Инотропные средства при хронической систолической сердечной недостаточности

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это заболевание, при котором нарушается способность перекачивания сердцем необходимого количества крови из-за чего организму не хватает кислорода.

Причины хронической сердечной недостаточности

Чаще всего ХСН развивается из-за повреждений сердца и перенесенных болезней сердца. В большинстве случаев хроническая сердечная недостаточность является последствием таких заболеваний как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, пороки сердца. Реже причиной являются сахарный диабет, кардиомиопатия, аритмия, миокардит или кардиосклероз. Употребление алкоголя, курение и прием наркотических веществ также влияют на прогрессирование заболевания.

Стадии хронической сердечной недостаточности, их характеристики

I стадия - начальная (скрытая). Одышка и учащенное сердцебиение при определенной большой нагрузке на организм (спортивная или трудовая физическая нагрузка), не вызывавшей ранее таких симптомов. В состоянии покоя никак не проявляется.

II стадия. Застой в малом кругу кровообращения, длительный и четко выраженный, проявляется даже в состоянии покоя.

IIА стадия. Ухудшение самочувствия при умеренной физической нагрузке проявляется не только в частом сердцебиении и одышке, но и в периодическом сухом кашле, возможно кровохарканье. Начало застоя и в большом кругу кровообращения. Часто свойственны ночные отеки нижних конечностей и печени, трудоспособность больного стремительно снижается.
IIБ стадия. В состоянии покоя проявляются все симптомы стадии IIА. Четкую выраженность приобретает цианоз, длительные ноющие легочные и сердечные боли. Почти полностью нарушается кровообращение по большому кругу, отеки тела, кардинальный цирроз печени и другие болезни, связанные с нарушением кровотока. Больной нетрудоспособен.

III стадия - конечная (иначе дистрофическая). Начинается развитие необратимых преобразований внутренних органов. Нарушение метаболизма ведет к истощению организма больного, лечению эта стадия заболевания уже не подлежит.

Симптомы

Симптоматика заболевания проста и логична, перебои в работе сердца ощущаются на первой же стадии развития заболевания. Выше уже были указаны некоторые проявления этой болезни, сейчас они будут разобраны более подробно.

Одышки - чувство недостатка воздуха, связанное с изменением характеристик дыхания (глубина, такт). При этом заболевании она развивается с постепенным нарастанием, при «благоприятных» обстоятельствах перерастает в сердечную астму (приступы удушья различной длительности).
Быстрая утомляемость - появление усталости при несущественных нагрузках, неисчезающее даже после продолжительного перерыва (отдыха).
Учащенное сердцебиение, свидетельствующее о снижении работы сердца. Последствиями является понижение артериального давления и ухудшение кровоснабжения.
Отеки - избыточная жидкость в организме, локализирующаяся, при этом заболевании, в нижней части тела и нижних конечностях. Начинаясь со стоп, доходит примерно до поясничного отдела, останавливаясь там.
Кашель, сначала непродуктивный (то есть сухой, без выделения мокроты), затем он перерастает во влажный (отхаркивающий, с выделением гнойных масс).

Лечение

При появлении первых симптомов необходимо скорейшее обращение в медицинское учреждение, так как тяжелые стадии данного заболевания лечению не подлежат. Первым пунктом терапии является диета, правильно подобранная на начальных стадиях, она помогает нормализовать состояние здоровья больного. Помимо всего немалую важность играет физическая активность. Правильно сбалансированные особые спортивные занятия помогают избавиться от некоторых симптомов хронической сердечной недостаточности. Лечение даже на ранних стадиях не обходится без медикаментозных препаратов. Терапия всегда длительна и к ней стоит готовиться морально.

Инотропные средства при хронической систолической сердечной недостаточности

Контрактильная функция миокарда является важным фактором, определяющим состояние кровообращения и адекватное кровоснабжение органов и тканей. Инотропная функция сердца зависит от взаимодействия между кальцием цитозоля и сократительными белками. Усиление взаимодействия может быть обусловлено увеличением скорости нарастания уровня кальция в кардиомиоцитах в систолу или повышением чувствительности белковых структур к кальцию. Усиление сократимости миокарда происходит за счет следующих факторов:

В последнее время появилось много новых положительных инотропных средств с различным механизмом действия и характерным электрофизиологическим профилем. В связи с этим предложены различные классификации этих средств [1, 2], приводим более развернутую:
I класс - позитивная инотропия связана с усилением трансмембранного тока кальция внутри кардиомиоцитов с увеличением содержания в них цАМФ в результате:
• IA - b -адренергической стимуляции, которая активирует G-протеин аденилатциклазы (добутамин);
• IB - ингибиции фосфодиэстеразы (ФДЭ), которая снижает скорость катаболизма цАМФ. Достоинством ингибиторов ФДЭ является сочетание положительной инотропии с вазодилатацией. Отрицательное их качество состоит в том, что они вызывают склонность к аритмиям, увеличивая этим летальность при длительном применении (амринон, милринон);
• IC - прямой активации аденилатциклазы. Эти препараты могут удлинять продолжительность потенциала действия, при этом частота сердечного ритма обычно увеличивается (форсколин);
• ID - модуляции кальциевых каналов L-типа. Электрофизиологические эффекты BAY-K 8644 могут быть полностью устранены под влиянием нифедипина и других дигидропиридинов.
II класс - эти препараты различными путями усиливают внутриклеточную активность натрия.
• IIА - торможение натрий-калиевого насоса. К этой подгруппе относятся сердечные гликозиды. Они угнетают натрий-калиевую АТФазу, повышая уровень внутриклеточного натрия, и уменьшают натрий-кальциевый обмен с повышением внутриклеточного содержания кальция. Одновременно уменьшается содержание внутриклеточного калия. Гликозиды могут разнообразно влиять на реполяризацию (укорачивать, удлинять, не менять), что зависит от их концентрации и, соответственно, от влияния на различные токи ионов, участвующих в реполяризации.
Результат токсического электрофизиологического действия гликозидов: индукция последеполяризации и угроза развития жизненно опасных аритмий в результате перегрузки кардиомиоцитов кальцием;
• IIВ - усиление трансмембранного притока натрия через вольтаж-чувствительные натриевые каналы. Известные препараты этой группы не применяют клинически в связи с высокой общей токсичностью, хотя некоторые обладают рядом благоприятных для кровообращения эффектов (включая вазодилатацию), например DPJ201-106.
III класс - в отличие от предыдущих средств, которые усиливают инотропную функцию в результате повышения внутриклеточного кальция, препараты этого класса усиливают чувствительность миофиламентов к кальцию. К ним, помимо новых препаратов (левосимендан, пимобендан, сульфамазол, адибендан), относятся также кофеин и теофиллин.
Левосимендан усиливает афинность к кальцию тропонина С. Электрофизиологически этот механизм остается бессимптомным, т.е. не вызывает изменений трансмембранного градиента ионов. Обычно эти препараты обладают и другими свойствами (т.е. "нечисто" сенситизаторы кальция), например ингибиторов ФДЭ. Однако левосимендан повышает чувствительность к кальцию в малых дозах и угнетает ФДЭ в существенно больших концентрациях.
Вероятность возникновения аритмий при их применении считается невысокой, не исключается даже их антиаритмический эффект.
К достоинствам сенситизаторов кальция относят их экономичность, отсутствие повышения потребности в энергии. Однако одновременно в эксперименте наблюдалось некоторое ухудшение диастолической функции. Существенно то, что сенситизаторы кальция в эксперименте сохраняют свои инотропные свойства при ишемии миокарда. Сочетание сенситизации кальция и небольшого торможения ФДЭ у левосимендана, возможно будет приводить к вазодилатации и укорочению механической систолы, что должно быть показано клинически.
IV класс - препараты (альмокалант, веснаринон, дофетилид), удлинняющие реполяризацию, усиливающие сократимость. При этом происходит накопление кальция в миокарде. Эти препараты также часто обладают комбинированным действием (включая ингибицию ФДЭ). Несмотря на эти эффекты, веснаринон урежает сердечный ритм. По предварительным данным, веснаринон уменьшает летальность у больных сердечной недостаточностью.
Возможны и другие механизмы усиления инотропной функции миокарда: стимуляция a -адренорецепторов, модуляция афинности кальция к обменному механизму Nа-Ca, изменение скорости освобождения кальция из саркоплазматического ретикулума. Возможно, препараты, действующие этими путями, в будущем будут доступны клиницистам.
Таким образом, одним из важных эффектов инотропных препаратов, обусловленным перемещением электролитов и накоплением кальция в клетках, является проаритмический эффект. Негативным аспектом применения активаторов кальциевых каналов (I класс) является вазоконстрикция и повреждение ЦНС.

Сердечные гликозиды

История применения сердечных гликозидов в лечении больных с застойной недостаточностью кровообращения начинается с 1775 г., когда Э. Дарвин (дед знаменитого Чарльза Дарвина) опубликовал две работы, в которых описал 6 случаев успешного лечения "сердечной водянки" препаратом из "свежих стеблей" наперстянки. Через 10 лет опубликовал свою знаменитую работу английский ботаник, практикующий врач W.Withering (1785 г.), который рекомендовал назначать наперстянку при лечении отеков и обосновал действие листьев этого растения на сердечную мышцу [3]. Именно с этого времени и начинается блестящая "карьера" сердечных гликозидов в терапии недостаточности кровообращения.
В дальнейшем и из других растений (ландыш, весенний горицвет, олеандр, морской лук и др.) были выделены вещества, оказывающие на сердце действие, подобное наперстянке. В настоящее время известно более 400 сердечных гликозидов. Несмотря на такое многообразие сердечных гликозидов, обладающих различными фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами, а также определенными нюансами клинического и гемодинамического действия, все они имеют сходное химическое строение, обуславливающее сходный механизм их действия, прежде всего на сердце. Несмотря на огромное количество сердечных гликозидов, основное место в терапевтической практике занимают производные шерстистой и пурпурной наперстянки, а также препараты строфанта, майского ландыша, реже - морского лука.
Длительное время сердечные гликозиды наряду с диуретиками были единственными средствами, которые позволяли облегчить жизнь больных с застойной сердечной недостаточностью. Однако на протяжении всего времени использования сердечных гликозидов врачи "балансировали" между терапевтическим эффектом и осложнениями, вызываемыми этой группой препаратов. Создавались правила и алгоритмы лечения, и некоторые врачи достигали виртуозного мастерства при использовании гликозидов в лечении больных с застойной недостаточностью кровообращения [3, 4].
Новые взгляды на процесс развития застойной сердечной недостаточности с учетом значимости компенсаторных механизмов, появление новых средств лечения вызвали активную дискуссию по поводу использования сердечных гликозидов при этом патологическом процессе. Под сомнение были поставлены препараты, десятками лет бывшие единственным средством лечения сердечной недостаточности. Терапия сердечными гликозидами является опасной и непредсказуемой. До недавнего времени единственной группой больных с застойной сердечной недостаточностью, у которых использование гликозидов не вызывало сомнения, было высокоэффективным и хорошо контролировалось по динамике частоты сердечных сокращений (ЧСС), оставались пациенты с мерцательной аритмией.
В ретроспективный анализ 10 контролируемых исследований по применению дигоксина у больных с застойной сердечной недостаточностью с синусовым ритмом было включено 719 больных [5]. Ухудшение течения недостаточности кровообращения отмечено у 10% больных, леченных дигоксином, и у 30% лиц, принимавших плацебо. При применении дигоксина повышалась толерантность к физической нагрузке. В начале 90-х годов в двух рандомизированных исследованиях была подтверждена эффективность дигоксина: после отмены препарата снижалась фракция выброса (ФВ), достоверно уменьшалась толерантность к физической нагрузке [6]. Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали хорошую эффективность дигоксина у больных с застойной сердечной недостаточностью с синусовым ритмом. По завершению многоцентрового двойного слепого контролируемого исследования, проводящегося в США, в которое включено более 7000 пациентов с застойной сердечной недостаточностью, будет получен окончательный ответ о целесообразности длительного назначения дигоксина у больных с синусовым ритмом.
Наиболее пристальному вниманию в последние годы подвергается "экстракардиальное" неинотропное действие дигоксина как нейрогуморального регулятора. Способность дигоксина снижать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вне связи с инотропным действием была показана в ряде работ [7, 8], в которых также выявлена способность дигоксина снижать активность симпатико-адреналовой системы и увеличивать плотность b ₂-рецепторов лимфоцитов у больных с застойной сердечной недостаточностью. Характерно, что эффекты дигоксина как нейрогуморального медиатора, снижающего активность ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатико-адреналовой систем, предсердного натрийуретического фактора и нормализующего барорефлекторную регуляцию, не изменялись при увеличении дозы препарата с 0,2 до 0,4 мг/сут, в то время как инотропное его действие существенно возрастало. По сведениям ряда авторов [7 - 9], применение малых доз дигоксина позволило уменьшить проаритмическое действие препарата. Все эти данные позволяют рекомендовать малые дозы дигоксина (0,25 мг/сут) в лечении больных с застойной сердечной недостаточностью.
В последнее время вновь стали появляться работы, посвященные целесообразности использования сердечных гликозидов у больных с застойной сердечной недостаточностью, как с постоянной формой мерцательной аритмии, так и с синусовым ритмом. Однако каждое применение сердечных гликозидов у конкретного больного оставалось "клиническим экспериментом" [3] и во многих случаях не удавалось избежать интоксикации и достигнуть достаточного клинического эффекта. Особенно неблагоприятным было применение препаратов у больных с выраженной дилатацией левого желудочка и синусовой тахикардией, при которой инотропное действие дигиталиса было слабым, а проаритмическое действие проявлялось уже при малых дозах и концентрациях препарата в плазме крови [4].
Таким образом, несмотря на ряд отрицательных моментов использования сердечных гликозидов, они остаются одними из основных средств лечения сердечной недостаточности. Целесообразно использовать невысокие дозы препаратов, при которых полностью проявляется нейрогуморальное действие гликозидов и не выражено проаритмическое действие. В настоящее время имеется рекомендация Европейской рабочей группы по недостаточности кровообращения (1997 г.), в которой показана целесообразность назначения сердечных гликозидов больным с III - IV функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA с синусовым ритмом.

Негликозидные инотропные средства

В настоящее время наиболее изучен механизм действия препаратов двух групп - ингибиторов фермента фосфодиэстеразы (амринон, милринон, эноксимон) и стимуляторов b -рецепторов (добутамин, ибопамин, ксамотерол). Эти препараты способны усиливать сократимость миокарда в гораздо большей степени, чем гликозиды. И те, и другие увеличивают внутриклеточное содержание цАМФ за счет повышения его синтеза или уменьшения разрушения (ингибирование фосфодиэстеразы III). Накопление цАМФ сопровождается увеличением концентрации кальция в клетках, которое, в свою очередь, ведет к увеличению сократимости миокарда в систолу и скорости его расслабления в диастолу. Таким образом, b ₁ -адреномиметики и ингибиторы фосфодиэстеразы увеличивают инотропную функцию сердца и улучшают его диастолическую функцию, нарушение которой играет важную роль в патогенезе сердечной недостаточности. Все симпатомиметики не только влияют на b ₁ -адренорецепторы, но и в той или иной степени стимулируют a - и b ₂-адренорецепторы, расположенные в сосудах. Преобладающая активация a -адренорецепторов приводит к сужению сосудов и повышению общего периферического сосудистого сопротивления и АД [1, 2, 8].
Наиболее перспективным представлялось использование ингибиторов фермента фосфодиэстеразы, оказывающих одновременно инотропное и сосудорасширяющее действие и при кратковременном использовании показывающих высокую клиническую и гемодинамическую эффективность.
В 1990 г. в США было запланировано проведение многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования PROMISE, задачей которого была оценка воздействия наиболее эффективного инотропного препарата милринона на заболеваемость и смертность больных с застойной сердечной недостаточностью. В исследование было включено 1088 больных. Результаты оказались неожиданными: несмотря на мощное инотропное действие, милринон вызывал рост общей смертности на 28%, сердечно-сосудистой на 34%, а летальность в наиболее тяжелой группе больных с застойной сердечной недостаточностью IV функционального класса по классификации NYHA возросла на 53%.
Это было первое исследование, заставившее усомниться в необходимости длительного применения стимуляторов сердечного выброса при лечении застойной сердечной недостаточности. Ретроспективный метаанализ 21 рандомизированного плацебо-контролируемого исследования по использованию положительных инотропных препаратов негликозидного ряда продемонстрировал достоверное увеличение смертности в 1,58 (р < 0,01), а при использовании b -стимуляторов - в 2,07 (р < 0,001) раза [8].
Таким образом, полученные данные заставляют с осторожностью длительно применять как b ₁ -адреномиметики, так и ингибиторы фосфодиэстеразы в лечении больных с застойной сердечной недостаточностью. Однако эти группы препаратов можно применять короткими курсами в тяжелых случаях, при рефрактерной сердечной недостаточности, у больных с брадикардией. В ряде работ [4, 6, 7, 10] продемонстрировано положительное влияние негликозидных инотропных препаратов на течение недостаточности кровообращения, выражающееся в увеличении фракции выброса, уменьшении отеков и одышки.
Нами была изучена клиническая эффективность ибопамина, который является неселективным допаминовым агонистом (класс IA). Под наблюдением было 35 больных с застойной сердечной недостаточностью II - III функционального класса. Длительность применения препарата была 4 нед. На фоне терапии у 14 (40%) из 35 больных отмечалось уменьшение клинических симптомов сердечной недостаточности, в том числе у 6 больных - с переходом в меньший функциональный класс. Удовлетворительная эффективность наблюдалась у 8 (23%), отсутствие клинического эффекта - у 13 (37%) больных. Обращает на себя внимание то, что наиболее отчетливый положительный эффект был у больных с исходной брадикардией. На фоне применения ибопамина наблюдалась тенденция к увеличению ЧСС на 9,6% (р > 0,05) и фракции выброса на 19,2% (р < 0,05), при этом общее периферическое сопротивление уменьшилось на 38% (p < 0,01) [10].
Наше исследование продемонстрировало отчетливое инотропное действие ибопамина. Учитывая выраженный положительный инотропный эффект препарата, его можно рекомендовать для кратковременного применения в период декомпенсации и/или при рефрактерной сердечной недостаточности у больных с выраженной брадикардией, когда сердечные гликозиды противопоказаны.
В настоящее время возлагаются надежды на негликозидный инотропный препарат левосимендан (класс III). Он относится к сенситизаторам кальция. Левосимендан - дериват пиридазинон-динитрала. Он связывается тропонином С кальцийзависимым образом и повышает реакцию миофибрила на кальций, меняя физиологическую реакцию взаимодействия тропонин С - тропонин J. Полагают, что препарат стабилизирует вызванные кальцием изменения конформации тропонина С, необходимые для активации сократительных белков. Левосимендан в эксперименте усиливает сократительную силу миокарда, ослабленную патологическим процессом, одновременно нормализует диастолическую функцию без изменений концетрации внутриклеточного кальция. Препарат действовал лишь при достаточно высокой концентрации внутриклеточного кальция [9, 11].
Левосимендан не увеличивает аффинность тропонина С к кальцию и обнаруживает также дополнительную активность в качестве ингибитора ФДЭ. Улучшению сократимости миокарда благоприятствовало также накопление в кардиомиоцитах цАМФ.
Гемодинамика при введении левосимендана в эксперименте и у людей характеризуется не только положительным инотропным эффектом, но и вазодилатацией, расширением как артериол, так и венул. На изолированном сердце кролика препарат вызывал коронародилатацию и обладал антиишемическими свойствами, и при этом дополнительно уменьшал наклонность к аритмиям [11].
В настоящее время проводятся клинические испытания эффективности препарата как у больных с острым инфарктом миокарда с левожелудочковой недостаточностью, так и у больных с хронической недостаточностью кровообращения.
Таким образом, за последние годы значительно расширился спектр положительных инотропных средств, благоприятное действие которых на гемодинамику при сердечной недостаточности особенно отчетливо выражено при кратковременном лечении. Однако в отличие от ингибиторов АПФ эти препараты, хотя и улучшают гемодинамику и качество жизни больных с сердечной недостаточностью, при этом обычно не влияют на продолжительность их жизни (или даже укорачивают ее).

Для цитирования: b-Aдреноблокаторы - новое направление в лечении хронической сердечной недостаточности. РМЖ. 1999;2:6.

На протяжении более 200 лет с развитием медицинских знаний и внедрением новых лекарственных препаратов менялись принципы рациональной терпапии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Незыблемым же оставалось лишь одно правило - при слабости сердечной мышцы необходимо применять лекарственные препараты, усиливающие сократимость миокарда. И очевидным казалось обратное - не возможно применять при слабости сердечной мышцы препараты, которые еще больше снижают сократимость миокарда. Поэтому все препараты с отрицательным инотропным эффектом априори считались противопоказанными для лечения ХСН. Во всех инструкциях к применению b-адреноблокаторов в качестве основного противопоказания указывалась сердечная недостаточность.

Впервые сомнения в правильности такой трактовки появились после неудачных попыток применения мощных положительных инотропных средств (см. статью С.Н.Терещенко в этом номере журнала), которые, несмотря на улучшение сократимости, при длительном лечении увеличивали смертность больных с ХСН. Для объяснения этих фактов потребовалось посмотреть на патофизиологические особенности ХСН под новым углом зрения. Рассмотрим ситуацию на примере. Если сравнить сердце больного с ХСН с усталой лошадью, везущей в гору тележку с грузом, то положительные инотропные средства сравнимы с хлыстом, которым возница подгоняет лошадь. Однако, с позиций здравого смысла, невозможно подгонять лошадь беспрерывно, так как все запасы ее сил в конечном итоге будут исчерпаны и она упадет замертво. И наоборот, если распрячь лошадь, дать ей отдохнуть, покормить, то, восстановив силы, она успешно сможет выполнить необходимую работу. Как гласит известная поговорка: тише едешь - дальше будешь. Иными словами, к началу 90-х годов стало возможным вполне логично обосновать, что применение препаратов с умеренным отрицательным инотропным действием может быть не противопоказано больным с декомпенсацией сердечной деятельности. Это направление поучило название - "новой концепции в лечении ХСН" [1].
Метаанализ 17 небольших плацебо-контролируемых исследований с разными b -блокаторами у больных с ХСН доказал правильность такого предположения. Снижение сердечного выброса происходило, как правило, лишь в первые дни (недели) лечения, затем фракция выброса (ФВ) начинала даже увеличиваться. Данные по 1902 больным свидетельствовали о среднем снижении частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 11 уд/мин и увеличении ФВ на 6% (с 24 до 30%) при длительном лечении b -блокаторами больных с декомпенсацией. При этом лишь у 15% пациентов препараты были отменены из-за побочных реакций [2].
Таким образом, было снято главное препятствие к попыткам использования отрицательных инотропных средств (прежде всего b -адреноблокаторов) в лечении ХСН.
С другой стороны, основным направлением в лечении декомпенсации к 90-м годам стало применение нейрогормональных модуляторов, прежде всего ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ), блокирующих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Но если посмотреть на функционирование основных нейрогормональных систем организма при ХСН, то очевидна связь между РААС и симпатико-адреналовой системой (САС) организма.

Взаимодействие САС и РАС при ХСН

Сердечная недостаточность характеризуется изменением структуры или функции сердца, ведущим к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения [1].

В соответствии с современными международными рекомендациями хроническая сердечная недостаточность (ХСН) определяется как синдром, при котором у пациента имеются типичные жалобы (одышка, отеки ног, утомляемость) и симптомы (повышенное венозное югулярное давление, хрипы в легких, смещенный верхушечный толчок) в результате изменения структуры или функции сердца [2].

Сердечная недостаточность может проявляться как при сниженной, так и нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Здесь и далее рассматривается ХСН только со сниженной ФВ ЛЖ как наиболее часто встречающийся вариант у больных после инфаркта миокарда.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Основой для диагностики ХСН являются клинические проявления (жалобы и объективные признаки), изменение ряда лабораторных показателей и данные инструментальных методов исследования. Основные жалобы и объективные признаки при ХСН приведены в таблице 1 [2].

ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда является одной из основ контроля состояния пациента, поскольку она отражает электрическое состояние миокарда в настоящее время и определенную динамику процессов его заживления во временном отношении.

У больных после перенесенного инфаркта миокарда с ХСН следует контролировать ряд лабораторных показателей. К ним относятся общий анализ крови (с подсчетом гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита), показатели функции печени и почек (креатинин, СКФ), уровни электролитов (калий, натрий), глюкоза крови.

Среди современных биохимических показателей, подтверждающих дисфункцию сердца, в настоящее время основным является мозговой натрийуретический пептид. Наряду с ним изучаются и апробируются новые биомаркеры ХСН, что является актуальным, особенно для постинфарктного состояния с бессимптомной дисфункцией ЛЖ [3].

Основным инструментальным способом верификации дисфункции миокарда сегодня стала . Из применяемых методов оценки ФВ ЛЖ у больных после инфаркта миокарда наиболее адекватным является апикальный биплановый метод дисков по Симпсону [4, 5]. Тем не менее, при измерении ФВ ЛЖ по методу Симпсона стандартная ошибка у одного и того же исследователя может быть 3,3% [6]. Это означает, что если этот же самый специалист подсчитает ФВ как 34%, то при повторном замере ФВ может быть в пределах между 27% и 41% [7]. Следует отметить, что эти данные основываются на замерах, проводимых за рубежом техниками, а не врачами. Тем не менее, для повышения точности определения ФВ ЛЖ рассматривается ряд мер:

использование полости ЛЖ [8];
использование трехмерной , которая пока не стандартизирована;
применение МРТ сердца, которая является очень дорогой в сравнении с ;
определение дисфункции ЛЖ [9, 10].

Метод Teichholz, основанный на замерах в одномерном режиме , у больных после инфаркта миокарда неприемлем, поскольку участки дисфункции миокарда остаются вне зоны видимости.

При оценке сократимости миокарда из этих же соображений не следует ориентироваться на такой показатель сократимости миокарда, как фракция укорочения.

Лечение хронической сердечной недостаточности

В современных рекомендациях, как это принято в последние годы, указываются классы рекомендаций и уровни доказанности, поэтому далее при рассмотрении вопросов лечения будут приводиться ссылки на классы рекомендаций и уровни доказанности (табл. 2, 3).

При наличии признаков дисфункции ЛЖ или явной ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп — β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов АПФ (иАПФ) (или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 — сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора синусового узла ивабрадина.

1. БАБ

Имеется достаточно доказательств пользы применения БАБ при ХСН. В три ключевых крупных исследования (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) и Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure () были включены около 9 тыс. пациентов с ХСН различной степени 12.

В каждом из этих исследований было продемонстрировало снижение смертности на 34% и числа госпитализаций по поводу ХСН на 28-36% в течение 1 года лечения.

В исследовании с небивололом (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) лечение данным лекарством привело к снижению комбинированной конечной точки (смерть или госпитализация) на 14%, но при этом не было снижения смертности [17].

Следует подчеркнуть, что при лечении больных ХСН одним из БАБ может возникать артериальная гипотензия и гипоперфузия органов и тканей, что является поводом для отмены БАБ.

2. Сердечные гликозиды

Из данной группы лекарственных средств в настоящее время применяется только дигоксин. Дигоксин назначается при наличии тахисистолической формы фибрилляции/или трепетания предсердий и невозможности (противопоказаниях) применения БАБ. Дигоксин можно применять и при синусовой тахикардии со значительно сниженной ФВ ЛЖ по данным (менее 30%), а также при выраженной гипотензии, являющейся противопоказанием для назначения БАБ [18].

Применение дигоксина не влияет на показатели смертности, однако ведет к снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 28% в течение 3 лет лечения. Эти данные подтверждаются результатами метаанализа, в котором дигоксин продемонстрировал улучшение симптомов и предупреждение ухудшения течения ХСН [19].

Следует помнить о побочных действиях дигоксина, в частности о его проаритмогенном эффекте (вплоть до желудочковых аритмий), особенно на фоне гипокалиемии. В связи с этим при лечении дигоксином следует контролировать электролиты сыворотки и функцию почек.

3. Ингибиторы АПФ

Эффективность иАПФ у больных ХСН была изучена в исследованиях, ставших классическими в кардиологии, — Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) [20], Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) [21], Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) trial [22].

иАПФ изучались также у больных в острой стадии инфаркта миокарда (каптоприл — в исследовании Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), рамиприл — в исследовании Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE), трандолаприл — в исследовании TRAndolapril Cardiac Evaluation (TRACE)). Применение данных иАПФ привело к снижению относительного риска смерти на 26% и снижению на 27% относительного риска смерти или госпитализаций по поводу ХСН [23].

иАПФ могут вызывать такие побочные эффекты, как ухудшение функции почек, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, кашель, ангионевротический отек, о чем следует помнить при выборе лекарств пациенту с ХСН.

иАПФ следует применять только у пациентов с адекватной функцией почек (креатинин не более 221 мкмоль/л и СКФ не менее 30 мл/мин/1,73 м²) и нормальным уровнем калия сыворотки.

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) (антагонисты альдостерона)

Эффективность АМР была изучена в таких исследованиях, как Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) trial [24], Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure () [25], Eplerenone Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) [26].

Применение спиронолактона в течение 2 лет наблюдения привело к снижению относительного риска смерти на 30% и госпитализаций по поводу ХСН на 35% [24].

Лечение эплереноном привело к снижению относительного риска смертности или госпитализаций по поводу ХСН на 37%, смертности от любых причин — на 24%, смертности также на 24%, снижению госпитализаций по поводу ХСН — на 42% [25].

Следует помнить о том, что эплеренон и спиронолактон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. В связи с этим при применении лекарств данной группы следует контролировать функцию почек и уровень калия, особенно у пожилых лиц.

5. Диуретики

Показанием для назначения диуретиков является наличие отечного синдрома. В таблице 4 приведены дозы диуретиков, применяемые в кардиологии. Следует отметить, что для лечения ХСН не используется индапамид, а в нашей стране недоступен диуретик метолазон.

При применении диуретиков следует помнить об их побочных эффектах, способности петлевых и тиазидных диуретиков вызывать гипокалиемию, а также ухудшать функцию почек (необходимо контролировать СКФ).

6. Ивабрадин

Блокатор синусового узла ивабрадин замедляет число сердечных сокращений и применяется при наличии синусовой тахикардии и сниженной ФВ ЛЖ по данным , особенно при невозможности увеличения дозы БАБ угрозы развития артериальной гипотензии. В исследовании The Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT) с включением 6588 больных с ХСН ФК по NYHA с ЧСС более 70 уд./мин и ФВ ЛЖ менее 35% комбинированная конечная точка была снижена на 18%, риск госпитализаций по поводу ХСН уменьшился на 26%, хотя не было достоверного влияния на показатели и общей смертности [27]. Ивабрадин также улучшил функцию ЛЖ и качество жизни больных ХСН.

В таблице 5 представлены лекарственные средства, потенциально показанные всем больным с систолической ХСН с ФК по NYHA.

В таблице 6 представлены названия и дозы лекарственных средств, применявшихся в клинических исследованиях у больных ХСН.

В таблице 7 представлены другие средства с менее определенной пользой, применяемые у больных с симптомной систолической ХСН (ФК по NYHA).

В таблице 8 представлены рекомендации по фармакологическому лечению стабильной стенокардии напряжения у больных с ХСН (ФК NYHA ) и систолической дисфункцией ЛЖ.

Для нашей страны относительно новыми лекарственными средствами являются открыватель калиевых каналов никорандил и метаболический препарат ранолазин.

Из метаболических средств при ИБС и ХСН применяется триметазидин. В опубликованном недавно метаанализе по использованию триметазидина [28] показано, что при его применении у больных ХСН достоверно снижается число госпитализаций без влияния на общую смертность. Кроме того, применение триметазидина приводит не только к достоверному увеличению ФВ ЛЖ и времени нагрузки, но и снижению ФК по NYHA, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического размеров, а также к снижению уровня мозгового натрийуретического пептида. Авторы констатировали, что добавление триметазидина к лечению больных ХСН улучшает клинические симптомы и функцию сердца.

При наличии ХСН не рекомендуются статины. В исследованиях у пациентов с ХСН розувастатин не продемонстрировал пользы, хотя было мало доказательств и его отрицательного действия [29, 30]. Нерекомендуемые средства при наличии явной ХСН представлены в таблице 9.

В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определенную помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства, такие как ресинхронизаторы (РСТ). В норме ЛЖ и ПЖ сокращаются синхронно. При ХСН ослабления работы ЛЖ возникает задержка его возбуждения и сокращения, что приводит к асинхронии работы всего сердца. Данное патофизиологическое явление приводит к дальнейшему прогрессированию ХСН. В связи с этим обстоятельством были разработаны специальные устройства — ресинхронизаторы, которые заставляют обе половины сердца сокращаться одновременно. Имеются убедительные факты, свидетельствующие об улучшении течения ХСН при имплантации РСТ. Причем эффективность ресинхронизирующей терапии показана не только при выраженной ХСН [31, 32], но и при ХСН II ФК по NYHA [33, 34].

В таблицах 10-12 приведены рекомендации по имплантации РСТ больным с ХСН с различными клиническими проявлениями.

Около половины смертей при ХСН возникают внезапно, и в большинстве случаев это происходит желудочковых нарушений ритма сердца. В связи с высокой вероятностью возникновения тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца у больных ХСН, приводящих нередко к внезапной смерти, следует проводить ее профилактику. Антиаритмические лекарства, к сожалению, не снижают риск внезапной смерти у больных ХСН, а в некоторых случаях даже могут его увеличить [35]. В связи с этим были разработаны специальные устройства — имплантируемые (ИКД).

В таблице 13 представлены рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями при ХСН.

ИКД могут быть применены в качестве средства вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, у пациентов, которые уже переносили эпизод остановки сердца или устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии. Эффективность ИКД в таких случаях несомненна [36, 37].

ИКД могут быть применены в качестве средства первичной профилактики, у пациентов, у которых пока не было ни эпизода внезапной смерти, ни тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца. В таких случаях установку ИКД следует рассматривать только после периода оптимального медикаментозного лечения не менее 3 мес. и если ФВ ЛЖ остается низкой. Раннее применение ИКД с целью первичной профилактики у больных после инфаркта миокарда себя не оправдало, в связи с чем его установку с этой целью рекомендуют через 40 дней после инфаркта [38, 39]. Рекомендации по применению ИКД у пациентов с ХСН представлены в таблице 14.

Важным практическим аспектом установки ИКД является обсуждение с пациентом цели данного вмешательства и возможных осложнений, в частности ложных срабатываний устройства [40].

Инотропная поддержка в терапии больных ИБС, осложненной ХСН, рефрактерной к стандартной терапии

В России около 3,3 млн пациентов страдают хронической сердечной недостаточностью. ХСН является наиболее частой причиной госпитализации.

Расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей.
В начале 90-х годов прошлого века, учитывая мультифакторность развития синдрома ХСН, была выдвинута концепция сердечно-сосудистого континуума [Dzau V.J., Braunwald Е., 1991]. В основе концепции лежит предположение о ключевой роли сочетания (синтропности) многих самостоятельных риск-факторов (артериальной гипертонии, гипертрофии левого желудочка, сахарного диабета 2-го типа, ожирение и дислипидемии) в формировании выраженной сердечной недостаточности и развитии патофизиологического и сердечно-сосудистого континуума.

Главными стpатегическими задачами лечения ХСН должны быть: восстановление насосной деятельности сеpдца, устpанение излишней нейpогоpмональной активности плазмы кpови, ликвидация поpочного кpуга пpогpессиpования СH, котоpый, в случае успешного pешения пеpвой задачи будет устраняться сам при условии одновременного устpанения биоэнергетической недостаточности ткани, миокарда, почек. Рис.№1

В отделение кардиологии нашей больницы в течении года от 50% до 85% находятся пациенты с сердечной недостаточностью, из них с декомпенсацией ХСН до 30%. Это тяжелая ХСН (III-IV ФК по NYHA), с дисфункцией миокарда, обусловленной ишемической и дилатационной кардиомиопатиями, с большими полостями сердца, низкой ФВ (40 и довольно часто менее 30), массивным отёчным синдромом, одышкой. Рис. №2

Для лечения декомпенсации ХСН мы использовуем стандартную терапию, включающую ИАПФ, мочегонные, антиагреганты, б-блокаторы, антикоагулянты (по показаниям), дополнительно препараты калия, магния. Даже при длительном лечении вышеуказанными препаратами встречаемся с ХСН, рефрактерной к стандартной терапии,. Такая сердечная недостаточность относится к стадии Д сердечного- сосудистого континуума- самой дорогой и самой сложной для лечения.. В подобных клинических ситуациях применяем инотропные препараты. Начиная с 2004года таким пациентам мы проводим инфузию левосимендана. Это кардиотоник с вазодилатирующим эффектом. Рис.№3.

В отличие от добутамина и милринона левосимендан не увеличивает концентрацию внутриклеточного кальция и потребность миокарда в кислороде . Т1/2 левосимендана составляет 1 ч, однако пиковая концентрация активного метаболита регистрируется через 80-_90 ч после введения, что продлевает гемодинамические эффекты однократной инфузии препарата по крайней мере на 1-_2 нед . Левосимендан снижает давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и увеличивает сердечный выброс . В отличие от добутамина, позитивные гемодинамические эффекты левосимендана не ослабляются применением β_адреноблокаторов. Благодаря вазодилатирующему эффекту обеспечивает ренопротекцию и улучшает периферическую перфузию. Левосимендан эффективен при ХСН, рефрактерной к воздействию традиционных инотропов. Эффективность его не снижается при пролонгированной инфузии, что гарантирует отсутствие привыкания к препарату.
Нами наблюдалась группа пациентов из 45 человек, имеющих примерно одинаковые исходные клинические данные и отсутствие эффекта от проводимой стандартной терапии. После инфузии левосимендана у всех пациентов отмечено симптоматическое улучшение (снижение усталости, одышки, отёчного синдрома). По данным ЭКГ холтеровского мониторирования применение левосимендана не приводило к увеличению частоты желудочковой, наджелудочковой эстрасистолии и тахикардии. У 8 из 10 человек, у которых раннее регистрировались пробежки желудочковой тахикардии отмечено их отсутствие. По ЭХО-КГ у 40 человек увеличение показателей фракции выброса (ФВ) ЛЖ (28±7%, 21±4%), уменьшение митральной регургитации (1,5±0,8), конечного систолического объема (82±20 мл/) и конечного диастолического объема (120±20) . Контроль биохимических маркеров, в том числе С_реактивный протеин, мозговой натрийуретический пептид (BNP) также подтвердил положительный эффект от введения левосимендана. До начала лечения BNP от 3124-823, после лечения 800-100. Рис.№4.

10 больным с ХСН III и IV ФК (по NYHA) препарат вводился в виде 24_часовой инфузии со скоростью 0,1 мкг/кг/мин ежемесячно в течение полугода. Сравнение показателей ФВ ЛЖ выявило улучшение сократительной функции ЛЖ после терапии левосименданом - ФВ увеличилась с 28,3±6,9 до 32,1±7,4% (p=0,01). Таким образом, курсовая инфузия левосимендана улучшила как объективные ЭхоКГ_признаки, так и субъективно оцениваемое пациентами качество жизни. Уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) значительно снизился после инфузий левосимендана - с 1081,1 до 176,0.

На фоне проводимой терапии удалось уменьшить функциональный класс сердечной недостаточности Рис 5.

Таким образом, курсовую инфузию левосимендана можно рассматривать как полезное дополнение к стратегии лечения пациентов с рефрактерной ХСН.
В апреле 2011 года закончилось первое крупное исследование эффективности и безопасности курсовой терапии левосименданом (LevoRep). Эти данные помогут в создании научно_обоснованных рекомендаций по амбулаторному лечению пациентов с прогрессирующей стадией СН .

Принимая во внимание то, что явные клинические симптомы появляются только при достаточно далеко зашедшем процессе, современные принципы терапии сердечной недостаточности требуют агрессивного, раннего, постоянного клинически и патогенетически обоснованного лечения, можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН:

Предотвращение развития симптомов ХСН (для I стадии ХСН);
Устранение симптомов ХСН (для стадий IIА-III);
Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов- мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I-III);
Улучшение качества жизни (для стадий IIA-III);
Уменьшение госпитализаций и расходов (для стадий I-III);
Улучшение прогноза (для стадий I-III).

В настоящее время в нашем отделении препарат назначается пациентам с хсн при повышении маркёров сердечной недостаточности, (BNP). Степень эффективности зависит от тяжести течения сердечной недостаточности. Более выраженный эффект у тех пациентов, у которых сократительная способность от 30% до 40%.

Таким образом применение и своевременное назначение современных иноторопных препаратов улучшает клиническое течение ХСН, оказывает долгосрочное позитивное влияние на частоту нежелательных исходов (смерть, необходимость в повторной госпитализации).

Читайте также: