История фтизиохирургии. Отечественная фтизиохирургия

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Для цитирования: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.

Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.

Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.

В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН

К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.

Сроки выполнения

1975 - 1990 гг. (n=6416)

1992 - 1996 гг. (n=1008)

кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)

Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936-1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 - 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН

Названия операций

Клинический эффект, %

Летальность, %

Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении

В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2-3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет - у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 - 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 - 9,2%, эффективность - 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10-12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже - частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 - 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции - удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.

1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Пройдя регистрацию вы можете добавлять в избранное понравившиеся статьи, а также получите подборку статей по вашей специальности

История фтизиохирургии. Отечественная фтизиохирургия

Уже на первых этапах развития грудной хирургии резекцией легких пытались излечить некоторых больных с кавернозными формами легочного туберкулеза.
Несколько успешных частичных резекций легких у туберкулезных больных было сделано еще до открытия рентгеновских лучей, абсолютно необходимых для четкого представления о характере и распространенности патологического процесса (Тюфье, 1891; Лоусон, 1893; Дуайен, 1895).

Несмотря на отдельные успехи, резекция легких давала столь плохие результаты, что абсолютное большинство терапевтов и хирургов считало ее совершенно непригодной для лечения туберкулеза, который является общим инфекционным заболеванием с тенденцией к рецидивам. М. Б. Фабрикант (1894), например, констатировал, что «лечение туберкулеза легких резекциями не удалось», а пульмонэктомия показана «только на легком, не пораженном туберкулезом, так как в последнем случае она бесполезна».

К. М. Сапежко (1899) считал, что «туберкулез легких по характеру своему процесс разлитой, с большой наклонностью к общему заражению организма; уже одно это раз навсегда заставляет нас отказаться от мысли счастливо и в широких размерах бороться с этой болезнью хирургическими средствами».

Ф. Р. Киевский к 1905 г. нашел в литературе описание 7 случаев резекции легких при туберкулезе. Он считал, что «применение пневмэктомии при туберкулезе легких составляет один из труднейших для решения вопросов». Далее Ф. Р. Киевский выдвинул следующие важные положения: «После обширной резекции тканей, измененных туберкулезом, мы никогда не можем быть уверены, последует ли полное зарубцевание, окончится ли процесс.

Пневмэктомия при туберкулезе годится лишь для некоторых специальных форм, именно для ограниченного туберкулеза, когда болезненным процессом заняты известные отрезки легкого. При ограниченном туберкулезе легких для применения пневмэктомии я считаю непременным условием, чтобы другое легкое было здоровым или по крайней мере не представляло таких болезненных изменений, которые могли бы после операции служить источником нового заболевания»5.

К таким операциям относится и одна из первых в мире успешных пульмонэктомий, произведенная в 1933 г. Лилиенталем по поводу предполагавшейся саркомы легкого — в удаленном препарате оказался туберкулезный процесс. По мере увеличения количества внутригрудных операций подобные ошибки стали встречаться нередко. У ряда оперированных туберкулезных больных был получен стойкий терапевтический эффект, что давало основания к пересмотру оценки резекции легких для лечения туберкулеза.

Отечественная фтизиохирургия в значительной степени обязана своим развитием Н. Г. Стойко, который первый в Советском Союзе стал широко применять операции для лечения туберкулезных больных. В настоящее время его ученики и сотрудники Л. К. Богуш, Т. Н. Хрущева и др. продолжают дело своего учителя в институтах и лечебных учреждениях.

В области коллапсотерапии работали и многие другие советские хирурги: Н. В. Антелава, А. Г. Киселева, А. Г. Гильман, П. И. Костромин и др. Резекции легких после разработки в крупных клиниках (Л. К. Богуш, Н. М. Амосов, И. С. Колесников) получают распространение во многих областных и городских больницах.

Появление новых методов терапии туберкулеза, введение различных химиотерапевтических препаратов и оперативных вмешательств значительно изменили взгляды на общую систему лечения туберкулезных больных, но и в настоящее время эти взгляды совершенно различны у фтизиатров разных стран.

Взгляды наших фтизиатров, как нам кажется, можно выразить такими тезисами: раннее выявление туберкулеза, раннее применение искусственного пневмоторакса в комплексе с антибактериальными препаратами и санаторными методами, хирургические операции в тех случаях, где консервативные методы лечения не помогают, причем резекции легкого применяются только, если невозможно использовать коллапсотерапию.

Следовательно, наши фтизиатры прежнюю систему лечения туберкулезных больных дополнили антибактериальной терапией и современными хирургическими методами, не изменяя, существенно, свои взгляды на лечение туберкулезных больных. Конечно, применение этих новых факторов значительно улучшило результаты лечения.

На Западе, в частности в Америке, существует другая система лечения туберкулеза: раннее выявление, длительное лечение антибактериальными средствами в условиях санатория и строгого постельного режима и применение сегментарных резекций легких по поводу остаточных казеозных очагов и каверн, проводимые при хорошем состоянии больных. Пневмоторакс полностью отрицается, а торакопластика допускается как исключение.

В Восточной Европе сейчас наибольшим распространением пользуется система взглядов, имеющая промежуточный характер. Большинство фтизиатров ГДР, Венгрии, Чехословакии, Румынии считают, что после раннего выявления туберкулеза больных необходимо лечить антибактериальными средствами в условиях санатория и покоя, и только после двух-трех месяцев такой терапии, если она не привела к ликвидации каверны и бацилловыделения, предпринимать оперативное вмешательство.

Они не отрицают коллапсотерапии, но значительно суживают показания к ней и применяют искусственный пневмоторакс только после длительного консервативного лечения свежих инфильтратов, если образуется тонкостенная каверна, а перифокальное воспаление рассасывается.

По их мнению, эффект коллапсотерапии при инфильтративно-пневмонических формах гораздо меньше, чем эффект антибактериальной терапии, проводимой в условиях покоя, а осложнения в связи с пневмотораксом встречаются чаще. Наши фтизиатры не отрицают, что антибиотики оказывают сильное воздействие на инфильтративные формы, но они полагают, что комбинация антибиотиков и пневмоторакса действует еще сильнее.

Сейчас еще трудно сказать, какая из представленных систем взглядов на лечение туберкулеза наиболее рациональна. Для того, чтобы выбрать подходящую систему, нужно обратиться к конкретным условиям, в которых происходит лечение туберкулезных больных. Нет достаточных оснований ставить вопрос о том, чтобы всех вновь выявленных туберкулезных больных лечить в санаториях в течение семи-восьми месяцев, а затем делать резекцию.

Нельзя также прекратить лечение пневмотораксом и коллапсотерапией, хотя бы потому, что эти методы дают хороший эффект. Резекции легких могут вытеснить их, если они дадут такой же низкий процент летальности, чего, к сожалению, хирурги не могут еще обеспечить. Однако уже теперь пора поставить вопрос о сужении показаний к коллапсотерапии, в частности, к пневмотораксу, и расширить применение радикальных операций. В связи с этим необходимо увеличение кадров хирургов и количества соответствующим образом оснащенных хирургических отделений.

Первая лобэктомия по поводу кавернозного туберкулеза с правильным дооперационным диагнозом и заранее обдуманным планом операции была произведена Фридлендером (S. Freedlander, 1935) в 1934 г.
В 1942 г. Торнтон и Адамс (Т. Thornton, W. Adams) встретили в литературе описания 29 случаев пульмонэктомий и 46 случаев лобэктомии при туберкулезе. После пульмонэктомий погибла половина оперированных больных, после лобэктомии — четверть. Авторы сообщили о произведенных ими 5 лобэктомиях без смертельных исходов.

Во время второй мировой войны хирурги США стали значительно чаще применять резекции легких при туберкулезе. Наибольшим опытом располагали Оверхолт и Суит (R. Sweet). В 1946 г. доклады этих авторов были обсуждены на XXVI заседании Американской ассоциации грудных хирургов. Выяснилось, что хорошие результаты были получены только у половины оперированных больных. Отношение к резекции легких при туберкулезе продолжало оставаться весьма сдержанным.

Новый этап в применении резекции легких при туберкулезе начался с 1946 г., когда оперативное лечение стало сочетаться с применением стрептомицина. Резкое улучшение результатов операций с использованием стрептомицина было отмечено при повторном обсуждении вопроса на XXVIII заседании Американской ассоциации грудных хирургов в 1948 г. [Мелвихил (D. Mulvihill), Майскл и др. (L. Miscall et al.), Бейли и др. (Ch. Bailey et al.), Мерфи, Суит, Крафорд].

Введение в практику лечения туберкулеза препаратов изоникотиновой кислоты позволило еще более улучшить результаты резекции легких и расширить контингент больных, которым стало возможно оказать эффективную хирургическую помощь. В связи с этим в начале пятидесятых годов резекции легких при туберкулезе получили повсеместное распространение и постепенно стали одним из основных способов хирургического лечения легочного туберкулеза.

В Советском Союзе первая успешная пульмонэктомия при туберкулезе была сделана Л. К. Богушем в 1947 г. Однако и после этого резекции легких производили редко. Их удельный вес среди других фтизиохирургических вмешательств стал возрастать с 1952—1953 годов. К этому времени была вполне удовлетворительно разработана техника пульмонэктомий и лобэктомии, послеоперационная летальность в среднем не превышала 7—10%.

Разработке и распространению резекции легких при туберкулезе в нашей стране способствовали общий прогресс в клинике и терапии легочного туберкулеза, успехи грудной хирургии и создание ряда хорошо оснащенных фтизиохирургических отделений с квалифицированными кадрами.

С 1955 г. отмечается постепенное уменьшение процента пульмонэктомий при туберкулезе за счет увеличения количества частичных резекций легких. На основе данных, полученных школой И. П. Павлова, а также Россье (P. Rossier), Книппингом (Н. Knipping) и Курнаном (A. Cournand), совершенствуется функциональная диагностика (Б. Е. Вотчал, А. Г. Дембо, М. Е. Маршак, В. В. Парин, Л. Л. Шик, В. Л. Эйнис и др.). Разрабатываются новые варианты операций — сочетания резекции легких с торакопластикой, декортикацией, плеврэктомией, двусторонние резекции легких, резекции бронхов. Отмечается снижение послеоперационной летальности.

Резекции легких при туберкулезе стали производить не только высококвалифицированные фтизиохирурги, но и общие хирурги, работающие в контакте с фтизиатрами. Наибольшая практическая и научная работа проводится в Москве (Л. К. Богуш), Ленинграде (И. С. Колесников), Киеве (Н. М. Амосов), Тбилиси (Н. В. Антелава), Свердловске (М. Л. Шулутко), а также в Ялте, Горьком, Новосибирске и некоторых других городах.

К настоящему времени резекция легких наряду с экстраплевральным пневмолизом стала одной из наиболее распространенных операций для лечения больных легочным туберкулезом. Как было показано выше, удельный вес резекции легких среди других фтизиохирургических операций в нашей стране с каждым годом возрастает.

Публикации в СМИ

Общеизвестно, что вся рутина, связанная с лечением больных туберкулезом, как правило, ложится на плечи фтизиатров. Изо дня в день, сталкиваясь с болью, страданием, смертью своих тяжелых пациентов, они ведут терпеливое наступление на это фатальное инфекционное заболевание. Но вот о фтизиохирургах мы вспоминаем реже, хотя их значение не менее, а порой и более важно. Ежегодно в Российской Федерации ими выполняется несколько тысяч операций. Подчас эти специалисты подключаются тогда, когда другие методы лечения уже не приносят желаемого эффекта.

Отечественная фтизиохирургия сегодня имеет высокий уровень развития. По-прежнему роль хирургов в эффективном лечении огромна. Но как они себя ощущают в современном медицинском мире? Каковы роль и место фтизиохирургии в комплексном лечении туберкулеза? Об этом мы попросили высказаться видного торакального хирурга, директора НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, главного специалиста-эксперта фтизиатра Минздравсоцразвития России, академика РАМН Михаила ПЕРЕЛЬМАНА.

Михаил Израйлевич, в нашей стране хирургические методы лечения туберкулеза легких, костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовых органов имеют глубокие корни, и кажется, просто незаменимы. Но время идет. Нельзя не учитывать, что на Западе фтизиохирургии нет. Каков ваш прогноз, не отомрут ли эти методы в связи с улучшением выявляемости и качества проводимой медикаментозной терапии? Можно ли в лечении туберкулеза обойтись без вмешательства хирургов?

К сожалению, сегодня при лечении туберкулеза обойтись без хирургических методов совершенно невозможно. Объясняется это целым комплексом причин. Все, конечно, понимают, что вопрос об операции встает только в тех случаях, когда терапевтическими методами излечить человека невозможно, Ясно, что ложиться на операционный стол удовольствия никогда не доставляет. Это мера вынужденная, но необходимая. В стране немало больных, которым требуется помощь хирургов. Казалось бы, почему такое происходит в наш век, когда имеются, в общем-то, мощные противотуберкулезные препараты эффективные методы консервативного лечения? Во-первых, потому что значительное количество больных наша общая лечебная сеть выявляет поздно, результате в специализированные лечебные учреждения фтизиатрического профиля попадают больные, у которых процесс в легких или других органах зашел слишком далеко. У них имеются необратимые морфологические изменения, резко выражен фиброз. Вылечить их терапевтическими способами уже не удается.

Вторая причина в том, что у нас много больных, у которых микобактерии туберкулеза устойчивы к противотуберкулезным препаратам, растут случаи суперустойчивого туберкулеза.

Еще одна причина - у пациентов имеются осложненные формы туберкулеза и осложнения самого туберкулеза. Это больные с гнойными процессами в плевре, с легочными кровотечениями, больные, у которых есть большие казеозно-некротические лимфатические узлы. У некоторых развиваются вторичные грибковые поражения легких, стенозы бронхов. Понятно, что в таких случаях также возникает потребность в хирургическом вмешательстве.

И наконец, иногда (хотя это встречается не так часто), несмотря на наши мощные диагностические возможности, не удается дифференцировать периферический рак легкого и туберкулему. Это тоже служит показанием к операции.

В итоге пациентов набирается много. Вот почему обойтись без хирургии мы сейчас и в ближайшем будущем просто не можем.

- Как часто нужно прибегать к хирургическому вмешательству и сколько операций выполняется ежегодно?

- Во фтизиатрической службе страны сегодня работают около 450 хирургов. В год они выполняют примерно 12-13 тыс. операций. Этого мало. По нашим приблизительным расчетам, ежегодно нужно выполнять около 22 тыс. операций. Это большая хирургическая работа. Что же касается квалификации хирургов-фтизиатров страны, то большинство из них имеют достаточно высокую подготовку. Но, конечно, усовершенствование необходимо. Вообще, учиться нужно всю жизнь.

- По какой причине операций у нас производится практически в два раза меньше, чем нужно?

- Причин несколько. Основная - в малой активности врачей-фтизиатров, которые не понимают необходимости или слишком поздно ставят вопрос о необходимости хирургического лечения. Повторюсь, у больных туберкулезом вопрос о показании к операции легких должен ставить фтизиатр, хирург же играет роль консультанта. А окончательное решение о необходимости операции принимается триумвиратом - фтизиатром, хирургом и, конечно, самим пациентом и его окружением.

Еще одна причина - в недостаточном авторитете хирургов, которые трудятся в ряде регионов. И наконец, - всё еще слабоватые материальные возможности, в частности систематический дефицит лекарственных препаратов, без которых хирургия обойтись не может. Ведь нельзя забывать, что фтизиохирургия - это только этап в комплексном лечении больного. Сказываются также недостаток врачей-анестезиологов, нехватка анестезиологического оборудования, очень важной на сегодня эндоскопической аппаратуры, видеотехники.

Говоря о роли авторитета хирургов, хочу подчеркнуть, что в стране немало специалистов, к которым больные идут на операционный стол, если можно так сказать, со спокойной душой. Такие специалисты имеют большой авторитет, люди верят в их высокую квалификацию. Но есть и другие хирурги, к которым и фтизиатры не очень охотно направляют больных, и сами пациенты к ним относятся настороженно.

- Какие больные наиболее нуждаются в операциях?

- Мы заинтересованы в том, чтобы как можно больше оперировать больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, поскольку эта форма туберкулеза без операции излечивается крайне редко. Однако сегодня процент операций при фиброзно-кавернозном туберкулезе не превышает 13-14. Всех остальных больных - и это наша беда -не оперируют по разным причинам. Или процесс очень распространен и поражено оба легких, или уже развилась легочно-сердечная недостаточность, или у пациента грубые изменения органов с нарушением их функций, или у него тяжелые сопутствующие заболевания.

- Вы часто бываете за рубежом, скажите, как относятся к хирургическим методам лечения туберкулеза в Западной Европе и США?

- И на Западе, и в Америке при показаниях хирургические методы применяются всегда. Но число операций у них значительно меньше. Ведь там формы туберкулеза не столь тяжелые, как у нас. Но если нужно, как правило, они всегда прибегают к оперативному вмешательству.

При этом необходимо заметить, что когда в 90-е годы ВОЗ со своими экспертами пришла в Россию, они высказывались против применения хирургических методов лечения. Понадобилось время, чтобы перестроить психологию западных экспертов. В настоящее время они поняли роль и значимость хирургии. От них я получил предложение написать большую главу о хирургическом лечении туберкулеза легких в двухтомное руководство по туберкулезу, которое издано в США в прошлом году.

Кстати, в июне 2008 г. меня пригласили на курсы усовершенствования торакальных хирургов в Болонью (Италия) для выступления с лекцией на тему «Хирургическое лечение туберкулеза легких». Не это ли является признанием хирургических методов?

- Кого из выдающихся предшественников-хирургов, внесших большой вклад в развитие хирургических методов лечения туберкулеза в нашей стране, вы бы отметили?

- По уровню развития хирургия туберкулеза в Советском Союзе находилась очень высоко. Тогда дело обстояло, в общем, хорошо. Хотя операций тоже делали мало. Надо отметить, что в нашей стране выдающуюся роль в развитии хирургии туберкулеза сыграли Л.Богуш (Москва), Н.Амосов (Брянск, Киев), И.Колесников, П.Корнев (С.-Петербург).

- Что изменилось в хирургическом лечении туберкулеза в последние десятилетия?

- Изменений много. Первое -в Советском Союзе мы в основном оперировали под местной анестезией, сейчас в практику вошел современный интубационный наркоз, что, бесспорно, стало большим достижением. Второе - у нас появился более мощный набор лекарственных препаратов и средств патогенетической терапии. Третье - целый ряд операций мы научились выполнять более щадяще, с применением малотравматичных оперативных доступов, видеотехники, эндоскопического оборудования.

Хирурги, например, всегда занимались коррекцией искусственного пневмоторакса, который и сейчас сохраняет свое значение для лечения ряда больных. Но если раньше в процессе коррекции искусственного пневмоторакса использовались простые рентгеновские снимки, линейные томограммы и примитивная оптика, то в настоящее время мы располагаем возможностями компьютерной томографии, эндоскопического инструментария, видеоторакоскопии. В общем, как говорят в Одессе, это «две большие разницы».

- Какие актуальные задачи стоят сегодня перед фтизиохирургией?

- Я думаю, первое, что нам нужно, - это увеличить хирургическую активность, а для этого необходимо повысить образовательный уровень фтизиатров. Вторая задача, которая перед хирургией стоит постоянно, - это снижение показателя летальности, числа послеоперационных осложнений. В настоящее время цифра реактивации и рецидивов туберкулеза после хирургичес ких операций равняется примерно 6-7%. К сожалению, ее снижение достигается с большим трудом, и в последние годы не происходит. Поэтому наша задача - сократить ее хотя бы на 1-2%.

Стоит особо отметить, что хирургическое лечение туберкулеза является высокотехнологичной областью медицины, и поэтому должно и дальше развиваться и совершенствоваться.

- Какой вам видится стратегия борьбы с туберкулезом в новых условиях?

- Я бы не стал употреблять термин «борьба с туберкулезом», лучше говорить о контроле. Так вот, в нашей стратегии контроля туберкулеза актуализируется задача комплексного лечения больных. Раньше, более ста лет назад, считалось, что больных туберкулезом следует лечить адекватным питанием и хорошим воздухом. Между прочим, это остается в силе и сейчас. Конечно, необходимо применение этиотропных методов терапии. Очень важной является так называемая патогенетическая терапия, которая сейчас активно реабилитируется. Потом идут коллапсотерапия, а также хирургическое и санаторное лечение - по показаниям. Для реабилитации больных санаторное лечение часто бывает. очень важным этапом.

Хотя в целом лечение должно быть комплексным, «ударных пунктов» при этом два - это химиотерапия и хирургия. Важно, чтобы российские фтизиатры использовали все возможности, а также свою традиционную профессиональную добросовестность и изобретательность для обеспечения эффективного лечения пациентов.

Читайте также: