Глазные симптомы опухоли гипофиза. Нарушение зрения при раке гипофиза

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

The case of blindness caused because of the acute defeat of visual ways in the chiasm zone by hypophysial tumour

A.V. Kuroedov, E.N. Aref`eva, N.M. Solnov,
Z.P. Kushim
In the article the case of occurrence of blindness of the patient with the microadenoma of hypophysis is described, which is mostly connected with rare complication of gamma-therapy.

Гипофиз - это железа внутренней секреции, продуцирующая ряд гормонов и представляющая собой небольшой орган, имеющий форму эллипса и расположенный под основанием головного мозга в турецком седле основной кости [2,4]. Средние размеры гипофиза в передне-заднем направлении - 10 мм, в дорзо-вентральном - 6 мм и в поперечном - 13 мм. Вес - в среднем 0,57 г [5,6].
Анатомическое строение гипофиза представлено тремя долями, различными по своему развитию, строению и функциям: передней (железистой), промежуточной и задней (нервной). Передняя доля развивается из эктодермы глотки, которая в виде длинного выпячивания растет по направлению к нервной доле. Вершина этого выпячивания в месте смыкания с задней долей образует промежуточную долю. Нервная доля развивается из выпячивания межуточного мозга в области серого бугра и впоследствии почти целиком оказывается окруженной передней долей (рис. 1).
Для понимания предполагаемой клиники заболеваний хиазмы при опухолях гипофиза имеют значение гормоны его передней доли. Это гормон роста, два гонадотропных гормона, тиреотропный и адренотропный гомоны. Гормон роста регулирует рост организма, гонадотропные гормоны стимулируют сперматогенез и развитие фолликулов в яичниках, тиреотропный и адренотропный гормоны регулируют деятельность щитовидной железы и надпочечников [5,6,7].
В отечественной литературе первая монография об опухолях гипофиза датирована 1910 годом. Это работа Н.Р. Ботвинника, Э.Р. Гессе и Э.А. Гизе. В ней авторы рассмотрели офтальмологические и неврологические симптомы и рентгенологические признаки опухолей гипофиза [3].
Современная классификация опухолей гипофиза, предложенная E. Horvath и K. Kovacs (1995), основанная на более чем 1700 гистологических и других видах исследований, свидетельствует, что наиболее часто встречаются соматотропиномы (13-15%), пролактиномы (25-28%), нуль-клеточные аденомы (13-15%) и онкоцитомы (10-12%) [1].
Эндокринные симптомы позволяют дифференцировать заболевания хиазмы, вызванные именно опухолями гипофиза, в отличие от заболеваний хиазмы иного происхождения. Из всего числа эндокринных нарушений, вызванных опухолями гипофиза, можно выделить наиболее существенные: акромегалия, адипозогенитальная дистрофия, болезнь Иценко-Кушинга, несахарный диабет, ожирение и расстройство половых функций [5].
Клиника опухолей гипофиза у большинства больных (79%) проявляется типично, в основном выражаясь тремя характерными симптомокомплексами (триада Гирша (Hirsch)). Во-первых, это нейроофтальмологический симптомокомплекс - первичная атрофия зрительного нерва и изменения поля зрения, чаще в виде битемпоральной гемианопсии. Во-вторых, эндокринно-обменный симптомокомплекс - акромегалия, адипозо-генитальная дистрофия, нарушения половой функции и обмена веществ. В-третьих, рентгенологический симптомокомплекс - наличие баллоновидного расширения просвета турецкого седла с увеличением его размеров и равномерным дугообразным опущением дна седла. При этом спинка седла выпрямляется и истончается, а размеры входа в седло увеличиваются относительно мало [3].
В настоящее время применяются три вида лечения аденомы гипофиза: хирургическое, рентгенотерапия и медикаментозное. Облучение гипофиза является наиболее распространенным методом терапии и в большинстве случаев дает хорошие результаты. Эффективность телегамматерапии достигает 75%. Стандартная курсовая доза облучения, как правило, составляет 45-50 Грей, назначается с 4-х полей и проводится в течение 4-5 недель. Хирургическое лечение проводится при наличии нарушений со стороны зрения и выраженных неврологических расстройствах (например, сильные головные боли) [8]. Медикаментозное лечение включает применение селективных агонистов Д2-рецепторов (Бромокриптин, Парлодел).
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находится пациентка М., 67 лет, которая поступила в эндокринологическое отделение с жалобами на полную слепоту и диагнозом: Микроаденома гипофиза (соматотропинома), гормонально активная. Акромегалия: гипертрофическая стадия, стабильная фаза, доброкачественное течение. Многоузловой эутиреоидный зоб, II ст. Миопия высокой степени обоих глаз.
Из анамнеза следует, что пациентку еще в конце 80-х годов стали беспокоить головные боли с локализацией в лобной и височных областях, укрупнились черты лица, появился диастаз зубов в обеих челюстях, стали увеличиваться размеры кистей рук и размер обуви (с 36 до 39-40) (рис. 2,3).
Первое обращение к эндокринологу зафиксировано в медицинской документации в 2002 году, когда и была диагностирована аденома гипофиза. В это время были выполнены МРТ головного мозга и УЗИ щитовидной железы (рис. 4,5).
На МРТ (31.10.2002): гипофиз в размерах увеличен до 9х15 мм. В правых его отделах определяется зона повышенного магнито-резонансного сигнала на Т2 изображениях размерами 6х4 мм без признаков объемного воздействия. Таким образом, в октябре 2002 года объективно диагностирована аденома гипофиза.
На УЗИ щитовидной железы от ноября 2003 г.: контуры ровные, перешеек 4 мм, правая доля 43х22х27 мм, левая доля 43х20х24 мм. В нижнем полюсе правой доли кистозно-измененный узел 20х23 мм, выше него узел нерезко сниженной эхогенности 12х8 мм, а в разных отделах левой доли не менее 5 мелких гипоэхогенных узелков диаметром 3-6 мм. Офтальмологический статус от 08.10.2002: vis OD=0,01 csph - 9,5D cyl - 1,25D ax 60°=0,7 vis OS=0,01 csph - 9,0D cyl - 0,75D ax 60°=0,7/0,6 ДЗН OU с четкими контурами, без явлений застоя, двусторонние миопические стафиломы, более выраженные с височных половин, артерии выраженно склерозированы, извиты, сужены. Вены слабо расширены. Очаговой симптоматики нет. Уровень ВГД 17 и 18 мм рт.ст. Поля зрения без изменений.
Учитывая динамику развития заболевания и клиническую картину болезни, пациентке был рекомендован амбулаторный курс лучевой терапии, который она проводила с 18.11.2002 в течение 4-х недель, включающий дистанционную гамма-терапию с трех полей, 5х5 см и с конвергенцией 1 поля на 27 градусов. СОД 60 Гр. После облучения головные боли на некоторое время стали меньше, однако уже в феврале-марте появились вновь.
С октября 2002 года по октябрь 2003 пациентка находилась под динамическим амбулаторным наблюдением эндокринолога и офтальмолога. В динамике проводилось исследование соматотропного гормона (СТГ) 22.10.02 - 14,3 МЕ/л; 09.04.2003 - 45,5 МЕ/л; 16.10.2003 - 49,8 МЕ/л; 22.10.2003 - 27,5 МЕ/л (N 0,2-13) и компьютерная томография (31.05.2003) - без отрицательной динамики. Принимала парлодел по 15 мг/сут. Отрицательной динамики в офтальмологическом статусе также не отмечено.
В середине октября (16-30.10.2003) пациентка была госпитализирована в эндокринологическое отделение для планового лечения. Повторная МРТ головного мозга от 27.10.2003 не выявила признаков отрицательной динамики. Офтальмологический статус сохранялся прежним. Но уже с середины ноября 2003 года пациентка стала отмечать ухудшение зрения, выражающееся в понижении центральной остроты зрения и концентрическом сужении полей зрения. При контрольном осмотре 13.11.2003 острота зрения с прежней коррекцией составила уже 0,2/0,1, отмечено концентрическое сужение полей зрения (рис. 6).
Этому сопутствовало усиление головных болей. Было принято решение о госпитализации. В динамике: острота от 25.11.2003 - 0,1/0, 04.12.2003 - 0/0. При этом отмечалось побледнение ДЗН ОU без признаков отека. 04.12.2003 было проведено повторное ЯМР исследование (рис. 7,8,9).
На сериях томограмм, полученных до и после внутривенного введения 10 мл препарата «омнискан», выявлено незначительное утолщение хиазмы, накопление контрастного вещества в левой ее половине, повышение сигналов вдоль зрительных трактов симметрично с двух сторон. Размеры гипофиза не представляются увеличенными, хиазмальные цистерны просматриваются хорошо, интраорбитальные отделы зрительных нервов не изменены, желудочковая система не расширена и не деформирована, придаточные пазухи носа прозрачны. В заключении высказано предположение о лучевом характере поражения хиазмы и зрительных трактов.
В это же время пациентка получила консультации ряда ведущих специалистов (рентгенологи, нейроофтальмологи). Признаков продолженного роста опухоли гипофиза не выявлено. Определяется клинико-рентгенологическая картина лучевого повреждения зрительных нервов и зрительных трактов после лучевой терапии опухоли гипофиза.
Назначен курс лечения, включающий гормональную (общую и местную) терапию, сосудистую и дедеструктивную терапии, гипербарическую оксигенотерапию, гирудотерапию, витаминотерапию.
Для диагностического поиска и с целью уточнения объективного состояния зрительных путей были применены электрофизиологические методы исследования. Исследования вызванных потенциалов коры головного мозга от 25.12.03 выявили резко выраженные признаки нарушения проведения по зрительному пути обоих глаз. Также диагностированы изменения в наружных слоях сетчатки. Фосфен не вызывается.
К сожалению, в настоящее время не представляется возможным представить объективную картину состояния ДЗН (фото или снимок ретинотомографа) в связи с тем, что из-за амавроза пациентка не может фиксировать взгляд на одной предполагаемой точке даже в течение 3 секунд.
Заключение
По всей видимости, в данном случае наблюдения мы столкнулись с редким осложнением гамма-терапии, проявившимся в виде лучевого повреждения зрительных нервов и зрительных трактов. Отек вследствие лучевого поражения вызвал сдавление области хиазмы, который, в свою очередь, привел к первичной атрофии зрительных нервов, в отличие от вторичной атрофии, которая вызывается после застойных явлений.
В то же время предположение о развившейся нисходящей атрофии представляется дискутабельным из-за столь быстрого развития слепоты. Кроме этого, мы не можем документально отметить момент наступления битемпоральной гемианопсии, проявляющейся столь часто и предшествующей снижению центральной остроты зрения.
Современное состояние диагностического поиска позволяет дифференцировать данное осложнение с продолженным ростом опухоли гипофиза кверху, когда опухоль сдавливает волокна медиальной части хиазмы у ее нижней поверхности. Острота зрения при этом остается нормальной, но выявляются изменения в поле зрения, выражающиеся в битемпоральной гемианопсии [8].
Назначенное лечение до настоящего времени не привело к какой-либо положительной динамике в офтальмостатусе пациентки.

Литература
1. М.И. Балаболкин // Эндокринология.- М.- Универсум паблишинг.- 1998.- 582 с.
2. М.П. Краснов, М.Г. Марголис // Офтальмология амбулаторного врача.- М.- Медицина.- 1969.- 360 с.
3. А.Я. Самойлов, В.М. Пантиелева, О.Н. Соколова и соавт. // Офтальмологические сиптомы опухолей гловного мозга.- М.- Медгиз.- 1959.- 228 с.
4. О.Н. Соколова, Ю.Н. Волынская // Опухоли зрительного нерва и хиазмы.- М.- Медицина.- 1975.- 224 с.
5. Е.Ж. Трон // Заболевания зрительного пути.- Л.- Медгиз.-1955.- 388 с.
6. Е.Ж. Трон // Заболевания зрительного пути при опухолях головного мозга.- Сб. «Вопр. нейроофтальмол.»- Л.- 1955.- С. 40-96.
7. Е.Ж. Трон // Глаз и нейрохирургическая патология. - Л.- Медицина, Ленингр. отд.- 1966. - 491 с.
8. L. Bakay // The results of 300 pituitary adenoma operation.- J. of Neurosurgery.-1950.- vol.7.- P. 240.

Глазные симптомы опухоли гипофиза. Нарушение зрения при раке гипофиза

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Офтальмологическая симптоматика аденом гипофиза. Клиническая офтальмология. 2001;2(4):154.

Ophthalmologic symptoms of the chromophobe adenoma

Serova N.K.
Author of the article describes clinical manifestations of chromophobe adenoma, paying special attention to ophthalmological features.

Среди всех опухолей, поражающих гипофиз, аденома занимает первое место. Обычно аденома гипофиза встречается у взрослых, но иногда опухоль обнаруживается и в детском возрасте (Zimmerman, 1969; Shalet, 1986; Раrtington et аl., 1994; Мindermann, Wilson, 1995).
Аденома гипофиза - доброкачественная опухоль, развивающаяся из передней доли гипофиза. В настоящее время опухоли классифицируются, как секретирующие и несекретирующие.
Клинические проявления аденомы гипофиза
Клиническая манифестация аденомы гипофиза разнообразна и зависит, во-первых, от типа опухоли (секретирующая, несекретирующая); во-вторых, от окружающих опухоль структур и степени их сдавления.
Опухоль небольших размеров (микроаденома - до 10 мм в диаметре), локализующаяся в пределах турецкого седла, проявляет себя эндокринными расстройствами. В силу характера клинических проявлений (нарушение менструального цикла, снижение потенции, развитие акромегалии) нередко аденому гипофиза выявляют на этом этапе развития заболевания. Однако если опухоль относится к несекретирующим или пациент не придает достаточного значения имеющимся у него эндокринным нарушениям, если аденома развивается у пациента в пожилом возрасте, то опухоль достигает размеров больших, чем размеры турецкого седла и по мере роста распространяется за его пределы. На этом этапе развития процесса и появляется, как правило, офтальмологическая симптоматика. Таким образом, от офтальмолога во многом зависит диагностика процесса, а следовательно, и своевременное лечение пациента. Вот почему так важно знать офтальмологические проявления заболевания.
Офтальмологическая симптоматика обусловлена локализацией и направлением преимущественного роста опухоли (О.Н. Соколова, 1959). Аденома гипофиза может распространяться в различных направлениях.
Чаще опухоль, увеличиваясь в размере, распространяется за пределы турецкого седла через естественное отверстие в диафрагме седла и растет вверх по направлению к зрительному пути на основании мозга; к хиазме и интракраниальному отрезку зрительных нервов - интра-супраселлярный рост. Супраселлярный рост опухоли приводит, как правило, к развитию хиазмального синдрома.
Хиазмальный синдром включает в себя битемпоральные дефекты поля зрения (рис. 1) и побледнение дисков зрительных нервов по типу первичной нисходящей атрофии.
При наиболее часто встречающемся срединном варианте расположения хиазмы опухоль начинает сдавливать центральные перекрещенные волокна нижней поверхности хиазмы, идущие от носовых половин сетчатки. Клинически это проявляется появлением дефектов в верхних височных квадрантах поля зрения на обоих глазах - начальный хиазмальный синдром.
Следует отметить, что дефекты в поле зрения поначалу можно выявить только с помощью цветных объектов, красного и зеленого. Исследование поля зрения на цвета более чувствительно, чем кинетическая периметрия на белый цвет. Острота зрения на этом этапе развития заболевания, как правило, сохраняется нормальной. Диски зрительных нервов обычной окраски. Постепенно, по мере роста опухоли, усугубляются битемпоральные дефекты поля зрения, начальный хиазмальный синдром переходит в развернутый хиазмальный синдром с полным или почти полным выпадением височных половин поля зрения. Появляется побледнение дисков зрительных нервов преимущественно в височной половине - развивается первичная нисходящая атрофия зрительных нервов. Важно знать, что изменения на глазном дне наступают спустя месяцы от момента развития первых дефектов поля зрения.
Нередко, к сожалению, пациенты не фиксируют внимания на периферических дефектах в поле зрения и обращаются к офтальмологу только тогда, когда появляется понижение остроты зрения. Справедливости ради следует сказать, что порой и врачи не придают должного значения жалобам пациентов в случае сохранной остроты зрения и/или нормального диска зрительного нерва. Пациенты годами наблюдаются и лечатся у офтальмологов по поводу атрофии зрительного нерва.
Понижение остроты зрения имеет место при воздействии опухоли на интракраниальный отрезок зрительных нервов, когда в процесс вовлекается папилло-макулярный пучок. Это происходит либо при непосредственном сдавлении зрительного нерва опухолью, либо в результате смещения его опухолью и придавливания нерва к серповидной связке или костным структурам интракраниального отверстия зрительного канала. Клинически симптом воздействия на интракраниальный отрезок зрительного нерва проявляется центральной или парацентральной скотомой. Но чаще это сочетается с периферическими височными дефектами поля зрения.
Понижение остроты зрения возможно и в результате распространения височного дефекта поля зрения на центральную зону.
Понижение остроты зрения может быть на одном или на обоих глазах. Сочетание понижения остроты зрения на одном глазу или на обоих, но разной степени выраженности, и битемпоральных дефектов поля зрения приводит к развитию асимметричного хиазмального синдрома, свидетельствующего об асимметричном росте опухоли.
Понижение остроты зрения, которое появляется прежде или в относительно короткий срок после развития битемпоральных дефектов поля зрения, указывает на преимущественный рост опухоли кпереди - супраселлярно-антеселлярно или о заднем расположении хиазмы. При таком расположении хиазмы опухоль локализуется перед хиазмой, воздействуя в первую очередь или преимущественно на интракраниальные отрезки зрительных нервов.
Внимание пациента также могут привлекать парацентральные битемпоральные скотомы. Острота зрения при этом бывает высокой. Наличие таких дефектов поля зрения свидетельствует о сдавлении задне-верхних отделов хиазмы, вблизи расположения папилло-макулярного пучка. Подобная симптоматика имеет место при росте опухоли интраселлярно и преимущественно кзади - супраселлярно-ретрохиазмально или при переднем расположении хиазмы. Характерной первой жалобой пациентов при таком варианте роста опухоли может быть жалоба на затруднение при чтении. Следует, однако, оговорить, что такой тип зрительных расстройств при аденоме гипофиза встречается достаточно редко.
В силу различных причин, в частности, из-за строения диафрагмы турецкого седла, опухоль может распространяться не столько кверху, сколько латерально, в сторону кавернозного синуса - латероселлярный рост. Зрительные нарушения, которые присутствуют при этом росте опухоли, чаще представлены асимметричным хиазмальным синдромом со значительным, вплоть до практической слепоты, понижением остроты зрения на одном глазу. Может также развиться одноименная (односторонняя) гомонимная гемианопсия (рис. 2) в результате воздействия опухоли на зрительный тракт. Дефекты поля зрения появляются в половине поля зрения на стороне, противоположной локализации опухоли. Офтальмологи должны быть внимательны, поскольку дефекты поля зрения при латероселлярном росте опухоли и развитии асимметричного хиазмального синдрома или гомонимной трактусной гемианопсии появляются в носовой половине поля зрения на глазу на стороне преимущественного роста опухоли (рис. 3). Это может спровоцировать ошибочную диагностику глаукомы.
Помимо зрительных расстройств, характерным для латероселлярного направления роста опухоли является наличие глазодвигательных нарушений в результате либо сдавления медиальной стенки кавернозного синуса опухолью, либо непосредственной инфильтрацией опухолью структур кавернозного синуса.
Несмотря на то, что глазодвигательные расстройства при аденоме гипофиза встречаются значительно реже, чем зрительные расстройства, от 1,4% до 4,5% по данным различных авторов (Younge, 1978; Тrautmann, Laws, 1983; Аnderson еt аl., 1983; Gittenger, 1998), значимость их высока, в особенности если ими манифестирует опухоль. Чаще поражается глазодвигательный нерв. Начинается процесс с птоза или полуптоза верхнего века. Ограничение подвижности глазного яблока вверх, вниз развивается позднее. Зрачковая функция, как подчеркивают Robert еt аl. (1975), нередко бывает сохранной или страдает незначительно.
Полная офтальмоплегия - явление редкое и обычно развивается остро в случае кровоизлияния в опухоль.
Небольшой (1-3 мм) экзофтальм - еще один симптом, который может свидетельствовать о латероселлярном росте опухоли. Он развивается в ответ на затруднение оттока крови по венам глазницы в кавернозный синус в случае инфильтрации его опухолью. Другой причиной экзофтальма является непосредственное распространение опухоли в глазницу, обычно по венозным коллекторам, через верхнюю глазную щель. Однако следует заметить, что это явление достаточно редкое (Акшулаков с соавт., 1986).
Диагностика и лечение аденом гипофиза
Диагностика аденомы гипофиза в настоящее время не представляет особых сложностей. Помимо рутинной краниографии, при которой, как правило, имеют место характерные признаки опухоли этой локализации (увеличение размеров турецкого седла, расширение его входа, выпрямление спинки), процесс диагностируется с помощью КТ и МРТ (особенно значимо при микроаденоме) головного мозга.
Специфическая радиоиммунологическая техника обеспечивает определение концентрации гормонов в сыворотке крови, вырабатываемых передней долей гипофиза.
Иммуноцитологическая техника в сочетании с данными светового и электронного микроскопа способна идентифицировать эти гормоны в ткани опухоли.
Арсенал лечебных мероприятий при аденомах гипофиза достаточно большой. Возможные методы лечения аденомы гипофиза:
• прямое хирургическое вмешательство (транссфеноидальный и транскраниальный доступы);
• радиохирургию протонным пучком,
• медикаментозное лечение парлоделом.
Телегамматерапия в настоящий момент практически не применяется. Выбор типа лечения остается за нейрохирургами и эндокринологами.
Прогноз восстановления зрительных функций после лечения аденом гипофиза, в том числе и хирургического, зависит от нескольких факторов. Помимо величины, распространенности и преимущественного роста опухоли, особенностей хирургического удаления опухоли, большое значение имеют характер, степень и длительность зрительных нарушений до начала лечения, выраженность атрофического процесса в зрительных нервах, т.е. стадии зрительных нарушений (ранняя или поздняя), что, в свою очередь, напрямую связано с топографо-анатомическим расположением опухоли.
Все это свидетельствует о большой ответственности офтальмолога в своевременной диагностике аденомы гипофиза и реабилитации пациентов после лечения.
Практические рекомендации
При жалобах пациента на зрительные нарушения первостепенное значение имеет тщательное исследование поля зрения для выявления характера дефектов поля зрения. При этом уместно вспомнить высказывание Бинга и Брюкнера: «результаты точного исследования поля зрения нередко выводят на путь правильной топической диагностики и в особенности ранней (!) диагностики», которое, несмотря на совершенство современных методик исследования зрительных функций, в полной мере сохраняет свою актуальность.
При наличии атрофии зрительного нерва так называемой «неясной этиологии» в обязательном порядке следует провести КТ или МРТ головного мозга.
При выявлении объемного образования в хиазмально-селлярной области в первую очередь показана консультация в нейрохирургическом учреждении.

Литература
1. Акшулаков с соавт. Вопр. Нейрохирург.,1986, № 4 .
2. Р. Бинг, Р. Брюкнер в кн. Мозг и глаз. М., Медгиз. 1959.
3. О.Н.Соколова в кн. Офтальмологические симптомы опухолей головного мозга. М., Медгиз 1959
4. Anderson et al. Ophthalm. 90: 1265-1270, 1983
5. Gittenger J.W. in Clin. Neuro-Ophth. 1998 ed. N.R. Miller 6. Mindermann, Wilson. Neurosurg. 36: 259-269, 1995
7. Partington et al. J. Neurosurg. 80:209-216, 1994.
8.Robert et al. Arch Pathol. 99: 625-633, 1975.
9. Shalet S.M. Acta Endocrinol. 113 (suppl. 279), 1986.
10. Trautmann J.C, Laws E.R. Am J.Opht 96, 200-208, 1983.
11. Younge R.L. (1978) (цит. по Clin. Neuro-Ophth. 1998 ed. N.R. Miller)
12. Zimmerman H.M. Ann NY Acad Sci 159: 337-359, 1969.

Опухоли гипофиза

Опухоли гипофиза - группа доброкачественных, реже - злокачественных новообразований передней доли (аденогипофиза) или задней доли (нейрогипофиза) железы. Опухоли гипофиза, по статистике, составляют около 15% новообразований внутричерепной локализации. Они одинаково часто диагностируются у лиц обоих полов, обычно в возрасте 30-40 лет. Подавляющее большинство опухолей гипофиза составляют аденомы, которые подразделяются на несколько видов в зависимости от размеров и гормональной активности. Симптомы опухоли гипофиза представляют собой сочетание признаков объемного внутримозгового процесса и гормональных нарушений. Диагностика опухоли гипофиза осуществляется проведением целого ряда клинических и гормональных исследований, ангиографии и МРТ головного мозга.

Общие сведения

Гипофиз является железой внутренней секреции, осуществляющей регулятивно-координирующую функцию в отношении некоторых других эндокринных желез. Гипофиз расположен в ямке турецкого седла клиновидной кости черепа, анатомически и функционально связан с отделом головного мозга - гипоталамусом. Вместе с гипоталамусом гипофиз составляет единую нейроэндокринную систему, обеспечивающую постоянство гомеостаза организма.

В гипофизе выделяют две доли: переднюю - аденогипофиз и заднюю - нейрогипофиз. Гормонами передней доли, вырабатываемыми аденогипофизом, являются: пролактин, стимулирующий секрецию молока; соматотропный гормон, влияющий на рост организма через регуляцию белкового обмена; тиреотропный гормон, стимулирующий метаболические процессы в щитовидной железе; АКТГ, регулирующий функцию надпочечников; гонадотропные гормоны, влияющие на развитие и функцию половых желез. В нейрогипофизе образуются окситоцин, стимулирующий сократительную способность матки, и антидиуретический гормон, регулирующий процесс реабсорбции воды в канальцах почек.

Аномальное разрастание клеток железы приводит к образованию опухолей переднего или заднего отдела гипофиза и нарушению гормонального баланса. Иногда в область гипофиза прорастают менингиомы - опухоли мозговых оболочек; реже железа поражается метастатическими отсевами злокачественных новообразований других локализаций.

Причины опухолей гипофиза

Достоверные причины развития опухолей гипофиза до конца не изучены, хотя известно, что некоторые виды новообразований могут быть обусловлены генетически.

В число факторов, предрасполагающих к развитию опухолей гипофиза, входят нейроинфекции, хронические синуситы, черепно-мозговые травмы, гормональные изменения (в том числе вследствие длительного применения гормональных препаратов), неблагоприятное воздействие на плод в период беременности.

Классификация опухолей гипофиза

Опухоли гипофиза классифицируются с учетом их размеров, анатомического расположения, эндокринных функций, особенностей микроскопического окрашивания и т. д. В зависимости от размера новообразования выделяют микроаденомы (менее 10 мм в максимальном диаметре) и макроаденомы (при наибольшем диаметре более 10 мм) гипофиза.

По локализации в железе различают опухоли аденогипофиза и нейрогипофиза. Опухоли гипофиза по топографии относительно турецкого седла и окружающих его структур бывают эндоселлярными (выходящими за границы турецкого седла) и интраселлярными (расположенными в пределах турецкого седла). С учетом гистологической структуры опухоли гипофиза подразделяются на злокачественные и доброкачественные новообразования (аденомы). Аденомы исходят из железистой ткани передней доли гипофиза (аденогипофиза).

По функциональной активности опухоли гипофиза делятся на гормонально-неактивные («немые», инсиденталомы) и гормонально-активные аденомы (вырабатывающие тот или иной гормон), которые встречаются в 75% случаев. Среди гормонально-активных опухолей гипофиза выделяют:

соматотропная аденома
соматотропинома - опухоль гипофиза, синтезирующая соматотропин - гормон роста;

пролактиновая аденома
пролактинома - опухоль гипофиза, синтезирующая гормон пролактин;

кортикотропная аденома
кортикотропинома - опухоль гипофиза, секретирующая АКТГ, стимулирующий функцию коры надпочечников;

тиротропная аденома
тиротропинома - опухоль гипофиза, секретирующая тиротропный гормон, стимулирующий функцию щитовидной железы;

Фоллтропинпродуцирующие или лютропинпродуцирующие аденомы (гонадотропные). Эти опухоли гипофиза секретируют гонадотропины, стимулирующие функцию половых желез.

Гормонально-неактивные опухоли гипофиза и пролактиномы встречаются наиболее часто (в 35% случаев соответственно), соматотропинпродуцирующие и АКТГ-продуцирующие аденомы - в 10-15% случаев от всех опухолей гипофиза, другие виды опухолей образуются редко. По особенностям микроскопии различают хромофобные опухоли гипофиза (гормонально-неактивные аденомы), ацидофилиные (пролактиномы, тиротропиномы, соматотропиномы) и базофильные (гонадотропиномы, кортикотропиномы).

Развитие гормонально-активных опухолей гипофиза, продуцирующих один или несколько гормонов, может приводить к развитию центрального гипотиреоза, синдрома Кушинга, акромегалии или гигантизма и т. д. Повреждение гормонопродуцирующих клеткок при росте аденомы может вызывать состояние гипопитуаризма (гипофизарной недостаточности). У 20% пациентов отмечается бессимптомное течение опухолей гипофиза, которые обнаруживаются лишь при аутопсии. Клинические проявления опухолей гипофиза зависят от гиперсекреции того или иного гормона, размеров и скорости роста аденомы.

Симптомы опухолей гипофиза

По мере увеличения опухоли гипофиза развиваются симптомы со стороны эндокринной и нервной систем. Соматотропинпродуцирующие аденомы гипофиза приводят к возникновению акромегалии у взрослых пациентов или гигантизма, если они развиваются у детей. Пролактинсекретирующие аденомы характеризуются медленным ростом, проявляются аменореей, гинекомастией и галактореей. Если такие опухоли гипофиза продуцируют неполноценный пролактин, то клинические проявления могут отсутствовать.

АКТГ-продуцирующие аденомы стимулируют секрецию гормонов коры надпочечников и ведут к развитию гиперкортицизма (болезни Кушинга). Обычно такие аденомы растут медленно. Тиротропинпродуцирующие аденомы нередко сопровождают течение гипотиреоза (функциональной недостаточности щитовидной железы). Они могут вызывать упорный тиреотоксикоз, чрезвычайно устойчивый к медикаментозному и хирургическому лечению. Гонадотропные аденомы, синтезирующие половые гормоны, у мужчин приводят к развитию гинекомастии и импотенции, у женщин - к нарушению менструального цикла и маточным кровотечениям.

Увеличение размеров опухоли гипофиза ведет к развитию проявлений со стороны нервной системы. Поскольку гипофиз анатомически соседствует с перекрестом зрительных нервов (хиазмом), то при увеличении размеров аденомы до 2 см в диаметре развиваются зрительные нарушения: сужение полей зрения, отек сосочков зрительного нерва и его атрофия, ведущие к падению зрения, вплоть до слепоты.

Аденомы гипофиза больших размеров вызывают сдавление черепных нервов, сопровождающееся симптомами поражения нервной системы: головные боли; двоение в глазах, птоз, нистагм, ограничение движений глазных яблок; судороги; упорный насморк; деменцию и изменения личности; повышение внутричерепного давления; кровоизлияния в гипофиз с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. При вовлеченности в процесс гипоталамуса могут наблюдаться эпизоды нарушения сознания. Злокачественные опухоли гипофиза встречаются крайне редко.

Диагностика опухолей гипофиза

Необходимыми исследованиями при подозрении на опухоль гипофиза являются тщательное офтальмологическое и гормональное обследования, нейровизуализация аденомы. Исследование мочи и крови на содержание гормонов позволяет установить вид опухоли гипофиза и степень ее активности. Офтальмологическое обследование включает оценку остроты и полей зрения, позволяющих судить о вовлеченности в процесс зрительных нервов.

Нейровизуализацию опухоли гипофиза позволяет осуществить рентгенография черепа и зоны турецкого седла, МРТ и КТ головного мозга. Рентгенологически могут определяться увеличение размеров турецкого седла и эрозия его дна, а также увеличение нижней челюсти и пазух носа, утолщение костей черепа, и расширение межзубных промежутков. С помощью МРТ головного мозга возможно увидеть опухоли гипофиза диаметром менее 5 мм. Компьютерная томография подтверждает наличие аденомы и ее точные размеры.

При макроаденомах ангиография сосудов головного мозга указывает на смещение сонной артерии и позволяет дифференцировать опухоль гипофиза с внутричерепной аневризмой. В анализе спинномозговой жидкости может определяться повышенный уровень протеинов.

Лечение опухолей гипофиза

На сегодняшний день в лечении опухолей гипофиза эндокринология применяет хирургический, лучевой и лекарственный методы. Для каждого вида опухолей гипофиза существует специфический, наиболее оптимальный вариант лечения, который подбирается эндокринологом и нейрохирургом. Наиболее эффективным считается хирургическое удаление опухоли гипофиза. В зависимости от размеров и локализации аденомы проводится либо ее фронтальное удаление через оптический прибор, либо резекция через клиновидную кость черепа. Оперативное удаление опухолей гипофиза дополняется лучевой терапией.

Гормонально-неактивные микроаденомы лечатся с помощью лучевой терапии. Проведение лучевой терапии показано при наличии противопоказаний к оперативному лечению, а также пожилым пациентам. В послеоперационном периоде проводится гормонозаместительная терапия (кортизоном, тиреоидными или половыми гормонами), при необходимости - коррекция электролитного обмена и инсулинотерапия.

Из лекарственных препаратов используют агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин), вызывающие сморщивание пролактин- и АКТГ-секретирующих опухолей гипофиза, а также ципрогептадин, понижающий уровень кортикостероидов у пациентов с синдромом Кушинга. Альтернативным методом лечения опухолей гипофиза является замораживание участка ткани железы при помощи зонда, введенного через клиновидную кость.

Прогноз при опухолях гипофиза

Дальнейший прогноз при опухолях гипофиза во многом определяется размерами аденом, возможностью их радикального удаления и гормональной активностью. У пациентов с пролактиномами и соматотропиномами полное восстановление гормональной функции наблюдается в четверти случаев, при адренокортикотропинпродуцирующих аденомах - в 70-80% случаев.

Макроаденомы гипофиза размером более 2 см полностью удалить невозможно, поэтому возможны их рецидивы в течение 5-летнего срока после операции.

Пролактинома - симптомы и лечение

Что такое пролактинома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Климчук Анастасии Васильевны, эндокринолога со стажем в 24 года.

Над статьей доктора Климчук Анастасии Васильевны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Юлия Зотова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Пролактинома (Prolactinoma) — это доброкачественная опухоль гипофиза, которая выделяет слишком много пролактина, что в свою очередь приводит к бесплодию, неврологическим заболеваниям, эндокринно-обменным нарушениям и психоэмоциональным расстройствам [1] .

Эпидемиология

Среди всех первичных внутричерепных опухолей аденома гипофиза составляет 14 % [2] . Большая часть из них (46-64 %) вырабатывают гормоны [3] . Самой распространённой гормонопродуцирующей опухолью гипофиза является пролактинома (32-51 % ) [4] .

Ежегодная заболеваемость составляет от 6-10 до 50 случаев на 1 млн населения. У женщин пролактинома встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин: средняя распространённость у мужчин составляет 10 случаев на 100 тыс. человек, у женщин — 30 случаев [12] . З аболеванию также подвержены люди молодого и среднего возраста. У детей и подростков такие опухоли встречаются редко.

Причины развития пролактиномы

Несмотря на широкую распространённость болезни, причины развития этой опухоли до конца неизвестны [15] .

Считается, что одним из предрасполагающих факторов является повышенное выделение эстрогенов, которое наблюдается при ожирении, синдроме поликистозных яичников, аденомах яичников и надпочечников и др. [14] В пользу этого говорит тот факт, что пролактинома чаще развивается у молодых женщин. Также описаны случаи болезни у транссексуалов (мужчин, изменивших свой пол на женский), которые принимают эстрогены. Однако некоторые исследователи считают такую теорию спорной.

Среди других возможных факторов выделяют злоупотребление алкоголем и загрязнение окружающей среды [1] [6] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы пролактиномы

Симптомы у женщин:

ановуляторные циклы — менструальный цикл, при котором не происходит овуляции; вплоть до фригидности;
сухость влагалища; — отсутствие оргазма;
патологическая галакторея — выделение молока из молочных желёз вне лактации, встречается примерно в 20 % случаев, проявления могут быть разной степени выраженности: от появления нескольких капель молока при надавливании на ареолу соска до самопроизвольного спонтанного выделения молока [1] .

У девочек допубертатного возраста (до 12 лет) может отмечаться гипоплазия (недоразвитость) клитора, малых половых губ и матки.

Симптомы у мужчин:

снижение либидо;
уменьшение вторичных половых признаков — количества волос на теле; из-за сниженного количества сперматозоидов (олигоспермии); — увеличение грудной железы;
галакторея — возникает не всегда.

У некоторых мужчин заболевание протекает с минимальным количеством симптомов.

Если опухоль вырастает более 1 см (макроаденома), она может сдавливать близлежащие структуры головного мозга и черепно-мозговые нервы, из-за чего появляются неврологические симптомы: у пациентов болит голова, ухудшается зрение, они неправильно воспринимают цвета.

Пролактин также влияет на обменные процессы, поэтому его повышенное выделение приводит к избытку массы тела вплоть до ожирения, повышенной концентрации глюкозы в крови (инсулинорезистентности), чрезмерному росту волос на лице, вокруг сосков и по белой линии живота. У некоторых пациентов развивается депрессия.

Иногда пролактинома протекает бессимптомно [7] .

Патогенез пролактиномы

Гипофиз — это главная железа внутренней секреции, которая вырабатывает ряд гормонов, регулирующих работу организма, в том числе периферических эндокринных желёз.

Пролактин участвует в регуляции водно-солевого баланса, контроле роста и развития организма, стимулирует синтез белков, жиров и углеводов, воздействует на репродуктивную функцию, кожу, волосы, ногти и сальные железы, а также взаимодействует со стероидными гормонами [14] . Уровень пролактина в организме влияет на лактацию, развитие внутренних органов, молочных и сальных желёз. Также считается, что этот гормон стимулирует раннее проявление материнского поведения. Пролактин участвует в иммунном ответе и активизирует выработку андрогенов в надпочечниках. У мужчин усиливает подвижность сперматозоидов и поддерживает чувствительность яичек к гонадотропинам, которые регулируют работу половых желёз. За выделение пролактина отвечают лактотрофы.

Основную роль в сокращении уровня пролактина играет дофамин. Он вырабатывается в гипоталамусе и с кровотоком попадает в гипофиз, где воздействует через дофаминовые рецепторы. При уменьшении влияния дофамина концентрация пролактина повышается, а при усилении — снижается. Производство пролактина также задерживают гамма-аминомаслянная кислота, соматостатин и другие факторы. К стимуляторам относятся тиреотропин-рилизинг-гормон, окситоцин, ангиотензин II, вазопресин и др. [1] [8]

При развитии аденомы гипофиза, состоящей из лактотрофов, концентрация пролактина повышается, т. е. пролактинома — это одна из причин синдрома гиперпролактинемии. На фоне увеличения уровня гормона:

блокируется циклическое выделение гонадолиберина — это нарушает работу яичников, приводит к появлению ановуляторных менструальных циклов, снижению уровня эстрогенов и развитию гипогонадизма;
повышается инсулинорезистентность — углеводы быстрее преобразуются в жиры, из-за чего развивается ожирение;
увеличивается продукция дегидроэпиандростерона — приводит к появлению гиперандрогении;
снижается уровень эстрогенов — способствует ожирению и диспареунии;
уменьшается плотность костной ткани.

Повышенный уровень пролактина вызывает лактацию и понижает либидо [16] .

Обычно гиперпролактинемия вызвана пролактиномой, однако кроме аденомы гипофиза на повышение уровня пролактина влияют гипоталамо-гипофизарные болезни, внегипофизарное выделение пролактина (например, из-за приёма некоторых лекарств, печёночной или почечной недостаточности, хронического алкоголизма, а также у профессиональных спортсменов) и др. [9]

Классификация и стадии развития пролактиномы

Согласно классификации опухолей центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 года, пролактинома — доброкачественное новообразование [5] . Так как она стимулирует выделение пролактина, пролактинома также относится к гормонально активным опухолям.

Если размер аденомы гипофиза составляет до 10 мм, это считается микропролактиномой, при размере более 10 мм — макропролактиномой.

Осложнения пролактиномы

Если не лечить пролактиному, у пациента развивается остеопороз, что ведёт к частым переломам.

В процессе роста макропролактиномы могут сдавливать гипофиз и близлежащие структуры головного мозга. Это вызывает развитие гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности и дефицита гормона роста. Давление растущей аденомы на перекрёст зрительных нервов вызывает головную боль и приводит к потере зрения [6] [9] .

Диагностика пролактиномы

При диагностике пролактиномы в первую очередь проверяют уровень пролактина в крови. Однако избыток гормона не всегда свидетельствует об аденоме гипофиза. Иногда его могут вызвать:

стресс;
неполноценный ночной сон (менее 8 часов);
чрезмерные физические нагрузки;
половой акт;
лактация;
беременность;
приём некоторых лекарств, например антиконвульсантов, антидепрессантов, противоаллергических препаратов, средств для снижения давления, агонистов ацетилхолина, стимуляторов высвобождения катехоламинов, блокаторов дофаминовых рецепторов, препаратов, снижающих выработку дофамина, эстрогенов (оральные контрацептивы, нейролептики/антипсихотические средства, нейропептиды, антагонисты опиатных рецепторов), а также Верапамил;
приём опиатов и кокаина.

Перед сдачей анализа пациенту необходимо предупредить врача о сопутствующих болезнях, по поводу которых он принимает лекарства. В зависимости от ситуации доктор может перенести дату сдачи анализа или попросить временно отказаться от приёма медицинского препарата. Если же лекарство отменить невозможно, врач будет учитывать этот фактор при интерпретации результатов анализа.

После выявления повышенного уровня пролактина доктор назначает магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Чтобы улучшить качество изображения и разглядеть аденому маленького размера, во время исследования применяют внутривенное контрастное усиление.

Если пролактинома подтвердилась, офтальмолог определяет остроту и поля зрения пациента, а также оценивает состояние зрительного нерва.

Так как длительно существующая пролактинома снижает плотность костей, пациенту назначают рентгеновскую остеоденситометрию, чтобы вовремя выявить остеопороз и предупредить возможные переломы.

Дифференцированная диагностика

Часто гиперпролаклинемия сопровождает различные системные болезни:

хроническую почечную недостаточность; ;
синдром поликистозных яичников;
гипотиреоз и др.

При выявлении повышенного уровня пролактина и отсутствии аденомы гипофиза рекомендуют проверить работу почек, печени и щитовидной железы. Избыток пролактина у женщин может свидетельствовать о беременности [9] .

Чтобы исключить синдром МЭН-1, пациенту также проводят дополнительные обследования, которые оценивают разрастание тканей паращитовидных желёз, уровень паратиреоидного гормона и кальция и наличие новообразований поджелудочной железы [16] .

Иногда избыток пролактина — это следствие макропролактинемии, поэтому пациентам с бессимптомной гиперпролактинемией назначают анализ на уровень макропролактина (биологически неактивного вещества) и уровень биологически активного пролактина [10] .

Лечение пролактиномы

Лечение пролактиномы направлено на нормализацию уровня пролактина и половых гормонов, уменьшение размера опухоли, восстановление менструального цикла, устранение симптомов гиперпролактинеми, бесплодия и остеопороза [10] .

Медикаментозное лечение

Предпочтительным средством лечения являются агонисты дофамина (например, Бромокриптин и Каберголин). Бромокриптин уменьшает выделение пролактина, но воздействует на другие рецепторы в организме, поэтому иногда при приёме препарата возникают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной систем [13] .

Каберголин эффективно снижает уровень пролактина в крови, уменьшает размер опухоли, эффективно восстанавливает менструальный цикл и фертильность через воздействие на дофаминовые рецепторы. Перед приёмом препарата важно воздержаться от действий, расширяющих периферические сосуды (например, не принимать горячий душ или ванну) [11] . Каберголин более эффективно уменьшает опухоль, имеет меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, и его можно принимать вне зависимости от времени приёма пищи.

Дозу препаратов корректируют на протяжении всего лечения. Она зависит от уровня пролактина, поэтому пациент ежемесячно сдаёт кровь на анализ. После нормализации уровня гормона анализ проводят раз в полгода.

Через год терапии делают контрольную МРТ гипофиза. Иногда у пациентов с макропролактиномой уровень пролактина продолжает расти и появляются новые симптомы, тогда МРТ проводят через 3 месяца.

Если через 2 года лечения все показатели приходят в норму, препарат можно отменить, но уровень пролактина продолжают проверять каждые 3 месяца на протяжении года, затем — раз в год. При появлении гиперпролактинемии следует выполнить МРТ или КТ головного мозга.

Агонисты дофамина также могут отменить при микропролактиноме, если у женщины началась менопауза, так как у части пациенток в этот период болезнь регрессирует [9] .

Если на фоне болезни у пациента развились дефекты зрения, обычно их устраняют с помощью медикаментозного лечения.

Оперативное лечение

Операцию при пролактиноме делают крайне редко, так как после неё уровень пролактина часто повышается. Она показана в случаях:

абсолютной непереносимости агонистов дофаминовых рецепторов;
роста опухоли или уровня пролактина на фоне медикаментозного лечения;
сдавливания опухолью зрительного перекрёста и нарушения зрения, которое сохраняется на фоне терапии.

Если без операции обойтись нельзя, пациенту удаляют пролактиному через полость носа с использованием эндоскопа. При частичном удалении используют лучевую терапию. Её также проводят, когда оперативное вмешательство противопоказано или пациент сам отказывается от него [1] [9] .

Лечение при беременности

При наступлении беременности лекарства отменяют и возобновляют приём, если появились признаки роста опухоли — сужение полей зрения и неврологическая симптоматика. Через 1-2 месяца после родов необходимо сделать контрольную МРТ головного мозга. Вопрос о необходимости медикаментозной терапии решают после прекращения грудного вскармливания.

Во время беременности уровень пролактина всегда повышен, поэтому анализы не проводят. Если беременность наступила на фоне приёма Каберголина или Бромокриптина, прерывание беременности не показано и является грубой ошибкой [14] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении и адекватном лечении прогноз благоприятный. Обычно медикаментозная терапия пролактином приводит к уменьшению аденомы, нормализует уровень пролактина и восстанавливает фертильность.

У некоторых пациенток ремиссия наступает после родов или во время менопаузы.

Риск развития рецидива после операции, по разным данным, составляет от 7 до 50 % и чаще случается при макропролактиномах [6] [9] . Продолжительность безрецидивного периода индивидуальна, но обычно достигает 3 лет.

После удаления пролактиномы необходимо следить за уровнем пролактина и делать анализ не менее раза каждые 3 месяца в течение года, далее — раз в год в течение 5 лет.

Профилактика пролактиномы

Первичной профилактики пролактиномы не существует, однако, чтобы обнаружить её вовремя, необходимо раз в год проходить профилактические осмотры у эндокринолога, гинеколога или андролога. Это позволит выявить любые патологические изменения на начальной стадии.

Читайте также: