Интенсивное развитие гистероскопии. Применение цистоскопа для гистероскопии

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Гистероскопия матки — это одновременно и диагностическая, и лечебная процедура, которая позволяет осмотреть полость матки изнутри и, при необходимости, выполнить различные лечебные манипуляции, например, удалить инородные тела, полипы и др. Гистероскопия проводится с использованием специального инструментария, который вводится через влагалище.

Виды гистероскопии матки

Диагностическая гистероскопия. Как видно из названия, данная процедура не предполагает лечебных вмешательств. В процессе диагностической гистероскопии выполняется только визуальный осмотр внутренней полости матки и цервикального канала с помощью специальной оптической системы. Поскольку хирургическое вмешательство не проводится, серьезного наркоза не требуется. В большинстве случаев достаточно местного обезболивания и седации. Восстановительный период после процедуры непродолжительный. Госпитализация не требуется.
Хирургическая гистероскопия — это уже лечебно-диагностическое вмешательство. Оно позволяет обнаружить проблему и сразу провести ее лечение. Назначается такая процедура при уже установленном диагнозе, либо в тех случаях, когда его вероятность максимальна. Это уже полноценная операция, хоть и малотравматичная. Она требует наркоза и поэтому проводится в условиях стационара.
Контрольная гистероскопия. Ее проводят для контроля состояния матки после проведенного хирургического лечения.

Показания к выполнению гистероскопии матки

Бесплодие неясной этиологии.
Привычное невынашивание беременности.
Полипы матки и цервикального канала.
Инородные тела в полости матки, например, внутриматочные контрацептивы.
Патология эндометрия — гиперплазия, синехии.
Подозрение на пороки развития матки.
Метроррагии — внециклические маточные кровотечения.
Кровотечения после менопаузы.

В настоящее время идет тенденция от отказа в проведении инвазивных методик сугубо с целью обследования, поскольку это так или иначе связано с определенными рисками, а необходимую информацию зачастую можно получить более безопасными методами. Это же касается и диагностической гистероскопии. Процедуру назначают только при невозможности установить диагноз другими неинвазивными методиками.

Как подготовиться к гистероскопии матки

Гистероскопия матки — это инвазивное вмешательство, сопряженное с определенными рисками. Чтобы их минимизировать, необходимо пройти обследование, и, при наличии показаний, лечение. В рамках обследования назначаются следующие анализы:

Общий и биохимический анализ крови и мочи.
Мазок на флору и онкоцитологию (если не проводился в течение последнего года).
Анализ на ИППП.
Коагулограмма.
Определение группы крови и резус-фактора.
ЭКГ.
Определение маркеров инфекционных заболеваний: ВИЧ, парентеральные гепатиты, сифилис.

При обнаружении воспалительных гинекологических процессов, проводят санацию.

Планирование гистероскопии проводят в соответствии с менструальным циклом. Рекомендуется выполнять процедуру в первые дни после окончания менструации, поскольку в этот период еще нет разрастания эндометрия и легче обнаружить его патологию. Однако при наличии абсолютных врачебных показаний, процедуру можно проводить в любой день цикла. Непосредственно перед гистероскопией необходимо придерживаться следующих правил:

Отказаться от вагинального секса за 1-2 дня до назначенной процедуры.
Последний прием пищи должен быть не менее 6 часов до начала вмешательства. Это условие необходимо для безопасной анестезии. Наркоз может привести к расслаблению мускулатуры и затеку желудочного содержимого в дыхательные пути. Это чревато развитием асфиксии или аспирационной пневмонии, которая сложно поддается лечению.
В день операции нужно принять душ.
Перед операционной необходимо опорожнить мочевой пузырь, снять украшения, зубные протезы и контактные линзы.

Как проводится гистероскопия

За час до подачи пациентки в операционную проводится премедикация, целью которой является снижение тревоги, повышение переносимости наркоза и уменьшение секреторной активности желез. С этой целью назначается комбинация препаратов, содержащая наркотические анальгетики, антигистаминные, холинолитики и седативные препараты.

В операционной пациентка располагается в гинекологическом кресле и ей вводится анестезия. Вид анестезии оговаривается заранее с учетом противопоказаний, рекомендаций анестезиолога и пожеланий пациентки.

Далее приступают непосредственно к гистероскопии:

Расширяют канал шейки матки с помощью специальных инструментов.
Через расширенный канал в матку вводится стерильная жидкость или газ. Это необходимо, чтобы расширить ее полость и сделать доступной для осмотра и манипуляций.
Далее через шейку вводят гистероскоп — тонкую трубку диаметром около 5 мм с оптической системой, передающей увеличенное изображение на монитор. По мере его введения, осматривается шеечный канал, внутриматочная полость и ее углы.
После установки диагноза, проводят лечебные мероприятия с помощью того же гистероскопа, который имеет специальный канал для введения хирургических инструментов. Таким способом может быть проведено удаление полипов, подслизистых миоматозных узлов, рассечение синехий, выскабливание эндометрия и др.
После окончания всех вмешательств, удаляется гистероскоп и введенная жидкость или газ. Пациентка отправляется в палату интенсивной терапии, где приходит в себя после наркоза под наблюдением медперсонала.

Противопоказания

Гистероскопия не проводится при следующих состояниях:

Наличие воспалительных процессов в женских половых органах.
Стеноз шейки матки.
Беременность.
Рак шейки матки 3-4 стадии.
Обильные маточные кровотечения.
Декомпенсированная экстрагенитальная патология.

Гистероскопию проводят только после компенсации или излечения данных патологий.

Восстановление после гистероскопии матки

Восстановительный период после проведения гистероскопии делят на два этапа. В раннем восстановительном периоде происходит восстановление поврежденных при проведении процедуры тканей — слизистой оболочки матки, мышечной стенки, цервикального канала. Этот период длится около 2-3 недель.

Второй период занимает около полугода. В это время будет регенерироваться новый эндометрий, который должен отвечать возложенным на него функциям — разрастаться и отторгаться в процессе смены фазы менструального цикла.

Кровянистые выделения после гистероскопии

Умеренные кровянистые выделения возможны в первые 2-3 дня после гистероскопии. Это нормально, поскольку во время процедуры происходит травмирование цервикального канала, эндометрия и мышечного слоя матки. Постепенно выделения осветляются, приобретают желтоватый цвет и продолжаются еще около 2-3 недель. При развитии обильных кровотечений, следует немедленно обратиться к врачу, поскольку это может быть симптомом серьезных осложнений.

Болезненные ощущения после гистероскопии

Слабые и умеренные болезненные ощущения после гистероскопии являются вариантом нормы. Локализуются они внизу живота, могут отдавать в крестец или поясницу. Возникают они из-за растяжения полости матки и травмирования шейки. Для облегчения состояния рекомендуется назначать «сильные» НПВС типа кеторола или индометацина. Если боль нарастает, становится нестерпимой, следует немедленно обращаться за медицинской помощью, поскольку это может быть признаком серьезных осложнений.

Чтобы восстановительный период прошел благополучно, необходимо придерживаться нескольких правил:

Принимайте все препараты, которые вам назначил врач. Как правило, речь идет об антибиотиках, которые назначаются с профилактической целью для предупреждения развития инфекций.
Откажитесь от вагинального секса до следующих менструаций.
На период кровянистых выделений лучше пользоваться прокладками. Тампоны категорически запрещены.
Также во время восстановительного периода не рекомендуется пользоваться вагинальными свечами, таблетками и кремами.
Воздержитесь от интенсивных физических нагрузок.
Не забывайте о личной гигиене. Туалет половых органов должен осуществляться не реже 2 раз в сутки, а в идеале после каждого мочеиспускания и дефекации.
Для предупреждения развития запоров, соблюдайте режим питания. Не забывайте о своевременном опорожнении мочевого пузыря.

Какие осложнения может вызвать гистероскопия

Как и при любом инвазивном вмешательстве, после гистероскопии возможно развитие осложнений. Наиболее грозное и опасное из них — это перфорация стенки матки, которая сопровождается кровотечениями. Для устранения перфорации требуется повторное хирургическое вмешательство для ушивания дефекта. При отсутствии лечения, может развиться перитонит.

Также могут быть и другие осложнения:

Гематометра — скопление крови в полости матки из-за невозможности ее отхождения. Клинически проявляется нарастающими спазматическими болями внизу живота и ухудшением общего самочувствия. Для лечения могут применяться консервативные методы (назначение препаратов, улучшающих сокращение матки или спазмолитиков при патологическом сокращении шейки матки), или хирургические, при которых проводится повторное вмешательство с эвакуацией внутриматочного содержимого.
Инфекционные осложнения. Они проявляются нарастанием температуры тела, симптомами интоксикации, болями внизу живота. Чуть позже присоединяются патологические выделения, которые могут иметь зловонный запах.
Кровотечения. Возможны после лечебной гистероскопии, когда, например, производится удаление миоматозных узлов или полипов. При наличии обильных кровотечений, особенно если они длятся несколько дней, следует проконсультироваться с врачом.

В целом гистероскопия относится к малотравматичным вмешательствам и вероятность осложнений после нее гораздо ниже, чем при других, более обширных методах лечения.

Какие процедуры может выполнить гинеколог во время гистероскопии?

Гистероскопия — диагностическая процедура, однако, во время нее могут быть выполнены некоторые дополнительные манипуляции, в том числе лечебные:

Биопсия — процедура, во время которой удаляют кусочек патологически измененных тканей и отправляют его в лабораторию для гистологического, цитологического исследования. Это позволяет установить более точный диагноз, подтвердить или исключить наличие в матке злокачественной опухоли.
Гистероскопия позволяет удалять различные патологические образования, выступающие в полость матки, такие как полипы, миомы.
Можно устранить источник кровотечения с помощью электрокоагуляции, низкой температуры (криохирургия).
Установить устройства для контрацепции в маточные трубы.

В клинике «Евроонко» в Москве для женщин действуют специальные комплексные программы, например, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием шейки и тела матки. В стоимость услуги входит 6-часовое пребывание в комфортабельном стационаре, питание, и все сопутствующие процедуры.

Когда может выполняться гистероскопия?

Чаще всего врачи-гинекологи назначают гистероскопию в следующих ситуациях:

Обнаружение атипичных клеток по результатам ПАП-теста.
Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, в постменопаузе.
Бесплодие — когда не получается забеременеть в течение года регулярной половой жизни.
Частые выкидыши.
Необходимость уточнить состояние матки при рубцах, миомах.
Необходимость подтвердить или исключить определенные диагнозы с помощью биопсии.

Риски гистероскопии

В целом, это безопасная процедура. В течение двух дней после гистероскопии могут беспокоить небольшие кровянистые выделения из влагалища и спазмы в нижней части живота — это нормально. Более серьезные осложнения встречаются очень редко, не более чем в 1% случаев.

В «Евроонко» исследование выполняет высококвалифицированный специалист — Наталья Евгеньевна Левченко, онкогинеколог, профессор, доктор медицинских наук. В клинике применяется оборудование для гистероскопии ведущих мировых производителей, которое позволяет провести исследование максимально комфортно и безопасно.

Какие альтернативы есть у гистероскопии?

Гистероскопию можно заменить некоторыми другими диагностическими процедурами, но далеко не во всех случаях:

Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза через переднюю брюшную стенку помогает выявить заболевания, которые приводят к тазовым болям, нарушениям менструального цикла, вагинальным кровотечениям, бесплодию.
Трансвагинальное УЗИ выполняется специальным датчиком, введенным через влагалище. Оно позволяет получить более информативные изображения матки и ее придатков.
Аспирационная биопсия миометрия. Для этой процедуры не требуется гистероскопия: с помощью вагинальных зеркал визуализируют шейку матки и вводят через нее трубку, соединенную с аспиратором.

Все эти исследования не настолько информативны, как гистероскопия. Однако, если начать диагностику с них, в ряде случаев эндоскопическое исследование матки может не потребоваться. Иногда эти методы диагностики применяют как альтернативу, если для гистероскопии по тем или иным причинам имеются противопоказания.

История развития гистероскопии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Впервые гистероскопию произвёл в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп. У 60-летней женщины удалось обнаружить полиповидное разрастание, ставшее причиной маточного кровотечения.

В 1895 г. Bumm на Венском конгрессе гинекологов доложил о результатах осмотра полости матки при помощи уретроскопа. Освещение обеспечивали световым рефлектором и лобным зеркалом.

В последующем были изменены условия осмотра (предварительное удаление крови из полости матки, растяжение стенок матки), а также качество смотровых приборов за счёт усовершенствования линз, подбора их оптимального положения и увеличения освещения.

Для удаления крови в 1914 г. Heineberg применил промывную систему, используемую затем многими исследователями. Были попытки растянуть стенки матки углекислым газом, вводимым под давлением в её полость; это улучшало результаты осмотра (Rubin, 1925), но при попадании газа в брюшную полость вызывало болевые ощущения у больных.

В 1927 г. Miculicz-Radecki и Freund сконструировали кюретоскоп - гистероскоп, обеспечивающий возможность биопсии под контролем зрения. В эксперименте на животных Miculicz-Radecki впервые произвёл электрокоагуляцию устьев маточных труб с целью стерилизации.

Одновременно гистероскопией занимался Granss. Он создал прибор собственной конструкции, снабжённый промывной системой. Granss предложил использовать гистероскопию для определения плодного яйца в матке, диагностики плацентарных полипов, рака тела матки, полипоза эндометрия, субмукозных узлов, а также для стерилизации женщин путём электрокоагуляции устьев маточных труб.

Б.И. Литвак (1933, 1936), Е.Я. Ставская и Д.А. Кончий (1937) для растяжения полости матки применили изотонический раствор натрия хлорида. Гистероскопию осуществляли при помощи гистероскопа Микулича-Радецкого и Фрейнда и применяли её для выявления остатков плодного яйца и диагностики послеродового эндометрита. Авторы выпустили атлас о применении гистероскопии в акушерстве.

Однако гистероскопия не получила широкого распространения из-за сложности техники, недостаточно хорошего обзора и недостатка знаний для правильной интерпретации результатов исследования полости матки.

В 1934 г. Schroeder поместил линзу на торце гистероскопа, а не сбоку, что увеличило поле зрения. При этом промывная жидкость поступала в полость матки под действием силы тяжести из резервуара, расположенного выше больной. Для уменьшения кровоточивости эндометрия в неё добавляли несколько капель адреналина. Жидкость вводили со скоростью, необходимой для поддержания полости матки в растянутом состоянии. Schroeder применил гистероскопию для определения фазы овариально-менструального цикла и выявления полипоза эндометрия и субмукозных узлов миомы матки, а также предложил использовать гистероскопию в радиологии для уточнения локализацию раковой опухоли перед проведением направленного облучения. Он впервые попытался осуществить стерилизацию 2 пациенток путём электрокоагуляции устьев маточных труб через полость матки. Однако попытки эти оказались безуспешными.

Важными были выводы Englunda и соавт. (1957), показавших по результатам гистероскопии 124 больных, что при диагностическом выскабливании даже достаточно опытный специалист полностью удаляет эндометрий только в 35% случаев. У остальных пациенток в полости матки остаются участки эндометрия, единичные и множественные полипы, субмукозные миоматозные узлы.

Несмотря на несовершенство метода, многие авторы полагали, что гистероскопия окажет несомненную помощь в диагностике таких внутриматочных заболеваний, как гиперпластические процессы, рак эндометрия, полипы слизистой оболочки матки и подслизистые миоматозные узлы. Особенно подчеркивалась значимость этого метода при прицельной биопсии и удалении патологического очага из полости матки.

В 1966 г. Marleschki предложил контактную гистероскопию. Созданный им гистероскоп имел очень малый диаметр (5 мм), благодаря чему не нужно было расширять шеечный канал для введения прибора в полость матки. Оптическая система гистероскопа давала увеличение изображения в 12,5 раза. Это позволяло видеть сосудистый рисунок эндометрия и по его изменению судить о характере патологического процесса. Дополнение прибора инструментальным каналом позволило вводить в полость матки кюретку малых размеров и осуществлять биопсию под визуальным контролем.

Большое значение в развитии гистероскопии имело предложение Wulfsohn использовать для осмотра цистоскоп с прямой оптикой, а для расширения полости матки применять резиновый надувной баллон. В дальнейшем этот метод усовершенствовал и широко начал применять в клинике Silander (1962-1964). Прибор Silander состоял из двух трубок: внутренней (смотровой) и наружной (для поступления жидкости). На дистальном конце наружной трубки были укреплены осветительная лампочка и баллон из тонкой латексной резины. Сначала гистероскоп вводили в полость матки, затем шприцем в баллон нагнетали жидкость, что создавало возможность осмотра стенок матки. Меняя давление в баллоне и используя определённую подвижность гистероскопа, можно было детально осмотреть внутреннюю поверхность матки. Используя этот метод гистероскопии, Silander обследовал 15 пациенток с маточным кровотечением, возникшим на фоне гиперплазии эндометрия, и 40 женщин, страдающих раком матки, и указал на высокую диагностическую ценность метода для выявления злокачественных процессов слизистой оболочки матки.

После предложения Silander многие гинекологи как в СССР, так и за рубежом начали использовать этот метод для выявления внутриматочной патологии. Была показана возможность диагностики субмукозных узлов миомы матки, полипов и гиперплазии эндометрия, рака тела матки, остатков плодного яйца, аномалий развития матки. В то же время выявить характер гиперпластического процесса при помощи такого гистероскопа не представлялось возможным.

Новый этап наступил после внедрения в медицинскую практику волоконной оптики и жёсткой оптики с системой воздушных линз.

Преимущества использования оптического волокна: хорошая освещённость объекта, значительное его увеличение во время осмотра, возможность осмотра каждой стенки полости матки без её расширения при помощи баллонов.

Приборы, сконструированные на базе оптического волокна, подают на объект холодный свет, т.е. не имеют недостатков предшествовавших эндоскопов: электрическая лампочка и её оправа, размещённые на дистальном конце эндоскопа, при продолжительной работе нагревались, что создавало угрозу ожога слизистой оболочки исследуемой полости.

Работа с волоконными световодами безопаснее, так как при обследовании пациента практически исключена возможность его поражения электрическим током.

Ещё одно преимущество современных гистероскопов - возможность фото- и киносъёмки.

С момента появления современных эндоскопов начались интенсивные исследования по поиску оптимальных сред, вводимых в полость матки для её расширения, и подбору диагностических критериев, а также определению возможности осуществления различных внутриматочных манипуляций.

Обязательное условие для проведения гистероскопии - расширение полости матки, для чего в неё вводят те или иные среды (газообразные и жидкие).

В качестве газообразных сред используют воздух и углекислый газ. Большинство исследователей предпочитают введение последнего, так как при введении воздуха возможна газовая эмболия. Введение углекислого газа возможно при использовании гистероскопов малого диаметра (от 2 до 5 мм), что не требует расширения шеечного канала. Авторы, работающие с СО₂, отмечают хорошую видимость стенок матки, удобство производства фото- и киносъёмки. Однако Cohen и соавт. (1973), Siegler и соавт. (1976) и другие указывают на существенные недостатки введения в матку газа, включающие неприятные ощущения у больных при попадании газа в брюшную полость и возможность газовой эмболии. Углекислый газ начали использовать широко после предложения Lindemann применять специальный адаптер (шеечный колпачок) для вакуумной фиксации гистероскопа к шейке матки.

Из жидких сред для растяжения полости матки применяют изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, 1,5% глицин, поливинилпирролидон и 30% раствор декстрана. Последний раствор обладает высокой вязкостью, благодаря чему он не смешивается с кровью и слизью и, следовательно, обеспечивает хорошую видимость и возможность фотографирования гистероскопической картины, а также дольше удерживается в полости матки, что позволяет увеличить время исследования). С другой стороны, это достаточно липкий раствор, поэтому существуют определённые механические трудности при введении жидкости под нужным давлением и при уходе за гистероскопом.

Porto и Gaujoux использовали гистероскопию для контроля за эффективностью лучевой терапии при раке шейки матки (1972). Трансцервикальную катетеризацию маточных труб во время гистероскопии успешно применили Lindemann (1972, 1973), Levine и Neuwirth (1972) и др. В дальнейшем эту методику с лечебной целью усовершенствовали в 1986 г. Confino и соавт. (трансцервикальная баллонная тубопластика).

Рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопии с использованием эндоскопических ножниц предложили и успешно применили Levine (1973), Porto 0973), March и Israel (1976). Стерилизацию женщин с помощью гистероскопии методом электрокоагуляции устьев маточных труб осуществили Menken (1971), Нерр, Roll (1974), Valle и Sciarra (1974), Lindemann и соавт. (1976). Однако такая методика стерилизации оказалась сопряжённой с высокой частотой осложнений и неудач. По данным Darabi и Richart (1977), в 35,5% случаев стерилизация оказалась неэффективной, у 3,2% женщин были серьёзные осложнения (перфорация матки, ранение кишечника, перитонит).

В 1980 г. с целью усовершенствования гистероскопической стерилизации Neuwirth и соавт. предложили введение метилцианкрилатного клея в устье маточных труб. Hosseinian и соавт. предложили использовать полиэтиленовые пробки, Erb и соавт. - введение жидкого силикона, a Hamou в 1986 г. предложил модель внутритрубной спирали.

В 1976 г. Gabos отмечает, что гистероскопия - более точный диагностический метод, чем гистеросальпингография, особенно при аденомиозе.

В 1978 г. David и соавт. использовали гистероскопию для исследования больных с полипом шеечного канала.

Важным этапом в развитии гистероскопии явилось создание Hamou в 1979 г. микрогистероскопа - сложной оптической системы с совмещением телескопа и сложного микроскопа. В настоящее время его выпускают в двух вариантах. Микрогистероскоп - неотъемлемая часть операционного гистероскопа и резектоскопа.

Дальнейшему развитию оперативной гистероскопии способствовало предложение использовать Nd-YAG-лазер (неодимовый лазер) при различных операциях в полости матки: рассечении внутриматочных синехий (Newton и соавт., 1982), внутриматочной перегородки (СЫое и Baggish, 1992). В 1981 г. Goldrath и соавт. впервые произвели вапоризацию эндометрия лазером по контактной методике, a Leffler в 1987 г. предложил методику бесконтактной лазерной аблации эндометрия.

В 1990 г. Kerin и соавт. предложили фаллопоскопию - методику визуального осмотра внутритрубного эпителия гистероскопическим доступом.

Изобретение фиброгистероскопа и микрогистероскопа (Lin и соавт., 1990; Gimpelson, 1992; Cicinelli и соавт., 1993) положило начало развитию амбулаторной гистероскопии.

Большую роль в развитии гистероскопии в России сыграли работы Л.С. Персианинова и соавт. (1970), А.И. Волобуева (1972), Г.М. Савельевой и соавт. (1976, 1983), Л.И. Бакулевой и соавт. (1976).

Первым отечественным руководством по гистероскопии с использованием волоконной оптики и эндоскопической аппаратуры фирмы «Storz» была монография «Эндоскопия в гинекологии», изданная в 1983 г. под редакцией Г.М. Савельевой.

Гистерорезектоскопия начала быстро развиваться в России в 90-е годы, ей были посвящены работы Г.М. Савельевой и соавт. (1996, 1997), В.И. Кулакова и соавт. (1996, 1997), ВТ. Бреусенко и соавт. (1996, 1997), Л.В. Адамян и соавт. (1997), А.Н. Стрижакова и соавт. (1997).

Гистероскопия

Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. Этот метод служит как для диагностики, так и для лечения различных гинекологических заболеваний.

Основное достоинство метода - возможность выявления внутриматочной патологии (гиперпластических процессов и полипов эндометрия, миоматозных узлов и пр.). В современной клинике используют гистероскопы, дающие увеличение в 5 раз и более. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При тазовой - осмотр полости матки производят в газовой среде (углекислый газ). Для использования газа необходим специальный адаптер для герметизации шейки. Условия для наложения адаптера отсутствуют при эрозиях шейки, гипертрофии, ее разрывах и деформациях. Кроме того, при использовании газовой среды производить контроль за качеством диагностического выскабливания, удаления полипа, откручивания миоматозного узла не представляется возможным из-за опасности газовой эмболии через поврежденные стенки сосудов.

В настоящее время благодаря совершенствованию качества оптических систем, оборудования и инструментов повысилась точность гистероскопической диагностики, а также расширились возможности оперативной гистероскопии.

Особое значение имеет гистероскопия в выявлении различных видов патологии эндометрия. Только визуальный контроль позволяет удалить из матки всю патологически изменённую слизистую оболочку матки, что чрезвычайно важно, так как оставшаяся ткань в последующем может спровоцировать рецидив заболевания. Это, в свою очередь, приводит к выбору неправильной тактики ведения больной.

При эндометриозе на основании визуализации внутренней поверхности матки может быть не только уточнён диагноз, но и определена форма и стадия заболевания.

Большую помощь оказывает гистероскопия при диагностике субмукозных миоматозных узлов, внутриматочных синехий, пороков развития матки и обнаружении инородных тел в её полости.

Благодаря внедрению электрохирургии в гистероскопию в гинекологии созданы новые хирургические направления. Ряд операций, осуществляемых при помощи гистерорезектоскопа, позволяет избежать лапаротомии, а иногда и удаления матки. Это имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста, планирующих в будущем рождение ребёнка, а также для пациенток пожилого возраста с сопутствующей соматической патологией и высоким риском неблагоприятного исхода обширных операций.

Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, соответствующих навыков и соблюдения правил её выполнения.

Со времени издания первой монографии по гистероскопии (Phillips) прошло более 30 лет. За это время в зарубежной литературе было издано немало монографий, посвященных визуализации внутренней поверхности матки и технике внутриматочной хирургии. Однако в отечественной литературе работ, посвященных гистероскопии, мало.

За прошедшие годы гистероскопия шагнула далеко вперёд в плане диагностических возможностей. Наряду с этим в оперативной гинекологии возникло целое направление - внутриматочная хирургия.

История развития гистероскопии

Для выполнения гистероскопии необходимо дорогостоящее оборудование. Прежде чем начать выполнять гистероскопию, специалист должен пройти специальную подготовку по использованию аппаратов и проведению медицинских манипуляций. Эндоскопы и эндоскопические инструменты очень хрупкие и требуют бережного отношения во избежание их повреждения. Перед началом работы специалист должен внимательно осмотреть всю аппаратуру для выявления возможных неполадок.

Гистероскопия может служить для диагностики внутриматочной патологии, а также для оперативных вмешательств в полости матки. Авторы книги считают целесообразным описать методику диагностической и оперативной гистероскопии в отдельных главах.

Диагностическая гистероскопия - метод выбора диагностики внутриматочной патологии. Обычное раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок матки без визуального контроля в 30-90% наблюдений неэффективно и малоинформативно.

Интенсивное развитие гистероскопии. Применение цистоскопа для гистероскопии

В статье обоснована актуальность применения малоинвазивных методов диагностики патологии эндометрия, к которым отнесена гистероскопия, изложены исторические факты развития метода. Показана специфика офисной гистероскопии. Определены причины широкой распространенности метода. Приведены данные по преимуществу гистероскопии по сравнению с ультразвуковым способом. Оценена эффективность раздельно-диагностического выскабливания под контролем гистероскопии у женщин с патологией эндометрия. У 1765 женщин произведено в 2012 г. - 406 раздельно-диагностических выскабливаний под контролем гистероскопии, в 2013 г. - 617, в 2014 г. - 742. Установлена большая частота патологии эндометрия. Осложнений процедуры - не отмечалось.

1. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии. - М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 133 с.

2. Каппушева Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматочной патологии // Дисс. д.м.н. - М., 2001. - 282с .

3. Кулаков В.И., Адамян Л.B. Внутриматочная хирургия // Эндоскопия в гинекологии. - М., 2000. - 189 с.

4. Овчарук Э.А., Хадарцева К.А. Оценка секреторной функции эндометрия при бесплодии // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - № 1.- С. 75-76.

5. Овчарук Э.А., Хадарцева К.А. Бактериологическая и гистологическая диагностика хронического эндометрита при бесплодии // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 1.- С. 181-182.

6. Пашков В.М., Бахтияров К.Р. Оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопических операций/ Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - т. 1. - № 1. - С. 31-34.

7. Слукина Т.В., Хадарцева К.А. Чернуха Г.Е. Системные эффекты гормонального воздействия на процессы пролиферации и апоптоза при гиперпластических процессах эндометрия // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, № 2.- С. 222-223.

8. Чертовских М.Н. Значение гистероскопии при подготовке эндометрия для реализации программ вспомогательных репродуктивных технологий // Лечение и профилактика. - 2013. - № 2(6). - С. 59-63.

9. Parkin D.E. Endometrial resection and ablation: Past, present and Future // Gynaecological Endoscopy, 2000, 9, Р. 1-7.

В настоящее время остается актуальным поиск современных малоинвазивных методов диагностики патологии эндометрия. Гистероскопия (ГС) была впервые выполнена успешно в 1869 г. У 60-летней женщины удалось обнаружить полиповидное разрастание, ставшее причиной маточного кровотечения. В течение последующих 100 лет проводилась разработка оптики, инструментов, сред для расширения полости матки. Изобретение фиброоптического волокна холодного света решило проблему освещения полости матки. Хотя оперативный цистоскоп был модифицирован для внутриматочной хирургии в 1927 г., настоящая оперативная ГС начала развиваться после использования высокомолекулярных декстранов с высокой вязкостью, которые позволили обеспечить достаточное растяжение полости матки, наряду с хорошей видимостью. Стало возможным широкое применение гистероскопа для контроля состояния эндометрия перед раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) при гиперпластических процессах эндометрия. Особенно расширились возможности ГС при использовании инструментов: ножниц, электроножа и лазера. Первым распространенным гистероскопическим хирургическим вмешательством была стерилизация путем трансцервикальной электрокаутеризации маточных труб.

Офисная ГС - метод выбора для пациенток с бесплодием. В амбулаторных условиях могут быть выполнены - диагностика и некоторые малоинвазивные операции, позволяющие улучшить репродуктивные исходы. Методика офисной ГС позволяет провести процедуру без использования влагалищных зеркал, пулевых щипцов и анестезии, при этом минимизировать болевые ощущения у пациенток. К основным преимуществам офисной ГС следует отнести и отсутствие необходимости в расширении цервикального канала, что особенно важно у нерожавших пациенток, дилатация цервикального канала у которых сопровождается травмированием тканей шейки матки. Наличие в арсенале офисной ГС операционного чехла и микроинструментов (щипцы, ножницы, биполярный электрод) позволяет проводить не только прицельную «щипковую» биопсию, но и такие внутриматочные вмешательства, как удаление полипов, рассечение синехий [1]. Офисная ГС позволяет не только диагностировать внутриматочную патологию, но и провести ее немедленное лечение (see-and-treat). Включение офисной ГС в обследование пациенток с бесплодием на этапе восстановления естественной фертильности и на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению - позволяет своевременно диагностировать и в ряде случаев устранять внутриматочную патологию, что дает возможность улучшить состояние эндометрия и повысить эффективность преодоления женского бесплодия.

ГС получила широкое распространение в силу ряда объективных причин: наличия многочисленных преимуществ перед другими методами, постоянного совершенствования эндоскопического оборудования и инструментария, внедрения эндоскопического оборудования во многие лечебные учреждения, появление эндоскопических видеокамер и оборудования для документации. Популярность ГС связана с тем, что она - единственный метод, позволяющий визуально осмотреть полость матки, дает возможность сразу установить характер внутриматочной патологии, позволяет немедленно приступить к внутриматочным оперативным вмешательствам. ГС позволяет заменить лапаротомический доступ к матке гистероскопическим, дает возможность выполнять оперативные вмешательства под контролем зрения, малотравматична, легко переносится больными, сокращает пребывание больных в стационаре, уменьшает стоимость лечения больных [4, 6].

В настоящее время ГС признана золотым стандартом изучения патологии полости матки и используется как для уточнения характера, так и для лечения ее патологии. Этот метод значительно расширяет диагностические возможности при выявлении внутриматочной патологии (гиперплазия эндометрия, субмукозный узел и др.), позволяет быстро корригировать тактику ведения больных, выбрать метод лечения (консервативный, хирургический), проводить контроль эффективности лечения. ГС является методом, позволяющим диагностировать патологию эндометрия и оценивать выраженность процесса [2, 3]. ГС при гиперплазии эндометрия проводится с целью выяснения следующих характеристик патологического процесса: уточнение локализации и типа гиперплазии эндометрия, выраженность патологических изменений в эндометрии, контроль результатов терапии. При простой гиперплазии эндометрия информативность диагностической ГС составляет 94,5 %, тогда как трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) - 68,6 %. ГС является максимально информативным методом инструментальной диагностики состояния полости матки и ее слизистой оболочки [5, 7, 8, 9].

Современная ГС - не только маточное исследование, но и оперативная лечебная манипуляция. Она открыла новый раздел хирургической гинекологии - внутриматочную хирургию, пришедшую на смену лапароскопическим операциям. Данные операции являются органосохраняющими, что очень важно для больных в детородном возрасте. При своевременном обследовании матки с помощью ГС значительная часть злокачественных преобразований в эндометрии может быть предотвращена.

Структура гинекологических заболеваний пациенток, поступающих в отделение за три года

Гистерорезектоскопия. Показания, противопоказания, методика. Как подготовится к биопсии и что делать после нее?

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

полипы канала шейки матки и эндометрия;
гиперпластические процессы эндометрия - разрастания слизистой оболочки матки;
синехии - спайки в полости матки;
образование внутриматочной перегородки;
субмукозные миомы матки - доброкачественные новообразования в мышечном слое матки.

Анатомия матки

Матка - главный орган женской детородной системы. Матка небеременной женщины не превышает 7 см в длину и 6 см в ширину. Она располагается в малом тазу, позади мочевого пузыря. По форме матка напоминает треугольник, обращенный вершиной вниз. В верхних углах матки имеются устья фаллопиевых (маточных) труб, по которым в матку попадает яйцеклетка.

Показания к проведению гистерорезектоскопии

Гистерорезектоскопию проводят в тех случаях, когда за одну процедуру необходимо осмотреть полость матки и устранить выявленные заболевания. Ее назначают, если изначально присутствуют признаки, указывающие на необходимость хирургического лечения матки.

Необходимость удалить остатки плодного яйца и плаценты после родов или абортов;
Необходимость удалить остатки внутриматочной спирали;
Регулярное невынашивание беременности - самопроизвольные аборты;
Гиперплазия матки при неэффективности гормонального лечения;
Межменструальные кровотечения;
Кровотечения в период постменопаузы;
Полипы матки;
Внутренний эндометриоз (аденомиоз);
Пороки развития матки - внутриматочная перегородка;
Синехии - сращение стенок матки с образованием тяжей соединительной ткани;
Миомы с подслизистым расположением субмукозного узла диаметром менее 4-5 см;
Подозрение на рак эндометрия;
Контроль за результатами гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия;
Контроль за состоянием матки после перенесенных ранее операций.

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал

Противопоказания для обследования

Воспалительные или инфекционные заболевания половых органов;
В мазке выявлены хламидии, трихомонады, большое количество лейкоцитов;
Общие заболевания (острые или хронические в период обострения);
Тяжелые заболевания печени, почек, легких сердца;
Желанная маточная беременность;
Внематочная беременность;
Миома более 6 см (по данным УЗИ);
Распространенный рак шейки матки;
Нарушения свертываемости крови.

Методика проведения гистерорезектоскопии

Сроки проведения процедуры

Если не проводилась предварительная гормональная подготовка, то процедуру назначают после окончания месячных на 5-7-й день цикла, пока эндометрий наиболее тонкий. При тонком функциональном слое эндометрия улучшается обзор и облегчается выявление патологии. В этот период капилляры эндометрия короткие и не извитые, поэтому кровотечение во время операции минимально.
Если проводилась гормональная подготовка антигонадотропными препаратами, то операцию назначают сразу после окончания их приема.
Если для подготовки к операции применялись агонисты гонадолиберина, то процедуру назначают через 4-6 недель после окончания лечения.

Оборудование для проведения гистерорезектоскопии

Оптическая система - позволяет вести визуальный контроль за ходом операции. Она состоит из минивидеокамеры, изображение с которой выводится на экран монитора. С ее помощью врач проводит осмотр слизистой полости матки, выявляет патологии, контролирует процесс удаления образований.
Хирургический инструмент - набор электрохирургических инструментов - электродов, позволяющих выполнять различные манипуляции: удалять, рассекать, измельчать, прижигать, удалять фрагменты ткани из полости матки. Также есть насадки для лазерной, крио и микроволновой хирургии.

Обезболивание при гистерорезектоскопии

Эпидуральная анестезия - является разновидностью региональной. Женщина остается в сознании, но полностью утрачивает чувствительность нижней половины тела
Общая анестезия - медикаментозный сон, при котором женщина полностью теряет чувствительность. В зависимости от объема операции будет выбрана одна из его разновидностей.

Внутривенный наркоз - обеспечивает надежную анестезию на протяжении 30-40 минут. Используется в том случае, когда предполагаемая операция продлится менее получаса.
Эндотрахеальный наркоз - анестетики водятся непосредственно в дыхательную систему. Данный метод позволяет ввести пациентку в глубокий медикаментозный сон. Используется в тех случаях, когда операция длится свыше получаса. Данный метод исключает попадание содержимого желудка в дыхательные пути и помогает поддержать нормальную частоту дыхания.

Методика проведения гистерорезектоскопии

Как подготовиться к гистерорезектоскопии?

психологическая подготовка;
лабораторные исследования;
инструментальные методы исследования;
медикаментозная подготовка;
санитарные мероприятия.

Психологическая подготовка

Для чего необходима процедура;
Что будет происходить во время гистерорезектоскопии;
Преимущества метода по сравнению с радикальной хирургической операцией;
Какие могут быть последствия в случае отказа;
Возможность осложнений - нарушение менструального цикла, иногда бесплодие;
Особенности восстановительного периода;
Подчеркивается необходимость строго выполнять рекомендации врача.

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи;
Клинический анализ крови;
Биохимический анализ крови;
Определение группы крови и резус фактора;
Определение свертываемости крови - коагулограмма;
Реакция Вассермана - анализ крови на сифилис;
Анализ на наличие антител к ВИЧ;
Анализ на наличие антител к гепатиту В и С;
Микробиологическое исследование отделяемого влагалища - мазок на микрофлору;
Анализ крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) - анализ на беременность.

Инструментальные методы исследования

Кольпоскопия - осмотр слизистой оболочки шейки матки и влагалища;
Трансвагинальное УЗИ;
ЭКГ или УЗИ сердца (по показаниям);
Рентген органов грудной клетки.

Медикаментозная подготовка

Гормональные препараты назначаются для блокировки половых гормонов, что приводит к уменьшению размеров миомы. Также под воздействием гормональных препаратов эндометрий приобретает тонкую, ровную структуру, что облегчает обзор при гистерорезектоскопии и позволяет уменьшить кровотечение и снизить риск послеоперационных осложнений. Для этих целей назначают:

Прогестагены блокируют рецепторы клеток, чувствительные к эстрогену и прогестерону, снижая скорость разрастания эндометрия - Дидрогестерон, Норэтистерон;
Антипрогестины делают клетки эндометрия менее чувствительными к воздействию эстрогенов - Гестринон;
Ингибиторы гонадотропинов вызывают искусственную менопаузу, подавляют рост и секреторную способность эндометрия - Даназол;
Агонисты гонадолиберина снижают уровень половых гормонов, временно приостанавливают работу яичников и рост эндометрия - Гозерелин, Трипторелин, Нафарелин, Бусерелин.

Антибиотикопрофилактика. Женщинам со сниженным иммунитетом (сахарный диабет, ожирение, анемия, курение) для профилактики бактериальных осложнений назначают антибиотики:

Ампицилин, Ампиокс, Тикарциллин. Назначают внутрь коротким курсом 3-5 дней.
Цефуроксим. Первая доза ударная 1,5 г вводится внутривенно. Следующие и 2-3 стандартные разовые дозы 0,75 г внутримышечно с интервалом 6-8 часов;

Седативные средства назначают для уменьшения эмоционального напряжения. Однократно, в установленной врачом дозировке принимают транквилизаторы - Сибазон, Кетарол. Они улучшают засыпание перед операцией и способствуют расслаблению мышц.

Какие патологии лечатся гистерорезектоскопией?

Заболевание	Методика удаления
Полипы матки	Необходимый набор инструментов: петлевой электрод в режиме «резать», электронож, цилиндрический электрод, лазерный проводник.

Разрастания на ножке срезают петлей, крючком или электроножом. Тело полипа извлекают с помощью щипцов и направляют на гистологическое исследование. Ложе полипа коагулируют (прижигают) с помощью цилиндрического электрода либо лазера, для предотвращения кровотечения и профилактики повторного роста полипа.
Полипы на широком основании удаляют с помощью петли, снимая слой за слоем, пока не будет удалено все образование. Эго ложе обрабатывают шаровидным электродом или лазером. Образцы ткани направляют на исследование в лабораторию.

Цель операции удалить всю слизистую оболочку матки. Обработку стенок матки начинают от устья маточных труб, ведя электродом по направлению к шейке матки. Последовательно обрабатывают переднюю и боковые стенки, затем заднюю.

Шаровидный или цилиндрический электрод коагулирует (прижигает) верхний слой слизистой. Головкой электрода совершают штрихующие движения, обрабатывая слизистую в том же порядке, что и лазером. Впоследствии она отторгается и выводится из полости матки.

Проводят рассечение перегородки по средней линии с помощью петли, по которой проходит электрический ток. Более плотную перегородку рассекают электроножом. Разрез делают по средней линии, начиная с нижнего края.

Что делать после гистерорезектоскопии?

Прикладывать холод на область матки на 20 минут 3 раза в день;
Соблюдать правила личной гигиены. Душ 1 раз в день, туалет половых органов 2 раза в день;
Отказаться от сексуальных контактов;
Избегать переохлаждений, особенно ног и таза;
Избегать перегрева - сауны, бани;
Избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей, посещения спортзала;
Заменить ванну душем;
Избегать купания в бассейне и открытых водоемах.

Оральные контрацептивы способствуют нормальному функционированию эндометрия и восстановлению менструального цикла. Также ОК защищают женщину от нежелательной беременности, пока восстановление матки не полностью завершилось.

Ярина, Регулон для замещения недостающих женских гормонов. Применяются по назначению врача курсом от 3-х до 6-ти месяцев.
Премарин 4 недели. Препараты эстрогенов после лечения миомы назначают для заживления раны.
Антигонадотропины - Даназол и агонисты рилизинг-гормона гипофиза - Бусерелин, Золадекс курсом 3-4 месяца. Рекомендованы после выскабливания эндометрия для профилактики повторного его разрастания.

Антибиотики. Применяются для профилактики бактериальной инфекции, которая может стать результатом попадания бактерий в послеоперационную рану на матке. Первую дозу антибиотика рекомендовано принять за 2 часа до операции. Это позволяет обезвредить бактерии, которые попадают в кровь во время процедуры. Далее принимают антибиотик широкого спектра, предпочтительнее группы цефалоспоринов: Цефтриаксон, Цефуроксим, Цефалексим. Курс 5-7 дней.
Нестероидныепротивовоспалительныесредства оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. Рекомендован: Мелоксикам, Диклофенак, Ибупрофен, Нимесулид по 1 таблетке не более 3-х раз в сутки. Начиная с 3-го дня необходимо уменьшить дозу до 1 таблетки на ночь.
Местныепротивовоспалительныесредства. Предназначены для уничтожения болезнетворных организмов во влагалище. Тержинан, Бетадин на ночь 5 дней.
Поливитамины для восстановления гормонального баланса, скорейшей регенерации тканей и укрепления иммунитета. Необходимо выбирать комплексы, содержащие витамины А, Е и группы В.

Повышение температуры свыше 37,5;
Выделения с неприятным запахом;
Сгустки крови;
Резкая боль в нижней части живота, отдающая в половые органы и в поясницу;
Резкая слабость.

Что такое гистерорезектоскопия эндометрия?

Гистерорезектоскопия эндометрия или аблация эндометрия - это малоинвазивная операция, во время которой хирург проводит разрушение функционального и базального слоев эндометрия, а также лежащего под ними мышечного слоя. Процедура проводится при помощи эндоскопического оборудования, которое вводится через влагалище и канал шейки матки.

Гистерорезектоскопия эндометрия дает возможность излечить гиперплазию эндометрия, различные маточные кровотечения и очаги эндометриоза внутри мышечного слоя матки.

Операция проходит под визуальным контролем - изображение происходящего внутри матки выводится на экран, что позволяет хирургу избежать ошибок. Во время аблации кровотечение сведено к минимуму, благодаря тому, что кровеносные сосуды коагулируются и запаиваются. Электрические хирургические инструменты, лазер и радионож предотвращают развитие послеоперационных инфекций.

Аблация эндометрия показана женщинам, которые не планируют иметь детей, поскольку разрушение эндометрия часто приводит к отсутствию менструаций и бесплодию.

Зачем производят гистерорезектоскопию при полипах матки?

Гистерорезектоскопия при полипах матки позволяет выявить и удалить самые мелкие образования. Тем самым значительно снижается риск повторного полипоза эндометрия.

Во время процедуры врач осматривает поверхность эндометрия. Крупные полипы на ножках отсекаются с помощью хирургической петли или крючка. Мелкие полипы, которые не возвышаются над поверхностью слизистой, удаляются с помощью лазера или вместе с небольшим участком слизистой при помощи петлевого электрода. При многочисленных полипах врач проводит выскабливание эндометрия.

Для профилактики повторного появления полипа, место, откуда он был удален, прижигают лазером или жидким азотом (криодеструкция).

Зачем производят гистерорезектоскопию при миоме матки?

Гистерорезектоскопия при миоме матки позволяет оценить размер и расположение миоматозного узла и удалить его за одну процедуру. Хирург получает доступ к опухоли через половые пути. При этом нет необходимости разрезать брюшную стенку и саму матку, что позволяет женщине значительно быстрее восстановиться после операции.
С помощью гистерорезектоскопии можно удалить не все миомы. Узел должен быть меньше 5 см и располагаться под эндометрием в верхнем слое миометрия.

В том случае, если новообразование выпячивается в полость матки, то узел может быть удален при помощи хирургической петли. Снимая стружку, хирург слой за слоем удаляет миому из стенки матки.

Иногда через 2-3 месяца может потребоваться повторная гистерорезектоскопия для контроля лечения. Если в первый раз опухоль не была удалена полностью, то за этот период стенка матки выровняется, вытолкнув остатки миомы в маточную полость. Это даст возможность хирургу полностью удалить новообразование, не повредив стенку органа.

Читайте также: