КТ, МРТ при дегисценции луковицы яремной вены

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Какой метод диагностики высокого расположения луковицы выбрать: МРТ, КТ, ангиографию

Метод выбора

Зачастую диагностика аномалии развития сосудистой системы осуществляется случайным образом.

Информативна ли МСКТ сосудов мозга

Округлая структура с кортикальным краем в задней каменистой кости.

Что покажут снимки МРТ головного мозга при высоком расположении яремной луковицы

Округлое, отчетливое гиперконтрастное образование в задней каменистой кости
Подтверждение наличия высокого расположения яремной луковицы по данным МРВ.

Клинические проявления

Отсутствие клинической симптоматики при высоком расположении яремной луковицы.

Принципы лечения

Течение и прогноз

Патологическая зона высокого расположения яремной луковицы не увеличивается в размерах с течением времени.

Что хотел бы знать лечащий врач?

Локализация высокого расположенной яремной луковицы по отношению к структурам мостомозжечкового угла или к предполагаемому хирургическому доступу.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с высоким расположении луковицы

Опухоль яремного гломуса

- Расширение и эрозия яремной ямки и в редких случаях также каменистой кости (аналогичная картина при опухолях более крупных размеров)

Шваннома яремной ямки

- Равномерное расширение яремной ямки вследствие гиперконтрастности опухоли, однако без симптома «соль с перцем»

Советы и ошибки

Вследствие схожести результатов визуализации в некоторых случаях могут ошибочно диагностироваться опухоли яремной ямки или делаться заключение о наличии остеолитических процессов.

КТ, МРТ при дегисценции луковицы яремной вены

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Новый клинический признак - асимметричная пульсация сосудов шеи с преобладанием в правой надключичной ямке лежащих на спине здоровых людей

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5): 39‑41

Стулин И.Д. Новый клинический признак - асимметричная пульсация сосудов шеи с преобладанием в правой надключичной ямке лежащих на спине здоровых людей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5):39‑41.
Stulin ID. A new clinical sign - asymmetrical pulsation of neck vessels with a predominance in the right supraclavicular area in healthy people at supine position. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(5):39‑41. (In Russ.).

Описан новый клинический признак - пульсация в проекции правого сосудистого пучка в области шеи у лежащего на спине пациента. Проведено клинико-инструментальное сопоставление с использованием дуплексного сканирования и телетермографии у 820 здоровых различного пола и возраста (в том числе 40 детей). Установлено преимущественно венозное происхождение феномена за счет физиологической асимметрии яремных вен.

В 1983 г. была опубликована работа автора [1], касающаяся асимметрии кровотока по яремным венам с усилением амплитуды пульсации в надключичной области справа, которая расценивалась как физиологическая норма. За прошедшие 30 лет ряду отечественных 4 и зарубежных 6 исследователей удалось не только подтвердить описанный феномен, но и уточнить его происхождение и значение в более точной оценке ангиологического статуса пациента.

Изучение сосудистой системы животных и человека, сначала эмпирическое, а затем научное, началось с давних времен. Подтверждением тому являются многочисленные наскальные рисунки наших первобытных предков, которые нередко отображали ситуации, связанные с кровотечениями из поврежденных сосудов.

Историки медицины полагают, что своим названием сонная артерия (СА) обязана тонкому клиническому наблюдению: вслед за интенсивным надавливанием на каротидный синус у некоторых пациентов наступало расслабление, напоминающее сон. Со времен Гиппократа и Авиценны клиническая медицина являла поразительные примеры изучения сосудистого статуса больного при полном отсутствии каких-либо инструментальных диагностических методик (например, блистательное стихотворное описание Ибн-Синой 26 видов пульса, характерных для разной патологии и состояния больного).

Классики медицины уже тогда подозревали, что визуально ни сужение, ни закупорку СА на шее определить невозможно. Однако существует как бы «противоположная» закупорке патология, также обусловленная атеросклеротическим поражением, - аневризма СА. Именно ее, по-видимому, имел в виду Ибн-Сина: «Когда сосуд стремится вон из тела - подумать о разрыве можно смело» [8].

Усиление пульсации над проекцией расширенной артерии описывается во многих руководствах, но при этом подавляющее большинство авторов основное внимание уделяют аневризмам сердца, брюшной аорты, бедренной артерии. В литературе же по ангионеврологии, к сожалению, осмотру области шеи на предмет обнаружения каких-либо необычных пульсаций уделяется очень мало внимания [9]. Пожалуй, чаще других упоминается феномен «пляски каротид». Однако при пристрастном рассмотрении оказывается, что это лишь красочная метафора, не имеющая непосредственного отношения к состоянию СА. Ее причина чаще всего не связана с каротидной патологией, а обязана своим происхождением легочной гипертензии с полнокровием глубоких и поверхностных шейных вен у больных с недостаточностью правых отделов сердца.

Несмотря на значительный прогресс в ангиологии в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга сохраняется явное «артериовенозное неравноправие»: подавляющее большинство как клинических, так и инструментальных методов больше применимо к оценке наличия, локализации и степени выраженности поражений артериального, нежели венозного русла. Это логично, поскольку классические приемы физикального обследования - пальпация и аускультация, а также параклинические способы - ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование (ДС) основаны на плотном приложении пальцев или датчиков к стенке сосуда. При этом ригидно-эластичная артериальная стенка позволяет получить информацию о плотности, структуре, диаметре просвета, а порой судить о ламинарности или турбулентности потока. Более того, измерив с помощью указанных методов диаметр артерии, при учете угла наклона датчика с помощью формулы Допплера можно рассчитать линейную и объемную скорость артериального потока.

Основная же сложность попыток теми же приемами оценить венозный компонент циркуляции заключается в том, что даже магистральные вены конечностей и шеи, не имеющие мышечной стенки и являющиеся емкостными сосудами, буквально сплющиваются при легком к ним прикосновении, не говоря о более плотном контакте, необходимом как при ощупывании, так и ультразвуковых исследованиях. Следовательно, для получения представления о венозном статусе пациента остается только осмотр. Много это или мало? Опытный флеболог ответит, что тщательный осмотр больного - важный компонент диагностики. Это в первую очередь относится к наиболее типичным локализациям флебопатий: варикозная болезнь и флеботромбоз нижних конечностей, варикоцеле, трофические нарушения, геморрой и т.д. К сожалению, ангионеврологи значительно реже обращают внимание на венозный компонент кровообращения, хотя опытный врач может заметить характерные для венозного застоя признаки: пастозность, отечность век, полнокровие или гиперемию склер, расширение поверхностных вен лица. Если указанные симптомы непостоянны, а порой малозаметны, то пульсация яремной вены видна у подавляющего числа обследованных. Располагаясь в проекции латерального края грудиноключично-сосцевидной мышцы, чуть наружнее общей СА, указанная пульсация, усиливаясь по мере приближения к надключичной области, достигает максимума над проекцией луковицы яремной вены.

Отличить артериальную пульсацию от венозной иногда удается с достаточной точностью уже визуально, особенно в месте наиболее выраженного по амплитуде пульсации сосуда. Венозная пульсация отличается от артериальной, четко связанной с ритмом сердцебиений и практически не зависящей от позы пациента, следующими признаками: имеет мерцающий, прыгающий рисунок, явно связанный с дыхательными экскурсиями и положением пациента - видная у лежащего, она становится менее заметной при перемене позы (сидя, стоя). Это объяснимо физиологически, что было доказано тщательными ангиографическими сопоставлениями В.Н. Корниенко [3] и нашими клинико-инструментальными исследованиями о преимущественном оттоке крови из черепа по яремной вене у лежащего пациента и значительном перераспределении венозного кровотока к позвоночному сплетению при переходе в вертикальное положение.

Указанные обстоятельства не дают возможности получения убедительных и сопоставимых результатов измерения скоростных параметров циркуляции по яремным венам [9], хотя некоторые исследователи отмечают вариабельность показателей линейной скорости кровотока в интервале от 12 до 90 см/с [4]. В связи с этим более важными представляются данные радиоизотопного изучения венозного оттока от мозга, где показано четкое преобладание кровотока по правой яремной вене [10], а также исследование, посвященное сопоставлениям размеров сигмовидных синусов по данным МРТ и яремных вен по результатам ультразвукового ДС [11].

В то же время если оценка кровотока по венам затруднительна (особенно при наличии клапанов и значительном влиянии дыхательных экскурсий), размеры яремных вен, особенно при сканировании в поперечной плоскости на уровне нижней трети серии, измеряются довольно точно (рис. 1, см. на цв. вклейке). Рисунок 1. Обоснование асимметрии яремных вен. На ультразвуковых ангиограммах синим цветом окрашен кровоток в яремных венах. Отмечается асимметрия вен за счет расширения справа на 9 мм, более тесное прилежание правой яремной вены к сонной артерии.

Итак, механизм асимметричной пульсации вен у здоровых людей может быть обусловлен следующими причинами:

1. Анатомической особенностью - преобладанием луковицы правой яремной вены от 3 до 9 мм.

2. Большим полнокровием правой яремной вены вследствие: а) больших размеров правого поперечного синуса, несущего венозную кровь от правого полушария головного мозга; б) расположения ее ближе к «правому» сердцу; в) поступления в правую яремную вену значительного дополнительного объема крови, оттекающей от левого полушария по анастомозу от левой яремной вены; г) большего вентильно-поршневого влияния клапанов сердца, усиливающего «присасывание» венозной крови в 4-5 раз; д) более поверхностного расположения указанной вены по отношению к поверхности кожи; е) более тесного прилежания правой яремной вены к правой сонной артерии со значительным влиянием передаточной пульсации.

К настоящему времени мы располагаем результатами клинико-инструментального обследования, включающего визуальный осмотр, ультразвуковое ДС и термографию области шеи 820 здоровых людей, среди которых было 40 детей в возрасте от 5 до 12 лет; 470 студентов 23-26 лет и 310 добровольцев различного пола и возраста, не предъявлявших соответствующих жалоб при профилактических осмотрах. Было установлено, что видимая разница в пульсации надключичной области с усилением справа определялась у 26% здоровых, лежащих на спине, из них указанная асимметрия была умеренной в 18% случаев и более выраженной - в 8%. У 53% обследованных пульсация яремных вен казалась равномерной, у остальных 18% видимой пульсации не определялось; лишь у 2% имелось умеренное повышение пульсации слева.

Ультразвуковое ДС нижней трети шеи, особенно при поперечном расположении датчика, показало увеличение размеров луковицы правой яремной вены от 2 до 9 мм (см. рис. 1 на цв. вклейке) у 82% здоровых людей. Наиболее значительное преобладание размеров правой яремной вены по сравнению с левой фиксировалось на высоте пробы Вальсальвы, что еще раз подчеркивает значительное влияние дыхательных экскурсий на венозный отток. Такая асимметрия выявлялась у 95% добровольцев с видимым при осмотре усилением пульсации справа. Иными словами, ДС не только подтвердило заметную на глаз асимметричную пульсацию яремных вен, более выраженную справа (в среднем на 3,5±2,6 мм в положении лежа в покое), но и выявило ее значительно более высокую (82% обследованных) распространенность, что говорит о высокой чувствительности ультразвукового метода.

Сходными с результатами ДС оказались данные анализа инфракрасного излучения в надключичных областях: у подавляющего большинства обследованных с умеренными или выраженными пульсациями в правой надключичной области выявлялась четкая гипертермия с «разогревом» правой надключичной области над проекцией луковицы яремной вены (см. таблицу). Эта анизотермия особенно ярко проявлялась у долихоцефалических людей молодого возраста (рис. 2, см. на цв. вклейке). Рисунок 2. «Разогрев» на термограмме в правой надключичной области - в зоне проекции расширения луковицы гомолатеральной яремной вены, выявленный при дуплексном сканировании. Показательно, что корреляция между степенью анизотермии и выраженностью асимметрии луковиц яремных вен при дуплексном сканировании составила R=0,56 (p<0,01).

По нашему мнению, наибольшее внимание должно уделяться пациентам, у которых пульсация правой надключичной области настолько резко выражена, что возникает сомнение в ее венозном происхождении. Это тем более резонно, что речь идет о нижней трети шеи, соответствующей также проекции общей СА и/или надключичной артерии.

В свете огромного внимания к проблемам атеросклеротического поражения экстракраниальных сегментов СА в патогенезе преходящих и стойких ишемических поражений мозга, в указанных выше случаях необходимо в первую очередь исключить артериальную аневризму. Уже на уровне клинического осмотра уточнить происхождение усиленной пульсации в надключичной области несложно - необходимо тщательно прощупать и выслушать зону данного выбухания. Но в случае венозного происхождения асимметрии пальпаторных и аускультативных данных получить не удается, поскольку в вене нет мышечной стенки. При такой ситуации артериальная патология исключается. Напротив, в наблюдениях с резкой разлитой «бьющей в палец» пульсации с характерным шумом, вплоть до «mur-mur» феномена, диагноз артериальной аневризмы почти несомненен.

Так, у 1,5% наших пациентов с резкой асимметрией пульсации в нижней трети шеи с помощью ДС и МРТ была подтверждена аневризма общей СА, причем у части указанных лиц каротидная патология сочеталась с расширением брюшной аорты. Своевременное выявление подобных находок трудно переоценить в плане исключения риска расслоений, разрывов аневризмы или эмболических поражений мозга. Описанный нами феномен асимметрии пульсации, в особенности явно выраженный, важен также для оценки венозного статуса обследуемого.

У большинства (66%) подобных пациентов наблюдались и другие локализации флебэктазии в различных сочетаниях: варикозная болезнь, геморрой, варикоцеле.

Следовательно, данный клинический признак имеет не только семиологическое значение, но и побуждает врача к более тщательному и всестороннему изучению ангиологического статуса больного без обычного игнорирования венозной составляющей циркуляции, которую флеболог Ф. Парч называл «падчерицей ангиологии».

Парадигма данного исследования состоит в первую очередь в утверждении значимости традиционных клинических методов изучения пациента, которые в настоящее время либо недооцениваются, либо вовсе игнорируются (последнее особенно свойственно некоторым молодым врачам, «очарованным» современными инструментальными приемами). Мы хотели бы напомнить, что инструментальные методы называются также параклиническими, что подчеркивает главенствующую роль клинической оценки ситуации.

Артерии и вены — МРТ и КТ диагностика заболеваний

Данный раздел посвящен заболеваниям сосудистой системы различных систем органов.

Сосудистые заболевания головного мозга

Какие Сосудистые заболевания головного мозга покажет МРТ и КТ диагностика. Подробные описания патологий, причины возникновения, МРТ и КТ снимки с комментариями. Какой метод точнее, советы по лечению и обследованию.

Заболевания сосудов позвоночного канала

Какие Заболевания сосудов позвоночного канала покажет МРТ и КТ диагностика. Подробные описания патологий, причины возникновения, МРТ и КТ снимки с комментариями. Какой метод точнее, советы по лечению и обследованию.

Патологии сосудов головы и шеи

Какие Патологии сосудов головы и шеи покажет МРТ и КТ диагностика. Подробные описания патологий, причины возникновения, МРТ и КТ снимки с комментариями. Какой метод точнее, советы по лечению и обследованию.

Сосудистые патологии конечностей

Какие Сосудистые патологии конечностей покажет МРТ и КТ диагностика. Подробные описания патологий, причины возникновения, МРТ и КТ снимки с комментариями. Какой метод точнее, советы по лечению и обследованию.

Сосуды почек

Какие Сосуды почек покажет МРТ и КТ диагностика. Подробные описания патологий, причины возникновения, МРТ и КТ снимки с комментариями. Какой метод точнее, советы по лечению и обследованию.

Артерии и вены брюшной полости

Какие Артерии и вены брюшной полости покажет МРТ и КТ диагностика. Подробные описания патологий, причины возникновения, МРТ и КТ снимки с комментариями. Какой метод точнее, советы по лечению и обследованию.

Сосудистые заболевания грудной клетки

Какие Сосудистые заболевания грудной клетки покажет МРТ и КТ диагностика. Подробные описания патологий, причины возникновения, МРТ и КТ снимки с комментариями. Какой метод точнее, советы по лечению и обследованию.

Диагностика дегисценции яремной луковицы на снимках МРТ и КТ

Какой метод диагностики дегисценции луковицы выбрать: МРТ, КТ, ангиографию

Методы выбора

Информативна ли МСКТ яремной луковицы

Мягкотканная структур» без костного покрытия, выступающая в полость среднего уха.

Что покажут снимки МРТ головного мозга при дегисценции яремной луковицы

При выполнении исследования с контрастированием контуры луковицы характеризуются дольчатостью или вытянутостью при сосудистой мальформации
Вытянутость яремной луковицы в латеральном и верхнем направлении, в полость среднего уха, по данным МРВ.

Типичная картина дегисценции яремной луковицы:

Зачастую - отсутствие клинической симптоматики
Пульсирующий шум в ушах
Утрата слуха вследствие нарушенного восприятия звуков
При выполнении отоскопии в нижней трети барабанной полости определяется синеватое объемное образование, нечетко визуализирующееся через барабанную перепонку.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с высоким расположении луковицы:

Наличие сосудистой мальформации дегисценции яремной луковицы сопряжено с возможным риском при выполнении оперативных вмешательств на среднем ухе.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с дегисценцией яремной луковицы

Эктопическая ВСА

- Признаки мягкотканного гиперконтрастного образования в полости среднего уха

- Отсутствие вертикального сегмента каротидного канала

- Дефект в горизонтальном сегменте каротидного канала

Опухоль яренного гломуса

- Расширение и эрозия яремной ямки

- Расширение каменистой кости (аналогичная картина при опухолях более крупных размеров)

- Наличие симптома «соль с перцем» при МРТ без контрастирования

- Равномерное расширение яремной ямки

Вследствие схожести результатов визуализации в некоторых случаях может ошибочно диагностироваться опухать яремного гломуса.

Венозные причины пульсирующего тиннитуса и диагностические моменты при рассмотрении эндоваскулярной терапии (Radiology, июль 2021)

В выпуске за июль 2021 г. журнала Radiology опубликована обзорная статья “Венозные причины пульсирующего тиннитуса и диагностические моменты при рассмотрении эндоваскулярной терапии”.

Венозные варианты и патологические отклонения являются наиболее частыми причинами пульсирующего тиннитуса. Достижения в КТ, МРТ и эндоваскулярной технике дают более лучшую диагностическую точность и больший размах терапевтических возможностей.

- Венозные причины пульсирующего тиннитуса могут быть категоризированы на следующее: патологические отклонения латерального синуса (стеноз поперечного синуса и патология стенки сигмовидного синуса), дилатация эмиссарных вен (сосцевидная эмиссарная вена, каменисто-чешуйчатая вена, мыщелковая вена), и патологические отклонения яремной вены и/или луковицы (высокое расположение луковицы яремной вены, дегисценция луковицы яремной вены и дивертикул луковицы яремной вены).

- Сочетанные венозные находки могут иметь одинаковые механизмы патофизиологического формирования и могут иметь суммарный эффект, вызывая пульсирующий тиннитус.

- Оба вида визуализации, и КТ, и МРТ, являются полезными и взаимодополняющими при обследовании пациентов с пульсирующим тиннитусом. Преимущество КТ над МРТ у пациентов с пульсирующим тиннитусом заключается в том, что КТ дает снимки костных структур с высоким пространственным разрешением. Поэтому, КТ ангиография/венография головы и шеи является изначальным методом обследования у пациентов с венозным пульсирующим тиннитусом.

- Направленное диагностическое внимание и минимально-инвазивная эндоваскулярная терапия позволяет выполнить комплексное обследование и успешное лечение у большинства пациентов.

Читайте также: