Клиника профессионального поражения слуха. Жалобы при профессиональной тугоухости

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Категории МКБ: Внезапная идиопатическая потеря слуха (H91.2), Другие уточненные потери слуха (H91.8), Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя (H90.3), Нейросенсорная потеря слуха неуточненная (H90.5), Нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе (H90.4), Пресбиакузис (H91.1)

Общая информация

Краткое описание

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Сенсоневральная тугоухость у взрослых

Сенсоневральная тугоухость (СНТ) - форма снижения (вплоть до утраты) слуха, при которой поражаются какие-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора, начиная от непосредственного сенсорного аппарата улитки и заканчивая поражением невральных структур [1, 2].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. По степени тяжести (усредненный порог слышимости воздушного звукопроведения на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц):

I степень -26-40 дБ;
II степень - 41-55 дБ;
III степень - 56-70 дБ;
IV степень - 71-90 дБ;
глухота - 91 дБ и более.

стабильная;
прогрессирующая;
флюктуирующая;

внезапная - снижение слуха развивается в срок до 12 часов;
острая - снижение слуха развивается в течение 1-3 суток и сохраняется до 1 месяца;
подострая - снижение слуха сохраняется в срок 1-3 месяцев;
хроническая (стойкая) - снижение слуха сохраняется более 3 месяцев.

односторонняя;
двусторонняя (симметричная и асимметричная).

генетическая (наследственная);
мультифакториальная (с наследственным предрасположением);
приобретенная.

Этиология и патогенез

Патоморфологическим субстратом СНТ является количественный дефицит работающих невральных элементов на различных уровнях слухового анализатора, начиная от периферического участка - спирального органа и заканчивая центральным отделом, представленным слуховой корой височной доли головного мозга. Повреждение рецепторов - чувствительных структур улитки является основным морфофункциональным условием развития СНТ вплоть до полной глухоты. Первоначальным патоморфологическим субстратом в улитке является дистрофический процесс в волосковых клетках, который может быть обратимым при своевременном начале оказания медицинской помощи.

Инфекционные заболевания (вирусные - грипп, эпидемический паротит, корь, клещевой энцефалит; бактериальные - эпидемический цереброспинальный менингит, скарлатина, дифтерия, тифы, сифилис).
Токсические воздействия (острые интоксикации, в том числе бытовые и промышленные; лекарственные ятрогенные повреждения ототоксическими препаратами - аминогликозидные антибиотики, «петлевые» диуретики, противоопухолевые препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Заболевания органов кровообращения (сердечно-сосудистые - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца; нарушения мозгового кровообращения преимущественно в вертебро-базиллярном бассейне, нарушения реологических свойств крови и др.).
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (унковертебральный артроз С1-С4, спондилез, спондилолистез с клинической картиной «синдрома позвоночной артерии»).
Генетическая моногенная патология и генетическая предрасположенность к отрицательному воздействию факторов окружающей среды.

Эпидемиология

Около 6% населения земного шара (466 млн человек) имеют социально значимые (более 40 дБ) нарушения слуха различной этиологии. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, при отсутствии необходимой помощи к 2030 году количество лиц с нарушениями слуха достигнет 630 млн, к 2050 году - 900 млн. По оценкам Всемирной организации здравоохранения число больных с социально значимым нарушением слуха в Российской Федерации превышает 13 млн человек [3].

По данным Минздрава России, основанным на статистической отчетности медицинских учреждений по обращаемости, распространенность двусторонней сенсоневральной тугоухости среди взрослого населения в возрасте 18 лет и старше в 2017 году составила 490 на 100 000 лиц соответствующего возраста, среди лиц старше трудоспособного возраста - 1094 на 100 000 [4].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Основными признаками сенсоневральной тугоухости у взрослых является снижение слуха, нарушение разборчивости речи, шум в ушах, ощущение заложенности в ушах.
Среди данных анамнеза особое внимание стоит уделять состоянию слуха у ближайших родственников, характеру работы, наличию инфекционных и соматических заболеваний, диспансерному наблюдению у других специалистов.

Физикальное обследование включает отоскопию и осмотр других ЛОР-органов для исключения патологических состояний уха, носа и глотки, нарушающих воздушное звукопроведение. При отоскопии наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка перламутрово-серая, матовая, опознавательные знаки четко контурируются.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

В жалобах уточняется время возникновения слухового нарушения, скорость нарастания, симметричность слуха справа и слева, степень проявления коммуникативных проблем, степень выраженности. Активно задаются вопросы по наличию у пациента тинитуса (шума в ушах), степени его выраженности и тональность, вестибулярным нарушениям, неврологической симптоматике и другим симптомам, важным для установления клинического диагноза.

внезапное одно- или двустороннее понижение слуха (ухудшение разборчивости речи и восприятия звуков) вплоть до глухоты;
в некоторых случаях (острая травма, нарушение кровотока в лабиринтной артерии, токсическое воздействие на структуры лабиринта) снижение слуха может сопровождаться субъективным шумом различной высоты в ухе, иногда острой вестибулярной и вегетативной дисфункцией в виде атаксии, головокружения, тошноты, потливости, тахикардии, изменения уровня артериального давления, появления спонтанного нистагма.

Среди жалоб пациентов па первом месте стоит нарушение слуха, в сочетании с шумом в ухе, чаще всего постоянного, преимущественно смешанной тональности.

Рекомендуется обращать внимание на следующие факторы риска - наличие родственников со снижением слуха (особенно при совпадении степени, формы тугоухости и условий возникновения), работу в условиях повышенного производственного шума, прием ототоксических препаратов, инфекционные заболевания (менингит, эпидемический паротит, корь, грипп и другие инфекции), наличие соматических заболеваний [2, 5-8].

Комментарии: Жалобы и анамнестические данные позволяют уточнить природу нарушений слуха и составить план дифференциальной диагностики индивидуально.

 Какой характер головокружения: может ли пациент указать в какую сторону направлено головокружение или все кружится хаотично, без четкого направления?  Имеются ли вегетативные нарушения (тошнота, рвота, диарея, потливость)?  Если была рвота, стало ли головокружение и шум в ушах меньше?  Отмечал ранее эпизоды системного головокружения?

 Был ли установлен диагноз болезни (синдрома) Меньера?  Не страдает ли пациент отитом?  Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?

 Нет ли слабости в конечностях, асимметрии лица, нарушения чувствительности, произвольных движений, зрения?

Рекомендуется у пациентов с СНТ убедиться в отсутствии патологических изменений структур наружного и среднего уха. Отоскопическая картина при СНТ соответствует нормальной [1, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: у пациентов с ранее имевшейся или присутствующей патологией среднего уха также может развиться острая сенсоневральная тугоухость, требующая соответствующего лечения, поэтому отоскопия необходима, но не достаточна для диагностики и определения лечебной тактики.

Рекомендуется всем пациентам с СНТ с целью оценки общего состояния организма проводить общий (клинический) анализ крови. [2, 7].

Рекомендуется пациентам с СНТ при наличии соотвествующей патологии проводить анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови [2, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на СНТ проведение акуметрии - исследование слуха шепотной и разговорной речью, исследование слуха с помощью камертона [1, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: акуметрические тесты имеют ориентировочное значение, поэтому они достаточны на ЛОР-приеме для дальнейшего направления к врачу-сурдологу-оториноларингологу.

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на СНТ определение порогов слышимости на воздушно- (125-8000 Гц) и костнопроведенные тональные стимулы (250-6000 Гц), в том числе при определении нормативных показателях, но наличии жалоб на снижение слуха или субъективного шума в ушах в расширенном диапазоне частот(125-20000 Гц) методом тональной пороговой аудиометрии. При диагностировании внезапной и острой идиопатической потери слуха тональная аудиометрия должна быть проведена не позднее суток от первого обращения. Это базовый метод как Для первичной диагностики, так и для динамического наблюдения [1, 7, 15]. Во время проведения лечения, перед выпиской пациента должна быть проведена тональная аудиометрия повторно с констатацией факта восстановления порогов слышимости до нормы или восстановление порогов слышимости для определения эффективности проведенного лечения и дальнейшей тактики ведения, но не достигнута норма или достигнута стабилизация состояния (отсутствие дальнейшего прогрессирования потери слуха) [1, 7, 15]. В случае диагностирования хронической двусторонней нейросеснсорной тугоухости выполнить определение показаний к коррекции нарушенной слуховой функции различными методами (традиционное слухопротезирование, имплантационное слухопротезирование, включая кохлеарную имплантацию) с целью компенсации потери слуха. В случае необходимости определить показания для направления пациента на медико-социальную экспертизу и составлению индивидуальной программы реабилитации. В случае если пациент является пользователем технического средства реабилитации слуха (слуховой аппарат, аппарат костного звковпроведения, кохлеарный имплант) определить эффективность слухопротезирования, при необходимости провести коррекцию [1, 7, 15] с целью определения эффективности слухопротезирования и компенсации потери слуха.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: при наличии асимметричного снижение слуха проводится маскировка не исследуемого (лучше слышащего уха).

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на СНТ проводить надпороговые тесты (определение порогов дискомфорта, SISI, Люшера) для определения нарушения функции громкости (рекрутмента) [1, 7, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Исследование может быть дополнено сравнением порогов слышимости с порогами акустического рефлекса на частотах 500-4000Гц.

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на СНТ проведение импедансометрии (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия на ipsi и contra сторонах) для исключения патологии среднего и внутреннего уха, для дифференциации с кондуктивной тугоухостью и диагностика поражений слухового и лицевого нервов, центральных слуховых путей и ядер VII и VIII пар на уровне продолговатого мозга и моста [1, 8, 12, 15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: при использовании регистрации рефлекса в широком временном окне (до 10 с) возможно определение распада акустического рефлекса, указывающего на наличие ретрокохлеарного поражения.

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на СНТ проведение речевой аудиометрии в тишине и при наличии маскировочного шума [3, 4, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: обеспечивает информацию о порогах восприятия и разборчивости речи, выявление рече-тональной диссоциации может быть проявлением центральных нарушений.

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на СНТ с целью раннего выявления признаков эндолимфатического гидропса проводить электрокохлеографию [2, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: амбулаторно проводится экстратимпанальная электро-кохлеография с использованием внутриушного электрода и регистрацией потенциалов на стимулы с начальными фазами сгущения и разрежения.

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на СНТ проводить исследование коротколатентных вызванных потенциалов, а также исследование вызванной отоакустической эмиссии и исследование отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения для решения вопросов дифференциальной и топической диагностики [1, 6, 9, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: при асимметричной тугоухости целесообразно использование низких частот предъявления стимулов и сравнение межпиковых интервалов V-I с обеих сторон.

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на СНТ проведение вестибулометрии с целью определения состояния преддверия и полукружных каналов внутреннего уха, а также выявления дисфункции лабиринта и дифференциальной диагностики [1, 2, 15, 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам с СНТ при наличии соотвествующих заболеваний дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, дуплексное сканирование инракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, триплексное сканирование вен [2, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: выявление нарушений липидного и углеводного обмена позволяет провести патогенетически обоснованный комплекс лечения.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду другие формы заболеваний, проявляющиеся снижением слуха - лабиринтопатии (следствие хронического гнойного воспаления среднего уха, произведенной радикальной операции среднего уха, перенесенного лабиринта), поражения внутреннего уха вследствие инфекционного заболевания, интоксикации, невриномы VIII нерва, нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне, рассеянный склероз, объемные процессы головного мозга, черепно-мозговая и спинальная травмы, серная пробка, сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность и др.
Диагноз острой сенсоневральной тугоухости на догоспитальном этапе носит предположительный характер. Учитывая особую социальную значимость функции слуха для индивида, установление этого диагноза, даже в предположительной форме, диктует особую тактику - экстренную цитопротекцию сенсорных структур внутреннего уха и проводящих путей, срочную медицинскую эвакуацию в многопрофильный стационар (имеющий ЛОР-отделение) для дифференциальной диагностики, назначения или коррекции терапии.
Типичным для периферического уровня поражения (кохлеарной тугоухости) является нисходящий тип аудиограммы при отсутствии костно-воздушного разрыва, наличие признаков феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). При центральных корковых и подкорковых формах тугоухости чаще также выявляется нисходящий тип аудиограммы при отсутствии костно-воздушного разрыва при отсутствии ФУНГ. Значительно нарушается разборчивость речи в условиях шума и функция локализации слуха.

Клиника профессионального поражения слуха. Жалобы при профессиональной тугоухости

Профессиональная нейросенсорная тугоухость

Рассмотрим патогенез нейросенсорной тугоухости, клинические формы, а также критерии диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости

Ухо - орган для восприятия звуков. Жидкость во внутреннем ухе стимулирует специальные нервные окончания (волосковые клетки), которые индуцируют нервный импульс и передают его по нервным путям в специальные отделы коры головного мозга.

Шум - это сочетание звуков различной частоты и интенсивности, оказывающих вредное воздействие на организм человека.

Источники шума:
- Движущиеся детали производственных машин: двигатели, насосы, компрессоры, турбины, центрифуги
- Пневматические и электрические инструменты: молоты, дробилки
- Станки

Источники бытового шума:
- Городской транспорт
- Бытовая техника

Звуковые колебания, воспринимаемые органами слуха человека являются механическими колебаниями, распространяющимися в упругой среде, и характеризуются:
- Частотой колебаний, выражаемую в Гц (число колебаний, произошедших за 1 секунду)
- Интенсивностью - уровень звукового давления, измеряемый в децибелах (дБ)

Акустические колебания воспринимаемые ухом человека, находятся в довольно широком диапазоне частот - от 16 до 20 000 Гц.
Звуковой диапазон делят на 3 класса:
- Низкочастотный - от 20 до 400 Гц
- Среднечастотный - от 400 до 1000 Гц
- Высокочастотный - более 1000 Гц

Звуковые волны с частотой:
Менее 20 Гц называются инфразвуковыми
Более 20 000 Гц - ультразвуковыми

Наиболее чувствителен слуховой аппарат к восприятию звуков частотой 1000-3000 Гц (речевая зона)
Если сравнивать шумы с одинаковым уровнем звукового давления, то высокочастотные шумы более неприятны для человека, чем низкочастотные
Звуки очень большой силы, уровень которых превышает:
120-130 дБ, вызывают резкие болевые ощущения и повреждения в слуховом аппарате - «акустическая травма»
180-185 дБ - происходит разрыв барабанных перепонок
195 - 196 дБ - порог повреждения легочной ткани
В ночное время шум 30-40 дБ вызывает нарушения сна

острого и хронического среднего отита (перфорация барабанной перепонки, рубцы в барабанной полости),
отосклероза,
нарушения функции слуховой (евстахиевой) трубы,
аденоидов и др.

Профессиональная нейросенсорная тугоухость - постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного).
В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12% и занимает 4-е место (после поражений нервной системы, опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии).

Интенсивность шума:
На рабочем месте шум допустим с интенсивностью в 70-95 дБ (в зависимости от частоты)
При работе мощных двигателей интенсивность шума может достигать 120-150 дБ
Бытовой шум, связанный с жизнедеятельностью людей, составляет до 45-60 дБ
На магистральных улицах городов до 85 дБ
В России предельно допустимый средний уровень промышленного шума - 85 дБ.

Шум нормируется на рабочих местах согласно ГОС 12. 1. 003-83 и СН №3223-85 «Санитарные норма допустимых уровней шума на рабочих местах».
В указанных нормативных документах предусмотрены два метода нормирования шума:
- По предельному спектру шума (для постоянных шумов) - совокупность нормативных значений звукового давления на стандартных частотах (например на частоте 1000 Гц - ПС-45 или ПС-75)
- По интегральному показателю (предпочтительнее для непостоянных шумов) = эквивалентному уровню шума в дБА (измерение шума по стандартной шкале А шумомера, которая имитирует частотную чувствительность человеческого уха)

Резонансная теория Гельмгольца,
Механическая теория «бегущей волны» Бекеши,
Сосудистая теория: нарушение в системе кровоснабжения и питания
Теория нарушений взаимодействия коры и подкорки

Клинические формы нейросенсорной тугоухости:
до 4 недель - острая нейросенсорная тугоухость - эффективность лечения составляет 70-90%,
от 1 месяца до 3 месяцев - подострая нейросенсорная тугоухость - эффективность лечения 30-70%,
от 3 месяцев - хроническая нейросенсорная тугоухость - эффективность лечения сомнительна

Реологические нарушения и расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо и головной мозг, особенно его стволовой отдел — главным образом в сосудах вертебро-базилярной системы.
В результате сердечно-сосудистой патологии,
При некоторых нарушениях обмена и общих заболеваниях
Наследственность (передается по аутосомно-рецессивному или Аутосомно-доминантному типам).
Проявление возрастной патологии (пресбиакузис),
Невриномы VIII нерва,
Гипопаратиреоз,
Аллергии, метеозависимость и т.д.

Кохлео-вестибулярные нарушения могут наступить в различные сроки после приема препаратов - от 3-4-х суток до нескольких месяцев,
Снижение слуха после приема ототоксических антибиотиков бывает двусторонним и равномерным на оба уха

При лекарственном и интоксикационном поражении (воздействие стрептомицина, мономицина, канамицина, гентамицина, тобрамицина и ряда других ототоксических препаратов) на первый план выступают дегенеративные изменения клеток спирального органа.
Диуретики петлевые (этакриновая кислота, фуросемид), хинидин, ртуть, мышьяк, нарушают проницаемость клеточных мембран, и потому их применение и сочетание в лечебной практике с ототоксическими антибиотиками вызывает выраженные и, как правило, необратимые поражения нейросенсорных структур внутреннего уха.

Профессиональное воздействие шума
Производственные травмы (механическая, баротравма, акустическая, вибрационная). Одновременная акустическая и вибрационная травмы даже на уровне допустимых параметров в 2,5 раза чаще приводят к поражению рецепторов в улитке.
Вследствие интоксикации организма окисью углерода, ртутью, свинцом и др.

Неспецифическое действие шума сказывается на функциях центральной нервной системы (по типу астенических реакций и астеновегетативного синдрома), сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы.

Больные в первую очередь предъявляют жалобы со стороны нервной системы:
- Головная боль тупого характера
- Чувство тяжести и шума в голове, возникающие к концу смены или после работы
- Головокружение при смене положения тела
- Раздражительность, утомляемость, снижение внимания
- Повышенная потливость
- Нарушение сна (сонливость днем, тревожный сон ночью)
При обследовании:
- мышечная слабость, тремор век и вытянутых пальцев рук
- гипергидроз, похолодание кистей и стоп

При эмоциональных нагрузках возникают колющие боли в области сердца, сердцебиения
Отмечается неустойчивость АД и пульса в период пребывания в условиях шума: к концу смены пульс замедляется, АД повышается, появляются функциональные шума в сердце
ЭКГ: брадикардия, брадиаритмия, тенденция к замедлению внутрижелудочковой или предсердно-желудочковой проводимости

чаще лабиринтный - обусловлено нарушением кровообращения на уровне артерии лабиринта (системное, с перемещением или вращением предметов),
значительно реже — центральный - нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе (чувство неуверенности при ходьбе, покачивание в обе стороны).

Жалобы больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны:
- понижение слуха,
- реже шум в ушах иногда с рабочей стороны источника шума
- и лишь иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе.

Следует отметить, что снижение слуха может наступить вследствие воздействия на организм неблагоприятных факторов (при вирусном заболевании, гипертоническом кризе, прогрессирующем остеохондрозе, травме), при этом начинает прогрессировать ушной шум, который становится основной жалобой больного.

Особенности клиники при профессиональном снижении слуха - профессиональная тугоухость:
Снижение слуха идет по типу кохлеарного неврита. Процесс двусторонний. Развитие нарушений медленное.
Наблюдается предшествующая реакция адаптации к шуму:
- ощущение звона или шума в ушах,
- головокружение или головная боль
- восприятие разговорной и шепотной речи в этот период не нарушается
При осмотре отоскопическая картина не изменена.

шепотная речь воспринимается больным с расстояния 1—3 м,
разговорная — с расстояния 4 м и более.

шепотная речь воспринимается с расстояния менее 1 м,
разговорная речь — с расстояния 2—4 м.

шепотная речь, как правило, вовсе не воспринимается,
разговорная - с расстояния менее 1 м.

Длительный стаж работы в условиях воздействия превышающего ПДУ шума
Постепенное снижение слуха по типу кохлеарного неврита, как правило, двухстороннее, с одинаковой степенью снижения на оба уха
Отсутствие каких-либо особенностей в отоскопической картине
Нисходящий характер костно-воздушной проводимости на аудиограмме
Нарушение восприятия на высоких частотах (4000 Гц)
Отсутствие в анамнезе заболеваний или других причин, приводящих к изменению слуха

Улучшение мозговой динамики: стугерон, кавинтон, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты и Гинкго Билоба .
Улучшение клеточного и тканевого метаболизма: витамины В1, В6, В12, витамины А и Е, биостимуляторы (алоэ)
Для уменьшения шума в ушах: препараты брома, группы атропина, бетасерк
Физиотерапия и ИРТ.

с донозологической формой шумовой патологии (признаки действия шума на орган слуха)
с сформировавшимся невритом слуховых нервов различной степени тяжести с целью своевременной профилактики профессионального снижения слуха и решения вопросов экспертизы трудоспособности.

Вторая группа объединяет больных с установленными невритами слуховых нервов различной степени выраженности (легкой, умеренной, значительной).
Эта группа больных должна быть обследована в специальном отделении профзаболеваний областной клинической больницы для установления характера заболевания и определения трудоспособности больного в своей профессии.

Во время направления больного необходимо указать:
- состояние слуха при поступлении на работу,
- динамику слуха по данным периодических медицинских осмотров,
- сведения обо всех перенесенных заболеваниях, в том числе о лечении антибиотиками ототоксического характера и о черепно-мозговых травмах.

категорию заболевания определяют и проводят освидетельствование больного с установлением только соответствующего -процента утраты трудоспособности (5-15%).
группа инвалидности не устанавливается
группа может устанавливаться при наличии сопутствующих заболеваний, значительно ограничивающих профессиональную трудоспособность: например, вибрационная болезнь 2 степени в сочетании с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью с легкой степенью снижения слуха (1 ст.), заболевания профессиональные. В этом случае может быть установлена третья группа инвалидности с учетом наличия второго профессионального заболевания.

только в случае утраты профессиональной трудоспособности может устанавливаться третья группа инвалидности с определением процента утраты профессиональной трудоспособности (до 30%).
через год после переквалификации группа инвалидности может сниматься с определением только процента утраты трудоспособности.
При нейросенсорной тугоухости со значительной степенью снижения слуха (III степень):
противопоказана работа в условиях шума, что приводит к утрате профессиональной трудоспособности и, как правило, устанавливается третья группа инвалидности (30-40%),
а если по состоянию здоровья и социальным факторам нет показаний для установления группы, то определяется только процент утраты трудоспособности (20-25%).

Технологические мероприятия - улучшение конструкции приборов для снижения уровня шума (например, замена клепки на сварку), использование различных материалов, поглощающих шум.
Санитарно-технические мероприятия - использование поглощающих панелей, специальных кожухов.
Индивидуальные средства защиты (беруши уменьшают шум на 15 дБ, наушники - на 30 дБ).
Организационные мероприятия - рациональный режим труда и отдыха.
Медицинские профилактические осмотры.
Законодательные мероприятия - нормирование шума в производственных помещениях. Для цехов норма шума составляет 80 дБ. Если человек находится в диспетчерской, то есть защищен от общего цехового шума, то уровень шума не должен превышать 60 дБ.

Механического (вибрционного) происхождения - это механические колебания, генерируемые машинами, частотой менее 20 Гц
Аэродинамического происхождения, возникающий в результате больших турбулентных потоков газов или жидкостей. Он способен распространяться на большие расстояния по воздуху, воде, земной поверхности

Вместе с ветром
Грозовыми разрядами
Обвалами, взрывами
Землетрясениями

При более интенсивном воздействии ИФЗ добавляются:
- Ощущение беспокойства, раздражительность, нарастание панического страха
- Сухость во рту, царапанье в глотке, кашель, удушье

Длительное воздействие ИФЗ интенсивностью более 150 дБ ведет к развитию миокардиодистрофии (снижение ЧСС и силы, глухость тонов). Упругий мощный ИФЗ способен повредить миокард и даже вызвать остановку сердца.

Со стороны органов слуха: чувство давления в ушах, повышение порога слышимости, гиперемия барабанной перепонки.

При объективном осмотре:
- Заторможенность
- Вялость
- Глухость тонов сердца

Стойкое снижение слуха любой этиологии
Отосклероз и другие хронические заболевания уха
Нарушение вестибулярного аппарата любой этиологии, в том числе болезнь Меньера.

Механический: сжатие - растяжение
Термический при переходе механической энергии в тепловую на границе раздела (например, твердого и жидкости)
Физико-химический эффект: образование кавитации (микропузырьков), которая возникает при распространении УЗ интенсивностью свыше 0,3 Вт/см2 в жидкостях и в биологических тканях. В тканях кавитация сопровождается:
повышением температуры и давления,
возникновением электрических зарядов,
ионизацией молекул воды, распадающиеся на свободные гидроксильные радикалы и атомарный водород) продукты распада ионизированных молекул воды крайне активны).

Низкочастотные звуковые колебания с их преимущественно механическим эффектом широко используются для промывки и обезжиривания металлических деталей, оптических стекол, керамики. Ультразвук оказался эффективным для изготовления эмульсий из несмешивающихся жидкостей, для ускорения электролитических процессов в гальванотехнике, при расщеплении целлюлозы в бумажной промышленности и.д.
Он нашел также широкое применение в медицине, используется при диагностике многих заболеваний.

ЦНС и периферической,
эндокринной
сердечно-сосудистой

При воздействии ультразвука развивается клиника ангиотрофоневроза в компенсированной форме.

Основные жалобы:
- Головная боль, плохой сон,
- Неприятные ощущения в руках

При осмотре:
- Явные вегетативные нарушения (тремор пальцев рук, неустойчивость в позе Ромберга и др.), нарушение чувствительности: температурной, тактильной, вибрационной
- Кисти рук холодные, цианотичные, мраморность кожных покровов.
- Нарушение ритма сердца: чаще бради-, реже тахикардия; гипотония
- В выраженных случаях может развиться гипоталамическая недостаточность:
- Приступы упорных головных болей, головокружений
- Анорексия с потерей массы тела
- Субфебрилитет

В начальной стадии ангиотрофоневроза преобладает синдром вегетативной невралгии конечностей на фоне вегетососудистой дистонии.

На второй стадии:
Клиника полинейропатии верхних конечностей
Астеновегетативный синдром

Диэнцефальная патология с явлениями гипоталамической недостаточности:
Нарушения чувствительности
Сосудистые и трофические изменения на верхних и на нижних конечностях
Возможны эндокринные нарушения (гипогликемия)

Гальванизация по методу Щербака
Родоновые, соляно-хвойные, сероводородные ванны
Массаж, ИРТ
Санаторно-курортное лечение

Показаны оздоровление в санатории- профилактории, диспансерное наблюдение.
При более выраженных симптомах заболевания и отсутствии терапевтического эффекта больного необходимо перевести на работу, не связанную с воздействием физического фактора.

Профилактика
Необходимо усовершенствование ультразвуковых установок.
В настоящее время широко внедряется дистанционное управление оборудованием.
Используются средства индивидуальной защиты (перчатки, противошумы и др.)
Периодические медицинские осмотры проводятся 1 раз в 2 года с участием невропатолога и терапевта.

Хронические заболевания периферической нервной системы
Облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, ангиоспазмы периферических сосудов.

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

По данным Росстата, число работающего населения в РФ составляет 66 млн человек (2010 г.). Число работающих в условиях воздействия вредных и (или) опасных веществ и производственных факторов с риском развития профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний составляет 17 млн (36,8%) человек 4.

Литература
1. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2010 году. Информационный сборник статистических и аналитических материалов / Под ред. А.И. Верещагина. - М., 2011.- С110.3-6.
2. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни.- М.: Медицина, 2004. - 432 с.
3. Гигиена труда / Под ред. Н.Ф. Измерова, В.Ф. Кириллова. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 592 с.
4. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность. - М.: Медицина, 2002. - 392 с.
5. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. - М.: Гэотар-Медиа, 2010. - 368 c.
6. Косарев В.В. Еремина Н.В. Профессиональные нарушения слуха.- Самара, 1998. - 47с.
7. Профессиональная патология. Национальное руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова. - М.: Гэотар-медиа, 2011. - 784 с.
8. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1990. - 287с.

ММА имени И.М. Сеченова

Н ейросенсорная тугоухость относится к заболеваниям, проблема диагностики и лечения которых не теряет своей актуальности в течение многих десятилетий. Широкая распространенность поражений органа слуха в современных условиях обусловлена многообразием неблагоприятных факторов, приводящих к тугоухости и глухоте. В возникновении нейросенсорной тугоухости многочисленными клиническими наблюдениями и научными исследованиями доказана роль:

• инфекционных заболеваний (грипп и ОРВИ, инфекционный паротит, сифилис);

• сосудистых расстройств (гипертоническая болезнь, вертебробазилярная дисциркуляция, церебральный атеросклероз);

• стрессовых ситуаций, механической, акустической и баротравм;

• ототоксического воздействия промышленных и бытовых веществ, ряда лекарственных препаратов (антибиотики аминогликозидного ряда, некоторые противомалярийные и мочегонные средства, салицилаты).

В случаях так называемой идиопатической тугоухости, когда заболевание развивается внезапно, без видимой причины, тщательно проведенное обследование позволяет чаще всего выявить сосудистые рас стройства по типу нейроциркуляторной дистонии.

Диагностика

Современный подход к диагностике поражений органа слуха диктует необходимость проведения многопланового обследования больного, включающего исследование функции звукопроводящей и звуковоспринимающей систем, вестибулярного анализатора, изучение показателей свертывающей системы крови и функции печени, оценку состояния сердечно-сосудистой, выделительной и эндокринной систем, что дает возможность установить причину заболевания и выработать наиболее эффективную лечебную тактику.

На практике первоначальная оценка слуховой функции требует анализа акуметрических и аудиологических показателей, среди которых обязательным является проведение камертональных проб, запись тональной пороговой аудиограммы. Дополнительным, более информативным методом, позволяющим уточнить вид тугоухости, является аудиометрия, выполненная в диапазоне частот свыше 8000 Гц.

В настоящее время совершенствование методов диагностики тугоухости связано с разработкой объективных методов исследования, таких как регистрация слуховых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии.

Необходимо включение в план обследования больных с нейросенсорной тугоухостью импедансометрии, как метода выявления разрыва цепи слуховых косточек, наличия экссудата в барабанной полости, нарушения функции слуховой трубы.

Важным компонентом обследования больных нейросенсорной тугоухостью и, в известной степени, прогностическим для результата лечения является определение состояния вестибулярного анализатора по данным отоневрологического исследования, включающего анализ спонтанной отоневрологической симптоматики, результатов вращательной пробы, стабилографии. Это позволяет констатировать гипо- или гиперрефлексию (ирритацию) лабиринта, по наличию диссоциации экспериментальных вестибулярных реакций выявить заинтересованность ретролабиринтных вестибулярных структур.

Достоверно установлено, что подавляющее большинство случаев нейросенсорной тугоухости протекает с вестибулярными нарушениями при наличии субъективных проявлений (системного головокружения, нарушения статики и координации, тошноты или рвоты). Однако в ряде случаев нарушение вестибулярной функции выявляется лишь при проведении специфического отоневрологического обследования в сочетании с компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, ультразвуковой допплерографией и реоэнцефалографией. Такое комплексное обследование позволяет диагностировать арахноидит мостомозжечкового угла воспалительной и травматической этиологии, установить нарушение гемодинамики в системе артерий, питающих лабиринт (в частности, вертебробазилярную дисциркуляцию на фоне шейного остеохондроза), исключить невриному VIII пары черепных нервов, как причину кохлеовестибулярных нарушений. Дифференциальная диагностика периферического поражения внутреннего уха и сходных с ним сосудистых и воспалительных заболеваний центральной нервной системы очень важна для правильной лечебной и профилактической тактики.

Достаточно распространенным, тягостным для больных нейросенсорной тугоухостью симптомом является шум в ушах. Многообразие причин возникновения шума в ушах (патология звукопроводящей и звуковоспринимающей, сердечно-сосудистой систем, заболевания мышц, суставов и т.д.) требует получения достоверных данных об этиологии и патогенезе шума. К сожалению, при назначении больным с шумом в ушах курса терапии нередко трудно бывает предсказать ее клиническую эффективность. В известной степени позволяет прогнозировать эффективность лечения шума пальце-пальцевой тест (ППТ): пациент сидит на стуле с наклоненной на 30° вперед и вниз головой, глаза его закрыты. Стоящий напротив исследуемого врач плотно закрывает своими ладонями ушные раковины пациента и прижимает их к височно-сосцевидной области, располагая пальцы рук на затылочной области. Ногтевой фалангой среднего пальца правой руки врач производит 60 ритмичных поколачиваний по среднему пальцу левой руки. В случае уменьшения или исчезновения ушного шума (по субъективному ощущению больного) тест оценивают, как положительный и благоприятный в прогностическом отношении. Если же интенсивность шума не изменяется, то тест расценивают, как отрицательный, что свидетельствует о малой перспективности лечебных мероприятий.

ППТ легко выполним, требует минимальной затраты времени, что делает его безусловно полезным в практике врача. Кроме того, сам больной может использовать его в домашних условиях в тех случаях, когда шум бывает особенно дискомфортным, например, перед сном.

Лечение больных нейросенсорной тугоухостью остается серьезной проблемой. Особое внимание следует обратить на то что до настоящего времени только максимально рано начатое лечение тугоухости при давности заболевания менее месяца можно отнести к наиболее клинически эффективным. Чем позже начато лечение, тем меньше надежды на восстановление слуха.

Правильный подход к выбору лечебной тактики должен основываться на анализе клинических, лабораторных и инструментальных данных, полученных до начала лечения, в процессе его, а также после завершения курса лечебных мероприятий. План лечения индивидуален для каждого больного, определяется с учетом этиологии, патогенеза и длительности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, интоксикации и аллергии у больного. Однако существуют общие правила, которые должны всегда соблюдаться неукоснительно:

• проведение лечения больного острой нейросенсорной тугоухостью в специализированном оториноларингологическом стационаре;

• незамедлительное начало лечения непосредственно после госпитализации больного;

• соблюдение охранительного режима и щадящей диеты;

• отказ от курения и употребления алкогольных напитков;

• многоплановое обследование пациента, проводимое в кратчайшие сроки.

С учетом особенностей заболевания используются медикаментозные препараты, улучшающие кровоснабжение внутреннего уха, церебральную гемодинамику и реологические свойства крови, лекарственные средства, обладающие антигипоксантной направленностью за счет активизации биоэнергетических процессов в митохондриях и стимуляции биосинтеза макроэргических соединений.

Многочисленные научные исследования и клинический опыт доказывают целесообразность проведения инфузионной терапии вазоактивными и антигипоксантными средствами с первого дня госпитализации пациента с острой нейросенсорной тугоухостью. Такие препараты, как винпоцетин, пентоксифиллин, церебролизин, пирацетам применяют в течение первых 10 дней парентерально для внутривенного капельного введения, постепенно увеличивая дозу препарата с 1-го по 4-й день и сохраняя постоянную лечебную дозу с 5-го по 10-й день инфузионной терапии. В последующем переходят к внутримышечному и пероральному использованию препаратов, при общей продолжительности первого курса лечения 1-1,5 мес.

Для лечения нейросенсорной тугоухости различной этиологии, сопровождающейся головокружением, с успехом применяются гистаминоподобные препараты, обладающие специфическим воздействием на микроциркуляцию внутреннего уха, нормализующие давление эндолимфы в лабиринте (например, бетагистин). Принимать препарат следует во время или после еды для предотвращения возможного неблагоприятного влияния на слизистую оболочку желудка, при отсутствии у пациента язвенной болезни желудка и бронхиальной астмы.

Пациентам с кохлеовестибулярными нарушениями, страдающими ишемической болезнью сердца, показан триметазидин. Обладая цитопротективным и антиангинальным действием, препарат при приеме внутрь обеспечивает защиту как органа слуха, так и сердца от гипоксии и ишемии.

Повышает эффективность медикаментозной терапии и стабилизирует положительную клиническую динамику включение в комплекс лечебных мероприятий немедикаментозных методов: рефлексотерапии - акупунктуры либо лазеропунктуры (10 сеансов непосредственно после завершения инфузионной терапии, затем 10 сеансов спустя 1 мес и, при необходимости, 10 сеансов спустя 2-3 мес после первого курса стационарного лечения), а также гипербарической оксигенации (продолжительность сеанса - 30 мин, курс лечения - 10 сеансов).

Хорошо зарекомендовал себя метод коррекции расстройств равновесия у больных с кохлеовестибулярными нарушениями, предполагающий сочетание комплекса реабилитационных упражнений на стабилографической платформе компьютерного комплекса “Статокин-02” и обонятельного воздействия пахучими веществами, способствующими повышению статокинетической устойчивости. Существенно улучшает функцию равновесия ольфакторное воздействие валерианы лекарственной и розового масла.

В настоящее время появилась реальная возможность оказания действенной помощи больным с полным выпадением слуховой функции в тех случаях, когда глухота обусловлена деструкцией спирального (кортиева) органа при сохранной функции слухового нерва. Реабилитация слуха методом имплантации электродов в улитку с целью электрической стимуляции волокон слухового нерва получает все большее распространение как за рубежом, так и в России. Одним из важных условий проведения кохлеарной имплантации является строгий отбор кандидатов с учетом многочисленных критериев, главный из которых - состояние слуховой функции, определяемое по результатам тональной пороговой и объективной компьютерной аудиометрии, импедансометрии, промонториального теста.

Следует подчеркнуть, что даже адекватно подобранная и своевременно, в полном объеме проведенная терапия больного острой нейросенсорной тугоухостью не исключает вероятности рецидива заболевания под воздействием стрессовой ситуации, обострения сердечно-сосудистой патологии (например, гипертонического криза), острой респираторной вирусной инфекции или акустической травмы.

Поэтому врач обязан убедительно и подробно разъяснить больному необходимость соблюдения мер профилактики. Правильная организация труда и отдыха, отказ от курения, приема алкоголя и наркотиков, рационально составленная диета, достаточная двигательная активность, умение преодолевать эпизоды нервно-психического перенапряжения и стрессовые ситуации - все это в сочетании с профилактическими и лечебными мероприятиями является залогом успеха в борьбе со слуховыми и вестибулярными нарушениями.

Неблагоприятное воздействие производственного шума (Z57.0)

Шум в зависимости от интенсивности, характера и продолжительности воздействия по-разному влияет на самочувствие и здоровье людей, приводит к снижению внимания, увеличивает число ошибок в работе, замедляет скорость психических реакций, в результате чего снижается производительность труда, ухудшается качество работы, возрастает частота производственных травм.

Количественные потери слуха при профессиональной тугоухости

Две теории было выдвинуто для объяснения механизма шумовой травмы. Потеря слуха от постоянного воздействия шума может быть вторичной по отношению к накопленным микротравмам, в то время как механизм травмы происходит из импульсных помех. С другой стороны, тугоухость может быть связана с метаболическим истощением, то есть слуховой усталости. Постоянное метаболическое истощение в течение длительного периода может быть настолько глубоко, чтобы привести к гибели клеток. Концепция слуховой усталости в качестве объяснения тугоухости (с возможностью восстановления, если вредные акустические факторы удаляются) объясняет известный клинический факт о менее негативном воздействии прерывающегося шума того же уровня интенсивности.

Профессиональная тугоухость является наиболее распространенной среди профессиональных патологий в Соединенных Штатах. Примерно 22 млн. работников, подвергаются воздействию опасных уровней шума на работе, $ 242 млн. ежегодно тратятся на компенсацию работнику за потерю слуха, повлекшую инвалидность.
Из-за шума на производстве в России ежегодно теряется 5 % трудовых ресурсов, а при увеличении уровня шума на 10 дБ работоспособность снижается на 10-12 %.

Факторы и группы риска

Потеря слуха развивается у разных лиц в различной степени. Встречаются лица с повышенной чувствительностью к шуму. Женщины более чувствительны к его воздействию.

Для профессиональной потери слуха характерны медленное развитие процесса и постоянное прогрессирование с возрастом и стажем. Начальные стадии профессионального поражения наблюдаются у работников со стажем 5 лет, выраженные (поражение слуха на все частоты, нарушение восприятия шепотной и разговорной речи) - свыше 10 лет.

Помимо действия шума на орган слуха, установлено его повреждающее влияние на многие органы и системы организма, в первую очередь на центральную нервную систему, функциональные изменения в которой происходят раньше, чем диагностируется нарушение слуховой чувствительности. Это проявляется в виде комплекса симптомов - раздражительности, ослабления памяти, апатии, подавленным настроением, изменением кожной чувствительности и т.д.

У лиц, подвергающихся действию шума, отмечаются изменения секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта, сдвиги в обменных процессах (нарушения основного, витаминного, углеводного, белкового, жирового, солевого обменов).

Для операторов шумных профессий характерно нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы

Для оценки степени слухового утомления используют такой показатель, как «временный сдвиг порога слышимости» (ВСП). Обычно он означает потерю слуха в течение одного дня с восстановлением большей части спустя 1-2 ч после прекращения действия шума. Окончательное и полное восстановление слуховой чувствительности должно произойти в срок не менее 10 дней.

Наличие симптомокомплекса, который заключается в сочетании профессиональной тугоухости (неврит слухового нерва) с функциональными расстройствами центральной нервной, вегетативной, сердечно-сосудистой и других систем у лиц, работающих в условиях шума, дает веские основания рассматривать эти нарушения в состоянии здоровья как профессиональное заболевание организма в целом и включить в список профессиональных заболеваний как шумовую болезнь.

Читайте также: