Клиника ревматических легких. Ревматические пневмонии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Ревматизм у детей - инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее с системным поражением соединительной ткани сердечно-сосудистой системы, синовиальных оболочек суставов, серозных оболочек ЦНС, печени, почек, легких, глаз, кожи. При ревматизме у детей может развиваться ревматический полиартрит, ревмокардит, малая хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема, пневмония, нефрит. Диагностика ревматизма у детей основана на клинических критериях, их связи с перенесенной стрептококковой инфекцией, подтвержденных лабораторными тестами и маркерами. В лечении ревматизма у детей применяются глюкокортикоиды, НПВС, препараты хинолинового и пенициллинового ряда.

Общие сведения

Ревматизм у детей (ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо) - системное заболевание воспалительного характера, характеризующееся поражением соединительной ткани различных органов и этиологически связанное со стрептококковой инфекцией. В педиатрии ревматизм диагностируется преимущественно у детей школьного возраста (7-15 лет). Средняя популяционная частота составляет 0,3 случая ревматизма на 1000 детей. Ревматизм у детей характеризуется острым началом, нередко длительным, на протяжении многих лет, течением с чередованием периодов обострений и ремиссий. Ревматизм у детей служит распространенной причиной формирования приобретенных пороков сердца и инвалидизации.

Причины ревматизма у детей

Накопленный в ревматологии опыт позволяет отнести ревматизм у детей к инфекционно-аллергическому заболеванию, в основе которого лежит инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А (М-серотип), и измененная реактивность организма. Таким образом, заболеваемости ребенка ревматизмом всегда предшествует стрептококковая инфекция: тонзиллит, ангина, фарингит, скарлатина. Этиологическое значение β-гемолитического стрептококка в развитии ревматизма у детей подтверждено обнаружением в крови большинства больных противострептококковых антител - АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В, обладающих тропностью к соединительной ткани.

Важная роль в развитии ревматизма у детей отводится наследственной и конституциональной предрасположенности. В ряде случаев прослеживается семейный анамнез ревматизма, а тот факт, что ревматической лихорадкой заболевает только 1-3% детей и взрослых, перенесших стрептококковую инфекцию, позволяет говорить о существовании так называемого «ревматического диатеза».

Ведущими факторами вирулентности β-гемолитического стрептококка выступают его экзотоксины (стрептолизин-О, эритрогенный токсин, гиалуронидаза, протеиназа), обусловливающие пирогенные, цитотоксические и иммунные реакции, вызывающие повреждение сердечной мышцы с развитием эндомиокардита, нарушений сократимости и проводимости миокарда.

Кроме этого, протеины клеточной стенки стрептококка (липотейхоевая кислота пептидогликан, полисахарид) инициируют и поддерживают воспалительный процесс в миокарде, печени, синовиальных оболочках. М-протеин клеточной стенки подавляет фагоцитоз, оказывает нефротоксическое действие, стимулирует образование антикардиальных антител и т. п. В основе поражения кожи и подкожной клетчатки при ревматизме у детей лежит васкулит; ревматическая хорея обусловлена поражением подкорковых ядер.

Классификация ревматизма у детей

В развитии ревматизма у детей выделяют активную и неактивную фазы. Критериями активности ревматического процесса выступают выраженность клинических проявлений и изменения лабораторных маркеров, в связи с чем выделяют три степени:

I (минимальная активность) - отсутствие экссудативного компонента воспаления; слабая выраженность клинических и лабораторных признаков ревматизма у детей;
II (умеренная активность) - все признаки ревматизма у детей (клинические, электрокардиографические, рентгенологические, лабораторные) выражены нерезко;
III (максимальная активность) - преобладание экссудативного компонента воспаления, наличие высокой лихорадки, признаков ревмокардита, суставного синдрома, полисерозита. Присутствие отчетливых рентгенологических, электро- и фонокардиографических признаков кардита. Резкие изменения лабораторных показателей - высокий нейтрофильный лейкоцитоз. Резко положительный СРБ, высокий уровень сывороточных глобулинов, значительное повышение титров антистрептококковых антител и пр.

Неактивная фаза ревматизма у детей отмечается в межприступный период и характеризуется нормализацией самочувствия ребенка, инструментальных и лабораторных показателей. Иногда между приступами ревматической лихорадки сохраняется субфебрилитет и недомогание, отмечается прогрессирование кардита с формированием клапанных пороков сердца или кардиосклероза. Неактивная фаза ревматизма у детей может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Течение ревматизма у детей может быть острым (до 3-х месс.), подострым (от 3 до 6 мес.), затяжным (более 6 мес.), непрерывно-рецидивирующим (без четких периодов ремиссии длительностью до 1 года и более), латентным (скрыто приводящим к формированию клапанного порока сердца).

Симптомы ревматизма у детей

Клинические проявления ревматизма у детей многообразны и вариабельны. К основным клиническим синдромам относят ревмокардит, полиартрит, малую хорею, анулярную эритему и ревматические узелки. Для всех форм ревматизма у детей характерна клиническая манифестация спустя 1,5-4 недели после предшествующей стрептококковой инфекции.

Поражение сердца при ревматизме у детей (ревмокардит) происходит всегда; в 70-85% случаев - первично. При ревматизме у детей может возникать эндокардит, миокардит, перикардит или панкардит. Ревмокардит сопровождается вялостью, утомляемостью ребенка, субфебрилитетом, тахикардией (реже брадикардией), одышкой, болями в сердце.

Повторная атака ревмокардита, как правило, случается через 10-12 месяцев и протекает тяжелее с симптомами интоксикации, артритами, увеитами и т. д. В результате повторных атак ревматизма у всех детей выявляются приобретенные пороки сердца: митральная недостаточность, митральный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, пролапс митрального клапана, митрально-аортальный порок.

У 40-60% детей с ревматизмом развивается полиартрит, как изолированно, так и в сочетании с ревмокардитом. Характерными признаками полиартрита при ревматизме у детей являются преимущественное поражение средних и крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, реже - лучезапястных); симметричность артралгии, мигрирующий характер болей, быстрое и полное обратное развитие суставного синдрома.

На долю церебральной формы ревматизма у детей (малой хореи) приходится 7-10% случаев. Данный синдром, главным образом, развивается у девочек и проявляется эмоциональными расстройствами (плаксивостью, раздражительностью, сменой настроения) и постепенно нарастающими двигательными нарушениями. Вначале изменяется почерк и походка, затем появляются гиперкинезы, сопровождающиеся нарушением внятности речи, а иногда - невозможностью самостоятельного приема пищи и самообслуживания. Признаки хореи полностью регрессируют через 2-3 месяца, однако имеют склонность к рецидивированию.

Проявления ревматизма в виде анулярной (кольцевидной) эритемы и ревматических узелков типично для детского возраста. Кольцевидная эритема представляет собой разновидность сыпи в виде колец бледно-розового цвета, локализующихся на коже живота и груди. Зуд, пигментация и шелушение кожи отсутствуют. Ревматические узелки можно обнаружить в активную фазу ревматизма у детей в затылочной области и в области суставов, в местах прикрепления сухожилий. Они имеют вид подкожных образований диаметром 1-2 мм.

Висцеральные поражения при ревматизме у детей (ревматическая пневмония, нефрит, перитонит и др.) в настоящее время практически не встречаются.

Диагностика ревматизма у детей

Ревматизм у ребенка может быть заподозрен педиатром или детским ревматологом на основании следующих клинических критериев: наличия одного или нескольких клинических синдромов (кардита, полиартрита, хореи, подкожных узелков или кольцевидной эритемы), связи дебюта заболевания со стрептококковой инфекцией, наличия «ревматического анамнеза» в семье, улучшения самочувствия ребенка после специфического лечения.

Достоверность диагноза ревматизма у детей обязательно должна быть подтверждена лабораторно. Изменения гемограммы в острую фазу характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, ускорением СОЭ, анемией. Биохимический анализ крови демонстрирует гиперфибриногенемию, появление СРБ, повышение фракций α2 и γ-глобулинов и сывороточных мукопротеинов. Иммунологическое исследование крови выявляет повышение титров АСГ, АСЛ-О, АСК; увеличение ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G, антикардиальных антител.

При ревмокардите у детей проведение рентгенографии грудной клетки выявляет кардиомегалию, митральную или аортальную конфигурацию сердца. Электрокардиография при ревматизме у детей может регистрировать различные аритмии и нарушения проводимости (брадикардию, синусовую тахикардию, атриовентрикулярные блокады, фибрилляцию и трепетание предсердий). Фонокардиография позволяет зафиксировать изменения тонов сердца и шумы, свидетельствующие о поражении клапанного аппарата. В выявлении приобретенных пороков сердца при ревматизме у детей решающая роль принадлежит ЭхоКГ.

Дифференциальную диагностику ревмокардита проводят с неревматическими кардитами у детей, врожденными пороками сердца, инфекционным эндокардитом. Ревматический полиартрит необходимо отличать от артритов другой этиологии, геморрагического васкулита, СКВ. Наличие у ребенка церебрального синдрома требует привлечения к диагностике детского невролога и исключения невроза, синдрома Туретта, опухолей мозга и др.

Лечение ревматизма у детей

Терапия ревматизма у детей должна быть комплексной, непрерывной, длительной и поэтапной.

В острой фазе показано стационарное лечение с ограничением физической активности: постельный режим (при ревмокардите) или щадящий режим при других формах ревматизма у детей. Для борьбы со стрептококковой инфекцией проводится антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда курсом 10-14 дней. С целью подавления активного воспалительного процесса назначаются нестероидные (ибупрофен, диклофенак) и стероидные противовоспалительные препараты (преднизолон). При затяжном течении ревматизма у детей в комплексную терапию включаются базисные препараты хинолинового ряда (гидроксихлорохин, хлорохин).

На втором этапе лечение ревматизма у детей продолжается в ревматологическом санатории, где проводится общеукрепляющая терапия, ЛФК, грязелечение, санирование очагов инфекции. На третьем этапе наблюдение ребенка специалистами (детским кардиологом-ревматологом, детским стоматологом, детским отоларингологом) организуется в условиях поликлиники. Важнейшим направлением диспансерного наблюдения служит антибиотикопрофилактика рецидивов ревматизма у детей.

Прогноз и профилактика ревматизма у детей

Первичный эпизод ревмокардита сопровождается формированием пороков сердца в 20-25% случаях; однако возвратный ревмокардит не оставляет шансов избежать повреждения клапанов сердца, что требует последующего кардиохирургического вмешательства. Летальность от сердечной недостаточности, обусловленной пороками сердца, доходит до 0,4-0,1%. Исход ревматизма у детей во многом определяется сроками начала и адекватностью терапии.

Первичная профилактика ревматизма у детей предполагает закаливание, полноценное питание, рациональную физическую культуру, санацию хронических очагов инфекции (в частности, своевременную тонзиллэктомию). Меры вторичной профилактики направлены на предупреждение прогрессирования ревматизма у детей, перенесших ревматическую лихорадку, и включают введение пенициллина пролонгированного действия.

Поражение легких при ревматоидном артрите причины, способы диагностики и лечения

Ревматоидный артрит — заболевание хронического характера, которое поражает соединительную ткань суставов. Данная ткань находится также и в лёгких, по этой причине поражение парного органа при воспалительной болезни — не редкость.

Причины возникновения

Воспаление затрагивает синовиальную оболочку суставной ткани. Клетки иммунной системы разрушают и повреждают её. Инфекционный агент при развитии ревматоидного артрита отсутствует. При отсутствии своевременного лечения полностью утрачивается подвижность пораженной области. Врачи выделяют несколько факторов, повышающих вероятность развития воспаления суставной ткани и его сопутствующих симптомов:

наследственный фактор, нарушение возникает при нарушении некоторых генов, которые отвечают за функционирование иммунной системы;
любой вирус постепенно встраивается в геном клетки, что упрощает их дальнейшее повреждение;
воздействие окружающей среды, длительное пребывание на холоде провоцирует сбой в иммунной системе, сюда также можно отнести воздействие радиации, ядов и других химических соединений;
нарушение гормонального фона.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 24 Октября 2022 года

Содержание статьи

О чем говорит поражение лёгких при ревматоидном артрите

Коллаген в легких и коллаген в области суставных тканей очень похожи. По этой причине иммунные комплексы оседают не только в области сустава. Поражение легких — часто встречаемое внесуставное поражение при ревматоидном артрите. Комплексы иммунной системы проникают в альвеолы, провоцируя химические реакции. В результате прогрессирует раздражение слизистой. Кроме асептического воспаления в легких начинается инфекционное. Имеет хронический характер. Отличительная черта — обострение воспаления в легких совпадает с обострением суставной симптоматики при ревматоидном артрите. У больного может развиться хронический бронхит, плеврит, эмфизема и другие поражения лёгких.

С чем можно перепутать поражение лёгких

Отличий между самостоятельным лёгочным заболеванием и поражением лёгких иммунной системой почти нет. Характерные черты для второго случая — связь патологии с ревматоидным артритам и низкая эффективность традиционных методик лечения. Поражение легких подразумевает одно из следующих нарушений:

пневмония, сопровождается кашлем и мокротой, у больного повышается температура до 39 градусов, появляются симптомы интоксикации. Выраженность симптоматики зависит от индивидуальных особенностей организма;
бронхит, которые развивается при воспалении суставной ткани, быстро принимает хронический характер. Изначально проявляется в виде сухого кашля, постепенно из лёгких выходит мокрота. Острый бронхит длится не более 14 дней;
обструктивное поражение лёгких, подразумевает периоды кашля вместе с удушьем. Заболевание прогрессирует при спазмировании бронхов, мокрота выделяется с трудом;
эмфизема проявляется в виде отдышки, развивается при бронхите или обструктивном поражении лёгких;
плеврит, изначально выражается сухим кашлем и болезненными ощущениями в области груди. Дискомфорт усиливается при глубоких вдохах.

Как избавиться от поражения лёгких при артрите

Для устранения симптоматики воспалительного процесса требуется придерживаться следующих рекомендаций:

отказаться от алкогольных напитков, курения, приёма наркотических препаратов;

избегать стрессов;
придерживаться сбалансированного рациона питания;
избегать переохлаждений;
каждый день заниматься физкультурой;
контролировать уровень давления в сосудистых каналах.

Когда нужно обращаться к врачу, и какому?

Для лечения воспалительного процесса требуется обратиться к артрологу или ревматологу. При неясной причине возникновения симптоматики необходима консультация терапевта. Врач соберёт анамнез, назначит первые клинические исследования и диагностические процедуры. На основании полученных данных больному назначат консультацию профильных специалистов. В зависимости от особенностей развития заболевания возможно участие пульмонолога, отоларинголога. Обращаться к доктору следует при обнаружении первых признаков поражения лёгких при воспалительном процессе суставной ткани.

Ревматизм причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Ревматизм — заболевание соединительных тканей воспалительного характера, чаще поражает систему сердца или опорно-двигательный аппарат. При отсутствии лечения болезнь затрагивает центральную нервную систему, провоцирует нарушение кровообмена. Требуется консультация врача.

Симптомы ревматизма

Существует несколько признаков, по которым можно распознать прогрессирование ревматизма:

лихорадка, быстрая утомляемость, приступы головной боли;
острая боль суставных тканей через 2 недели после инфекционного заболевания;
боли в области сердечной системы, одышка, учащенное сердцебиение;
сниженная активность;
повышение температуры до критических показателей;
усиленная работа потовых желез;
опухание суставов;
увеличивается ломкость сосудов, выражается в частых кровотечения из носа;
сыпь небольших размеров розового оттенка;
формирование безболезненных уплотнений в области пораженных суставных тканей;
нарушения процесса глотания;
болезненные ощущения в правом боку, при наличии симптома требуется срочная госпитализация;
поражение сердечной мышечный ткани;
увеличение местной температуры суставов, покраснение кожных покровов в пораженной области;
повышенная раздражительность;
нарушения координации движений.

Причины и факторы риска ревматизма

Развитие ревматизма всегда связано с инфицированием бета—гемолитическим стрептококком группы А, которые вызывает тонзиллиты, фарингиты, отиты, скарлатину и рожистое воспаление.

При этих заболеваниях организм борется с бактериями, с помощью антител — специальных белковых молекул, которые прикрепляются к особым участкам на поверхности микробов. Однако похожие участки есть на поверхности клеток соединительной ткани сердца, суставов и сосудов, и иногда антитела атакуют их и вызывают воспаление.

Чаще недуг прогрессирует после поражения стрептококками. Выделяют несколько факторов, увеличивающих вероятность развития ревматизма:

ослабленная иммунная система;
частое пребывание в большом коллективе, например в школе или общежитии;
возраст от 7 до 15 лет;
плохие условия жизни;
неправильно составленный рацион питания;
употребление спиртных напитков;
прием наркотических препаратов;
частые переохлаждения;
физические повреждения сустава;
аллергическая реакция, организм начинает вырабатывать антитела на собственные клетки;
инфекционное заболевания в области носоглотки;
наследственный фактор.

Стадии развития ревматизма

Выделяют две стадия болезни.

Острая, чаще диагностируется в возрасте до 20 лет. Провоцируется стрептококковой инфекцией. Симптомы напоминают клиническую картину простудных заболеваний, постепенно развиваются проявления полиартрита и кардита. Длится на протяжении 90 — 180 дней. Может спровоцировать серьезные осложнения.
Хроническая сопровождается рецидивами заболевания. Риск повторного обострения увеличивается при переохлаждении организма. Заболевание чаще поражает сердечную систему и суставные ткани.

Разновидности

Выделяют несколько видов заболевания:

Ревматизм сердца

Характеризуется постоянными болезненными ощущениями в сердце, одышкой, учащенном ритме сердечной системы. Возможно образование отеков, которые сопровождаются чувством тяжести. Объясняется увеличением размером печени.

Ревматизм суставов

Характеризуется повреждением опорно-двигательного аппарата, сопровождающегося нарастающими болезненными ощущениями в крупных суставных тканях. Пораженная область отекает, ограничивается движение сустава. Избавиться от боли помогают нестероидные медикаментозные средства.

Кожный ревматизм

Характеризуется увеличением проницаемости капиллярных сосудов. В области ног возникают кровоизлияния, на кожных покровах образуются безболезненные уплотнения.

Ревматический плеврит

Диагностируется в 1 из 20 случаев прогрессирования ревматизма. Характеризуется развитием интенсивных болезненных ощущений, которые усиливаются при вдохе, а также увеличением температуры до 40 градусов. Возможны приступы сухого кашля, шумы в области грудной клетки. По мере развития заболевания отмечают лихорадку, одышку.

Ревматизм нервной системы

Характеризуется поражением оболочки мозгового вещества. Сопровождается непроизвольными судорогами. Диагностируется в возрасте до 16 лет. Во время судороги возможен приступ удушья и смертельный исход.

Абдоминальный синдром

Заболевание характеризуется внезапным развитием. У больного повышается температура, прогрессирует тошнота, нарушения стула, схватки желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Для постановки диагноза назначают ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, рентгенографию. Используют лабораторные методы: пациента направляют на общий анализ крови и иммунологический анализ. В сети клиник ЦМРТ для обнаружения заболевания рекомендуют прохождение следующих процедур:

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

КТ (компьютерная томография)

К какому врачу обратиться

Диагностикой и лечением ревматизма занимаются ревматологи, кардиологи и ортопеды.

Лечение ревматизма

Курс лечения проводится под контролем врача. Больного помещают в стационар. Противовоспалительные лекарства позволяют улучшить самочувствие, предотвратить дальнейшее развитие заболевания. Терапия имеет три этапа. Первый подразумевает лечение недуга во время обострения, проходит в больничных условиях в течение 1,5 месяцев. Второй этап — восстановление организма после интенсивной терапии. Пациента направляют в санаторий или курорт. Вылечить заболевание помогают народные рецепты. Третий этап подразумевает профилактику осложнений. Раз в 12 месяцев пациенту требуется проходить поддерживающую терапию и обследоваться у врача.

Осложнения

При отсутствии лечения повышается риск возникновения осложнений:

заболевание переходит в хроническую разновидность, лечение которой длится более 3 лет;
пороки сердечной системы;
недостаточность сердца;
нарушения в работе системы кровообмена;
заболевания почечной системы;
нарушения работы зрительного и слухового аппарата;
смертельный исход.

Профилактика ревматизма

Чтобы предотвратить осложнения заболевания требуется соблюдать следующие правила:

Ревматизм сердца причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Ревматизм сердца — это системная патология, которая начинается с деформации суставных хрящей и переходит на сердечные ткани и слои. Возникают нарушения работы сердца, сердечной мышцы, артерий, появляются хронические болезни и дисфункции, ревматическая лихорадка. Признаки заболевания могут долгое время не проявляться, при этом обострение возникает внезапно.

Симптомы

Обычно ревматизм сердца развивается вследствие попадания в организм стрептококковых бактерий. Характерные симптомы могут проявиться через 1-3 недели после инфекции:

интенсивные боли в суставах и мышцах;
сердечная боль разного характера и силы;
изменение сердечного ритма;
кровотечения из носа;
повышенная потливость;
общая слабость и недомогание;
частое переутомление;
резкое снижение веса;
уменьшение аппетита;
покраснения на коже;
подкожные узелки;
бледность лица;
затруднения дыхания;
высокая температура тела.

Причины и факторы риска ревматизма сердца

В группе риска — люди с неблагоприятными жилищными условиями, ненормированным рабочим графиком, имеющие в анамнезе аутоиммунные и инфекционные заболевания, а также дети в возрасте 7-15 лет и женщины зрелого возраста. Причинами болезни могут быть:

перенесённые и застарелые травмы;
постоянные переохлаждения;
нервные потрясения, депрессии;
инфекции носа, горла, органов дыхания, слизистых оболочек;
генетическая предрасположенность.

Стадии развития

Течение болезни разделяют на три стадии:

Активная фаза. Имеет острую и подострую форму, сопровождается развитием первичного кардита, но без клапанных нарушений, а также полиартритом, воспалением брюшной полости.
Фаза заболевания. Протекает в три подстадии, при каждой из которых существует угроза рецидива и формирования хронического типа. На фоне этой фазы могут возникать кардит с повреждением сердечного клапана, хорея, энцефалит, воспаление лёгких.
Неактивная фаза. Протекает в виде латентной формы, что означает притупление симптомов, но дальнейшее развитие патологии. Болезнь будто прячется, но всё равно наносит вред организму. На этой фазе чаще всего возникают пороки сердца, кардиосклероз, миокардит.

Осмотр и консультация кардиолога. Врач слушает ритм и шумы в сердце, трение перикарда, проводит пальпацию тела.
Биохимия выделительной системы. Анализы крови, мочи на СОЭ, исследования на воспалительные маркеры.
Биопсия синовиальной жидкости. Анализ на выявление стрептококковых и других бактерий.
Инструментальные методы. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ, рентген, КТ, МРТ, артроскопия.

К какому врачу обратиться?

Чтобы получить консультацию специалиста и направление на диагностику, необходимо обратиться к лечащему терапевту или узкопрофильному врачу — кардиологу, ревматологу, неврологу.

Лечение ревматизма сердца

Лечебный курс необходимо проходить только в стационаре под контролем врачей. Обычно лечение в больнице занимает 3-6 недель, во время которых нужно поддерживать постельный режим и диету. На этапе обострения пациенту назначают лекарства:

Антибиотики из группы пенициллинов, макролидов, линкозамидов, цефалоспоринов.
Нестероидные противовоспалительные препараты, преимущественно, диклофенак.
Анальгетики для снятия боли и лихорадки.
Глюкокортикостероиды.
Препараты для оптимизации работы сердца — гликозиды, калийсодержащие, бета-блокаторы, диуретики.

Хирургическое лечение показано при тяжёлых нарушениях сердечно-сосудистой системы — обычно применяют эндопротезирование клапана. Из консервативных методик назначают физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, диету, санаторный отдых.

Ревматоидное легкое ( Ревматоидная болезнь легких )

Ревматоидное легкое - это совокупность изменений со стороны органов дыхательной системы, возникающих у пациентов с ревматоидным артритом. Проявляется болью в грудной клетке, одышкой, кашлем, лихорадкой. Также присутствуют признаки основного заболевания: артралгии, скованность суставов, ревматоидные узелки. Легочные изменения выявляются при проведении МСКТ легких, ФВД, ОФЭКТ, биопсии. Дополнительно проводится ЭхоКГ, лабораторные исследования. Медикаментозная терапия предполагает назначение кортикостероидов, иммунодепрессантов, муколитиков, кислородной поддержки. Радикальное лечение включает трансплантацию легких.

МКБ-10

Ревматоидная болезнь легких относится к числу наиболее распространенных внесуставных синдромов при ревматоидном артрите (РА). Она протекает в форме интерстициальной болезни легких, плеврита, облитерирующего бронхиолита, васкулита, легочной гипертензии. Ревматоидное легкое развивается у половины больных РА. Бронхолегочные поражения становятся причиной 10-20% летальных исходов у данной категории пациентов, что определяет значимость своевременного выявления ревматоидно-ассоциированных заболеваний в современной пульмонологии и ревматологии.

Причины

Повреждение легких при РА определяется как аутоиммунным характером самого заболевания, так и сопутствующими (поведенческими, ятрогенными) факторами. Причины развития ревматоидного артрита до настоящего времени остаются во многом неясными. Среди основных теорий выделяют следующие:

Наследственная. У значительного числа больных РА выявляется носительство определенных аллелей главного комплекса гистосовместимости. Считается, что интерстициальное поражение легких в большей мере ассоциирована с HLA-DR2, а поражение бронхов - с HLA-DQB1.
Инфекционная. Предполагается, что аутоиммунные реакции могут запустить различные вирусы, проникающие в организм и изменяющие геном клетки-хозяина. В числе наиболее вероятных триггеров называют герпес-вирусы, парамиксовирусы, ретровирусы, вирус гепатита В.
Стрессовая. Непосредственными триггерами, запускающими манифестацию РА, служат различные стрессоры: избыточная инсоляция, переохлаждение, токсические воздействия, эндокринные заболевания, сильные психические потрясения и переживания.

Факторы риска

Ревматоидное легкое формируется в исходе течения ревматоидного артрита. Дополнительными факторами, определяющими скорость и тяжесть поражения дыхательных путей являются:

возраст старше 45 лет;
длительность ревматоидного процесса (более 5 лет);
активность РА (позитивность по РФ и АЦЦП);
табакокурение (стаж >10 лет);
использование пневмотоксичных препаратов для лечения РА: метотрексата, солей золота, D-пеницилламина, ингибиторов ФНОа.

Патогенез

Течение РА характеризуется повышенной выработкой антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП). Образующиеся при этом иммунные комплексы оседают в тканях-мишенях и выступают основными повреждающими факторами соединительной ткани. В первую очередь иммунокомплексное воспаление затрагивает синовиальную оболочку суставов, что приводит к развитию тендосиновитов, бурситов, образованию ревматоидных узелков в периартикулярных тканях.

Известно, что различные триггеры (сигаретный дым, токсические вещества и др.) вызывают активацию фермента пептидиларгининдеиминазы, который запускает локальное цитруллирование белков (трансформацию аргинина в цитруллин) с образованием цитруллинированного фибриногена и коллагена.

Появление цитруллин-содержащих антигенов в респираторном тракте инициирует активную выработку аутоантител и воспалительных цитокинов, что приводит к развитию аутоиммунной реакции в органах дыхания. Различные вирусные инфекции верхних и нижних дыхательных путей усугубляют воспаление и ускоряют формирование ревматоидного легкого.

При этом у АЦЦП-позитивных пациентов преобладают интерстициальные изменения легких, а у негативных по АЦЦП ‒ сосудистые патологии. Бронхообструктивные нарушения тесно связаны со снижением уровня белка клеток Клара ‒ CC16. Ревматоидные узелки (гранулемы) в легких чаще обнаруживаются на фоне высокого уровня РФ в крови. Они имеют размеры от нескольких 0,5 мм до 5 см, субплевральное расположение. В центре узелков имеется зона некроза, на их месте впоследствии могут формироваться полости распада.

Классификация

При ревматоидном артрите отмечается поражение разных отделов респираторной системы. Термин «ревматоидное легкое» в широком смысле объединяет следующие группы нозологий:

Паренхиматозные:интерстициальная пневмония (обычная, неспецифическая, организующаяся), эозинофильная пневмония, альвеолит, амилоидоз.
Бронхиальные:бронхиолит (облитерирующий, фолликулярный, диффузный), бронхоэктазы.
Плевральные: сухой и выпотной плеврит, фиброз плевры.
Сосудистые: васкулит, капиллярит, легочная гипертензия.

Симптомы ревматоидного легкого

У больных РА на первый план выходит суставной синдром: артралгии, скованность, деформации суставов. В области пораженных суставов определяются подкожные ревматические узелки. Беспокоит общая слабость, похудение, субфебрилитет.

Жалобы со стороны респираторных органов обычно неспецифичны, часто стерты. Разные формы ревматоидного легкого имеют сходные проявления. Большинство больных отмечают одышку при нагрузке, хронический кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. У пациентов с бронхиолитом возникает периодическое затруднение дыхания. Для вовлечения плевры характерны боли в груди, усиливающиеся при дыхании и кашле.

В некоторых случаях ревматоидная болезнь легких носит многосторонний характер с поражением паренхимы, интерстициальной ткани, бронхов, бронхиол, плевры. При одновременном сочетании РА и силикоза говорят о синдроме Каплана.

Ревматоидное поражение способствует развитию структурной перестройки бронхолегочного аппарата - пневмофиброза, бронхоэктазов, ремоделирования легочных сосудов. Нагноение ревматических узелков (РУ) может привести к гидро- и пневмотораксу, легочному кровотечению.10-20% больных ревматоидным артритом погибают от поздних легочных осложнений: гемосидероза, амилоидоза легких, правожелудочковой и дыхательной недостаточности.

При РА существует повышенный риск развития оппортунистических инфекций: туберкулеза органов дыхания, микобактериозов, ЦМВ-пневмонии, пневмоцистной пневмонии, аспергиллеза, ноккардиоза. Также отмечается взаимосвязь РА с более частым развитием опухолей легких: рака, неходжкинских и ходжкинских лимфом.

Пациенты с респираторными жалобами и РА в анамнезе должны быть проконсультированы ревматологом на предмет оценки активности аутоиммунного процесса, а также врачом-пульмонологом для выявления характера и тяжести поражения легких. При физикальном обследовании пациентов с ревматоидным легким обычно обнаруживается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, крепитация и шум трения плевры. Обязательные исследования:

Лучевая диагностика. По данным МСКТ в легких обнаруживаются различные изменения: участки «сотового легкого», «матового стекла», центрилобулярные очаги, дилатация и деформация бронхов, РУ, утолщение висцеральной плевры, плевральный выпот и др. ОФЭКТ выявляет нарушения легочной перфузии при всех вариантах ревматоидного легкого.
Функциональные исследования. Анализ функции внешнего дыхания производится на основе данных спирометрии, бодиплетизмографии, диффузионного теста. По данным исследований выявляется снижение ЖЁЛ и ДСЛ, бронхообструктивные нарушения. Больным с легочной гипертензией необходимо проведение эхокардиографии.
Бронхоскопия. Эндоскопия бронхов обнаруживает деформацию бронхиального дерева, скопление мокроты. Исследование позволяет произвести диагностический бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальную биопсию для гистологического исследования.

Для оценки активности РА выполняются анализы крови на ревматоидный фактор, Anti-CCP, исследование синовиальной жидкости. Состояние опорно-двигательного аппарата изучают по данным рентгенографии кистей и стоп, пораженных крупных суставов, УЗИ суставов.

Дифференциальная диагностика

Изменения в легких, обусловленные ревматоидным артритом, необходимо отличать от схожих поражений, вызванных другими причинами:

аутоиммунными патологиями: дерматомиозитом, СКВ, системной склеродермией;
идиопатической интерстициальной пневмонией;
туберкулезом легких;
плевритами;
бронхиолоальвеолярным раком;
пневмокониозами и др.

Лечение ревматоидного легкого

Лечение вторичных бронхолегочных изменений представляет непростую задачу, поскольку многие препараты, применяющиеся для базисной терапии РА, вызывают повреждение легких. При субклиническом течении ревматоидного легкого и отсутствии признаков прогрессирования специальная терапия не показана. При прогрессировании патологического процесса назначается:

Медикаментозная терапия. Ее основу составляют глюкокортикостероиды, препараты микофеноловой кислоты, муколитики, ингаляционные бронхолитики и ГКС, моноклональные антитела. При повышении давления в ЛА к терапии добавляются вазодилататоры (антагонисты кальция). При развитии бактериальной пневмонии используются аминопенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины, карбапенемы, противомикотические препараты.
Поддерживающая терапия. Включает оксигенотерапию, небулайзерную терапию, лечебную гимнастику. Полезны дозированная ходьба, плавание, санаторное лечение. В рамках лечебного курса целесообразно проведение сеансов плазмафереза.
Трансплантация легких. При прогрессировании ДН ставится вопрос о пересадке донорского легкого. Трансплантация обычно требуется больным с легочным фиброзом, облитерирующим бронхиолитом, легочной гипертензией.

Прогноз и профилактика

Ревматоидное заболевание легких приводит к снижению трудоспособности и качества жизни, увеличению количества госпитализаций. Продолжительность жизни больных в среднем на 5-10 лет короче, чем в популяции. Чаще пациенты погибают от сердечно-сосудистых осложнений, интеркуррентных инфекций.

Замедлить прогрессирование патологических изменений в легких позволяет регулярная диспансеризация, проведение комплексного лечения и легочной реабилитации. Рекомендуется отказ от курения, вакцинопрофилактика, избегание воздействия агрессивных токсических и физических факторов на организм.

1. Клинические особенности ревматоидного артрита, протекающего с поражением органов дыхания/ Петрова Д.В., Шойхет Я.Н., Берестов С.А., Дорохов А.Е.// Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. - 2012.

2. Диагностика и лечение поражений легких у больных ревматоидным артритом/ Мазуров В.И., Богданов А.Н.// Научно-практическая ревматология. - 2003.

3. Поражение легких при ревматоидном артрите/ Бестаев Д.В., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л.// Научно-практическая ревматология. - 2014.

4. Бронхолегочные поражения при ревматоидном артрите/ Сулимов В.А., Маколкин В.И., Фоминых Е.В., Завражина И.Н., Шеянов М.В., Терновой С.К.// Лечащий врач. - 2010.

Читайте также: