Гастростомия. История гастростомии в хирургии.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Одним из вариантов лечения непроходимости желудка и пищевода является наложение гастростомы. Благодаря такому вмешательству, создается искусственный ход через переднюю брюшную стенку, что позволяет пациенту нормально питаться, а врачу — проводить различные диагностические манипуляции. Операция может выполняться как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях.

Разновидности метода

Существуют временные и постоянные способы наложения гастростомы. В первом случае в желудок устанавливается резиновый катетер диаметром не более 1 см, через который вводится жидкая или полужидкая пища. Такой метод является относительно простым, но сопровождается физическим и психологическим дискомфортом для пациента, что связано с постоянным нахождением трубки в просвете желудка.

У каждого метода имеются свои достоинства, недостатки и особенности, поэтому выбор всегда осуществляется индивидуально.

Показания для наложения гастростомы

Метод применяется в самых разнообразных клинических ситуациях. Среди наиболее распространенных показаний к операции можно отметить:

Опухолевые процессы в пищеводе и кардиальном отделе желудка, которые не могут быть вылечены путем радикальной операции из-за массивного местного распространения.
Рубцовые стриктуры пищевода после травм и ожогов (с целью поддержания энтерального питания и бужирования).
Заболевания центральной нервной системы, опухолевые процессы головы и шеи, инсульты, которые привели к развитию ротоглоточной дисфагии.
Полная непроходимость пищевода у новорожденных (атрезия) — один из этапов подготовки к проведению пластической операции.
Бронхо-пищеводные и трахео-пищеводные свищи.

Кроме показаний, у метода есть и противопоказания, которые определяются индивидуально для каждого пациента.

Эндоскопическая гастростомия

В современной хирургии для наложения гастростом применяют эндоскопическую гастростомию, осуществляется она следующим образом:

Местная анестезия, при необходимости — седация пациента.
Выполнение операционного доступа — эпигастральная область слева от белой линии живота. Для проведения операции необходим эффект трансиллюминации на кожу передней брюшной стенки в зоне пункции желудка. Кожа разрезается на 1 — 2 мм длиннее диаметра гастростомической трубки.
Пунктирование желудка иглой — троакаром. Стилет извлекается, в желудок вводится проводник.
Захват проводника эндоскопической петлей, которую предварительно вводят в просвет желудка через инструментальный канал гастроскопа.
Выведение проводника через рот.
Прикрепление к проводнику гастростомической трубки и ее введение в просвет желудка, затем — на переднюю брюшную стенку.
Контрольный осмотр желудка при помощи эндоскопа.
Ушивание раны.

Реабилитацию пациента можно начинать уже через сутки после проведения оперативного вмешательства.

Подготовка к операции и послеоперационный период

Специфической подготовки перед наложением гастростомы не требуется. Если у пациента выявляются нарушения электролитного баланса, которые развились вследствие отсутствия адекватного энтерального питания, то предварительно выполняется их коррекция. Кроме того, перед операцией необходимо пройти лабораторное и инструментальное обследование, которое включает в себя:

Общий анализ крови и мочи.
Биохимическое исследование крови.
Фиброэзофагогастроскопия.
Электрокардиография.
Рентгенография органов грудной клетки и др.

За неделю до операции отменяется прием препаратов, влияющих на свертывающую способность крови. За сутки до установки гастростомы запрещен прием пищи, за 6 часов до вмешательства — воды.

В первый день после операции трубка для гастростомии остается открытой, конец ее погружают в сосуд-приемник. Затем начинают постепенное кормление через зонд, начиная с питательных смесей по 100 — 150 мл каждые 2 — 3 часа. К концу первой недели после вмешательства начинают питание по 400 — 500 мл жидкой или полужидкой пищей 4 — 5 раз в сутки. Если операция выполнялась на фоне тяжелого состояния пациента, то питательные смеси в первые сутки вводят капельно, с небольшими перерывами для контроля за опорожняемостью желудка. Постепенно таких больных переводят на стандартное дробное кормление.

Питание и уход за гастростомой

С целью снижения риска развития осложнений и сохранения нормального функционирования гастростомы, следует соблюдать следующие правила:

Всегда промывать катетер после каждого приема пищи, а также утром и вечером. Для этого нужно использовать теплую кипяченую воду.
Выпускать газы при помощи шприца Жане перед каждым кормлением.
После каждого приема пищи нужно очистить кожу вокруг стомы и затем просушить ее салфеткой. Рекомендуется также регулярно обрабатывать кожу раствором антисептика.
Фиксирующий диск гастростомы должен находиться на расстоянии нескольких миллиметров от поверхности кожи. При изменении веса, его нужно подтянуть или ослабить.

Питательная смесь для кормления вводится в резиновую трубку при помощи шприца Жане. Пища вводится медленно, по 100 — 150 мл каждые 5 минут. Специальные питательные смеси могут вводиться капельно.

Рентгенохирургическая перкутанная пункционная гастростомия

Главной тенденцией хирургии последних десятилетий при выборе способа решения любых проблем пациентов стало снижение степени инвазивности и числа осложнений после оперативных вмешательств. Для этого разрабатывается большое количество новых подходов и техник, которые значительно упрощают традиционные процедуры и позволяют сделать операции менее болезненными, более простыми в исполнении и давать лучшие показатели излечения.

Одним из таких методов, который только еще начинает осваиваться отечественными специалистами, является рентгенохирургическая перкутанная пункционная гастростомия. В России с ней начали знакомиться несколько лет назад, и Европейская клиника хирургии и онкологии является одним из первых лечебных учреждений, в котором этот способ установки гастростомы реально применяется.

Гастростомия имеет длительную историю: впервые ее успешную установку провели в 1975 году, а в России в 1877 году ее повторил знаменитый профессор Московского Университета В.Ф. Снегирев. Чрескожную эндоскопическую гастростомию осуществил М.Гаудерер в 1979 году. А рентгенологический контроль для ее установки был впервые применен в 1981 г. Таким образом, можно резюмировать, что эта методика принципиально не является новой, но современные технологии позволили ее значительно усовершенствовать и упростить.

г. Москва, Духовской переулок, 22б

Когда показана гастростома?

Наиболее частым показанием для установления гастростомы служит раковая дисфагия или нарушение проходимости в верхних отделах пищеварительного тракта, при которой питание естественным путем становится невозможным. Такое бывает при раке гортани, пищевода, рото- и носоглотки, щитовидной железы, языка. Вопрос предотвращения нутритивной недостаточности решается посредством парэнтерального или энтерального питания. Энтеральное питание может осуществляться через установку трансназальной трубки или гастростомы. Установка гастростомы позволяет придерживать как можно более физиологичного потребления пищи с учетом существующей патологии.

Преимущество рассматриваемого метода заключается в отсутствии необходимости общей анестезии с интубацией трахеи, вентиляцией легких и седацией пациента. Вмешательство обходится одним лишь местным обезболиванием. Вся процедура отнимает не более получаса. Кроме того, необходимость в длительной госпитализации отсутствуют. Пациент проводит в клинике одни сутки, поскольку операция малоинвазивная. Кроме того, при такой операции нет необходимости в введении эндоскопа, что избавляет от рефлюкса желудочного содержимого, его аспирации и травматизации верхних отделов пищеварительного тракта.

Описываемый метод обязательно включает якорную гастропексию, в результате которой передняя стенка желудка, где находится гастростомическое отверстие, фиксируется к передней брюшной стенке. Это избавляет от многочисленных осложнений, связанных с затеканием желудочного сока и желчи, а также уменьшает вероятность диссеминации раковых клеток за пределы своей анатомической области. Конструкцию, установленную в гастростомическое отверстие можно при необходимости удалять и заменять, что часто происходит при его случайной механической деформации.

Вероятность имплантационных метастазов при этом виде гастростомии минимальны. Показания для проведения рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии не ограничиваются только лишь онкологическими заболеваниями. Часто ее проводят при неврологической патологии (боковой амиотрофический склероз и т.д.), длительных реанимационных мероприятиях (необходимость энтерального питания), свищах между пищеводом и бронхами, рубцовых изменениях и стриктурах в верхних дыхательных путях. Если в желудке наблюдается повышенное давление, обусловленное дуоденогастральным рефлюксом, то можно установить двухканальную гастроеюностому: одно отверстие будет использоваться для питания, а другое для выпуска избыточного давления.

Противопоказания для установки гастростомы в основном соответствуют таковым при подавляющем большинстве хирургических вмешательств. Операцию не делают при:

нарушении свертывания крови;
выраженной лейкопении;
планируемом облучении желудка в месте установки гастростомы;
при сепсисе, воспалениях;
устойчивом к лечению асците;
высоком анатомическом расположении желудка.

Проведение рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии

Операция проводится в рентгеноперационной под контролем электронно-оптического преобразователя. Проводят местную анестезию путем обкалывания кожи лидокаином. Для того, чтобы хорошо контролировать полость желудка проводят инсуфляцию воздуха через назогастральный зонд либо через иглу со шприцом. После того, как желудок стал доступен наблюдению, выбирают подходящий участок для гастропексии и непосредственно гастростомии.

Рентгеновский контроль дополняют УЗИ, поскольку желудок плотно окружен жизненно важными органами и необходимо получить трехмерное представление насчет их проекции друг относительно друга. Сначала делают гастропексию путем установления якорей, что позволяет плотно прижать переднюю стенку желудка к брюшной стенке. Внутрижелудочная часть якоря сделана из саморассасывающегося вещества, которое примерно через три недели лизируется. Затем осуществляют пункцию брюшной стенки и желудка, после чего в него вводят проводник и проводят бужирование (расширение) образовавшегося канала. На следующем этапе в желудок вводят баллонную гастростому. Затем баллон раздувают и гастростому фиксируют внешним фиксирующим кольцом. Завершается этот процесс рентгенологическим исследованием для исключения пневмоперитонеума.

Из крупных осложнений такой операции преобладают: перфорация органов, сепсис, аспирация, перитонит, кровотечение. Однако, при рентгенохирургической перкутанной гастростомии риск возникновения этих явлений в два раза ниже, чем при эндоскопической гастростомии. К малым осложнениям такой операции относят: дислокацию трубки, воспаление краев гастростомы, болезненные ощущения.

Питание при гастростоме допустимо уже с первых дней после установления. Первое тестовое кормление осуществляют какой-нибудь жидкостью: чаем, разведенным соком. Необходимо постоянно проводить ревизию области вокруг зонда для выявления воспаления и принятия своевременных мер. Кожу в районе зонда обрабатывают антисептиком или дексапантенолом. По результатам рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии смертность, связанная с самой процедурой, стремится к нулю. Для сравнения, при проведении эндоскопической гастростомии показатели смертности варьируют от 0,5% до 2%. В основном смертность связана с основной патологией, по поводу которой накладывали гастростому.

Приведенные данные дают основание предполагать, что описанный метод является наиболее эффективным и безопасным для решения проблемы нарушения нормального энтерального питания. Со временем, популярность этого способа установки гастростомы будет только возрастать благодаря снижению смертности и вероятности осложнений.

Балалыкин Д.А. История развития хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России (конец XIX — XX вв.) // Хирургия. — 2001. — № 3.

Начальный период развития желудочной хирургии в России относится к 80-м годам XIX века. Говоря о зарождении и начальном периоде развития принципов хирургического лечения язвенной болезни, нельзя обойтись без упоминания о прочной теоретической и методологической базе, созданной российскими физиологами на рубеже XIX и XX веков. Благодаря работам школы И. П. Павлова были раскрыты фундаментальные принципы функционирования пищеварительной системы, накоплен обширный экспериментальный материал. В этот период были разработаны и патофизиологически обоснованы основные виды оперативных вмешательств на желудке.

За более чем вековой период хирургия язвенной болезни прошла сложный противоречивый путь. В истории этого раздела хирургии выделяются основные этапы, различающиеся по техническим возможностям хирургического лечения и по задачам, поставленным перед собой хирургами в зависимости от господствовавших в определенное время взглядов на этиологию и патогенез язвенной болезни. Для любого исторического исследования вопрос о принципах и критериях периодизации имеет первостепенное значение. С нашей точки зрения, основным критерием для периодизации истории хирургического лечения язвенной болезни является понятие "метод выбора" операции. "Метод выбора" определяется как система представлений о целях лечебных мероприятий, об этиологии и патогенезе заболевания, а также о видах оперативных вмешательств, которые должны привести к оптимальным результатам. Исходя из этой предпосылки, можно выделить три основных периода в истории хирургического лечения язвенной болезни. Первый период — 80-е годы XIX — 20-е годы XX века, метод выбора — гастроэнтерология. Второй период — 30 — 60-е годы XX века, метод выбора — резекция желудка. Третий период — с 70-х годов по настоящее время. Данный период характеризуется бурным развитием органосохраняющих методов, внедрением ваготомии, что привело к расширению арсенала хирурга и торжеству принципа индивидуального выбора метода лечения — "каждому больному — своя операция".

В 1879 г. французский хирург Пеан, а в 1881 г. венский хирург Бильрот произвели первые резекции желудка с наложением гастродуоденального анастомоза. Эта операция впоследствии стала известна как операция типа Бильрот-I. В 1881 г. Вельфлер осуществил операцию, известную в настоящее время как гастроэнтеростомия.

В 1886 г. Гейнеке, в 1887 г. независимо от него Микулич ввели в хирургическую практику операцию, известную под названием "пилоропластика".

В 1885 г. Бильрот предложил операцию, которая в настоящее время известна как Бильрот-II. В течение последних десятилетий XIX века и в начале XX века было создано большое количество модификаций резекции желудка, гастроэнтеростомии и пилоропластики. Быстрому развитию желудочной хирургии способствовало внедрение в хирургическую практику наркоза, антисептики и асептики.

Развитие желудочной хирургии в России в целом шло в русле развития мировой науки. Первые операции на желудке, относящиеся к 70 — 90-м годам XIX века, производили безнадежно больным при отсутствии выбора другого метода лечения. "Среди хирургов того времени, — писал в 1891 г. Ю. В. Сумароков, — мы должны отметить стремление к оперативному лечению главным образом в случаях злокачественных опухолей, что объясняется, с одной стороны, неуверенностью их в антисептике и методе операций, с другой — тем, что вышеупомянутые больные все равно были безнадежными" [23].

Первую гастростомию в России произвел В.Ф. Снегирев. Об этой операции он доложил на заседании физико-медицинского общества 7 марта 1877 г. в Москве. 9 января 1877 г. была оперирована женщина 30 лет. Смерть наступила через 30 ч после окончания операции. С 1877 по 1882 г. в России произведено 15 гастростомии из 126, сделанных к тому времени в мире [26].

Первая резекция желудка с России по методу Бильрот-I была осуществлена 16 июля 1881 г. М.К. Китаевским в женском хирургическом отделении Петропавловской больницы в Санкт-Петербурге. Была оперирована больная М. Шнейдер, 52 лет, по поводу рака привратника желудка. К 1895 г., по данным К. Клейна, в России было сделано 15 резекций желудка.

Первая гастроэнтеростомия по Бельфлеру была осуществлена в России 13 марта 1882 г. Н.Д. Монастырским. Гастроэнтеростомия выполнена больному Федору Петрову, 36 лет. Операция длилась 2 ч, больной умер через 7 ч после ее окончания. По поводу трагического окончания этой операции Н.Д. Монастырский писал: "Моя попытка, к сожалению, не увенчалась успехом, но я глубоко убежден, что мысль все же таки верна и что при более благоприятных условиях можно бы надеяться на успех" [18].

14 апреля 1888 г. Е.М. Гольденгорн и С.Н. Колачевский на собрании врачей Одесской городской больницы сообщили об операции, которую они провели 10 апреля 1888 г. в той же больнице. Больной был выписан из больницы 27 мая того же года с диагнозом: "вполне здоров" [7].

Насколько нам удалось выяснить, это была первая успешная в России резекция желудка по Бильрот-I при язвенной болезни. Первая в России пилоропластика по методу Гейнеке — Микулича осуществлена в частной хирургической лечебнице доктора А.Д. Кни 30 мая 1890 г. по поводу сужения привратника после принятия неочищенной серной кислоты [22]. В нашей историко-медицинской литературе широко распространено неточное мнение о том, что первая пилоропластика в России произведена К. Клейном. В "Этюдах желудочной хирургии" С.С. Юдин, ссылаясь на диссертацию К. Клейна, писал: ". в России первая пилоропластика была выполнена К. Клейном 29 ноября 1890 г. в Ново-Екатерининской больнице в Москве". По данным С.С. Юдина, к 1895 г. в России было сделано 35 пилоропластик [30].

Приведенные выше краткие сведения об операциях на желудке в России до конца XIX столетия дают основание сделать вывод, что русские хирурги к тому времени накопили достаточный клинический опыт и освоили основные приемы хирургических операций на желудке.

Ещё на ранних этапах развития желудочной хирургии были намечены основные критерии обоснования преимуществ резекции, пластики или гастроэнтеростомии. Л. Филлер в 1883 г. в диссертации "К учению об операциях на желудке" писал: "Тот или другой образ действий, очевидно, обусловливается тем, какие патологические воззрения господствовали в данное время и какие получились конечные результаты" [26]. В 1897 г. на конгрессе немецких хирургов Микулич высказал мысль о том, что вопрос о выборе метода хирургического лечения будет решаться не столько непосредственными результатами операций, сколько отдаленными их последствиями [22]. Эти идеи проходят красной нитью через всю историю желудочной хирургии вплоть до наших дней. В вышедшей в 1975 г. монографии "Резекция желудка и гастроэктомия" B.C. Маят и соавт., пишут: "Каковы же основные черты современного периода желудочной хирургии, приближающейся к своему вековому историческому рубежу? На наш взгляд, для этого периода характерен прежде всего критический подход большинства хирургов к оценке отдаленных последствий оперативных вмешательств на желудке" [17].

К концу 80-х годов XIX века появились первые признаки деления отечественных хирургов на сторонников гастроэнтеростомии и резекции желудка при лечении язвенной болезни. В то время веским аргументом в пользу гастроэнтеростомии была более низкая послеоперационная летальность — 47% против 71% при резекции желудка (по данным на 1888 г.). Операции на желудке по поводу язвы в то время производились лишь по жизненным показаниям и имели паллиативный характер [2, 25].

К началу XX века желудочная хирургия в России накопила достаточно опыта для того, чтобы развиваться как самостоятельный раздел хирургии, вопросы которой чаще других обсуждались на съездах российских хирургов. Так, например, на I съезде, состоявшемся в 1890 г., с докладом "К казуистике хирургического лечения сужения привратника" выступил А.Д. Бирштейн. В обсуждении этого доклада приняли участие такие известные хирурги, как С.П. Федоров, В.И. Разумовский, В.М. Зыков, С.И. Спасокукоцкий, А.С Таубер, К.М. Сапежко, Г.Ф. Цейдлер и др. [24].

На II съезде российских хирургов проблемы желудочной хирургии были выделены в специальный программный раздел "Показания к гастроэнтеростомии; способы проведения и ее результаты".

Первые попытки рассматривать резекцию желудка как способ лечения язвенной болезни следует отнести к 1909 г. В том же году состоялся IX съезд российских хирургов, одно из программных заседаний которого было посвящено проблеме "Хирургическое лечение круглой язвы и отдаленные ее результаты". Заседание состоялось как совместное с I съездом российских терапевтов. Сторонники резекции подвергали критике слабые стороны гастроэнтеростомии. К.М. Сапежко, отстаивая позиции резекционизма, говорил, что к ранним двум направлениям в лечении язвы — терапевтическому и паллиативно-хирургическому (гастроэнтеростомия) — присоединяется третье — "радикальное предложение иссекать язву желудка". С.И. Спасокукоцкий заявил, что "гастроэнтеростомия не решила проблемы хирургического лечения язвы и будущее за резекцией". На X съезде российских хирургов П.С. Бабицкий говорил, что резекция желудка станет "операцией выбора в будущем" [22].

Первая мировая война и революционные события в России изменили образ жизни многих миллионов людей, что привело к "язвенной эпидемии" в 20-х годах. Это обстоятельство выдвинуло проблему хирургического лечения язвы на одно из первых мест [10]. Достаточно сослаться на факт, что на XV съезде российских хирургов в 1922 г. программным был обозначен вопрос: "Ulcus ventriculi et ulcus duodeni". С докладами на эту тему выступили ведущие хирурги России. Большинство из них стояли еще на позициях гастроэнтеростомии, но у "резекционистов" были сильные аргументы и их голос звучал увереннее, чем на всех предыдущих съездах.

Состоявшийся в 1938 г. в Харькове XXIV Всесоюзный съезд хирургов стал авторитетным форумом, на котором резекция желудка официально была признана методом выбора. Особо важную роль в этом отношении сыграли доклад С.С. Юдина и выступления П.А. Герцена, А.А. Оглоблина, Е.Л. Березова и других хирургов-резекционистов [1].

За три первых десятилетия XX века клиницистами накоплен опыт многих тысяч гастроэнтеростомии и на основе большого статистически достоверного материала выявлены ее отрицательные непосредственные и отдаленные последствия. Даже такой известный сторонник гастроэнтеростомии, как Я.О. Гальперн, считал, что она сама по себе язву не лечит. Кроме того, к концу 20-х годов показатель послеоперационной летальности при резекции гастроэнтеростомии сравнялся и составил около 5%.

Наиболее тяжелым осложнением после гастроэнтеростомии оказалась пептическая язва соустья. И поскольку при этой операции язва желудка и двенадцатиперстной кишки не удаляется, остается риск ее малигнизации, перфорации, пенетрации в соседние органы, кровотечения, стеноза кардии и привратника.

Превращению резекции в метод выбора способствовали усовершенствование методики операции и общий прогресс медицины — развитие методов наркоза и анестезии, гемотрансфузии, а чуть позже и внедрение в практику антибиотиков.

Становление резекции желудка методом выбора тесно связано с пониманием роли различных отделов желудка в секреции желудочного сока и прежде всего соляной кислоты. Как известно, И.П. Павлов выделил две основные фазы в секреторной деятельности желудка: первую — психическую и вторую — химическую. В 1906 г. Эдкинс выдвинул идею о том, что антральная часть желудка вырабатывает гормон гастрин, стимулирующий секрецию соляной кислоты обкладочными клетками. Функционирование второй, химической, фазы желудочной секреции стали рассматривать как относительно самостоятельное звено в целостном процессе регуляции деятельности желудка. В 40-е годы возникли методики, при помощи которых можно было определять преобладание одной из двух фаз желудочной секреции [5].

Все это привело к тому, что усилия хирургов сконцентрировались на подавлении именно второй фазы желудочной секреции. На роль метода выбора при таком понимании патогенеза язвенной болезни могла претендовать только резекция, которая реально стала выполнять эту роль с 30-х по 60-е годы XX века.

О преобладании резекции желудка в хирургической практике того времени можно судить по следующим фактам. В 1913 г. в России было произведено всего 297 резекций желудка по поводу язвы. В 1928 г. резекций было 942, в 1937 г. — 951, в 1950 г. — 25 821, а в 60-х годах каждый год делали около 60 000 резекций по поводу язвенной болезни [8, 14].

На фоне массового применения резекции стали выявляться ее отрицательные последствия. Летальность в ведущих клиниках составляла 2 — 3%, в целом по стране она держалась на уровне 7 — 8%. После резекции больные достаточно долго находятся в стационаре (15 — 18 дней). Послеоперационная временная нетрудоспособность сохраняется около 5 — 6 мес. Велик показатель инвалидности — по некоторым данным до 30%. Невысоко качество жизни оперированных больных. Были выявлены специфические последствия операции, так называемые пострезекционные синдромы — демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром, диарея и др., которые нередко делали качество жизни пациентов хуже, чем до операции [4, 11, 16, 29].

Как альтернативный резекции метод в 20-х годах появилась ваготомия. Начиная с середины 40-х годов, ваготомия с органосохраняющими операциями стала быстро развиваться и к концу 60-х годов приобрела статус метода выбора в хирургическом лечении язвенной болезни.

Теоретической и этико-деонтологической основой развития ваготомии для лечения язвы стали классические работы И.П. Павлова по экспериментальной ваготомии на собаках. Первые ваготомии в клинике начали проводить в Европе в 20-х годах XX века. У истоков этого метода стояли Экскер, Бирхер, Латарже и другие хирурги. Первые 18 операций ваготомии в СССР провел в 1924 г. в Харькове Н.А. Подкаминский. Экснер и Бирхер производили стволовую ваготомию, а Латарже ввел в клиническую практику селективную ваготомию. Н.А. Подкаминский произвел все 18 операций по методике Латарже в сочетании с гастроэнтеростомией, добившись хороших результатов. Но с середины 20-х годов до середины 40-х годов западные и советские хирурги не использовали ваготомию.

С 1943 г. ваготомию стал производить американский хирург Л. Драгстедт. В 40-х годах некоторые советские хирурги также применяли ваготомию при лечении язвенной болезни. Но они пользовались этим методом лишь по очень ограниченным показаниям (А.И. Бакулев, А.Н. Филатов, М.И. Брякин и др.) или в качестве вспомогательной операции для профилактики пептических язв (С.С. Юдин). С конца 40-х до середины 60-х годов ваготомия не применялась советскими хирургами в качестве хирургического метода лечения язвенной болезни. За это время хирургами США и Западной Европы были разработаны основные варианты ваготомии, которыми пользуются современные хирурги [27, 28, 30].

Ваготомия становится методом выбора при лечении язвенной болезни в советской хирургии к концу 60-х — началу 70-х годов, когда ряд ведущих хирургов (М.И. Кузин, B.C. Маят, Ю.М. Панцырев, А.А. Шалимов, А.А. Курыгин и др.) начинают широко внедрять ее в клиническую практику. Кворумом, на котором ваготомия получила официальное признание, явился XXIX Всесоюзный съезд хирургов, состоявшийся в Киеве в 1974 г. На съезде была принята резолюция, в которой содержался призыв к более широкому применению ваготомии в сочетании с органосохраняющими операциями. Своеобразные итоги применения ваготомии в СССР подвела всесоюзная конференция, состоявшаяся в Москве в 1978 г. Вместе со становлением ваготомии как метода выбора утвердилась идея индивидуализированного подхода в лечении язвенной болезни. Резекция желудка, как известно, выполняется по строго определенным стандартам с удалением 2/3 или 3/4 желудка. Внедрение ваготомии в сочетании с различными видами органосохраняющих операций дает возможность осуществлять принцип "каждому больному — своя операция" [13, 15, 19].

Развитие хирургии в 80-е и 90-е годы подтверждает правильность тезиса о важности индивидуального выбора метода операции. Дискуссии, связанные с уточнением показаний к тому или иному виду оперативных вмешательств, активно продолжаются на страницах специализированных изданий по сей день. Разные хирурги считают патофизиологически обоснованными как радикальные резекции, так и органосохраняющие операции [6, 9, 12]. Целесообразным кажется комплексный анализ причинно-следственных закономерностей развития заболевания, представляющий собой совместный труд хирургов, терапевтов, морфологов и физиологов. Однако нюансы сегодняшних дискуссий клиницистов не могут пока являться предметом анализа истории медицины. Можно выразить надежду, что опыт тернистого пути, пройденного врачами в XX веке в поисках оптимального подхода к лечению язвенной болезни, будет востребован врачами века XXI.

Басов В.А. (1812-1879) - профессор, хирург-виртуоз, основоположник отечественой желудочной хирургии

В.А. Басов — яркий представитель московской школы хирургии, преемник Ф.И. Иноземцева и предшественник и учитель Н.В. Склифосовского, учитель академика Н.А. Вельяминова и многих других врачей.

Краткая биография

В.А. Басов родился в Орле в 1812 г. в семье мещанина и очень рано осиротел. Школьное и гимназическое образование он получил в родном городе благодаря заботам своего слепого деда. А с 15-летнего возраста он тяжким учительским трудом зарабатывал средства, чтобы выкупиться из податного мещанского сословия и пробраться в Москву в университет. В 1829 г. он получил, наконец, необходимое «увольнительное свидетельство орловского мещанского общества» и с собранными за два года учительства средствами поступил в Московский университет. В 1833 г. Василий Александрович получил звание лекаря, в 1835 г. — медико-хирурга, а в 1841 г. он был удостоен степени доктора медицины и хирургии, защитив диссертацию на тему «О каменной болезни мочевого пузыря, об удалении камней через разрез промежности».

В 1843 году В.А. Басов был направлен за границу. По возвращении, в 1846 году, он был определён адъюнктом хирургической клиники и преподавателем теоретической хирургии и офтальмологии. С 1848 года — экстраординарный профессор, а с 1852 года — ординарный профессор по обеим наукам. В 1863 году стал заслуженным профессором Московского университета.

Умер от воспаления лёгких в конце 1879 года.

Басов В. А. — пионер гастростомии

В ноябре 1842 г. В. А. Басов сделал доклад в Московском обществе испытателей природы: «Замечания об искусственном пути в желудок животных». Работа эта напечатана в 1843 г. в Петербурге в «Записках по части врачебных наук» на русском, а затем и на на французском языке. В этой работе дается экспериментальное обоснование гастростомии, и в ней же ясно ставятся показания для подобной операции на людях, «когда естественный путь для принятия пищи закрыт или загорожен наростами, опухолями и пр., и при лечении полипов, вырастающих в нижней части пищеприёмника, в полости желудка, и при других болезнях, причисляемых к неизлечимым».

В клинике гастростомию впервые применил в 1849 г. французский хирург Седилло (Charles-Emmanuel Sédillot); больной умер через несколько часов после операции. Успешных результатов добился лишь в 1875 году английский хирург Сидней Джонс (Sydney Jones) в Лондоне (больной умер спустя 40 дней), а чуть позже — французский хирург Верней (Verneuil) в 1976 году (пациент прожил 1 год и 4 месяца. Первую гастростомию в России произвел В.Ф. Снегирёв: 9.1.1877 г. им была оперирована женщина 30 лет. 7.3.1877 г. он доложил об этой операции на заседании физико-медицинского общества в Москве. Пациентка скончалась через 30 часов после окончания операции.

Затем гастростомию стали широко использовать при непроходимости пищевода и привратника желудка в качестве симптоматического метода лечения.

Московская хирургия в доантисептическую эпоху

Как писал ученик В.А. Басова Николай Александрович Вельяминов: «Что мы видели в клинике Басова? Изумительную технику, такую, какой, пожалуй, теперь не увидеть, и. пиемию, септицемию, рожу и дифтерит ран — одну из разновидностей госпитального «антонова огня».

Николай Александрович Вельяминов (1855-1920) — профессор Императорской Военно-медицинской академии, академик медицины

Н.А. Вельяминов (1855-1920) —
профессор Императорской Военно-медицинской
академии, академик медицины

Басов оперировал обычно в форменном вицмундире, конечно, наиболее старом, едва засучив рукава и несколько завешиваясь небольшим фартучком, чтобы не забрызгать манишки. Ему помогали два ассистента и два фельдшера, только что окончившие обход и перевязки, оставаясь в засаленных пиджаках. Один из фельдшеров, стоя на коленах с подносом в руках, подавал инструменты, другой лигатуры из красного шелка, которые он вынимал из-за отворота своего пропитанного чем угодно пиджака; иглы с тем же красным шелком красовались тут же на столике, воткнутые в сальную свечку, которая служила для смазывания, чтобы иглы и шёлк легче скользили через ткани.

Из операций мы видели пункции с впрыскиванием йода, пластические операции на лице, которые Басов производил мастерски, удаление феноменальных по своей величине опухолей челюстей, шеи, слюнных желез, ампутации и много боковых камнесечений, производившихся Басовым по часам в полторы минуты. Жгута Эсмарха и в помине не было, а хлороформом больных баловали не всегда, и раздирающие душу крики нередко стояли в аудитории. Мы дивились технике нашего учителя, но, увы, результатов её видели немного — глубокие нагноения, пиемия и септицемия губили их немилосердно.

Вижу, как теперь, на обходах палат эти зияющие раны «in statu detersionis», покрытые серым налетом, из которых торчит пучок красных лигатур, ежедневно подёргиваемых ординатором, чтобы убедиться, не «отходят ли» они; вижу эти блюдечки с сомнительным «деревянным» маслом, в котором смачиваются кружки корпии и турунды, эти подноcики с разложенными на них компрессиками и лонгетами из «старого» белья, эти цинковые клистирные трубки, из которых сильной струей настоя ромашки «прошпринцовывают» раны и затёки; вижу испуганные лица больных с горящими от «травматической» лихорадки глазами, с ужасом смотрящих на ординатора, вошедшего на обход; вижу, как ординатор, точно какой-то мучитель, подходит к больному с зондом и «онкотомом» в руках; слышу эти раздирающие душу крики, когда, заметив затек, он начинает обследовать зондом «направление хода» и тут же между грязными простынями делает разрез и радуется, что течет «pus bonum et laudabile». Кончили перевязку на одной кровати, переходят к другой, и здесь то же: зонд, крики, гной, зловоние. ».

Стома

Стома для пациента — проблема по факту наличия, но абсолютная неизбежность по клиническим показаниям. Только единицы из тысяч стомированных пациентов позитивно воспринимают собственную стому, но и они живут мечтой когда-нибудь избавиться от неё.

Стомирование

Стомирование — процесс оперативного вмешательства, конечным результатом которого становится стома. Стомирование проводится при невозможности движения биологических жидкостей и воздуха вследствие блокировки заболеванием естественных анатомических путей.

В большинстве случаев стомирование проводится по экстренным показаниям, когда жизнь человека находится в опасности из-за прекращения движения воздуха или биологических субстратов.

Плановое наложение стомы имеет преимущества перед экстренной операцией по всем аспектам — клиническому и психологическому, потому что позволяет подготовить организм и сознание больного к существенному изменению жизнедеятельности.

Что такое стома?

Противоестественное отверстие может быть постоянным или временным, создаваемым на определённый срок для оптимальной подготовки и проведения операции по восстановлению проходимости органа.

При большом видовом и органном разнообразии стома относится к фистулам, как и свищ, только свищ — это всегда патологически образующаяся фистула, а стома — исключительно искусственная фистула.

Виды стом

В зависимости от органа стома называется:

трахеостома — создается на передней поверхности шеи при рассечении стенки трахеи между двумя соседними хрящевыми кольцами для восстановления движения воздушного потока по верхним дыхательным путям. Аналогично называется вставляемая в трахеостомическое отверстие трубка, поддерживающая стенки трахеи от слипания; — отверстие в желудке, формируется на передней брюшной стенке для подачи пищи непосредственно в желудок при повреждении, стриктуре или опухоли пищевода;
нефростома — сделанное при пункции небольшое отверстие, в отличие от других видов вывод мочи из почечной лоханки наружу осуществляется катетером, без соединения кожи со стенкой полого органа. Нефростома необходима при блокировке оттока мочи по мочеточнику, что возникает при опухолевом поражении забрюшинных лимфоузлов, стенозе мочеточника;
уростома — формируется из части мочеточника и, часто, резецируемого отрезка тонкой кишки, открывается в поясничной области, как и нефростома необходима для пассажа мочи при полном удалении мочевого пузыря после травмы или при раке;
цистостома — этот вид необходим при нарушении оттока мочи по мочевыводящему каналу — уретре при аденоме или раке предстательной железы, для чего в мочевой пузырь вводится катетер, моча собирается по нему в специальный мешок;
колостома — противоестественное анальное отверстие при выведении на брюшную стенку толстой кишки, при сдавлении её извне, обтурации её просвета опухолью или значительном сужении рубцами, имеет несколько подвидов в зависимости от уровня стомирования на протяжении кишечной трубки;
еюностома — вывод отрезка тонкой кишки наружу в верхней части живота, часто решает задачи аналогично гастростоме и накладывается при раке желудка или его ожоге;
илеостома — выведение на брюшную стенку конечной части тонкой кишки, причины аналогичны стомированию толстой кишки — непроходимость;
цекостома — стомирование слепой кишки, выходное отверстие находится внизу живота справа.

Виды толстокишечных колостом:

асцендостома — в правом подреберье выводит наружу часть восходящего отрезка ободочной кишки;
трансверзостома — накладывается в поперечно-ободочной кишке, следующем после восходящего отдела толстого кишечника, поэтому может выходить наружу под ребрами справа или слева и на небольшом расстоянии от средней линии живота;
десцендостома — устанавливается на нисходящей части толстой кишки, формируется в левой половине живота сбоку ниже или выше линии талии;
сигмостома — самый частый вид колостом, располагается внизу живота слева на уровне сигмовидной кишки, необходима при раке зоны перехода толстой кишки в прямую, а также при опухолях прямой кишки.

Кишечная стома по внешнему виду может быть:

одноствольной, когда наружу открывается только верхняя и здоровая часть кишки, остальная трубка удаляется, анальное отверстие наглухо зашивается, как правило, к такому варианту стомы прибегают при злокачественных опухолях;
двуствольной, если на живот выводятся две части рассеченной кишки, при петлевой стоме две выведенные кишки располагаются рядом, при раздельной между кишечными отверстиями оставляют небольшой участок кожи.

По длительности существования любая стома может быть:

временной, то есть удаляемой после ликвидации причины, вызвавшей заболевание;
постоянной.

Показания к стомированию

При стоме любого вида ведущее показание — необходимость восстановления проходимости анатомического пути в несколько измененном виде. Другое дело, что чаще всего первопричиной блокировки проходимости полого внутреннего органа становится именно злокачественная опухоль.

Доброкачественные заболевания и травмы реже приводят к необходимости стомирования, к примеру, к удалению большой протяженности толстой кишки вынуждают множественные дивертикулы.

Структура — рубцовое сужение мочеточника при мочекаменной болезни или после облучения забрюшинной области, гортани после травмы, желудка после ожога или кишечника в результате спаечной болезни, тоже может стать основанием для формирования обходного пути с помощью стомы.

Ещё реже стому накладывают с вспомогательной целью — для проведения лечебных мероприятий, на время выключая анатомическую область из функции, к примеру, делают трахеостому при необходимости длительной аппаратной вентиляции легких.

Как проходит стомирование

Стомирование зачастую производится по жизненным показаниям: остром удушье, кишечной непроходимости, препятствии оттоку мочи.

Любая экстренная операция должна выполняться также тщательно, как проводимое после предварительной многодневной подготовки плановое вмешательство, поэтому предпочтителен общий наркоз или достаточная спинномозговая анестезия.

Неадекватная хирургическая помощь, особенно спешка из-за тяжелого состояния пациента, может привести к последующим осложнениям стомы, с неизбежностью отсроченной хирургической реконструкции.

Противоестественное отверстие накладывается ниже зоны блока при гастростоме, еюностоме и трахеостоме. При поражении отделов кишечника и мочевыводящих путей — выше поражения.

Разработано множество методик стомирования, но результаты портят наличие у пациента злокачественного процесса или мешающего нормальному функционированию организма и приведшее на операционный стол патологическое состояние, не позволяющее оптимального восстановления из-за хронического дефицита нутриентов.

Наложение стомы технически несложное вмешательства, но требует особых хирургических знаний, снижающих вероятность развития связанных с оперативной методикой осложнений.

Восстановление

Восстановительный период после операции зависит от вида стомы, заживления тканей, и конечно, основного заболевания.

При колостоме наиболее продолжительное восстановление — не меньше двух недель только до выписки из стационара, и около месяца до нормализации самочувствия. Длительность обусловлена исходным состоянием пациента, в частности нутритивным статусом — возможностями питания до и после вмешательства, а также наличия обильной микрофлоры.

Осложнения

Кожные осложнения связаны с нефизиологичным соединением кожи и продуцирующей секрет слизистой оболочки, что приводит к хроническим дерматитам вокруг отверстия, разрастанию грануляций и вялотекущему воспалению. Той или иной степени выраженности неприятные кожные проявления пожизненны, не смотря на постоянное совершенствование предметов и медикаментов для ухода за стомой.

Наиболее опасны ранние осложнения со стороны самой стомы: некроз тканей, кровотечение, нагноение. Эти состояния, как правило, развиваются в ближайшее после операции время в стационаре, поэтому успешно лечатся.

Поздние осложнения: стриктура — рубцовое сужение, выпадение могут потребовать хирургической реконструкции.

Жизнь со стомой

Медицинская и фармацевтическая промышленность уделяют достаточно внимания стомированным пациентам, регулярно совершенствуя мешки и калоприемники, обеспечивая специальными перевязочными средствами, мазями и пленками для защиты окружающей стому кожи.

Часто для купирования осложнения достаточно изменить марку трахеостомической трубки или калоприёмника, но пациент мучается, потому что ему этого не посоветовал врач. Многие учатся оптимальному уходу за стомой самостоятельно — путем проб и ошибок, лишенные возможности получить профессиональный медицинский совет по банальной причине — недостаточности времени для подробной беседы с лечащим врачом.

В нашей клинике общению с больным уделяется столько времени, сколько требует клиническая ситуация и желание самого пациента. Мы знаем, что надо сделать, чтобы у пациента было меньше проблем со стомой, мы учим наших пациентов правильно ухаживать за стомой и жить с ней без излишних ограничений.

Читайте также: