Физиология лечения ожирения. Современные подходы к лечению ожирения

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Лечение такого распространенного заболевания, как ожирение, в современной медицине рассматривается концептуально. Во-первых, пациент должен понимать хронический характер своего заболевания; во-вторых, реальные цели и задачи лечения необходимо проецировать на состояние здоровья конкретного человека; и наконец, изменения, на которые мотивирует его врач в процессе лечения, затрагивают не только лично больного, но и во многом его окружение. К счастью, здоровый, рациональный образ жизни становится модной тенденцией современности. Тем не менее, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) неуклонно растет число людей с ожирением, а соответственно и количество осложнений, с ним сопряженных [3]. Отмечается неуклонный рост избыточного веса у детей и подростков, что позволяет потенциально прогнозировать резкую прогрессию ожирения в будущем [2,4].

Медицинские ассоциации, изучающие проблемы ожирения, рекомендуют пациентам с ИМТ, равным 30 и более, а также с ИМТ в диапазоне от 25 до 30 в сочетании с двумя и более факторами риска начинать снижать массу тела с помощью немедикаментозных методов лечения [5]. Кроме этого, важно определить тип ожирения, чтобы правильно расставить основные приоритеты лечения.
ВОЗ приняла стандарты оценки результатов лечения, согласно которым недостаточно эффективным принято считать снижение массы тела до 5% от исходной, удовлетворительным - на 5-10%, хорошим - более чем на 10%. Рекомендованная тактика умеренного, постепенного снижения массы тела позволяет уменьшить частоту рецидивов заболевания и помогает контролировать процесс лечения [1]. При клинически значимом снижении массы тела в большинстве случаев происходит улучшение метаболических показателей, а также показателей гемодинамики.
В сложившейся на сегодняшний день практике выделяются основные виды лечения ожирения: диетотерапия, изменение пищевого поведения, физические упражнения, фармакотерапия и хирургическое лечение. Независимо от избранного вида лечения главная задача лечащего врача - убедить больного в необходимости изменения образа жизни в целом. Основными компонентами модификации образа жизни являются рациональное питание, общее повышение физической активности и коррекция пищевого поведения.
Немедикаментозные методы лечения
Основным немедикаментозным методом в лечении ожирения на сегодняшний день является диетотерапия, с помощью которой снижается избыточная масса как общей жировой ткани, так и абдоминально-висцеральной жировой ткани, избыток которой наиболее часто провоцирует развитие осложнений.
В основе диетотерапии, как и любого метода лечения ожирения, лежит создание энергодефицита в организме. Снижение поступления энергии (в особенности жиров с пищей) приводит к сокращению объема жировых депо, так как в обменные процессы включаются жирные кислоты из адипоцитов, что улучшает метаболические и гормональные показатели у больных.
В последние годы появляется все больше сторонников постепенного снижения калорийности суточного рациона, пороговым значением которого считается 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин. Существует мнение, что большой энергодефицит оказывает негативное воздействие на центральные структуры, участвующие в регуляции аппетита, чувства голода и насыщения, приводит к нежелательной потере массы тела. Если первичное всестороннее обследование выявляет те или иные осложнения, в рекомендациях по питанию необходимо учитывать коррекцию липидного и углеводного обмена, а также артериального давления.
Индивидуальный расчет калорийности суточного рациона проводится по формуле ВОЗ с учетом массы тела, пола, возраста и физической активности каждого пациента. Гипокалорийное питание рассчитывается путем вычитания 20% от эукалорийной нормы, необходимой для поддержания стабильной массы тела. В случае высокого исходного калоража (> 1,5 нормы) рекомендуется постепенное уменьшение энергоемкости питания до рассчитанного показателя (по 300-600 ккал в течение 3-4 недель) [3].
Баланс основных макронутриентов распределяется следующим образом: сокращение количества потребляемых жиров до 25-30% от индивидуально рассчитанной нормы суточной калорийности, белков - до 15%, углеводов - до 60%.
Всем пациентам рекомендуется дробный прием пищи (не менее 4 раз в день), употребление продуктов, содержащих большое количество балластных веществ, особенно свежих овощей и фруктов, ограничение продуктов, содержащих быстроусвояемые углеводы, явные и скрытые жиры.
Особое внимание необходимо уделять распределению калоража в течение дня: основной объем пищи приходится на первую половину дня, а на ужин рекомендуется оставлять лишь 15-20% от рассчитанного количества.
Потребление холестерина с пищей на протяжении всего лечения лучше ограничить до 250-300 мг в сутки, а приоритет потребляемых жиров сместить в сторону моно- и полиненасыщенных жирных кислот, так как часто у больных ожирением имеется 2 и более факторов риска ИБС.
При выявлении нарушений углеводного обмена рекомендуется ограничить прием легкоусвояемых углеводов. При необходимости коррекции артериального давления целесообразно ограничение потребления хлорида натрия до 5 г в сутки.
Больные должны быть обучены самостоятельному планированию рациона, что не исключает регулярного контроля питания со стороны лечащего врача на протяжении всего курса лечения.
Повышение физической активности - второй компонент модификации образа жизни при лечении ожирения. Регулярная физическая нагрузка повышает затраты энергии, под их воздействием происходят изменения в композиционном составе тела: увеличивается мышечный компонент и уменьшается жировая масса, а также ОТ и ОТ/ОБ. Но как показывают зарубежные и отечественные исследования, физические упражнения без снижения калорийности суточного рациона имеют незначительное влияние на снижение как массы тела в целом, так и массы АВЖТ. Так, по данным J.-P. Despres и соавт., применение в течение 14 месяцев только аэробных физических упражнений у женщин пременопаузального возраста с ожирением привело к снижению жировой массы в среднем только на 4,6 кг. У мужчин влияние силовых нагрузок без диетотерапии в течение 27 недель дало еще меньший результат (жировая масса снизилась лишь на 2,4 кг) [6,7].
Подсчитано, что при интенсивной ходьбе в течение 45-60 минут 4 раза в неделю затрачивается до 1000 ккал за неделю, что приводит к снижению массы тела на 0,15 кг.
До сих пор нет четких рекомендаций, какой вид упражнений более предпочтителен при ожирении. Тем не менее при планировании и осуществлении длительных программ лечения ожирения включение физических упражнений необходимо - они помогают предотвратить нарастание веса и поддержать достигнутые результаты. Данные выводы были получены в ходе нескольких рандомизированных исследований. Бoльшая часть пациентов, получавших диетотерапию в сочетании с комплексом физических упражнений, удерживали снижение массы тела в течение 1 года после лечения в сравнении с теми, кто лечился только диетой (хотя данные результаты были не всегда статистически значимы).
Понятие «физическая активность» предполагает как занятия конкретными физическими упражнениями, так и изменение образа жизни в целом. При выборе физических упражнений более предпочтительны любые виды аэробных занятий. Самым доступным, рациональным и экономичным вариантом физических нагрузок признается энергичная ходьба в течение 30-45 минут ежедневно. Изменение образа жизни в целом подразумевает всестороннюю физическую активность, в том числе увеличение энергозатрат в течение всего дня любыми доступными способами. Прежде всего это хождение пешком, например, использование лестницы вместо эскалатора или лифта, отказ от поездки на транспорте на расстояние 1-2 остановок и т. д.
R. Andersеn с соавт. выявили, что всестороннее увеличение физической активности в комбинации с диетотерапией приводит к снижению массы тела в среднем на 8 кг в течение 16 недель. Пациенты, занимавшиеся локальными физическими упражнениями без изменения образа жизни в целом, показали худший результат в поддержании достигнутых результатов в сравнении с теми, кто полностью изменил свой образ жизни: набор массы тела в течение 1 года составил в среднем 1,6 кг и 0,08 кг соответственно [8].
Помимо диетотерапии и увеличения физической нагрузки, для успешного лечения ожирения необходимо изменить пищевое поведение пациента. Ожирение очень часто сопровождается различными видами нарушения пищевого поведения. В связи с тем, что эти изменения касаются в основном контроля над поведенческими реакциями, в идеале управление пищевым поведением необходимо проводить при участии психоневролога. Лечащим врачом должен осуществляться постоянный контроль над состоянием здоровья пациентов путем назначения регулярных визитов или при помощи различных средств связи [8]. Это помогает поддерживать достигнутые положительные результаты, а длительный мониторинг лечения лишний раз убеждает пациента, что ожирение - такое же хроническое заболевание, как гипертония или диабет, и требует столь же серьезного и постоянного лечения на протяжении всей жизни.
Медикаментозная терапия
В случае увеличения ИМТ или/и нарастания факторов риска у пациентов с ожирением требуются более интенсивные мероприятия для его лечения.
Фармакотерапия рекомендуется следующим пациентам: с ИМТ более 30; с ИМТ более 27 в сочетании с двумя или более заболеваниями, сопряженными с ожирением (например, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, синдром обструктивных апноэ во сне); больным, у которых применение в течение 3 месяцев комплекса рационального питания, регулярных физических упражнений, в целом изменение образа жизни оказались недостаточно эффективными для похудения (менее 5% от исходной массы тела) и коррекции сопутствующих метаболических нарушений.
В настоящее время основные медикаменты, используемые для лечения ожирения, состоят из препаратов центрального механизма действия (сибутрамин) и периферического механизма действия (орлистат).
В последние годы в США и ряде европейских стран в фармакотерапии ожирения широко применяется сибутрамин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы. Препарат ускоряет насыщение, увеличивает затраты энергии, что способствует снижению как общей массы тела, так и массы висцеральной жировой ткани (оценка по ОТ), а также помогает удерживать достигнутый результат на фоне приема препарата [9]. Согласно данным рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, у препарата наблюдается дозозависимый эффект.
Снижение массы тела на 10-15% под действием сибутрамина в дозе 10-15 мг сопровождалось положительным влиянием на факторы риска ССЗ: снижением уровня ТГ, соотношения ОХС/ХС ЛПВП, а также повышением ХС ЛПВП, понижением уровня инсулинемии, С-пептида, мочевой кислоты; отмечалось уменьшение массы левого желудочка в среднем на 10,9 г (в группе контроля - на 3,6 г) [10].
В двухлетнем исследовании STORM (Sibutramin Trial of Obesity Reduction and Maintenance) снижение массы тела в группе приема препарата составило в среднем 10,2 кг (против 4,7 кг в группе плацебо), показатели ОТ снизились на 9,2 см (4,5 см в группе плацебо). Это исследование наиболее ярко продемонстрировало эффективность препарата. Помимо позитивного воздействия на снижение массы тела, было выявлено яркое антиатерогенное воздействие препарата: уровень ТГ крови снизился на 19%, а ХС ЛПВП повысился на 21%. Последнее обстоятельство особенно важно, так как известно, что интенсивное снижение массы тела сопровождается падением ХС ЛПВП. А при снижении массы тела на фоне применения сибутрамина этого не наблюдалось; более того - отмечался неуклонный рост данного показателя, достигший своего апогея к 24 месяцам приема препарата [11].
Ожирение нередко сопровождается развитием метаболического синдрома, что требует большей интенсивности терапевтических мероприятий. В связи с этим интересны обобщенные результаты пяти клинических исследований эффективности сибутрамина в сочетании с низкокалорийной диетой. В группе принимавших сибутрамин на фоне уменьшения окружности талии на 10,5 см уровень ТГ снизился на 16,6%, ХС ЛПВП повысился на 21,7%. В группе контроля аналогичные изменения были достоверно меньше [9]. Так, ОТ уменьшилась на 5,6 см, уровень ТГ не только не снизился, а даже повысился на 2,6%, а ХС ЛПВП увеличился лишь на 11,3%. При суммарной оценке действия сибутрамина было отмечено исчезновение признаков метаболического синдрома у 58% принимавших препарат, а в группе контроля - у 40% пациентов (р

Ожирение. Современная тактика ведения больных

Ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.

С. А. Бутрова,
кандидат медицинских наук

Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

В настоящее время в большинстве стран Западной Европы ожирением (ИМТ>30 кг/м2) страдают от 20 до 25% населения, в США — до 25%. Избыточную массу тела (ИМТ >25 кг/м2) в индустриально развитых странах, кроме Японии и Китая, имеют около половины населения (табл. 1).

Во многих странах мира за последние десять лет заболеваемость ожирением увеличилась в среднем в два раза.

Расчеты экспертов ВОЗ предполагают, что к 2025 году число больных ожирением в мире составит 300 млн. человек.

Отмечается рост ожирения среди детей.

В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30 и у 25% городского трудоспособного населения соответственно.

Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. К ним можно отнести: сахарный диабет второго типа, артериальную гипертонию, дислипидемию, атеросклероз и связанные с ним заболевания, синдром ночного апноэ, гиперурикемию, подагру, репродуктивную дисфункцию, желчнокаменную болезнь, остеоартриты, некоторые онкологические заболевания (у женщин — рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин — рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, как правило, развиваются у больных ожирением в молодом возрасте. Вероятность их развития возрастает с увеличением массы тела.

Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения жировой ткани. Наиболее неблагоприятным для здоровья является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений, объединенных в понятие метаболический синдром.

Ожирение — многофакторное, гетерогенное заболевание.

Можно выделить следующие факторы, определяющие развитие ожирения: генетические, демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы).

Основными же из них являются переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью у лиц с наследственной предрасположенностью.

Ожирение — результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические траты организма.

Важной составляющей механизмов патогенеза ожирения является сама жировая ткань, которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями.

Вещества, вырабатываемые жировой тканью, обладают разнообразным биологическим действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином.

Жировая ткань вырабатывает следующие биологически активные вещества: лептин, интерлейкин-6, свободные жировые кислоты; протеин, стимулирующий ацетилирование; ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1), трансформирующий ростовой фактор В, ангиотензиноген, а также содержит важные регуляторы липопротеинового метаболизма: ЛПЛ (липопротеиновую липазу), ГЧЛ (гормоночувствительную липазу); протеин, переносящий эфиры холестерина.

На функцию жировой ткани в свою очередь влияют катехоламины, кортикостероиды, инсулин.

Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет система ЦНС — гипоталамус — жировая ткань. Ключевым звеном этой системы является лептин. Предполагается, что функция лептина направлена главным образом на сохранение запасов энергии, то есть на адекватность накопления жира. Лептин также рассматривается как интегратор нейроэндокринных функций.

Ожирение характеризуется гиперлептинемией, являющейся, как предполагают, следствием резистентности к действию лептина.

Возможно, жировая ткань, являясь эндокринным органом, осуществляет адипостатическую функцию, а в условиях продолжающегося положительного энергетического баланса и увеличения массы жировой ткани развивается состояние «дисфункции» жировой ткани, усиливается ее секреторная функция, что способствует развитию нарушений метаболизма, сопровождающих ожирение.

Для диагностики ожирения применяется показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м2).

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ).

Величина ОТ/ОБ для мужчин > 1,0 и женщин > 0,85 свидетельствует об абдоминальном типе ожирения.

Показателем клинического риска развития метаболических осложнений ожирения является также величина окружности талии.

В настоящее время применяются следующие классификации ожирения.

По этиологическому принципу:

алиментарно-конституциональное;
гипоталамическое;
эндокринное;
ятрогенное.

По типу отложения жировой ткани:

абдоминальное (андроидное, центральное);
гиноидное (ягодично-бедренное);
смешанное.

По индексу массы тела (ВОЗ, 1997) (табл. 2).

Классификация по ИМТ используется для диагностики ожирения, определения риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и определения тактики лечения больных ожирением.

Ожирение как хроническое заболевание нуждается в эффективном и адекватном лечении.

Объем медицинской помощи больным ожирением включает:

профилактику увеличения массы тела;
лечение сопутствующих ожирению заболеваний;
исключение взаимодействующих факторов риска;
снижение массы тела;
поддержание достигнутой массы тела.

Профилактику ожирения целесообразно проводить: при семейной предрасположенности к развитию ожирения; при предрасположенности к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению (СД 2 типа, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и др.); при наличии ранних факторов риска метаболического синдрома (гиперлипидемии, нарушения толерантности к углеводам и др.); при ИМТ>25 кг/м2 у не рожавших женщин.

Целью лечения ожирения является умеренное снижение массы тела с обязательным снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем стабилизация массы тела, а также адекватный контроль ассоциированных нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных.

Для успешного выполнения программы по снижению и поддержанию достигнутой массы тела необходимо наличие:

квалифицированных обученных специалистов различного профиля;
разработанной и отпечатанной программы по снижению массы тела, содержащей четкие рекомендации по питанию, физической активности и длительному изменению образа жизни больных;
методики расчета суточной калорийности пищи и составления индивидуального пищевого рациона;
регулярного мониторинга с обязательной регистрацией показателей, отражающих эффективность лечения.

В настоящее время принята методика умеренного поэтапного снижения массы тела с учетом показателя ИМТ и сопутствующих факторов риска.

Показано, что снижение массы тела на 5-15% от исходной сопровождается значительным улучшением течения сопутствующих заболеваний.

Важно достижение такой потери массы тела, которая фактически и физически реальна. Интенсивное снижение массы тела опасно из-за риска рецидивов и развития осложнений.

Перед назначением лечения проводится скрининг и обследование больных.

При первичном обследовании больных необходим сбор анамнеза (семейный, социальный, пищевые пристрастия, физическая активность, особенности пищевого поведения, социальное положение, стрессы), осмотр (вес, рост, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, АД). Затем проводится обследование, которое можно разделить на обязательное и дополнительное, проводимое по показаниям.

К методам лечения ожирения относятся:

немедикаментозные (обучение больных, рациональное сбалансированное питание, повышение физической активности, изменение образа жизни);
медикаментозные;
хирургические.

Основу лечения составляет рациональное гипокалорийное питание, учитывающее индивидуальные пищевые пристрастия больного, его образ жизни, возраст, пол, физическую активность, экономические возможности в сочетании с увеличением физической активности.

Фармакотерапия является важной составляющей в лечении больных ожирением.

Показания к проведению медикаментозной терапии:

ИМТ>30, если снижение массы тела за три месяца немедикаментозного лечения менее 10%;
ИМТ>27 при абдоминальном ожирении или верифицированных сопутствующих заболеваниях, если снижение массы тела за три месяца немедикаментозного лечения менее 7%;
также при угрозе рецидивов после снижения массы тела, необходимости быстрого снижения массы тела, прекращении курения, сезонных депрессивных расстройствах, длительных стрессах.

При применении лекарственных препаратов необходимо учитывать имеющиеся противопоказания.

В настоящее время применяются следующие лекарственные средства для лечения ожирения.

I. Препараты центрального действия:

фентермин;
дексфенфлюрамин;
сибутрамин;
флюоксетин.

II. Препараты периферического действия:

метформин (сиофор);
орлистат (ксеникал);
троглитазон.

III. Препараты периферического и центрального действия:

термогенные симптоматики;
гормон роста;
андрогены.

В целом программа по снижению массы тела может считаться эффективной, если удается:

на этапе снижения массы тела уменьшить массу тела на 5-10 кг с уменьшением факторов риска;
на этапе поддержания массы тела удержать достигнутую массу тела или не допустить ее увеличения более чем на 3 кг в течение последующих трех лет наблюдения;
добиться устойчивого уменьшения окружности талии на 4 см.

артериальное давление
общий холестерин
глюкоза крови натощак

Основная цель программы по управлению массой тела — предотвращение развития или существенное улучшение течения сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества и продолжительности жизни.

Лечение ожирения — возвращение к здоровью и красоте

Красивая фигура - мечта каждой женщины. При этом не обязательно быть идеально худой, так как слегка полноватые дамы тоже могут прекрасно выглядеть. Но бывают ситуации, когда вес является слишком избыточным, и тогда необходимо не просто похудение, а лечение ожирения.

Как определить наличие ожирения

Понять, насколько увеличена масса тела, можно, посчитав ее индекс. Для этого необходимо вес в килограммах разделить на значение, полученное вследствие возведения в квадрат роста в метрах. У людей с нормальным весом ИМТ не должен превышать 25. Иногда лечение ожирения у мужчин и женщин может понадобиться, даже если внешне проблема не заметна. Если ИМТ составляет от 25 до 30, то превышение незначительно, и человек при отсутствии проблем со здоровьем может не обращаться в клиники лечения ожирения, достаточно соблюдать диету, чтобы вес пришел в норму. Если ИМТ зашкаливает за 30, то необходимо лечение ожирения 1 степени.

Узнать, следует ли выполнять лечение ожирения, можно более простым способом, не предусматривающим взвешивание. После измерения окружности талии сравнить полученную цифру с максимальным показателем для нормального веса. Если обнаружено ожирение у женщин, лечение необходимо начинать с отметки на сантиметровой ленте 88 см. Для мужчин этот показатель составляет 102 см.

Значение ИМТ - относительный показатель наличия ожирения. Достоверно узнать, опасен ли лишний вес для здоровья и жизни, можно, обратившись к специалисту. Очень часто ожирение 3 степени лечение невозможно выполнить самостоятельно. Это связано с причинами отложения лишнего жира.

Факторы появления избыточного веса

Полноценная диагностика и лечение ожирения в специальных клиниках выполняются только после того, как выяснены причины избыточного набора массы тела. В работе участвуют диетологи и эндокринологи. Наиболее часто абдоминальное ожирение лечение приходится выполнять вследствие неконтролируемого приема пищи пациентом. Увеличение подкожной жировой массы, особенно в области живота, может происходить как у женщин, так и мужчин. В этом случае ожирение лечение врачом поможет быстрее вернуться к нормальной массе тела без применения серьезных препаратов.

Существует еще одна причина, из-за которой появляется абдоминальное ожирение у женщин, лечение требует правильного подхода. Эта причина связана с нарушением работы щитовидной железы, и не может быть устранена без консультации эндокринолога. Полностью изучив причины, вызвавшие ожирение, симптомы лечение можно ускорить.

Как избавиться от лишнего веса

Современные подходы к терапии ожирения: проблемы эффективности

Одной из наиболее значимых медицинских проблем современного общества является высокая распространенность ожирения практически во всех развитых странах. Несмотря на то что основные факторы, приводящие к развитию ожирения, хорошо известны, поиск эффективных средств лечения остается важнейшей задачей. В статье обсуждаются методы лечения ожирения, наиболее часто применяемые в настоящее время. В основе лечения ожирения лежит комплексный подход, который включает как немедикаментозные методы, в первую очередь диетотерапию и активный образ жизни, так и медикаментозную терапию. Подчеркивается, что любой из этих методов предусматривает достаточно продолжительный период времени для достижения результата и активное участие пациента. Иногда ожидания пациента по достижению быстрого результата не оправдываются, это приводит его к разочарованию, а в некоторых случаях и к отказу от лечения. Авторы анализируют отдельные факторы, влияющие как на комплаентность пациента, так и на эффективность проводимой терапии ожирения. В статье рассматриваются причины низкой в некоторых случаях эффективности рекомендуемых методов, а также показания и ограничения к использованию утвержденных клиническими рекомендациями групп лекарственных препаратов.

Введение

В современном обществе уже давно перестали относиться к экзогенно-конституциональному ожирению как к особенностям внешности, поскольку многочисленные исследования, проведенные за последние 30-50 лет в разных странах, с большой убедительностью доказали, что ожирение - это серьезное заболевание, развивающееся в любом возрасте, начиная с детского, и приводящее к повышению сердечно-сосудистого риска, развитию сахарного диабета 2 типа, репродуктивных нарушений и онкологических заболеваний [1, 2].

Причины этого явления на сегодняшний день уже достаточно хорошо известны, поэтому в 2000 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала определение ожирению, обозначив его как как хроническое заболевание, возникающее как следствие сложных взаимодействий между генетической предрасположенностью, образом жизни и влиянием окружающей среды [3, 6, 7]. Доказано, что в развитии ожирения играют роль не только гормональные нарушения, но и регуляторные, а также эндотоксикоз и состояние кишечной микробиоты [8].

Эффективное лечение ожирения - нерешенные проблемы

Несмотря на то что проблема обозначена, а ее причины установлены, значительных успехов в ее решении не наблюдается. И для этого есть несколько причин.

Во-первых, «коварство» ожирения как болезни заключается в том, что экзогенно-конституциональное ожирение длительное время не имеет ярковыраженных симптомов, кроме изменения внешности. Поэтому сам пациент и его окружение не считают проблему серьезной, поскольку при избыточной массе тела и на начальных стадиях ожирения качество жизни практически не страдает. И только когда появляются симптомы, создающие ограничения для жизни и профессиональной деятельности, или формируются признаки коморбидных заболеваний, человек признает проблему, требующей вмешательства, и обращается к врачу. А это, как правило, уже требует достаточно активных действий со стороны врача с привлечением медикаментозной терапии.

Во-вторых, пациентов достаточно часто не удовлетворяет эффективность проводимой терапии и возникающие рецидивы после отмены терапевтического курса. Обычно, осознав проблему, пациент желает как можно быстрее добиться ее положительного решения и разочаровывается, если этого не происходит, а процесс лечения требует длительного периода приема препаратов и ограничений в количестве и разнообразии принимаемой пищи — изменения пищевого поведения. Иногда по этой причине пациент вообще отказывается от лечения. Поэтому очень важным компонентом в лечении ожирения является психотерапия.

Ожирение и развивающиеся на этом фоне метаболические нарушения имеют прогрессирующее течение, особенно если пациент не меняет образа жизни и пищевое поведение или меняет на время, но впоследствии возвращается к прежнему образу жизни. Как любое другое эндокринное заболевание с нарушениями углеводного и жирового обмена, ожирение требует постоянного (иногда пожизненного) контроля, ограничений в питании и своевременного лечения. И если больной сахарным диабетом принимает такую тактику, то для пациента с ожирением осознание такой необходимости пр.

Ожирение - симптомы и лечение

Что такое ожирение? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белодедова А. С., диетолога со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Белодедова А. С. работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Ожирение — это хроническое заболевание, которое характеризуется патологическим увеличением массы тела за счет жировой ткани.

Распространённость

Согласно данным ВОЗ, в 2009 г. в мире около 2,1 миллиарда человек имели избыточную массу тела или ожирение, при этом в России среди людей с таким диагнозом 51,7% женщин и 46,5% мужчин. К 2016 году это показатель вырос и уже составляет 57% (а это более 82 млн человек!).

По данным 2017 г., у каждого второго взрослого и каждого шестого ребенка есть избыточный вес или ожирение. По уровню ожирения лидируют США — 38,2% населения имеют этот диагноз; ниже всех этот показатель в Японии — 3,7 %. Согласно проведенному исследованию, женщины с более низким уровнем образования в 2-3 раза чаще страдают ожирением по сравнению с более образованными представительницами слабого пола. [1]

Причины ожирения у взрослых

По этиологии различают:

алиментарно-конституциональное (первичное) составляет 90-95 % всех случаев, является следствием образа жизни — снижения физической активности, потребления жирной высококалорийной пищи, продуктов с высоким содержанием сахара и рафинированных углеводов.
эндокринное ожирение (вторичное) — его причиной может стать эндокринная патология (снижение функции щитовидной железы, гипогонадизм, синдром «пустого» турецкого седла, опухоли гипофиза, синдром Кушинга и др.), генетические дефекты структур регуляции жирового обмена, психические заболевания. В патогенезе вторичного ожирения образ жизни также играет существенную роль. [2] К этой же группе относится гипоталамическое ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса.

Причины ожирения у детей

Ожирение у детей развивается при генетической предрасположенности в сочетании с перинатальными, экологическими, психосоциальными и диетическими факторами. Однако основная причина ожирения заключается в том, что ребёнок потребляет больше калорий, чем затрачивает энергии. Подробнее о причинах, симптомах, диагностике и лечении можно прочитать в отдельной статье.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ожирения

Основная жалоба пациентов - на лишний вес.

Среди других жалоб: [3]

одышка при физической нагрузке;
повышение артериального давления;
сухость во рту;
нарушение менструального цикла у женщин;
громкий храп во сне;
повышенная дневная сонливость;
боли в суставах;
снижение потенции у мужчин и др.

Патогенез ожирения

Наследственные факторы (25-70%);
Избыточное употребление жирной и высококалорийной пищи, сахара, рафинированных углеводов, алкоголя, преимущественно в вечернее время;
Нарушение пищевого поведения, которое определяется семейными и национальными стереотипами питания. Психическая активность и пищевые привычки тесно взаимосвязаны, поэтому существует предположение, что одной из причин ожирения является нарушение обмена серотонина и рецепции эндорфинов. Таким образом, пища (особенно углеводистая) — это своего рода «допинг», поэтому можно провести параллель между ожирением (по типу психологической зависимости) и наркоманией или алкоголизмом. Воспринимая прием пищи как средство успокоения в стрессовых ситуациях, многие люди демонстрируют гиперфагическую реакцию на стресс.
Низкая физическая активность. В результате сидячего образа жизни, отсутствия регулярных физических нагрузок (особенно аэробных — ходьба пешком в умеренном темпе 30-40 минут 3-4 раза в неделю, бег, езда на велосипеде, плаванье и т. п.) у организма снижаются энергозатраты, и в сочетании с высококалорийной диетой всё это способствует набору лишнего веса;
Инсулинорезистенность играет важнейшую роль в развитии ожирения и метаболического синдрома, являясь причиной ожирения и сахарного диабета 2 типа. Инсулин — гормон, который обеспечивает нормальное протекание метаболизма и поддержку энергетического баланса за счет ингибирования образования глюкозы печенью и усиления поглощения ее мышечной и жировой тканью.

Классификация и стадии развития ожирения

Что такое избыточный вес

Термин "избыточный вес" означает, что масса тела превышает ту, которая считается нормальной для определённого роста и возраста.

Сегодня используется принятая ВОЗ классификация, которая рассчитывается согласно Индексу Массы Тела (ИМТ) (вес в кг/рост м 2 ). Согласно этой классификации, нормальной массе тела соответствует ИМТ 18,5-24,9; избыточной — ИМТ 25-29,9; ожирению 1 степени соответствует ИМТ 30-34,9; ожирению 2 степени соответствует ИМТ 35-39,9; ожирение 3 степени (морбидное) - при ИМТ выше 40 .

Индекс массы тела (ИМТ):

Однако у этой классификации есть существенный недостаток — высокий % жира в организме бывает даже при нормальной массе тела («ожирение при нормальной массе тела»), и наоборот — спортсмен с хорошо развитой мышечной массой может иметь ИМТ, соответствующий 1 степени ожирения, хотя само собой, никакого ожирения у него нет. Поэтому для определения % жира в организме, а также воды и мышечной массы сегодня в медицине широко применяется метод биоимпедансного анализа состава тела. В норме нормальный процент жировой массы у мужчин — 10-20%, у женщин — 18-28%. [5]

Различают 2 основных типа жироотложения — андроидное (по типу «яблока», как правило, наблюдается у мужчин — отложение жира преимущественно в области верхней части живота) и гиноидное (по типу «груши», наблюдается у женщин — отложение жира в области бедер и нижней части живота). Отложение жира по типу «яблока» менее благоприятно, так как при этом типе ожирения чаще наблюдается висцеральное ожирение (жировые отложения вокруг внутренних органов), что способствует повышению риска возникновения сопутствующих заболеваний. Признаком висцерального ожирения считается объем талии больше 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Также соотношение объема талии к объему бедер в норме должно быть не более 1,0 у мужчин и 0,85 у женщин.

С недавних пор используется термин «саркопеническое ожирение» — его сопровождает потеря мышечной массы и мышечной силы; зачастую его можно встретить у людей пожилого возраста. Потеря мышечной массы в сочетании с ожирением чревата развитием сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, снижением качества жизни пациента и инвалидизацией. [6]

Виды ожирения по происхождению:

-простое (алиментарное, конституционально-экзогенное, идиопатическое) — ожирение, связанное
с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной
предрасположенности;
-гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей
гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и
гемобластозов, травмой черепа или инсультом;
-ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и
др.);
-ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов,
антидепрессантов и других препаратов);
-моногенное ожирение — вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина,
рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина,
проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин-
связанной киназы B);
-синдромальное ожирение (при хромосомных нарушениях, заболеваний
вследствие геномного импринтинга, других генетических синдромах — Прадера—
Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, при
псевдогипопаратиреозе и др.

Осложнения ожирения

Ожирение является одним из существенных факторов, которые способствуют развитию метаболического синдрома. Его признаки:

висцеральное ожирение;
нарушения углеводного и липидного обмена;
артериальная гипертензия.

Метаболический синдром часто сопровождается:

сердечно-сосудистыми заболеваниями;
сахарным диабетом;
неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП);
желчнокаменной болезнью;
синдромом поликистозных яичников;
синдромом обструктивного апноэ сна;
заболеваниями суставов (остеоартроз, подагра);
повышением риска развития онкологических заболеваний (например, исследования выявили связь метаболического синдрома и инсулинорезистентности с раком предстательной железы). [7][8]

Неалкогольная Жировая Болезнь Печени (НЖБП) — одно из наиболее распространенных заболеваний печени, тесно ассоциированное с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. [9] Именно у лиц с метаболическим синдромом отмечается максимальный риск развития НЖБП. По данным различных исследований, частота НЖБП у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением составляет от 70 до 100%. Инсулинорезистентность приводит к тому, что в печени накапливаются триглицериды и формируется жировой гепатоз, который (при отсутствии лечения) постепенно прогрессирует в фиброз, а затем и в цирроз печени. [10] На стадии стеатоза заболевание протекает бессимптомно, на стадии стеатогепатита наблюдается повышение печеночных ферментов. Стеатоз и фиброз являются обратимыми стадиями заболевания печени, поэтому крайне важно выявлять заболевание на ранней стадии, с целью предотвращения развития необратимого состояния — цирроза печени.

У пациентов с ожирением нередко наблюдается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — заболевание, при котором происходит частичное или полное спадение дыхательных путей во сне. Характеризуется громким храпом во сне, эпизодами остановки дыхания во сне, выраженной дневной сонливостью. Данное состояние нарушает процесс сна, приводит к появлению усталости, выраженной дневной сонливости, проблемам с памятью, снижению работоспособности (засыпание на рабочем месте), повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, а также ввиду низкого насыщения крови кислородом замедляет обмен веществ и мешает снизить вес пациенту с ожирением. Скрининговый метод диагностики СОАС — ночная пульсоксиметрия (неинвазивный метод измерения % насыщения крови кислородом). При наличии значительного снижения сатурации крови кислородом по данным пульсоксиметрии показано проведение полисомнографии. [11] С помощью этого метода осуществляется непрерывная регистрация различных физиологических сигналов тела человека: электрическая активность мозга, деятельность сердца, характер дыхания (наличие или отсутствие эпизодов остановки дыхания), степень насыщения крови кислородом.

Диагностика ожирения

К какому врачу обратиться

Лечением ожирения занимается врач-диетолог — специалист, окончивший медицинский вуз и получивший дополнительное образование по диетологии.

Диагностика ожирения основывается на подсчете ИМТ для определения степени выраженности ожирения. Кроме того, рекомендуется проводить биоимпедансный анализ состава тела, чтобы исключить ожирение при нормальной массе тела и саркопеническое ожирение. Далее нужно исключить вторичные формы ожирения и выявить ассоциированные с ожирением заболевания (синдром обструктивного апноэ сна, сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени и др.).

Комплексное обследование при ожирении должно включать:

антропометрию;
исследование состава тела;
измерение артериального давления;
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование крови на глюкозу, липидный спектр (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), печеночные показатели (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ);
другие исследования — анализ мочевой кислоты, проведение глюкозотолерантного теста, скрининг на СОАС (ночная пульсоксиметрия).

Анализ композиции тела

Состояние, когда при нормальном ИМТ снижается мышечная масса и увеличивается жировая, называют саркопеническим ожирением. Выявить такое состояние позволяет биоимпедансометрия — определение состава, или композиции тела. Методика основана на различной электропроводности тканей организма: жировая ткань хуже проводит импульсы электрического тока, чем вода, мышцы и органы.

Лечение ожирения

Диета

Лечение должно быть направлено в основном на коррекцию питания:

питание с физиологической квотой белка и повышенным содержанием пищевых волокон;
исключение легкоусваиваемых углеводов;
ограничение общих углеводов и животного жира;
обогащение рациона омега-3 жирными кислотами.

Физическая активность

При ожирении важно повысить физическую активность преимущественно за счет аэробных физических нагрузок. Рекомендовано проходить в умеренно-быстром темпе не менее 10 тысяч шагов в день.

Лекарственные препараты

Для лечения ожирения применяют:

Поведенческие вмешательства

Если имеются нарушения пищевого поведения, для эффективного снижения веса важно ведение пациента совместно с психологом/психотерапевтом. И только если консервативное лечение ожирения оказалось неэффективным, а также при тяжелой степени ожирения пациенту показана бариатрическая хирургия.

Хирургическое лечение

Виды операций при ожирении:

эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов.
шунтирующие операции на тонкой кишке;
операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара;
комбинированные вмешательства (желудочное, билиопанкреатическое шунтирование).

Уже создан внутрижелудочный баллон, не требующий хирургического вмешательства или эндоскопической установки. Баллон от компании Allurion сжат в небольшую капсулу, которая соединена с тонким катетером. После проглатывания баллон наполняется 550 мл жидкости через катетер, что создаёт ощущение сытости. Процедура длится 20 минут. Через четыре месяца баллон самостоятельно опорожняется через клапан, после чего выходит с калом. Метод протестировали более чем на 2 тыс. пациентов, они потеряли примерно 12 % веса [13] . В России такая процедура пока не доступна.

Лечение ожирения у пожилых пациентов

Важно сформировать здоровые привычки в питании и увеличить двигательную активность. Также следует нормализовать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови, уровень печеночных трансаминаз, предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета 2 типа и его осложнений, цирроза печени на фоне НЖБП.

Прогноз. Профилактика

Профилактика направлена на нормализацию образа жизни: регулярная физическая активность, ограничение в рационе продуктов, богатых насыщенными жирами и рафинированными углеводами (кондитерские и колбасные изделия, лапша быстрого приготовления, дешевые полуфабрикаты и пр.), употребление достаточного количества овощей и фруктов (не менее 400 г. в день), включение в рацион зерновых продуктов (круп, хлеба грубого помола, макарон из твердых сортов пшеницы), употребление в пищу достаточного количества белка (за счет нежирных сортов мяса и птицы, рыбы, морепродуктов, яиц, творога, молочных продуктов), соблюдение режима труда и отдыха.

Двойное бремя неполноценного питания: ожирение и истощение

Проблемы неполноценного питания и ожирения часто возникают одновременно. Это происходит, если люди питаются продуктами с высокой энергетической плотностью, повышенным содержанием жиров, соли и сахара. Такое питание, как правило, дешевле, но у него низкая пищевая ценность. В сочетании с невысоким уровнем физической активности оно приводит к распространению ожирения.

Чтобы уменьшить масштаб проблемы избыточного веса и ожирения обществу следует:

Читайте также: