Хирургия живота. Абдоминальная хирургия в картинках.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Хирургические доступы к забрюшинным органам и структурам при травме живота

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7): 75‑77

Представлено подробное описание с иллюстрациями трех хирургических доступов, которые авторы используют для ревизии забрюшинных органов и структур у пострадавших с закрытой травмой и ранением живота. Приведены клинические наблюдения успешного использования разработанных доступов.

По данным Федеральной службы государственной статистики травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин устойчиво занимают второе место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (86,2—91,7 на 1000 человек), уступая только болезням органов дыхания. Травма живота имеет место примерно у 8% пострадавших и у 20—40% из них приводит к образованию забрюшинного кровоизлияния. Таким образом, актуальность проблемы диагностики и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний не вызывает сомнений.

Причиной образования забрюшинного кровоизлияния может быть повреждение крупных кровеносных сосудов и жизненно важных органов: абдоминального отдела пищевода, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и толстой кишки, поджелудочной железы, почек, надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, абдоминального отдела аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков. Почти все исследователи [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 16, 17, 20] считают ревизию раневого канала в забрюшинном пространстве абсолютно необходимой. Ревизия забрюшинного кровоизлияния при закрытой травме имеет и сторонников [3, 7], и противников [18]. Большинство авторов [9, 12, 14, 15, 19, 21] пропагандируют дифференцированный подход к ревизии.

Методы ревизии органов и структур забрюшинного пространства (за исключением приема Кохера) малоизвестны практическим хирургам. Выполнить ревизию органов и структур, расположенных выше или на уровне корня брыжейки поперечной ободочной кишки, т. е. тела и хвоста поджелудочной железы (особенно по задней поверхности), аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков не просто. Особенно важен адекватный оперативный доступ при ранении, когда ревизию раневого канала необходимо выполнить по всей его длине. Как правило, его рассечение производят в условиях ограниченного пространства, сложных топографоанатомических взаимоотношений и плохой визуализации структур на фоне забрюшинного кровоизлияния.

Мы используем три принципиально разных доступа в зависимости от локализации забрюшинного кровоизлияния.

1. Левосторонний доступ (прием Mattox [4]) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния слева от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Этот доступ дает возможность выделить и осмотреть аорту от диафрагмы до инфраренального отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную артерии, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, селезеночную артерию, левую почку и левый мочеточник. Схема левостороннего доступа представлена на рис. 1 (см. и далее).

Рис. 1. Схема левостороннего доступа. 1 — чревный ствол, 2 — верхняя брыжеечная артерия, 3 — левая почечная артерия. Стрелка — направление смещения органов.

Производим тотальную срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль нисходящей ободочной кишки и пересекаем диафрагмально-ободочную связку (линия рассечения брюшины на рис. 2, а маркирована бриллиантовым зеленым). Тупым путем отделяем нисходящую ободочную кишку с питающими сосудами вместе с левой почкой, селезенкой, хвостом и частично телом поджелудочной железы в медиальном направлении (см. рис. 2, б). Мобилизацию названных выше органов продолжаем таким образом, чтобы вся забрюшинная клетчатка была отсепарована от мышц задней поверхности живота (см. рис. 2, в). После этого постепенным разделением забрюшинной клетчатки в нижней части разреза в медиальном направлении выделяем аорту в инфраренальном отделе. Затем, продолжая диссекцию краниально вдоль левой и передней стенок аорты, выделяем левую почечную и верхнюю брыжеечную артерии, чревный ствол (см. рис. 2, г). После разделения позадипочечной клетчатки полностью доступной осмотру становится левая почка и проксимальная часть левого мочеточника (см. рис. 2, д). Разделение парапанкреатической клетчатки позволяет осмотреть хвост и, частично, тело поджелудочной железы, а также дистальную часть селезеночной артерии (см. рис. 2, е). Осторожная мобилизация заднелевой стенки брюшного отдела аорты позволяет выделить поясничные артерии. При таком доступе также доступны осмотру поясничная часть диафрагмы и мышцы задней брюшной стенки.

Рис. 2. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения левостороннего доступа (объяснение в тексте).

2. Правосторонний доступ (рис. 3) сочетает одновременное выполнение приема Кохера и мобилизации правой половины ободочной кишки. Применяем его при локализации забрюшинного кровоизлияния справа от диафрагмы до корня брыжейки тонкой кишки. Этот прием делает доступным осмотру нижнюю полую вену от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную часть ДПК, правую почечную и подвздошную артерию.

Рис. 3. Схема правостороннего доступа. Стрелки — направление смещения органов.

Производим верхнесредне-срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль восходящей ободочной кишки до уровня ее правого изгиба, затем разрез продлеваем краниально вдоль нисходящей части ДПК (прием Кохера). Восходящую ободочную кишку и ДПК с головкой поджелудочной железы в едином блоке отводим медиально так, чтобы диссекция тканей проходила во фронтальной плоскости кпереди от правой почки и почечных сосудов. Таким образом, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную части ДПК, головку поджелудочной железы, восходящую ободочную кишку с питающими сосудами отводим медиально и кпереди. При этом становятся доступными осмотру не только перечисленные выше органы, но и нижняя полая вена от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, обе почечные вены, правая почка и мочеточник, правая общая подвздошная артерия (рис. 4).

Рис. 4. Аутопсийные фотографии. а — правосторонний доступ. Пунктиром обозначена линия разреза брюшины вдоль восходящей ободочной кишки, красная стрелка — слепая кишка, черная стрелка — восходящая ободочная кишка, синяя стрелка — двенадцатиперстная кишка; б — вид операционного поля после выполнения доступа.

3. Нижний доступ (рис. 5) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния в области тела поджелудочной железы, корня брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки. Этот доступ позволяет визуализировать нисходящую, нижнегоризонтальную, восходящую части ДПК. Также оказываются доступными осмотру и оперативному приему передняя и задняя поверхности головки и тела поджелудочной железы, аорта от устьев почечных артерий и нижняя полая вена.

Рис. 5. Схема нижнего доступа. а — начало, б — окончание.

После верхнесредне-срединной лапаротомии рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее слепой и восходящей ободочной кишок и параллельно им (рис. 6, а). Затем разрезом париетальной брюшины огибаем снизу слепую кишку и продолжаем его краниально и влево вдоль корня брыжейки тонкой кишки (см. рис. 6, б). Начиная со слепой кишки, отслаиваем ее и восходящую ободочную кишку с питающими их сосудами в медиальном и краниальном направлениях, а также брыжейку тонкой кишки (краниально). Последовательно отделяем всю нижнегоризонтальную и восходящую части ДПК, головку и тело поджелудочной железы, нисходящую и верхнегоризонтальную части ДПК от задней стенки живота (см. рис. 6, в). Перечисленные выше органы отводим также краниально. Затем отделяем переднюю стенку нисходящей части ДПК от корня брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 6, г).

Рис. 6. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения нижнего доступа (объяснение в тексте).

Среди 166 пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота, поступивших в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, технические трудности отмечены у 3 (5,9%) из 51 пострадавшего с левосторонним латеральным забрюшинным кровоизлиянием, у 3 (7,7%) из 39 с нижнемедиальным, у 1 (8,3%) из 12 с верхнемедиальным, у 4 (10,8%) из 37 с правосторонним латеральным, у 1 (14,3%) из 7 с тазовым, у 4 (23,5%) из 17 с распространенным кровоизлиянием. Применение представленных доступов позволило выполнить полноценную ревизию, обнаружив все повреждения.

Приводим клинические наблюдения.

Больной Т., 28 лет, доставлен через 2 ч после травмы. При поступлении состояние средней тяжести. Вентиляционных и гемодинамических расстройств нет. Живот болезненный в левой половине, перитонеальные симптомы не определяются. Колото-резаная рана размером 30×8 мм в левой боковой области живота. При УЗИ обнаружены признаки большого левостороннего забрюшинного кровоизлияния.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. В брюшной полости крови нет. Через брюшину в области левого брыжеечного синуса просвечивает кровоизлияние с пропитыванием (рис. 7, а).

Рис. 7. Операционные фотографии. а — левостороннее латеральное забрюшинное кровоизлияние; б — вид после левостороннего доступа, гематома левой большой поясничной мышцы; в — рана большой поясничной мышцы.

Больная С., 30 лет, доставлена через 1,5 ч после травмы с клинико-инструментальной картиной наружного и внутрибрюшного кровотечения, причиной которого были множественные колото-резаные раны груди, правой поясничной области и конечностей. При катетеризации мочевого пузыря отмечена макрогематурия.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 100 мл крови. Обнаружена рана бокового ската правой половины диафрагмы и рана сегмента VII печени, рана бокового ската левой половины диафрагмы и рана желудочно-ободочной связки, размер всех ран 10×2 мм. Визуализировано правостороннее забрюшинное паранефральное кровоизлияние с образованием свертков и переходом на парадуоденальную, параколическую и парапанкреатическую (кпереди от головки и перешейка поджелудочной железы) клетчатку. Раны печени и обеих половин диафрагмы ушиты. Выполнен правосторонний доступ, обнаружена сквозная рана нижнего полюса правой почки размером 10×3 мм, проходящая через нижнюю чашечку, и рана наружной стенки нисходящей части ДПК размером 3×1 мм с подтеканием желчи. При ревизии парапанкреатического кровоизлияния повреждения органов и сосудов не обнаружено. Выполнена правосторонняя нефрэктомия. Рана ДПК ушита двухрядными отдельными швами нитью PGA 4/0 и лаваном 2/0 на атравматической игле. Операция закончена дренированиием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны.

Несмотря на проведение антиферментной терапии (октреотид 900 мг/сут), течение послеоперационного периода осложнилось развитием травматического панкреатита, парапанкреатического инфильтрата. Больная выписана после проведения курса консервативной терапии, которая привела к резорбции инфильтрата.

Больной К., 18 лет, доставлен через 1 ч после травмы с признаками внутрибрюшного кровотечения. Колото-резаная рана размером 15×5 мм находилась справа в мезогастральной области.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 900 мл крови и сгустков. При ревизии выявлена сквозная рана поперечной ободочной кишки размером 3×2 мм, рана брыжейки поперечной ободочной кишки, две сквозные раны тонкой кишки размером 2×2 мм на расстоянии 2 м от связки Трейтца, дистальнее на 10 см две сквозные раны брыжейки тонкой кишки размером 2×2 мм. При дальнейшей ревизии обнаружено массивное забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков, распространяющееся от нижнегоризонтальной ветви ДПК до малого таза. Произведена ревизия структур забрюшинного пространства с использованием нижнего доступа. Выявлены рана передней стенки нижней полой вены размером 2×1 мм, отсечение правой яичковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую вену, а также сквозная рана нижнегоризонтальной части ДПК размером 2×2 мм. Раны нижней полой вены ушиты нитью Prolene 4/0. Достигнут гемостаз. Выполнено поэтапное ушивание ран ДПК, тонкой и ободочной кишки, ушивание ран брыжейки ободочной и тонкой кишки. Операция закончена назоинтестинальной интубацией и дренированием брюшной полости. Течение послеоперационного периода без осложнений.

Таким образом, использование разработанных универсальных доступов позволяет выполнить полноценную ревизию забрюшинных органов и структур в сложных топографоанатомических условиях и при наличии забрюшинного кровоизлияния различной локализации и распространения.

Абдоминопластика - пластика живота

Неправильный режим питания, недостаточная двигательная активность, беременность и роды, резкие колебания веса - все это становится причиной того, что подтянутый и красиво очерченный живот утрачивает природные эстетичные пропорции, обвисает и приобретает избыточный объем. И далеко не всегда эта проблема решается усиленными тренировками или диетой: в некоторых случаях вернуть привлекательный внешний вид живота может только абдоминопластика - современная методика эстетической пластической хирургии.

В ряде случаев пациенту рекомендуется сочетать пластику живота с липосакцией брюшной полости. И хотя цена абдоминопластики достаточно высока, результативность этого метода хирургической коррекции живота делает операцию очень популярной.

Коррекция пупка - 1 кат. сложности	от 60 000 руб.
Коррекция пупка - 2 кат. сложности	от 65 000 руб.
Коррекция пупка - 3 кат. сложности	от 85 000 руб.
Пластика пупка с перемещением	от 80 000 руб.
Миниабдоминопластика без ушивания мышц	от 170 000 руб.
Миниабдоминопластика без ушивания мышц с липосакцией	от 200 000 руб.
Миниабдоминопластика с ушиванием мышц	от 210 000 руб.
Полная абдоминопластика (с применением эндоскопической техники)	от 350 000 руб.
Ушивание прямых мышц (через небольшие разрезы)	от 180 000 руб.
Абдоминопластика 1 категория сложности	от 110 000 руб.
Абдоминопластика 2 категория сложности	от 150 000 руб.
Абдоминопластика 3 категория сложности	от 180 000 руб.
Абдоминопластика 4 категория сложности	от 300 000 руб.

Фотографии до и после операции [всего 13]

Абдоминопластика (фото до и после пластики) — хирург Осин М.А. 23.05.2020

Пластика живота — хирург Осин М.А. 07.06.2018

Миниабдоминопластика — хирург Осин М.А. 10.04.2019

Абдоминальная пластика живота — хирург Осин М.А. 01.02.2019

Абдоминопластика живота (фото до и после) — хирург Осин М.А. 09.01.2019

Абдоминопластика — хирург Осин М.А. 02.06.2019

Пластика живота — хирург Осин М.А. 16.05.2018

Абдоминопластика — хирург Осин М.А. 18.06.2019

Пластика живота (фото до и после) — хирург Осин М.А. 12.12.2018

Абдоминопластика (фото до и после пластики) — хирург Осин М.А. 24.05.2018

Абдоминопластика — хирург Осин М.А. 10.06.2019

Видео моих работ [всего 7]

Отзывы моих пациентов [всего 2]

После родов похудела сильно, а живот не пропал. Пришлось идти на пластику, хорошо что обратилась к Осину. Никаких нареканий.

Макс очень чуткий человек и красивый мужчина, когда увидела его забыла зачем пришла. Сделала у него грудь и пластику живота - совсем другой вид

Нужно знать об абдоминопластике

1 Причины
2 Противопоказания
3 Виды пластики живота
4 Ведение
5 Реабилитация
6 Важно знать

Хирургическое вмешательство (абдоминопластика) показано пациентам, которые столкнулись со следующими эстетическими проблемами:

с дряблостью, растяжением и избытком кожи на брюшной стенке;
с растяжками на коже в области живота и пупка, в частности, после беременности и родов;
с формированием кожно-жирового фартука в нижней части живота;
с расхождением брюшных мышц, которое осложнено растяжением кожи живота;
с наличием рубцов на коже после предыдущего хирургического вмешательства или травмы;
с пониженной эластичностью кожи, которая не позволяет пластическому хирургу провести липосакцию живота.

Как показывает практика, вместе с абдоминопластикой (пластикой живота) пластический хирург может удалить грыжи, которые расположены в передней стенке живота. Однако в этом случае повышается сложность хирургической коррекции, что увеличивает стоимость пластики живота.

Запомните, пластика живота не является методом лечения ожирения. Это техника эстетической коррекции фигуры, которая позволяет удалить жировые отложения из конкретно очерченной области. Каждый пластический хирург на консультации оценит истинное состояние пациента и при необходимости направит к специалисту, чтобы решить проблему лишнего веса, не прибегая к абдоминопластике (пластике живота).

В том случае если коррекция с помощью диеты, спорта и правильного питания не помогает, может быть рекомендована пластическая операция на животе. Абдоминопластика - довольно серьезное хирургическое вмешательство, поэтому существует ряд противопоказаний к операции:

онкологические и венерические заболевания;
легочная недостаточность, болезни сердца и сосудов;
патологии свертываемости крови;
сахарный диабет в стадии декомпенсации;
выраженная степень ожирения;
воспалительные/инфекционные процессы, которые сопровождаются высокой температурой;
послеоперационные рубцы, расположенные выше пупка;
беременность или ее планирование в ближайшие месяцы.

Пластические хирурги могут предложить своим пациентам несколько основных видов абдоминопластики - операции, направленной на коррекцию эстетических недостатков живота:

Миниабдоминопластика. Хирургическая коррекция позволяет подтянуть нижнюю часть живота. Отличие этой операции от классической абдоминопластики состоит в том, что во время процедуры пластический хирург удаляет лишь небольшой кожный лоскут и избыточную жировую ткань. Разрез кожи проходит по линии лобка, после чего врач иссекает лишнюю ткань. Верхняя часть при этом не корректируется, а пупочное кольцо не перемещается. Миниабдоминопластика показана пациентам, которые имеют незначительные недостатки брюшной стенки. Стоимость подобной пластики живота ниже, чем цена полноценной хирургической коррекции.
Апронектомия. Это вид пластической операции на животе, во время которой коррекции подвергается область талии. Пластический хирург удаляет избыток жировой ткани и растянутую кожу. Первый разрез проходит по линии лобка, второй - вертикально в направлении пупка. После удаления лишних тканей врач подтянет брюшные мышцы и зафиксирует кожный лоскут.
Полная абдоминопластика. Этот тип хирургического вмешательства представляет собой классический вид пластики живота. Благодаря методу пластический хирург может удалить избыточный жир с живота, что изменит контуры тела в области талии, а также восстановит анатомию брюшной стенки. Разрезы при классической абдоминопластике наносятся в нескольких направлениях, пупок перемещается на новое место, что приводит к симметричной линии живота после окончания реабилитации.
Эндоскопическая пластика живота. Эффективный способ подтяжки брюшной стенки, который пользуется большим спросом у пациентов с пониженным тонусом брюшных мышц. При этом эндоскопическая абдоминопластика не проводится людям, у которых наблюдаются избыточные жировые отложения в области живота. Главное преимущество эндоскопической пластики - отсутствие разрезов. Хирургическое оборудование вводится в ткани через небольшие проколы на коже.
Напряженно-боковая пластика живота. Этот вид абдоминопластики в целом копирует классическую технику проведения хирургического вмешательства. Главное отличие метода состоит в том, что пластический хирург во время коррекции проводит натяжение тканей по иному вектору - не строго вниз, а вбок. Удаление избытка кожи проходит в боковых отделах живота. Зачастую данный тип абдоминопластики сопровождается липосакцией живота.

При классической абдоминопластике сначала пластический хирург наносит на кожу живота специальную разметку, которой определяет подлежащий удалению участок. Чтобы обеспечить возможность оценить внешний вид живота «до» и «после» пластической операции, врач делает несколько снимков. По завершении реабилитационного периода после абдоминопластики также делаются фотографии живота, после чего фото сравниваются между собой и помогают убедиться в эффективности хирургической коррекции.

Пластическая операция на животе предполагает объемное хирургическое вмешательство, поэтому проводится преимущественно под общей анестезией. Если по каким-то причинам она пациенту не рекомендована, анестезиолог может применить местное обезболивание в комплексе с внутривенной седацией.

Для обеспечения максимального эстетического эффекта от пластической коррекции живота хирургический разрез тканей проводится горизонтально внизу живота, вдоль линии лобка. В некоторых случаях горизонтальный разрез дополняется вертикальным, в частности, при наличии послеоперационного рубца в средней или верхней части живота.

После выполнения разреза хирург отделяет лоскут кожи с подкожным жиром от мышечных тканей, соединяет специальным швом разошедшиеся брюшные мышцы, иссекает кожный лоскут и ушивает раны. Для того чтобы пупок в ходе операции не сместился относительно своего естественного положения, его область выделяется круговым разрезом, а затем обводится оставшимся кожным лоскутом и ушивается. По завершении операции в раны вставляется дренаж и пациенту надевается бандаж.

Как правило, реабилитация после абдоминопластики длится около 2 месяцев. На протяжении этого периода пациент сначала проводит 1-3 дня в стационаре клиники пластической хирургии под наблюдением врачей, а затем регулярно посещает пластического хирурга для перевязок и наблюдения за процессом заживления ран. Примерно через месяц после операции врач фиксирует состояние живота на видео или фото и определяет необходимость дальнейшего ношения бандажа.

Если вас интересует возможность проведения пластики живота, вы можете уточнить стоимость абдоминопластики и условия проведения этой хирургической процедуры по телефону. Мы с уверенностью можем сказать, что цены на наши услуги по пластике живота будут для вас вполне доступны, а полученный результат от абдоминопластики поможет вам избавиться от любых комплексов по поводу вашей внешности!

Часто задаваемые вопросы

Запись на консультацию
При обращении с сайта - скидка 10%

Награды и сертификаты

Я практикую уже 10 лет, за это время мне удалось прооперировать более 3000 пациентов, а так же получить признание среди научного сообщества и дважды быть лауреатом премии "Грация".

Пластика живота

Пластика живота, также известная как абдоминопластика - это операция, которая позволяет избавиться от обисшего живота, убрать излишки жира, кожи, и устранить расхождение прямых мышц живота. Кроме этого, с её помощью можно расстаться с растяжками, образующимися после беременности или резкой потери веса, и которые почти невозможно убрать нехирургическим путём. Живот становится плоским и подтянутым, а окружность талии уменьшается.

Смотрите также:

Кому подходит пластика живота?

Существует несколько общих оснований, которые помогут понять, хороший ли Вы кандидат для абдоминопластики:

Кожа на животе в результате возраста, беременности, или попросту наследственной предрасположенности начала провисать, мускулы ослабевать; Также присутствуют избытки жировой ткани в области живота и спины.
Ваш вес стабилен. Люди со стройным телосложением, но излишками жира и кожи в области живота - лучшие кандидаты для этой операции. Поэтому желательно прежде чем обращаться к операции, довести вес до приемлемого состояния, чтобы стало точно ясно, какое количество лишней кожи и жира на животе предстоит удалять. При этом, речь не идёт о резком похудении, а о последовательном приведении тела в форму;
Вы физически здоровы и у Вас нет серьезных хронических заболеваний. Процедура подтяжки живота довольно продолжительная, и организм человека должен иметь возможность перенести стресс, возникающий при операции. Поэтому очень важно детально проконсультироваться с врачом прежде, чем прибегать к операции;
Вы не собираетесь иметь детей в ближайшем будущем. Беременность может негативно повлиять на результат абдоминопластики, поэтому, если вы планируете иметь детей, лучше пройти операцию после рождения ребенка.

Как проходит операция по пластике живота?

Процедура проводится под общим наркозом пациента в течение 1,5-2 часов.
Первым этапом выполняется липосакция в области живота и спины при необходимости. Удаляются избытки жировой ткани и повышается эластичность кожи.
Разрез производится на 6-8 см выше промежности полнтью скрывается нижним бельем. В зависимости от типа абдоминопластики длина разреза может сильно варьировать.
После отслойки кожи и проводит работу с прямыми мышцами живота, устраняя расхождение между ними и тем самым уменьшая живот в области талии.
Затем удаляются избытки кожи. При классической абдоминопластике удаляется кожа до уровня пупка. При необходимости устраняется пупочная грыжа.
В конце операции устанавливаются дренажи, которые будут находиться в теле пациента 2-3 суток, чтобы удалять скапливающуюся в ране жидкость.

Сколько стоит подтяжка живота?

Акция! Увеличение груди + Липоскульптура живота и талии	500 000 руб.
Акция! Подтяжка груди + абдоминопластика + липосакция талии	600 000 руб.
Миниабдоминопластика	200 000 руб.
Абдоминопластика (Пластика живота с перемещением пупка и устранением диастаза прямых мышц)	350 000 руб.

Преимущества пластики живота

Быстро

Безопасно

Медицинское сопровождение в течение всего реабилитационного периода: консультации, перевязки, реабилитация.

Безболезненно

Современные методы анестезии делают процедуру абсолютно безболезненной и безопасной, время операции 1-2 часа.

Незаметные шрамы

После операции остаются минимально заметные рубцы (вокруг пупка и внизу живота по верхнему краю нижнего белья), накладываются косметические рассасывающие швы.

Индивидуальных подход

В зависимости от степени избытков кожи, жировой ткани и типа фигуры пациента выполняется липосакция, миниабдоминопластика или классическая абдоминопластика.

Стойкий результат

При отсутствии значительного колебания веса и гормональных сдвигов эффект от абдоминопластики останется с вами на долго.

Наблюдение у диетолога

Как понять, какая абдоминопластика необходима?

Для того, чтобы понять, к какому типу абдоминопластики стоит обращаться, нужно оценить степень диастаза прямых мышц, а также количество избыточной кожи и ее эластичность. Помочь разобраться, какая именно операция Вам подойдет поможет ваш доктор.

Миниабдоминопластика

Данная операция показана при наличии небольшого избытка кожи внизу живота и незначительном расхождении прямых мышц. Преимущество данной операции состоит в том, что длина разреза будет небольшой, а реабилитация более быстрой по сравнению с классической абдоминопластикой. Шов располагается так, чтобы впоследствии он закрывался нижним бельем.

Классическая абдоминопластика

Классическая абдоминопластика производится при сильном расхождении прямых мышц живота и больших избытках кожи. При данной операции иссекается кожа от лонной кости до уровня пупка, натягивается кожа верхних отделов живота, а для пупка формируется новое отверстие.

Круговая абдоминопластика

Круговая абдоминопластика, или бодилифтинг - это операция при которой лишняя кожа удаляется вокруг всего тела. Это очень обширная процедура, которая показана, например, в том случае, когда пациент потерял большое количество массы тела, и кожа сильно провисает не только в области живота, но также на спине и боках.

Как подготовиться к операции по подтяжке живота?

Первые вопросы, на которые нужно ответить - вопрос беременности: собирается ли женщина в ближайшем будущем иметь детей, а также вопрос веса. Резкое снижение или увеличение веса после операции, может серьёзно испортить весь результат. Если исключить вопросы беременности и наследственности, то чаще всего излишки в области живота являются следствием неправильной диеты и отсутствия физической нагрузки. Поэтому стоит всерьёз рассмотреть собственный образ жизни, и подготовиться к тому, что после операции, дабы не испортить результат, нужно придерживаться правильного питания.

Более тщательные инструкции Ваш хирург даст перед операцией. Ниже приведены несколько основных положений, которые следует учитывать перед процедурой подтяжки живота:

Бросить курить. Это первое, что необходимо сделать как минимум за месяц до операции. Курение может крайне негативно сказаться на процессе заживления и на состоянии будущих шрамов;
Избегать принимать аспирин, а также ряд некоторых противовоспалительных препаратов и травяных лекарств, которые могут привести к увеличению кровотечения во время и после операции;
Если врач рекомендует сбросить вес прежде чем проходить операцию, лучше всего последовать этому совету, и привести тело в норму.

За несколько дней до операции важно тщательно подготовиться по следующим пунктам:

Попросить кого-то из родных и близких остаться с вами на первые несколько дней после операции, а также забрать вас из больницы;
Позаботиться о том, чтобы все туалетные принадлежности, пища и вода была в пределах лёгкой досягаемости от Вас, желательно на уровне вытянутой руки, чтобы не было необходимости вставать и напрягать прооперированную область. В числе обязательных вещей - несколько бутылок воды с низким содержанием натрия, рулоны бумажных полотенец, цифровой термометр и прочее;
Составить график приёма лекарств (Ваш хирург поможет правильно это сделать);
Снабдить кровать большим количеством подушек, так чтобы можно было приподниматься в то время, пока Вы будете бодрствовать.

Как будут выглядеть шрамы после подтяжки живота?

Разрез при абдоминопластике проходит чуть ниже уровня лобка. При полной подтяжке он более широкий, а при мини-подтяжке - короче. В случае если послеоперационный уход правильный, и все требования врача строго соблюдаются, шрамы хорошо затягиваются, белеют, и становятся всё менее заметными со временем. Кроме того, практически любые рубцы, остающиеся после абдоминопластики всегда хорошо скрываемы нижним бельём и купальником.

То, каким будет Ваш будущий шрам, стоит обсуждать с пластическим хирургом заранее. Зачастую вопрос послеоперационных рубцов для женщин, прибегающих к пластике живота, стоит намного ниже вопроса избавления от лишней кожи и жира. Поэтому перед пластикой, нужно подробно расспросить врача, каким будет Ваш шрам. Хирург может посоветовать, к примеру, убрать меньше лишней ткани, при этом сделав разрез короче.

Как долго длится период восстановления после операции?

В небольшие разрезы под общим швом будут внедрены дренажные трубки для удаления лишней жидкости из раны. Как правило, их снимают спустя 2-3 дня после операции, но в зависимости от того, как много жидкости будет выходить, они могут быть удалены позднее.

На прооперированную область будут наложены повязки, а кроме этого, Вам будет необходимо носить компрессионное бельё для того, чтобы уменьшить отёчность и для поддержки кожи и мышц в процессе заживления ран. Это бельё следует носить в течение нескольких недель.

Швы будут сняты в течение 1-2 недель. Хирург даст подробные рекомендации о том, как ухаживать за прооперированным участком, менять бинты, принимать душ и многое другое. Также врач пропишет Вам мазь для уменьшения дискомфорта. Как правило, общие побочные эффекты после абдоминопластики - это покраснение, отёчность, кровоподтёки и синяки. Всё это будет проходить в течение от одной до трёх недель после операции, по мере того, как тело будет привыкать к новым контурам и заживать раны.

В течение как минимум пяти дней после операции не следует принимать алкоголь. С курением и вовсе придётся расстаться на продолжительное время. Впрочем, хирурги советуют совсем завязать с этой привычкой, исходя если не из соображений общего состояния здоровья, так по крайней мере, по причине того, что шрамы на коже курильщика будут заживать куда хуже.

Хирургия живота. Абдоминальная хирургия в картинках.

Изучить заболеваемость и факторы, влияющие на летальность в экстренной и неотложной абдоминальной хирургии в РФ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены пациенты с острыми абдоминальными заболеваниями в возрасте 18 лет и старше, госпитализированные в экстренном и неотложном порядке в общехирургические отделения 3194 государственных учреждений здравоохранения 84 регионов РФ в 2018 г. Проанализированы заболеваемость, частота выполнения хирургических вмешательств, летальность.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ВЫВОД

Существует комплекс факторов, влияющих на уровень летальности при острых абдоминальных заболеваниях. Ведущими проблемами организации экстренной хирургической помощи в России являются низкий уровень оснащения хирургических стационаров сельских больниц и малых городов современным диагностическим и операционным оборудованием, разный уровень обеспеченности населения врачами-хирургами в сельской местности и крупных городах и поздняя госпитализация пациентов.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Дата принятия в печать:

Введение

Основные приоритеты в здравоохранении обычно оценивают путем измерения распространенности заболевания и затрат на лечение. Хирургия также вносит свой вклад в лечение очень широкого спектра заболеваний, но ее значение на фоне социально значимых заболеваний обычно менее заметно. Важность хирургической помощи подтверждается недавними исследованиями. Например, 17 млн из 51 млн человек, умерших в мире в 2012 г., страдали от болезней, при которых оказывают хирургическую помощь. Подсчитано, что более трети населения земного шара имеет доступ к безопасной и своевременной хирургической помощи, но только 6% из 300 млн хирургических операций, выполняемых ежегодно, приходится на страны с низким или средним уровнем дохода, несмотря на то что там проживает треть всего населения. Данные о летальности в хирургии собирают в основном в системах здравоохранения стран с высоким уровнем дохода, в 70% стран отсутствуют системы контроля за хирургической помощью. Этот контроль важен, особенно для людей, нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве, потому что минуты или часы задержки перед лечением оказывают сильное влияние на потенциальную инвалидность и шансы на выживание [1—3]. Система контроля важна для оценки состояния хирургической помощи и принятия управленческих решений.

Неотложная общая хирургия — разнообразный и сложный вид деятельности. В США происходит почти 3 млн случаев госпитализации в год, при которых используют методы общей хирургии и необходима экстренная помощь. Это превышает заболеваемость диабетом, раком и болезнями сердца. Ежегодный показатель заболеваемости (1290 случаев острых хирургических заболеваний на 100 тыс. человек) выше, чем сумма всех вновь выявленных злокачественных новообразований, однако последствия для общественного здравоохранения остаются в значительной степени неизученными. Расходы на стационарную помощь этим пациентам в 2010 г. составили 28,37 млрд долл., и они увеличиваются [4]. В РФ за 2018 г. в общехирургические стационары в плановом и экстренном порядке поступили 2,4 млн пациентов, оперированы 1,1 млн пациентов [5].

Настоящее исследование направлено на распространение актуальной информации о заболеваемости и летальности в экстренной абдоминальной хирургии в РФ [6].

Цель исследования — изучить заболеваемость и факторы, влияющие на летальность в экстренной и неотложной абдоминальной хирургии в РФ.

Материал и методы

В исследование включены пациенты с острыми абдоминальными заболеваниями (ОАЗ) в возрасте 18 лет и старше, госпитализированные в экстренном и неотложном порядке в общехирургические отделения 3194 государственных учреждений здравоохранения 84 регионов РФ в 2018 г. Проанализированы распространенность ОАЗ, частота выполнения хирургических вмешательств, больничная и послеоперационная летальность в целом по стране и по федеральным округам (ФО). Для сбора информации использовали разработанную в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского отчетную форму для регионов РФ. При анализе учитывали количественные и качественные показатели экстренной хирургической помощи как в абсолютных значениях, так и в расчете на 100 тыс. взрослого населения. Использовали данные Росстата о численности, возрастном составе населения РФ и обеспеченности врачами [7].

Для определения зависимости между рядом показателей проведен регрессионный анализ с вычислением коэффициента регрессии r. Проверку статистической достоверности осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента, данные признавали статистически достоверными при p

Результаты и обсуждение

Таблица 1. Частота развития острых абдоминальных заболеваний в РФ и федеральных округах, на 100 тыс. человек

Table 1. Incidence of acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100000 people)

Северо- Западный ФО

Примечание. Здесь и в табл. 2—6: ОА — острый аппендицит, ОХ — острый холецистит, ОП — острый панкреатит, ОКН — острая кишечная недостаточность, ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение, УГ — ущемленная грыжа, ПЯ — перфоративная язва.

В структуре ОАЗ в РФ лидирующие позиции занимают больные острым аппендицитом (ОА), острым холециститом (ОХ) и острым панкреатитом (ОП) — соответственно, 142,3, 139 и 131,2 случая на 100 тыс. человек. В 3 раза реже встречаются острая кишечная непроходимость (ОКН) — 46,9 случая на 100 тыс. человек и язвенное гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК) — 43,4 случая на 100 тыс. человек, еще реже — ущемленная грыжа (УГ) и перфоративная язва (ПЯ) — 37,2 и 17,1 случая на 100 тыс. человек.

Продолжает меняться соотношение ОАЗ — сократилась доля ОА до 25,6%, выросла доля ОХ и ОП соответственно до 24,9 и 23,6%, продолжает увеличиваться доля ОКН (8,4%) и УГ (6,5%) и уменьшается доля ЯГДК и ПЯ (до 7,8 и 3,1%) [5].

Статистический анализ не выявил ожидаемой зависимости уровня заболеваемости ОХ от частоты выполнения плановых холецистэктомий (r=0,037, p=0,7383), как и прямой зависимости частоты встречаемости УГ от количества плановых герниопластик (r=0,1563, p=0,15).

ОАЗ стали причиной летального исхода у 16 051 (2,4%) пациента — 13,73 случая на 100 тыс. населения. Значительно ниже среднего уровня отмечена больничная летальность в Северо-Кавказском (СКФО) и Центральном (ЦФО) ФО, а максимальный уровень выявлен в Приволжском (ПФО) и Уральском (УФО) ФО (табл. 2).

Таблица 2. Больничная летальность при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, на 100 тыс. человек

Table 2. In-hospital mortality from acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100.000 people)

Всего оперирован 399 051 (58,7%) пациент. После операций умерли 11 963 (3%) пациента. Показатели послеоперационной летальности в ФО различны. Нет округа, в котором послеоперационная летальность была бы ниже среднего уровня по всем исследуемым ОАЗ (табл. 3).

Таблица 3. Послеоперационная летальность при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 3. Postoperative mortality after emergency abdominal surgery in the Russian Federation and federal districts (%)

Отдельно рассмотрим показатели летальности в СКФО. При среднем уровне заболеваемости ОАЗ (551,6 случая на 100 тыс. населения) показатель летальности был самым низким и составил 8,94 случаев смерти на 100 тыс. населения. Уровень применения лапароскопии и эндоскопии, как фактора уменьшения операционной травмы и снижения летальности, незначительно уступает средним показателям по стране (табл. 4, 5). Показатель поздней госпитализации выше среднего уровня только при ОХ и ОКН, а при остальных ОАЗ он значительно ниже, что можно объяснить высокой плотностью проживания населения (57,54 человек/км 2 ) и компактностью территории (табл. 6). Важной причиной низкой летальности при ОАЗ может быть небольшая доля населения старше трудоспособного возраста — 17,6% (в РФ 25,4%).

Таблица 4. Частота применения лапароскопической техники при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 4. Application of laparoscopic approach for acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (%)

Примечание. ОСКН — острая спаечная кишечная непроходимость.

Таблица 5. Удельный вес пациентов с поздней госпитализацией при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 5. Share of delayed admissions of patients with acute abdominal diseases in Russia and federal districts (%)

Рассмотрим основные причины высокой летальности по отдельным заболеваниям.

При ОА максимальный уровень летальности отмечен в ЦФО, несмотря на широкое применение лапароскопической техники (см. табл. 4) и ожидаемо низкую частоту смертности. На наш взгляд, полученный результат связан с самым высоким удельным весом населения старше трудоспособного возраста (27,6%) и большой долей поздней госпитализации пациентов с ОА (34%) (см. табл. 6) [8]. Последний показатель противоречит факту высокой плотности проживания населения (60,50 человек/км 2 ) и небольшой территории ЦФО (3,8% площади страны). Такая компактность проживания населения должна повышать доступность экстренной хирургической помощи. Следует отметить, что и состояние хирургической помощи в отдельных областях ЦФО различно. Если вычесть показатели Москвы, то полученные значения в округе существенно меняются не в лучшую сторону. Больничная летальность при ОА возрастает до 0,30%, а доля лапароскопических операций снижается до 25,68%. Аналогичная ситуация наблюдается и по другим ОАЗ.

Таблица 6. Применение гибкой эндоскопии при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, количество процедур на 100 тыс. человек

Table 6. Application of flexible endoscopy for acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100 000 people)

Дальне восточный ФО

Примечание. ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЖП — желчный проток, ПП — панкреатический проток, ЭГ — эндоскопический гемостаз.

При ОХ максимальная больничная и послеоперационная летальность зафиксирована в ДФО. При сравнении уровня оперативной активности (средний уровень по РФ 62,7%; минимальный в ДФО 48,7%) и послеоперационной летальности по округам установлена обратная сильная корреляционная связь (r=-0,85, p=0,00003).

Чем чаще и раньше выполняется холецистэктомия, преимущественно лапароскопическим доступом, тем ниже послеоперационная летальность [5]. Максимальная доля поздней госпитализации пациентов с ОХ (см. табл. 6) и минимальный уровень применения эндоскопических процедур при осложнениях желчнокаменной болезни в ДФО (см. табл. 5) подтверждают тезис о комплексе причин, влияющих на уровень летальности при ОАЗ.

Больничная летальность при ОП самая высокая из всех ОАЗ во всех округах, а максимальный уровень выявлен в СФО, где показатель поздней госпитализации ниже среднего по стране, несмотря на большую территорию и низкую плотность проживания населения. Однако отмечен более высокий уровень оперативной активности в округе при ОП — 14,57%. Этот показатель по округам варьирует от 6,05 до 19,69% при среднем уровне 13,16%.

Статистический анализ подтверждает наличие прямой умеренной корреляционной связи между оперативной активностью и больничной летальностью при ОП (r=0,63, p=0,004).

При ОКН максимальная летальность отмечена в УФО. Уровень поздней госпитализации в округе ниже среднего показателя по стране, однако оперативная активность выше среднего уровня (РФ 53,56%, УФО 56,26%). Здесь, вероятно, следует учитывать и обеспеченность врачами-хирургами населения округа, а она самая низкая в стране (в УФО и РФ соответственно 1,6 и 1,7 врача-хирурга на 10 тыс. человек). В УФО чаще других округов используют лапароскопический доступ при ОСКН (в 10,85% случаев, в РФ в 5,92% случаев). При этом летальность в УФО составила 5,07% против среднего уровня по стране 1,56%, что указывает на проблемы с отбором пациентов для лапароскопической операции. При ОСКН между оперативной активностью и больничной летальностью установлена прямая сильная обратная корреляционная связь (r=-0,75, p=0,0008).

Успех в лечении ЯГДК напрямую связан с уровнем внедрения эндоскопического гемостаза [9]. Высокую летальность при ЯГДК в ДФО можно объяснить минимальным уровнем использования эндогемостаза, а в ПФО — более агрессивной хирургической тактикой, где оперативная активность максимальна среди всех округов — 26,16% (в РФ 17,9%). При статистическом анализе выявлена прямая умеренная связь между оперативной активностью и летальностью при ЯГДК (r=0,54, p=0,02).

Максимальная послеоперационная летальность при УГ в СЗФО может быть обусловлена большой долей поздних госпитализаций пациентов и высоким удельным весом населения старше трудоспособного возраста (26,6%).

При ПЯ самый высокий уровень заболеваемости и летальности выявлен в УФО (см. табл. 2, 3). На фоне среднего уровня выполнения лапароскопических операций (10,10%) и ниже среднего уровня поздней госпитализации причины высокой летальности можно связать с самым высоким уровнем заболеваемости и, вероятно, с самой низкой обеспеченностью населения округа врачами-хирургами.

Летальность у пациентов, госпитализированных после 24 ч от начала заболевания, в 2—3 раза выше по сравнению с пациентами, доставленными в первые сутки. Удельный вес этой группы пациентов в РФ увеличивается: в 2000 г. он составил 32,9%, в 2010 г. — 36,1%, в 2017 г. — 37,8%, в 2018 г. — 39,54% [5]. Поздняя госпитализация — важнейший показатель, который должны анализировать организаторы здравоохранения. Уровень его в меньшей степени зависит от работы хирургической службы и в большей степени — от работы первичного звена, скорой медицинской помощи, информированности населения и транспортной доступности.

Максимальный уровень поздней госпитализации пациентов с ОАЗ отмечен в ДФО при 3 заболеваниях — ОП, ОХ и ОКН, что легко объяснить его большой территорией (40,6% площади страны), географическими и климатическими условиями. В СЗФО при самой большой доле городского населения (84,4%) объяснить максимально высокую позднюю госпитализацию при 4 заболеваниях (ОА, ЯГДК, УГ и ПЯ) обширной территорией и низкой плотностью населения, характерными только для северных регионов округа, сложно (см. табл. 6).

Важным фактором, влияющим на снижение послеоперационной летальности, уменьшение сроков лечения и послеоперационных осложнений, признается уровень внедрения малоинвазивных технологий [10—13]. Показатели применения лапароскопической техники при 5 изученных ОАЗ максимально высокие в ЦФО (с учетом максимально высокого уровня внедрения лапароскопии в Москве), при 4 ОАЗ выше среднего уровня в УФО, при 3 — в СЗФО, при 2 — в ЮФО и СКФО. Значительно реже используют лапароскопическую технику в ПФО, СФО и ДФО (см. табл. 4).

Частота применения основных внутрипросветных эндоскопических процедур в экстренных и неотложных ситуациях также различна. Максимально высокие показатели в ЦФО, СФО, УФО и СЗФО, значительно реже используют эндоскопию в ЮФО, ПФО, СКФО и ДФО (см. табл. 5).

Заключение

Уровень летальности при ОАЗ определяет качество хирургической помощи. Среди причин разного уровня летальности указать какой-то определяющий фактор, будь то уровень заболеваемости, поздняя госпитализация, уровень внедрения малоинвазивных технологий, геодемографические особенности региона или обеспеченность населения врачами-хирургами, сложно. Сочетание этих факторов, вероятно, и удерживает летальность в экстренной абдоминальной хирургии в РФ на одном уровне на протяжении последних 20 лет, несмотря на развитие малоинвазивных технологий, диагностической службы и интенсивной терапии [5].

К ведущим проблемам организации экстренной хирургии в России относятся: низкий уровень оснащения хирургических стационаров, особенно сельских больниц и малых городов современным диагностическим и операционным оборудованием; разный уровень обеспеченности населения врачами-хирургами в сельской местности и крупных городах; поздняя госпитализация пациентов, проживающих на больших и труднодоступных территориях.

Эти проблемы приводят к разному уровню применения современных малоинвазивных технологий в экстренной хирургии, низкой оперативной активности в хирургических стационарах, оказывающих экстренную и неотложную помощь, к ограничению возможностей для соблюдения клинических рекомендаций и стандартов и, как следствие, разному уровню качества и безопасности хирургической помощи.

В настоящее время в сельских районах пытаются концентрировать пациентов с острыми хирургическими заболеваниями в межрайонных медицинских центрах, где меньше дефицит хирургов и анестезиологов-реаниматологов и есть возможность применения интенсивной терапии, современных диагностических и лечебных методов, однако системного решения по организации межрайонных хирургических центров пока нет.

Существующие проблемы качества и безопасности экстренной абдоминальной хирургии требуют комплексного решения, кадрового и финансового обеспечения. Для безопасной хирургии необходимо усиление инфраструктуры системы здравоохранения и улучшение доступности хирургической помощи.

Читайте также: