Инфекция вызванная Cryptococcus neoformans: диагностика, лечение, профилактика

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Криптококки обнаруживаются в помете и местах гнездования голубей или иных птиц, в норах грызунов. Человек заражается преимущественно аэрогенным путем, возможны алиментарное заражение и проникновение возбудителя через поврежденную кожу.

Наличие криптококков в мокроте, моче и на коже инфицированных людей предполагает возможность передачи возбудителя от больного человека. Болезнь встречается спорадически на различных континентах.

Патогенез (что происходит?) во время Криптококкоза:

Патогенетические механизмы изучены недостаточно. В пораженных органах обнаруживаются гранулемы с последующим некрозом и развитием множественных микроабсцессов. В легких выявляются единичные или множественные очаги воспаления, в которых обнаруживаются эпителиоидные клетки.

Симптомы Криптококкоза:

Поражение легких при криптококкозе наблюдается реже, чем поражение головного мозга, слизистых оболочек и кожи, а первичный легочный криптококкоз является большой редкостью.

Вторичный легочный криптококкоз протекает в бессимптомной, острой, подострой (наиболее часто) и хронической формах. Изменения в легких носят очаговый характер, очаги могут быть одиночными и множественными, с вовлечением в патологический процесс одной или нескольких долей. Иногда развиваются довольно обширные пневмонические очаги. Наиболее тяжело протекает диссеминированная форма криптококкоза, клинически и рентгенологически сходная с туберкулезом легких. Очень редко легочный криптококкоз проявляется очагами уплотнения и опухолевидными поражениями в легких - криптококкомами.

Диагностика Криптококкоза:

Рентгенологически при легочном криптококкозе чаще всего определяются плотные массивные тени, напоминающие туберкулезные очаги. Образование каверн - явление редкое. Средостение в патологический процесс почти никогда не вовлекается, что служит ценным дифференциальным признаком, в частности при разграничении криптококкоза и североамериканского бластомикоза или кокцидиоидоза. Могут быть выявление криптококкомы -одиночные псевдоопухолевые поражения умеренной плотности диаметром от 2 до 7 см и более, обычно без расширения корней легких. Иногда на рентгенограммах определяются крупные очаги легочной инфильтрации, трудноотличимые от пневмонии немикотического генеза. Кальцификация наблюдается редко, чаще развивается фиброз.

Диагноз криптококкоза труден. Специфическая диагностика предполагает обнаружение возбудителя в мокроте, гное из очагов некроза, в биоптатах легких и секционном материале с помощью микроскопии препаратов в капле туши. Изучают культуру возбудителя и биологическую пробу с заражением лабораторных животных.

Серологическая диагностика осуществляется с помощью метода флюоресцирующих антител, реакции связывания комплимента и реакции агглютинации.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом легких, опухолями и другими пневмомикозами.

Лечение Криптококкоза:

Применяют амфотерицин Б по 0,1-0,2 мг на 1 кг массы тела в сутки на протяжении 3-4 мес (эффективность около 80 %.) или его сочетание с 5-флюорцитозином. Используют хирургические методы лечения (резекция локализованных очагов). Осуществляют мероприятия, направленные на повышение общей реактивности организма.

Прогноз при локализованном легочном криптококкозе благоприятный, а в случаях генерализованного криптококкоза с поражением центральной нервной системы - плохой. Иногда наблюдаются рецидивы болезни.

Профилактика Криптококкоза:

не разработана, предполагает мероприятия общего характера.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Криптококкоз:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Криптококкоза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Криптококкоз

Криптококкоз (синонимы: торулез, европейский бластомикоз; Kryptokokkose - нем.; cryptococcose - франц.; criptococcosis - исп.) - подостро или хронически протекающий глубокий микоз, характеризующийся тяжелым течением с преимущественным поражением центральной нервной системы, реже легких, кожи и слизистых оболочек.

Что провоцирует / Причины Криптококкоза:

Возбудитель - Cryptococcus neoformans. В патологическом материале имеет вид дрожжевых клеток округлой формы диаметром 3-10 мкм, окруженных прозрачной желатинообразной капсулой шириной до 50 мкм. Мицелия не образует. Патогенен для лабораторных животных (белые мыши, крысы). Устойчив во внешней среде.

Криптококк широко распространен в природе, его обнаруживают в помете голубей, воробьев и других птиц, при этом сами птицы не болеют. В высушенном состоянии криптококк может сохраняться в течение многих месяцев. Криптококк обнаруживали на слизистых оболочках здоровых людей в качестве сапрофита. Инфицирование человека происходит воздушно-пылевым путем.

Воротами инфекции в большинстве случаев являются верхние дыхательные пути и легкие, реже наблюдается первичный криптококкоз кожи, возможно эндогенное развитие инфекции у здоровых носителей при снижении у них иммунной защиты (ВИЧ-инфицированные и др.). Заболевание чаше встречается у лиц 40-60 лет, мужчины болеют чаще, нередко криптококкоз развивался у больных лимфогранулематозом, что обусловлено также развивающимся иммунодефицитом.

Длительность инкубационного периода не установлена. Наиболее характерным проявлением криптококкоза является менингоэнцефалит. Описывали его и под названием торулезного менингита. Заболевание характеризуется постепенным, малозаметным началом в виде приступов головной боли, чаще в лобной области, которые постепенно усиливаются, становятся нестерпимыми, перемещаются в затылочную область. Появляются менингеальные признаки, птоз, нистагм, гемиплегия. Сознание нарушено, бред. Характерная особенность заболевания при тяжелом состоянии температура тела остается субфебрильной. Течение болезни медленно прогрессирующее, ведущее к истощению, затем коматозному состоянию, смерть наступает от паралича дыхания через 4-6 мес от начала болезни. У 30% больных, кроме поражения центральной нервной системы, развивается криптококкоз легких.

Криптококкоз легких протекает в виде пневмонии, мало чем отличающейся от пневмоний другой этиологии, температура тела чаще субфебрильная, мокрота скудная, процесс чаще двухсторонний. При диссеминированной форме криптококкоза могут поражаться самые различные органы (печень, почки, селезенка и др.). Поражения кожи и слизистых оболочек протекают относительно легко.

У ВИЧ-инфицированных криптококкоз протекает почти исключительно в виде тяжелого менингита и менингоэнцефалита.

При менингеальной форме и диссеминированном криптококкозе прогноз плохой. При поражении кожи и слизистых оболочек благоприятный. Лечение амфотерицином В улучшает прогноз.

Клинически приходится дифференцировать от туберкулезного менингита, новообразований и абсцесса мозга. Подтверждением служит обнаружение криптококка.

Криптококковый менингит

Криптококковый менингит (cryptococcal meningitis, cryptococcosis) - воспаление оболочек головного и спинного мозга в результате заражения грибком Cryptococcus neoformans. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Криптококковый менингит возникает при низком иммунном статусе. Характерные симтомы заболевания - головная боль, затвердение затылочных мышц, расстройства зрения и других органов чувств. При отсутствии соответствующего лечения может наступить коматозное состояние и смерть.

Криптококковый менингит - распространенная оппортунистическая инфекция и причина смерти больных со СПИДом.

Что провоцирует / Причины Криптококкового менингита:

Cryptococcus neoformans - повсеместно встречающийся дрожжевой грибок, который может быть изолирован главным образом из экскрементов птиц. Менингит, обусловленный С. neoformans, наблюдается исключительно у пациентов со сниженным Т-клеточным иммунитетом. В прошлом эта инфекция наблюдалась у пациентов после трансплантаций, которые получали лечение глюкокортикостероидами или тимоцитарным иммуноглобулином; у части пациентов невозможно было указать предрасполагающие факторы. В настоящее время криптококковый менингит наблюдается, главным образом при ВИЧ-инфекции.

Криптококковый менингит встречается в Голландии у 4-10% больных СПИДом и является болезнью-индикатором для диагностики СПИДа. Инфекция возникает аэрогенно, однако первичная пульмональная инфекция часто протекает бессимптомно. Мягкие мозговые оболочки и мозг являются местом преимущественной локализации, так же как предстательная железа, откуда часто могут происходить рецидивы.

Патогенез (что происходит?) во время Криптококкового менингита:

Патогенез этого заболевания во многом напоминает туберкулез. Проникновение возбудителя в оболочки мозга происходит на фоне снижения защитных свойств организма и нарушения проницаемости ГЭБ. Поражение оболочек проявляется в виде серозно-продуктивного менингита с точечными кровоизлияниями в твердую и мягкую оболочку мозга. Толщина оболочек увеличивается, они приобретают мутную окраску, на их поверхности появляются многочисленные мелкие бугорки, напоминающие бугорки, развивающиеся при туберкулезном менингите. Подобные же изменения возникают и в базальных отделах мозга, не исключается распространение процесса на мозговой ствол и спинной мозг.

Симптомы Криптококкового менингита:

Симптомы могут варьировать от легкой головной боли до тяжелого клинического менингита и комы.

Иногда пациенты обращаются с экстраневральными проявлениями, такими как поражения легких или кожи. Сохраняющаяся головная боль у ВИЧ-серопозитивного пациента всегда является показанием к выполнению люмбальной пункции, если при компьютерной томографии мозга не находят достаточного объяснения жалобам. Независимо от клеточного числа, концетрации белка и глюкозы в ликворе (эти три показателя у пациента с криптококковым менингитом могут быть нормальными) у пациента со СПИДом всегда должно проводиться количественное определение криптококковых антигенов в ликворе, так как этот тест имеет высокую чувствительность и специфичность. Примерно в 75% случаев криптококки могут стать видимыми при окрашивании восточно-индийским чернильным препаратом.

Диагностика Криптококкового менингита:

Диагностика проводится посредством анализа спинномозговой жидкости, крови на наличие антигенов или выращиванием культуры грибка. Успешная реакция на лечение подтверждается использованием таких же анализов. Спинномозговая жидкость сложнее поддается анализу и требует люмбальной пункции или «поясничного прокола».

Лечение Криптококкового менингита:

Начальная, средняя или острая инфекция (когда имеются симптомы, связанные с деятельностью головного мозга) лечится амфотерицином В или липосомальным (покрытым жиром) амфотерицином В. Лечение производится через центральную линию (Хикмана или Портаката) в глубокую вену. Это более сложное лечение, которое может продолжаться до 6 недель. Прием внутрь флюконазола или итраконазола действенно против криптококка, но не настолько эффективно, поэтому применяется лишь в случае легкого протекания заболевания. Если менингит вызывает повышенное внутричерепное давление, его снижение становится частью лечения, что уменьшает опасность повреждения головного мозга. После излечения инфекции проводится вторичная профилактика, которая жизненно необходима во избежание возвращения инфекции. Такая профилактика проводится приемом внутрь капсул флюконазола по 400 мг/день в первые восемь недель, затем доза снижается до 200 мг/день до тех пор, пока уровень CD4 остается ниже 200-100. Поддерживающая терапия может быть прекращена после успешной реакции иммунной системы на АРВ-терапию, когда уровень CD4 поднимется выше 100. Как и с другими вариантами поддерживающего лечения, если уровень CD4 в будущем упадет, вторичную профилактику нужно будет повторить.

Если вы находитесь в стране, в которой частота инфицирования криптококком высока, а ваш уровень CD4 ниже 100, профилактика флюконазолом (200 мг/ день) или итраконазолом может помочь вам избежать инфекции. Это должно быть сбалансировано во избежание опасности развития резистентности. Если это возможно, АРВ-терапия является наилучшим способом профилактики, поскольку она способна поддерживать на высоком уровне ваши клетки CD4.

Профилактика Криптококкового менингита:

Если вы находитесь в стране, в которой частота инфицирования криптококком высока, а ваш уровень CD4 ниже 100, профилактика флюконазолом (200 мг/день) или итраконазолом может помочь вам избежать инфекции. Это должно быть сбалансировано во избежание опасности развития резистентности. Если это возможно, АРВ-терапия является наилучшим способом профилактики, поскольку она способна поддерживать на высоком уровне ваши клетки CD4.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Криптококковый менингит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Криптококкового менингита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Кишечный иерсиниоз

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

Запись опубликована: 02.11.2020
Reading time: 5 минут чтения

Иерсиниоз - это инфекционное зоонозное заболевание, вызываемое бактериями рода Yersinia. Заражение несколькими серотипами Yersinia enterocolitica вызывает у людей заболевание, широко известное как иерсиниоз, а инфицирование Yersinia pseudotuberculosis - родентиоз. Yersinia pestis - этиологический фактор чумы.

Что такое иерсиниоз

Иерсиниоз - заразное заболевание, вызываемое бактериями рода Yersinia. Медицинское значение имеют 3 вида следующих бактерий: Yersinia pestis вызывает чуму, Yersinia enterocolitica - кишечный иерсиниоз и Yersinia pseudotuberculosis - псевдотуберкулез (внетестовой иерсиниоз). Заражение Yersinia enterocolitica чаще всего регистрируется в странах Европы.

О возбудителе

Yersinia enterocolitica - это палочка Грама (-), принадлежащая к семейству Enterobacteriaceae. Внутри вида есть биотипы и серотипы. На данный момент идентифицировано 50 серотипов, но только некоторые из них являются патогенными для животных и человека.

Бактерии этого рода способны не только паразитировать и размножаться в организме животного или человека, но и длительное время сохранять жизнеспособность в окружающей среде: в пище - до нескольких месяцев и даже в жидкой среде (молоко, речная или водопроводная вода). Их можно найти в норах, оставленных грызунами более 4 лет назад.

В отличие от других бактерий иерсины любят холод и прекрасно размножаются при 2-4 °C. Из-за этого бактериального свойства иерсиниоз иногда называют «холодильной» болезнью. Было обнаружено, что во влажных и холодных средах иерсины сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени без потери патогенности, например:

в охлажденном масле в течение 145 дней;
в молоке в течение 18 дней;
в охлажденной почве более 10 лет.

Однако в сухой среде воздействие прямых солнечных лучей убивает бактерии в течение 10 минут, и при 100ºC в течение 40 секунд. Эти бактерии чувствительны к дезинфицирующим средствам.

Как можно заразиться иерсиниозом

Источники инфекции и пути передачи еще полностью не изучены. Y.enterocolitica встречается в воде, пище, животных и человеке. Известно около 60 видов млекопитающих и около 27 видов птиц, у которых возбудитель выделялся с фекалиями. Часто серотипы, выделенные из воды и пищи, не соответствуют тем, которые вызывают заболевание у людей. Это также относится к серотипам, обнаруженным у животных, за исключением свиней и в некоторых случаях кошек и собак.

В странах, где заболеваемость иерсиниозом среди людей наиболее высока, основное животное-резервуар штаммов Yersinia enterocolitica, которые являются патогенными для человека, - свиньи. Поэтому заражение чаще всего происходит после употребления в пищу зараженных пищевых продуктов, в частности, сырой или полусырой свинины или свиных субпродуктов. Особенно опасен контакт с сырым кишечником инфицированного животного. Кроме того, риск заражения инфекцией связан с употреблением непастеризованного молока или загрязненной воды. Проглатывание зараженной пищи способствует способности бактерий Yersinia размножаться при нормальной температуре.

Употребление непастеризованного молока

Иногда заражение может происходить при прямом контакте с животными или через зараженную кровь во время переливания. Проникнув в просвет тонкой кишки, бактерия попадает в лимфатическую систему конца подвздошной кишки, где размножается, а затем попадает в кровь. Способствует развитию инфекции чрезмерное накопление железа в организме, которое возникает при некоторых заболеваниях, например, при гемохроматозе или при заболеваниях с чрезмерным расщеплением эритроцитов, поскольку это важный фактор, стимулирующий рост бактерий.

Резервуар бактерий во многих странах до сих пор неизвестен. Например, серотип 8 был выделен из пищи и воды в бывшей Чехословакии, Однако о случаях иерсиниоза, вызванного этим серотипом у человека, не сообщалось.

Возможна также передача бактерий от человека человеку. Некоторые семейные вспышки болезни произошли после контакта с собакой. В то же время собаки и кошки не считаются важным резервуаром этих бактерий.

Первичное заражение овощей все еще встречаются на полях во время вегетации, а также во время сбора и хранения урожая. Однако первоначальной концентрации инфекции обычно недостаточно, чтобы вызвать заболевание.

Низкая температура, поддерживаемая в овощных хранилищах, способствует интенсивному размножению возбудителя на овощах, что может быть опасно для здоровья в конце зимы и весной. Чаще всего иерсиния встречается в местах гниения овощей. Причиной заболевания могут быть недостаточно тщательно очищенные и промытые гниющие овощи или посуда, где их мыли. Установлено, что иерсиния не разрушается при засолке и сушке овощей.

Насколько распространен иерсиниоз?

Y.enterocolitica встречается по всему миру. Ее обнаруживают у животных, людей, в пище и воде. Иерсиниоз у людей был обнаружен на 5 континентах и более чем в 30 странах.

В разных регионах мира подтверждены разные серотипы. Серотипы 3,5,9 и 27 встречаются в регионах с умеренным или холодным климатом, включая Европу.
Наличие серотипов 8, 13, 18, 20 и 21 подтверждено в США.
Серотип 8 вызвал несколько вспышек в этой стране. За пределами Северной и Южной Америки его выделяли из фекалий здоровых (бессимптомных) собак и поросят в Нигерии.

Случаи заболевания обычно спорадические или небольшие, встречаются семейные вспышки. Также описано несколько эпидемий:

1972 г. - 3 вспышки в Японии (1 вспышка - 189 случаев, 2 вспышки - 198 случаев, 3 вспышки - 544 случая). Источник заражения не установлен,
1976 г. - штат Нью-Йорк (218 школьников). Источник: Chocolate Milk, 1982 - США (Теннесси, Арканзас, Миссисипи) - 172 госпитализированных человека (были выделены серотипы 13 и 18, что редко встречается в США. Источник: молоко).
1973 - Финляндия (94 человека),
1992 г. - вспышка заболевания у детей в Румынии.

Во многих промышленно развитых странах Y. enterocolitica является одной из основных причин гастроэнтерита у детей и вторым изолированным организмом после сальмонеллы. В Европе большинство случаев встречается осенью и зимой.

Гастроэнтерит

Y. enterocolitica была выделена у многих домашних и диких млекопитающих, а также у некоторых птиц и холоднокровных животных. Серотипы, выделенные от животных, значительно отличаются от серотипов, выделенных у людей. Исключение составляют свиньи, собаки и кошки, от которых были выделены серотипы 3 и 9, которые также встречаются у людей.

В некоторых странах Y.enterocolitica часто выделяют именно у животных. Например, в Бельгии серотипы, которые также были обнаружены у людей, были выделены из 62,5% свиных языков, полученных на бойнях. Исследования в Дании и Бельгии показывают, что носителями этого организма являются 3-5% свиней.

Симптомы иерсиниоза

Наибольшему риску развития иерсиниоза подвержены маленькие дети и пожилые люди, а также люди с пониженной резистентностью. После заражения латентный период, также называемый инкубацией, может длиться от 3 до 19 дней (в среднем от 5 до 7 дней).

Иерсиниоз обычно бывает симптоматическим, но симптомы меняются в зависимости от сопротивляемости человеческого организма, дозы инфекции, патогенности возбудителей и возраста пациента. Также возможно бессимптомное носительство Yersinia enterocolitica.

Чаще всего инфекция принимает форму острого энтерита, острого воспаления лимфатических узлов кишечника или ряда симптомов, указывающих на острый аппендицит. В очень редких случаях из иерсиниоза развивается сепсис. Это возможно у людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как иммунодефицит, диабет, тяжелое недоедание или алкоголизм. Следствием сепсиса может стать образование абсцессов органа.

Болезнь часто обнаруживается у маленьких детей.

Типичные симптомы у малышей:

первый признак острого энтерита - водянистая диарея (продолжительностью 3-14 дней);
диарея с кровью присутствует в 5% случаев
умеренная температура ;
схваткообразная боль в животе;
рвота.

Симптомы обычно появляются через 4-7 дней после заражения и длятся от 1 недели до 3 недель и более.

У детей старшего возраста и взрослых преобладающие симптомы:

боль с правой стороны в животе;
лихорадка, что может вызвать подозрение на острый аппендицит.

Признаки и симптомы зависят от пораженных органов. К ним относятся симптомы:

сильного обезвоживания: диарея, сухость слизистых оболочек, повышенная жажда;
болезненность при осмотре брюшной полости;
симптомы, которые могут сопровождать бактериемию / сепсис - тахипноэ, учащенное сердцебиение, лихорадка.

У некоторых генетически предрасположенных людей примерно через месяц после начала диареи могут возникать боли в суставах, в основном в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах, которые самопроизвольно исчезают в течение 6 месяцев.

В течение 2-20 дней после болезни могут появиться болезненные, приподнятые над поверхностью кожи красные пятна, которые являются симптомом так называемого узловой эритемы. Этот симптом чаще всего наблюдается у женщин на ногах или туловище и обычно проходит сам в течение месяца.

Осложнения и смертность от иерсиниоза

У генетически предрасположенных людей может развиться миокардит или гломерулонефрит.

86% имели незначительные симптомы гастроэнтерита;
около 10% имели симптомы, указывающие на аппендицит;
менее 5% имели сепсис и абсцессы печени.

Некоторые осложнения, т.е. абсцессы печени и селезенки встречаются у взрослых и пациентов с иммунодефицитом. Во всем мире также были случаи смерти от иерсиниоза. Смертность была особенно высокой в группе инфицированных людей, у которых развился сепсис, вызванный Y.enterocolitica, после переливания крови от инфицированных людей (23 из 35 случаев закончились смертельным исходом).

Что делать при появлении симптомов иерсиниоза?

Если вы испытываете диарею с лихорадкой и болями в животе, вам следует немедленно обратиться к врачу.

Как врач диагностирует иерсиниоз?

Заражение Yersinia enterocolitica подтверждается путем выделения бактерий из фекалий или других биологических материалов, например, из лимфатических узлов, синовиальной жидкости, мочи, желчи или крови.

Диагностика иерсиниоза

Также полезны серологические тесты и визуализирующие тесты, например, ультразвук брюшной полости и компьютерная томография. Эти методы помогают отличить иерсиниоз от аппендицита.

При колоноскопии изменения в толстой кишке неспецифичны, проявляются обычно в виде небольших эрозий или язв. Поэтому это обследование обычно не проводится.

Как лечить иерсиниоз?

Лечение иерсиниоза в основном симптоматическое. Неосложненные случаи диареи, вызванной Yersinia enterocolitica, обычно не требуют антибактериальной терапии, которая показана при более тяжелых инфекциях.

Можно ли полностью вылечить иерсиниоз?

Заболевание обычно проходит полностью, но в тяжелых случаях может привести к некрозу кишечника, требующему хирургического вмешательства. В случае сепсиса, который обычно развивается у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, прогноз тяжелый и с высокой летальностью.

Криптококковый менингит — это воспалительное поражение мозговых оболочек криптококком. Клинически проявляется симптомами менингита, гидроцефалии. При распространении процесса на церебральную ткань присоединяются очаговые расстройства. Диагностика проводится по результатам люмбальной пункции, церебральной КТ, МРТ, микробиологических и серологических анализов, иммунограммы. Терапия осуществляется антимикотическими фармпрепаратами, симптоматическими средствами. Необходимо лечение основного заболевания и дезинтоксикационная терапия, при гидроцефалии — обеспечение адекватного оттока ликвора.

МКБ-10

Общие сведения

Криптококковый менингит является одним из этиологических вариантов воспаления оболочек органов ЦНС. Распространен среди лиц со значительным сниженным клеточно-опосредованным иммунитетом. 80-95% заболевших составляют пациенты, страдающие СПИДом. Криптококковый менингит выступает основной причиной летальных исходов в данной группе. В странах Африки число смертей достигает 500-600 тыс. в год. Последние 30 лет характеризуются тенденцией к существенному увеличению заболеваемости, что объясняется мировым ростом распространенности ВИЧ.

Причины

Основными патогенами, инициирующими криптококковый менингит, считаются Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii. В инкапсулированной форме они передаются воздушно-капельным путем с частицами пыли. Экологическим резервуаром обоих подтипов является птичий помет, разлагающееся органические вещества, и почва.

Криптококки относятся к сапрофитным грибам и при нормальном функционировании иммунной системы не вызывают заболевания. Оппортунистическая инфекция развивается при иммунодефиците, сопровождающемся снижением числа Т-хелперов (CD4) менее 100 в 1 мл (норма 600-1200). Факторами риска возникновения менингита выступают иммунодефицитные состояния с нарушением Т-клеточного иммунитета:

СПИД. Вирус иммунодефицита человека оказывает цитолитическое действие на Т-хелперы, значительно понижая их численность.
Иммунодефициты.Первичные иммунодефицитные состояния с поражением клеточного звена манифестируют в раннем детском возрасте. Включают синдром ДиДжорджи, комбинированную иммунную недостаточность.
Ятрогенное снижение иммунокомпетентности. Искусственная иммуносупрессия необходима при трансплантации органов. К снижению иммунитета приводит терапия цитостатическими препаратами, проводимая при онкопатологии, аутоиммунных заболеваниях.

Патогенез

У иммунокомпетентных лиц проникновение криптококковой инфекции не вызывает патологических изменений, поскольку распространение грибов по организму пресекается нормально функционирующей иммунной системой. При иммуносупрессии с поражением клеточного компонента Т-лимфоциты не распознают патоген, не препятствуют его проникновению в кровь.

С током крови криптококки проникают в ЦНС, проходят гематоэнцефалический барьер и попадают в мозговые оболочки. Персистируя и размножаясь в церебральных оболочках, криптококки вызывают их повреждение с развитием воспалительной реакции, нарушением циркуляции церебро-спинальной жидкости.

Морфологически воспаление приводит к утолщению оболочек. Макроскопически отмечается их помутнение, петехиальные кровоизлияния. Поверхность становиться бугристой. При распространении воспалительных изменений на церебральное вещество развивается сопутствующий энцефалит.

Симптомы криптококкового менингита

При развитии менингоэнцефалита к клинической картине менингита добавляется очаговая симптоматика в виде парезов, параличей, сенсорных нарушений. Нарастающая гидроцефалия характеризуется усилением цефалгии, учащением рвоты, признаками зрительной и слуховой дисфункции. Возможна дискоординация при ходьбе.

Осложнения

Диагностика

В неврологическом статусе выявляются признаки повышенного внутричерепного давления. Ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы определяются только у 20% больных. Заподозрить криптококковую этиологию заболевания врачу-неврологу позволяет наличие в анамнезе пациента иммунодефицитной патологии. Подтверждение клинического диагноза возможно после проведения следующих исследований:

Цереброспинальная пункция. Истечение ликвора под повышенным давлением свидетельствует о гидроцефалии. Микроскопическое исследование ликвора выявляет лимфоцитарный плеоцетоз и признаки воспаления. У 10-15% пациентов изменения не обнаруживаются.
Микробиологическое исследование ликвора. Идентификация возбудителя традиционно проводится с помощью световой микроскопии после окрашивания тушью, но этот метод не всегда чувствителен. Посев ликвора на среду Сабуро позволяет выделить крептококки, определить их чувствительность к фармпрепаратам.
Серологические исследования. Обнаружение криптококкового антигена осуществляется с помощью теста латекс-агглютинации или иммуноанализа. Чувствительность исследований 85-90%.
Иммунограмма. Падение количества Т-хелперов до 100 клеток на мл (норма 600-1200) свидетельствует в пользу криптококковой этиологии менингита.
Нейровизуализация. Проводится для исключения прочей интракраниальной патологии. Является типичной для грибкового менингита. КТ мозга выявляет усиление церебральных оболочек, агрегаты криптококков, гидроцефалию. Церебральная МРТ более информативна в плане выявления криптококком, локализующихся в оболочках, мозговом веществе, базальных ганглиях. Для больных СПИДом характерны атрофические признаки церебральной коры.

Дифференциальная диагностика

Криптококковый менингит не имеет специфичных клинических проявлений. Его следует дифференцировать от менингитов другого генеза: бактериальных, вирусных, онкогенных. Бактериальный менингит характеризуется фебрильной температурой, интоксикацией, выраженными менингеальными знаками. Новообразования оболочек и подлежащего мозгового вещества хорошо визуализируются на томограммах. В дифференциальный диагноз следует включать хронический или подострый менингоэнцефалит.

Лечение криптококкового менингита

Медикаментозная терапия

Базовая терапия осуществляется противогрибковыми лекарственными средствами. Последние клинические исследования в области неврологии показали рост эффективности лечения при применении комбинации двух препаратов. Показателем успешности проводимой терапии является скорость элиминации грибков из цереброспинальной жидкости. Параллельно проводится симптоматическая терапия, антиретровирусное лечение, дезинтоксикационные мероприятия. В комплексной фармакотерапии криптококкового менингита применяются:

Противогрибковые средства. Лечение проводится в 3 фазы. Индукция осуществляется внутривенным введением сочетания двух антимикотиков в течение 2 недель. Возможно пероральное использование второго препарата. Фаза консолидации длится 8 недель, осуществляется перорально. Затем применяется поддерживающая терапия. Дозы препаратов во всех фазах рассчитываются врачом индивидуально соответственно тяжести процесса. С целью снижения нефротоксичного действия рекомендованы липосомальные формы антигрибковых средств.
Дезинтоксикация. Направлена на нивелирование токсического побочного действия антимикотиков. Проводится внутривенными капельными вливаниями электролитных растворов.
Антиретровирусная терапия. Необходима пациентам со СПИД. Осуществляется современными ингибиторами протеазы, обратной транскриптазы, интегразы.

Медикаментозное лечение гидроцефалии у больных криптококковым менингитом неэффективна. Снижение внутричерепного давления осуществляется регулярными лечебными спиномозговыми пункциями. Возможна установка временного катетера для дренирования или проведение операции вентрикуло-перитонеального шунтирования.

Экспериментальное лечение

В настоящее время изучаются варианты иммунотерапии криптококковой инфекции. Наиболее перспективным считается терапия моноклональными антителами к полисахаридам криптококковой капсулы. Данные препараты продемонстрировали эффективность на животных моделях. Проведен первый этап клинических исследований действия антикриптококковых антител у пациентов, выздоравливающих от ВИЧ-ассоциированного менингита.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется тяжестью поражения, своевременностью и адекватностью проводимой антимикотической терапии. Комбинированная методика в фазу индукции позволила снизить смертность до 9,4%. В странах с низким социальным уровнем смертность достигает 40%, что связано с поздним началом терапии, монотерапией.

Смертность от ВИЧ-ассоциированного криптококкового менингита остается высокой (10-30 %) даже в развитых странах. Пациенты, которые выживают в течение первых 6 месяцев, имеют последующую 5-летнюю выживаемость 88%. Поддерживающая терапия позволяет предупредить рецидив менингита. Профилактика заключается в избегании мест с куриным пометом. Больным СПИД рекомендована профилактическая противогрибковая терапия.

1. Криптококковый менингит у вич-инфицированныхПожидаева, Е. А.// XXIV Региональная конференция молодых ученых и исследователей Волгоградской области. - 2019.

2. Определение криптококкового антигена в комплексной диагностике криптококкового менингита у иммунокомпроментированных пациентов в санкт-петербурге/ Игнатьева С. М. и др.// Успехи медицинской микологии. - 2014. - 13.

3. Случай успешного лечения криптококкового менингоэнцефалита у пациента с хроническим лимфоцитарным лейкозом/ Хостелиди С. Н. и др.//Проблемы медицинской микологии. - 2013. - 15(4).

4. Cryptococcal meningitis: epidemiology and therapeutic options/ Sloan D.J., Parris V.// Clin Epidemiol. - 2014. - 13(6).

Читайте также: