Ингаляционные препараты для общей анестезии - наркоза

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Бесцветная, прозрачная, очень подвижная, легковоспламеняющаяся летучая жидкость, своеобразного запаха.

Фармакотерапевтическая группа

Средство для ингаляционной общей анастезии

Код АТХ

Фармакодинамика:

Средство для ингаляционной анастезии оказывает анальгетическое и миорелаксирующее действие. Наркоз при применении эфира относительно безопасен легко управляем. Скелетная мускулатура хорошо расслабляется. Оказывает прямое отрицательное инотропное действие (снижение сократимости миокарда компенсируется повышением содержания катехоламинов в крови). Вызывает временное (до 24 ч) снижение функции печени и почек снижает перистальтику кишечника (стимуляция симпатоадреналовой системы). Уменьшает ОЦК и плазмы (примерно на 10%). В отличие от фторотана трихлорэтилена и циклопропана эфир не повышает чувствительности миокарда к эпинефрину и норэпинефрину. Пробуждение наступает через 20-40 мин после прекращения подачи эфира а полностью наркозная депрессия проходит через несколько часов.

Фармакокинетика:

Распределяется в организме неравномерно: значительно больше эфира обнаруживается в мозговой ткани чем в крови и в других тканях. Концентрация в крови составляет 10-25 мг% (стадия анальгезии) 25-70 мг% (стадия возбуждения) и 80-110 мг% (стадия хирургического наркоза). Проникает через плацентарный барьер и создает высокие концентрации в организме плода. Накапливается в мембранах гепатоцитов. Незначительно (10-15%) биотрансформируется. После прекращения поступления эфира в организм в течение первых нескольких минут очень быстро элиминируется из организма затем выделение постепенно замедляется. 85-90% эфира выделяется в неизмененном виде легкими остальное количество - почками.

Показания:

Ингаляционная общая анестезия по открытой (капельно) полуоткрытой полузакрытой и закрытой системам (в основном при кратковременных хирургических вмешательствах).

Поддержание общей анестезии при проведении комбинированной общей анестезии с применением психоактивных лекарственных средств и периферических миорелаксантов.

Противопоказания:

Гиперчувствительность острые заболевания дыхательных путей черепномозговая гипертензия артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность печеночная и/или почечная недостаточность кахексия сахарный диабет ацидоз.

С осторожностью:

Операции на челюстно-лицевой области (из-за взрывоопасности) масочный наркоз с использованием только эфира детский возраст беременность и кормление грудью.

Беременность и лактация:

Способ применения и дозы:

При полуоткрытой системе 2-4 об.% эфира во вдыхаемой смеси поддерживают анальгезию и выключение сознания 5-8 об.% - поверхностный наркоз 10-12 об.% - глубокий наркоз. Для усыпления больного могут потребоваться концентрации до 20-25 об.%.

Наркоз эфиром проводят открытым масочным капельным способом или аппаратным способом (также с применением маски) добавляя кислород (не менее 1 л/мин.). Начинают наркоз с подачи эфира в концентрации 1 об% затем постепенно- увеличивают концентрацию до 10-12 об% а у некоторых постепенно увеличивают до 16-18 об%. Наркотический сон наступает через 12-20 мин в дальнейшем поддерживают наркоз концентрацией 2-4 об%. По окончании наркоза больного переводят на дыхание воздухом обогащенным кислородом.

Побочные эффекты:

Со стороны респираторной системы: гиперсекреция бронхиальных желез кашель ларинго- и бронхоспазм нарушения легочной вентиляции учащение или угнетение дыхания вплоть до остановки дыхания пневмонии и бронхопневмонии (в после операционном периоде) диффузионная аноксия ( на фоне нарушения функций легких и сердца или длительном применении в высоких концентрациях).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение гемостаз): тахикардия или брадикардия вплоть до остановки сердца; аритмии; гипер- или гипотензия; коллапс; кровоточивость.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта: гиперсаливация тошнота рвота понижение тонуса и моторики ЖКТ паралитический илеус (при длительном наркозе) транзиторная желтуха изменения печеночных проб.

Со стороны нервной системы и органов чувств: возбуждение двигательная активность редко - судороги у детей сонливость депрессия (после операции).

Передозировка:

Симптомы: головная боль тошнота боль в пояснице возбуждение неадекватное поведение затем - общая слабость сонливость цианоз акроцианоз тахикардия нитевидный пульс выраженный мидриаз угнетение дыхательного и сосудодвигательного центра асфиксия артериальная гипотензия коллапс сердечная недостаточность потеря сознания кома остановка дыхания и сердца. При хронической интоксикации - снижение аппетита тошнота (редко рвота) запоры апатия бледность кожных покровов головная боль головокружение нереносимость этанола.

Лечение: прекращения наркоза обеспечение проходимости дыхательных путей искусственная вентиляция легких с гипервентиляцией трансфузиционная терапия введение гидрокортизона допамина (02 г в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 2 мкг/кг/мин) кофеина (1 мл 10-20% раствора п/к) бемегрида (5- 10 мл 05% раствора внутривенно медленно) проведение мероприятий по профилактике пневмонии в т.ч. согревание пациента.

Взаимодействие:

Усиливает действие средств угнетающих центральную нервную систему (взаимно) эффект недеполяризующих миорелаксантов типа тубокурарина гипотензивное действие бета-адреноблокаторов. Снижает гипогликемический эффект инсулина и производных сульфонилмочевины снижает действие окситоцина и других гормональных стимуляторов матки. Несовместим с аналептиками и психостимуляторами. Ингибиторы моноаминооксидазы угнетают метаболизм тем самым усиливают наркозное действие; эпинефрин и эуфиллин повышают риск развития аритмий; м-холиноблокаторы и антигистаминные средства нивелируют побочные эффекты; миорелаксанты вдвое уменьшают расход эфира.

Особые указания:

Пары эфира легко воспламеняются; с кислородом воздухом закисью азота образуют в определенных концентрациях взрывоопасные смеси. С целью уменьшения возбуждения эфирный наркоз часто применяют после вводной анестезии барбитуратами. Иногда начинают наркоз с закиси азота а эфир используют для поддержания общей анестезии. Применение миорелаксантов позволяет усилить расслабление мускулатуры и значительно уменьшить количество необходимого для анестезии эфира - до 2-4 об.% (для поддержания общей анестезии при полуоткрытой системе). Для общей анестезии можно применять эфир только из флаконов открытых непосредственно перед операцией. При воздействии света воздуха и влаги в эфире образуются вредные продукты (перекиси альдегиды кетоны) вызывающие сильное раздражение дыхательных путей.

Форма выпуска/дозировка:

Упаковка:

Условия хранения:

В защищенном от света и источников огня месте при температуре не выше 150 С. По истечении каждых 6 месяцев хранения эфир для наркоза проверяют на соответствие требованиям Государственной фармакопеи на наличие примесей.

Срок годности:

После вскрытия флакона препарат следует использовать в течение 4-х недель. Не использовать после срока годности указанного на упаковке.

Условия отпуска

Производитель

Промышленная химико-фармацевтическая компания открытое акционерное общество "Медхимпром" (ОАО ПХФК "Медхимпром"), 140730, Московская обл., г. Рошаль, ул. Косякова, д. 18, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

ОАО ПХФК "Медхимпром"

Эфир для наркоза стабилизированный - Медхимпром - цена, наличие в аптеках

Указана цена, по которой можно купить Эфир для наркоза стабилизированный - Медхимпром в Москве. Точную цену в Вашем городе Вы получите после перехода в службу онлайн заказа лекарств:

Наркозные средства

Для общего обезболивания (наркоза, или общей анестезии) в современной анестезиологии применяют различные лекарственные средства. В зависимости от их физико-химических свойств и способов применения их делят на ингаляционные и неингаляционные.

К средствам для ингаляционного наркоза относится ряд легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотан, эфир для наркоза) и газообразных веществ (главным образом закись азота). В связи с хорошими наркотизирующими свойствами и безопасностью (не воспламеняются и не взрывоопасны) фторированные углеводороды, особенно галотан, нашли широкое применение в анестезиологической практике, вытеснив ранее применявшийся Циклопропан и ограничив применение эфира для наркоза. Потерял значение как средство для наркоза хлороформ.

К средствам для неингаляционного наркоза относят барбитураты (тиопентал натрий) и небарбитуровые препараты (кетамин и др.).

Для введения в наркоз (индукции) чаще применяют неингаляционные наркотические средства (барбитураты и др.), вводимые внутривенно или внутримышечно, а основной наркоз проводят ингаляционными или неингаляционными средствами для наркоза. Основной наркоз может быть однокомпонентным — простым (мононаркоз) или многокомпонентным — комбинированным. Вводный наркоз может осуществляться также соответствующими концентрациями средств для ингаляционного наркоза (азота закись в смеси с кислородом и др.).

В процессе подготовки к операции проводится премедикация, включающая назначение больному успокаивающих, анальгетических, холинолитических, сердечно-сосудистых и других препаратов. Эти средства применяют с целью ослабить отрицательное влияние на организм эмоционального стресса, предшествующего операции, и предупредить возможные побочные явления, связанные с наркозом и оперативным вмешательством (рефлекторные реакции, нарушения гемодинамики, усиление секреции желез дыхательных путей и др.). Премедикация облегчает проведение наркоза: возможно уменьшение концентрации или дозы применяемого для наркоза средства, менее выражена фаза возбуждения и др.

Во время наркоза и при выходе из него также используют анальгетики, миорелаксанты (или декураризирующие средства), сердечно-сосудистые препараты и др., способствующие сохранению функций организма на физиологическом уровне.

В последние годы для общего обезболивания широко пользуются внутривенным введением различных сочетаний нейротропных средств, стремясь получить так называемую сбалансированную анестезию без использования традиционных ингаляционных средств для наркоза. Одним из методов такого вида общего обезболивания, основанным на применении нейролептиков (дроперидол) в сочетании с анальгетиками (фентанил, тримеперидин и др.), является нейролептанальгезия (НЛА). Другой многокомпонентный метод — атаральгезия, или транквиланальгезия, также предусматривает использование анальгетиков (фентанил, тримеперидин и др.) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам или др.), натрия оксибатом, холинолитиками (атропин, метациния йодид) и другими препаратами.

Одним из методов общего обезболивания является введение наркотических анальгетиков (морфин или др.) в спинномозговой канал.

2.1.3.1.1. Средства для ингаляционного наркоза

Для ингаляционного наркоза используются летучие жидкости: эфир диэтиловый, галотан (фторотан), трихлороэтилен (трихлорэтилен), метоксифлуран и другие, а также газы: динитроген оксид (азота закись), циклопропан. Ингаляционный наркоз легко управляем, так как ингаляционные наркозные средства быстро всасываются и также быстро выводятся через дыхательные пути.

Эфир для наркоза или диэтиловый эфир -летучая жидкость, разлагающаяся на свету и в тепле под влиянием кислорода воздуха, имеющая температуру кипения 34-36°С. Он первым нашел широкое применение в качестве средства для наркоза.

Эфир является клеточным ядом и при местном применении оказывает небольшое противомикробное и местноанестезирующее действие, вызывая гиперемию слизистых оболочек. После фазы раздражения наблюдается понижение чувствительности тканей. При температуре тела он быстро испаряется, охлаждая и подсушивая ткани, что позволяет использовать эфир как подсушивающее, дезинфицирующее и местноанестезирующее средство.

При вдыхании паров эфира возникает наркоз. Препарат обладает выраженной наркотической активностью, большой шпротой наркотического действия и сравнительно малой токсичностью. Однако вдыхание эфира тягостно для пациента, наркоз развивается медленно (через 12-20 мин) стадия наркоза длительная, что затрудняет введение в наркоз и требует проведения премедикации (болеутоляющими, успокаивающими, миорелаксантами и М-холиноблокирующими средствами). Пробуждение после эфирного наркоза наступает через 20-40 мин, и в течение нескольких часов наблюдается посленаркозный сон. Длительно сохраняется анальгезия. Для уменьшения расхода эфира, а следовательно, и осложнений, используется эфирно-кислородный наркоз, а также сочетание эфира с азота закисью, фторотаном и другими средствами для наркоза.

Осложнения от применения эфирного наркоза связаны в основном с местным раздражающим и охлаждающим действием препарата. Раздражающее действие эфира на слизистую оболочку дыхательных путей может приводить к ларингоспазму, рефлекторным изменениям дыхания и сердечной деятельности, гиперсекреции, тошноте и рвоте. После эфирного наркоза возможно развитие бронхопневмонии.

Следует помнить, что эфир легко воспламеняется, а в смеси с кислородом и азота закисью - взрывается, поэтому при таком наркозе не следует применять рентгено- и электроаппаратуру (бормашину, электроножи и т.д.).

Фторотан - летучая невоспламеняющаяся жидкость. Введение в наркоз происходит быстро (через 3-5 мин), стадия возбуждения короткая. Фторотановый наркоз легко управляем. По активности фторотан в 3-4 раза превосходит эфир. Пробуждение наступает через 5-10 мин, посленаркозный сон непродолжителен. Препарат не раздражает слизистые оболочки, не вызывает нежелательных рефлекторных реакций, тошнота и рвота в посленаркозном периоде бывают редко. У фторотана практически нет анальгезирующего действия, что требует раннего назначения болеутоляющих средств после операции. Он не пригоден для ингаляционной анальгезии. Фторотан умеренно угнетает дыхательный центр. Пропорционально глубине наркоза ослабляет сократимость миокарда и снижает артериальное давление. Брадикардия, вызываемая фторотаном, связана с возбуждением блуждающего нерва и снимается введением М-холиноблокаторов (атропина). Как и другие галоидсодержащие анестетики, фторотан повышает чувствительность миокарда к адреналину, что может привести к возникновению сердечных аритмий. На фоне фторотанового наркоза не следует применять адреналин и норадреналин. Из побочных эффектов фторотана следует отметить возможность поражения печени, особенно при повторном применении.

Трихлорэтилен -летучая жидкость, в обычных (для анестезиологии) концентрациях не воспламеняется и не взрывается. Мощное наркозное средство. Дает быстрое введение в наркоз, хорошую анальгезию как при введении в наркоз, так и после пробуждения, быстрый выход из наркоза. Применяется для кратковременного наркоза, для анальгезии при небольших хирургических вмешательствах или болезненных манипуляциях, для аутоанальгезии при сильных болях, не снимаемых наркотическими анальгетиками (инфаркт, травмы, невралгия тройничного нерва). Поскольку трихлорэтилен, повышая чувствительность сердца к катехоламинам, может спровоцировать аритмию, при его применении не следует добавлять к местным анестетикам адреналин или норадреналин.

Метоксифлуран, обладающий высокой наркотической и анальгетической активностью, дает медленное введение в наркоз и постепенный выход из наркоза, длительное сохранение анальгезии. Однако он нефротоксичен и аритмогенен (повышает чувствительность миокарда к катехоламинам). В связи с токсичностью для самостоятельного наркоза не применяется. Иногда используется для наркоза в стадии анальгезии и для аутоанальгезии.

Хлороформ и хлорэтил, являющиеся мощными наркозными средствами, имеют малую широту наркотического действия и высокую токсичность, в связи с чем в настоящее время исключены из практики анестезиологии.

Хлороформ - клеточный яд, вызывающий раздражение тканей с последующим понижением их чувствительности, что позволяет назначать его для "отвлекающей терапии".

Хлорэтил -летучая жидкость, имеющая температуру кипения 12°С. При нанесении на кожу хлорэтил быстро испаряется, вызывая сильное охлаждение, ишемию тканей, понижение чувствительности. Это свойство хлорэтила можно использовать для кратковременного местного обезболивания (холодовая анестезия) при проведении небольших поверхностных операций. Иногда хлорэтил применяют для криотерапии, при невралгиях, рожистом воспалении, термических ожогах и т.д.

Азота закись -бесцветный газ, не воспламеняется, но поддерживает горение. Вдыхание азота закиси обеспечивает быстрое введение в наркоз и быстрое пробуждение. Препарат обладает слабой наркозной активностью и не дает достаточного расслабления мышц, поэтому используют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода, и перед наркозом проводят медикаментозную подготовку пациента. Часто ее сочетают с другими общими анестетиками (эфиром, фторотаном). Так как азота закись вызывает состояние опьянения и выраженную анальгезию, она может назначаться для купирования сильных болевых приступов (при инфаркте, панкреатите, невралгии и т.д.), не снимающихся наркотическими анальгетиками (морфином, фентанилом и т.д.). Для получения длительной анальгезии азота закись можно вводить подкожно (не раздражает ткани, малотоксична).

Циклопропан -бесцветный газ, не раздражающий слизистые оболочки, обладающий высокой анальгетической и наркозной активностью.

2.1.3.1. Средства для наркоза (общие анестетики)

Средства для наркоза, оказывая угнетающее влияние на центральную нервную систему, вызывают временную утрату сознания, угнетение всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при умеренном торможении жизненно важных центров продолговатого мозга. Препараты этой группы имеют важное значение для хирургии, развитие которой тесно связано с усовершенствованием обезболивания. Любая операция сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые при недостаточном обезболивании могут вести к развитию болевого шока и гибели пациента. Средства для наркоза позволяют полностью снять болевые ощущения и их негативное влияние на организм, получить наиболее эффективное хирургическое обезболивание.

Впервые общий анестетик (азота закись) был применен Уэллсом в 1844 году при удалении зубов, но датой открытия наркоза считают 1886 год, когда Мортон публично продемонстрировал наркотическое действие эфира диэтилового. Известный хирург Н.И.Пирогов в том же году организовал массовое применение эфира перед операциями на поле боя.

По способу введения в организм все наркозные средства можно разделить на средства для ингаляционного наркоза, вводимые в организм через дыхательные пути, и для неингаляционного наркоза, вводимые, как правило, внутривенно.

Механизм действия наркозных препаратов заключается в блокаде межнейронной (синаптической) передачи возбуждения в центральной нервной системе. Единой теории, объясняющей их влияние на синаптическую передачу, нет. Данный эффект связывают с физико-химическими свойствами препаратов (способностью растворяться в липидах, содержание которых в нервной ткани повышено, нарушать окислительные процессы, адсорбироваться на мембране нервных клеток, образовывать нестойкие связи с белками нейронов центральной нервной системы, формировать с водой кристаллогидраты и т.д.). Несмотря на различие в биохимическом и физико-химическом механизме действия, все наркозные средства влияют на мембрану нейронов, изменяя ее проницаемость для ионов натрия и калия, нарушая процесс деполяризации. Это препятствует возникновению потенциала действия, в результате блокируется межнейронная передача возбуждения. Возможно, некоторые препараты действуют на пресинаптическом уровне, нарушая освобождение медиаторов, обусловливающих межнейронные контакты. В зависимости от химического строения и физико-химических свойств различные препараты имеют особенности влияния на нейроны, что отражается на их фармакодинамике. Чувствительность синапсов различных отделов центральной нервной системы к наркозным средствам неодинакова: наиболее чувствительны к действию химических агентов синапсы восходящей активирующей системы ретикулярной формации ствола мозга и коры головного мозга, наиболее устойчивы - жизненно важные центры продолговатого мозга. Это обусловливает наличие нескольких периодов в течение наркоза - выделяют 4 основные стадии, выраженность которых может варьировать в зависимости от особенности действия отдельных общих анестетиков.

Сразу после введения в организм наркозного препарата развивается стадия анальгезии или оглушения (первая стадия). Она характеризуется резким снижением болевой чувствительности, спутанностью сознания, но контакт с пациентом сохраняется. Хотя продолжительность стадии анальгезии невелика (5-10 мин), она может использоваться для проведения кратковременных операций. Стадию анальгезии можно удлинить, используя перед наркозом (премедикация) болеутоляющие и успокаивающие средства и поддерживая во вдыхаемом воздухе определенную концентрацию наркозного вещества.

В стадии возбуждения (вторая стадия) наблюдается полное выключение сознания, двигательное и речевое возбуждение, значительные колебания артериального давления, ритма сердца и дыхания. Возникновение этой стадии объясняется полным угнетением коры и снятием ее тормозящего влияния на нижележащие отделы, что сопровождается вторичным возбуждением подкорковых структур и повышением рефлекторной деятельности. В этот период нельзя проводить каких-либо хирургических вмешательств, так как возможна остановка дыхания, фибрилляция и остановка сердца.

В стадии хирургического наркоза (третья стадия) угнетение коры, подкорковых образований и спинного мозга приводит к полной утрате сознания, чувствительности, рефлексов, расслаблению скелетной мускулатуры, нормализуется артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится ритмичным, поскольку сохраняется функция жизненно важных центров продолговатого мозга. Большинство хирургических вмешательств проводится в этой стадии.

Сразу после прекращения вдыхания наркозного средства начинается стадия пробуждения, при этом функции центральной нервной системы восстанавливаются в обратной последовательности. При передозировке наркозных препаратов наблюдается глубокое угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга, нарушается дыхание и кровообращение, резко расширяются зрачки, смерть наступает от паралича дыхательного центра и остановки дыхания.

В чистом виде мононаркоз в настоящее время применяется редко. Для более быстрого введения в наркоз и уменьшения осложнений от применения общих анестетиков используется комбинированный и смешанный наркоз, а для подготовки к операции проводится премедикация - пациенту назначают успокаивающие и болеутоляющие препараты. При смешанном наркозе используют сочетание некоторых средств для наркоза (например, эфир, фторотан и закись азота), что позволяет снизить дозу каждого из них, а следовательно, и токсичность. Комбинированный наркоз основан на сочетании неингаляционного и ингаляционного наркоза. Современный уровень развития анестезиологии (науки, изучающей возможные варианты обезболивания) позволяет подбирать индивидуальную схему премедикации и наркоза для каждого пациента с учетом его общего состояния, характера заболевания и планируемого объема хирургического вмешательства. Наркотизирование проводит врач- анестезиолог, который должен в совершенстве владеть приемами реаниматологии, то есть восстановления утраченных жизненных функций, что может наблюдаться во время наркотизирования и проведения операций. Врач-анестезиолог должен не только снять боль, но и позволить хирургу провести операцию с наименьшими нарушениями функций различных органов и систем, с наименьшими затратами жизненных сил организма пациента. Активность общих анестетиков повышается введением успокаивающих и болеутоляющих препаратов. Для расслабления скелетной мускулатуры используют миорелаксанты, для устранения отрицательных вагусных рефлексов применяют М-холиноблокаторы (атропин и другие). При необходимости в предоперационную терапию включают сердечно-сосудистые, антигистаминные и другие препараты.

К средствам для наркоза предъявляют определенные требования. Они должны иметь высокую наркотическую активность, обеспечивать хорошую управляемость наркозом, то есть давать быстрое введение (желательно без стадии возбуждения) и выведение из наркоза. хорошую регулируемость его глубины, малую токсичность, большую широту наркотического действия, т.е. достаточный диапазон между концентрацией препарата в крови, вызывающей стадию наркоза, и концентрацией, вызывающей угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга.

Ингаляционные препараты для общей анестезии - наркоза

Е. Г. Щекина, С. М. Дроговоз, Г. В. Белик, Т. А. Куценко, Национальный фармацевтический университет

Проблемы обезболивания и общей анестезии в хирургической практике по-прежнему актуальны, ведь в послеоперационный период состояние пациента зависит не только от мастерства хирургов, но и от качества анестезии. Сегодня врачи-анестезиологи располагают достаточно большим арсеналом препаратов для общей анестезии и дополнительных средств, необходимых для обеспечения наркоза [1, 12].

Средства, применяемые для общей анестезии, относятся к различным классам химических соединений и подразделяются на препараты для ингаляционного и неингаляционного наркоза (табл.) [4, 8].

Таблица : : Классификация наркозных препаратов

Средства для ингаляционного наркоза	Средства для неингаляционного наркоза	Препараты разных групп, используемые в анестезиологии
Изофлуран Фторотан Энфлуран Эфир для наркоза	Барбитураты Гексобарбитал Метогекситал Тиопентал-натрий Небарбитуровые препараты Кетамин Натрия оксибутират Предион Пропанидид Пропофол Этомидат	Антигистаминные средства Бензодиазепины Миорелаксанты М-холиноблокаторы Опиоиды Нейролептики

Каждая из названных групп препаратов имеет свои преимущества. Тем не менее ведущее место принадлежит средствам для неингаляционного наркоза, так как они необходимы на всех этапах общей анестезии, начиная с премедикации и индукции. Ингаляционные анестетики в основном используются только на этапе поддержания наркоза, причем при обязательном сочетании с наркотическими анальгетиками и другими компонентами общей анестезии. В последние годы в мире все больше популярна амбулаторная хирургия и малоинвазивные оперативные вмешательства, что служит новым толчком для совершенствования внутривенной анестезии [13].

Требования, предъявляемые к «идеальному» анестетику [1- 3, 13]:

хорошая управляемость, т. е. анестетик должен обеспечивать плавное введение в наркоз и достаточно быстрое выведение из него;
обеспечение достаточной глубины наркоза; наличие большой широты терапевтического действия (или наркотической широты);
сочетание минимальной токсичности и максимальной безопасности применения;
отсутствие раздражающего действия на слизистые оболочки и способности повреждать эндотелий сосудов, вызывать выраженную капиллярную кровоточивость, а также воздействия на анестезиологическую аппаратуру;
метаболиты внутривенных анестетиков должны быть фармакологически неактивны, нетоксичны.

Каждый из современных внутривенных анестетиков обладает своими достоинствами и недостатками.

Так, скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются, могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей; повышается артериальное и внутриглазное давление, наблюдается тахиаритмия, гиперсаливация. Широкое использование кетамина в клинической практике в настоящее время ограничено в связи с вышеуказанными сердечно-сосудистыми и психомиметическими побочными эффектами (что является феноменом данного препарата) [7, 8, 14].

При применении пропанидида перед наступлением наркоза возможна гипервентиляция с коротким апноэ, тахикардия, умеренная гипотензия, отмечается раздражающее действие, гиперемия и болевые ощущения по ходу вены. У ряда больных отмечаются мышечные подергивания; не исключается возможность развития флебита и тромбоза. При введении пропанидида необходимы условия для полноценной реанимации, так как он может стать причиной анафилактической реакции [4, 7].

Побочными эффектами пропофола являются брадикардия, умеренная гипотензия, угнетение дыхания, снижение мозгового кровообращения. Существенным недостатком пропофола является боль во время инъекции, обусловленная, по всей вероятности, активацией кининового каскада. Боль можно ослабить использованием крупной вены, охлаждением пропофола, но наиболее эффективно добавление местных анестетиков (например, 1-2% лидокаина) [3, 9, 10].

Индукция анестезии этомидатом сопряжена с высокой частотой миоклонии (непроизвольного подергивания мышц). Главными недостатками препарата являются сильнейшее ингибирование синтеза кортизола, тошнота, рвота, послеоперационный тромбофлебит, продолжающийся несколько дней. Интересно, что появление тромбофлебита не связано с интенсивностью боли в момент инъекции, а, как правило, проявляется через 3-4 дня после введения препарата в виде болезненного уплотнения вены проксимальнее места инъекции [2, 8].

У натрия оксибутирата анальгетический эффект выражен в небольшой степени. При быстрой инфузии препарата возможны возбуждение и судорожные сокращения мышц и языка, иногда — рвота. При длительном использовании развивается гипокалиемия [2, 4].

Тиопентал-натрий, метогекситал, гексобарбитал являются барбитуратами ультракороткого действия, в настоящее время широко применяются в анестезиологии. При повторном введении тиопентал-натрий, метогекситал, гексобарбитал быстро кумулируют. Кумуляция значительно ограничивает применение этих препаратов в клинике. Также барбитураты угнетают метаболизм мозга, вызывают вазоконстрикцию мозговых сосудов, снижают мозговой кровоток и уменьшают внутричерепное давление. Барбитураты могут спровоцировать приступ острой перемежающейся порфирии, так как индуцируют выработку катализатора ключевого этапа синтеза порфиринов (синтетазы δ-аминолевулиновой кислоты) [6, 14].

Препараты обладают кардиои гепатотоксическим действием, вызывают дозозависимую депрессию дыхания (у большинства больных после введения индукционной дозы развивается апноэ). Вводить их необходимо очень медленно, чтобы ослабить угнетающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры, а также на сердце. Наиболее выраженным угнетающим действием на сердце обладает гексобарбитал. Барбитураты также активируют высвобождение гистамина [4, 6].

Иногда тиопентал-натрий может стать причиной анафилаксии. Введение тиопентал-натрия вызывает боль, отек, эритему, после индукции анестезии метогекситалом возникают непроизвольные мышечные подергивания, кашель, икота. Тиопентал-натрий обладает способностью повышать тонус блуждающего нерва, поэтому при его применении часто возникает кашель, ларинго- и бронхоспазм. При попадании препарата под кожу возможно ее отслоение, в нервный ствол — необратимый паралич, в артерию — тромбоз с последующей гангреной конечности. Гексобарбитал очень часто провоцирует судороги [7, 8, 14].

Основным осложнением при использовании предиона является раздражение внутренней стенки вен, сопровождающееся болью по ходу сосуда во время введения препарата; в дальнейшем возможны уплотнение вен и развитие флебита [13].

В настоящее время доказано, что некоторые стероиды из групп прегнана и андростана обладают свойствами анестетиков. Первым потенциальным стероидным анестетиком стал гидроксидион. Он обеспечивал медленную и постепенную индукцию анестезии, хорошую миорелаксацию и легкое пробуждение, однако вызывал боль при введении и тяжелые тромбофлебиты, поэтому был запрещен для использования в клинике. Позже в клинике начал применяться альтезин. Он представлял смесь двух стероидов — альфаксона и альфадона. К сожалению, альтезину было свойственно высвобождение гистамина из тучных клеток, что может привести к бронхоспазму и анафилактическому шоку, поэтому в настоящее время он в медицинской практике не применяется [2].

Активным анестетиком был метаболит 5-α-прегнадиона — прегнанолон (эльтанолон). Он вызывал меньшую боль в месте инъекции, однако пробуждение наступало медленнее, чем после пропофола. В 1996 г. клинические исследования препарата были прекращены из-за высокой частоты аллергических реакций.

Среди препаратов, применяемых во внутривенной анестезиологии, существенное место принадлежит опиоидам. Опиоиды обладают широким спектром как фармакологических, так и побочных эффектов. Быстродействующие препараты могут вызвать мышечную ригидность, поэтому для профилактики этого одновременно вводятся мышечные релаксанты. Очень часто при использовании опиоидов вследствие их прямого действия на хеморецепторную триггерную зону возникают тошнота, рвота. Эти препараты увеличивают желудочную секрецию, подавляют моторику желудка и кишечника, потенцируют запоры [4, 6, 8].

Важным компонентом современной анестезии являются миорелаксанты (мивакуроний, панкуроний, векуроний, оркуроний, доксакуроний, пиперокуроний и др.). У этой группы препаратов имеются свои недостатки — колебания продолжительности действия, возможность кумуляции, высвобождение гистамина, поэтому их необходимо использовать только в случае необходимости и ограничиваться минимально эффективными дозами [4, 7, 8].

Если на фоне наркоза необходима управляемая гипотензия, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного действия (например, трепирия йодид). Нередко средства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии (сочетанием опиодного анальгетика и нейролептика, например, фентанил + дроперидол). Негативными сторонами нейролептанальгезии являются: высокая вероятность угнетения дыхания, слабая миорелаксация, экстрапирамидные нарушения, бронхоспазм, брадикардия.

При оперативных вмешательствах также широко используется атаралгезия (сочетание опиодного анальгетика и бензодиазепинового транквилизатора, чаще всего — мидазолама). Мидазолам обладает относительно слабыми гипотензивным эффектом и депрессией дыхания, однако при комбинациях с опиоидами эти эффекты усиливаются. При многократном введении или продолжительной инфузии мидазолам может кумулировать [6, 12].

К трудностям внутривенной анестезии можно отнести проблему взаимодействия между препаратами, ее обеспечивающими. Если ингаляционные анестетики адекватно устраняют боль и сознание, то внутривенные анестетики действуют более избирательно, обеспечивая обычно один компонент анестезии. Поэтому полноценная внутривенная анестезия требует применения нескольких анестетиков, что делает актуальной проблему взаимодействия между препаратами.

Взаимодействия препаратов могут носить благоприятный характер и позволяют добиться более стойкого эффекта и уменьшения доз, и, соответственно, побочных эффектов препаратов, но иногда взаимодействия могут усиливать их токсическое действие. Например, сочетанное применение мидазолама и опиоидов потенцирует угнетение дыхания; сочетание бензодиазепина с опиоидом приводит к сильному понижению артериального давления [14].

Особенности применения препаратов для неингаляционного наркоза

Метогекситал должны применять только анестезиологи-реаниматологи при наличии условий и средств для обеспечения проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, поддержания сердечной деятельности [2, 13].

С осторожностью применяют метогекситал при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, дыхательной и эндокринной системы, почек, печени, при анемии, эпилепсии, выраженном ожирении, у ослабленных и истощенных больных; особая осторожность требуется при использовании у пациентов, находящихся в астматическом статусе. Даже при однократном введении возможно изменение концентрации белка и печеночных ферментов в сыворотке крови [2].

Для премедикации препарат не следует применять в комбинации с производными фенотиазина. Недопустимо внутриартериальное введение метогекситала. Следует иметь в виду, что к метогекситалу может развиться привыкание.

После наркоза наблюдается замедление скорости психомоторных реакций, поэтому в течение 8-12 ч. после применения метогекситала не следует заниматься потенциально опасными видами деятельности.

Манипуляции в полости рта и глотки производят только после достижения необходимого уровня наркоза гексобарбиталом (возможны резкая кашлевая реакция, ларингоспазм, бронхоспазм, брадикардия). Для предупреждения побочных эффектов, связанных с возбуждением блуждающего нерва, во время премедикации больному вводят атропин или метоциния йодид. Следует учитывать, что степень угнетения дыхания и кровообращения зависит от дозы и скорости внутривенного введения препарата. С осторожностью используют в качестве противосудорожного средства при отравлении стрихнином, т. к. инъекция гексобарбитала может провоцировать судорожный приступ. Растворы гексобарбитала готовят на изотоническом растворе натрия хлорида или стерильной (бидистиллированной) воде для инъекций, в асептических условиях, непосредственно перед введением; хранят не более 1 ч.; используют лишь абсолютно прозрачными [4, 8, 13].

При применении пропофола, если имеется вероятность развития побочных эффектов, связанных с активацией блуждающего нерва, целесообразно перед вводной анестезией внутривенное введение холиноблокатора. Не следует применять в акушерской практике, т. к. пропофол проникает через плацентарный барьер и может вызвать неонатальную депрессию (возможно применение в I триместре в ходе операций по прерыванию беременности) [5, 9, 11].

При применении предиона рекомендуется в качестве растворителей использовать растворы глюкозы, натрия хлорида и новокаина; кроме того, до введения препарата следует ввести в вену 0,25-0,5% раствор новокаина, а после окончания введения предиона (не вынимая иглы из вены) «промыть» вену указанными растворителями (10- 20 мл). При появлении болей во время введения раствора предиона следует произвести массаж предплечья и придать конечности возвышенное положение [1, 7, 13].

Выводы

Внутривенная анестезия постоянно развивается и совершенствуется. Уже разрабатываются и широко используются в медицинской практике новые селективные препараты, не обладающие серьезными побочными эффектами.

Перспективным является внедрение альтернативных способов доставки внутривенных анестетиков: с помощью ингалятора, трансназально, трансбуккально, что позволит сохранить многие полезные свойства препаратов, снижая риск побочных эффектов. Доставка сильнодействующего препарата непосредственно к органу-мишени уменьшит его частичное поступление в периферические ткани, что также снижает риск побочных эффектов.

Таким образом, тщательно подобранная комбинация препаратов, их путей введения с учетом возможности потенцирования их побочных эффектов, особенностей фармакодинамики и индивидуального состояния организма больного позволяет избежать послеоперационных осложнений и в большей степени влияет на успех операции, чем использование какого-либо особенного анальгетика или анестетика.

( Л И Т Е Р А Т У Р А )

(1) Йен Смит, Пол Уайт. Тотальная внутривенная анестезия. Клиническое руководство.— М.: Бином, 2002.— 172 с.

(2) Китиашвили И. З. Компоненты и методы общей анестезии при малых хирургических операциях и травматичных манипуляциях. Дис. канд. мед. наук.— М.— 1997.

(3) Короткоручко А. А. Диприван — современный внутривенный анестетик.— К.: Книга плюс, 2000.— 190 с.

(4) Машковский М. Д. Лекарственные средства.— 15-е изд., перераб. и доп.— М.: ООО «Издательство «Новая волна», 2007.— 1200 с.

(5) Мизиков В. М. Диприван (пропофол); фармакокинетика, фармакодинамика, применение // Вести интенсивной терапии. — М.— 1995.— С. 4-5.

(6) Оcипoвa Н. А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии.— Л.: Медицина, 1988.— 250 с.

(7) Скакун М. Н., Посохова К. А. Фармакологія: Підручник.— Тернопіль: Укрмедкнига, 2003.— 740 с.

Читайте также: