Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки. Связка Трейтца. Мышца Трейтца.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Повреждение двенадцатиперстной кишки (ДПК) в структуре травм органов желудочно-кишечного тракта встречается редко.

Единой общепринятой хирургической тактики при повреждениях ДПК нет [9], однако существуют основные направления хирургического лечения разрывов ДПК. Ряд авторов предлагают устранять дефект путем наложения двухрядного шва [10], другие применяют метод выключения ДПК из пассажа пищи [3], резекцию кишки [9] или используют серозно-мышечно-подслизистый лоскут с большой кривизны желудка для укрепления места дефекта [5].

Успешность выполнения той или иной операции зависит от состояния пострадавшего, длительности периода с момента травмы, правильности установленного диагноза, практических навыков хирурга [2]. При травме характер повреждения диктует вид и объем оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде у 25-60% больных развиваются осложнения: несостоятельность швов ДПК, культи ДПК (при операциях на выключение или резекции), панкреатит, забрюшинная флегмона. Вследствие этого летальность при травме ДПК составляет 11-30%, при развитии забрюшинной флегмоны достигает 100% [4].

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями ДПК путем совершенствования диагностики, а также использования оперативных вмешательств, направленных на выключение ДПК из пассажа пищи.

Материал и методы

В основу проведенного исследования положены результаты лечения 32 больных с повреждением ДПК, находившихся в учреждениях органов здравоохранения Хмельницкой области в период с 1996 по 2011 г. Все больные были госпитализированы в ургентном порядке. В структуре причин повреждения ДПК были тупая травма - 27 пострадавших (ДТП - 4, падение с высоты - 15, удар о руль велосипеда - 2, избиение - 6), огнестрельное ранение - 2, ранение холодным оружием - 3. Среди пострадавших было 6 женщин и 26 мужчин. Средний возраст больных составил 30±18,5 года, средняя длительность пребывания в больнице - 12±11 дней.

Большинство пострадавших были госпитализированы в сознании и могли самостоятельно рассказать об обстоятельствах травмы.

Всем больным выполняли обязательный объем клинико-инструментальных исследований: сбор жалоб, выяснение обстоятельств травмы, физикальное обследование, анализы крови и мочи, ЭКГ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости и рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта (аппарат Siemens Axiom Iconos R-100), гастродуоденоскопию (аппарат Olympus JFType E), фиброгастроскопию (аппарат Pentax FG 29V и Pentax FG 29W), ультрасонографию (аппарат Toshiba Nemioxa) в обычном и допплеровском режимах. Тяжесть течения перитонита оценивали по В.А. Попову [6] и с помощью Маннгеймского индекса [12]. Выраженность эндогенной интоксикации определяли по шкале SAPS [8].

Всех больных разделили на три группы в зависимости от периода с момента травмы до госпитализации: 1-я группа (до 6 ч) - 16 пациентов, 2-я группа (6-12 ч) - 12 пациентов, 3-я группа - (более 12 ч) - 4 пациента. Диагноз устанавливали в соответствии с Международной классификацией травм Abbreviated Injury Scale - 2008 (AIS) [13].

Результаты и обсуждение

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 11 (34,4%) из 32 больных обнаружено скопление свободного газа под правым куполом диафрагмы. Этим больным установлен диагноз травмы живота, разрыв полого органа, перитонит и в ургентном порядке после предоперационной подготовки произведено оперативное вмешательство.

У остальных больных - 21 (65,6%) - свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве не обнаружен. В этих наблюдениях использован предложенный нами метод диагностики разрывов ДПК. Он заключается во введении 3% раствора перекиси водорода через желудочный зонд (9 больных) или 5-10 мл 3% раствора перекиси водорода [1] через эндоскоп (12). При этом выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При появлении свободного газа под куполом диафрагмы нам удалось диагностировать (или заподозрить) повреждение ДПК.

При ФГДС у одного пациента обнаружена небольшая интрамуральная гематома переднебоковой стенки нисходящей части ДПК. Свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве у него не выявлено, он выздоровел после консервативного лечения, проводившегося под ежедневным ультразвуковым контролем. У 11 больных при ФГДС обнаружен разрыв луковицы ДПК, в ургентном порядке они оперированы.

Всего был оперирован 31 (96,8%) больной по поводу травмы живота (открытой или закрытой), подозрения на повреждение ДПК, перитонит. Умерли 8 (25%) больных. Объем оперативных вмешательств отображен в таблице.

После операций развились следующие осложнения: дуоденальный свищ (2 больных), деструктивный панкреатит (3), сепсис (1), полиорганная недостаточность (7), абсцессы брюшной полости (2), гематомы и флегмоны забрюшинной клетчатки (3). Эти осложнения, явившиеся последствием посттравматического панкреатита, практически всегда сопровождают повреждения ДПК [7].

По нашему мнению, именно одновременное повреждение поджелудочной железы служит причиной развития таких осложнений, как острый посттравматический панкреатит, парапанкреатит, шок, панкреатогенный перитонит, гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов. В наших наблюдениях изолированные повреждения ДПК были у 7, комбинированные - у 25 больных (желудок - 2, тонкая кишка - 4, толстая кишка - 2, поджелудочная железа - 17). Полые органы (желудок, тонкая и толстая кишка) были ушиты двухрядными швами, объем операции на поджелудочной железе зависел от степени ее повреждения. В соответствии с классификацией Американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST-2009) y 16 больных имелись повреждения поджелудочной железы I-II степени, у 1 больного - III степени.

Все больные до и после оперативного вмешательства получали препараты для профилактики и лечения панкреатита, перитонита: антибиотики (цефалоспорины третьего-четвертого поколений в дозе 1,0 г 2 раза в сутки, для детей 20-50 мг на 1 кг в сутки, фторхинолоны третьего-четвертого поколений в дозе 0,5-1,0 г в сутки или карбапенемы в дозе 250-500 мг для взрослых и 20-40 мг в сутки для детей), блокаторы протонной помпы (омепразол или пантопразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки), производные естественного гормона соматостатина (октрайд или укреотид, или сандостатин в дозе 0,1 мг 3 раза в сутки подкожно).

Нами был усовершенствован один из существующих способов оперативного лечения повреждений ДПК [2] . Суть предложенного нами метода, использованного в 4 наблюдениях, заключается в том, что при обнаружении повреждения 50% и больше окружности в нижней горизонтальной части ДПК (рис. 1) в месте дефекта мы не зашивали кишку, а пересекали, при этом дистальный конец заглушали. Рисунок 1. Дефект горизонтальной части ДПК в размере больше 50% окружности. 1 - забрюшинный разрыв; 2 - связка Трейтца. После освежения краев раны проксимальный конец ДПК подшивали к выкроенной петле тонкой кишки, отступив от связки Трейтца 40-50 см, и накладывали анастомоз конец в бок по Ру. С этой же кишкой формировали низкий гастроэнтероанастомоз, предварительно наложив на слизистую пилорической части желудка кисетный кетгутовый шов. Отсеченную часть тонкой кишки подшивали к отводящей петле по Ру конец в бок (рис. 2). Рисунок 2. Конечный результат операции. 1 - низкий гастроэнтероанастомоз; 2 - дуоденоэнтероанастомоз с отводной петлей по Ру в месте разрыва; 3 - кисетный шов на слизистую желудка.

После использования предложенной методики мы не наблюдали осложнений. Эта оперативная тактика дает возможность предупреждать развитие несостоятельности швов, анастомозов, возникновение дуоденостаза путем ликвидации травмированного участка кишки и полного, временного выключения из пассажа ДПК в раннем послеоперационном периоде. Благодаря способности кетгута рассасываться пассаж по ДПК возобновляется через 7-10 дней.

Больной М., 13 лет, поступил в приемное отделение в сознании с жалобами на головокружение, общую слабость, боль в правой половине живота, позывы на рвоту, гипертермию. Из анамнеза известно, что 3,5-4 ч назад упал с велосипеда и ударился животом о руль. После травмы боль в животе уменьшилась через 30-60 мин, однако в связи с усилением через 3-3,5 ч пострадавший обратился в больницу. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные, ЧСС 98 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст., температура тела 37,6°С, живот болезнен при пальпации, особенно в правых отделах. Перистальтика ослаблена. Признаков раздражения брюшины нет. При УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. ФГДС не проводилась из-за отказа пациента и родителей. При рентгенографии органов грудной и брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Анализ крови: Hb 126 г/л, эр. 3,95'10 12 /л, л. 22,1'10 9 /л. Диагноз: тупая травма живота, ушиб внутренних органов. Принято решение о консервативном лечении. Начата дезинтоксикационная терапия, применяли обезболивающие препараты (дексалгин 2,0 мл внутримышечно), антибиотики (цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки). На фоне проведенной терапии состояние несколько улучшилось, однако появились симптомы интоксикации и перитонита. При контрольном УЗИ в малом тазу незначительное количество жидкости. Заподозрена травма ДПК. При повторной обзорной рентгенографии патологических изменений не обнаружено. Через назогастральный зонд было введено 50 мл 3% раствора перекиси водорода и через 4 мин выполнена повторная обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обнаружено скопление газа под печенью, в правом боковом канале. Диагностирован разрыв забрюшинной части ДПК. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено незначительное количество серозно-геморрагического выпота, возле луковицы ДПК по направлению вниз находилась забрюшинная гематома. При осмотре снизу (от связки Tpeйтца) гематома распространилась ниже горизонтальной части ДПК по направлению к корню брыжейки тонкой кишки. Там же обнаружен участок повреждения брюшины, сквозь него просматривалась желчь. После мобилизации ДПК от связки Трейтца обнаружен разрыв горизонтальной части кишки с передненижней стороны (размер дефекта до 50% окружности кишки с выделением через него желчи). Произведены операция, приведенная выше (см. рис. 2), санация и дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. Состояние больного постепенно улучшалось, в удовлетворительном состоянии он выписан на амбулаторное лечение через 22 дня после госпитализации.

Нами на основании анализа результатов лечения 32 больных с повреждениями ДПК, причин летального исхода (в 25% наблюдений), осложнений (46,8%) установлено несовершенство существующих методов диагностики и хирургического лечения разрывов ДПК как до, так и во время операции.

Так как наиболее часто разрыв забрюшинной части ДПК [1, 3, 7, 10] происходит в горизонтальном отделе [8, 11], эффективность усовершенствованного нами метода оперативного лечения считаем доказанной. По нашему мнению, выбор операции должен зависеть от периода с момента травмы, локализации дефекта, а также наличия повреждений соседних органов.

Таким образом, использование 3% раствора перекиси водорода улучшает и облегчает диагностику повреждений ДПК на дооперационном этапе. Разработанная нами методика устранения дефекта ДПК с полным выключением из пассажа кишки является эффективной. Наша операция обеспечивает адекватное дренирование желудка и дает возможность временно полностью выключить из пассажа ДПК, исключить этап ушивания поврежденной кишки.

Особенности диагностики и хирургического лечения артерио-мезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки

Синдром верхней брыжеечной артерии или артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки является редким заболеванием, обусловленным сдавлением горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, вследствие чего развивается хроническое нарушение дуоденальной проходимости. Неминуемость развития вторичного хронического нарушения дуоденальной проходимости, на фоне длительно существующего синдрома артерио-мезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, приводит к существенным нутритивным и психосоматическим изменениям, диктует необходимость проведения оперативного лечения.

Синдром верхней брыжеечной артерии или артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки является редким заболеванием, обусловленным сдавлением горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (ДПК) верхней брыжеечной артерией (ВБА), вследствие чего развивается хроническое нарушение дуоденальной проходимости [1, 10]. Впервые это патологическое состояние было описано в 1842 году австрийским патологоанатомом профессором Carl Freiherr von Rokitansky, а более детально синдром был изучен D.P. Wilkie, который в 1927 году обобщил собственный опыт лечения 75 пациентов [1, 2]. По различным литературным данным, артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки приводит к развитию хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) в 3,0−17,0 % случаях, хотя диагностируется лишь в 0,3% наблюдений, а летальность может достигать 33,0% [1, 3, 7].

В основе механизма развития заболевания лежит компрессия горизонтальной ветви ДПК между абдоминальным отделом аорты и отходящей от него под острым углом верхней брыжеечной артерией. Нередко к этому приводит недостаточное количество жировой ткани брыжейки и забрюшинного пространства, выполняющее каркасную функцию верхне-мезентериальных сосудов, что встречается, как правило, у астеников. В норме угол отхождения ВБА от аорты колеблется от 38 до 60 градусов [4]. В случаях, когда угол отхождения ВБА от аорты составляет менее 28 градусов, правомочно говорить о сосудистом генезе ХНДП [2, 8]. Кроме того, данное состояние может быть вызвано аномальным развитием артерии, наличием дополнительных сосудов, выраженным лордозом, висцероптозом, нередко возникающим после значительной потери веса, слабостью мышц передней брюшной стенки, оперативным лечением деформирующих заболеваний позвоночника, а также высоким отхождением или короткой по длине связкой Трейтца [2, 3]. Всё это вызывает риск развития непроходимости сдавленного участка ДПК, с последующим развитием грубых органических изменений. Клиническое проявление ХНДП компрессионного генеза заключается в чувстве быстрого насыщения, ощущении тяжести в эпигастрии, тошноте, болевом синдроме в верхних отделах живота, постоянной рвоте, вследствие чего у пациентов формируется страх перед приемом пищи, что в свою очередь приводит к нарушению пищевого поведения вплоть до анорексии [5, 6, 9, 10].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент К., 25 лет обратился в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И.Мечникова 29.11.2016 г. с жалобами на боли в эпигастральной области и левом подреберье, чувство тошноты, рвоту после каждого приема пищи, независимо от ее объема и характера, общую слабость и потерю веса на 15 кг в течении года. Из анамнеза заболевания выяснилось, что с 2011 года пациент стал отмечать наличие тошноты, рвоты, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, в последующий год наблюдалось прогрессивное снижение массы тела (в 2012 г. m~65 кг.). Неоднократно обследовался, проходил лечение в различных клиниках . Так, по данным рентгенографии желудочно-кишечного тракта с контролем пассажа бариевой взвеси от 2014 г. отмечалось снижение моторно-эвакуаторной функции желудка, ДПК, висцероптоз (увеличенный в размерах желудок, ДПК, петли тонкой кишки на уровне малого таза). Кроме того, отмечалось замедление в эвакуации контраста из желудка и ДПК в дистальном направлении в течение 2 часов. После дополнительного обследования (данные пациентом не предоставлены) был установлен диагноз «стеноз чревного ствола», в связи с чем 03.02.2015 г. была выполнена: «Лапаротомия. Фундопликация по Ниссену. Декомпрессия чревного ствола». После операции пациент почувствовал улучшение общего состояния: отметил увеличение массы тела на 3 кг; прекратились тошнота и рвота после приема пищи. Однако через 2 месяца после оперативного лечения симптомы полностью возобновились. Больной находился под наблюдением гастроэнтеролога, получал консервативную терапию без существенного эффекта. При очередном обследовании, согласно данным рентгенографии с контрастированием желудочно-кишечного тракта от 08.11.2016 г., сохраняется замедленная эвакуация из желудка, ДПК, выраженный гастроптоз и дуоденоптоз. При этом эвакуация из пищевода в желудок составляет порядка 30сек., из желудка в ДПК около 1-2 мин, а эвакуация из ДПК до Трейтца 30-40 сек. Признаки спланхноптоза. По данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов брюшной полости с контрастированием от 18.07.2016 г., отмечается дилатация нисходящей и горизонтальной части ДПК. Угол отхождения ВБА от аорты составляет 13,4 градусов (Рис 1).

Рис.1. СКТ- картина органов брюшной полости с контрастированием (стрелками указан угол отхождения ВБА от аорты)

При поступлении в клинику у пациента отмечался дефицит массы тела (ИМТ 17), выраженный нутритивный дефицит. Учитывая анамнез, а также лабораторно-инструментальные, данные был сформулирован диагноз: «Артерио-мезентериальная компрессия ДПК. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости в стадии субкомпенсации. Белково-энергетическая недостаточность» и выставлены показания к оперативному лечению. Была проведена полноценная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нутритивных и водно-электролитных нарушений. Кроме того, за связку Трейтца был эндоскопически установлен назоинтестинальный зонд для осуществления энтерального питания. В последующем пациенту выполнено оперативное лечение в объеме: «Лапаротомия. Адгезиолизис. Операция Стронга. Операция Альбрехта-Стейвели в модификации Боппа. Дренирование брюшной полости» (19.12.2016 ). При ревизии в верхнем этаже брюшной полости обнаружен выраженный спаечный процесс с деформацией желудка. Выполнен адгезиолизис острым путем с восстановлением нормального расположения желудка. Отмечается дилятация двенадцатиперстной кишки до 6-8 см в диаметре проксимальнее места артерио-мезентериальной компрессии,а дистальнее - диаметр двенадцатиперстной кишки порядка 3 см. Выполнена операция Стронга. Позадиободочно сформирован анастомоз по типу “бок в бок” между горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой на короткой петле двухрядными узловыми швами. При этом предварительно было установлено два зонда − декомпрессионный “толстый” в проксимальную часть ДПК и желудок, а “тонкий” зонд для энтерального питания проведен за анастомоз.

Рис. 2. Дуоденоеюностомии по Albrecht Stavely в модификации Boppe

Послеоперационный период протекал без осложнений. Зонды удалены на 7 сутки. Пациент переведен на частое (5-6 раз в сутки) дробное питание. Клинических признаков нарушения проходимости пассажа пищевого химуса не отмечалось. Выписан на 14 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. В настоящее время практически здоров.

В заключение хотелось бы отметить, что в подобных случаях мы отдаем предпочтение операции Robinson в связи с хорошими отдаленными функциональными результатами. Однако в данном случае, учитывая выраженные водно-электролитные нарушения и белково-энергетическую недостаточность, было отдано предпочтение менее сложному с технической точки зрения оперативному вмешательству [9], а именно дуоденоеюностомии по Albrecht Stavely в модификации Boppe.

Приведенный клинический случай демонстрирует сложности ранней диагностики артерио-мезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Неминуемость развития вторичного хронического нарушения дуоденальной проходимости на фоне длительно существующего синдрома артерио-мезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, приводит к существенным нутритивным и психосоматическим изменениям, диктует необходимость проведения оперативного лечения, оптимальным вариантом которого является формирование дуоденоеюноанастомоза.

Список литературы

Welsch T. - Recalling superior mesenteric artery syndrome / T. Welsch, M.W. Büchler, P.Kienle// Digestive Surgery, 2007.- P. 149-156
Lee T.H. - Superior mesenteric artery syndrome: where do we stand today?/ T.H. Lee [et al.]// Journal of gastrointestinal Surgery, 2012. - P. 2203-2211
Zaraket V. - Wilke’s syndrome or superior mesenteric artery syndrome: fact or fantasy/ V. Zaraket, L. Deeb//Case Reports in Gastroenterology,2015. -P. 194-199
Ozkurt H. - Measurement of the distance and angle between the aorta and superior mesenteric artery: normal values in different BMI categories/ H. Ozkurt [et al.] // Surgical and Radiologic Anatomy, 2007.- vol. 29, no. 7.- P. 595-599
Fong J.K. - Imaging findings and clinical features of abdominal vascular compression syndromes / Fong J.K. [et al.] // American Journal of Roentgenolgy.-2014. - P. 29-36
Gebhart T. - Superior mesenteric artery syndrome/ T. Gebhart // Gastroenterology Nursing -2015.- P. 189-193
Capitano S. - Superior mesenteric artery syndrome—believe in it! Report of a Case / S. Capitano, G. Donatelli, G. Boccoli// Case Reports in Surgery, 2012.- 282646
Arthurs O.J. - Nutcracker and SMA syndromes: what is the normal SMA angle in children?/ O.J. Arthurs, U. Mehta, P.A. Set/ European journal of radiology, 2012. - P. 854-861
Репин В.Н. - Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, М.В. Репин, Н.С. Ефимов. - Пермь : Медицина, 2009. - 232 с.
Кондрашин В.Н. - Редкий случай диагностики артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки в эндоскопической практике /
В.Н. Кондрашин, Р.Х. Дин // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2013. - №2. - С. 40-41.

Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47, павильон 15.
СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова.

Ст.метро Пл. Ленина (Финляндский вокзал): Автобус: № 106,107,133
Маршрутное такси: № 107, 191, 178
Электричка: ст. Финляндский вокзал - ст. Пискарёвка

Ст.метро Лесная:
Автобус: № 33

Ст.метро Академическая
Автобус: № 102, 178
Маршрутное такси: № 6, 102, 178, 191

Ст.метро Гражданский проспект:
Маршрутное такси: № 118
Троллейбус: № 38

Синдром верхней брыжеечной артерии ( Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки , Синдром Уилки )

Синдром верхней брыжеечной артерии (СВБА) — это разновидность дуоденальной непроходимости, вызванной сдавлением 12-перстной кишки между верхней брыжеечной артерией и абдоминальным отделом аорты. Болезнь проявляется болями в животе после еды, тошнотой, рвотой, ощущением переполнения желудка. Для диагностики применяют инструментальные методики: рентгенографию ЖКТ с пероральным контрастированием, ЭФГДС, УЗИ и комбинированную компьютерную томографию. Лечение в основном консервативное: назначается щадящая диета и лекарственные средства (прокинетики, спазмолитики, ферменты). При декомпенсированном варианте синдрома показано хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

В медицинской литературе у СВБА есть несколько синонимов: артериомезентериальная или сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки, синдром Уилки. Заболевание встречается редко. Истинная распространенность неизвестна, что связано со сложностями диагностического поиска. Частота синдрома верхней брыжеечной артерии, по данным рентгенографии пассажа бария, составляет 0,013-0,3%. У женщин болезнь выявляется в 2 раза чаще. В 75% случаев сосудистая компрессия наблюдается у детей старше 10 лет, подростков и молодых людей до 30 лет.

Причины

Основным этиологическим фактором синдрома являются индивидуальные особенности анатомии гастродуоденальной зоны. Характерен угол около 20-25° (по сравнению с 30-60° в норме) между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией, из-за чего пространство между двумя сосудами сокращается до 10 мм и менее. Также отмечается высокое расположение связки Трейца, которая подтягивает горизонтальную часть 12-перстной кишки (ДПК) к вершине аортомезентериального угла.

Способствующие факторы

Дуоденальная компрессия происходит только при наличии провоцирующих факторов. Распространенные причины синдрома:

резкое снижение веса, которое сопровождается сокращением объема висцерального жира − при этом расстояние между аортой и брыжеечной артерией уменьшается;
поясничный лордоз, сколиоз;
слабость мышц живота;
строгий постельный режим после травм и операций.

Наиболее подвержены развитию синдрома верхней брыжеечной артерии подростки, у которых происходит быстрый скачкообразный рост без компенсаторного увеличения веса.

Патогенез

Хроническая дуоденальная непроходимость, связанная со сдавлением кишечника верхней брыжеечной артерией, развивается в 3 этапа. Для стадии компенсации характерно неполное перекрытие просвета органа и повышение внутрипросветного давления, что способствует прохождению пищи в нижележащие отделы ЖКТ. В этот период появляются стойкие нарушения трофики и микроциркуляции кишечной стенки, снижается поступление желчи и ферментов поджелудочной железы.

На этапе субкомпенсации дуоденальная перистальтика снижается. Обычно происходит обратный заброс содержимого в желудок, панкреатический проток или желчевыводящие ходы. Наиболее тяжело протекает стадия декомпенсации, которая проявляется дуоденостазом. Характерно патологическое расширение желудка и начальных отделов кишечника наряду с тотальной обструкцией артерией горизонтального участка двенадцатиперстной кишки.

Симптомы СВБА

В большинстве ситуаций синдром верхней брыжеечной артерии имеет хроническое течение, а его симптоматика нарастает постепенно. Острое начало заболевания возможно у больных с травмами позвоночника, ортопедическими проблемами или ожогами — состояниями, которые требуют длительной иммобилизации. Острый вариант синдрома манифестирует сильнейшими болевыми ощущениями в полости живота и кишечной непроходимостью.

Основной признак хронического сдавления ДПК верхней брыжеечной артерией — боли в эпигастрии, которые возникают спустя 20-40 минут после еды (постпрандиальный болевой синдром). Иногда боли появляются сразу после приема пищи. Болезненность достаточно ощутима, что вынуждает пациентов есть небольшими порциями или вовсе голодать. Для уменьшения дискомфорта человек принимает вынужденное положение: лежа на левом боку или на животе, стоя в коленно-локтевой позе.

Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, чувством переполненного желудка. В рвотных массах содержится частично переваренная пища с включениями желчи. После рвоты больные чувствуют облегчение. Зачастую беспокоит горькая отрыжка, изжога. Характерно чувство раннего насыщения. Для декомпенсированной стадии характерно резкое похудение вплоть до истощения. При хроническом течении синдрома развивается апатия, снижается физическая и умственная трудоспособность.

Осложнения

При хроническом нарушении дуоденальной проходимости присоединяется желудочная патология. У 50% пациентов определяются гиперхлоргидрия и гиперацидный гастрит, который в 25-45% случаев переходит в язвенную болезнь. В субкомпенсированной стадии наблюдается дисфункция пилорического сфинктера, в результате чего формируется дуодено-гастральный рефлюкс. Повреждение желудочной стенки желчными кислотами проявляется в виде рефлюкс-гастрита.

Декомпенсированная стадия компрессии ДПК верхней мезентериальной артерией осложняется хроническим дуоденитом. Воспалительный процесс вызван свободным перемещением инфицированного желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и обратно. В запущенных случаях синдрома снижается тонус сфинктера Одди, и застойное дуоденальное содержимое попадает в протоки. Как следствие, развивается хронический холецистопанкреатит, усугубляющий состояние больных.

Диагностика

На основании физикального обследования врачу-гастроэнтерологу трудно заподозрить артериомезентериальную компрессию ввиду отсутствия патогномоничных симптомов. Предположить сосудистый характер непроходимости можно у людей с астеничным телосложением, истощенных соматических или онкологических пациентов. Постановка диагноза синдрома верхней брыжеечной артерии основывается на применении ряда методов инструментальной диагностики:

Рентгенологическое исследование.Рентгенография с контрастным веществом выявляет застой бария в сдавленной артерией горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и замедленное опорожнение желудка (до 4-6 часов). Также визуализируется расширенная верхняя часть ДПК и стойкий дуоденогастральный рефлюкс. Еще один типичный признак — снижение перистальтики.
ЭФГДС. При СВБА обнаруживают расширение желудка, а также начального отдела двенадцатиперстной кишки с патологическим сужением ее дистального отдела. При эндоскопическом исследовании визуализируется гиперемированная и отечная слизистая гастродуоденальной зоны. На декомпенсацию процесса указывает зияние сфинктера привратника.
УЗИ гастродуоденальной зоны. Ультразвуковое исследование необходимо для наблюдения за сократительной функцией желудка и ДПК в режиме реального времени. Допплерография выполняется, чтобы оценить состояние брюшного отдела аорты, брыжеечных артерий, измерить сосудистый угол.
КТ брюшной полости. Контрастирование пищеварительного канала с одновременной ангиографией абдоминальной части аорты назначается для верификации диагноза в сомнительных случаях. Исследование проводится для оценки стадии патологического процесса, измерения дуоденального просвета, величины угла, который образуют аорта и верхняя брыжеечная артерия.

Лечение синдрома верхней брыжеечной артерии

Консервативная терапия

В компенсированной и субкомпенсированной стадиях сосудистой компрессии проводится диетотерапия и медикаментозное лечение. Основные задачи консервативных мероприятий — усиление питания и уменьшение степени дуоденальной непроходимости. Лечебная диета предполагает прием жидкой, полужидкой и протертой пищи малыми порциями. Для коррекции состояния применяется ряд препаратов:

Прокинетики. Лекарства стимулируют перистальтику ЖКТ, способствуя более быстрому продвижению химуса по пищеварительному каналу. Прокинетики нормализуют тонус мышечных сфинктеров, предотвращают дуоденальный рефлюкс.
Спазмолитики. Назначаются короткими курсами перед приемом прокинетиков для снижения внутриполостного давления в 12-перстной кишке, которая сдавлена мезентериальной артерией. Препараты быстро устраняют боли и дискомфорт в эпигастральной зоне.
Ферментные препараты. Для улучшения пищеварительной функции используют средства заместительной терапии с панкреатическими ферментами. Лекарства способствуют нормализации стула, уменьшают вздутие живота и диспепсические симптомы.
Антибактериальные средства. Чтобы уменьшить риск гастродуоденитов, при дуоденальном рефлюксе рекомендуют кишечные антисептики, которые не оказывают системного действия. С целью подавления бактериальной инфекции показаны фторхинолоны, макролиды.

Хирургическое лечение

Критериями отбора больных для проведения оперативного вмешательства являются прогрессирующая потеря массы тела, выраженный дуоденостаз, развитие осложнений СВБА. Наиболее часто проводят дуоденоеюностомию, которая позволяет полностью устранить симптомы у 90% пациентов. В современной абдоминальной хирургии используют лапароскопическую операцию по разделению связки Трейца и уменьшению дуоденальной компрессии.

Прогноз и профилактика

Сочетание медикаментозного лечения со специальной диетой показывает хорошие отдаленные результаты у пациентов с начальными стадиями синдрома. С учетом современных хирургических методов лечения прогноз благоприятен даже при декомпенсации заболевания. Меры профилактики включают своевременную коррекцию искривлений позвоночного столба, соблюдение рациональной диеты с адекватной калорийностью.

1. Синдром верхней брыжеечной артерии. Клинический случай в педиатрической практике/ Н.М. Тихон, М.П. Волкова, А.В. Хмеленко, А.И. Гринь // Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2016.

2. Синдром верхней мезентериальной артерии/ М.Б. Щербинина, В.Н. Гладун, С.И. Кожан, А.В. Семашко, С.И. Фещенко// Современная гастроэнтерология. — 2012.

3. Синдрома верхней мезентериальной артерии (синдром Уилки): клиническое наблюдение/ А.К. Графов, М.А. Халилов, Н.Н. Шевердин, А.Г. Алексеев // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2015.

4. Хроническая дуоденальная непроходимость. Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород// Восточноевропейский журнал внутренней и семейной медицины. - №2 — 2016.

Двенадцатиперстная кишка человека

Что вы знаете о двенадцатиперстной кишке? Между прочим, это один из важнейших органов ЖКТ, отвечающий за переваривание пищи и ее дальнейшее продвижение по кишечнику. Узнаем, как выглядит и работает двенадцатиперстная кишка, а также почему она может болеть

Двенадцатиперстная кишка - начальный отдел тонкого кишечника человека, который следует сразу за желудком. Это самый толстый и самый короткий отдел тонкой кишки. Такое название орган получил из-за того, что размер кишки равен 12 поперечникам пальцев руки. Слизистая 12-перстной кишки имеет ворсинки, которые обеспечивают всасывание питательных веществ. Также в слизистом слое находятся железы, которые выделяют кишечный сок. В его составе содержатся ферменты, необходимые для переваривания пищи.

Что важно знать о двенадцатиперстной кишке человека

Почему может болеть двенадцатиперстная кишка у человека

Боль в двенадцатиперстной кишке могут вызывать самые разные заболевания ЖКТ. Рассмотрим основные из них.

Дуоденит

Дуоденит - воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которое часто сопровождается изменением структур оболочки и атрофией желез 1 .

Выделяют острый и хронический дуоденит.

Острый дуоденит возникает из-за раздражения и повреждения слизистой оболочки продуктами питания. Это может быть острая, жареная, соленая, несвежая пища, а также алкоголь.

Хронический дуоденит характеризуется длительным воспалительным процессом, который имеет периоды обострения и ремиссии. Заболевание обычно развивается на фоне других патологий пищеварительной системы: инфицирования бактерией Helicobacter pylori, гепатита, хронического гастрита и панкреатита, язвенной болезни желудка 1 .

боль в области желудка и под правым ребром;
тяжесть после еды;
горькая отрыжка;
ощущение распирания и вздутия в животе;
тошнота, иногда рвота.

Хронический инфекционный дуоденит

Хронический воспалительный процесс в 12-перстной кишке могут вызвать бактерии, вирусы, паразиты, грибы рода Candida. Симптомы инфекционного дуоденита совпадают с обычным дуоденитом 1 .

Чаще всего причиной воспаления становится Helicobacter pylori. Это бактерия спиралевидной формы, которая поражает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Стоит отметить, что 70% взрослого населения являются носителями данной бактерии.

Само по себе присутствие Helicobacter pylori не требует немедленного лечения. Терапия с помощью антибиотиков проводится при болях, язве желудка и 12-перстной кишки, атрофическом гастрите и после операции по поводу рака желудка.

Гастродуоденит

Гастродуоденит - это воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

регулярные нарушения в диете (жирная, жареная, острая пища, алкоголь, перекусы на ходу);
хронический стресс;
инфекции (Helicobacter pylori);
прием некоторых лекарственных средств, которые раздражают слизистую оболочку ЖКТ (например, аспирина);
другие заболевания желудочно-кишечного тракта: гепатит, панкреатит, холецистит.

боли и тяжесть в области эпигастрия, обычно возникающие после еды;
ощущение тяжести;
тошнота;
кислая или горькая отрыжка;
отсутствие аппетита, слабость, снижение веса.

Бульбит

Бульбит - воспаление луковицы двенадцатиперстной кишки. Является одним из вариантов дуоденита и чаще всего развивается на фоне хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Причины бульбита те же, что и гастродуоденита: неправильное питание, инфекции, стресс.

ноющая боль в области эпигастрия, которая возникает через 1-2 часа после приема пищи (может отдавать в околопупочную область);
тошнота;
отрыжка горечью;
общая слабость, снижение веса.

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, которое в большинстве случаев развивается у пациентов с гастритом и дуоденитом 2 . Имеет периоды обострения и ремиссии. Основной признак данного заболевания - образование язвы.

инфицирование бактерией Helicobacter pylori;
наследственная предрасположенность;
систематические погрешности в диете;
вредные привычки (алкоголь, курение);
частый прием НПВС (кетонал, аспирин);
хронический стресс.

боли в области эпигастрия, которые появляются через 1-2 часа после еды (могут отдавать в область поясницы, подреберье, другие отделы живота);
«голодные» боли - на голодный желудок и ночью, причем боль проходит после приема пищи;
изжога;
возможна тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
астения (повышенная утомляемость, снижение аппетита, отсутствие настроения);
внутреннее кровотечение, которое можно распознать по окрашиванию стула в черный цвет 2 .

Рак тонкого кишечника

Рак тонкого кишечника - злокачественная опухоль, которая образуется из тканей тонкой кишки, но при прогрессировании может распространяться и на соседние органы.

Заболевание достаточно редкое (всего 2% от всех злокачественных опухолей ЖКТ), но чаще всего диагностируется на последних стадиях, когда оперативное вмешательство уже не поможет. Чаще болеют мужчины пожилого возраста.

Причины возникновения рака на данный момент до конца не изучены. Провоцирующими факторами могут быть полипы в тонком кишечнике, хронические воспалительные заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дуоденит и другие), курение, злоупотребление алкоголем.

тупая боль в области живота (может отдавать в межлопаточную или поясничную область);
тошнота, рвота, вздутие живота;
желтуха (если опухоль сдавливает желчные протоки);
расстройства пищеварения;
кишечная непроходимость;
беспричинная потеря веса;
повышенная утомляемость.

Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия - это нарушение в работе пищеварительной системы, которое не связано с патологическими изменениями органов ЖКТ. Функциональная диспепсия по разным данным наблюдается у 20-30% взрослых людей.

Точные причины этого состояния не установлены, но большинство врачей относят к ним:

неправильное питание;
длительные стрессы;
курение;
генетическую предрасположенность.

боль или ощущение жжения в животе;
чувство раннего насыщения;
тяжесть в желудке после еды.

Как лечат двенадцатиперстную кишку человека

Лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки всегда комплексное. Назначение лекарственных препаратов может быть эффективным только при соблюдении диеты, отказа от алкоголя и курения, минимального стресса, достаточного количества сна и отдыха.

Диета

Подразумевает соблюдение правил лечебного питания. Рекомендованы столы № 1, 2, 3, 4 по Певзнеру. В период ремиссии назначается стол № 15.

ИПН (ингибиторы протонного насоса)

Препараты данной группы блокируют специальный фермент (протонный насос) в клетках желудка и тем самым снижают секрецию соляной кислоты. Это позволяет снизить действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки 3 .

Рекомендуемые препараты: Омепразол, Нольпаза, Париет, Рабепразол, Ланцид, Ультоп.

Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов

Эта группа противоязвенных препаратов блокируют Н2-рецепторы (или гистаминовые рецепторы) в слизистой оболочке желудка. Это приводит к уменьшению выработки соляной кислоты в просвет желудка и снижает ее агрессивное воздействие на двенадцатиперстную кишку 4 .

Рекомендуемые препараты: Фамотидин, Ранитидин, Ацилок, Зантак.

Антациды

Препараты из этой группы нейтрализуют соляную кислоту и создают защитную пленку на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Антациды препятствуют повреждению слизистой и ускоряют ее заживление.

Рекомендуемые препараты: Фосфалюгель, Ренни, семена льна

Адсорбенты

Адсорбенты поглощают из просвета двенадцатиперстной кишки (и других отделов ЖКТ) токсические вещества, вирусы, бактерии, их токсины и продукты жизнедеятельности и выводят из организма.

Рекомендуемые препараты: Смекта, Полисорб, Энтеросгель, Активированный уголь.

Средства, нормализующие микрофлору кишечника

К таким средствам относятся эубиотики, пробиотики, пребиотики. Основная их задача — восстановление естественной микрофлоры кишечника и борьба с условно-патогенными микроорганизмами. Также препараты участвуют в синтезе витаминов (К, В, С), которые необходимы для повышения местного иммунитета.

Рекомендуемые препараты: Линекс, Хилак Форте, Энтерол, Ацилакт.

Антибиотики

Назначаются для борьбы с бактерией Helicobacter pylori и другими микроорганизмами. Врач может назначить антибиотики как широкого, так и узкого спектра действия (с учетом посева и определения чувствительности возбудителя).

Противорвотные средства

Рекомендуемые препараты: Церукал, Мотилиум, Мотилак.

К хирургическому лечению обычно прибегают при развитии осложнений основного заболевания - кровотечениях, перфорациях, злокачественной опухоли. Врач может назначить как эндоскопическую (малоинвазивную), так и полостную операцию. Все зависит от тяжести осложнений, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

Как сохранить здоровье двенадцатиперстной кишки в домашних условиях

Заботиться о здоровье своей двенадцатиперстной кишки довольно просто. Для этого необходимо соблюдать несколько простых правил:

лечебные столы №1, 2, 5 в период обострения заболеваний и стол №15 в период ремиссии 5 ;
употреблять достаточное количество витаминов как в виде свежих фруктов и овощей, так и в качестве биологически активных добавок к пище;
отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение);
обеспечить здоровый сон;
избегать стрессов;
регулярно проходить обследование и сдавать необходимые анализы у терапевта;
1 раз в год проходить ФГДС (фиброгастродуоденоскопию) и УЗИ брюшной полости;
вовремя лечить хронические сопутствующие заболевания;
не принимать лекарства без консультации и рецепта врача.

Двенадцатиперстная кишка

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) - начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стенке брюшной полости. Двенадцатиперстная кишка начинается от привратника желудка, заканчивается двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом, расположенным у левого края II поясничного позвонка. В типичных случаях двенадцатиперстная кишка имеет форму подковы, огибающей головку поджелудочной железы. У двенадцатиперстной кишки различают верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части.

Верхняя часть (pars superior), или луковица, самая короткая (3-6 см) и широкая (до 4 см), идет от привратника вправо и кзади и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки. Почти 3/4 окружности этой части кишки покрыто брюшиной. При умеренно или сильно наполненном желудке верхняя часть расположена почти сагиттально, при пустом - более поперечно. Верхняя поверхность ее граничит с задней частью квадратной доли печени, затем перекрещивает правую часть собственной печеночной артерии и общий печеночный проток. Внизу верхняя часть двенадцатиперстной кишки соприкасается с верхней частью головки поджелудочной железы и поперечной ободочной кишкой. Позади верхней части в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся общий печеночный проток (справа), собственная печеночная артерия (слева), воротная вена (сзади и между ними).

Горизонтальная часть (pars horizontalis) начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне III поясничного позвонка, затем поворачивает кверху и переходит в восходящую часть на уровне пересечения с верхними брыжеечными артерией и веной. Позади горизонтальной части располагаются нижняя полая вена (справа) и аорта (слева). Передняя поверхность горизонтальной части покрыта брюшиной, к ней прилежат петли тонкой кишки.

Восходящая часть (pars ascendens) начинается в месте выхода верхних брыжеечных артерии и вены из-под нижнего края поджелудочной железы на переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки. Восходящая часть заканчивается у верхнего края тела II поясничного позвонка резким изгибом кишки вниз, вперед и влево двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом (flexura duodenojejunalis). Изгиб фиксирован к диафрагме мышцей и связкой, подвешивающими двенадцатиперстную кишку (m. et lig.suspensorii duodeni). Позади восходящей части находится аорта, а спереди - париетальная брюшина.

Иннервация: к двенадцатиперстной кишке подходят парасимпатические нервные волокна от блуждающих нервов, а симпатические - из желудочного, печеночного и верхнего брыжеечного сплетений. Тощая кишка и подвздошная иннервируются волокнами блуждающих нервов, а также верхним брыжеечным сплетением.

Кровоснабжение: двенадцатиперстная кишка кровоснабжается передней и задней верхними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (из желудочно-двенадцатиперстной), нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (из верхней брыжеечной артерии); тощая кишка и подвздошная - тощекишечными и подвздошно-кишечными артериями (из верхней брыжеечной артерии). Венозный отток происходит по одноименным венам в воротную вену.

Отток лимфы: от двенадцатиперстной кишки - в поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние брыжеечные, чревные, поясничные лимфатические узлы, от тощей кишки и подвздошной - брыжеечные и подвздошно-ободочные (от конечной части подвздошной кишки) лимфатические узлы.

Читайте также: