Как оценить мышечную силу

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Методика предназначена для количественной оценки мышечной силы. Исследование силы мышц. Сила мышц, т.е. способность мышц сокращаться, преодолевая определенную нагрузку, - важный показатель состояния здоровья человека. Недостаточная сила мышц, вызванная заболеванием нервно-мышечного аппарата, последствиями длительного постельного режима или возрастом пожилого человека, создает ряд проблем медико-социального характера. У человека со сниженной силой мышц в той или иной степени ограничена способность обслуживать себя самостоятельно, совершать работу по дому, исполнять другие социально обусловленные функции.

Для быстрой диагностики силы мышц можно использовать следующие приемы:

Для определения мышечной силы кистей больного просят, как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой. Оценивается не только сила сжатия, но и то, какая кисть сжимается сильнее, а какая меньше.

Для оценки мышечной силы всей руки больного просят сжать два пальца исследователя. Затем исследователь старается высвободить свои пальцы. Оценивается сила, которую исследователь прикладывает для освобождения своих пальцев.

Силу мышц бедра можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать. Для определения мышечной силы голени и стопы необходимо больного попросить пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп).

Для определения силы мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах. Для определения силы мышц спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому нажатием руки исследователя на голову больного.

0 - Отсутствие всех движений

1 - Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе

2 - Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности

3 - Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

4 - Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

5 - Исследующий не может преодолеть сопротивление обследуемого при разгибании его руки - нормальная сила.

Как оценить мышечную силу

Под жалобой пациента на мышечную слабость могут подразумеваться утомляемость, неловкость при движении или истинная мышечная слабость Слабость Мышечная слабость - одна из наиболее частых причин, по которой пациент обращается за медицинской помощью. Мышечная слабость представляет собой снижение мышечной силы, однако многие пациенты. Прочитайте дополнительные сведения . Таким образом, врач должен определить точный характер симптомов, включая точную локализацию, время появления, усиливающие и ослабляющие факторы и связанные симптомы и признаки.

Проводят осмотр конечностей для определения силы мышц (поднятые прямые конечности при наличии слабости опускаются), выявления тремора и других непроизвольных движений. Силу разных групп мышц определяют по их способности преодолевать дополнительное сопротивление, оказываемое врачом; силу правых и левых конечностей исследуют в сравнении. Однако силу мышечного сокращения может ограничивать боль в мышцах или суставах.

При истерическом параличе или искусственной слабости, в начале сопротивление движению может быть нормальным, после чего внезапно исчезает или же пациенты могут не использовать поддерживающие мышцы соответствующим образом. Например, пациенты с истинной слабостью дельтовидной мышцы используют вспомогательные мышцы, которые отклоняют их туловище и шею от ослабленной дельтовидной мышцы, потому что они хотят предотвратить преодоление слабости врачом. В противоположность этому, у пациентов с имитируемой слабостью дельтовидной мышцы (например, из-за симуляции), наклон плеча и головы в сторону слабой дельтовидной мышцы преодолевается, что указывает на отсутствие усилий с их стороны.

Легкий парез может проявляться уменьшением раскачивания руки при ходьбе, тенденцией к пронации вытянутой руки, щажением пораженной конечности, наружной ротацией стопы, замедленностью при выполнении проб с быстрым чередованием движений или утратой ловкости движений (например, при застегивании пуговицы или английской булавки, доставании спички из коробка).

Мышечную силу необходимо оценить при помощи шкал. В настоящее время повсеместное распространение получила шкала Совета по медицинским исследованиям Великобритании (MRC):

0 - отсутствие видимых сокращений мышц

1 - имеются видимые сокращения мышц, но движения в конечности отсутствуют

2 - наблюдаются движения конечности, но без преодоления силы тяжести

3 - возможны движения в конечности, способные преодолеть силу тяжести, но не сопротивление, оказываемое врачом

4 - движения, способные, по меньшей мере, частично преодолеть сопротивление, оказываемое врачом

5 - нормальная мышечная сила

Затруднения в использовании этой и аналогичных шкал обусловлены значительным диапазоном величин мышечной силы между оценками в 4 и 5 баллов.

Силу кистей рук можно полуколичественно определить ручным динамометром или по степени сжатия пациентом надутой манжеты тонометра.

Более ясное представление о соотношении мышечной слабости и двигательных нарушений дают функциональные пробы. Пациента просят выполнить то или иное движение, выявляющее определенный двигательный дефект, который можно оценить и количественно (например, по числу приседаний или шагов по лестнице, которые пациент в состоянии совершить). При попытке встать с корточек или поставить ногу на стул определяют силу мышц бедра; ходьба на пятках и носках определяет силу мышц голени и стопы. Отталкивание руками при вставании со стула указывает на слабость четырехглавой мышцы бедра. Раскачивающие движения туловищем для перемещения рук в другую позицию свидетельствуют о парезе мышц плечевого пояса. Пациенты со слабостью мышц тазового пояса вынуждены вставать из положения лежа в определенной последовательности: сначала они переворачиваются со спины на живот, затем становятся на колени и постепенно выпрямляются, «карабкаясь» руками по бедрам (симптом Гувера).

Исследование мышечной силы

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сила мышцы - количественная мера, выражающая способность мышцы к сокращению во время противодействия её внешней силе, в том числе силе тяжести. Клиническое исследование силы мышц прежде всего выявляет её снижение. Предварительную, ориентировочную оценку мышечной силы начинают с выяснения того, может ли обследуемый осуществлять активные движения во всех суставах и совершаются ли эти движения в полном объёме.

Обнаружив ограничения, врач производит пассивные движения в соответствующих суставах, чтобы исключить местные поражения опорно-двигательного аппарата (мышечные и суставные контрактуры). Ограничение пассивных движений в суставе, вызванное костно-суставной патологией, не исключает, что у больного может быть снижена силы мышц. В то же время отсутствие или ограничение активных произвольных движений при полном объёме пассивных движений у бодрствующего и сотрудничающего с врачом пациента свидетельствует, что причиной расстройства, скорее всего, является патология нервной системы, нервно-мышечных соединений или мышц.

Термином «паралич» (плегия) обозначают полное отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц, а термином «парез» - снижение мышечной силы. Паралич мышц одной конечности называют моноплегией, паралич нижних мимических мышц, руки и ноги на одной и той же стороне тела - гемиплегией; паралич мышц обеих ног - параплегией, паралич мышц всех четырех конечностей - тетраплегией.

Паралич/парез может быть результатом поражения как центрального (верхнего), так и периферического (нижнего) двигательного нейрона. Соответственно выделяют два типа паралича: периферический (вялый) паралич возникает вследствие поражения периферического двигательного нейрона; центральный (спастический) - в результате поражения центрального двигательного нейрона.

Поражение центрального мотонейрона (например, при церебральном инсульте) затрагивает мышцы конечностей в разной степени. На руке преимущественно страдают абдукторы (отводящие мышцы) и экстензоры (разгибатели), а на ноге - флексоры (сгибатели). Для поражения пирамидной системы на уровне внутренней капсулы (где аксоны пирамидных клеток Беца расположены очень компактно) характерно формирование патологической позы Вернике-Манна: рука пациента согнута и приведена к туловищу, а нога разогнута и при ходьбе отводится в сторону так, что стопа совершает движение по дуге («рука просит, нога косит»).

При патологии периферического двигательного нейрона каждый уровень поражения (вовлекающий передние рога спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, сплетение либо периферический нерв) имеет характерный тип распределения мышечной слабости (миотом, невротом). Мышечная слабость бывает не только нейрогенной: она встречается и при первичном поражении мышц (миопатии), и при патологии нервно-мышечного синапса (миастения). Поражение сустава может сопровождаться значительным ограничением движений в нём из-за болей, поэтому при болевом синдроме судить о мышечной слабости и о наличии неврологической патологии нужно с осторожностью.

Оценка мышечной силы

Для оценки мышечной силы пациента просят выполнить движение, требующее сокращения определённой мышцы (мышц), зафиксировать позу и удерживать мышцу в положении максимального сокращения, в то время как исследователь старается преодолеть сопротивление испытуемого и растянуть мышцу. Таким образом, при исследовании силы мышц в клинической практике чаще всего руководствуются принципом «напряжения и преодоления»: врач противодействует напрягаемой пациентом исследуемой мышце и определяет степень требующихся для этого усилий. По очереди исследуют различные мышцы или группы мышц, сравнивая правую и левую стороны (так легче выявить незначительную мышечную слабость).

Важно соблюдать определённые правила обследования. Так, при оценке силы мышц, отводящих плечо, врач должен стоять перед пациентом и оказывать сопротивление движению одной только рукой (но не склоняться над сидящим больным, оказывая давление на руку пациента всей массой тела). Аналогично, оценивая силу сгибателей пальцев, врач использует только свой палец, эквивалентный тестируемому, но не применяет силу всей кисти или руки в целом. Необходимо также делать поправки на детский или пожилой возраст пациента. Силу мышц обычно оценивают в баллах, чаще всего по 6-балльной системе.

Критерии оценки силы мышц по 6-балльной системе

Мышечное сокращение отсутствует

Видимое или пальпируемое сокращение мышечных волокон, но без локомоторного эффекта

Активные движения возможны лишь при устранении действия силы тяжести (конечность помещается на опору)

Активные движения в полном объёме при действии силы тяжести, умеренное снижение силы при внешнем противодействии

Активные движения в полном объёме при действии силы тяжести и другого внешнего противодействия, но они слабее, чем на здоровой стороне

Нормальная мышечная сила

При исследовании неврологического статуса необходимо выяснить силу следующих мышечных групп.

Сгибатели шеи: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, С₂-С₃ - пп. cervicales).
Разгибатели шеи: mm. profundi colli (C₂-C₄ - nn. cervicales).
Пожимание плечами: m. trapezius (n. accessories, С₂-С₄ - nn. cervicales).
Отведение плеча: m. deltoideus (C₅-C₆ - n. axillaris).
Сгибание супинированной руки в локтевом суставе: m. biceps brachii (C₅-C₆ - n. musculocutaneus).
Разгибание руки в локтевом суставе: m. triceps brachii (C₆-C₈ - n. radialis).
Разгибание в лучезапястном суставе: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C₅-C₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C₇-C₈ - n. radialis).
Противопоставление большого пальца кисти: m. opponens pollicis (C₈-T₁ - п. medianus).
Отведение мизинца: m. abductor digiti minimi (C₈-T₁ - n. ulnaris).
Разгибание основных фаланг II-V пальцев: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C₇-C₈ - n. profundus n. radialis).

Сгибание бедра в тазобедренном суставе: m. iliopsoas (L₁-L₃- n.femoralis).
Разгибание ноги в коленном суставе: m. quadricepsfemoris (L₂-L₄ - n.femoralis).
Сгибание ноги в коленном суставе: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L₁-S₂ - n. ischiadicus).
Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе: m. tibialis anterior (L₄-L₅ - n. peroneus profundus).
Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе: m. triceps surae (S₁-S₂ - n. tibialis).

Вышеперечисленные группы мышц оценивают с помощью следующих тестов.

Сгибание шеи - тест для определения силы грудино-ключично-сосцевидных и лестничных мышц. Больного просят наклонить (но не выдвигать) голову в сторону, а лицо повернуть в сторону, противоположную наклону головы. Врач противодействует этому движению.
Разгибание шеи - тест, позволяющий определить силу разгибателей головы и шеи (вертикальной порции трапециевидной мышцы, ременных мышц головы и шеи, мышц, поднимающих лопатки, полуостистых мышц головы и шеи).

Пациента просят наклонить голову назад, оказывая противодействие этому движению.

Пожимание плечами - тест, с помощью которого определяют силу трапециевидной мышцы. Больному предлагают «пожать плечами», преодолевая противодействие врача.

Отведение плеча - тест для определения силы дельтовидной мышцы. Пациент по просьбе врача отводит плечо в сторону по горизонтали; руку при этом рекомендуется согнуть в локтевом суставе. Оказывают сопротивление движению, пытаясь опустить его руку. Следует учитывать, что способность дельтовидной мышцы удерживать плечо в отведённом положении нарушается не только при слабости этой мышцы, но и тогда, когда нарушены функции трапециевидной, передней зубчатой и других мышц, стабилизирующих плечевой пояс.

Сгибание супинированной руки в локтевом суставе - тест, предназначенный для определения силы двуглавой мышцы плеча. Двуглавая мышца плеча участвует в сгибании и одновременной супинации предплечья. Для исследования функции двуглавой мышцы плеча врач просит испытуемого супинировать кисть и сгибать руку в локтевом суставе, оказывая сопротивление этому движению.

Разгибание руки в локтевом суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы плеча. Врач становится сзади или сбоку от пациента, просит его разогнуть руку в локтевом суставе и препятствует этому движению.

Разгибание в лучезапястном суставе - тест, помогающий определить силу лучевого и локтевого разгибателей кисти. Пациент разгибает и приводит кисть с выпрямленными пальцами, а врач препятствует этому движению.
Противопоставление большого пальца кисти - тест для определения силы мышцы, противопоставляющей большой палец. Обследуемому предлагают крепко прижать дистальную фалангу большого пальца к основанию проксимальной фаланги мизинца той же кисти и сопротивляться попытке разогнуть основную фалангу большого пальца. Используют и тест с полоской плотной бумаги: предлагают сжать её между I и V пальцами и испытывают силу прижатия.
Отведение мизинца - тест для определения силы мышцы, отводящей мизинец. Врач пытается привести к остальным пальцам отведённый мизинец пациента вопреки его сопротивлению.
Разгибание основных фаланг II-V пальцев - тест, применяемый для определения силы общего разгибателя пальцев кисти, разгибателя мизинца и разгибателя указательного пальца. Больной разгибает основные фаланги II-V пальцев кисти, когда средние и ногтевые согнуты; врач преодолевает сопротивление этих пальцев, а другой рукой фиксирует его лучезапястный сустав.

Сгибание бедра в тазобедренном суставе - тест, позволяющий определить силу подвздошной, большой и малой поясничных мышц. Просят сидящего больного согнуть бедро (привести его к животу) и одновременно, оказывая сопротивление этому движению, воздействуют на нижнюю треть бедра. Можно исследовать силу сгибания бедра и в положении пациента лёжа на спине. Для этого предлагают ему поднять выпрямленную ногу и удерживать её в таком положении, преодолевая давление вниз ладони врача, упирающейся в область середины бедра больного. Снижение силы этой мышцы относят к ранним симптомам поражения пирамидной системы. Разгибание ноги в коленном суставе - тест для определения силы четырёхглавой мышцы бедра. Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Просят его разогнуть ногу, подняв голень. Одновременно подводят руку под колено пациента, придерживая его бедро в полусогнутом положении, другой рукой оказывают давление на голень по направлению книзу, препятствуя её разгибанию. Для тестирования силы этой мышцы пациента, сидящего на стуле, просят разогнуть ногу в коленном суставе. Одной рукой оказывают сопротивление этому движению, другой - пальпируют сокращающуюся мышцу.

Сгибание ноги в коленном суставе - тест, необходимый для определения силы мышц задней поверхности бедра (ишиокруральные мышцы). Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа плотно соприкасается с кушеткой. Пытаются выпрямить ногу пациента, предварительно дав ему задание не отрывать стопу от кушетки.
Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе - тест, помогающий определить силу передней болыпеберцовой мышцы. Пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами, просят тянуть стопы по направлению к себе, несколько приводя внутренние края стоп, при этом врач оказывает сопротивление этому движению.
Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы голени и подошвенной мышцы. Больной, лежащий на спине с выпрямленными ногами, совершает подошвенное сгибание стоп, вопреки противодействию ладоней врача, которые оказывают давление на стопы в противоположном направлении.

Более подробно методы исследования силы отдельных мышц туловища и конечностей описаны в руководствах по топической диагностике.

Приведённые выше приёмы оценки мышечной силы целесообразно дополнять некоторыми простыми функциональными тестами, предназначенными в большей степени для проверки функции всей конечности, чем для измерения силы отдельных мышц. Эти пробы важны для выявления незначительной мышечной слабости, которую врачу трудно заметить при фиксации внимания на отдельных мышцах.

Исследование мышц

Детальное исследование мышечной системы, включающее в себя выявление разнообразных нарушений развития, тонуса, мышечной силы, функций отдельных мышц, проводится обычно невропатологом и потому подробно изучается в курсе нервных болезней. Однако врач любой специальности должен владеть основными приемами исследования мышечной системы, поскольку те или иные ее изменения могут встречаться и при заболеваниях внутренних органов.

Оценка жалоб

Прежде всего отмечают наличие жалоб больного на мышечную слабость и мышечную утомляемость при выполнении различных движений. Иногда эти жалобы касаются многих групп мышц, но чаще затрагивают вполне определенные группы (например, жевательных, мимических мышц и т.д.). Больной может также жаловаться на непроизвольные фибриллярные подергивания отдельных групп мышц, ограничение и полное отсутствие активных (произвольных) движений.

Осмотр и пальпация

При осмотре прежде всего обращают внимание на степень развития мышечной ткани, наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп. Атрофия мышц часто наблюдается у больных с периферическими параличами и парезами, при повреждении спинного мозга, длительном вынужденном пребывании в неподвижном положении (так называемая атрофия от бездействия). При наличии атрофии отдельных мышц или асимметрии в их развитии измеряют и сравнивают окружность голени, бедра, плеча, предплечья на здоровой стороне и на стороне поражения. Гипертрофия мышц встречается значительно реже (например, при некоторых наследственно обусловленных заболеваниях) и касается обычно отдельных групп мышц (икроножных, четырехглавых, дельтовидных).

При пальпации отдельных мышц можно обнаружить болезненность (например, при миозитах). Путем непосредственного ощупывания мышц симметричных участков тела определяют также мышечный тонус, изменения которого в ряде случаев имеют большое диагностическое значение. При снижении мышечного тонуса (гипотонии) ткань мышц представляется мягкой, дряблой, тестообразной. При повышении мышечного тонуса (гипертонусе) мышечная ткань становится, наоборот, более плотной, чем в норме.

Оценка мышечного тонуса и силы

Для оценки мышечного тонуса применяются и некоторые специальные приемы. Попросив больного не оказывать сопротивление, врач сам производит пассивные движения (сгибание и разгибание) конечностей больного в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. При горизонтальном положении больного на спине такие же движения выполняют в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. При этом обязательно сравнивают тонус мышц правой и левой конечностей. При снижении мышечного тонуса пассивные сгибание и разгибание соответствующей конечности происходит необычайно легко, при отсутствии существующего в норме незначительного сопротивления. При гипертонусе мышечное сопротивление оказывается, наоборот, повышенным. Поднимая и спуская голову больного, можно оценить тонус мышц шеи. Снижение тонуса этих мышц легко обнаружить, если, подняв голову больного, внезапно отнять от нее свою руку. Более точно мышечный тонус определяется с помощью специальных приборов (миотонометров).

Мышечная сила оценивается по тому сопротивлению, которое больной в состоянии преодолеть. Врач предлагает больному согнуть руку в локтевом суставе, после чего, попросив пациента оказывать сопротивление, пытается разогнуть ее. Точно так же мышечную силу больного можно проверить, предложив ему согнуть ногу в коленном суставе, кисть - в лучезапястном суставе, стопу - в голеностопном и тд. При исследовании мышечной силы разгибателей плеча врач пытается согнуть руку больного в локтевом суставе, удерживаемую пациентом в разогнутом состоянии. Понятно, что исследование проводится раздельно для мышц правой и левой конечностей.

Мышечная сила оценивается по пятибалльной (иногда - по шестибалльной) системе. При этом в случае нормальной мышечной силы выставляются высшие баллы, а при полном отсутствии ее - низшие (0). Для более точного определения мышечной силы используют специальные динамометры.

Одним из показателей мышечной силы является мышечная утомляемость. Она достаточно легко обнаруживается, если попросить больного несколько раз подряд быстро сжимать пальцы в кулак и разжимать их. Можно также предложить больному вытянуть обе руки вперед. При наличии мышечной утомляемости руки пациента (или одна из них) быстро опускаются.

При исследовании мышечной системы обращают внимание на наличие другого варианта двигательных расстройств - насильственных движений (гиперкинезов), которые могут встречаться у больных ревматизмом (ревматическая хорея), алкоголизмом, болезнью Паркинсона, а иногда у лиц пожилого и старческого возраста (старческий тремор). Кроме того, при некоторых заболеваниях наблюдаются и непроизвольные сокращения мышц, называемые судорогами. Принято различать клонические судороги, когда сокращения мышц сменяются отчетливыми периодами их расслабления, и тонические судороги, при которых возникают спастические сокращения мышц, а периоды расслабления выражены очень слабо и практически не заметны.

Читайте также: