Гипоталамо-гипофизарная система, надпочечники при гинекологической операции

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Симптом бесплодия есть проявление истощения компенсаторных возможностей тех или иных звеньев системы регуляции репродукции. В 50 - 70% случае бесплодие определяется состоянием жены, в 20 - 25% случаев - состоянием мужа. В 10 - 30% случаев встречаются смешанные формы, а в 2 - 5% случаев причина бесплодия не ясна (2). В структуре женского бесплодия нарушения функций эндокринной системы встречаются в 35 - 40% случаев, нарушения функции маточных труб - в 30 - 40% случаев, маточные факторы - в 10%, шеечные - в 7 - 10% случаев, влагалищные - в 6%, экстрагенитальные - в 1%, психические - в 1% случаев. Такие или сходные данные приводятся в большинстве руководств по гинекологии (10).

Основой репродуктивной системы женщины является ось гипоталамус - гипофиз - яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, трубный транспорт гамет, оплодотворение, имплантацию и сохранение ранней беременности.

Высшим органом регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси является центральная нервная система, путем целого комплекса прямых и обратных связей обеспечивающая стабильность работы системы репродукции при изменении внутренней и внешней среды (14, 21). К настоящему времени открыто более 36 пептидов, регулирующих секрецию Гн-РГ (28). На основании того, что все основные нейроэндокринные круги прямо или косвенно связаны с иммунной системой и кроме центров эндокринной системы связывают участки мозга с лимфоидной тканью, в настоящее время некоторые исследователи говорят не о нейроэндокринной, а о нейро - иммунно - эндокринной системе регуляции репродукции (30, 33).

Рилизинг-фактором двух главных гонадотропинов, ЛГ и ФСГ, является Гн-РГ, декапептид, синтезированный Schally и Guillemin в 1977 году. Гн-РГ синтезируется в аркуатном ядре медиобазального гипоталамуса и поступает в систему воротного кровотока гипофиза в импульсном режиме. Для обеспечения нормальной секреции гонадотропинов эндокринной системы достаточно поддержания стабильной частоты выброса физиологических количеств Гн-РГ. Изменение частоты выброса Гн-РГ меняет не только количество ЛГ и ФСГ, выделяемых гипофизом, но и их соотношение, в то время как даже десятикратное повышение концентрации Гн-РГ ведет только к небольшому снижению выделения ФСГ и никак не меняет секреции ЛГ.

Частота выброса Гн-РГ у человека составляет 1 выброс в 70 - 90 минут и соответствует целому ряду биоритмов (чередованию фаз сна, колебанию скорости клубочковой фильтрации и желудочной секреции, частоте приливов во время климакса и т.д., что подтверждает гипотезу Kleitmann о существовании общего ритма с периодичностью около 90 минут, имеющего связь с базальным циклом покоя - активности (20), который объясняется геофизическими причинами (22, 37). Основными факторами, регулирующими частоту выделения Гн-РГ являются опиаты и альфа-адреноблокаторы (6, 12, 13). Пульсовой генератор ритма - аркуатное ядро - не нуждается для поддержания своей нормальной работы ни в каких влияниях со стороны других отделов нервной системы (1). В физиологических условиях пульсовой генератор получает информацию о выделении гонадотропинов гипофизом по системе короткой обратной связи, так как специальные сфинктеры регулируют градиенты давлений в воротной системе кровотока, и часть крови из гипофиза поступает не в кавернозный синус, а обратно в гипоталамус, что обеспечивает очень высокую местную концентрацию гормонов гипофиза в гипоталамусе (31). Синтез и секреция ЛГ и ФСГ в гипофизе осуществляются одними и теми же клетками (7). На поверхности гонадотропов имеются рецепторы к Гн-РГ, плотность которых зависит от уровня стероидных гормонов в крови и от концентрации Гн-РГ. Соединение Гн-РГ с рецептором вызывает массивное поступление ионов кальция внутрь клетки, что через несколько минут ведет к выбросу запаса ЛГ и ФСГ в кровоток. Кроме того, Гн-РГ вызывает стимуляцию синтеза ЛГ и ФСГ и поддерживает целостность гонадотропов (40). Изменения частоты пульсового генератора меняет соотношение ЛГ и ФСГ, выделяемых гипофизом (24). Так, повышение ритма ведет к значительному повышению выброса ФСГ и к снижению выброса ЛГ. Частотная модуляция информации обеспечивает быстроту и надежность регуляции репродуктивной системы и ее устойчивость к помехам (4, 36). В лютеиновую фазу прогестерон через эндогенные опиаты урежает частоту пульсового генератора, причем данное действие определяется не концентрацией прогестерона, а длительностью его воздействия. Эстрадиол, действуя на гипоталамус и на гонадотропы (увеличение плотности рецепторов Гн-РГ), повышает амплитуду волны ЛГ /ФСГ (16, 39).

Прогестерон стимулирует образование в гипоталамусе ингибитора, устраняющего данное влияние эстрадиола (29, 35). Таким образом исключается возможность пика ЛГ в лютеиновую фазу, что могло бы нарушить созревание когорты фолликулов для следующего менструального цикла (11).

Гонадотропины являются главными регуляторами синтеза и секреции половых стероидов. Местом выработки половых стероидов в организме могут быть фолликулярный комплекс (тека интерна, тека экстерна, гранулеза и ооцит), желтое тело и строма яичника. Полноценность циклических изменений, обеспечивающих подготовку организма женщины к беременности, определяется качеством селекции и созревания доминантного фолликула. Основные закономерности фолликулогенеза были установлены рабочей группой профессора Ходжена на рубеже 1970-х и 1980-х годов (11). Ими были предложены термины рекрутирование, когорта, селекция, установление доминантности. Рекрутированием назван процесс перехода фолликулов из примордиальной стадии в антральную, так как только с этого времени процесс созревания становится зависимым от действия гонадотропинов. Процесс рекрутирования определяется внутрияичниковыми факторами и происходит постоянно, но образовать когорту - группу фолликулов, из которой выделится доминантный - смогут только те фолликулы, которые рекрутируются в последние 4 дня лютеиновой фазы предыдущего цикла (39). Число рекрутируемых фолликулов определяется скорее всего уровнем гонадотропинов в позднюю лютеиновую фазу и локальной концентрацией прогестерона в яичнике, что объясняет чередование овуляции в правом и в левом яичниках. Рост когорты фолликулов в раннюю фолликулярную фазу объясняется благоприятными условиями соотношения ЛГ и ФСГ и локальных концентраций эстрогенов и андрогенов. Действие ЛГ и ФСГ на фолликул строго специализировано: ЛГ стимулирует процесс синтеза андрогенов de novo клетками теки и практически не действует на клетки гранулезы, а ФСГ активирует ароматазную систему гранулезы, превращающую синтезированные в теке андрогены в эстрадиол (15).

Эстрогены и ФСГ тормозят атрезию преантрального фолликула и стимулируют пролиферацию клеток гранулезы, синтез рецепторов к ФСГ и индукцию рецепторов к ЛГ, начинающуюся на периферии фолликула и идущую к центру. Появление рецепторов к ЛГ в клетках гранулезы больших фолликулов является предпосылкой для синтеза прогестерона желтым телом. ЛГ через стимуляцию андрогенного синтеза ограничивает и уменьшает синтез рецепторов к ФСГ, ЛГ, эстрадиолу в клетках фолликула. Синергизм действия ЛГ и ФСГ в раннюю фолликулярную фазу вызывает значительное усиление секреции эстрогенов яичником. Это в свою очередь индуцирует повышение индекса ЛГ/ФСГ, что смещает синтез половых стероидов в фолликулах в сторону преимущественного образования андрогенов. При нормальном развитии событий к 8 дню менструального цикла заканчивается селекция доминантного фолликула, главным свойством которого является способность усиливать эстрогенную продукцию в условиях дефицита ФСГ и полностью подавлять развитие других фолликулов когорты с помощью внутрияичниковых и гипоталамо-гипофизарных связей (8, 11, 18, 42). Если по какой-либо причине доминантный фолликул гибнет, должен вновь произойти рекрутский набор, так как ни один другой фолликул данной когорты не сможет принять на себя роль доминантного. Важную роль в процессе подавления других фолликулов играет полипептидный регулятор ингибин, избирательно подавляющий секрецию ФСГ, и фолликул-регулирующий протеин, избирательно подавляющий ароматазную активность гранулезы.

На 12 - 14 день цикла доминантный фолликул отвечает почти за всю продукцию эстрадиола в больших количествах, что вызывает пик ЛГ и ФСГ, являющийся причиной овуляции.

Важное значение для нормальной работы желтого тела имеет пик ФСГ в середине цикла, обеспечивающий индукцию синтеза рецепторов к ЛГ в клетках гранулезы преовуляторного фолликула.

У здоровых женщин правильное развитие доминантного фолликула вызывает:

адекватную продукцию эстрадиола, обеспечивающую созревание эндометрия и накопление в его эпителии рецепторов к прогестерону и созревание шеечной слизи;
полноценную овуляцию;
подготовку рецепторов к ЛГ в гранулезе, долженствующей превратиться в желтое тело.

Таким образом, качество лютеиновой фазы определяется прежде всего процессами, происходящими в первую фазу цикла. По классификации ВОЗ 1976 года все нарушения эндокринной функции яичников делятся на 7 больших групп:

гипогонадотропная нормопролактинемическая недостаточность;
нормогонадотропная нормопролактинемическая недостаточность;
гипергонадотропная недостаточность;
анатомическая форма аменореи;
гиперпролактинемии;
объемные процессы в гипоталамо-гипофизарной области, не меняющие секрецию пролактина (5).

Подавляющее большинство больных с нарушением функции яичников, обращающихся по поводу бесплодия, относятся ко 2-й группе нарушений по классификации ВОЗ - эугонадотропной гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Клинически в данной группе можно выделить подгруппу 2а - больные со спонтанными менструальными циклами - и подгруппу 2б - больные с аменореей. Для больных подгруппы 2а характерны недостаточность лютеиновой фазы вследствие нарушения созревания доминантного фолликула, нарушения овуляции и нарушения функции желтого тела, а также ановуляторные менструальные циклы, отличающиеся тем, что доминантный фолликул созревает, но не овулирует, в период атрезии доминантного фолликула происходит лютеинизация гранулезы и теки, сопровождающиеся резко сниженной продукцией прогестерона. Базальная температура при этом или не повышается, или повышается незначительно.

Недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция и аменорея как правило являются выражением степени эндокринных нарушений и часто выступают как стадии одной процесса (34).

Типичным выражением яичниковой недостаточности 2-го типа является повышение отношения ЛГ/ФСГ, сопровождается небольшой (в сравнении с гормон-продуцирующими опухолями) надпочечниковой и /или яичниковой гиперсекрецией андрогенов (5). Традиционно такие формы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой дисфункции относили к синдрому поликистозных яичников. Однако данный термин оспаривается рядом авторов. С одной стороны, увеличение яичников может иметь место при синдроме Кушинга, андрено-генитальном синдроме, при гормон-продуцирующих опухолях, а иногда - у здоровых подростков. С другой стороны, у женщин с типичными проявлениями данного синдрома могут быть яичники нормальных размеров. Кроме того, при данном синдроме анатомические изменения яичников являются только следствием нарушенных гормональных взаимодействий в организме.

Поэтому предлагается называть данный вид патологии синдромом гиперандрогении с хронической ановуляцией (19). Со стороны гормональных изменений самыми характерными признаками являются значение отношения ЛГ/ФСГ больше 2 и повышение уровня андрогенов (тестостерона, андростендиона и ДГЭА-С) в периферической крови (17).

По сравнению со здоровыми женщинами, у которых главным эстрогеном в циркулирующей крови является эстрадиол, у женщин с синдромом гиперандрогении значительно повышен уровень эстрона, который может превышать концентрацию эстрадиола. Главным источником повышения уровня эстрона у таких больных является периферическая ароматизация андростендиона. Постоянная и монотонная продукция эстрона сенсибилизирует гипофиз к действию Гн-РГ, следствием чего является повышение отношения ЛГ/ФСГ, секретируемых гипофизом. В свою очередь, высокий уровень ЛГ ведет к чрезмерной стимуляции стромы яичника и теки, результатом чего является чрезмерная продукция андрогенов. В этих условиях резко нарушаются как процесс селекции доминантного фолликула, так и его полноценность, что ведет к опсоменорее, ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы и к аменорее (9, 27).

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция при II типе яичниковой недостаточности является чисто функциональным нарушением, при котором нарушается положительная обратная связь. Этиология синдрома гиперандрогении с хронической ановуляцией до сих пор не известна. Доказано, что важную роль в развитии синдрома играют наследственность, центральные нарушения катехоламинов, психический стресс и ожирение (32).

Важную роль в развитии заболевания придают дисфункции коры надпочечников. У значительной части больных надпочечники очень чувствительны к стимуляции АКТГ. В связи с этим высказана гипотеза о секреции гипофизом специфического гормона, стимулирующего андрогены коры надпочечников с молекулярным весом около 60 000 (32). Часть больных является гетерозиготными носительницами дефекта С-21-гидроксилазы (38).

Кроме того, повышенную продукцию андрогенов клетками теки может вызвать и повышенный уровень инсулина за счет перекрытия специфичности инсулина и локальных факторов роста (3). Следовательно, гирсутизм и гиперандрогения могут быть проявлением глубоких метаболических расстройств.

Для гиперандрогенной недостаточности яичников характерно повышение амплитуды и частоты залпов ЛГ гипофиза (41).

Важную роль в патогенезе играет влияние андрогенов на уровень белка, связывающего тестостерон и эстрогены (ТЭСГ). При гиперандрогении и ожирении синтез ТЭСГ в печени снижается, что ведет к повышению активных концентраций эстрогенов и тестостерона в крови, в результате чего проявления гиперандрогении усиливаются. Есть указания на то, что важную роль в развитии синдрома играют ненаследственные внутриутробные влияния, и что гиперандрогения у матери может оказывать неблагоприятное влияние на созревание различных ферментных систем плода (25). При синдроме гиперандрогении меняется соотношение норадреналина и допамина, и возникающий дефицит допамина ведет к усилению выброса ЛГ.

Нарушение развития доминантного фолликула и овуляции при нормогонадотропной недостаточности яичников ведет к развитию НЛФ (23).

Выделяют 5 причин развития НЛФ: нарушение созревания фолликула; недостаточная стимуляция ЛГ во 2- фазу цикла; недостаточная и /или запоздалая лютеинизация преовуляторного фолликула; мягкие формы гиперпролактинемии; гиперандрогении различного происхождения (23). Гормональным проявлением НЛФ является снижение продукции прогестерона желтым телом, сопровождающееся нормальной или повышенной секрецией эстрадиола (относительная гиперэстрогения). На клеточном уровне НЛФ проявляется усилением клеточных делений (эндрометрий, молочная железа, миометрий). Клинически НЛФ проявляется предменструальным синдромом, нарушениями менструального цикла, снижением фертильности, доброкачественными опухолями молочных желез и миомой матки. Причинами бесплодия при НЛФ являются недостаточная зрелость эндометрия, затрудняющая нормальную имплантацию и недостаточный для поддержки ранней беременности уровень прогестерона (26).

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

Основой репродуктивной системы женщины является взаимосвязанная цепочка нейроэндокринных органов - гипоталамус - гипофиз - яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, изменение структуры эндометрия, необходимое для нормальной имплантации эмбриона, правильное функционирование эпителия маточных труб для продвижения оплодотворенной яйцеклетки в матку, имплантацию и сохранение ранней беременности.

Наивысшим органом регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы является центральная нервная система, путем целого комплекса прямых и обратных взаимодействий обеспечивающая стабильную работу системы репродукции.

Гипоталамус (структура головного мозга) является центром регуляции менструального цикла. С помощью рилизинг-гормонов гипоталамус управляет работой нижележащей железы - гипофиза. Гипофиз, в свою очередь, регулирует работу всех желез внутренней секреции - вырабатывает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тиреотропный гормон (ТТГ). Под влиянием гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ и пролактина) осуществляются циклические изменения в яичниках: созревание яйцеклетки и овуляция. При большинстве гипоталамо-гипофизарных заболеваний у женщин развивается менструальная дисфункция вплоть до прекращения менструации.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность характеризуется снижением уровня гормонов гипоталамуса, приводящим к гипоменструальному и гиперменструальному (реже) синдрому - скудные или обильные со сгустками менструации.

У пациенток с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью матка уменьшена в размерах, шейка матки имеет коническую форму, трубы удлиненные, тонкие, извитые, атоничные, влагалище узкое. Такое патологическое состояние называют половым инфантилизмом (недоразвитием). Такие анатомические особенности половых органов играют определенную роль в происхождении бесплодия, но приоритетное значение имеет отсутствие овуляции вследствие снижения уровня фолликулостимулирующего гормона и, как итог, низкого показателя эстрогенов крови.

Лечение эндокринного бесплодия проводится в зависимости от характера и локализации пораженного органа. При гипоталамо-гипофизарной дисфункции в сочетании с половым инфантилизмом только своевременное назначение гормонотерапии приводит к положительным репродуктивным прогнозам. Гормональная терапия обязательно должна проводиться под контролем гинеколога-эндокринолога с обязательной оценкой уровня эстрадиола крови.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

Причинами дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы могут быть физический или психо-эмоциональный стресс, инфекционные заболевания (менингит, энцефалит), заболевания носоглотки (тонзиллит, гайморит), черепно-мозговые травмы, нарушение сна, голодание. В результате нарушается количество и цикличность синтеза половых гормонов. Клинические проявления гипоталамо-гипофизарной дисфункции с расстройствами менструального цикла: недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы (отсутствие овуляции) или аменорея (отсутствие менструации). Отмечается повышенная секреция эстрогенов и высокий уровень пролактина и гонадотропина в крови (гормонов, синтезирующихся в гипоталамусе).

Недостаточное количество ФСГ приводит к отсутствию роста фолликулов, ановуляции и, как следствие, к ановуляторному бесплодию. При ановуляторном бесплодии всегда страдает рост и созревание эндометрия, то есть присоединяется маточный фактор бесплодия. К этой же группе можно отнести женщин с повышенным уровнем выработки яичниками андрогенов (гормонов, отвечающих за мужские половые признаки). Постоянно высокий уровень андрогенов приводит к хроническому подавлению овуляции и может вызвать гирсутизм (повышенное оволосение в нетипичных для женщин местах), угревую сыпь (акне), бесплодие, отсутствие менструаций в течение более чем 6 месяцев. У женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией лечение зависит от уровня гормонов в крови.

Гормональное обследование является приоритетным и необходимым условием успешного лечения гипоталамо-гипофизарной дисфункции. При наличии высокого уровня пролактина в крови в сочетании с ановуляцией перед назначением гормональной терапии проводится курс лечения, направленного на снижение выработки пролактина. Если после снижения уровня пролактина восстановления самостоятельной овуляции не произошло, решается вопрос о применении стимуляции функции яичников. На фоне гормональной терапии гиперпролактинемии также проводят стимуляцию овуляции определенными препаратами, что зачастую дает возможность зачать ребенка.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла

Одной из причин гипоталамо-гипофизарной дисфункции является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла. Эта патология возникает при выработке желтым телом недостаточного количества прогестерона, что приводит к неполноценному созреванию структуры эндометрия, необходимому для нормальной имплантации эмбриона, нарушению функционирования эпителия маточных труб для продвижения оплодотворенной яйцеклетки в матку, нарушению процессов имплантации из-за тонкой структуры и морфологического несоответствия эндометрия. Это может привести к эндокринному бесплодию, появлению мажущих кровянистых выделений за 4-5 дней до начала очередной менструации или же к самопроизвольной потере на ранних сроках беременности (6-8 недель).

Гормональным проявлением недостаточности лютеиновой фазы является снижение продукции прогестерона желтым телом, сопровождающееся нормальной или повышенной секрецией эстрадиола. На клеточном уровне недостаточность лютеиновой фазы проявляется усилением клеточных делений (эндометрий, молочная железа, миометрий). Клинически недостаточность лютеиновой фазы проявляется предменструальным синдромом, нарушениями менструального цикла, бесплодием, доброкачественными заболеваниями молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия, фиброаденома молочной железы), патологией эндометрия (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия), патологией миометрия (миома матки).

Причинами бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы являются недостаточная морфологическая зрелость эндометрия, затрудняющая нормальную имплантацию яйцеклетки, и низкий уровень прогестерона, недостаточный для поддержки беременности малого срока. Недостаточность прогестерона встречается в 25-30 % случаев эндокринного бесплодия. Лечение бесплодия у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы проводится путем назначения препаратов прогестерона во вторую фазу менструального цикла.

Диагностика гипоталамо-гипофизарной дисфункции

Для диагностики нарушений в гипоталамо-гипофизарной-яичниковой системе необходим весь спектр клинико-лабораторных, биохимических и гормональных исследований крови, рентгенологический снимок черепа (области турецкого седла, где находится гипофиз, с целью исключения пролактиномы). Информативным является измерение базальной температуры с построением графика. В период овуляции отмечается увеличение ректальной температуры в среднем на 1°С. При недостаточности лютеиновой фазы отмечается укорочение второй фазы цикла, разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0.6°С. Проводится ультразвуковое исследование роста фолликулов и толщины эндометрия в определенные дни менструального цикла. Проводится биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации, позволяющая определить морфологическое созревание эндометрия.

Информативным методом исследования гипофиза является компьютерная томография. Компьютерная томография области турецкого седла позволяет выявить изменения плотности гипофиза, дифференцировать микро- и макроаденомы, «пустое» седло и кисты от нормальной ткани гипофиза.

Для диагностики новообразований гипоталамо-гипофизарной области применяется магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансная томография позволяет различить стебель гипофиза, малейшие изменения структуры гипофиза, отдельные кисты, кистозную опухоль, кровоизлияния, кистозное перерождение гипофиза. Преимущество магнитно-резонансной томографии - в отсутствии рентгеновского облучения, что дает возможность многократно проводить обследование пациентки в динамике.

Синдром Кушинга: симптомы, диагностика, лечение

Врач гинеколог-эндокринолог. Стаж 23+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 27.07.2022
Reading time: 9 минут чтения

Синдром Кушинга - группа симптомов, возникающих в результате избытка в организме гормонов коры надпочечников: глюкокортикоидов, андрогенов, минералокортикоидов. Патология может развиться в любом возрасте. Помимо ожирения и растяжек, состояние приводит к серьезным осложнениям.

Синдром Кушинга может быть первым симптомом злокачественной опухоли.

Что такое надпочечники

Надпочечники - парные эндокринные железы. Они имеют небольшие размеры и расположены над почками. Вес одного надпочечника колеблется от 10 до 18 грамм.

Надпочечники состоят из коркового (80-90% железы) и мозгового (10-20% железы) отделов, различающихся по строению и функциям.

За иннервацию надпочечников отвечает надпочечниковое сплетение, состоящее из волокон блуждающего, диафрагмального и висцерального нервов.

Основная работа надпочечников заключается в выработке гормонов, управляющих многими процессами в организме.

Гормоны коры надпочечников и их функции

В надпочечниках вырабатываются разные гормоны с абсолютно разными функциями. По этому признаку их можно разделить на группы.

Гормоны, выделяемые корковым отделом надпочечников

Наиболее сильную активность среди этих гормонов демонстрирует альдостерон - органическое химическое соединение из группы стероидов. Функции альдостерона:

участвует в регуляции водно-минерального баланса организма, поддерживает надлежащий уровень минеральных солей и воды в организме;
влияет на функционирование почечных канальцев, увеличивая всасывание солей натрия и ограничивая их экскрецию с мочой;
уменьшает количество крови, проходящей через почки, тем самым уменьшая количество выделяемой мочи;
участвует в транспортных процессах в почках;
вместе с ренином и ангиотензином регулирует кровяное давление.

Наиболее важный гормон в группе глюкокортикоидов - кортизол, известный как гормон стресса. Характерная особенность кортизола - циркадный ритм секреции, поэтому наибольшая его концентрация наблюдается в утренние часы, а наименьшая около полуночи.

обладает противовоспалительными свойствами, поэтому часто входит в состав сильнодействующих препаратов для противодействия воспалению;
влияет на уровень глюкозы в крови, вызывает повышение уровня глюкозы, например, в стрессовые моменты;
способствует высвобождению аминокислот, ускорению глюконеогенеза - образованию глюкозы из неуглеводных соединений, задержке солей в организме;
участвует в расщеплении жирных кислот и снижает использование глюкозы скелетными мышцами при интенсивных физических нагрузках.

Половые гормоны - андрогены

Андрогены, например, тестостерон, вырабатываются в надпочечниках в небольшом количестве. Эти гормоны ускоряют рост организма и отвечают за формирование вторичных мужских половых признаков.

Гормоны, выделяемые мозговым веществом надпочечников

Задача адреналина - повлиять на реакцию организма в ситуации стресса или возникающей опасности. При увеличении уровня адреналина в крови:

учащается сердцебиение;
повышается артериальное давление;
расширяются зрачки;
угнетается перистальтика кишечника;
увеличивается уровень глюкозы в крови.

Адреналин вводят больным в случаях анафилактического шока или реанимации.

Норадреналин вырабатывается не только в мозговом веществе надпочечников, но и в ядрах ствола головного мозга. Функции норадреналина:

воздействует на систему кровообращения, повышая систолическое и диастолическое артериальное давление;
действуя на симпатические нервы кишечника, снижает тонус кишечника.

Во время сна выделение норадреналина незначительно, при пробуждении и вставании оно увеличивается;

Дофамин вырабатывается в небольших количествах в мозговом веществе надпочечников, но в основном синтезируется в нейронах. Функции дофамина:

способствует выработке положительного психоэмоционального настроя, проявлению эмоций;
регулирует концентрацию других гормонов, особенно пролактина;
повышает кровяное давление и силу мышечного сокращения - это свойство дофамина используется при лечении травматического, септического и кардиогенного шоков.

Варианты синдрома Кушинга

Болезнь проявляется по-разному:

Экзогенный синдром Кушинга. Экзогенный синдром Кушинга возникает при длительном лечении глюкокортикостероидами. Глюкокортикоиды применяют при лечении: астмы, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, воспалительных заболеваний, у больных после трансплантации органов для предотвращения отторжения пересаженного органа.

Эндогенный синдром Кушинга. При эндогенном синдроме Кушинга организм сам вырабатывает слишком много глюкокортикоидов.

Это может произойти по 3 причинам:

Доброкачественная опухоль гипофиза - микроаденома, продуцирующая гормон АКТГ, стимулирующий работу надпочечников и выработку ими гормонов;
Первичная гиперфункция надпочечников, вызванная опухолью или гиперплазией надпочечников - увеличением количества клеток железы;
Опухоль за пределами гипофиза, вырабатывающая АКТГ - эктопическая секреция АКТГ.

Статистика заболеваемости синдромом Кушинга

Эндогенный синдром Кушинга — очень редкое заболевание. Женщины болеют примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. Чаще всего страдают люди в возрасте около 40 лет, но дети и подростки тоже могут заболеть синдромом Кушинга. С другой стороны, экзогенный синдром Кушинга, вызванный лекарствами, встречается относительно часто.

Синдром Кушинга: признаки и симптомы

Перепроизводство стероидов вызывает ряд изменений в организме.

Симптомы синдрома Кушинга:

накопление жира на туловище при сохранении стройности верхних и нижних конечностей;
большое круглое лицо;
увеличение количества жировой ткани вокруг шеи и плеч - шея буйвола;
тонкая, нежная кожа, склонная к синякам и медленному заживлению ран;
на коже живота, бедер, груди, вокруг подмышек и коленных впадин появляются сине-красные растяжки, кожа становится дряблой; ;
боли в костях, серьезные переломы;
высокое кровяное давление; в крови; ;
обильное выделение мочи - полиурия, сильная жажда;
пациенты становятся более восприимчивыми к инфекциям;
затуманенное зрение;
нервно-психические расстройства - депрессия, нарушения сна;
у детей: склонность к ожирению, раннее появление полового оволосения, андрогенизация в виде гиперплазии клитора, макрогенитосомия без увеличения объема яичек, задержка развития молочных желез;
у женщин: появление волос на теле по мужскому типу - гирсутизм, нарушения менструального цикла;
у мужчин: снижение потенции, импотенция.

Таблица 1. Основные симптомы синдрома Кушинга и их распространенность

Симптомы	Приблизительная частота
Ожирение туловища - большой живот, сильные плечи и грудь	90%
Широкое лицо	85%
Чрезмерное оволосение у женщин или гирсутизм	80%
Нарушение менструального цикла, импотенция	75%
Высокое кровяное давление	75%
Остеопороз	60%
Красные растяжки на коже	60%
Мышечная слабость	60%

Осложнения, возникающие при избытке глюкокортикостероидов или синдроме Кушинга:

дислипидемия - нарушение липидного обмена, ведуще к атеросклерозу; ; ;
катаракта;
глаукома; ;
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; ; - от депрессивных состояний до редких психотических эпизодов.

Синдром Кушинга: обследование и диагностика

Диагноз ставится на основании истории болезни, физического осмотра и лабораторных анализов.

Эндокринолог сначала опрашивает пациента о принимаемых им лекарствах, чтобы исключить экзогенный характер синдрома Кушинга, возникающий при приеме препаратов, содержащих кортикостероиды.

Лабораторные анализы

Врачи для диагностики синдрома Кушинга назначают анализы мочи, слюны или крови

Виды лабораторной диагностики при синдроме Кушинга:

24-часовой тест мочи на свободный кортизол. Для этого анализа необходимо собрать всю мочу за сутки. При содержании в моче кортизола выше нормы диагностируют синдром Кушинга. Референсные значения кортизола в моче 58 - 403 мкг/сут.

Ночной тест на кортизол в слюне. При этом анализе измеряют количество кортизола в слюне поздним вечером. Обычно выработка кортизола падает сразу после того, как человек засыпает. При синдроме Кушинга уровень кортизола не снижается. Референсные значения кортизола в слюне:

утро (08,00 - 10,00) -
день (16,00 - 20,00) -
вечер (23.30 - 00.30) -

Супрессивный тест с низкими дозами дексаметазона или LDDST. При анализе ингибирования дексаметазона пациент принимает 2 миллиграмма глюкокортикоидного гормона дексаметазона в полночь. На следующее утро берется образец крови натощак, чтобы увидеть, присутствует ли в ней кортизол. Дексаметазон - препарат, заставляющий организма прекратить выработку АКТГ и, следовательно, кортизола. У здоровых людей концентрация кортизола составляет менее 2 мкг на децилитр крови. Однако при синдроме Кушинга уровень кортизола будет более 2 мкг. Исследование проводится амбулаторно. В норме уровень кортизола в крови падает после приема дексаметазона. Если уровень кортизола не падает, то это свидетельствует о синдроме Кушинга.

Анализ с дексаметазон-CRH. Тест дексаметазон-CRH показывает, вызван ли избыток кортизола синдромом Кушинга или чем-то другим.

Некоторые люди время от времени имеют высокий уровень кортизола, но у них не развиваются долгосрочные осложнения синдрома Кушинга. У этих людей может быть псевдосиндром Кушинга - состояние, иногда встречающееся у пациентов, страдающих депрессией или тревогой, злоупотребляющих алкоголем, страдающих ожирением или диабетом со слишком высоким уровнем глюкозы в крови.

Этот тест сочетает в себе тест LDDST и тест стимуляции CRH — кортиколиберина. CRH — это гормон, вырабатываемый в гипоталамусе. Он “приказывает” гипофизу вырабатывать АКТГ, стимулирующий работу надпочечников. Когда уровень кортизола повышается достаточно, надпочечники отключают сигнал КРГ, поэтому уровни АКТГ и кортизола падают.

Если у пациента синдром псевдо-Кушинга, дексаметазон снизит уровни АКТГ и кортизола и предотвратит их повышение. Если уровень кортизола непосредственно перед инъекцией КРГ высокий или повышается во время этого анализа, предполагают синдром Кушинга.

Как врачи находят причину синдрома Кушинга?

Если врач-эндокринолог диагностирует синдром Кушинга, то назначаются дополнительные исследования и анализы. Они помогают определить источник проблемы - гипофиз, эктопия или надпочечники. Знание источника важно при выборе наилучшего типа лечения.

Первый шаг - измерение уровня АКТГ в крови. Если уровни АКТГ низкие, то вероятная причина - опухоль надпочечников. Людям с опухолями надпочечников дополнительные анализы крови не нужны.

Если уровень АКТГ нормальный или высокий, то вероятная причина - опухоль гипофиза или эктопическая опухоль.

Другие анализы крови помогают отличить опухоли гипофиза от эктопических опухолей. Эндокринолог обычно назначает следующие анализы:

Тест стимуляции кортиколиберином. Для этого анализа пациенту сделают укол CRH. Если у него опухоль гипофиза, КРГ повысит уровень АКТГ и кортизола в крови. Это редко случается у людей с эктопическими опухолями.
Супрессивный тест с высокими дозами дексаметазона - HDDST. Этот тест аналогичен LDDST, за исключением того, что в нем используются более высокие дозы дексаметазона. Если уровень кортизола в крови падает после приема высокой дозы дексаметазона, у пациента, вероятно, опухоль гипофиза. Если уровень кортизола не снижается, то возможна опухоль в другой части тела.

Другие исследования

Другие исследования ищут опухоли и помогают отличить опухоли гипофиза от эктопических опухолей.

Процедуры визуализации — УЗИ, КТ, МРТ при синдроме Кушинга

Если лабораторные тесты выявили опухоль как причину повышенного уровня кортизола, ее исследуют более тщательно с использованием соответствующих методов визуализации:

Опухоль в коре надпочечников диагностируют с помощью УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии брюшной полости;
При наличии опухоли в гипофизе исследование проводят с помощью магнитно-резонансной томографии;
Если в гипофизе нет опухоли, врач ищет ее в другом органе, с помощью УЗИ, КТ или МРТ.

Визуализирующие тесты показывают размер и форму гипофиза и надпочечников и ищут опухоли, помогают определить их местонахождение.

Анализ крови из каменистого синуса

Опухоли гипофиза обычно небольшие и могут не обнаруживаться при визуализации. Если МРТ не показывает опухоль гипофиза, то проводится анализ крови из каменистого синуса. Этот тест - лучший способ отличить опухоль гипофиза от эктопических причин синдрома Кушинга.

Врач возьмет образцы крови из каменистых синусов — вен, дренирующих гипофиз. В то же время берется образец крови из кровеносного сосуда, находящегося далеко от гипофиза.

Более высокие уровни АКТГ в крови из каменистых синусов, чем из других кровеносных сосудов, указывают на опухоль гипофиза. Сходные уровни АКТГ во всех образцах крови свидетельствуют об эктопической опухоли.

Лечение синдрома Кушинга

Лечение зависит от причины и может включать:

хирургическое вмешательство;
лучевую терапию;
химиотерапию;
препараты, снижающие уровень кортизола.

Если причина синдрома Кушинга - длительное использование глюкокортикоидов для лечения другого расстройства, то врач-эндокринолог будет постепенно снижать дозировку до самой низкой дозы, необходимой для лечения этого заболевания. Иногда заболевания, которые врачи лечат глюкокортикоидами, можно лечить другими препаратами.

Опухоли надпочечников

Операция по удалению надпочечника с опухолью - наиболее распространенный метод лечения. Некоторые редкие заболевания вызывают множество узелков в обоих надпочечниках и требуют хирургического вмешательства для удаления обеих желез. Если у пациента удалены оба надпочечника, то нужно будет пожизненно принимать лекарства, заменяющие кортизол и другие гормоны, вырабатываемые надпочечниками.

Опухоли гипофиза

Наиболее распространенный метод лечения опухолей гипофиза - хирургическое удаление опухоли. Ели операция по удалению опухоли гипофиза проводится опытным хирургом, то вероятность излечения после операции достигает 90%.

После того как хирург удалит опухоль, гипофиз какое-то время не вырабатывает достаточное количество АКТГ. Врач назначит кортизол, так как АКТГ для стимуляции работы надпочечников недостаточно. Прием кортизола после операции длится 6-18 месяцев.

Если операция не удалась или невозможна, используется лучевая терапия:

один тип лучевой терапии использует небольшие дозы радиации для гипофиза в течение 6-недельного периода;
в другом типе используется однократная высокая доза радиации.

Уровень кортизола может не вернуться к норме после лучевой терапии в течение нескольких лет. Врач будет назначать лекарства для нормализации уровня кортизола до тех пор, пока не подействует лучевая терапия.

Эктопические опухоли, продуцирующие АКТГ

Основной метод лечения эктопических опухолей - их хирургическое удаление. Часто АКТГ вырабатывается новообразованием легких, поджелудочной железы.

Если опухоль, продуцирующая АКТГ, злокачественная, ее невозможно удалить из-за того, что пациент не может быть прооперирован из-за сопутствующих заболеваний либо из-за слишком сильного прогрессирования онкологического заболевания, то потребуется химиотерапия, лучевая терапия или другие методы лечения рака.

Частью лечения будут лекарства для снижения уровня кортизола.

Препараты, снижающие уровень кортизола

Для лечения синдрома Кушинга врач назначает препараты, подавляющие выработку кортизола в коре надпочечников - адреностатики. К адреностатикам относятся: аминоглютетимид или метопирон, лизурид, бромокриптин, кетоконазол + октреотид. Последние подавляют синтез АКТГ и косвенно замедляют работу коры надпочечников.

Синдром Кушинга: прогноз излечения

После операции пациент должен проходить регулярные осмотры. Врач будет проверять успешность проведения операции на основе анализа крови. Это необходимо для выявления рецидивов на ранней стадии.

Эндокринолог проверяет, нужно ли увеличить или уменьшить дозу кортизола, поскольку кортизол - важный стрессовый гормон в организме. В некоторых ситуациях организму требуется больше кортизола - при лихорадочных заболеваниях, операциях или других стрессовых ситуациях дозу кортизола необходимо увеличить.

Пациентам с аденомой гипофиза тоже необходимо временно принимать кортизол после операции.

Если у пациента на одном надпочечнике есть опухоль, вырабатывающая кортизол, то кора второго надпочечника обычно значительно снижает выработку этого гормона. После удаления опухоли здоровому надпочечнику нужно время, чтобы восстановиться. Поэтому этим пациентам приходится принимать кортизол в течение 2 лет и более после операции.

Гиперпролактинемия — симптомы, диагностика

Выпускник медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.

Запись опубликована: 13.04.2022
Reading time: 5 минут чтения

Гиперпролактинемия — наиболее распространенная гипоталамо-гипофизарная дисфункция, выражающаяся в повышении содержания пролактина в крови. Заболевание считается ведущей причиной нерегулярных менструаций и бесплодия у молодых женщин.

Для диагностики и выбора правильного лечения решающее значение имеет клинико-лабораторное исследование. Лечение зависит от причины болезни, преимущественно медикаментозное. Лишь при неэффективности препаратов и наличии опухолей гипофиза применяют хирургию, еще реже — облучение.

Общие сведения

Гиперпролактинемия — это состояние, когда количество пролактина в крови превышает верхний предел нормы. Гиперпролактинемию вызывает любое событие, влияющее на секрецию и клиренс этого гормона. Общие причины гиперпролактинемии бывают физиологическими, патологическими или лекарственными. Заболевание может протекать в скрытой форме (например, за исключением отсутствия желанной беременности или периодических нарушений МЦ, женщину ничего больше не беспокоит), может иметь признаки и симптомы, например, гипогонадизма, галактореи.

Гормон пролактин синтезируется и секретируется исключительно лактотрофами передней доли гипофиза. Секреция пролактина регулируется гипоталамусом. Однако, в отличие от других гормонов передней доли гипофиза, влияние гипоталамуса носит преимущественно тонический характер.

Пролактин метаболизируется в печени (75%) и почках (25%), период полувыведения составляет 25-50 минут. Базальный уровень у женщин составляет в среднем 13 нг/мл, у мужчин - 5 нг/мл. Верхний предел нормы в сыворотке составляет 15-20 нг/мл. Когда количество сывороточного пролактина превышает верхний предел, в медицине это состояние называют гиперпролактинемией.

Гипоталамус секретирует факторы, ингибирующие высвобождение пролактина (PIF) и факторы, стимулирующие высвобождение (PRF). Дофамин - основной ингибитор, действует через дофаминовый рецептор 2-го типа (D2), расположенный на лактотрофах, ГАМК играет второстепенную роль. В качестве стимуляторов высвобождения выступают тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), вазоактивный интестинальный пептид (VIP), серотонин, гистамин, окситоцин и эстрогены.

Также могут модулировать секрецию пролактина другие нейротрансмиттеры и нейропептиды, включая эндотелин, ТФР бета1, ангиотензин, соматостатин, нейропептиды (субстанцию Р, нейротензин), кальцитонин, холецистокинин, ацетилхолин и вазопрессин.

Распространенность патологии

Гиперпролактинемия встречается у 5-14% пациенток с жалобами на вторичную аменорею. Наиболее распространенная причина — пролактинсекретирующая опухоль (пролактинома), на ее долю приходится до 40% всех клинически распознаваемых аденом гипофиза. Средняя встречаемость пролактиномы оценивается примерно в 30 на 100 000 у женщин и 10 на 100 000 у мужчин, с пиком заболеваемости среди женщин в возрасте от 25 до 34 лет.

Клинические симптомы повышения пролактина у женщин более выражены и проявляются раньше, чем у мужчин.

Причины развития гиперпролактинемии

К гиперпролактинемии могут привести физиологические, патологические или фармакологические причины. Физиологическая гиперпролактинемия считается переходной и адаптивной, а патологическая и фармакологическая протекает с симптомами и с нежелательными долгосрочными последствиями.

беременность;
стимуляция сосков и лактация;
стресс (гипогликемия, инфаркт миокарда, хирургия);
судороги;
сон;
неонатальный период;
половой акт.

Во время беременности гипофиз увеличивается (возможно увеличение в 2 раза), также увеличивая размер лактотрофов. Сывороточный пролактин растет на протяжении всей беременности и достигает пика при родах. Вероятно, это связано с повышенной концентрацией эстрадиола в сыворотке. После рождения ребенка секреция эстрадиола уменьшается, а количество пролактина в сыворотке повышается во время лактации. При отсутствии грудного вскармливания, его количество должно уменьшится до нормальных значений.

Патологические причины развития гиперпролактинемии

В эту группу входят заболевания и опухоли гипофиза и гипоталамуса, фармакологические причины, связанные с приемом лекарств, системные и генетические патологии и др. факторы. Также может развиваться идиопатическая гиперпролактинемия, в этом случае причина не установлена.

пролактинома; ;
болезнь Кушинга;
Макроаденома (компрессионная);
плюригормональная аденома;
лимфоцитарный гипофизит.

Пролактинома — доброкачественная опухоль лактотрофов. На нее приходится до 40% всех аденом гипофиза. Она может вызывать любое повышение пролактина от умеренного до 50 000 нг/мл. Увеличение его содержания в крови по другим причинам редко превышает 200 нг/мл.

опухоли — краниофарингиома, супраселлярное расширение гипофиза, менингиома, дисгерминома, гипоталамические метастазы;
гранулемы (саркоидоз, туберкулез);
инфильтративное заболевание (заболевание гистиоцитоза);
киста Ратке;
рассечение стебля гипофиза (селлярная хирургия, травма головы);
облучение черепа.

эстрогены;
тиреотропин-рилизинг гормон;
нейролептики/блокаторы дофаминовых рецепторов: рисперидон, галоперидол, флуфеназин и др.;
противорвотные/блокаторы дофаминовых рецепторов: метоклопрамид, домперидон, прохлорперазин;
трициклический антидепрессант, селективный ингибитор серотониновых рецепторов: амитриптилин, кломипрамин, флуоксетин;
противосудорожное средство: фенитоин;
антигипертензивные: верапамил, метилдопа, лабеталол;
H2-антигистаминные препараты: циметидин, ранитидин;
опиоидные анальгетики: метадон, морфин, апоморфин, героин;
холинергическое средство: физостигмин.

хроническая почечная недостаточность;
поликистоз яичников;
цирроз печени;
псевдоциез;
рефлекторные причины: травма грудной клетки, хирургическое вмешательство, опоясывающий герпес;
первичный гипотиреоз.

Генетические нарушения: инактивирующая мутация рецептора пролактина.

Опухоли, находящиеся за пределами ЦНС: бронхогенная карцинома, гипернефромы.

Механизмы развития патологии

Механизм развития гиперпролактинемии зависит от ее причин. Рассмотрим несколько состояний:

Беременность. Пролактин отвечает за выработку молока во время беременности и лактации. При беременности эстрогены оказывают стимулирующее действие на пролиферацию лактотрофов, тем самым способствуя секреции пролактина. Наряду с эстрогеном, прогестероном, возможно, инсулиноподобным фактором роста-1 (ИФР-1) и плацентарными гормонами пролактин стимулирует пролиферацию альвеолярных элементов груди во время беременности.
Лактация. Активная лактация после родов возникает из-за снижения эстрогена и прогестерона, повышения пролактина. Грудное вскармливание приводит к аменорее и отсутствию возможности наступления беременности из-за опосредованного пролактином подавления гонадотропинов.
Гипотиреоз. Тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) — мощный фактор, высвобождающий пролактин, и ТТГ. При первичном гипотиреозе содержание ТТГ увеличивается, возникает гиперпролактинемия, поскольку наблюдается повышенный ответ и на тиреотропный гормон (ТТГ), и на сам пролактин.
Прием лекарственных препаратов. Лекарства, например, типичные нейролептики, бензамиды (метоклопрамид, сульпирид и домперидон) повышают уровень пролактина, т.к. относятся к антагонистам дофаминовых рецепторов. Эти препараты блокируют эффекты эндогенного дофамина и, таким образом, ингибирующее (тормозящее) влияние гипоталамуса на лактотрофы прекращается. Эта последовательность событий приводит к гиперпролактинемии. Атипичные нейролептики противодействуют секреции и серотонина, и дофамина.
Гормональные факторы. Эстрогены действуют непосредственно на уровне гипофиза, вызывая стимуляцию лактотрофов и тем самым усиливая секрецию пролактина. Кроме того, эстрогены увеличивают митотическую активность лактотрофов, увеличивая количество клеток.
Опухоли. Опухоли гипофиза или седла ингибируют вызванную дофамином гиперпролактинемию из-за давления на ножку гипофиза или нарушения сосудистых связей между гипофизом и гипоталамусом.

Клинические проявления гиперпролактинемии — симптомы

Симптомы, связанные с гиперпролактинемией, могут быть обусловлены несколькими факторами:

прямыми эффектами избытка пролактина, например, это индукция галактореи или гипогонадизма;
последствиями структурного поражения, вызывающего расстройство (например, опухоль гипофиза), что приводит, например, к головным болям, дефектам поля зрения или наружной офтальмоплегии;
дисфункцией секреции других гормонов передней доли гипофиза.

Таблица 1. Симптомы гиперпролактинемии у женщин и мужчин

Пол	Симптомы
Женщины	Нарушение менструального цикла: олигоменорея, аменорея, меноррагия или бесплодие. Галакторея: у большинства пациенток с гиперпролактинемией может не быть галактореи. Остеопения (остеопороз).
Мужчины	Гипогонадотропный гипогонадизм: снижение либидо, импотенция, бесплодие, олигоспермия или гинекомастия. Эректильная дисфункция. Галакторея: редко. Низкая костная масса.
У обоих полов	Головная боль. Дефект поля зрения. Наружная офтальмоплегия.
Дети препубертатного или перипубертатного возраста	Проявляется задержкой роста или задержкой полового созревания, головной болью и/или дефектами поля зрения. У детей и подростков часто возникают агрессивные пролактиномы, особенно у мальчиков.

Нарушения репродуктивной функции у женщин — самое частое проявление гиперпролактинемии. У женщин с гиперпролактинемией обычно развиваются нарушения менструального цикла:

аменорея, олигоменорея;
или регулярные циклы с бесплодием;
иногда наблюдается меноррагия.

Если пролактин в сыворотке превышает 180 нг/мл (3600 мЕд/л), то проблемы достаточно выражены. При этих жалобах очень важно провести обследование на наличие гиперпролактинемии, чтобы найти истинную причину нарушений репродуктивной функции.

Частота галактореи у пациентов с гиперпролактинемией составляет от 30% до 80%, в зависимости от степени дефицита эстрогенов. Однако примерно у 50% женщин с галактореей уровень пролактина в норме. Именно у пациентов с очень высоким уровнем пролактина, т. е. выше 100 нг/мл (2000 мЕд/л), галактореи часто не бывает. Таким образом, галакторея — непостоянный маркер гиперпролактинемии.

Диагностика гиперпролактинемии

В первую очередь, после выяснения симптомов и при подозрении на гиперпролактинемию, назначают определение уровня пролактина в сыворотке. Анализ проводят утром. Увеличение секреции пролактина связано со сном, однако это состояние не является частью циркадного ритма. Пиковый уровень пролактина обычно приходится на период с 4 до 7 часов утра. Идеальный вариант для измерения пролактина — утренние часы и натощак.

Пища оказывает минимальное влияние на концентрацию пролактина в сыворотке крови. Поэтому голодание не всегда считается обязательным условием для измерения уровня пролактина в сыворотке, за исключением случаев, когда наблюдается небольшое повышение исходного значения.

Если пролактин сыворотки повышен, дальнейший шаг — определение причины в следующем порядке:

Исключение физиологических причин.
Исключение фармакологических причин.
Радиологическая визуализация гипоталамо-гипофизарной области.
Подробный анамнез и физикальное обследование важны для исключения причин, выявления скрытых признаков и явных симптомов гиперпролактинемии.

Лабораторная диагностика

В зависимости от пола, возраста и клинической картины назначаются следующие тесты:

Функциональные тесты щитовидной железы (ТФТ).
Скрининг функции почек.
Инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1). . . . /эстрадиол.
Тест на беременность.

Лучевая диагностика

При подозрении на гиперпролактинемию предпочтительное визуализирующее исследование — МРТ гипофиза с контрастом, поскольку с ее помощью оптимально оценивается анатомия гипофиза. МРТ позволяет визуализировать перекрест зрительных нервов, кавернозные синусы, гипофиз (нормальную железу, опухоли) и его ножку. Кроме того, сразу бросаются в глаза аневризмы сонных артерий. Таким образом, МРТ позволяет точно измерить размер гипофиза и любой опухоли, исследовать соседние структуры.

Если МРТ недоступна, выполняют КТ, но ее разрешение хуже, и она менее удовлетворительна для определения соотношения диафрагмы турецкого седла и перекреста зрительных нервов.

Обычный рентген черепа не применяется, поскольку просто показывает очертание костных структур.

Другие обследования

В случае макроаденомы и опухоли, прилежащей к перекресту зрительных нервов или сдавливающей его, следует провести исследование поля зрения.

Читайте также: