Как проводить оротрахеальную интубацию при помощи видеоларингоскопии

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Оротрахеальная интубация в большинстве случаев предпочтительнее назотрахеальной интубации и выполняется путем прямой ларингоскопии или видеоларингоскопии (см. Проведение оротрахеальной интубации с использованием видеоларингоскопии [How To Do Orotracheal Intubation Using Video Laryngoscopy] Как проводить оротрахеальную интубацию при помощи видеоларингоскопии Эндотрахеальные трубки (ЭТ) представляют собой гибкие трубки со стандартным коннектором для крепления источника кислорода на проксимальном конце и скошенным кончиком и надувным баллоном манжеты. Прочитайте дополнительные сведения ). Оротрахеальная интубация является предпочтительной при апноэ у критически больных пациентов, как правило, осуществляется быстрее, чем назотрахеальная интубация, которая предназначена для активных, спонтанно дышащих пациентов или в ситуации, когда нельзя задействовать в дыхании ротовую полость пациента. Серьезным осложнением назофарингеальной интубации является носовое кровотечение. Кровь в дыхательных путях может скрыть ларингоскопическое изображение и осложнить интубацию.

Перед проведением интубации

вентиляция со 100%-ным кислородом;

подготовка необходимого оборудования (включая аспираторы);

Иногда лекарственные препараты

Вентиляция 100% кислородом способствует денитрогенизации у здоровых пациентов и значительно продлевает безопасное время апноэ (эффект меньше у пациентов с тяжелыми сердечно-легочными нарушениями).

Во время остановки сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения непрямой массаж сердца не должен прекращаться на время интубации. Если практикующий врач не может провести интубацию во время непрямого массажа сердца (или во время короткой паузы при смене лиц, проводящих массаж сердца), необходимо использовать альтернативный метод поддержания проходимости дыхательных путей.

Всасывающая аппаратура должна незамедлительно использоваться, чтобы очистить ротовую полость от выделений и другого содержимого.

Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) раньше рекомендовали проводить до и во время интубации, чтобы предотвратить пассивную регургитацию. Однако этот прием может быть менее эффективным чем считалось ранее и может нарушить визуализацию гортани во время ларингоскопии.

Выбор трубки и Подготовка к интубации

Большинству взрослых подходят трубки с внутренним диаметром ≥ 8 мм; эти трубки предпочтительнее чем трубки меньшего размера, потому что они

Имеют более низкое сопротивление воздушному потоку (уменьшая работу дыхания)

Облегчают аспирацию секрета

Позволяют провести бронхоскоп

Могут помочь при прекращении искусственной вентиляции легких

Для младенцев и детей ≥ 1 года, безманжетный размер трубки рассчитывается по формуле: (возраст пациента + 16)/4, таким образом, для 4-летнего ребенка эндотрахеальная трубка должна иметь диаметр: (4 + 16)/4 = 5 мм. Размер трубки должен быть уменьшен на 0,5 (1 размер трубы), если труба используется с манжетой. Справочные карты (см. таблицу Руководство по детской реанимации—Механические манипуляции [Guide to Pediatric Resuscitation—Mechanical Measures Руководство по детской реанимации - меры ИВЛ ]) или устройства, такие как лента для экстренной педиатрической помощи Broselow или Pedi-Wheel, могут быстро определить соответствующие размеры лезвия ларингоскопа и эндотрахеальной трубки для младенцев и детей.

У взрослых (а иногда у детей) в трубку следует поместить жесткий стилет, но нужно контролировать, чтобы стилет не доходил 1-2 см до дистального конца интубационной трубки, чтобы ее свободный конец оставался мягким. Следовательно, стилет (проводник) следует использовать, чтобы трубка оставалась прямой до дистального конца манжеты; в этом месте трубку сгибают вверх, приблизительно под углом 35 ° , чтобы образовалась форма хоккейной клюшки. Эта форма улучшает постановку трубки и позволяет избежать проблем при визуализации голосовых связок во время прохождения трубки. Не нужно заполнять воздухом манжету дистальной эндотрахеальной трубки; если используется этот метод, необходимо тщательно удалить весь воздух перед введением трубки.

Техника введения при интубации

Успешная интубация с первой попыткой очень важна. Повторные ларингоскопии ( ≥ 3 попытки) связаны с высокими темпами гипоксемии, асфиксией и остановкой сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения . В дополнение к правильной постановке есть несколько других общих принципов, имеющих решающее значение для успеха этой процедуры:

Визуализация более глубоких структур (в идеале, голосовые связки)

Дальнейшее продвижение только при уверенности нахождения трубки в трахее

Традиционный ларингоскоп предназначен для держания его в левой руке, клинок вводится в полость рта и используется в качестве ретрактора для смещения нижней челюсти и языка вверх и в сторону от ларингоскописта, открывая заднюю стенку глотки. Не касайтесь резцов, также важно отсутствие чрезмерного давления на структуры гортани.

Важность определения надгортанника не может быть преувеличена. Определение надгортанника позволяет оператору распознавать важные ориентиры дыхательных путей и правильно разместить лезвие ларингоскопа. Надгортанник может опираться на заднюю стенку глотки, где он сливается с другими слизистыми оболочками розового цвета или же его не видно в выделениях, которые неизменно присутствуют в дыхательных путях пациента с остановкой сердца.

После того, как надгортанник обнаружен, оперирующий хирург может применить один из 2 методов, чтобы поднять его:

Типичный подход с прямым лезвием: оператор подхватывает надгортанник кончиком клинка ларингоскопа

Типичный подход с изогнутым лезвием: оператор обходным путем поднимает надгортанник и передвигает его за линию размещения, продвигая лезвие в ямку надгортанника и прижимая к подъязычно-надгортанной связке

Успех подхода с изогнутым клинком зависит от правильного положения наконечника клинка в долинке надгортанника и направления подъема (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия [Bimanual laryngoscopy] Бимануальная ларингоскопия ). Подъем надгортанника показывает задние структуры гортани (черпаловидные хрящи и др.), голосовую щель и голосовые связки. Если кончик лезвия ввести слишком глубоко, ориентиры гортани могут быть оставлены позади, и темное, круглое отверстие пищевода может быть ошибочно принято за открытую голосовую щель.

Если идентификация структур затруднена, оптимизировать обзор гортани помогут манипуляции с гортанью правой рукой, размещенной на передней поверхности шеи (продолжая держать ларингоскоп в левой руке), могут оптимизировать обзор гортани (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия Бимануальная ларингоскопия ). Другой способ включает подъем головы выше (на уровень затылка, не вытягивая атланто-затылочную часть), что уводит в сторону челюсть и улучшает прямую видимость. Эти приемы нецелесообразны у пациентов с потенциальной травмой шейного отдела позвоночника, и затруднены при ожирении (такие пациенты должны быть заранее уложены под наклоном или в позиции с поднятой головой).

В оптимальном положении голосовые связки хорошо видны. Если голосовые связки не видны, как минимум, должны просматриваться ориентиры задней стенки глотки и гортани, а кончик трубки должен быть виден при прохождении позади хрящей. Специалист, выполняющий манипуляцию, должен четко определить ориентиры гортани, чтобы избежать потенциально смертельную интубацию пищевода. Если спасатель не уверен, что трубка устанавливается в трахее, трубка не должна быть вставлена.

После того, как оптимальная визуализация была достигнута, правая рука вставляет трубку через гортань в трахею (если спасатель применял давление на переднюю стенку гортани с правой стороны, помощник должен продолжать это давление). Если трубка не проходит легко, поворот трубки по часовой стрелке на 90 ° может помочь ей пройти более плавно через кольца трахеи. Перед снятием ларингоскопа операторы должны подтвердить, что трубка проходит между шнурами. Глубина трубки соответствует длине, как правило, от 21 до 23 см у взрослых и в 3 раза короче у детей (для 4,0 мм эндотрахеальной трубки, 12 см; для 5,5 мм эндотрахеальной трубки, 16,5 см). У взрослых трубка при непреднамеренном продвижении, как правило, попадает в правый главный бронх.

Интубация неэффективна у 10-30% пациентов в критическом состоянии, поэтому необходимо составить план действий в чрезвычайных ситуациях. Если осуществить интубацию не удается, следует уделить приоритетное внимание оксигенации и использовать альтернативные вмешательства, минимизируя количество вмешательств на дыхательных путях, чтобы минимизировать травму и другие процедурные осложнения (1, 2 Справочные материалы по технике введения Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится. Прочитайте дополнительные сведения ).

Бимануальная ларингоскопия

На шею нажимают в направлении, противоположном направлению подъема ларингоскопа. Стрелки показывают направление подъема ларингоскопа и места для нажима на переднем отделе шеи.

Справочные материалы по технике введения

2. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323-352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021

Альтернативные устройства интубации

Ряд устройств и методов все чаще используются для интубации после неудачной ларингоскопии или как основное средство интубации. Эти устройства включают в себя:

Другие надгортанные воздуховоды

Оптоволоконные зонды и оптические стилеты

Проводники для трубок

Каждое устройство имеет свои тонкости; практикующим врачам, которые являются опытными в стандартных методах ларингоскопической интубации не следует предполагать, что они смогут использовать одно из этих устройств (особенно после использования миорелаксантов), не будучи полностью ознакомлены с ними.

Видео- и зеркальные ларингоскопы позволяют врачам видеть в области кривизны языка и, как правило, обеспечивают превосходный обзор гортани. Однако требуется больший угол изгиба трубки для того, чтобы пройти вдоль языка, и это может создать трудности при манипуляциях и введении.

Некоторые ларингеальные маски имеют просвет, который позволяет проводить эндотрахеальную интубацию Чтобы провести эндотрахеальную трубку через ларингеальную маску Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA) Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция. Прочитайте дополнительные сведения , практикующие врачи должны понимать, как оптимально расположить маску на входе в гортань; иногда при прохождении эндотрахеальной трубки возникают механические трудности.

Гибкие оптоволоконные эндоскопы и оптические стилеты очень маневренны и могут быть использованы у пациентов с нарушенной анатомией. Тем не менее, практика требует распознавания ориентиров гортани на оптоволоконном изображении. По сравнению с видео- и зеркальными ларингоскопами оптоволоконные эндоскопы труднее освоить, и они более восприимчивы к наличию крови и выделений; а также они не способны разобщать и разделять ткани, напротив, их необходимо проводят через открытые просветы.

Подтверждение установки трубки

Стилет удаляют, а манжетку раздувают воздухом с помощью шприца на 10 мл; для того, чтобы убедиться, что давление составляет < 30 см вод. ст. используется манометр. На объем воздуха, необходимый для создания правильного давления, влияют размеры эндотрахеальной трубки и манжеты.

После раздувания манжетки, размещение трубки должно быть проверено с использованием различных методов, включающих:

осмотр и аускультацию,

Определение двуокиси углерода

Устройства для определения наличия трубки в пищеводе

Иногда - рентгенография органов грудной клетки

Когда трубка установлена правильно, ручная вентиляция должна производить симметричную экскурсию грудной клетки, правильные дыхательные шумы обоих легких, и отсутствие бульканья в области верхней части живота.

Выдыхаемый воздух должен содержать углекислый газ в отличие от воздуха из желудка; определение наличия углекислого газа с помощью колориметрического устройства для выявления углекислого газа в конце выдоха или капнографии подтверждает размещение в трахее. Тем не менее, во время длительной остановки сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения (то есть с небольшой или отсутствующей метаболической активностью), CO2 может не обнаруживаться даже при правильном размещении трубки. В таких случаях может использоваться эзофагеальное устройство. Эти устройства используют надувной шарик или большой шприц, чтобы приложить к эндотрахеальной трубке отрицательное давление. Мягкий пищевод спадается, и воздух поступает в устройство в малом количестве или не поступает вовсе; а жесткая трахея не спадается, и возникший в результате этого поток воздуха подтверждает размещение трубки в трахее.

При отсутствии остановки сердца, расположение трубки может быть также подтверджено с помощью рентгенографии органов грудной клетки.

Если правильное размещение подтверждено, то трубка должна быть закреплена с использованием доступного устройства или клейкой ленты. С помощью адаптеров эндотрахеальную трубку подключают к реаниматологическому мешку через тройник, туда же осуществляется подача увлажненного кислорода или механический вентилятор Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения .

Эндотрахеальные трубки могут быть смещены, особенно в хаотических реанимационных ситуациях, поэтому позиция трубки должна часто проверяться. Если дыхание не проводится слева, возможно, трубка находится в правом бронхе, что более вероятно, чем левосторонний напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной. Прочитайте дополнительные сведения

Назотрахеальная интубация

Назотрахеальная интубация может быть использован в определенных чрезвычайных ситуациях, например, когда пациенты имеют серьезные повреждения ротовой полости или шеи (например, травмы, отек, ограничение движения), которые делают ларингоскопию трудноосуществимой. Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана пациентам с переломами средней зоны лица или при имеющихся или подозреваемых переломах основания черепа. Исторически сложилось так, что при назотрахеальной интубации использование миорелаксантов было недоступным или запрещено, и пациенты с тахипноэ, гиперпноэ и в вертикальном положении (например, с сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) - синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность -. Прочитайте дополнительные сведения

Для проведения назотрахеальной интубации необходимо применение сосудосуживающих препаратов (например, фенилэфрин) и анестетиков (например, бензокаин, лидокаин) на слизистую оболочку носа и гортани, чтобы предотвратить кровотечение и приглушить защитные рефлексы. Некоторым пациентам может также понадобиться внутривенное введение седативных средств, опиатов, или диссоциативных препаратов. После того, как слизистая оболочка носа подготовлена, следует установить мягкую носовую трубку для обеспечения проходимости носового хода и для применения местных препаратов в глотке и гортани. Назофарингеальная трубка можен быть введена с помощью простого лубриканта или лубриканта с анестетиком (напр., лидокаин). Носоглоточный воздуховод удаляют после орошения слизистой глотки.

Затем назотрахеальную трубку вставляют примерно до глубины 14 см (как раз над входом в гортань у большинства взрослых); в этой точке, должно прослушиваться движение воздуха. Когда пациент вдыхает, открывая голосовые связки, трубка быстро смещается в трахею. Неудачная первая попытка введения часто провоцирует кашель у пациента. Практикующие врачи должны предвидеть это явление, которое дает возможность провести трубку во второй раз через широко открытую голосовую щель. Более гибкие эндотрахеальные трубки с регулируемым наконечником увеличивают вероятность успеха процедуры. Некоторые практикующие врачи смягчают трубки, помещая их в теплую воду, чтобы уменьшить риск кровотечения и облегчить введение. Можно использовать небольшой свисток, который присоединяется к разъему проксимальной трубки, чтобы определять шум движения воздуха в то время, когда трубка находится в правильном положении над гортанью и в трахее.

Интубация трахеи. Техника. Осложнения. Видео.

Острая дыхательная недостаточность, возникающая при терминальных состояниях, шоке различной этиологии, тяжелых отравлениях с нарушением дыхания, обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д.

Интубация трахеи противопоказания:

Интубация трахеи противопоказана при повреждения шейного отдела позвоночника, патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани, контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава).

Техника интубации трахеи:

Положение больного должно быть строго горизонтальным на спине; голова должна быть максимально разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову больного подкладывают небольшую подушку или валик из свернутой одежды. При оказании скорой помощи на улице носилки с больным устанавливают в машине головным концом к открытой задней двери санитарного автомобиля, что облегчает проведение манипуляции.

Интубацию трахеи производят обычно через рот (под контролем прямой ларингоскопии) после индукции в наркоз барбитуратами или сомбревином и внутривенного введения мышечных релаксантов деполяризующего действия (80—100 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Терминальные состояния служат показанием к экстренной интубации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предварительной анестезии.

Поскольку насыщение артериальной крови кислородом значительно снижается даже при кратковременной интубации, необходимо в течение 2—5 мин до начала манипуляции проводить вспомогательную или принудительную вентиляцию легких через маску 100% кислородом.

Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки открывает рот больного. Под визуальным контролем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой. Изогнутым клинком отжимают кверху (кпереди) корень языка, прямым клинком захватывают надгортанник и оттесняют его кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой быстро вводят в трахею интубационную трубку соответствующего размера.

При наличии у больного самостоятельных дыхательных движений введение эндотрахеальной трубкиосуществляют во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по выделению из последней струи воздуха (при выдохе или надавливании рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов (чаще всего в правый) дыхание в противоположном легком становится резко ослабленным или совсем не прослушивается.

Для восстановления вентиляции в недышащем легком необходимо очень осторожно подтянуть трубку вверх, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о проникновении трубки в пищевод. В этом случае немедленно извлекают трубку, в течение нескольких минут осуществляют гипервентиляцию легких 100% кислородом через маску и только после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации.

Через тонкий резиновый катетер, присоединенный к какому-либо аспиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выделений. После этого к интубационной трубке через систему переходников подключают дыхательный аппарат и приступают к принудительной вентиляции легких. Для создания герметичности манжетку эндотрахеальной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим.

Полость рта больного рыхло тампонируют бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт и фиксируют к ним интубационную трубку посредством узкой полоски липкого пластыря и бинта. Искусственную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при терминальных состояниях и дренажем плевральной полости через толстую иглу при клапанном пневмотораксе. При необходимости длительного применения искусственного дыхания или невозможности интубации прибегают к трахеостомии.

Осложнения интубации трахеи:

Гипоксия и гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (брадикардия, экстрасистолия, трепетание предсердий, изредка асистолия), механические повреждения зубов и слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возникновением в отдельных случаях гематом и обильных кровотечений, асфиксия вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреждения голосовых связок, образование интубационной гранулемы и рубцов.

Видеоларингоскопия

Ларингоскопия - визуальный осмотр слизистой оболочки гортани (др.-греч. larynx - гортань). Ларингоскопия осуществляется с помощью различных приборов и приспособлений. В ходе видеоларингоскопии используют эндоскопическую аппаратуру, снабженную видеокамерой. Данное исследование проводится ЛОР врачами нашей клиники для диагностики заболеваний гортани.

Показания к проведению видеоларингоскопии

Манипуляция может проводиться с диагностической целью или для обеспечения успешной интубации трахеи. В клинических рекомендациях, относящихся к обеспечению проходимости дыхательных путей, описывается применение видеоларингоскопии для трудной интубации. В такой ситуации рекомендуется использовать устройства с особыми параметрами клинков (с высокой кривизной), обеспечивающими доступ в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов. Возможность возникновения сложностей при интубации оценивается при помощи специальных оценочных шкал. Если согласно проведенной оценке риск трудной интубации велик, предпочтение может отдаваться видеоассистированной ларингоскопии. Рандомизированные исследования подтверждают преимущества диагностических процедур и интубации трахеи с помощью видеоларингоскопов: метод позволяет получить четкую ларингоскопическую картину, повысить успешность интубации, снизить риск травматизации верхних дыхательных путей. При видеоларингоскопии улучшается визуализация гортани и эффективность манипуляций. Эта техника может рекомендоваться в качестве метода первого выбора при прогнозируемых трудностях с интубацией.

Для обследований и интубации применяются цифровые видеоларингоскопы, представляющие собой портативные системы с питанием от батареек или аккумуляторов. Компонентами устройств являются встроенный дисплей и набор одноразовых интубационных клинков. Видеоларингоскоп позволяет визуализировать дыхательные пути, обеспечивает контролируемое введение устройств с целью осмотра внутренней поверхности гортани. В аппарате используется цифровая технология получения изображений, передаваемых с дистального конца одноразового клинка. Ларингоскопическая картина выводится на встроенный полноцветный экран. В отдельных случаях устройство может подключаться к внешнему монитору с помощью специального кабеля.

боль в горле в покое, усиливающаяся при глотании
дисфагия (затрудненное глотание)
затрудненное дыхание
ощущение першения в горле
продолжительный кашель
ощущение инородного тела в горле
осиплость голоса
изменение контуров шеи (асимметрия, увеличение за счет отека).

ларингит
ларингеальный абсцесс
доброкачественные опухоли (полипы)
рак гортани или голосовых связок.

Данное исследование проводится нами не только для диагностики, но и для контроля эффективности лечения заболеваний гортани. Еще одно показание: предстоящие плановые оперативные вмешательства на гортани и на голосовых связках. В экстренном порядке мы проводим видеоларингоскопию для извлечения инородных тел. В этом случае в роли пациентов чаще всего выступают дети.

Видеоларингоскопия может осуществляться нами как изолировано, так и в составе другого диагностического исследования, эндоскопии бронхов. Продвигая гибкую часть оптического прибора, фибробронхоскопа, в просвет бронха, мы попутно осматриваем гортань.

Есть еще одно показание к данному исследованию - введение в наркоз. Некоторые виды оперативных вмешательств требуют полного мышечного расслабления, релаксации. Она достигается введением специальных средств, миорелаксантов. Под действием этих средств выключаются все скелетные мышцы, в т.ч. и обеспечивающие дыхание.

После этого за пациента дышит аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Для ИВЛ требуется интубация - введение через гортань в просвет трахеи трубки, через которую поступает кислородно-воздушная смесь. Интубация - очень ответственный, а порой и трудный момент из-за анатомических особенностей пациента. При трудной интубации видеоларингоскопия облегчает работу анестезиолога.

Методика видеоларингоскопии

Гортань - очень ранимый в анатомическом и функциональном отношении орган. Гортанная слизистая легко травмируется. Здесь много рецепторов, рефлексогенных зон. Их раздражение чревато опасными для жизни осложнениями. Возможно удушье из-за спазма голосовой щели. А возникшая рвота приводит к аспирации рвотных масс в бронхиальное дерево.

Поэтому данный вид диагностики нуждается в подготовительных мероприятиях. Пациент идет на исследование натощак - это обязательно. Нельзя даже употреблять жидкость (воду, чай). Ужин накануне должен быть легким. Курильщикам в день диагностики следует воздержаться от курения.

Перед исследованием пациенту проводится специфическая медикаментозная подготовка, которая включает в себя обезболивание. В зависимости от поставленных перед видеоларингоскопией задач оно может быть общим и местным. Для визуального обследования гортани в амбулаторных условиях достаточно местной анестезии.

Исследование осуществляется в положении пациента сидя. Врач орошает ротоглотку и вход в гортань местным анестетиком. Используемый видеоларингоскоп представляет собой компактный прибор со съемной жесткой прямой насадкой, снабженной видеокамерой.

Тонкую насадку вводят в полость рта аккуратно, не соприкасаясь со слизистыми оболочками. Для облегчения доступа к гортани врач слегка оттягивает язык пациента на себя. Видеокамера прибора характеризуется большим углом обзора. Изображение с нее подается на экран монитора.

Благодаря большому углу обзора, компактности прибора, и оцифрованному изображению на экране врач может детально рассмотреть даже труднодоступные участки гортани, и выявить в них изменения в самой начальной стадии. Полученная информация записывается на цифровой носитель, и вместе с врачебным заключением и рекомендациями выдается на руки пациенту.

Если видеоларингоскопия сопряжена с оперативными вмешательствами, или проводится в составе бронхоскопии, пациента вводят в наркоз. У детей данное исследование тоже требует общего обезболивания. Модификация видаеоларингоскопов здесь тоже имеет свои особенности. Используют приборы с массивной изогнутой рабочей частью (клинком). Своими контурами клинок повторяет естественные изгибы полости рта.

Противопоказания к видеоларингоскопии

К экстренной видеоларингоскопии ограничений нет. При плановом исследовании противопоказаниями являются тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. Видеоларингоскопию не проводят при аллергии на местный анестетик и на другие используемые препараты.

Относительным противопоказанием являются некоторые анатомические особенности, затрудняющие диагностику. Это массивный язык, крупный надгортанник, ограничение подвижности нижней челюсти. Но опытные специалисты нашего центра справляются с поставленной задачей даже в этих случаях.

© 2017 - 2022 МКЦ «Проксима».
Все права защищены.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

© 2017-2022 МКЦ «Проксима». Все права защищены
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Интубация трахеи: суть, когда показана, подготовка и проведение, осложнения и экстубация

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Интубация трахеи представляет собой манипуляцию по установке специальной трубки в трахею с целью восстановления ее проходимости и процесса дыхания посредством искусственной легочной вентиляции. Она проводится врачами анестезиологами-реаниматологами при хирургических вмешательствах, а также тем пациентам, которые по разным причинам утратили возможность самостоятельного дыхания.

Интубация с предшествующей ей ларингоскопией успешно применяются в практике анестезиологов-реаниматологов уже более столетия, помогая спасать жизни миллионам людей ежегодно. Эта процедура — одна из основных и наиболее распространенных манипуляций, совершаемых в реанимации ежедневно.

Показания и противопоказания к интубации трахеи

Недостаточное поступление кислорода через дыхательные пути (когда уровень кислорода крови падает ниже 90%);
Невозможность естественной вентиляции легочной ткани;
Необходимость защиты дыхательных путей при операциях на ЛОР-органах;
Необходимость проведения хирургической операции с использованием миорелаксантов, при вмешательствах на легких или структурах грудной клетки.

Отсутствие подвижности шеи, опасность травмирования шеи при патологии суставов, в случае травм шейного отдела позвоночника и т. д.;
Случаи, когда пациент не может открыть рот — спазм мышц, судорожный синдром, системная склеродермия.

При наличии противопоказаний к проведению прямой ларингоскопии с последующей интубацией, анестезиолог-реаниматолог рассматривает другие варианты обеспечения дыхания — фиброоптическая интубация, создание трахеостомического отверстия.

Кровать или стол с возможностью подъема и опускания, подушка или простыня, которые можно использовать в качестве валика под шею;
Аппараты для определения концентрации кислорода в крови, тонометр, электрокардиограф;
Специальная маска на лицо, мешок Амбу для нагнетания воздуха, кислородный баллон, катетер для удаления содержимого дыхательных путей;
Обеспечение доступа к вене, наличие препаратов для наркоза, миорелаксации, премедикации;
Стерильные ларингоскопы, приборы для бронхоскопии, интубационные трубки и фиксаторы для них.

инструменты для интубации трахеи

Подготовка и техника проведения интубации трахеи

Алгоритм проведения интубации трахеи включает подготовку пациента и правильную его укладку на столе, обеспечение проходимости дыхательной системы, подготовку нужного оборудования и препаратов, вдыхание чистого кислорода, введение ларингоскопа и интубационной трубки.

Поскольку интубация часто используется у пациентов в тяжелом состоянии, с сопутствующей патологией и т. д., анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к непредвиденным ситуациям, когда дыхание в случае неудачной интубации придется обеспечивать другими путями — специальные маски, мешки Амбу, через носовые ходы, оперативно созданные отверстия.

Для взрослых обычно выбирают интубационные трубки от 8 миллиметров диаметром, так как сквозь них при необходимости можно ввести бронхоскоп, произвести удаление секрета бронхов. Для детей диаметр трубки рассчитывается исходя из возраста.

Чрезвычайно важно успешно установить интубационную трубку в трахею с первой попытки, так как повторение ларингоскопии 3 и более раз увеличивает риск тяжелой гипоксии и остановки дыхания и сердцебиения. Успех интубации обеспечивают видимость надгортанника и голосовых связок, а также введение трубки при четкой уверенности, что она движется по дыхательному пути.

Введение ларингоскопа, который анестезиолог-реаниматолог держит в левой руке, при этом должна обнажиться задняя глоточная стенка, а инструментом нельзя касаться передних зубов;
Поиск надгортанника — чрезвычайно важный этап интубации;
После обнаружения надгортанник подхватывается либо прямым лезвием ларингоскопа, либо изогнутым, чтобы обеспечить проход для интубационной трубки;
Введение трубки сквозь гортань в трахею правой рукой, возможен поворот трубки по часовой стрелке на 90 градусов для облегчения проникновения ее по ходу хрящевых колец трахеи;
Продвижение трубки на глубину до 23 см у пациентов взрослого возраста, и втрое короче — у детей (если глубина будет превышена, то трубка уйдет вправо, в просвет главного бронха).

интубация трахеи: а — введение ларингоскопа в ротовую полость; б — смещение надгортанника кпереди и введение интубационной трубки через гортань и трахею

Введение ларингоскопа слишком глубоко или, наоборот, близко сильно затрудняет идентификацию надгортанника и других образований верхних дыхательных путей, что может повлечь ошибочную установку интубационной трубки в просвет пищевода. Такое серьезное нарушение техники процедуры может привести к гибели пациента, поэтому в случае, если врач не уверен, что трубка точно попала в трахею, интубация не проводится.

Видео- и зеркальные ларингоскопы — обеспечивают прекрасную видимость в области гортани, языка;
Ларингеальные маски, устанавливаемые во вход в гортань для облегчения интубации трахеи;
Оптические системы — зонды и стилеты — показаны при интубации пациентов с анатомическими нарушениями или особенностями;
Проводники — изготавливаются из резины или другого эластичного материала, помогают улучшить обзор гортани.

После того, как интубационная трубка, наконец, установлена в просвет трахеи, проводник удаляется, а в манжету трубки нагнетается воздух для обеспечения фиксации ее в просвете трахеи. После этого этапа врач снова проверяет адекватность расположения трубки в дыхательных путях, проводя осмотр, выслушивание легких, контроль содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе и кислорода в крови. О том, что трубка не попала в пищевод, говорит отсутствие булькающего звука в эпигастральной области, а о ее нахождении в трахее — правильные движения грудной клетки, соответствующие вдоху и выдоху, дыхательные шумы при выслушивании легких.

Завершается интубация трахеи фиксацией наружного конца трубки пластырем, соединением трубки с аппаратом для легочной вентиляции, который подает кислород и удаляет углекислый газ. До момента извлечения трубки реаниматолог еще не раз проверит правильность ее установки. Особенно часто нужно контролировать вентиляцию в тех ситуациях, когда помощь оказывается в хаотических условиях (экстренно, военно-полевые условия и т. д.).

Тяжелые случаи, когда нет никакой возможности интубировать трахею через рот, а самостоятельное дыхание нарушено, либо пациент нуждается в хирургическом лечении, реаниматологи прибегают к назотрахеальной технике — интубации трахеи через носовые ходы. Показаниями к ней могут стать тяжелые повреждения шеи, ее отек, невозможность движений, травмы органов ротовой полости, при которых ларингоскоп ввести не получится.

При интубации трахеи через носовые ходы используют сосудосуживающие средства и местные анестетики для облегчения введения инструментария, снижения чувствительности слизистой и рефлексов кашля, чихания при контакте с ней. После подготовки слизистой в носовой ход вводят эластичную трубку, сквозь которую будут поданы анестетики и сосудосуживающие средства в глотку и гортань.

Назотрахеальную трубку вводят на расстояние до 14 сантиметров, где она оказывается у голосовых связок. При вдохе, в момент раскрытия связок, реаниматолог должен постараться установить ее в трахею, иначе неудача обернется кашлем, во время которого придется совершить повторную попытку интубации.

Видео: методика интубации трахеи

Трудности и осложнения во время интубации трахеи

Интубация трахеи — сложная процедура, требующая внимательности, аккуратности, мастерства со стороны анестезиолога-реаниматолога, однако и эти условия не всегда обеспечивают гладкое ее течение. Случается, что даже опытный врач встречается с затруднениями при вентиляции легких маской или установке трубки в трахею. Так называемая трудная интубация — как раз такая ситуация, и чревата она развитием критически тяжелой гипоксии.

Выраженная степень ожирения у пациента;
Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника;
Поражение височно-нижнечелюстного сочленения с невозможностью открытия рта более чем на 3 см;
Маленькое расстояние от щитовидного хряща до подбородка и между подбородком и грудиной.

Интубация трахеи в ряде случаев может представлять опасность возможными осложнениями. Наиболее частыми из них считаются травмирование слизистой дыхательных путей, хрящей гортани, голосовых связок, а также попадание трубки в просвет пищевода вместо трахеи. Реже происходит эрозирование и сужение просвета трахеи, кровотечение, образование свищей.

В ходе введения ларингоскопа неаккуратные движения инструментом могут нанести травму губам, сломать зубы, повредить язык, хрящи гортани и зону под связками. Вовремя не диагностированная интубация пищевода грозит не только необратимым повреждением мозга вследствие гипоксии, но и гибелью пациента.

Вентиляция легких через интубационную трубку может проводиться длительно, если пациент находится в коме и не может дышать самостоятельно. Необходимые условия для прекращения вентиляции легких — стабильное состояние пациента, самостоятельное устойчивое дыхание, восстановление сознания и защитных рефлексов.

Удаление содержимого желудка, очищение носа, полости рта, глотки и гортани, санацию трахеобронхиального дерева;
Сдутие манжеты на трубке и извлечение последней в момент вдоха.

На всякий случай под рукой должны быть кислород, ингалятор и мешок Амбу. Если произошло случайное смещение трубки из трахеи (при движениях ребенка, психозах у взрослых, неаккуратной транспортировке), нужно принять все меры для обеспечения вентиляции легких: извлечь трубку из трахеи полностью, очистить верхние дыхательные пути и приступить к ручной вентиляции легких специальным мешком. Как только состояние пациента станет стабильным, врач будет решать, стоит ли интубировать его повторно.

Смещение трубки от 2 до 5 см наружу;
Появление голоса;
Снижение или отсутствие давления в дыхательных путях;
Возможен кашель, синюшность кожи, беспокойство (непостоянные признаки).

При смещении трубки до двух сантиметров и эффективной ручной вентиляции, когда пациент становится розовым, а в легких выслушивается дыхание, можно попробовать ввести трубку обратно на необходимую глубину. Если же применение мешка Амбу не приносит эффекта, трубку извлекают полностью.

Проводить повторную интубацию сразу же после извлечения трубки категорически запрещено. Для обеспечения дыхания легкие нужно вентилировать мешком на протяжении нескольких минут, а затем уже при необходимости начинать готовиться к повторной интубации, обеспечив пациента достаточным количеством кислорода.

Что такое интубация трахеи?

Интубация трахеи - обеспечение нормальной проходимости воздухоносных путей посредством введения специальной трубки в трахею. Применяется для вентилирования легких во время проведения реанимационных процедур, эндотрахеального наркоза или обструкции дыхательных путей. В отоларингологии существует множество надгортанных девайсов, но только интубация была и остается единственным надежным способом обеспечения проходимости воздухоносных путей.

Содержание статьи

Оротрахеальная интубация относится к числу самых распространенных медицинских манипуляций.

Во время процедуры эндотрахеальная трубка (ЭТТ) проходит через всю ротоглотку между голосовыми связками непосредственно в трахею.

На следующем этапе манжета, которая находится в области дистального наконечника трубки, многократно увеличивается в объеме, что обеспечивает герметичность и защиту воздухоносных путей от аспирации кровянистых выделений и желудочного сока.

Показания и противопоказания

Техникой вентилирования воздухоносных путей должны владеть практически все медицинские сотрудники. При наличии жизненных показаний медицинские манипуляции должны совершаться медицинскими бригадами еще на догоспитальном этапе. Интубация в условиях реанимации зачастую приобретает плановый характер и проводится в профилактических целях с помощью миорелаксантов и вводного наркоза.

Условно все противопоказания и показания к искусственному вентилированию легких можно разделить на абсолютные и относительные.

К числу показаний для проведения медицинской манипуляции относятся:

аспирационный синдром;
непроходимость воздухоносных путей;
черепно-мозговые травмы;
легочно-сердечные реанимации (ЛСР);
глубокая кома различного генеза.

эклампсия;
термоингаляционные травмы;
отек легких;
шок различного генеза;
странгуляционная асфиксия;
воспаление легких;
легочная недостаточность;
эпилептический статус.

При наличии относительных показаний к проведению процедуры решение об искусственном вентилировании дыхательных путей принимается индивидуально и зависит от причины возникновения неотложного состояния пациента.

Нельзя в догоспитальных условиях интубировать пациентов при наличии прямых противопоказаний.

Это может стать причиной грозных осложнений, к числу которых относится гиперкапния, бронхоспазмы, гипоксия и т.д. Искусственное вентилирование легких посредством ЭТТ противопоказано при онкологии воздухоносных путей, деформации черепа, повреждении позвоночника, сильном отеке гортани и глотки, анкилозе височно-челюстных суставов и контрактурах.

Интубационный инструментарий

Как осуществляется интубация трахеи? Техника проведения медицинских манипуляций подробно описана в следующем разделе и заключается в грамотном введении необходимого инструментария в верхние дыхательные пути. Оборудование, посредством которого интубируют пациентов, должно состоять из:

ларингоскопа - медицинский инструмент, который применяется для облегчения визуализации гортани; наименее травматичными считаются ларингоскопы с изогнутыми наконечниками, которые обеспечивают широкий обзор дыхательных путей;
троакара - хирургический инструмент, который используют для проникновения в полости человека; стандартный прибор состоит из специального стилета (проводника), оснащенного рукояткой;
хирургического зажима - металлические ножницы с затупленными лезвиями, которые применяются для очищения ротовой полости от вязкого секрета;
вентиляционного мешка - резиновая груша, которая соединяется с ЭТТ для ручного вентилирования легких;
эндотрахеальных трубок - тонкие трубчатые приспособления, которые изготавливаются из термопластичных материалов; после введения трубка в трахее увеличивается в размерах на уровне манжеты, что обеспечивает обтурацию просвета между медицинским оснащением и стенками дыхательных путей;
инструментов для санации - аспиратор и специальный катетер, предназначенный для очищения трахеи от жидкого секрета, крови и желудочного сока.

Всех пациентов, попавших в «Скорую помощь», можно отнести к категории больных с полным желудком, что обязывает медперсонал проводить полную индукцию с применением «Селлика» (метод нажима на перстневидный хрящ), который препятствует аспирации слизи и желудочного сока.

Миорелаксация и общая анестезия - необходимые условия для выполнения необходимых медицинских манипуляций.

При полном расслаблении тела риск повреждения слизистой воздухоносных путей многократно снижается.

Однако в догоспитальной обстановке добиться оптимальных условий практически невозможно.

Техника интубации

В большинстве случаев интубацию проводят через рот, что обусловлено возможностью контроля производимых действий с помощью прямой ларингоскопии. Во время терапии положение пациента должно быть исключительно горизонтальным. Максимально возможное выравнивание шеи достигается за счет небольшого валика, подкладываемого под шейный отдел позвоночника сочленение.

Какова техника интубации трахеи?

посредством специальных препаратов (релаксанты, барбитураты) пациента вводят в наркоз;
на протяжении 2-3 минут специалист проводит искусственную вентиляцию дыхательных путей посредством кислородной маски;
правой рукой реаниматолог открывает рот пациента, после чего вводит в ротовую полость ларингоскоп;
клинок инструмента прижимают к корню языка, что позволяет оттеснить надгортанник вверх;
после обнажения входа в глотку врач вводит эндотрахеальную трубку.

Неумелые манипуляции интрубирующего могут привести к гипоксии или спадению одного из легких пациента.

Чтобы возобновить вентилирование недышащего легкого, специалист немного вытягивает трубку назад. Полное отсутствие свистящих звуков в легких может сигнализировать о проникновении ЭТТ в желудок. В такой ситуации врач извлекает трубку из ротоглотки и реанимирует больного, совершая гипервентиляцию легких 100% кислородом.

Интубация новорожденных

Интубация трахеи у новорожденных - одна из самых распространенных врачебных процедур, к которой прибегают при аспирации мекония, патологии брюшной стенки или диафрагмальной грыже. Нередко искусственное вентилирование у детей необходимо для создания пикового давления вдоха, которое позволяет нормализовать функционирование легких.

Как происходит интубация новорожденных? Чтобы снизить вероятность возникновения осложнений, ЭТТ вводят через носоглотку. Во время процедуры специалист производит следующие действия:

при помощи кислородной маски вентилирует легкие до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная сатурация;
с помощью аспиратора и тонкой трубки бронхи и дыхательные пути полностью очищаются от слизи, мекония и пенистых выделений;
чтобы визуализировать вход в глотку, специалист нажимает мизинцем на гортань снаружи; кончик ЭТТ смазывают ксилокаиновым кремом, после чего аккуратно вводят через носовой канал в трахею;
во время аускультации дыхания реаниматолог определяет интенсивность шумов в каждом из легких; на завершающем этапе к ЭТТ через специальные переходники подключают аппарат искусственного дыхания.

Важно! Если ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания на длительное время, это может привести к развитию брадикардии (замедленный ритм сердца).

Интубированных детей наблюдают в течение нескольких дней в реанимационной палате. При отсутствии осложнений и восстановлении дыхательной функции интубационный инструментарий аккуратно извлекают.

Трудная интубация

«Трудная интубация» - это ситуация, характеризующаяся многократными попытками правильного расположения ЭТТ в трахее. Врачебные манипуляции на догоспитальном этапе связаны с плохими условиями проведения реанимационных процедур. Несвоевременное оказание медицинской помощи может стать причиной асфиксии и даже летального исхода.

К интубации вне операционной прибегают в крайних случаях, т.е. при наличии жизненных показаний.

К категории больных, имеющих очень риски трубной интубации, относятся:

женщины в период гестации;
лица с серьезными черепными и челюстными травмами;
пациенты с лишним весом (ожирение 3-4 степени);
больные, страдающие сахарным диабетом;
лица с термоингаляционными травмами.

Во всех вышеперечисленных случаях применение интубации многократно усложняется. Чтобы оценить состояние пациента, врач проводит вентиляцию легких с помощью кислородной маски.

Если оксигенация (лечение кислородом) не дает желаемых результатов, реаниматолог должен осуществить вентилирование с помощью ЭТТ. Непроходимость воздухоносных путей может привести к гипоксии, поэтому в самом крайнем случае врач проводит коникотомию, т.е. рассечение гортани.

Возможные осложнения

Осложнения после реанимационной процедуры возникают преимущественно в результате неправильного введения и фиксации ЭТТ. Некоторые анатомические особенности пациента, такие как ожирение или ограниченная подвижность позвоночника, многократно повышают риск возникновения осложнений. К числу часто встречающихся последствий интубации можно отнести:

остановку кровообращения;
аспирацию желудочного сока;
разрушение зубов или зубных протезов;
интубацию пищеварительного тракта;
ателектаз (спадение легкого);
перфорацию слизистой ротоглотки;
повреждение связок горла.

В большинстве случаев осложнения возникают по причине некомпетентности специалиста и отсутствия контроля измеряемых характеристик с помощью соответствующей аппаратуры. Важно понимать, что неправильное расположение эндотрахеальной трубки ведет к разрыву трахеи и летальному исходу.

Важные нюансы

Своевременное определение правильности установки эндотрахеальной трубки - важный технический нюанс, который должен учитываться специалистом. Если манжета ЭТТ введена недостаточно глубоко, ее расширение может привести к разрыву голосовых связок и повреждению трахеи. Для проверки правильности установки интубационного инвентаря проводят:

гемоксиметрию - неинвазивный метод определения уровня насыщения крови кислородом;
капнометрия - численное отображение парциального давления СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе;
аускультацию - физическая диагностика состояния пациента по звукам, образующимся в легких во время функционирования легких.

Интубационную трубку вводят в трахею не только при наличии жизненных показаний, но и при наркозе. Общее обезболивание, которое сопровождается выключением сознания пациента, может стать причиной нарушения дыхания или обструкции дыхательных путей. Чтобы снизить риски аспирации желудочного сока и пенистых выделений, во время хирургических манипуляций нередко используют ЭТТ или ларенгеальную маску.

Читайте также: