Изменения в давлении ликвора. Внечерепные процессы с головной болью.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Относительная замкнутость полости мозгового черепа ведет к тому, что уменьшение или увеличение объема его содержимого сопровождается соответственно внутричерепной гипотензией или гипертензией. При внутричерепной гипотензии давление ликвора ниже 100 мм водного столба, при гипертензии - выше 180-200 мм водного столба.

1) Внутричерепная гипотензия. Возникает по ряду причин. Основной является истечение ликвора, или ликворея (лат. liquor - жидкость; греч. rheo - теку), при переломах костей черепа.

Особенно часто ликворея возникает при переломах решетчатой кости и пирамиды височной кости, а также костей основания черепа, при этом разрываются оба листка твердой мозговой оболочки с последующим истечением ликвора через нос. При переломе решетчатой кости наблюдается ликворея из носа. При переломе пирамиды височной кости ликвор проникает в барабанную полость среднего уха. Если повреждена барабанная перепонка, то ликвор течет из уха. Если же она цела, ликвор попадает в евстахиеву (слуховую) трубу, соединяющую полость среднего уха с носоглоткой. Из слуховой трубы ликвор проникает в носоглотку, а затем выделяется через нос и частично проглатывается.

Другая причина ликвореи - медицинские манипуляции: изъятие значительного количества ликвора при пункции желудочков мозга или ликворных цистерн, а также техническая погрешность, то есть повреждение твердой мозговой оболочки слишком толстой иглой. Опасность ликвореи состоит в том, что значительно возрастает риск инфицирования мозга и его оболочек.

При внутричерепной гипотензии меняется состояние окружающего мозг субарахноидального пространства - ликворной «подушки». При этом происходит изменение натяжения сосудов и нервов, выполняющих функцию «якорных» образований, а также раздражение мозговых оболочек.

Клинические проявления ликворной гипотензии:

- возникает упорная диффузная головная боль, особенно интенсивная в области затылка («дренажная» или «пункционная» головная боль, если она связана с забором ликвора);

- головная боль усиливается при быстрых поворотах головы, ходьбе («каждый шаг отдает в голову»), переходе из горизонтального положения в вертикальное;

- головная боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, несистемным головокружением (неуверенностью при стоянии, передвижении), ощущением «тумана» перед глазами. Если пациент некоторое время лежит в постели с приподнятым ножным концом, головная боль уменьшается;

- характерны также вялость, апатия, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, тенденция к учащению пульса (до 85-100 ударов в минуту);

- могут выявляться легкие признаки менингеального синдрома - «менингизм» (термин указывает на раздражение мозговых оболочек невоспалительной этиологии).

Лечение ликворной гипотензии: постельный режим, избегание физических нагрузок, обильное питье, устранение дефекта твердой мозговой оболочки.

2) Ликворная гипертензия. Возникает при увеличении суммарного объема расположенных в полости черепа тканей. Это происходит по разным причинам: отек мозга, венозный застой, гидроцефалия, объемные процессы (опухоль, абсцесс, паразитарная киста, инфекционная гранулема и др.), различные повреждения мозга и его оболочек (менингит, энцефалит, арахноидит, черепно-мозговая травма, эклампсия беременных, эпилептический статус), гипонатриемия с поступлением воды из крови в ткань мозга, гипоксия, интоксикация. При краниостенозе и вдавленном переломе костей свода черепа наблюдается уменьшение объема черепной коробки.

Различают две стадии развития или существования внутричерепной гипертензии.

1. Компенсированная стадия - это состояние, при котором увеличение суммарного объема внутричерепных тканей компенсируется уменьшением количества крови и ликвора. В этом случае кровь перемещается из сосудов полости черепа в резервные сосудистые пространства, а ликвор начинает усиленно всасываться и/или замедляется его секреция. Клинически эта стадия себя не проявляет.

2. При истощении резервных возможностей наступает 2-я стадия - декомпенсация внутричерепной гипертензии с характерной и нарастающей симптоматикой. Нарушается мозговое кровообращение, так как падает перфузионное давление в сосудах мозга (оно определяется как разница между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением). Если перфузионное давление оказывается ниже 50 мм рт. ст., наступает стадия декомпенсации - артериальный кровоток становится недостаточным. Когда разница становится нулевой, он полностью прекращается.

Клиническая картина внутричерепной гипертензии (ВЧГ):

- в начале развития ВЧГ характеризуется преимущественно приступообразной головной болью, возникающей и наиболее интенсивной чаще по утрам;

- затем присоединяется нарастающая диффузная головная боль распирающего характера. Она усиливается при кашле, чихании, физическом напряжении, движении головой, сгибании и разгибании шеи, сдавлении вен на шее;

- наблюдается «мозговая», не связанная с приемом пищи рвота;

- появляется отек дисков зрительных нервов, чреватый вторичной атрофией зрительных нервов и потерей зрения;

- тяжелейшим осложнением внутричерепной гипертензии является смещение и вклинение мозговых структур в щели между листками твердой мозговой оболочки.

Гидроцефалия

Гидроцефалия — повышенное скопление цереброспинальной жидкости в ликворной системе головного мозга. Гидроцефалия сопровождает многие врожденные и приобретенные неврологические заболевания. Клинически она проявляется признаками повышенного внутричерепного давления (головная боль, тошнота, давление на глаза), симптомами сдавления мозговых структур (вестибулярная атаксия, нарушения зрения, психические расстройства, эпи-приступы) и симптомами, характерными для вызвавшего ее заболевания. Диагностика гидроцефалии включает рентгенографию черепа, офтальмологические исследования, Эхо-ЭГ (у грудных детей — нейросонографию), МРТ или КТ головного мозга. Хирургическое лечение гидроцефалии позволяет скорректировать врожденные аномалии ликворной системы, провести удаление нарушающих ликвороциркуляцию внутричерепных образований, наладить отток ликвора из полости черепа.

МКБ-10

Общие сведения

Гидроцефалия в дословном переводе означает «водянка головы». В современной неврологии это часто встречающийся клинический синдром, который может отмечаться при многих заболеваниях, врожденных аномалиях или посттравматических состояниях головного мозга. Возникновение гидроцефалии связано с в теми или иными нарушениями в ликворной системе мозга. Появлению гидроцефалии подвержены люди любого возраста. Гидроцефалия может возникать у новорожденных, иметь врожденный характер, развиваться у детей и у взрослых, сопровождать атрофические процессы, происходящие в головном мозге у стариков. Однако наиболее часто она встречается в педиатрической практике.

Причины

К накоплению избыточного количества ликвора в ликворной системе головного мозга приводят 3 патологических механизма: выработка избыточного количества цереброспинальной жидкости, нарушение ее всасывания или расстройство ликвороциркуляции. В основе гидроцефалии может лежать один из указанных механизмов или их сочетание. Причины, вызывающие нарушения в работе ликворной системы, могут действовать в период внутриутробного развития и обуславливать врожденную гидроцефалию или влиять на мозг после рождения и вызывать появление так называемой приобретенной гидроцефалии. К причинам гидроцефалии относятся:

1. Врожденная гидроцефалия:

пороки развития ликворной системы (атрезия отверстий Мажанди и Лушки
дефекты в строении подпаутинного пространства
стеноз сильвиевого водопровода, синдром Денди-Уокера и пр.)
краниовертебральные аномалии (аномалия Киари, врожденная базилярная импрессия)
внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, врожденный сифилис, цитомегалия, краснуха), родовая травма.

2. Приобретенная гидроцефалия:

воспалительные процессы в головном мозге и его оболочках (энцефалит, арахноидит, менингит)
сосудистые нарушения (кровоизлияния в желудочки, геморрагический инсульт или внутримозговые гематомы с прорывом крови в желудочки).
прорастание желудочков и сдавление ликворных путей на фоне коллоидной кисты III желудочка и внутримозговых опухолей (астроцитомы, герминомы, ганглионевромы и др.). При этом нарушается нормальная циркуляция ликвора и его отток из полости черепа.

Отдельно выделяют атрофическую (заместительную) форму гидроцефалии, которая возникает вследствие посттравматической гибели или возрастной атрофии тканей головного мозга. При этом цереброспинальная жидкость заполняет пространство, которое образуется внутри черепной коробки в результате уменьшения объема головного мозга. Атрофическая гидроцефалия в пожилом возрасте может развиваться на фоне нарушения кровоснабжения головного мозга при атеросклерозе мозговых сосудов, гипертонической болезни, диабетической макроангиопатии.

Патогенез

В норме ликвор (цереброспинальная жидкость) вырабатывается сосудистыми сплетениями сообщающихся между собой желудочков головного мозга. Наибольшее его количество образуется в боковых желудочках, откуда ликвор поступает в III желудочек, а из него по сильвиевому водопроводу в IV желудочек. Затем ликвор попадает в субарахноидальное (подпаутинное) пространство, которое простирается над всей поверхностью головного мозга, а в каудальном направлении проходит область краниовертебрального перехода и дальше окружает спинной мозг на всем его протяжении. Находящаяся в субарахноидальном пространстве цереброспинальная жидкость постоянно всасывается арахноидальной (паутинной) оболочкой спинного и головного мозга и попадает в кровь. Указанные выше этиологические факторы, нарушающие выработку, движение и всасывание ликвора, приводят к ее избыточному накоплению и возникновению гидроцефалии.

Классификация

По этиологическому принципу выделяется врожденная и приобретенная гидроцефалия. По механизму возникновения гидроцефалия классифицируется на открытую и закрытую форму.

Открытая гидроцефалия связана с гиперпродукцией ликвора или нарушением его всасывания при нормальной ликвороциркуляции.
Закрытая гидроцефалия вызвана нарушением оттока цереброспинальной жидкости из-за сдавления, частичной или полной обтурации какого-либо участка ликворной системы головного мозга.

В зависимости от того, где происходит избыточное накопление ликвора различают внутреннюю и наружную гидроцефалию. Внутренняя гидроцефалия сопровождается скоплением ликвора в желудочках мозга. Наружная гидроцефалия характеризуется избытком ликвора в субарахноидальном и субдуральном пространстве.

По особенностям течения гидроцефалию классифицируют как острую, подострую и хроническую. Острая гидроцефалия отличается быстрым развитием, при котором через несколько суток после возникновения первых признаков заболевания наступает декомпенсация. Подострая гидроцефалия развивается в течение месяца, а хроническая — более полугода.

Большое клиническое значение имеет разделение гидроцефалии на стабилизировавшуюся (компенсированную) и прогрессирующую (нарастающую).

Стабилизировавшаяся гидроцефалия не нарастает и обычно протекает с нормальным давлением ликвора.
Прогрессирующая гидроцефалия отличается усугублением симптоматики, сопровождается повышением ликворного давления, плохо поддается консервативной терапии и приводит к атрофии тканей головного мозга.

Симптомы гидроцефалии

Гидроцефалия у взрослых

Накопление избыточного количества цереброспинальной жидкости в ограниченном пространстве черепной коробки приводит к повышению внутричерепного давления, что и обуславливает наиболее типичные симптомы гидроцефалии. У взрослых и детей старшего возраста к ним относятся: не снимающаяся анальгетиками интенсивная головная боль, тошнота, рвота, чувство давления на глазные яблоки. Указанные симптомы могут возникнуть остро или нарастать постепенно, имея в начале заболевания преходящий характер. Атрофическая гидроцефалия зачастую протекает без признаков повышения внутричерепного давления и выявляется лишь при дополнительном обследовании пациента.

В большинстве случаев гидроцефалия сопровождается неврологической симптоматикой, которая обусловлена как сдавлением мозговых структур расширенными ликворными пространствами, так и основным заболеванием, являющимся причиной развития гидроцефалии. Наиболее часто при гидроцефалии отмечаются вестибулярные и зрительные нарушения. К первым относится вестибулярная атаксия, проявляющаяся головокружением, неустойчивостью походки, шумом в ушах и голове, нистагмом. Со стороны зрения может наблюдаться значительное снижение остроты зрения, выпадение определенных участков полей зрения, застойные диски зрительных нервов; при длительном течении гидроцефалии может развиться атрофия зрительных нервов.

Гидроцефалия может протекать с нарушениями двигательной и чувствительной сферы: парезами и параличами, повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, понижением или полным выпадением всех видов чувствительности, образованием спастических контрактур конечностей. Окклюзионная гидроцефалия, обусловленная нарушением циркуляции ликвора в области задней черепной ямки, характеризуется симптомами мозжечковой атаксии: нарушением координации и походки, крупноразмашистыми несоразмерными движениями, изменением почерка и пр.

В некоторых случаях гидроцефалия сопровождается психическими расстройствами, которые у взрослых чаще проявляются нарушениями эмоционально-волевой сферы: эмоциональной неустойчивостью, неврастенией, беспричинной эйфорией с быстрым переходом к состоянию безразличия и апатии. При резком увеличении внутричерепного давления, возможно агрессивное поведение.

Гидроцефалия у детей

У детей из-за большой податливости костей черепа не наблюдается повышения внутричерепного давления, гидроцефалия у них сопровождается увеличением размеров черепа. У новорожденных и детей раннего возраста гидроцефалия характеризуется слишком большим размером головы, выбуханием вен скальпа, напряжением и отсутствием пульсации большого родничка, отеком дисков зрительных нервов.

Часто отмечается симптом «заходящего солнца» - ограничение движений глазных яблок кверху. Может наблюдаться расхождение швов черепа. Постукивание по черепу сопровождается характерным звуком (симптом «треснутого горшка»). У детей первого года жизни гидроцефалия приводит к отставанию в развитии. Они позже начинают держать голову, переворачиваться, сидеть и ходить.

Дети, у которых имеется выраженная гидроцефалия, отличаются шарообразной формой головы, ее слишком большим размером, глубоко посаженными глазами, оттопыренными ушами, истончением кожи головы. Может отмечаться снижение зрения, повышение мышечного тонуса в нижних конечностях, нарушения со стороны черепных нервов. В отличие от взрослых, в детском возрасте гидроцефалия чаще сопровождается не эмоционально-волевыми расстройствами, а интеллектуальной недостаточностью.

Дети с гидроцефалией обычно малоподвижны и страдают ожирением. Они апатичны, безынициативны, не имеют свойственной их сверстникам привязанности к родственникам. Снижение степени гидроцефалии зачастую приводит к повышению интеллектуальных способностей и активности ребенка.

В подростковом возрасте гидроцефалия зачастую возникает остро на фоне инфекционного заболевания, психической или физической травмы. При этом она сопровождается интенсивной головной болью, многократной рвотой, брадикардией. Возможны приступы потери сознания, иногда судорожные приступы. В отдельных случаях наблюдаются эпизодические психозы с галлюцинаторным или бредовым синдромом.

Диагностика

Клинические симптомы гидроцефалии обычно настолько характерны, что позволяют неврологу заподозрить ее наличие при первом же осмотре пациента. Для определения степени и формы гидроцефалии, а также для выявления лежащего в ее основе заболевания проводятся дополнительные обследования:

Лечение гидроцефалии

Выбор метода лечения гидроцефалии зависит от ее этиологии. Консервативная терапия часто проводится при приобретенной гидроцефалии, обусловленной воспалительными заболеваниями, перенесенной ЧМТ, кровоизлиянием в желудочки. Осуществляется лечение основного заболевания, а для уменьшения степени гидроцефалии и повышенного внутричерепного давления назначаются мочегонные препараты (ацетазоламид, фуросемид).

Врожденная гидроцефалия обычно требует хирургического вмешательства, направленного на коррекцию лежащего в ее основе порока развития. Если гидроцефалия обусловлена наличием объемного процесса в головном мозге, то она также лечится хирургическим методом. По показаниям производится удаление внутричерепной гематомы, операции по удалению опухолей, вскрытие или тотальное иссечение абсцесса головного мозга, разъединение спаек при арахноидите и др.

В случаях, когда устранить причину гидроцефалии не представляется возможным применяются шунтирующие операции:

Они направленны на создание дополнительных путей оттока цереброспинальной жидкости из полости черепа. Шунтирующие операции могут проводиться как дополнение к хирургическому лечению основного заболевания, если в ходе операции не удается восстановить нормальную циркуляцию ликвора.

Ликворея

Ликворея - это истечение спинномозговой жидкости (ликвора) через дефекты в твердой мозговой оболочке. Патология в основном возникает при черепно-мозговых травмах, реже причиной выступают церебральные опухоли, врожденные дефекты, осложнения нейрохирургических вмешательств. При ликворее прозрачная жидкость без запаха вытекает из уха или носа, зачастую присоединяются нарушения сознания и признаки очагового повреждения структур ЦНС. Для диагностики заболевания выполняется КТ и МРТ головного мозга, эхоэнцефалография, рентгенконтрастные исследования. Лечение проводится консервативным и/или хирургическим способом.

Ликворея возникает у 2-3% людей с травмами головы и в 5-11% случаев при переломе основания черепа. При тяжелых повреждениях лицевого скелета и назоэтмоидальноорбитального комплекса частота осложнения достигает 40%. Патология имеет большое клиническое значение в клинической неврологии, поскольку указывает на обширную травматизацию внутричерепных структур и требует неотложного комплексного лечения. Усилия врачей направлены на совершенствование диагностики ликвореи, что важно для ее своевременной и адекватной терапии.

Причины ликвореи

Основным этиологическим фактором патологического состояния называют ЧМТ, которые сопровождаются повреждениями костных структур и подлежащих оболочек мозга. Чаще всего проблема развивается при травмах основания черепа, пирамиды височной кости, лобной пазухи. По биомеханике повреждения различают ЧМТ следующих видов: ударно-противоударные, ускорения-замедления и сочетанные. Другие причины ликвореи:

Объемные новообразования. Опухоли мозга и костных структур, имеющие инвазивный тип роста, способны повреждать оболочки и формировать дефект для истечения ликвора. Патология наблюдается при запущенных стадиях, когда новообразование достигает больших размеров.
Врожденные пороки развития. При черепно-мозговых и спинномозговых грыжах развиваются патологические пути оттока цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Патология проявляется с раннего детства, сопровождается другими неврологическими нарушениями.
Ятрогенные факторы. Вторичная ликворея возникает как осложнение нейрохирургических операций, при которых случайно травмируется твердая мозговая оболочка. Такая ситуация возможна при тяжелых травмах головы, дефиците современного оборудования для интраоперационной нейровизуализации.

При переломах черепа смещенные костные фрагменты повреждают мозговые оболочки, в результате чего наблюдается истечение ликвора. Существует 3 ведущих механизма повреждений: ущемление отломками костей, прободение церебральных оболочек, обширные разрывы без признаков регенерации. Пролабирование оболочек мозга в костные дефекты препятствует их заражению и способствует формированию грыжи, содержащей элементы мозгового вещества.

Высокая частота ликвореи обусловлена особенностями анатомического строения основания черепа. Кости имеют неоднородную структуру, содержат большое количество воздухоносных полостей и отверстий для сосудисто-нервных пучков. Мозговые оболочки плотно прилегают к твердым структурам, поэтому их разрывы наблюдаются даже при минимальных травмах головы и смещении внутричерепного содержимого.

По времени развития выделяют первичную (раннюю) ликворею, появляющуюся в первые 24 часа после травмы, и вторичную (позднюю) возникающую спустя несколько дней и даже недель. Отдельным вариантом является скрытая ликворея, когда пациенты не замечают выделения ЦСЖ из носа или ушного прохода. В практической неврологии и нейрохирургии важное значение имеет классификация болезни по локализации:

Назальная - вытекание цереброспинальной жидкости из одного или обоих носовых ходов.
Отоликворея - истечение ликвора из наружного слухового прохода.
Послеоперационная - патологическое выделение ликвора после трепанации черепа и других нейрохирургических манипуляций.

Симптомы ликвореи

В 97% случаев наблюдается вытекание прозрачной жидкости из носового или слухового хода. Ликворея носит постоянный или интермиттирующий характер, объем выделений варьирует от 1 до 30 мл в сутки. При перемене положения тела и наклонах головы количество отделяемого возрастает. Жидкость не имеет запаха и посторонних включений, при назальной форме пациенты могут принимать ее за первый симптом насморка или респираторной аллергии.

В горизонтальном положении, особенно во время сна, ликвор затекает из носовой полости в горло и раздражает слизистые. Больных беспокоят мучительные кашлевые приступы, которые уменьшаются в позе полусидя. Профузная ликворея сопровождается попаданием ЦСЖ в желудок. При этом возникает клиника острого неинфекционного гастрита: боли и рези в эпигастрии, дискомфорт после еды, тошнота и рвота.

Клиническая картина посттравматической ликвореи нередко сопровождается признаками сотрясения или ушиба головного мозга. Пациенты предъявляют жалобы на головные боли, слабость, головокружение и сильную тошноту. Симптомы усиливаются при попытках встать с постели и активных движениях. Также возникают вегетативные реакции: приливы крови к лицу, чрезмерная потливость, нарушения сердечного ритма.

Неврологические проявления включают асимметрию сухожильных рефлексов, анизокорию, нистагм. При более серьезных травмах головного мозга возникает двигательная дисфункция, умеренные менингеальные симптомы. Больные сообщают о кратковременной потере памяти на момент травмы, реже встречается ретроградная и антеградная амнезия.

Осложнения

Первичная оценка состояния пациентов с предполагаемой ликвореей проводится врачом-неврологом. Степень нарушения сознания определяется с помощью Шкалы Комы Глазго, далее проводится полный неврологический осмотр. Для обследования больных с сочетанными травмами привлекают нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, травматолога. В комплексную диагностическую программу входят следующие методы:

КТ головного мозга. Рентгенологическая диагностика с высокой точностью показывает костные дефекты, которые могут стать причиной повреждения dura mater. Дополнительные сведения для нейрохирургии дает церебральная МРТ, направленная на визуализацию содержимого черепной коробки.
КТ-цистернография. Нейровизуализация с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастных веществ - «золотой стандарт» в диагностике ликвореи. Методика определяет локализацию ликворных фистул, состояние костных структур пораженной области.
Эхоэнцефалография. Церебральная сонография используется для быстрой и неинвазивной диагностики внутричерепных новообразований, визуализации косвенных признаков повреждения головного мозга. Важнейший показатель ЭхоЭГ - состояние срединных структур (М-эхо).
ЛОР-обследование. При риноскопии определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки, истечение водянистой жидкости по носовым ходам. Для уточнения топики патологического процесса проводится эндоскопия носа. При отоликворее визуализируется травматическая перфорация барабанной перепонки.
Анализ ликвора. Микроскопическое и микробиологическое исследование вытекаемой жидкости необходимо для подтверждения ликвореи. При обнаружении в ликворе признаков гнойного воспаления, проводится расширенная диагностика для определения патогенного возбудителя.

Дифференциальная диагностика

При нетяжелых вариантах ЧМТ важно отличать назальную ликворею от серозного ринита, поскольку выделяющаяся жидкость не имеет патогномоничных признаков. ЦСЖ содержит много глюкозы (2,3-4 ммоль/л) и мало белка (0,1-0,22 ммоль/л), чем отличается от воспалительного экссудата, который образуется при ЛОР-заболеваниях. Дифференциальная диагностика также проводится с доброкачественными опухолями назальной полости, которые продуцируют слизь.

КТ-цистернография. Симптом «ликворной дорожки» — контрастированная СМЖ в правой половине полости носа (стрелка)

Лечение ликворея

Консервативная терапия

Основная задача - создать благоприятные условия для закрытия дефекта мозговых оболочек и формирования рубца на месте истечения ликвора. Пациентам назначают строгий постельный режим, приподнимание головного конца кровати на 30-70°. На период лечения исключаются любые физические нагрузки, натуживание, эмоциональное перенапряжение. Комплексная терапия при ликворее включает следующие направления:

Дегидратация. Мочегонные препараты используются для уменьшения внутричерепного давления и нормализации циркуляции ликвора. Это ускоряет закрытие и регенерацию повреждений церебральных оболочек.
Антибактериальная терапия. Превентивный прием противомикробных препаратов необходим для профилактики гнойных менингитов. Лекарства подавляют бактерии, колонизирующие верхние дыхательные пути, и препятствуют их распространению на структуры ЦНС.
Дренирование ЦСЖ. Процедура проводится при неэффективности других консервативных методов лечения. Ликвороприемник устанавливают на уровне головы больного, чтобы избежать вторичной внутричерепной гипотензии.

Хирургическое лечение

Помощь нейрохирургов требуется при ликворее, продолжающейся более 7 суток. Чтобы устранить дефект и прекратить истечение цереброспинальной жидкости, проводятся открытые транскраниальные или мини-инвазивные трансназальные вмешательства. Преимущества эндоскопической хирургии: минимальная травматизация тканей, отсутствие риска послеоперационной аносмии. Техника операции подбирается индивидуально с учетом характера и тяжести травмы.

Существует 2 точки зрения относительно сроков выполнения нейрохирургического вмешательства. Сторонники ранних операций (в первые 1,5 недели после травмы) сообщают, что со временем возрастает риск развития менингита, из-за чего адекватное лечение осложняется. Медики, предпочитающие отсроченные операции, подчеркивают высокую частоту самопроизвольного прекращения ликвореи в течение 2-3 недель консервативной терапии.

Результативность хирургического вмешательства зависит от расположения ликворной фистулы, точности предоперационной диагностики, опыта нейрохирурга. Большинству пациентов требуется однократная операция. При повреждении латеральной стенки клиновидной пазухи может потребоваться повторное вмешательство, поскольку интраоперационная визуализация таких дефектов затруднена.

Реабилитация

Восстановительный период после операций в нейрохирургии занимает около 6 недель. Пациентам назначают комплексное медикаментозное лечение: антибактериальные, дегидратационные и симптоматические препараты. Поясничный дренаж устанавливается не более чем на 2-3 суток. Постепенная активизация пациентов начинается со второго дня послеоперационного периода, при этом важно избегать наклонов головы, поднятия тяжестей, повышения внутрибрюшного давления.

Прогноз и профилактика

ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОДИНАМИКИ, СИНДРОМ ВНУТРИЧЕЧПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ

Ликвородинамические нарушения - это патологические состояния, которые обусловлены нарушением секреции, резорбции и циркуляции цереброспинальной жидкости.

Причины ликвородинамических нарушений, нарушений ликвородинамики, гипертензионного синдрома

Ликовородинамические нарушения могут быть обусловлены различными воспалительными процессами тканей и оболочек спинного мозга и головного мозга, спинальной травмой, черепно-мозговой травмой, новообразованиями, паразитарными заболеваниями центральной нервной системы, врожденными аномалиями развития спинного и головного мозга.

Механизм развития ликвородинамических нарушений

Существуют несколько основных механизмов развития нарушений ликвородинамики.

1) Увеличение скорости секреции ликвора (цереброспинальной жидкости) сосудистыми сплетениями.

2) Замедление скорости резорбции ликвора из субарахноидального пространства из-за облитерации ликвороносных каналов после перенесенных воспалительных заболеваний оболочек мозга или субарахноидальных кровоизлияний.

3) Замедление скорости выработки ликвора на фоне нормального обратного всасывания цереброспинальной жидкости. На этом фоне могут развиваться внутричерепная гипертензия или внутричерепная гипотензия.

На скорость секреции и резорбции цереброспинальной жидкости влияют состояние церебральной гемодинамики, гематоэнцефалического барьера. Увеличение объема головного мозга вследствие отека или развития внутричерепных объемных процессов приводит к повышению внутричерепного давления. Внутричерепная гипертензия отмечается при сохраненной проходимости ликворных путей, а также при окклюзии их на различных уровнях, что ведет к избыточному накоплению цереброспинальной жидкости в полостях, расположенных выше уровня закупорки. При ликвородинамических нарушениях наблюдаются изменения мозговой гемодинамики. При внутричерепной гипертензии вследствие нарушений питания паренхимы мозга с течением времени происходит частичная атрофия мозга, что приводит к развитию гидроцефалии. Если имеется процесс, окклюзирующий (закупоривающий) ликворные пути, то гидроцефалия развивается выше уровня окклюзии (закупорки).

Классификация нарушений ликвородинамики

Неврологи, невропатологи, нейрохирурги, рефлексотерапевты подразделяют все нарушения секреции, резорбции и циркуляции цереброспинальной жидкости на 2 группы.

1. Связаны с изменением объема циркулирующей цереброспинальной жидкости
- синдром внутричерепной гипертензии
- синдром внутричерепной гипотензии
- синдром ликворной дистонии.

2. Обусловлены блокадой ликворных путей - окклюзионные синдромы, с полной окклюзией (закупоркой) и частичной окклюзией.

Симптомы нарушений ликвородинамики

Синдром внутричерепной гипертензии

Синдром внутричерепной гипертензии развивается в результате стойкого повышения внутричерепного давления свыше 200 мм водного столба. Синонимами синдрома внутричерепной гипертензии являются гипертензионный синдром, гипертензивный синдром.

Симптомы синдрома внутричерепной гипертензии, гипертензионного синдрома, признаки ликовородинамических нарушений, симптомы гипертензионного церебрального синдрома

Клиника гипертензионного синдрома определяется скоростью нарастания внутричерепного давления. Характерным симптомом при этом синдроме является головная боль распирающего характера (распирающая головная боль), которая возникает вследствие раздражения рецепторов твердой мозговой оболочки и внутричерепных сосудов. В начальном периоде головная боль может быть приступообразной, обычно проявляется в утренние часы, усиливается после физической нагрузки. Позже головная боль становится постоянной, периодически усиливается. У детей раннего возраста специалисты частной медицинской практики Саратова о наличии головной боли судят по беспокойному поведению, периодическому плачу. На высоте головной боли часто наблюдаются тошнота и рвота, которые приносят кратковременное облегчение. Отмечаются вегетативные реакции в виде повышенной потливости, изменений и колебаний температуры тела ребенка. На последующих этапах развития внутричерепной гипертензии появляются застойные явления на глазном дне, нарушения высшей нервной деятельности, задержка речевого развития, задержка психического и моторного (психомоторного) развития у детей раннего возраста. Также отмечаются учащенное сердцебиение (тахикардия), расстройство сознания, генерализованные клонико-тонические (тонико-клонические) судороги. Конечная терминальная стадия заболевания характеризуется глубокими нарушениями сознания (кома, сопор), переходом тахикардии в брадикардию, расстройством ритма дыхания. Проявления гипертензионого синдрома развиваются на фоне симптоматики основной болезни. У детей раннего возраста по мере нарастания внутричерепного давления отмечается увеличение размеров головы, родничков, расхождение швов на черепе, усиление венозного рисунка на коже головы. У старших детей изменения в костях черепа проявляются усилением сосудистых борозд, появлением пальцевых вдавлений, порозом спинки турецкого седла.

Синдром внутричерепной гипотензии

Синдром внутричерепной гипотензии развивается при стойком снижении ликворного давления ниже 100 мм вод. Ст. Синонимами синдрома внутричерепной гипотензии являются гипотензивный синдром, гипотензионный синдром.

Первичная внутричерепная гипотензия встречается довольно редко. Чаще она развивается вследствие ликвореи (потери цереброспинальной жидкости), которая может наблюдаться после лечебно-диагностических вмешательствах на ликворных путях, а также при артериальной гипотонии или передозировке дегидратирующих лекарств. Основным симптомом внутричерепной гипотензии является головная боль, часто сжимающего характера (сжимающая боль), которая уменьшается в положении лежа с опущенной вниз головой или при прижатии яремных вен. При синдроме внутричерепной гипотензии также отмечаются общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия. При выраженном снижении внутричерепного давления наблюдаются расстройства сознания от легкого до сопора и комы.

Синдром ликворной дистонии

Синдром ликворной дистонии характеризуется неустойчивостью внутричерепного давления, частыми его перепадами. Симптомы ликворной дистонии такие же, как при синдроме гипертензионном синдроме и гипотензионном синдроме.

Окклюзионные синдромы, приступ Брункса

Окклюзионные синдромы развиваются вследствие блокады ликворных путей на любом уровне желудочковой системы. Клинически окклюзионные синдромы характеризуются внутричерепной гипертензией в сочетании с симптомами поражения отделов мозга, лежащих выше уровня окклюзии, и основной болезни. Они сопровождаются приступами Брунса. Приступ Брунса имеет ряд симптомов - рвота, быстро нарастающая головная боль, нарушение сознания, вынужденное положение головы, признаки дислокации ствола мозга. Препятствие оттоку цереброспинальной жидкости может появиться на любом уровне желудочковой системы.

Диагностика ликвородинамических нарушений,

Диагностика ликвородинамических нарушений проводится при помощи люмбальной пункции с изменением ликворного давления. Также проводятся компьютерная томография головного мозга КТ, электроэнцефалография ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, ангиография, пневмоэнцефалография, МРТ, ЯМРТ.

Лечение синдрома внутричерепной гипертензии, ликвородинамических нарушений, гипертензионно-гидроцефального синдрома в Саратове, России

Сарклиник в Саратове проводит консервативное лечение синдрома внутричерепной гипертензии у детей различного возраста, синдрома внутричерепной гипотензии и дистонии. Все методы лечения безболезненные и безопасные. Лечение включает в себя разнообразные рефлексотерапевтические методики, методы линейно-сегментарного рефлекторного массажа, гуаша терапию, акупунктурные методики, лазерорефлексотерапию, цуботерапию, и другие методы рефлексотерапии.

Как лечить ликвородинамические нарушения, как вылечить гипертензионный синдром, как избавиться от синдрома внутричерепной гипертензии, как вылечить гипертензионно-гидроцефальный синдром у детей и взрослых

Комплексное дифференцированное лечение больных детей с гипертензионным, гипертензионно-гидроцефальным синдромом и другими доброкачественными нарушениями ликвородинамики с широким использованием эффективных рефлексотерапевтических методик позволяет добиться удовлетворительных результатов даже при выраженных неврологических расстройствах.

Лечение внутричерепного давления

Внутричерепное давление

Головная боль, слабость, усталость, снижение работоспособности — это признаки могут указывать в том числе на изменение внутричерепного давления. Следует понимать, что оно меняется в зависимости от физиологического и психологического состояния человека, поэтому существует широкий диапазон показателей нормы. В домашних условиях измерить его невозможно, поэтому при появлении первых симптомов стоит обратиться для полноценной диагностики. В Клиническом институте мозга есть все условия для проверки внутричерепного давления, а также работает штат специалистов, которые назначат эффективное лечение при обнаружении патологии. Несвоевременное оказание медицинской помощи опасно для здоровья, поскольку в условиях недостаточного кровоснабжения отдельных участков головного мозга постепенно снижается уровень их функционирования.

Физиологическая норма и определение внутричерепного давления

Череп человека представляет собой полость, в которой находится головной мозг. Для его защиты от травматизма, а также для поддержания его нормальной работы существуют отделы, наполненные жидкостью. В первую очередь, жидкая фракция представлена кровью, которая находится в сосудах. Также здесь присутствует ликвор (спинальная, или спинномозговая жидкость). Он синтезируется в специальных сосудистых сплетениях и поступает в череп посредством спинномозгового канала, затем находится в желудочках мозга и удаляется через венозные синусы. Эта жидкость необходима для транспорта кислорода и питательных веществ, которые используются клетками головного мозга для поддержания работоспособности.

Внутричерепное давление — это комплексная величина, которая состоит из нескольких факторов:

давления головного мозга (в норме он занимает не более 85% пространства черепа);
крови — до 8%;
спинномозгового ликвора — до 7%.

Кровь и ликвор находятся в постоянном движении. Если кровь циркулирует по сосудистому руслу, то спинальная жидкость движется по желудочкам головного мозга и по спинномозговому каналу. Эти фракции непрерывно синтезируются, поступают в черепную коробку и движутся далее по сосудистому руслу. Когда они находятся в черепе, они оказывают давление на внутреннюю часть сосудов и желудочков головного мозга. По этой причине внутричерепное давление присутствует у каждого человека, а его величина может меняться ежеминутно. Повышение или снижение этого показателя может свидетельствовать как о патологии, так и о нормальных физиологических процессах в человеческом организме.

Причины нарушения нормы давления

В странах СНГ повышенное внутричерепное давление — распространенный диагноз. Его ставят при различных нарушениях работы центральной нервной системы взрослым и детям, а несложный комплекс терапевтических процедур позволяет быстро нормализовать состояние и поддерживать его в дальнейшем. Однако, изменение показателей ВЧД в действительности является симптомом ряда опасных заболеваний, которые не лечатся в домашних условиях. При постановке диагноза важно обращать внимание на жалобы пациента, собрать полную картину и определить, действительно ли давление внутри черепа патологически снижено или повышено и угрожает здоровью человека. В большинстве случаев, если ВЧД действительно повышено, у больного присутствует ряд дополнительных клинических признаков, по которым можно определить серьезные нарушения нервной деятельности.

Повышение внутричерепного давления

Повышенное внутричерепное давление — опасное явление. Оно сопровождает заболевания, которые угрожают жизни больного. К ним относятся:

воспалительные заболевания оболочек головного мозга, в том числе инфекционного происхождения (менингит);
серьезные отравления токсинами — при этом наблюдается увеличение количества крови в сосудах головного мозга и ее застой;
травматические повреждения мозговых тканей (закрытые черепно-мозговые травмы);
различные новообразования в полости черепа;
гематомы, расположенные между оболочками головного мозга;
гидроцефалия — опасное заболевание, которое характеризуется нарушением оттока спинальной жидкости и ее накоплением в желудочках головного мозга;
тяжелые обменные нарушения (запущенные формы сахарного диабета).

У детей в возрасте до 10—11 лет любые признаки внутричерепное гипертензии часто связывают с родовыми травмами. Действительно, этот фактор в анамнезе может спровоцировать гипоксию головного мозга и различные неврологические нарушения. Однако, важно исключить вероятность развития гидроцефалии — это заболевание проявляется в раннем возрасте и характеризуется быстрым увеличением объема головы. Поскольку анатомическая норма может отличаться у детей (крупная голова — не повод для беспокойства), то диагноз ставится на основании частых измерений окружности головы и анализа скорости ее роста. Признаки повышения внутричерепного давления у взрослых — это повод пройти обследование и исключить вероятность новообразований в полости черепа.

Снижение давления

выработку спинальной жидкости в недостаточном количестве либо ускорение ее обратного всасывания в кровь;
повышение проницаемости барьера, который обеспечивает обмен жидкостью между клетками центральной нервной системы и кровеносным руслом;
снижение тонуса кровеносных сосудов;
заболевания позвоночного столба, особенно на показатель внутричерепного давления влияет шейный отдел;
любые состояния, которые сопровождаются патологическим обезвоживанием организма: отравления, прием мочегонных препаратов, аллергические реакции и другие.

При некоторых заболеваниях наблюдается снижение скорости циркуляции крови по сосудам головного мозга. Они также могут являться следствием родовых травм, сосудистых патологий, врожденных аномалий строения головного мозга. При несвоевременном лечении такое состояние также может становиться причиной опасных осложнений.

Признаки патологии

Изменение внутричерепного давления сказывается на общем состоянии больного. Часто этому предшествуют травмы либо удары головы, осложнения во время родов, а также заболевания мозговых оболочек. При этом пациент не может вести привычный образ жизни, а симптомы повышения либо снижения ВЧД не купируются приемом препаратов. Такие больные проходят лечение в условиях стационара. Не заметить патологические изменения этого показателя у детей также невозможно. Кроме того, при отсутствии причины давление не может повышаться либо снижаться и останавливаться на критичной для ребенка отметке — для этого необходимы серьезные основания.

Физиологическое основание болезненных ощущений при повышении либо снижении давления, а также остальных признаков — это недостаточное поступление крови в головной мозг и различные нарушения ее циркуляции. Если жидкость задерживается в сосудах и мозговых желудочках, ткани находятся под постоянным давлением, что может спровоцировать постепенный некроз (отмирание) клеток. Также наблюдается гипоксия (недостаточное поступление кислорода) и дефицит питательных веществ — это является причиной нарушений мозговой деятельности либо утраты рефлексов, в зависимости от локализации поврежденного участка тканей головного мозга.

При повышенном давлении

Повышенное давление проявляется ярко выраженным комплексом симптомов, которые влияют на все процессы жизнедеятельности. Они могут сочетаться с дополнительными клиническими признаками, характерными для конкретного заболевания. Симптомокомплекс, указывающий на повышение ВЧД, включает:

болезненные ощущения в голове, которые имеют давящий характер и распространяются на все участки, часто возникают непосредственно после пробуждения и усиливаются в течение дня;
нарушения сна, бессонница;
неэффективность стандартных препаратов против головной боли;
тошнота и рвота, снижение скорости сердцебиения;
резкое снижение зрения, неспособность долго фокусироваться на мелких предметах, ухудшение памяти и концентрации внимания.

При головной боли, которая возникает вследствие серьезных патологий внутричерепного давления, пациент соблюдает постельный режим. При физической активности могут возникать приступы головокружения, потери сознания, провалы в памяти. Также периодически проявляются расстройства периферического зрения, появление темных пятен и "мушек" в поле зрения — следствие перманентного давления жидкости на зрительный нерв. При обострении ситуация ухудшается, могут частично исчезать нормальные рефлекторные ответы на раздражители.

У детей часто связывают поведенческие проблемы и гиперактивность с повышением внутричерепного давления. Однако, эти диагнозы могут не быть связанными между собой. На повышение ВЧД у детей грудного возраста указывают такие симптомы, как выпирание родничка, быстрое увеличение показателя окружности головы, расхождение костей черепной коробки. Еще один тревожный симптом — это слишком медленное зарастание родничка. Если эти признаки проявляются в комплексе с общей апатией либо возбудимостью, плохим сном, отсутствием врожденных рефлексов — это может говорить о патологическом давлении жидкости внутри черепа.

При пониженном давлении

Пониженное внутричерепное давление также можно определить по клиническом признакам. Симптоматика выражена не настолько ярко, как при повышении этого показателя, но также влияет на самочувствие и работоспособность пациента. Если давление внутри черепа не соответствует нормам, это приводит к следующим последствиям:

головные боли, которые особенно усиливаются при поднятии головы;
частые перемены настроения, вялость, апатия, раздражительность;
одновременное снижение артериального давления, если синдром вызван общим дефицитом жидкости в организме;
головные боли, головокружения, могут наблюдаться обмороки после незначительных физических нагрузок;
снижение остроты зрения, появление темных пятен перед глазами;
тошнота, боли в животе;
возможны болезненные ощущения в области сердца, которые распространяются на грудную клетку.

Первая помощь при резком снижении внутричерепного давления заключается в принятии правильного положения. Лежа на спине с опущенной головой отток жидкости затрудняется, поэтому давление частично восстанавливается. Этот фактор может также иметь диагностическое значение — при подъеме головы и в положении сидя либо стоя боль усиливается, а лежа на спине она немного уменьшается.

Методы диагностики

В домашних условиях измерить внутричерепное давление невозможно. Единственное, чем может себе помощь пациент — вовремя обнаружить симптомы и обратиться к врачу для детальной диагностики. Стоит понимать, что процедуры измерения ВЧД сложные, требуют специальной аппаратуры и достаточной квалификации медицинского персонала. Все эти условия есть в Клиническом институте мозга, который специализируется на проблемах диагностики и лечения патологий нервной деятельности.

Единственный способ точно определить показатель внутричерепного давления — это пункция спинномозговой жидкости. Методика инвазивна и применяется только в сложных случаях. Для этого необходимо сделать прокол в области поясницы (в канал спинного мозга) либо желудочков головного мозга. Ликвор, который постоянно циркулирует в этих пространствах, начнет вытекать, и можно будет измерить его давление. Величина измеряется в мм водного столба, а ее норма составляет от 60 до 200 мм. Эти данные показательны, если пациент находится в положении лежа.

Также существуют дополнительные диагностические методики, которые позволяют оценить состояние головного мозга, его желудочков и сосудистого русла без инвазивного вмешательства. К ним относятся:

УЗИ мозга — процедура проводится только детям, у которых не произошло сращение родничка, а у взрослых она невозможна из-за плотности костей черепа;
КТ либо МРТ мозга — анализ можно сделать в любом возрасте, при этом данные достаточно информативны и позволяют получить полное трехмерное изображение любого исследуемого участка;
эхоэнцефалография — разновидность ультразвукового обследования, с помощью которого можно определить степень наполнения и пульсации мозговых артерий.

Диагностировать повышенное внутричерепное давление только на основании клинической картины невозможно. Однако, все эти данные необходимо предоставить врачу при первичном осмотре. На их основании, специалисты Клинического института мозга назначат все необходимые этапы диагностики, которые позволят полноценно оценить состояние пациента.

Лечение и прогноз

Терапевтические мероприятия назначаются по результатам диагностики. В первую очередь, важно избавиться от причины, которая провоцирует чрезмерное давление жидкости на черепную коробку. Если это явление вызвано черепно-мозговыми травмами, больному показан полный покой, щадящее питание, прием противовоспалительных препаратов. В некоторых случаях необходимо оперативное вмешательство (при наличии гематом между оболочками головного мозга, а также при наличии повреждений, которые требуют хирургического лечения). Операция также назначается при обнаружении различных новообразований в тканях головного мозга, склонных к быстрому росту.

Отдельный комплекс мер проводится при диагностике гидрофецалии у ребенка. Для удаления лишней жидкости устанавливается шунт, через который она стекает в брюшную полость, и давление нормализуется. Операция проводится повторно по мере роста ребенка, а пациент постоянно находится под наблюдением. У некоторых детей потребность в искусственном удалении жидкости постепенно исчезает.

Медикаментозная терапия при патологиях ВЧД вторична. Однако, препараты назначаются для устранения симптомов и для облегчения самочувствия больного. Полезными могут оказаться следующие лекарственные средства:

гормональные противовоспалительные препараты;
нейропротекторы и вещества для стимуляции кровообращения в головном мозге — эффективность этой группы не доказана, несмотря на ее широкое применение;
петлевые диуретики (мочегонные) — лекарства, которые стимулируют выведение лишней жидкости;
осмодиуретики — в том числе снижают продукцию спинномозговой жидкости.

Клинический институт мозга специализируется на диагностике и лечении заболеваний центральной нервной системы. Повышенное внутричерепное давление — это не отдельная болезнь, а симптом, который указывает на ряд патологий. Опытные специалисты точно определят причину такого нарушения, а также его тяжесть и возможные последствия. Стоит понимать, что только своевременное обращение за медицинской помощью может гарантировать успешное лечение и возвращение к привычному образу жизни без головной боли.

Читайте также: