. Дренаж можно удалить через 48—72 часа. В этом преимущество эластической ткани способного к ретракции легкого у молодых больных. При эмфизематозном легком у пожилого человека дело состоит иначе. Отверстия с булавочный укол превращаются в зияющие дыры в легком, так как окружающая их ткань не способна сокращаться. Если попытаться путем повышения интенсивности отсасывания сократить поток воздуха, поступающею из поврежденного легкого, то можно легко получить парадоксальный эффект. Поступление воздуха из легкого будет увеличиваться. Маленькие отверстия, вследствие длительного отсасывания, стабилизируются и превращаются в свищи.

   Что же предпринять в таких случаях? Начинают не интенсивное отсасывание из плевральной полости (5—6 см вод. ст.) и обращают внимание на то, чтобы не возник напряженный пневмоторакс. Благодаря этому образующийся фибрин заклеивает небольшие отверстия в легком. Уже через 24 часа начинает определяться уменьшение выхождения воздуха из поврежденного легкого. Интенсивность отсасывания можно несколько увеличить. На четвертые сутки уже можно отсасывать с интенсивностью в 10 см вод. ст., если же не возникнет непредвиденных осложнений, то на 4-5 день можно извлечь дренаж.

   Такие же принципы соблюдаются при лечении отсасыванием спонтанного и травматического пневмоторакса.

   При значительном поступлении воздуха из эмфизематозного легкого начинают осторожно, производить отсасывание с постепенным повышением его интенсивности. Если же после многодневного лечения отсасыванием выхождение воздуха из легкого не прекращается, то рекомендуется сразу предпринять операцию, не дожидаясь развития инфекции в плевральной полости. Если отсасывание из плевральной полости продолжается больше недели, развитие инфекции становится реальным.

   В тех случаях, когда больной не подвергается операции из-за низкой общей резистентности, остается продолжать отсасывание из плевральной полости. Продолжительное и специализированное отсасывание под прикрытием медикаментозного лечения может оказаться более или менее эффективным. Плевральные листки склеиваются полностью или частично. Остаются только небольшие ограниченные полости, не приводящие к осложнению. Дренаж может быть извлечен.

   При лечении эмпиемы плевры длительное применение отсасывающего дренажа является общераспространенным методом. Полость эмпиемы становится постепенно все меньше и меньше, количество жидкости уменьшается, и под конец она может стать бактериологически стерильной. Если ежедневное количество извлекаемой из плевральной полости жидкости не превышает 10—15 мл, то отсасывание прекращают, дренаж укорачивают, но оставляют до полного закрытия остаточной полости.

   Читайте также:

     
   • Морфология ушных шумов при токсических влияниях на ухо
     
   • Дифференциация поражений тройничного нерва. Похожие на тройничную невралгию синдромы
     
   • Жизненный цикл риккетсий. Антигены риккетсий. Антигенная структура риккетсий.
     
   • Дольковые ателектазы. Обширный ателектаз у детей
     
   • Сопутствующие заболевания при синкопальных состояниях. Объективное обследование больных с синкопальными состояниями.