Местная иммунокоррекция при эндофтальмите. Повышение местного иммунитета при внутриглазной инфекции

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Гнойный эндофтальмит - острое воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле [1,2].

Название протокола: Гнойный эндофтальмит.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Н 44.0 Гнойный эндофтальмит;
Н 44.1 Другие эндофтальмиты;

Сокращения, используемые в протоколе:
СТ - стекловидное тело
ОЗ - острота зрения
УЗИ - ультразвуковое исследование
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи, офтальмохирурги.


Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [3].
Шкала уровня доказательности:

Степень Градация
А Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
B Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
C Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D Слабые или несистематические эмпирические доказательства.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация


Клиническая классификация [4,5]:
По происхождению:
· экзогенный
· эндогенный
По этиологии:
· травматический
· грибковый
· послеоперационный
· факоанафилактический эндофтальмит
· гнойный
По форме:
· очаговый
· диффузный
· смешанный
· панофтальмит

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
· визометрия (без/с коррекцией) (УД - С)[5];
· тонометрия (бесконтактно) (УД - С)[5];
· биомикроскопия (УД - С)[5];
· офтальмоскопия (УД - С)[5];
· УЗИ глазного яблока (УД - А)[5].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· МРТ/КТ орбиты (УД - С)[5];
· авторефрактометрия (УД - С)[5];
· периметрия (УД - С)[5].

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита «С» в сыворотке крови ИФА методом;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД - С);
· авторефрактометрия (УД - С);
· тонометрия (бесконтактно) (УД - С);
· биомикроскопия (УД - С);
· офтальмоскопия (УД - С);
· УЗИ глазного яблока (УД - А).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· частичная витрэктомия (берется материал для мазка и посева);
· пункция передней камеры глаза (берется материал для мазка и посева);
· периметрия.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез (УД - А)[3]:
· снижение остроты зрения (иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения);
· боль в глазу без/с иррадиацией в окружающие ткани;
· ограничение подвижности глазного яблока;
· покраснение глазного яблока, отек слизистой, может сопровождаться гнойным отделямым, слезотечением;
· отек век, иногда пастозность тканей век;
· общее недомогание, возможно повышение температуры тела, тошнота, слабость.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· воспалительные изменения кожи век(УД - С)[5];
· болезненность при пальпации век. (УД - С)[5].
Лабораторные исследования:
· ОАК - наличие повышенного содержания лейкоцитов (УД - С) [5].

Инструментальные исследования:
· визометрия - снижение остроты зрения;
· офтальмоскопия - в передней камере преципитаты, может быть гипопион, отсутствие красного рефлекса с глазного дна, помутнение в стекловидном теле, воспалительные инфильтраты сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;
· тонометрия - возможное повышение внутриглазного давления;
· периметрия - появление патологических скотом, сужение поля зрения;
· ультразвуковое исследование глаза - помутнение стекловидного тела серовато-белого цвета, возможно диффузное помутнение стекловидного тела с желтоватым оттенком;
· КТ/МРТ-наличие и локализация инородных тел, объем и локализация повреждений мягких тканей орбиты и глазного яблока.

Показания для консультации узких специалистов:
· терапевт - для оценки общего состояния организма;
· нейрохирург - при распространении воспалительного процесса в полость черепа;
· оториноларинголог - при распространении воспалительного процесса в околоносовые пазухи.

Дифференциальный диагноз

Клинический признак Эндофтальмит Язва роговицы Иридоциклит
роговица отек, десцеметит, преципитаты язва, инфильтрат с деэпитеализацией отек, преципитаты
стекловидное тело экссудат, детрит витриит витриит
слезотечение незначительное выраженное отсутствует
воспалительные изменения кожи век умеренные выраженные отсутствуют или незначительно выраженные

Лечение

Цели лечения:
· купирование воспалительного процесса;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.

Тактика лечения: (приложение 2)[2,3,6].

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол №15

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Витректомия (МКБ 9 - 14.74)
Показания:
· при снижении остроты зрения до уровня светопроекции (УД - А) [1].
Факоэмульсификация катаракты (МКБ 9 -13.73)
Показания:
· при развитии помутнении в хрусталике (УД - А) [1].

Дальнейшее ведение:
· наблюдение пациента на амбулаторном уровне1раз в неделю в течение месяца;
· УЗИ глазного яблока 1 раз в две недели в течение месяца;
· антибактериальное и противовоспалительное лечение до 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения:

· купирование воспаления;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амикацин (Amikacin)
Атропин (Atropine)
Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Клиндамицин (Clindamycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Преднизолон (Prednisolone)
Тобрамицин (Tobramycin)
Флуконазол (Fluconazole)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к экстренной госпитализации:
· сильная боль в глазу;
· резкое снижение остроты зрения;
· отек век, роговицы;
· смешанная инъекция конъюнктивы;
· преципитаты, гипопион в передней камере;
· отсутствие рефлекса с глазного дна, клетки и детрит в стекловидном теле.
Показания для плановой госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Оразбеков Лукпан Нурланович - кандидат медицинских наук, заведующий вторым отделением АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
2) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук , заведующий офтальмологического отделения филиала АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г.Астана.
3) Ульданов Олег Галимович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии РГПна ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
4) Муравьева Любовь Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделом АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
5) Жусупова Г.Д. - кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры общей и клинической фармакологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич - доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский институт».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Эндофтальмит

Эндофтальмит - это абсцедирующее воспаление внутренних структур глаза, приводящее к скоплению гнойного экссудата в стекловидном теле. При эндофтальмите отмечаются боли в глазном яблоке, отек и покраснение век и конъюнктивы, значительное понижение остроты зрения, гипопион. В диагностике эндофтальмита используется визометрия, исследование полей зрения, биомикроскопия глаза, диафаноскопия, офтальмоскопия, электроретинография, УЗИ глаза. Комплексное лечение эндофтальмита включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, противовоспалительную, рассасывающую терапию; интравитреальные, парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции, парацентез и промывание передней камеры; при тяжелом течении эндофтальмита - витрэктомию.

МКБ-10


Общие сведения

Гнойные воспаления тканей глазного яблока относятся к числу грозных состояний в офтальмологии, требующих оказания специализированной неотложной помощи. Гнойный процесс при эндофтальмите прогрессирует стремительно, иногда в течение нескольких часов приводя к развитию панофтальмита - тотального воспаления и расплавления всех оболочек глазного яблока и тканей орбиты. По различным данным, частота слепоты, функциональной и анатомической гибели глаза, приводящей к энуклеации, у пациентов с внутриглазной инфекцией достигает 28 - 89%. Данные обстоятельства ставят перед офтальмологами задачу своевременной профилактики, раннего выявления и адекватного лечения инфекций глазного яблока.

Причины эндофтальмита

Экзогенные причины

Экзогенные случаи инфицирования внутриглазных тканей преимущественно связаны со следующими факторами:

  • проникающими ранениями глаз (95-97 %),
  • операциями на глазном яблоке (2-4%),
  • прободными гнойными язвами роговицы,
  • инфицированными ожогами глаз.

В структуре механических повреждений глаз, сопровождающихся развитием эндофтальмита, преобладает детский травматизм (40 %), производственные (30%) и сельскохозяйственные (25-50%) травмы. Проникновение в глаз инородного тела значительно повышает риски возникновения эндофтальмита. Послеоперационный эндофтальмит чаще развивается вследствие экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ.

При экзогенном инфицировании глаза выделяют первичную и вторичную микробную инвазию. В первом случае микробы попадают в глубокие структуры глаза в момент проникающего ранения или инвазивного вмешательства, а воспалительная реакция развивается уже в первые 2-3 суток. При вторичной микробной инвазии инфицирование развивается в поздние сроки вследствие неадекватной первичной обработки раны, ее зияния, размозжения краев и т. п.

Эндогенные причины

Эндогенный механизм развития эндофтальмита встречается в 1-2 % случаев и связан с гематогенным заносом микробных возбудителей в капилляры радужки и ресничного тела из отдаленных воспалительных очагов в организме при:

  • фурункулах, абсцессах, флегмонах,
  • синуситах, тонзиллите,
  • пневмонии,
  • остеомиелите,
  • сепсисе,
  • менингите,
  • септическом эндокардите и др.

Возбудители экзогенного и эндогенного эндофтальмита многообразны. Наиболее часто при бактериологическом исследовании выявляются стафилококки, стрептококки, коринебактерии, протей, гемофильная палочка, синегнойная палочка, нейссерии, энтеробактерии, клебсиелла, пневмококки и различные полимикробные ассоциации. Опасную разновидность представляет грибковый эндофтальмит, который может вызываться более чем двадцатью разновидностями грибков (рода акремониум, кандида, аспергилл, цефалоспориум, нейроспора и др.).

Патогенез

Патогенез эндофтальмита при экзогенном инфицировании многоплановый. В случае нарушения целостности роговицы или склеры микроорганизмы проникают внутрь стекловидного тела, где беспрепятственно размножаются. Образуется внутриглазной очаг инфекции, который быстро распространяется на все оболочки глаза. В свою очередь, нарушение иммунологической изолированности глаза сопровождается аутоиммунной воспалительной реакцией, способствующей ослаблению сопротивляемости инфекции, и агрессивному течению эндофтальмита и панофтальмита.

Образующийся гнойный экссудат приводит к увеиту, расплавлению сосудистой и сетчатой оболочек, инкапсуляции с образованием шварт. Швартообразование в последующем вызывает тракции и отслойку сетчатки с исходом в гипотензию и атрофию глазного яблока.

Симптомы эндофтальмита

Эндофтальмит может протекать по типу отграниченного очага в глазу (абсцесса стекловидного тела) либо диффузного процесса; иногда встречается смешанная форма. По степени тяжести симптоматики выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени эндофтальмита.

Экзогенный эндофтальмит развивается на 2-3 сутки после механического повреждения глаза. Прогрессирующее течение заболевания сопровождается болью в глазном яблоке, нарастающим снижением остроты зрения иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения. Внешние изменения глаза характеризуются умеренным отеком век и конъюнктивы, резкой смешанной инъекцией глазного яблока. Могут развиваться признаки иридоциклита. Характерной чертой эндофтальмита является формирование абсцесса в стекловидном теле, который просвечивает через зрачок желтоватым свечением.

Осложнения

При эндофтальмите тяжелой степени развивается выраженный хемоз, гипопион и гноетечение. Эндогенные эндофтальмиты, протекающие на фоне иммунодефицита или интоксикации, могут носить двусторонний характер. Прогрессирование эндофтальмита приводит к переходу в панофтальмит, что угрожает анатомической и функциональной гибелью глаза, риском развития менингита.

Комплексное офтальмологическое обследование при эндофтальмите позволяет оценить тяжесть процесса и выработать лечебную тактику. При подозрении на эндофтальмит проводится:

  • Визометрия. Типичная офтальмологическая картина при эндоофтальмите характеризуется снижением остроты зрения: при легкой степени - частичным, при средней - выраженным, при тяжелой - значительным снижением или отсутствием зрения.
  • Исследование полей зрения. Поле зрения сужено или отсутствует.
  • Биомикроскопия. Проведение биомикроскопии выявляет смешанную инъекцию глазного яблока, наличие преципитатов на поверхности роговицы, гипопиона, гиперемию и инфильтрацию радужки, образование задних синехий
  • Диафаноскопия глаза. Диафаноскопия глаза в проходящем свете позволяет обнаружить желтовато-серый зрачковый рефлекс, свидетельствующий об образовании абсцесса в стекловидном теле. При обратном развитии эндофтальмита ввиду формирования на месте гнойника соединительной ткани рефлекс приобретает молочно-белый оттенок.
  • Офтальмоскопия. Проведение прямой и обратной офтальмоскопии при эндофтальмите затруднено и частично возможно только при легкой степени тяжести заболевания.
  • Измерение ВГД. Внутриглазное давление при эндофтальмите обычно снижено.
  • УЗИ глаза. Выявляет ограниченные или тотальные помутнения в стекловидном теле. Для верификации возбудителя проводится посев культуры из стекловидного тела и водянистой влаги.
  • Элекрофизиологические исследования. Показатели электроретинографии могут соответствовать или быть близкими к норме (при очаговом эндофтальмите), значительно снижаться вплоть до исчезновения (при диффузном или смешанном эндофтальмите).

Последствия эндофтальмита у детей необходимо дифференцировать от злокачественной опухоли сетчатки - ретинобластомы.

Лечение эндофтальмита

Лечение эндофтальмита проводится в условиях отделения хирургической офтальмологии. Сразу же после установления диагноза назначается:

  1. Системная терапия: ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, антимикотические средства, противовоспалительные препараты (НПВП, кортикостероиды), мощная дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающая терапия (ферменты).
  2. Внутриглазные инъекции. Для достижения максимальной концентрации антибактериальных препаратов внутри глаза проводится их внутривенное, внутримышечное, субконъюнктивальное, ретробульбарное, парабульбарное, супрахориоидальное, интравитреальное введение. Одновременно назначаются инстилляции противомикробных глазных капель и аппликации мазей.
  3. Пункция стекловидного тела. При витреите или гипопионе производится лечебно-диагностическая пункция стекловидного тела с забором экссудата для бактериального посева и введением антибиотика в стекловидное тело. При эндофтальмите возможно проведение внутриартериальной офтальмоперфузии лекарственных препаратов через надглазничную артерию. Для лечения эндофтальмита используются цефалоспорины, гликопептиды, пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды и др.

При неэффективности интенсивной консервативной терапии эндофтальмита возникает необходимость хирургического удаления части стекловидного тела - витрэктомии. В послеоперационном периоде антибиотикотерапия должна быть продолжена.

Прогноз и профилактика

Своевременное комплексное лечение эндофтальмита, начатое в легкой стадии, позволяет сохранить зрительные функции. В более поздних стадиях зачастую удается сохранить глаз как анатомический орган, но спасти зрение практически невозможно. Исходом эндофтальмита чаще всего является субатрофия и атрофия глазного яблока. При прогрессировании эндофтальмита в панофтальмит приходится прибегать к энуклеации глазного яблока.

Профилактика экзогенного инфекционного эндофтальмита требует предупреждения травм глаза, проведения адекватной ПХО раны при проникающих ранениях, своевременного удаления инородных тел конъюнктивы и роговицы, грамотного проведения операций на структурах глаза. Для исключения развития эндогенного эндофтальмита необходима санация фокальных гнойных очагов и лечение общих септических состояний.

Местная иммунокоррекция при эндофтальмите. Повышение местного иммунитета при внутриглазной инфекции

15 апреля 2021 г. в Москве прошел междисциплинарный совет экспертов, посвященный проблеме лечения инфекций мочевых путей (ИМП) и возможностям применения иммуномодуляторов при лечении хронических инфекций в урологии. В докладах были рассмотрены: вопросы распространенности ИМП; проблемы неэффективности лечения, в т. ч. связанные с антибиотикорезистентностью, обусловленной несоблюдением режима лечения и отсутствием врачебного контроля; основные причины нарушений иммунитета, которые приводят к хронизации инфекций; место иммуномодуляторов в терапии пациентов с ИМП.

Ключевые слова: инфекции мочевых путей, условно-патогенная микрофлора, антибиотикорезистентность, иммуномодуляторы, пидотимод.

O.B. Loran, D.Yu. Pushkar, S.Kh. Al-Shukri, A.V. Zaytsev, M.R. Khaitov

On April 15, 2021, an interdisciplinary expert council dedicated to the treatment of urinary tract infections (UTIs) and the possibilities of using immunomodulators in the treatment of chronic urological infections was held in Moscow. The following issues were considered: UTIs prevalence; problems of treatment inefficacy, including those related to antibiotic resistance due to non-compliance with the treatment regimen and lack of medical supervision; the main causes of immune disorders leading to chronic infections; the place of immunomodulators in the treatment of patients with UTIs.

Keywords: urinary tract infections, opportunistic pathogenic microflora, antibiotic resistance, immunomodulators, pidotimod.

For citation: Loran O.B., Pushkar D.Yu., Al-Shukri S.Kh. et al. Expert Council "Urinary tract immunity in the scope of chronic infections". How to improve the treatment efficacy? Russian Medical Inquiry. 2021;5(3):134-136.

Для цитирования: Совет экспертов «Иммунитет мочевых путей в контексте хронических инфекций». Как повысить эффективность лечения? РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(3):134-136. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-3-137-144.

Внастоящее время прослеживается тенденция к увеличению доли инфекций мочевых путей (ИМП), вызываемых условно-патогенными (оппортунистическими) микроорганизмами, характеризующимися резистентностью к традиционным антибиотикам. Как правило, такие заболевания отличаются вялым, рецидивирующим течением. Они трудно поддаются лечению антибиотиками и другими химиотерапевтическими препаратами.

15 апреля 2021 г. в Москве прошел междисциплинарный совет экспертов, посвященный проблеме лечения ИМП и возможностям применения иммуномодуляторов при лечении хронических инфекций в урологии. Заседание транслировалось в регионы РФ с онлайн-подключением около 50 ведущих специалистов-урологов. Совет экспертов прошел под председательством академика РАН, профессора Пушкаря Д.Ю. В совете также приняли участие: профессор Аль-Шукри С.Х., профессор Зайцев А.В., академик РАН, профессор Лоран О.Б., а также член-корреспондент РАН, профессор Хаитов М.Р.

В своем докладе «Международные данные о распространенности инфекций мочевых путей. Проблема неэффективности лечения» профессор Зайцев А.В. отметил высокую частоту рецидивов ИМП. Среди возможных причин обострения хронических инфекций были указаны несоблюдение режима приема лекарственных средств, в частности антибиотиков, растущая антибиотикорезистентность, а также высокая частота смешанных инфекций урогенитального тракта у женщин с ИМП.

Таким образом, распространенность ИМП, высокая частота рецидивов, растущая резистентность уропатогенов к антибиотикам требуют развития альтернативных подходов к лечению, о которых шла речь в совместном докладе уролога и иммунолога, профессора Зайцева А.В. и профессора Шульженко А.Е., «Иммунологические аспекты хронизации болезней мочеполовой системы. Критерии выбора пациента для назначения иммуномодулирующей терапии».

В своей части выступления профессор Зайцев А.В. отметил, что высокая частота рецидивов ИМП указывает на то, что пациенты не могут выработать эффективный адаптивный иммунный ответ, предотвращающий повторное инфицирование. Одна из возможных причин кроется в том, что уропатогены могут маскироваться, скрываясь от иммунной системы, и/или напрямую подавлять ее. ИМП сопровождаются нарушением механизмов местного и системного иммунитета, механизмы иммунной толерантности препятствуют подключению адаптивного иммунного ответа для борьбы с инфекцией. Неполноценная иммунная защита, например, при сахарном диабете, недоедании, приеме лекарств (химиотерапевтических препаратов, стероидов), генетических мутациях, может обусловливать повышенную склонность к колонизации. Ссылаясь на последние исследования, профессор Зайцев А.В. отметил, что, с одной стороны, изоляты одного вида уропатогенов сильно различаются по своему генетическому и эпигенетическому составу и представлены множеством разнообразных серотипов и профилей факторов вирулентности, а с другой — генетические характеристики хозяина, определяющие степень и характер иммунного ответа слизистой оболочки мочевого пузыря на инфекцию, также имеют высокую вариабельность. В результате два человека могут быть инфицированы одним и тем же штаммом, но иметь очень разные реакции на инфекцию — от бессимптомной бактериурии до тяжелого цистита и пиелонефрита.

Профессор Шульженко А.Е. в своей части доклада упомянул основные причины нарушений иммунитета, которые приводят к хронизации инфекций. В первую очередь это токсические факторы инфекционных агентов, которые подавляют фагоцитарную активность лейкоцитов, что приводит к незавершенному фагоцитозу, формированию хронического воспаления и вторичного иммунодефицита. Таким образом, в основе хронического воспаления лежит неспособность иммунной системы завершить патологический процесс, что связано уже не столько с чужеродным агентом, сколько с нарушениями в самой иммунной системе. По этой причине врач, назначая иммуномодулятор, должен учитывать механизм действия препарата на нарушенные звенья иммунного ответа.

Свойствам иммуномодуляторов, которые будут эффективны при хронической ИМП, был посвящен доклад профессора Касяна Г.Р. «Иммуномодуляторы в урологии — что обеспечит эффект? Клинические исследования». Автор отметил, что для клинициста при лечении хронических инфекций важны следующие эффекты иммуномодуляторов: повышение эффективности этиотропной терапии, увеличение длительности ремиссии, предупреждение осложнений при вторичной иммунной недостаточности и нормализация иммунного статуса. Данные эффекты обеспечивает синтетический пептидный иммуномодулятор пидотимод (Имунорикс). Препарат обладает высокой биодоступностью (43-45% независимо от дозы) при пероральном использовании, пик его концентрации в плазме крови достигается через 1,5 ч после приема. В отличие от распространенной в настоящее время группы бактериальных лизатов, которые работают при нарушенных звеньях врожденного иммунитета, пидотимод обеспечивает нормализацию факторов иммунной защиты на всех этапах иммунного ответа, что подтверждено обширной клинической базой — с 1995 г. проведено более 60 международных клинических исследований, которые позволили включить пидотимод в официальный список иммуномодуляторов ВОЗ.

В результате обсуждения была принята резолюция совета экспертов.

Имеющиеся в настоящее время данные указывают на высокую распространенность как внебольничных, так и нозокомиальных ИМП. Неравномерность полученных данных по регионам РФ связана, по всей видимости, с недостаточным качеством сбора информации. Необходимо составить план проведения регулярных эпидемиологических исследований распространенности ИМП в РФ.

Анализ причин неэффективности лечения рецидивирующих ИМП, в частности антибиотикорезистентности, неэффективности лечения смешанных инфекций урогенитального тракта у женщин и низкой частоты обращаемости к врачу, позволил заключить, что при назначении эмпирической антибактериальной терапии инфекций урогенитального тракта необходимо соблюдать рекомендации профессиональных сообществ, учитывать инструкции по применению лекарственного препарата, чувствительность возбудителей инфекционно-воспалительного процесса и отдавать предпочтение антимикробным препаратам с медленным развитием резистентности к ним и благоприятным влиянием их на микробиоту. С учетом проведенного анализа необходимо подготовить проект дополнений в актуальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических ИМП, учитывая наличие смешанных инфекций. Особое внимание следует обратить на нифурател (Макмирор) как антимикробный препарат из группы нитрофуранов, оказывающий антимикробное действие на основные уропатогены и возбудителей вагинальных инфекций и не влияющий на нормальную микрофлору.

Необходимо продолжить изучение особенностей иммунного ответа у пациентов с хроническими ИМП. Полученные знания важны для разработки эффективных стратегий профилактики, лечения и контроля ИМП.

В качестве средств терапии острых и рецидивирующих ИМП могут быть рассмотрены иммуностимулирующие препараты. К ожидаемым эффектам от применения препаратов этой группы относятся:

повышение эффективности этиотропной противоинфекционной терапии;

увеличение длительности ремиссии и снижение частоты обострений (и госпитализаций);

предупреждение развития инфекционных осложнений у лиц из группы риска развития вторичной иммунной недостаточности;

нормализация нарушенных параметров иммунного статуса при возможности его мониторинга. Известно, что изменение иммунологического статуса у пациентов с хроническими ИМП характеризуется подавлением
и/или ослаблением фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшением числа CD4 + Т-лимфоцитов и увеличением количества СВ8 + Т-лимфоцитов, снижением уровня всех классов иммуноглобулинов (A, G, M) и цитокинов. Снижение продукции γ-интерферона как основного регулятора функций NK-клеток обусловливает иммунную недостаточность этих клеток. То есть при выборе препарата надо опираться на доказанную эффективность в отношении именно этих звеньев иммунного ответа.

При выборе иммунотропных лекарственных средств следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, нормализующим активность иммунной системы, способным корректировать основные ее механизмы в зависимости от исходных значений, не проявляя при этом избыточного стимулирующего или супрессорного воздействия на иммунитет.

Одним из перспективных препаратов в лечении ИМП является пидотимод (Имунорикс) — синтетический пептидный иммуномодулятор. Пидотимод — высокоочищенная субстанция, воздействующая одновременно на несколько звеньев иммунного ответа, т. е. обладающая мультинаправленным действием. Препарат входит в официальный список иммуномодуляторов ВОЗ. К настоящему моменту проведено более 60 международных клинических исследований пидотимода, с 2008 г. накоплен значительный отечественный опыт использования препарата. Исследования подтверждают, что Имунорикс активирует три вида иммунитета — против вирусов, грибов и бактерий. Препарат может использоваться в качестве адъюванта при антибиотикотерапии, снижает риск развития антибиотикорезистентности. Доказано увеличение длительности ремиссии и снижение частоты обострений, а также развития инфекционных осложнений при нормализации нарушенных параметров иммунного статуса у пациентов, получавших пидотимод. При лечении ИМП пидотимод приводил к снижению частоты рецидивов инфекций на 69%.

Необходимо дополнить клинические данные по иммуномодулятору пидотимоду российскими доклиническими и клиническими исследованиями клеточных и молекулярных механизмов взаимодействия препарата с клетками иммунной системы человека, а также его потенциала в лечении и профилактике острых и хронических ИМП с оценкой изменений клинических параметров заболевания, частоты рецидивов и длительности антибиотикотерапии.

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Новые иммуномодуляторы в терапии увеитов, ассоциированных с герпес-вирусами. Клиническая офтальмология. 2009;10(1):2.

New immunomodulators in treatment of uveitis associated with Herpes viruses

A.V. Surov, O.I. Lebedev, E.V. Molchanova

Omsk State Medical Academy of Roszdrav

Purpose: to evaluate the influence of interferon inductor Kagocel on the clinical course of isolated anterior and posterior herpetic uveitis.
Materials and methods: 68 patients at age from 18 to 50 years old with recurrent herpetic uveitis and keratouveitis were examined. All patients were divided into 2 groups. First group consisted of 20 patients which received topical treatment combined with acyclovir in tablets by 0.2 grams 5 times per day during 5 days. In the second group of 48 patients topical treatment was prescribed in combination with acyclovir and kagocel (2 tablets 3 times per day during 5 days). Clinical examination included ophthalmologic and clinical and laboratory assessment.
Results and conclusion: In both groups there was decrease of clinical symptoms and increase of visual acuity. Kagocel in combination with acyclovir usage contributes to improvement of the course of the disease and decreases frequency of disease recurrence.

Как известно, активация вируса простого герпеса (ВПГ) у здоровых вирусоносителей возможна в условиях вторичного иммунодефицита и проявляется в виде рецидивов ранее перенесенного заболевания, вызванного данным вирусом. Для терапии герпетических заболеваний (в том числе заболеваний глаз) были предложены многочисленные препараты этиотропного и иммунокорригирующего действия, которые составляют около 80% всех существующих антивирусных препаратов.
Одной из наиболее перспективных групп препаратов, обладающих высокой лечебной эффективностью в отношении герпетической инфекции, является группа препаратов, обладающих интерферон-индуцирующей активностью - индукторы интерферона. При использовании индукторов ин­терферона образуется присущий данному организму и, следовательно, обладающий оптимальной биологической активностью, интерферон. Продуци­ру­емый эндогенный интерферон обладает прямым противовирусным действием, а также оказывает стимулирующее воздействие на различные механизмы иммунного ответа.
Комплексная терапия герпетических инфекций с применением новых отечественных интерферонов, обладающих этиотропным и иммуномодифицирующим действием, и современных антигерпетических лекарственных средств значительно улучшает результаты лечения этих инфекционных заболеваний и оказывает выраженное противорецидивное действие.
Настоящим исследованием изучено влияние отечественного индуктора интерферона растительного происхождения - Кагоцел (ЗАО «Ниармедик Плюс», Россия) на клиническое течение изолированных передних и задних увеитов герпетической этиологии.
Кагоцел относится к классу полифенолов - соединений, отличающихся сравнительной простотой строения и, что особенно важно для клинического применения, отсутствием антигенной активности. Препарат представляет собой высокомолекулярное соединение, синтезированное на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы - естественного метаболита живого организма и низкомолекулярного полифенола госсипола, выделенного из хлопчатника. Содержание госсипола в составе препарата кагоцел составляет не более 3%.
Обследовано 68 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 50 лет с первичным эпизодом и рецидивами изолированных передних и задних увеитов (n=38) и кератитов (кератоувеитов) (n=30) герпетической этиологии, установленной методами реакции им­мунофлюоресценции (РИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с исследованием соскоба конъюнктивы, а также методом иммуноблотинга (Westernblot) с исследованием сыворотки крови (табл. 1).
При обследовании учитывались данные анамнеза: наличие общесоматических клинических проявлений герпетической инфекции, сопутствующие заболевания, сроки начала общего заболевания и начала увеита, количество рецидивов, проводимое ранее лечение. Обязательное обследование включало общие анализы крови и мочи, реакцию Вассермана (RW) и микрореакцию, реакцию Райта-Хеддельсона на бруцеллез, ревмотесты. Допол­нительно пациенты консультировались смежными специалистами: стоматологом, оториноларингологом, терапевтом, невропатологом, фтизиатром с целью исключения сопутствующей патологии.
Все пациенты (n=68) получали курс местного лечения воспалительных заболеваний глаз в условиях стационара. Лечение кератитов и кератоувеитов включало кератопластическое (актовегин-гель, солкосерил, рибофлавин), субконъюнктивально - мидриатики (атропин 1%), местные индукторы интерферона (полудан). При кератоувеитах дополнительно - инъекции глюкокортикостероидов (дексаметазон 0,1%) субконъюнктивально через день.
Местная терапия увеитов заключалась в инъекциях (при передних увеитах - субконъюнктивальные, задних увеитах - парабульбарные) и инстилляциях мидриатиков (атропин), глюкокортикостероидов (дексаметазон, дикло-Ф), ингибиторов перекисного окисления липидов (эмоксипин), местных индукторов интерферона (полудан).
В комплексной терапии использовали физиотерапевтическое лечение (магнитофорез с полуданом), электрофорез с «4» (атропин, адреналин, новокаин, хлористый кальций) №10, инъекции аскорбиновой кислоты 5% - 2 мл внутримышечно.
В ходе клинического изучения эффективности кагоцела пациенты (n=68) были разделены на две группы. 1-ю группу составили 20 человек (12 женщин и 8 мужчин), в которую вошли 10 пациентов с изолированным передним либо задним увеитом. Данная группа больных получала местную терапию в сочетании с ацикловиром («Акрихин», Россия; «Glaxo Wellcome», Великобритания) по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней.
Во 2-ю группу включили 48 больных (21 женщин и 27 мужчин), из которых 28 человек были с изолированным передним либо задним увеитом. Пациенты 2-й группы получали местную терапию и комбинированную терапию (ацикловир+кагоцел). Кагоцел назначали по 2 таблетки 3 раза в день (в 9.00, 14.00 и 20.00 ч) внутрь в течение 5 дней. Курсовая доза препарата составляла 30 таблеток. Эффективность применения кагоцела оценивали на основании клинико-лабораторных показателей.
Методика применения ацикловира и кагоцела в группах представлена в таблице 2.
На фоне местной и общей терапии у пациентов обеих групп наблюдалось уменьшение (исчезновение) клинических признаков заболевания. Отме­чалось повышение остроты зрения, приближающейся к исходной (с коррекцией). Частота местных клинических проявлений у пациентов 1-й и 2-й групп в зависимости от получаемой схемы лечения представлена в таблице 3.
При сравнении местных клинических проявлений между пациентами двух групп установлены недостоверные различия по таким симптомам, как смешанная инъекция (p=0,38), наличие преципитатов и отека эндотелия (p=0,16) и задних синехий (p=0,4). По остальным признакам (экссудация в стекловидное тело, макулярный отек) установлены достоверные различия (p <0,05).
Таким образом, местные клинические проявления, характеризующие признаки воспаления глаза, у пациентов 2-й группы уменьшались быстрее, чем у пациентов 1-й группы.
При исследовании лабораторных показателей иммунного статуса в первой группе достоверных изменений не получено (р>0,05). Изменения лабораторных показателей во второй группе представлены в таблице 4.
На фоне терапии кагоцелом при исследовании показателей интерферонового статуса до и после лечения (через 30 дней) отмечалось достоверное увеличение концентрации интерферонов в крови (при вероятности безошибочного прогноза (Р) 99,9%). При исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета достоверная разница отмечалось при изменении иммуноглобулинов G, CD-3 и ЦИК по Дижону. Достоверных изменений иммуноглобулинов А, М и CD-4 при этом не отмечалось.
Пациенты обеих групп оставались под клинико-лабораторным наблюдением в течение последующих 6 месяцев, в том числе с повторными рецидивами заболевания. По итогам прошедших 6 месяцев была установлена частота рецидивов и длительность рецидивов, возникавших повторно в обеих группах. Результаты исследования представлены в таблице 5.
Достоверные изменения по частоте рецидивов произошли у пациентов 2-й группы. Количество рецидивов в этой группе снизилось в 1,8 раза.
Выводы
1. Выявлены иммунологические изменения в крови при изолированных передних и задних увеитах герпесвирусной этиологии, требующие комплексного лечения с подключением иммуномодулирующей терапии.
2. Индуктор интерферона «Кагоцел» положительно влияет на клиническое течение увеита ВПГ-этиологии, значительно улучшает интерфероновую активность, а также нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета крови при увеитах герпетической этиологии в комплексной терапии заболевания.
3. Кагоцел в сочетании с ацикловиром в сравнении с монотерапией ацикловиром, обладая разнонаправленным действием, имеют большее положительное влияние на клиническое течение увеита, способствуют уменьшению длительности и что наиболее важно - количества рецидивов заболевания.

Эндофтальмит глаза - симптомы и лечение

Гнойные воспаления глазных тканей относятся к числу самых грозных офтальмологических состояний, которые требуют оказания неотложной специализированной помощи. Течение гнойного процесса при эндофтальмите стремительно. Иногда оно буквально за несколько часов может привести к развитию панофтальмита - состоянию тотального воспаления с расплавлением всех оболочек глаза, включая ткани орбиты. По данным различных источников, частота слепоты и гибели глаза, которая приводит к энуклеации, у больных с внутриглазной инфекцией составляет от 28 до 89%. Подобные обстоятельства делают необходимой своевременную профилактику, раннее выявление и подбор адекватной терапии инфекций глаза.

Причины заболевания

Развитию эндофтальмита могут способствовать как экзогенные, так и различные эндогенные факторы.

Экзогенные случаи проникновения инфекции во внутриглазные ткани, как правило, связаны с серьезными ранениями глаз (до 97 %), хирургическими вмешательствами (до 4%), прободением гнойных язв роговицы, ожогами глаз. По статистике, механические повреждения глаз, сопровождающиеся возникновением эндофтальмита, чаще всего встречаются у детей (40 %), затем идут производственные травмы глаз (30%) и сельскохозяйственные. Риск развития заболевания значительно повышает проникновение в глаз постороннего тела. Послеоперационный эндофтальмит чаще всего развивается после экстракции катаракты при имплантации заднекамерной ИОЛ.

К экзогенным факторам инфицирования глаза относят первичную и вторичную бактериальную инвазию. При первичной инвазии, бактериальная микрофлора проникает во внутренние структуры глаза при проникающем ранении или инвазивном вмешательстве, после чего, в первые 2 или 3 суток развивается воспалительная реакция. При вторичной бактериальной инвазии воспалительная реакция развивается в более поздние сроки из-за первичной неадекватной обработки раны, зияния ее или размозжения краев.

Эндогенный путь развития эндофтальмита составляет 1-2% всех случаев и обусловлен гематогенным заносом бактериальных агентов в капилляры радужки или ресничного тела из отдаленно локализованных очагов воспаления в организме: при абсцессах, фурункулах, флегмонах, тонзиллите, синуситах, пневмонии, остеомиелите, менингите, сепсисе, септическом эндокардите и пр.

Возбудителями эндогенного и экзогенного эндофтальмита, особенно часто выступают стафилококки, стрептококки, протей, коринебактерии, гемофильная и синегнойная палочки, нейссерии, клебсиелла, энтеробактерии, пневмококки, а также многообразные полимикробные ассоциации. Серьезную опасность представляет грибковый эндофтальмит, к развитию которого могут приводить не менее двадцати разновидностей грибков (рода кандида, акремониум, аспергилл, нейроспора, цефалоспориум и пр.).

Патогенез эндофтальмита экзогенного инфицирования многоплановый. При нарушениях целостности роговицы и склеры, микроорганизмы могут проникать внутрь стекловидного тела и беспрепятственно размножаться. Возникает внутриглазной очаг инфекции, быстро распространяющийся на все оболочки. В то же время, нарушение иммунологической изоляции глаза, может сопровождаться аутоиммунной воспалительной реакцией, которая ослабляет сопротивляемость инфекции, агрессивному течению эндофтальмита, развитию панофтальмита.
Образование гнойного экссудата, вызывает увеит, расплавление сетчатой и сосудистой оболочек, инкапсуляции и образование шварт. Шварты в дальнейшем вызывают тракции и отслоение сетчатки с гипотензией и неминуемой атрофией глаза.

Заболевание может протекать как отграниченный очаг в глазу (абсцесс стекловидного тела) или диффузный процесс; в ряде случаев, встречается и смешанная форма. Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степени течения эндофтальмита.

При экзогенном эндофтальмите, процесс воспаления развивается ко 2-3 суткам от получения механической травмы глаза. Прогрессирующее течение воспаления сопровождается болью, быстрым снижением остроты зрения (нередко до светоощущения) и плавающими в поле зрения помутнениями. Для внешних изменений глаза характерен умеренный отек век и конъюнктивы, резкая смешанная инъекция глазного яблока. Иногда развиваются признаки иридоциклита. Главная отличительная черта эндофтальмита -формирование в стекловидном теле абсцесса, который виден через зрачок, как желтоватое свечение.

При тяжелой степени эндофтальмита развивается выраженный хемоз, возникает гипопион и гноетечение. Протекающие на фоне интоксикации и иммунодефицита эндогенные эндофтальмиты могут иметь двусторонний характер. Прогрессирование эндофтальмита становится причиной развития панофтальмита, способного привести к функциональной или анатомической гибели глаза, развитию менингита.

Диагностика заболевания

Комплексное обследование при подозрении на эндофтальмит позволяет офтальмологу оценить степень тяжести процесса и выработать адекватную лечебную тактику. Для постановки диагноза, проводится визометрия, биомикроскопия, исследование полей зрения, диафаноскопия глаза. Если существует возможность, также назначают офтальмоскопию, измерение внутриглазного давления, элекрофизиологические исследования, УЗИ глаза.

Типичной клинической картиной при эндоофтальмите считается снижение остроты зрения: при легкой форме - частичное, при средней - выраженное, при тяжелой - значительное снижение или полное его отсутствие.

Проведение биомикроскопии обнаруживает смешанную инъекцию глазного яблока, преципитаты на поверхности роговицы, гипопион, покраснение и инфильтрацию радужки, наличие задних синехий. При диафоноскопии в проходящем свете выявляется серовато-желтый зрачковый рефлекс, который свидетельствует об образовании в стекловидном теле абсцесса. При обратном развитии процесса эндофтальмита с формированием на области гнойника соединительной ткани, зрачковый рефлекс приобретает белый оттенок. Возникновение грубых соединительнотканных шварт, зачастую происходит на фоне вторичной отслойки сетчатки, а также субатрофии глазного яблока. Офтальмотонус при эндофтальмите обычно снижен. Поле зрения сужено либо отсутствует.

Проведение прямой или обратной офтальмоскопии при данном заболевании, как правило затруднено, либо частично возможно в случае легкой формы эндофтальмита. УЗИ глаза показывает в стекловидном теле ограниченные либо тотальные помутнения.

Для установления возбудителя проводят лабораторные исследования - посев культуры стекловидного тела и внутриглазной жидкости.

Показатели электроретинографии при эндофтальмите могут быть нормальными или близкими к норме (очаговая форма), а могут и значительно снижаться практически до исчезновения (диффузная или смешанная формы).

У детей, последствия эндофтальмита необходимо дифференцировать со злокачественной опухолью сетчатки - ретинобластомой.

Эндофтальмит лечится только в условиях стационара в отделении хирургической офтальмологии. После установления диагноза, сразу назначаются ударные дозы антибактериальных препаратов широкого спектра действия, антимикотические средства, сульфаниламиды, противовоспалительные препараты (кортикостероиды, НПВП), мощную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающие препараты (ферменты).

Для достижения максимально возможной концентрации антибактериальных средств внутри глаза, их введение назначается внутривенно, внутримышечно, субконъюнктивально, ретробульбарно, парабульбарно, супрахориоидально и интравитреально. Одновременно назначают инстилляции противомикробных капель для глаз и аппликации мазей.

В случае витреита или гипопиона предпринимается лечебно-диагностическая пункция с забором экссудата из стекловидного тела для бактериального посева, а также введением в стекловидное тело антибиотика. При эндофтальмите нередко прибегают к проведению внутриартериальной офтальмоперфузии медикаментозных препаратов в надглазничную артерию. В терапии эндофтальмита используют цефалоспорины (цефтазидим, цефотаксим), пенициллины (ампициллин), гликопептиды (ванкомицин), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), макролиды (азитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин) и пр.

При неэффективности массированного консервативного лечения, возникает необходимость в хирургическом удалении части стекловидного тела - проведении витрэктомии. После операции антибактериальную терапию продолжают.

Своевременное комплексное лечение заболевания, в легкой его стадии, дает возможность сохранения зрительных функций. На более поздних стадиях, нередко глаз удается сохранить, как анатомический орган, однако спасти зрение, в большинстве случаев невозможно. Исходом эндофтальмита, как правило, становится субатрофия и атрофия глаза. При развитии эндофтальмита в панофтальмит, неизбежна энуклеация глазного яблока.

Для профилактики экзогенного инфекционного эндофтальмита, рекомендуется предупреждение травм глаза, проведение адекватной первичной хирургической обработки раны, в случае проникающих ранений, своевременное удаление инородных тел с конъюнктивы и роговицы, грамотное проведения операций на глазных структурах. Кроме того, с целью исключения возникновения эндогенного эндофтальмита обязательна санация фокальных гнойных воспалений и лечение системных септических состояний.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам - получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами-офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. В клинике проводится обследование и лечение взрослых и детей старше 4 лет. Нашими специалистами разработаны и активно используются эффективные программы для профилактики и лечения патологий глаз.

Читайте также: