Формирование печени плода. Развитие печени эмбриона

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

35‑летняя замужняя женщина поступила в стационар с жалобами на разлитые боли в животе и рецидивирующие мажущие кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся тошнотой, потерей аппетита и эпизодической рвотой. Указанные симптомы беспокоили в течение 4 месяцев. Со дня последней менструации прошло около 9 месяцев, в последние 2 месяца пациентка отмечала болезненность при движениях плода. На медицинском учете по беременности не состояла. В анамнезе — 2 беременности, окончившиеся мертворождениями.

Публикация клинического случая осуществлялась с одобрения пациентки. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case reports».

При физикальном обследовании: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, показатели дыхания и гемодинамики стабильны. Живот увеличен, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, без защитного напряжения мышц. Пальпаторно легко определялись части тела плода, расположенного в поперечном положении. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не было. Шейка матки твердая, гладкая, полностью закрытая. При аускультации прослушивалось сердцебиение плода.

При лабораторном исследовании была выявлена легкая анемия (Hb=100 г/л), остальные показатели — в пределах нормы. При УЗИ обнаружены несколько увеличенная пустая матка с тонким эндометрием и поперечно расположенный живой плод, соответствующий ~37‑й неделе гестации.

Между передней брюшной стенкой и частями плода не визуализировалось каких‑либо тканей (рис. 1). В области правого придатка матки выявлено образование 12 × 10 см с интенсивным кровотоком при допплерометрии. Признаков амниотической жидкости не обнаружено, однако в левом околоободочном кармане описано небольшое количество перитонеальной жидкости. Выставлен диагноз: прогрессирующая брюшная беременность на позднем сроке.

Врачи получили информированное согласие пациентки на оперативное вмешательство. Доступ осуществлен через срединный подпупочный разрез, в ходе операции беспрепятственно извлечен из брюшной полости живой окрашенный меконием плод мужского пола. Вес новорожденного составил 2600 г, оценка по шкале Апгар — 7-9 баллов, грубых врожденных аномалий при осмотре не выявлено. На видео, доступном по ссылке, представлен момент извлечения плода.

Доступ в тазовую полость был ограничен спайками между тканями плаценты, сальником и частью подвздошной кишки. После рассечения спаек на правом придатке матки была визуализирована тонкая хрупкая плацента с сетью переполненных кровью сосудов, соединенных с сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки. Фимбриальный отдел правой трубы был загнут и вплетен в основание плаценты (рис. 2). Матка была увеличена, но в процесс не вовлечена, внешних патологических изменений не обнаружено (рис. 3). Оба яичника и левая маточная труба также были нормальными. Была проведена правосторонняя сальпингэктомия с перевязкой сосудов у основания плаценты. Плацента была полностью успешно удалена без значительной кровопотери. Оставлен абдоминальный дренаж. Пациентке проведена трансфузия 2 единиц (1 л) цельной крови. Послеоперационный период у женщины и ребенка протекал без осложнений, они были выписаны на пятый день.

Внематочная беременность развивается в 1-2 % случаев от всех беременностей [1]. Более 90 % составляет трубная беременность, оставшиеся приходятся на долю яичниковой, брюшной, шеечной беременности, а также беременности, развившейся в послеоперационном рубце на матке [1]. Брюшная локализация встречается примерно в 1,4 % случаев внематочной беременности [1, 2]. Большинство из них вторичны: жизнеспособный эмбрион попадает в брюшную полость после трубного аборта или разрыва трубы [2]. В описанном случае, вероятнее всего, имел место трубный аборт, учитывая искривление правой трубы и вовлечение ее латеральной части в основание плаценты.

Клинические проявления брюшной беременности разнообразны, зависят от локализации и срока гестации [1]. Как и в ранее описанных случаях обнаружения брюшной беременности на поздних сроках, у представленной пациентки симптомы были неспецифичны и включали болезненность при шевелениях плода, боли в животе, легко пальпируемые части тела плода и его поперечное предлежание [2, 3-5]. Рецидивирующие маточные кровотечения могли быть связаны с ответом эндометрия на повышение уровня эстрогенов при беременности [1]. Описаны отдельные случаи брюшной беременности, манифестировавшей с картины острого живота и геморрагического шока [1, 2].

В обнаружении и верификации брюшной беременности поздних сроков имеет огромное значение настороженность врача и направленный диагностический поиск. Классическая находка при УЗИ — отсутствие эхо-признаков миометрия между материнским мочевым пузырем и плодом, имевшая место у описанной пациентки. Дополнительные признаки: плохая визуализация плаценты, маловодие и поперечное предлежание [1, 6]. Без тщательной оценки перечисленных признаков брюшная беременность может остаться незамеченной даже после серии УЗИ. Для подтверждения диагноза могут быть полезны КТ и МРТ, позволяющие различить анатомические структуры, место прикрепления плаценты и вовлеченные сосудистые соединения [7].

Выявление брюшной беременности на поздних сроках при живом плоде требует немедленного оперативного вмешательства, однако отношение врачей к отделению плаценты остается противоречивым.

В представленном случае отделение плаценты и перевязка питающих ее сосудов не представляли сложностей. Если плацента имплантирована в стенку органов брюшной полости или крупные сосуды, большинство авторов предлагает перевязку пуповины с последующим системным введением метотрексата либо без него [2, 6, 8]. Описаны редкие случаи успешной выжидательной тактики при брюшной беременности до достижения плодом срока жизнеспособности [9].

Прогноз для матери и плода при брюшной беременности обычно серьезный. Материнская смертность, обычно в результате неконтролируемого кровотечения, достигает 20 % [1]. Перинатальная смертность составляет 40-95 %, врожденные аномалии развития или деформации наблюдаются у 21,4 % плодов [10]. В описанном случае исход был благоприятным и для матери, и для ребенка. У женщины не было значительной интраоперационной кровопотери благодаря плаценте, легко доступной для удаления. Несмотря на отсутствие амниона, у новорожденного не было каких‑либо аномалий развития или деформаций. В данном случае выживание и развитие плода до достаточного срока стало возможным благодаря достаточной плацентарной поддержке, обеспеченной сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки матки. Большую роль в благоприятном исходе сыграли также быстрая диагностика и своевременное оперативное вмешательство.

Заключение

Диагностированная на поздних сроках брюшная беременность — угрожающее жизни состояние, редко заканчивающееся рождением жизнеспособного ребенка. Врачебная настороженность, тщательная оценка клинических данных и не допускающее разночтений ультразвуковое исследование способствуют раннему выявлению данной патологии, особенно в отсутствие современных инструментальных методов визуализации. Своевременное хирургическое вмешательство способно предотвратить серьезные осложнения у матери и плода.

Формирование печени и желчевыводящих путей в ходе эмбриогенеза

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Печень с системой протоков и желчный пузырь развиваются из печеночного дивертикула вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки. Начало развития печени - 4-я неделя внутриутробного периода. Из проксимального отдела дивертикула формируются будущие желчные протоки, из дистального - печеночные балки.

Быстро размножающиеся энтодермальные клетки краниальной части (pars hepatica) внедряются в мезенхиму брюшной брыжейки. Мезотермальные листки брюшной брыжейки по мере роста печеночного дивертикула формируют соединительнотканную капсулу печени с ее мезотелиальным покровом и междольковой соединительной тканью, а также гладкие мышцы и каркас протоков печени На 6-й неделе становятся заметны просветы печеночных балок - «желчные капилляры». В месте слияния протоков каудальная часть первичного выроста расширяется (ductus cystica), образуя закладку желчного пузыря, которая быстро удлиняется, принимая форму мешочка. Из узкой проксимальной части этой ветви дивертикула развивается проток пузыря, куда открывается множество печеночных протоков.

Чрезвычайно развитая сеть капилляров между тяжами печеночных клеток (балок) и определяет структуру формирующейся печени. Дистальные части ветвящихся печеночных клеток превращаются в секреторные отделы, а осевые тяжи клеток служат основой системы протоков, по которым из данной дольки происходит отток жидкости но направлению к желчному пузырю. Развивается двойное афферентное кровоснабжение печени, имеющее существенное значение для понимания ее физиологических функций и клинических синдромов, возникающих при нарушении ее кровоснабжения.

На процесс внутриутробного развития печени большое влияние оказывает формирование у 4-6-недельного эмбриона человека филогенетически более позднего, чем желточный, аллантоисного круга кровообращения.

Аллантоисные, или пупочные, вены, проникая в тело эмбриона, охватываются растущей печенью. Происходит срастание проходящих пупочных вен и сосудистой сети печени, и через нее начинает проходить плацентарная кровь. Именно поэтому во внутриутробном периоде печень получает наиболее богатую кислородом и питательными веществами кровь.

После регрессии желточного мешка парные желточно-брыжеечные вены соединяются друг с другом перемычками, причем некоторые части запустевают, что и приводит к образованию воротной (непарной) вены. Дистальные протоки начинают собирать кровь из капилляров развивающегося ЖКТ и направляют ее через воротную вену к печени.

Особенностью кровообращения в печени является то, что кровь, уже однажды прошедшая через капилляры кишечника, собирается в воротную вену, вторично проходит через сеть капилляров-синусоидов и только затем через печеночные вены, расположенные проксимальнее тех частей желточно-брыжеечных вен, где в них вросли печеночные балки, идет непосредственно к сердцу.

Итак, между железистой печеночной тканью и кровеносными сосудами имеются тесная взаимообусловленность и зависимость. Наряду с портальной системой, развивается и артериальная система кровоснабжения, отходящая от ствола чревной артерии.

Как у взрослого человека, так и у эмбриона (и плода) пищевые вещества после всасывания из кишечника сначала поступают в печень.

Объем крови воротного и плацентарного кровообращения значительно больше, чем объем крови, поступающей из печеночной артерии.

Масса печени в зависимости от срока развития плода человека (по В.Г. Власовой и К.А. Дреть, 1970)

Масса сырой печени, г

В эмбриональный период развития масса печени составляет в среднем около 596 массы тела. В ранние периоды (5-15 нед) масса печени составляет 5,1%, в середине внутриутробного развития (17-25 нед) - 4,9, а во второй половине (25-33 нед) - 4,7%.

К рождению печень становится одним из самых крупных органов. Она занимает 1/3-1/2 объема брюшной полости, а ее масса составляет 4,4% массы тела новорожденного. Левая доля печени к рождению очень массивна, что объясняется особенностями ее кровоснабжения. К 18 мес постнатального развития левая доля печени уменьшается. У новорожденных дольки печени нечетко отграничены. Фибринозная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эластиновые волокна. В онтогенезе скорость увеличения массы печени отстает от массы тела. Так, масса печени удваивается к 10-11 мес (масса тела утраивается), к 2-3 годам утраивается, к 7-8 годам увеличивается в 5 раз, к 16-17 годам - в 10 раз, к 20-30 годам - в 13 раз (масса тела увеличивается в 20 раз).

Масса печени (г) в зависимости от возраста (no Е. Boyd)

Диафрагмальная поверхность печени новорожденного выпуклая, левая доля печени по размерам равна правой или превосходит ее. Нижний край печени выпуклый, под ее левой долей располагается нисходящая ободочная кишка. Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии находится на уровне V ребра, а по левой - на уровне VI ребра. Левая доля печени пересекает реберную дугу по левой средне ключичной линии. У ребенка 3-4 мес место пересечения реберной дуги с левой долей печени в связи с уменьшением се размеров находится уже на окологрудинной линии. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5-4,0 см, а по передней срединной линии - на 3,5-4,0 см ниже мечевидного отростка. Иногда нижний край печени достигает крыла правой подвздошной кости. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги на 1,5-2,0 см (по среднеключичной линии). После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Под печенью располагается только желудок: начиная с этого времени ее скелетотопия почти не отличается от скелетотопии взрослого человека. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.

У детей первых 5-7 лет жизни нижний край печени всегда выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается. Обычно он выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии у ребенка первых 3 лет жизни. С 7-летнего возраста нижний край не пальпируется, а по срединной линии не должен выходить за, верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного от ростка.

Формирование долек печени происходит в эмбриональном периоде развитая, но окончательное их дифференцирование завершается к концу первого месяца жизни. У детей при рождении около 1,5% гепатоцитов имеют 2 ядра, в то время как у взрослых - 8%.

Желчный пузырь у новорожденных, как правило, скрыт печенью, что затрудняет его пальпацию и делает нечетким его рентгенологическое изображение. Он имеет цилиндрическую или грушевидную форму, реже встречается веретенообразная или S-образная форма. Последняя обусловлена необычным расположением печеночной артерии. С возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются.

У детей после 7 лет проекция желчного пузыря находится в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живо га с реберной дугой и латеральнее (в положении лежа). Иногда для определения положения желчного пузыря применяют линию, соединяющую пупок с верхушкой правой подмышечной впадины. Точка пересечения этой линии с реберной дутой соответствует положению дна желчного пузыря.

Срединная плоскость тела новорожденного образует с плоскостью желчного пузыря острый угол, в то время как у взрослого они лежат параллельно. Длина пузырного протока у новорожденных сильно варьирует, и он обычно длиннее общего желчного протока. Пузырный проток, сливаясь с общим печеночным протоком на уровне шейки желчного пузыря, образует общий желчный проток. Длина общего желчного протока очень вариабельна даже у новорожденных (5-18 мм). С возрастом она увеличивается.

Средние размеры желчного пузыря у детей (Мазурин А. В., Запруднов А. М., 1981)

Ширина у основания, см

Ширина шейки,
см

1 -2 мл на 1 кг массы тела

Выделение желчи начинается уже во внутриутробном периоде развития. В постнатальном периоде, в связи с переходом на энтеральное питание, количество желчи и ее состав претерпевают значительные изменения.

В течение первого полугодия ребенок преимущественно получает жировую диету (около 50% энергетической ценности женского молока покрывается за счет жира), довольно часто выявляется стеаторея, что объясняется, наряду с ограниченной липазной активностью поджелудочной железы, в значительной степени недостатком солей желчных кислот, образуемых гепатоцитами. Особенно низка активность желчеобразования у недоношенных. Она составляет около 10-30% желчеобразования у детей в конце первого года жизни. Этот дефицит в какой-то мере компенсируется хорошим эмульгированием жира молока. Расширение набора продуктов питания после введения прикорма и затем при переходе на обычный рацион предъявляет все большие требования к функции желчеобразования.

В желчи у новорожденного (до возраста 8 нед) воды содержится 75-80% (у взрослого - 65-70%); белка, жира и гликогена больше, чем у взрослых. Лишь с возрастом происходит увеличение содержания плотных веществ. Секрет гепатоцитов представляет собой золотистую жидкость, изотоничную плазме крови (pH 7,3-8,0). она содержит желчные кислоты (преимущественно холевую, меньше - хенодезоксихолевую), желчные пигменты, холестерин, неорганические соли, мыла, жирные кислоты, нейтральные жиры, лецитин, мочевину, витамины А, В С, в небольшом количестве некоторые ферменты (амилазу, фосфатазу, протеазу, каталазу, оксидазу). Величина pH пузырной желчи обычно уменьшается до 6,5 против 7,3-8,0 печеночной желчи. Окончательное формирование состава желчи завершается в желчных протоках, где из первичной желчи реабсорбируется особенно много (до 90%) воды, также реабсорбируются ионы Мg, Сl, НСO3, но в относительно меньших количествах, что ведет к росту концентрации многих органических компонентов желчи.

Концентрация желчных кислот в печеночной желчи у детей первого года жизни высокая, затем она снижается к 10 годам, а у взрослых увеличивается вновь Это изменение концентрации желчных кислот объясняет развитие подпеченочного холестаза (синдром сгущения желчи) у детей периода новорожденности.

Кроме того, у новорожденных изменено соотношение глицин/таурин по сравнению с детьми школьного возраста и взрослыми, у которых преобладает гликохолевая кислота. У детей раннею возраста в желчи не всегда удается обнаружить дезоксихолевую кислоту

Высокое содержание таурохолевой кислоты, обладающей выраженным бактерицидным свойством, объясняет относительно редкое развитие бактериального воспаления желчевыводящих путей у детей первого года жизни.

Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном отношении незрела. Выделение желчных кислот, играющих важную роль в процессе пищеварения, невелико, что, вероятно, нередко служит причиной стеатореи (в копрограмме выявляется большое количество жирных кислот, мыла, нейтрального жира) вследствие недостаточной активации поджелудочной липазы. С возрастом нарастает образование желчных кислот с увеличением от ношении глицина к таурину за счет последнего; в то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 мес) обладает большей «гликогенной емкостью», чем у взрослых.

Содержание желчных кислот в дуоденальной содержимом у детей (Мазурин A.B., Запруднов А.М., 1981)

Аномалии и патологии органов пищеварительной системы плода, выявляемые на УЗИ

Патологии органов пищеварительной системы встречаются у плода нередко как самостоятельно, так и в комплексе с другими аномалиями внутренних органов. На них приходится до 21% пороков у новорождённых и 34% случаев младенческой смертности.

Причины нарушений формирования органов ЖКТ у плода, статистика

Аномалии строения органов ЖКТ связаны с нарушением эмбриогенеза на стадии 4-8 недель беременности, когда идёт образование отверстия пищеварительной трубки. Изначально она заканчивается с обоих концов, однако к концу 8 недели происходит образование каналов, а слизистый эпителий закрывает просвет кишечной трубки.

Среди наиболее часто встречающихся патологий можно выделить стенозы (сужения или растяжки стенок) или атрезии (сращивания).

Больше всего страдает 12-перстная кишка, что связано с особенностями её эмбриогенеза. 1/2 случаев сопровождается пороками других внутренних органов — сердца, сосудов, прямой кишки, печени, желудка. Некоторые случаи настолько тяжёлые, что малышу при жизни придётся сделать множество операций, и они не будут являться гарантом его нормального существования.

Аномалии органов ЖКТ на УЗИ видны на сроке 11 недель. Ультразвуковая диагностика не является 100% гарантией того, что у малыша будут серьёзные отклонения, поэтому её результаты являются основанием для более детального обследования женщины.

Беременной делают кариотипирование на выявление хромосомных нарушений. Также она проходит анализ амниотической жидкости, и по результатам обследования (если они плохие и диагноз подтвердится) ей рекомендуют прервать беременность

Патологии кишечника

К аномалиям 12-перстной кишки относятся:

Атрезия. Встречается в 1 случае из 10 000. Заключается в полной непроходимости кишечника вследствие патологического сращения стенок органа. В 37% случаев сопровождается другими аномалиями — конской стопой, слиянием шейных позвонков, несимметричным положением рёбер и пр.

Ещё в 2% случаев атрезия кишечника сопровождается атрезией пищевода, гигромой заднего прохода, незавершённом поворотом желудка и т.п. В основном это типично для плода с хромосомными нарушениями, в частности с трисомией по 21 хромосоме.

90% беременностей заканчиваются выкидышем или замиранием развития в течение первых 2-х триместров. Остальные 10% беременностей с патологией 12-перстной кишки завершаются рождением детей, страдающих различными пороками: у 31% имеется обструкция дыхательных путей (закупорка инородным телом вроде кисты, опухоли), 24% — парез лицевого нерва (нарушением функциональности мимических мышц).

Только 1% малышей ведёт относительно нормальный образ жизни после проведения сложнейшей операции при условии отсутствия хромосомных нарушений.

Внутрикишечная мембрана . Это плёнка, перекрывающая просвет кишечника, появившаяся в результате нарушения разрастания внутреннего слоя 12-перстной кишки. Встречается в 1 случае из 40 000. На УЗИ визуализируется как слабоэхогенное образование. Просвет кишечника при этом сужен на несколько миллиметров, контуры слизистой оболочки чёткие.

Патология не является показанием для прерывания беременности. В зависимости от расположения мембраны она удаляется после рождения малыша методом дуоденотомии (вскрытием просвета кишечника с последующим удалением мембраны).

Мальротация. Заключается в нарушении нормального вращения и фиксации 12-перстной кишки. Если средняя кишка совершила полный оборот на кровоснобжающей ножке, это может привести к прекращению кровоснабжения и отмиранию средней кишки.

Пренатальный диагноз можно поставить с 24 недели, причём в 61,5% беременностей наблюдалось многоводие. На УЗИ выявляется анэхогенный double-buble 3 следствие расширение кишки и желудка.

Хотя даже незначительное расширение на сроке 16-22 недели должно вызывать тревогу. В норме 12-перстная кишка видна на УЗИ только с 24 недели. Дополнительно в 62% случаев выявляются у плода пороки развития сердца, мочеполовой системы, других органов ЖКТ. После исследования на кариотип в 67% случаев выявляются хромосомные отклонения, из которых на 1 месте стоит синдром Дауна.

Стеноз. Выявляется у 30% новорождённых, в основном у мальчиков. Это частичная непроходимость 12-перстного кишечника, локализованная в одном месте. В основном наблюдается в верхних отделах и сопровождается аномалиями поджелудочной железы. На УЗИ отчётливо виден на сроке от 24 недель при использовании допплеровского метода в изучении кровотока кишечника.

Стеноз успешно устраняется и имеет более благоприятные перспективы, чем атрезия. Не требует прерывания беременности.

Megaduodenum . Это увеличение размеров 12-перстной кишки до размеров, иногда превышающих размеры желудка. Встречается в 1 случае из 7500. Может являться следствием кольцевидной поджелудочной железы, когда головка органа кольцом окручивает кишечник, либо атрезии или стеноза 12-перстной кишки. На УЗИ диагностируется на 24 неделе. Верхняя часть брюшной полости вздута очень сильно, в то время как нижняя часть впалая.

Гиперэхогенность кишечника. Чем выше плотность исследуемой ткани, тем больше будет эхогенность. На УЗИ эхогенность кишечника плода должна быть ниже эхогенности костей, но выше, чем у таких пористых органов, как печень, лёгкие или почки. Когда эхогенность кишечника равна по плотности эхогенности костной ткани, говорят о гиперэхогенности.

Патология выявляется не ранее чем на 16 неделе. Она свидетельствует об отклонении в развитии плода. Повышенная эхогенность случается при преждевременном старении плаценты, внутренних инфекциях, несоответствии размеров плода сроку беременности, эндокринном заболевании муковисцидозе, кишечной непроходимости (стенозе).

УЗИ следует пройти в нескольких разных клиниках во избежание ошибки специалиста. Только при окончательном подтверждении диагноза женщину отправляют на более детальное обследование — биохимический скрининг, анализ на ТОРЧ-инфекции, кордоцентез и анализ амниотической жидкости. Окончательный диагноз ставится на основе комплексного анализа, а не только УЗИ обследования.

Дивертикулы (кисты). Они имеют разные названия — дупликационные кисты, удвоенная кишка, энтерогенная дивертикула. Заключается в отпочковании от стенок кишки образования в эмбриональный период. Образуются не только в кишечнике, но и по всему ЖКТ от гортани до ануса.

Считается, что причиной раздвоения стенок служит нарушение кровоснабжения пищеварительной трубки плода. Кисты на УЗИ гипоэхогенны, бывают как однокамерными, так и многокамерными. Стенки кист двухслойны и имеют повышенную перистальтику, имеют гиперэхогенность, если содержат кровь.

Визуализируются кисты кишечника на 2 триместре и часто сочетаются с другими патологиями. Точность визуализации кист кишечника у плода составляет 66,6%. Данная патология не является показанием к прерыванию беременности, потому что в неосложнённых случаях оперируется и устраняется.

Аномалия формы, размера, положения и подвижности кишечника. Ко 2 триместру беременности должен обратиться вокруг брыжеечной артерии против часовой стрелки на 2700. При нарушении эмбриогенеза можно выделить следующие патологии: отсутствие поворота, несостоявшийся поворот и неполный поворот.

На УЗИ при аномалиях поворота кишечника у плода отмечается многоводие и расширение петель кишечника без перистальтики. В случае перфорации кишечника возникает микониевый перитонит — заражение вследствие выхода наружу содержимого кишечника. Обнаруживается патология поздно, только на 3 триместре, что требует немедленной подготовки женщины к родоразрешению.

Патологии печени у плода

Печень визуализируется на ультразвуковом обследовании уже на 1-м скрининге. На сроке 11-14 недель можно увидеть в верхней части брюшной полости гипоэхогенное образование в виде месяца. К 25 неделе эхогенность повышается и становится такой же, как у кишечника, а перед родами превышает по плотности кишечник.

Очень важна оценка состояния кровотока печени. Вена пуповины плода входит в печень, во 2 триместре визуализируется воротная вена. Её диаметр в норме равен 2-3 мм, а к родам увеличивается до 10-11 мм. Желчные протоки в норме визуализироваться у плода не должны.

Одна из часто встречающихся патологий плода — гепатомегалия печени — увеличение размеров органа. Для выявления аномалии применяется 3D датчик, способный визуализировать срез в продольном, поперечном и вертикальном срезах. Также можно увидеть увеличение размеров печени и на обычном УЗИ аппарате по выступающему животику, охват которого значительно превышает норму.

Одновременно с этим на экране видны различные гиперэхогенные включения. Как правило, аномалия дополняется увеличением селезёнки.

Среди причин, приводящих к увеличению размеров органов пищеварения, выделяют скрытые инфекции (токсоплазмоз, сифилис, ветрянка), а также хромосомные мутации (синдромы Дауна, Зельвегера, Беквета-Видемана).

При синдроме Зельвегера видны аномалии конечностей, искажение грудной клетки, кисты почек. Анализ амниотических вод выявляет нехватку дигидрокси-ацетон-фосфат-ацил-трансферазы.
Ветряная оспа, герпес, цитомегаловирус вызывают кальцинирование тромбов печёночной вены, что отражается на экране УЗИ монитора гиперэхогенными кальцинатами круглой формы. Также они образуются при мекониевом перитоните — отравлении содержимым кишечника плода, которое попадает в результате повреждения стенок.

В 87,5% случаев причиной увеличения печени и образования кальцификатов являются внутриутробные инфекции. Также у большинства беременных диагностируется гиперэхогенный кишечник, изменение структуры плаценты, а также большие размеры селезёнки. Патология на 3 триместре возникает в случае резус-конфликта между матерью и ребёнком.

Также не исключены и метаболические нарушения. Увеличение печени встречается при галактоземии (генетическое нарушением углеводного обмена, из-за которого галактоза не преобразуется в глюкозу), трипсинемии (отсутствия выработки пищеварительного гормона трипсина), метилмалоновой ацидемии (отсутствии превращения D-метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту), нарушениях выделения мочевины.

Одиночные гиперэхогенные включения большого размера гораздо лучше, чем множественные разрозненные образования в сочетании с другими патологиями. Практически в 100% случаев гиперэхогенные включения большого размера устраняются до рождения малыша или в первый год жизни.

В некоторых случаях порок органов брюшной полости ставится ошибочно. Такое бывает, если брюшная полость малыша сдавливается стенками матки, патологиях миометрия или других факторах.

На экране монитора видна псевдоомфалоцеле — ошибочная визуализация выхода органов брюшной полости за пределы брюшной стенки. Иногда УЗИ «не видит» значительных пороков. Так, грыжа по форме и эхоструктуре напоминает петли кишечника, в этом плане большую помощь оказывает допплерометрия, позволяющая увидеть кровоток.

Наша клиника имеет прекрасный 4D аппарат, оснащённый всеми современными возможностями, исключающими ошибки диагностики.

Желудок

На 16-20 неделе визуализируется желудок плода как анэхогенное образование круглой или овальной формы в верхних отделах брюшной полости. Если желудок не наполнен амниотическими водами, то можно говорить об атрезии пищевода (полном отсутствии просвета).

При диафрагмальной грыже желудок смещён и также не может быть определён на УЗИ. Также амниотическая жидкость отсутствует при поражении ЦНС у плода.

Если плод заглатывает вместе с жидкостью кровь, в желудке визуализируются гиперэхогенные включения. Они также видны при опухолях желудка, но они обычно сопровождаются другими пороками развития. Размеры органа увеличиваются при кишечной непроходимости, многоводии, утолщении стенок, отсутствии малой кривизны.

Уменьшение размеров желудка типично для микрогастрии, которая возникает на фоне отсутствия мочевого пузыря или неправильного положения печени. В 52% случаев плод погибает до 24-й недели беременности, ребёнок рождается нежизнеспособным.

Щелевидный желудок характерен для недоразвитии на ранних стадиях беременности. Данная патология исправляется после рождения малыша: ребёнку конструируют желудок из части тонкого кишечника. Операция крайне сложная, но аномалия не является показанием для выполнения аборта.

Атрезия желудка характеризуется отсутствием эхотени и предполагает образование плёнки с отверстием или без него, расположенной поперёк стенок желудка. Если это изолированная патология, то в 90% случаев она устраняется хирургически. Но обычно атрезия желудка сочетается со сращиванием пищевода, асцитом (излишним скоплением жидкости), недоразвитостью лёгких.

Агенезия желудка предполагает полное отсутствие органа. Это типично для тяжёлых хромосомных аномалий, от которых плод погибает в пренатальный период. Большое значение в диагностике имеет УЗИ на 22 неделе. некоторые отклонения исчезают сами собой, а некоторые требуют немедленного вмешательства.

УЗИ плода: задачи, нормы и отклонения в трех триместрах

Все беременные женщины, вынашивая ребенка, должны пройти плановые ультразвуковые исследования плода в каждом из трех триместров. Это требование Министерства Здравоохранения Российской Федерации. УЗИ плода позволяет полностью контролировать состояние женщины и ребенка, при этом обследование абсолютно безопасно и наиболее информативно.

Прием гинеколога — 1000 руб. Комплексное УЗИ малого таза — 1000 руб. УЗИ при беременности — от 1300 руб. Прием по результатам УЗИ или анализов — 500 руб (по желанию)

Сроки плановых УЗИ во время беременности и показания для внеплановых обследований

Плановые скрининги плода проводятся в следующих рамках:

— с 10-й до 14-й недели. — с 20-й до 24-й недели. — с 30-й до 32-й недели.

Однако большинство женщин проходят процедуру чаще. Поводом для внескринингового УЗИ служат следующие причины.

До десяти недель:

Необходимость подтвердить факт беременности , определить срок.
Есть опыт невынашивания ребенка из-за выкидыша , привычных выкидышей , замерших беременностей .
Беременность состоялась с помощью использования вспомогательной репродуктивной технологии
Есть негативный опыт патологий плода в прошлом.
В семье была многоплодная беременность .
Определение маточной или внематочной беременности .

После первого УЗИ пройти внеплановое обследование нужно, если есть:

Тянущие боли в области детородных органов — внизу живота .
Наличие кровотечения или необычных выделений .
Несоответствующий данному периоду размер матки, слишком большой живот .
Подозрение на подтекающие околоплодные воды.
Необходимость контроля недостаточности (слабости) шейки матки.

Также обследоваться нужно, чтобы подтвердить или опровергнуть заключения врачей прошлых исследований на УЗИ, показавших патологии.

Общие показания для всех трех триместров:

Кровотечение, выделения.
Боли в животе.
Замеченный при осмотре ведущим гинекологом несоответствующий текущей неделе размер матки - тогда УЗИ необходимо, чтобы исключить неразвивающуюся беременность

Задачи УЗИ всего периода беременности

Главная задача УЗИ плода — контроль роста, развития и самочувствия малыша. Но в каждом триместре есть свои особенности и уточняющие задачи.

В первом триместре доктору необходимо:

Определить локацию плодного яйца. Если беременность окажется внематочной, потребуется срочная операция, иначе орган, где прикрепился эмбрион со временем лопнет. Женщина в этом случае как минимум лишится трубы, бывают и смертельные случаи.
Уточнить срок. Знание срока позволит рассчитать срок родов .
Узнать точное количество плодов. Это важно, так как многоплодная беременность часто протекает с патологиями и заканчивается ранними родами.
Проанализировать эксктракорпоральное кровообращение и вычислить индекс амниотической жидкости .
Диагностировать несоответствие нормам развития плода . В этот период можно отказаться от патологической беременности и сделать медикаментозный аборт или вакуумную аспирацию .

Во втором триместре на УЗИ плода гинеколог сможет:

Изучить особенности пуповины, ее петель и наличие обвитий.
Осмотреть околоплодные воды на предмет их количества и чистоты.
Исследование зрелость и текстуры детского места.
Детально диагностировать все сформировавшиеся органы плода, зафиксировать количество сердцебиений. .
Провести фетометрию плода в контексте текущего срока.
Определить положение плода.
Изучить подвижность плода.

При серьезных нарушениях развития, в этот период можно сделать хирургический аборт . По закону такая процедура доступна только по показаниям.

Третий триместр считается судьбоносным в плане качества родов. Используя ультразвук, гинеколог-акушер может:

Проконтролировать плацентарный кровоток и его влияние на развитие плода.
Констатировать размеры плода и их соответствие данному периоду.
Изучить локацию и «возраст» плаценты
Зафиксировать локацию плода относительно выхода матки
Рассмотреть наличие и количество обвитий плода пуповиной.
Выявить поздно появляющиеся патологии и текущие заболевания плода.
Определить состояние амниотической жидкости.
Изучить особенности строения и функционирования внутренних органов, в частности мозга и сердца.
Уточнить срок родов.

Полученная из УЗИ этого периода информация важна для определения возможных вариантов родоразрешения. При неправильном положении плода, доктор назначит кесарево сечение. При отслойке плаценты, угрозе удушения плода и т.д., могут проводиться искусственные ранние роды со стимуляцией процесса.

Подготовка к УЗИ плода, ход процедуры

Каких-то специальных действий от женщины для подготовки к исследованию ультразвуком не требуется, поскольку все внутренние органы смещены маткой и не мешают обзору. Но придерживаться нескольких рекомендаций для максимально комфортного самочувствия беременной придется.

Исключить пищу, богатую аллергенами за неделю до процедуры. Аллергия опасна не только для женщины — ее плохое самочувствие обязательно скажется и на поведении плода.
За пару дней нужно отказаться от жирной, жаренной, острой и соленой пищи. Эти продукты стимулируют отделение желчи и влияют на печень — она увеличивается в размерах.
За 24 часа не употреблять воду с газом и продукты, провоцирующие газообразование в кишечнике. Воздушные пузыри затрудняют обзор, искажая характеристики эхогенности .
Непосредственно перед УЗИ контролировать количество потребляемой пищи и жидкости, чтобы естественные позывы опорожнить кишечник и мочевой пузырь не стесняли беременную

Несоблюдение этих рекомендаций конечно влияет на полученные в процессе УЗИ результаты, но не так значительно, чтобы отказываться от диагностики, если вы съели накануне кусок мяса или выпили стакан газировки.

Процедура безболезненная. Как обычно, женщина ложится на спину на кушетке, специалист водит по смазанному минутой раньше необходимыми в качестве проводников гелями животу. Длится процедура в среднем от 10 минут до получаса.

Часто в первом триместре проводится трансвагинальное УЗИ - датчик с одетым на него презервативом вводят во влагалище беременной. Это не вызывает болезненных ощущений, процедура длится не более нескольких минут. Трансвагинальное УЗИ могут повторять во втором триместре, если необходимо детальное изучение шейки матки.

Что видно специалисту на УЗИ

Первый триместр

Первое плановое исследование ультразвуком является обязательной частью скрининга беременной и по закону должно проводиться не позже шестого дня тринадцатой недели. Глобально оно направлено на исключение патологий или факторов риска их появления. При подозрении на наличие каких-то отклонений, возникнувшем после УЗИ, может понадобиться дополнительное обследование амниотической жидкости или биопсия хориона.

В деталях исследование в первом триместре предоставляет такие фетометрические данные:

Размеры и вес плода, что подтверждает или опровергает предполагаемый срок. Во внимание берутся всего три величины: расстояние от головы до копчика (КТР), между теменными костями головы (БПР), обьем плодного яйца (ПЯ).
Данные о размере и строении головного мозга - симметричны ли его полушария, наличие необходимых структур.
Информацию о работе и строении сердца плода.
Развитие пищеварительной, нервной и сердечно-сосудистой систем в соответствии с текущей неделей беременности.
Нормально ли развиты конечности плода.
Наличие хромосомных аномалий типа синдрома Дауна и Эдвардса.

Второй триместр

Основная цель УЗИ с 20-й по 24-ю неделю - исследовать размеры и органы плода для исключения аномалий и отклонений в развитии, а также проконтролировать состояние органов беременной для избежания преждевременных родов. Полученные данные во многих случаях помогают сохранить беременность и наладить жизнедеятельность плода медикаментозным способом.

Локация и структура детского места. Специалисту видно предлежание, низкую локацию (в этих случаях требуется принятие мер) или нормальную. Уплотнения структуры последа (более 4,5 см) свидетельствует о водянке плода, диабете или конфликте резусов. Его толщина служит показателем зрелости - если она меньше 2 см, то диагностируют преждевременное старение, из-за чего плод недополучает необходимые ему питательные вещества. При отслойке плаценты женщину необходимо госпитализировать в срочном порядке.
Количество и чистота околоплодных вод. Их объем постоянно меняется и в случае подозрения на маловодие, необходимо проверять этот параметр на внеплановых УЗИ. Причиной недостаточного количества вод может быть их подтекание или отсутствие почек у плода. Многоводие спровоцировано резус-конфликтом или инфекцией. О последней свидетельствует наличие хлопьев в водах.
Сосуды, петли и обвития пуповиной.
Тонус матки, наличие миоматозных узлов , состояние рубцов после хирургического вмешательства ранее.
Шейка матки измеряется для исключения истмико-цервикальной недостаточности. Ее длина в этот период должна быть 35 миллиметров, не менее 33 для первой беременности и 22 для повторных. Контролируется также открытие шейки.

Размеры: длина бедренных и локтевых костей, хребта, диаметр головки, грудной клетки, живота,
вес в граммах и рост в миллиметрах. Основываясь на этих данных можно сделать вывод о соответствии физического развития плода текущему сроку.
Изучение лицевых костей направлено на исключение синдрома Дауна патологий типа заячьей губы или волчьей пасти.

Внутренние органы плода:

Срез головки изучается на предмет наличия двойного контура, аномальных форм и целостности черепных костей.
Размерами желудочков и наличием новообразований оценивается мозг.
Легкие изучаются на предмет зрелости.
Проверяется строение сердца, сосуды, соответствие частоты сердцебиений нормам.
Исследуется наличие аномалий и дефектов в почках, пищеварительном тракте и диафрагме.

Третий триместр

Плановый УЗ скрининг последнего триместра беременности проводится с 30-й до 34-й недели. Глобальная его цель - определить готовность плода и организма беременной к родам. Результаты исследования самые объемные, поэтому и процедура длится около 30 минут.

Женские детородные органы:

Матка - изучаются ее стенки на предмет тонуса и толщины, наличие миоб и состояние рубцов в случае перенесенных ранее операций.
Изучается длина, проходимость, форма и зрелость шейки, особенно в контексте диагностированной ранее истмико-цервикальной недостаточности. Она должна быть закрыта, в противном случае есть угроза преждевременных родов.
Исследуется здоровье яичников.
Толщина и степень зрелости плаценты - ее стенки должны быть не менее 20 мм и не более 45. В этот период она должна дозреть до первой степени.
Пуповина изучается на предмет прикрепления к плаценте, наличия петель и обвитий и анэхогенных образований.
Обьем околоплодных вод - он должен быть не более полутора литров.

Фетометрика плода и ее соответствие нормальному развитию этого периода:

Рост и вес ребенка.
Бипариетальный, лобно-затылочный размеры, окружность головы.
Размер голенной, бедренной, плечевой, предплечной кости.
Обхват живота.
Зрелость легких — в этот период она должна быть первая.
Ядро окостенения нижней части бедра (Беклара).

Цистерну, боковые желудочки и мозжечок головного мозга.
Лицевые кости изучаются для исключения заячьей губы, волчьей пасти и другий патологий. Рассматриваются губы, небо, носовая кость, глазницы, носогубный треугольник.
Структура позвоночника исследуется на предмет грыж.
Изучается строение сердца.
Рассматривается структура и соответствие нормальным размерам органов пищеварительной и выделительной систем.
Подтверждается определенный во втором триместре пол ребенка.

Возможные заболевания плода:

Диабетическая фетопатия: многоводие, крупный плод, увеличенный размер печени, универсальный или интенсивный отек подкожной клетчатки.
Неимунная водянка плода.
Гемолитическая болезнь: отек плаценты, из-за которого присутствует двойной контур головы, спины и бедра плода, увеличенная печень, водянка яичников у мальчиков и другие.

Подробная расшифровка результатов УЗИ плода, нормы и патологии

Так как цели и предметы врачебного интереса УЗИ разных триместров различаются, то и аббревиатуры и сокращения в заключениях разные.

Предполагаемая дата родов (ПДР) - фактически, это то самое, что точный срок беременности, только под другим углом зрения. Определяется данными о менструальном цикле и размерами плода

Нормы показателей УЗИ плода первого триместра в сводной таблице

4-6 мм, но не менее 2

Есть, но не измеряется в этот период

От 161 до 179 уд/мин

4-6 мм, начинает уменьшаться

От 153 до 177 уд/мин

От 150 до 174 уд/мин

Приблизительно 26 мм

От 141 до 171 уд/мин

От 1,7 до 2, 7 мм

Заключение УЗИ с 20-й по 24-ю неделю содержит следующие аббревиатуры:

БПР - бипариетального размера головки плода;

ЛЗР - лобно-затылочного размера;
БПР/ЛЗР - цефалического индекса;
ОЖ - окружности живота;
РС - размера сердца;
ДГ - длины голени;
ДП - длины плеча;
ДБ - длины бедра;
ОГ - окружности головки;
с/б или ЧСС - сердцебиения;
ВЗРП - внутриутробной задержки роста плода;
ДгРК - диаметра грудной клетки;
ИАЖ - индекса амниотической жидкости - показателя количества околоплодных вод;
ИЦН - истмико-цервикальной недостаточности - шейка матки при этой патологии имеет недостаточную для полного вынашивания плода длину.

Нормы показателей УЗИ плода второго триместра в сводной таблице

От 124 до 164 мм

От 154 до 186 мм

От 137 до 177 мм

От 166 до 200 мм

От 148 до 190 мм

От 178 до 212 мм

От 160 до 201 мм

От 190 до 224 мм

От 172 до 224 мм

От 201 до 237 мм

Последнее плановое исследование ультразвуком - самое объемное и состоит из измерения и изучения таких данных плода:

БПР — бипариетального размера головки ;
ЛЗР — лобно-затылочного размера;
ОГ — окружности головы;
ОЖ - окружности живота;
ДГ - длины голенной кости;
ДБ - длины бедренной кости;
ДП - длины плечевой кости;
Роста - 430 -470 мм;
Веса - 1400 - 2400 грамм;
Ядра Беклара - при нормальном развитии менее 5 мм;
Толщины последа;
Зрелости детского места;
Размещения плаценты, ее предлежания и наличие отслойки;
ИАЖ - количества околоплодных вод - нормой считают 1- 1,5 л;
Длина шейки - нормальным показателем считается от 30 до 35 мм.

Нормы показателей УЗИ плода третьего триместра в сводной таблице

От 89 до 105 мм

От 265 до 305 мм

От 238 до 290 мм

От 13,6 до 28, 6 мм

От 93 до 109 мм

От 273 до 315 мм

От 247 до 301 мм

От 17,4 до 29,7 мм

От 95 до 113 мм

От 283 до 325 мм

От 258 до 314 мм

От 18,1 до 30,7 мм

От 98 до 116 мм

От 289 до 333 мм

От 267 до 325 мм

От 18,8 до 31,8 мм

От 101 до 119 мм

От 295 до 339 мм

От 276 до 336 мм

От 19,6 до 32,9 мм

Патологии, видимые на УЗИ плода по триместрам

В первом триместре выявляются патологии, возникшие из-за хромосомных нарушений - замершая беременность и отсутствие роста эмбриона. Кроме них, хорошо видны признаки синдромов Дауна, Патау, Эдвардса, Корнелии де Ланге, Смита-Опица, а также триплоидия и омфалоцеле.

Во втором триместре помимо синдромов первого триместра, могут быть выявлены синдромы Шершевского-Тернера, Клайнфельтера, гипертензионно-гидроцефальный, а также виды полисомии, полиплодия, деформации или отсутствие внутренних органов, пороки сердца, дефекты костей лица, гипертензионно-гидроцефальный, многоплодность, много- или маловодие, патологии пуповины, предлежание плода, задержка внутриутробного развития.

В третьем триместре могут быть выявлены инфекции плода, дефекты мозга, сердечной мышцы, внутренних органов, отставание внутриутробного развития, заячья губа, волчья пасть, предлежание плода.

Чем раньше выявлены патологии плода, тем лучше. Если диагностированы хромосомные нарушения, беременной вероятно будет предложено прерывание беременности в первом и втором триместре. Приобретенные патологии чаще всего лечатся медикаментозно во время беременности и, при необходимости, после рождения ребенка.

Где пройти экспертное УЗИ плода в Санкт-Петербурге

Пройти такое обследование можно только в современных клиниках с высокотехнологичным оборудованием. Такой специализированный медцентр в СПБ находится на Заневском проспекте, 10. Здесь установлен новейший аппарат с функциями доплер, зД, 4Д и др. Обследование проводят врачи высшей категории с большим опытом работы в роддомах, женских консультациях и гинекологических клиниках. Стоимость обследования зависит от срока и стартует от 1000 руб.

Гинеколог объяснила появление ребенка в печени у канадской пациентки

В некоторых случаях внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка может имплантировать на яичник, на брюшину, а также в более высокие отделы, то есть в область печени. Подобные случаи редки, но теоретически возможны. Об этом в пятницу, 17 декабря, «Известиям» рассказала врач-гинеколог Юлиана Абаева.

Ранее канадский врач Майкл Нарви из исследовательского института при Университете Манитобы рассказал в своем аккаунте в TikTok о необычном случае внематочной беременности у 33-летней женщины. По его словам, у пациентки плод стал развиваться в печени. Как отметил врач, такой случай первый в его практике.

Гинеколог объяснила, что при физиологической беременности в середине цикла яйцеклетка выходит из фолликула в яичнике и подтягивается отделом трубы. В это время, если сперматозоиды попали в матку, то они движутся к ампулярному отделу трубы и там происходит оплодотворение. Затем оплодотворенная яйцеклетка спускается в полость матки и имплантируется.

«Самый частый, распространенный тип внематочной беременности — это трубная беременность, то есть когда произошло оплодотворение в трубе, но по каким-то причинам оплодотворенная яйцеклетка в полость матки не спустилась. То есть в результате, возможно, каких-то препятствий в самой трубе. Но в некоторых случаях бывает тип брюшной беременности, то есть когда оплодотворение произошло не в трубе, а вне трубы. То есть сперматозоиды вышли в брюшную полость и там произошло оплодотворение, таким образом оплодотворенная яйцеклетка может имплантировать на яичник, на брюшину и в том числе в более высокие отделы, то есть в область печени. Это, конечно, крайне редкий случай. Действительно, он уникальный. Но теоретически это возможно», — рассказала Абаева.

Она также пояснила, что сперматозоиды движутся за счет своих жгутиков всегда из влагалища в матку, затем в трубу, однако теоретически они могут выйти из трубы, а яйцеклетка, в свою очередь, может остаться в брюшной полости и не попасть в трубу, где в норме должно произойти оплодотворение.

Ранее, в сентябре, гинеколог-репродуктолог Ирина Меньшикова рассказала о возможных причинах бесплодия среди пар. По ее словам, причин существует несколько: во-первых, это может быть из-за непроходимости маточных труб у женщины, во-вторых, бесплодие может быть обусловлено эндометриозом (заболевание, при котором слизистый слой, выстилающий полость матки (эндометрий), разрастается за ее пределы). Кроме того, врач подчеркнула, что тот факт, что у партнеров разные группы крови и резус-факторы, никак не влияет на возможность зачать ребенка.

Читайте также: