Лечение отравления блокаторами кальциевых каналов

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Цель исследования. Выявление ведущих нарушений кардио- и гемодинамики при острых отравлениях блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами медленных кальциевых каналов.

Материал и методы исследования. Обследовано 17 пациентов с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов и 14 - с отравлением ингибиторами медленных кальциевых каналов. В диагностических методах использованы электрокардиография (ЭКГ), чреспищеводная электрография (ЧПЭГ) и электрокардиостимуляция (ЧПЭКС). Оценка центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда проводилась неинвазивным методом - тетраполярной реоплетизмографией. Диагноз отравления подтверждали обнаружением токсического вещества в моче.

Исследование центральной гемодинамики у пациентов с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов выявило снижение сократительной способности миокарда и отсутствие выраженной брадикардии, умеренное снижение артериального давления и повышение давления наполнения левого желудочка, свидетельствовавшее о повышенни преднагрузки.

При остром отравлении верапамилом наблюдалась умеренная брадикардия с повышенным ударным и сердечным индексом. Объемная скорость выброса, мощность миокарда левого желудочка и давление наполнения левого желудочка были увеличены, а удельное периферическое сопротивление снижалось. Выявленное снижение постнагрузки при увеличении преднагрузки может являться специфическим проявлением действия верапамила.

Выводы. Исследованиями установлено, что острые отравления блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами медленных кальциевых каналов вызывают значимые нарушения кардио- и гемодинамики которые проявляются брадикардией, атриовентрикулярной диссоциацией, АВ-блокадами. Вероятная причина низкой эффективности атропина при отравлении анаприлином заключается в исходном преобладании симпатической составляющей в регуляции сердечного ритма. Выявленное снижение постнагрузки при увеличении преднагрузки при острых отравлениях верапамилом может являться специфическим проявлением действия его токсических концентраций.

Введение. В последнее десятилетие острые отравления блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами медленных кальциевых каналов встречаются в практике врача токсиколога более часто, однако распространенность этой нозологической формы среди медикаментозных отравлений не превышает 0,5% как в России так и за рубежом 2. Возникающие при данных формах химической болезни нарушения кардио- и гемодинамики требуют более пристального внимания к пациентам и серьезной врачебной интерпретации полученных кардио- и гемодинамических данных, от анализа которых в дальнейшем будет зависеть тактика оказания неотложной помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.

Несмотря на достаточно длительное обсуждение в научной клинической литературе понятия «первичный кардиотоксический эффект» при данных формах химической болезни, нет единого мнения об интерпретации полученных данных и тактике оказания неотложной медикаментозной помощи 1, не полностью изучена эффективность фармакоспецифической (антидотной) терапии [1,3,5,6]. Целью данного исследования является выявление ведущих нарушений кардио- и гемодинамики при острых отравлениях блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами медленных кальциевых каналов.

Материал и методы исследования. Исследования проведены у 17 больных с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов (анаприлин, окспренолол, атенолол) и у 14 пациентов с отравлением ингибиторами медленных кальциевых каналов - верапамилом (феноптин, изоптин), поступивших в Областной центр по лечению острых отравлений г. Екатеринбурга. Контрольная группаβ

В качестве диагностических методов использованы ЭКГ, чреспищеводная электрография и электрокардиостимуляция, математический анализ сердечного ритма с выделением периодических составляющих. Рассчитывали следующие общепринятые электрофизиологические показатели: продолжительность кардиоцикла - интервалов RR, PQ, QT, комплекса QRS (мс), а также время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ, мс), корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ, мс), время синоатриального проведения (ВСАП, мс), эффективный рефрактерный период (ЭРП) АВ-соединения (мс), определяли частоту стимуляции, при которой формировалась периодика Венкебаха (точка Венкебаха, мин-1) [7]. В норме ВВФСУ обычно меньше 1600 мс, КВВФСУ колеблется в пределах 375 - 525 мс, ВСАП не превышает 200 мс, т. Венкебаха соответствует предсердной стимуляции с частотой 130 - 190 имп./мин. [7].

При электрофизиологическом исследовании, проведенном у 10 пациентов с острым отравлением анаприлином (табл. 1), не выявлено токсикогенной депрессии синусового узла, у одного больного наблюдалась блокада входа синоатриальной зоны, а пропускная способность АВ соединения была снижена у 7 из 10 больных (т. Венкебаха

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов используются для лечения ИБС (Ишемическая болезнь сердца), гипертензии, нарушений ритма сердца, абстинентных синдромов, неврологических заболеваний и т.д. Отравления возникают при фармакотерапии в комбинациях с другими средствами (такими, как нитраты, диуретики, β-адреноблокаторы) при случайном приеме, суицидальных попытках и криминальных действиях.

Механизм токсического действия

Блокируют вход кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов и в миокардиоциты, что сопровождается вазодилатацией и ослаблением сократительной способности миокарда (блокируют активность синусового узла, A-V соединения). При снижении АД могут вызывать тахикардию.

Различаются по селективности действия: амлодипин, фелодипин, исрадипин, никардипин, нифедипин и нитрендипин - влияют преимущественно на тонус сосудов; верапамил, дилтиазем, мибефрадил - на тонус сосудов и сократительную способность миокарда. При тяжелых отравлениях селективность исчезает.

Токсикокинетика и токсичность

После приема медленно высвобождающихся субстанций скорость абсорбции может быть замедленной, что увеличивает длительность скрытого периода отравления. Большинство препаратов обладают высокой степенью связи с белками плазмы крови и большими V_d. Биотрансформация осуществляется в печени. У всех блокаторов каналов кальция малая широта терапевтического действия, поэтому незначительное увеличение дозы может приводить к отравлению. Прием препаратов в количестве, превосходящим его суточную дозу, следует рассматривать как потенциальную возможность для возникновения острого отравления.

1. ССС: гипотензия, брадикардия, синдром малого сердечного выброса. Брадикардия возникает вследствие блокады синусового узла, А-V блоков (II-III степеней), узлового ритма. Расширения комплекса QRS обычно не возникает.

2. Другие проявления включают тошноту, рвоту, изменение цветоощущения, угнетение сознания, метаболический ацидоз, гипергликемию (которая обусловлена блокадой синтеза инсулина).

Угрожающая брадикардия, гипотензия, ОПН (острая почечная недостаточность), отек головного мозга, остановка сердца.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Препараты являются хрононегативными ядами и вызывают β-блокирующий синдром с гипергликемией (β-адреноблокаторы вызывают гипогликемию).

На догоспитальном этапе:

1. При брадикардии, гипотензии, аритмии, гипергликемии провести соответствующую терапию. В качестве инфузионной среды использовать р-р Рингера или 0,9% NaCl.

2. Антидотная терапия:

• кальция хлорид раствор для инъекций 10% - 10,0 мл из расчета 0,1-0,2 мл/кг или кальция глюконат 10% - 10,0 мл из расчета 0,3-0,4 мг/кг. При неэффективности введение повторять каждые 5-10 мин до устранения брадикардии. ЕД_mах = 10-15 г за 1-2 ч (30 г за 12 ч);

• атропин из расчета от 0,01 до 0,03 мг/кг; при неэффективности добавить в состав инфузии аминофиллин 2,4% - 10 мл или адреналин от 1 до 4 мкг/мин; при отсутствии эффекта добавить в состав инфузии допамин в дозе 15-20 мкг/кг/мин; при неэффективности ввести в комбинацию глюкагон - взрослым 5-10 мг болюсом + 1 до 5 мг/ч, детям - 0,15 мг/кг болюсом + 0,05-0,1 мг/кг/ч. Если трех- или четырехкомпонентая комбинация не оказала действия, выполнить наружную кардиостимуляцию или эндокардиальную стимуляцию с одновременным проведением детоксикационной гемосорбции.

3. Выполнить ЗПЖ (зондовое промывание желудка), назначить энтеросорбцию (при отравлении - медленно высвобождающимися субстанциями), энтеросорбенты назначать в поддерживающих дозах.

4. Госпитализировать больного в специализированный стационар.

В приемном отделении стационара (в отделении экстренной помощи):

• продолжить мероприятия, начатые на догоспитальном этапе:

• из лабораторных и инструментальных исследований наиболее значимыми являются мониторирование ЭКГ, электролитов, глюкозы, КОС, пульсоксиметрии). ЭКГ-контроль в 12 отведениях!;

Специфические лекарства и антидоты: кальция хлорид, атропин, аминофиллин, адреналин, глюкагон.

Особенности ХТИ в стационаре: верификация отравления строится на качественном определении веществ в моче. Корреляции между концентрацией и тяжестью острого отравления не выявлено.

- Соли кальция снижают «депрессию» миокарда, но не влияют на депрессию синусового узла, поэтому начинать терапию следует с холиноблокаторов.

Отравление лекарственными средствами

Также: Отравление бензодиазепинами, отравление нейролептиками, отравление ацетилсалициловой кислотой, отравление парацетамолом, отравление блокаторами кальциевых каналов, отравление бета-адреноблокаторами

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ: Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами. Бензодиазепинами (T42.4)

Общая информация

Краткое описание

Отравление - патологическое состояние, вследствие взаимодействия организма и ядовитого вещества, поступившего извне.

Код протокола: H-Т-011 "Отравление лекарственными средствами Часть 1"
Для стационаров терапевтического профиля

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Факторы и группы риска

Психические и наркологические заболевания, психо-эмоциональная неустойчивость, нарушение техники при обращении с химическими веществами и продуктами.

Диагностика

Диагностические критерии

Отравление бензодиазепинами

Жалобы: слабость, сонливость, головная боль, шаткость походки. Данные токсикологического анамнеза.
Клинические проявления: смазанная замедленная речь, атаксия, миоз в раннем периоде отравления, оглушение, потеря сознания, угнетение рефлексов. В тяжелых случаях: угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия с развитием шока, гипотермия, мидриаз в результате гипоксического поражения мозга.

Отравление нейролептиками (производные фенотиазина; производные тиоксантена; производные бутирофенона)

Жалобы: слабость, сонливость, головокружение, вялость, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии.
Клинические проявления: в клинике отравления выделяют 2 типа течения интоксикации:
- отравление с преобладанием угнетения дыхательного центра;
- отравления с преобладанием сосудистого коллапса и развитием экзотоксического шока.
Возможен переход первого типа во второй. Клинические проявления характеризуются вялостью, адинамией, сонливостью, нарушениями походки. Тонус мускулатуры снижен. В дальнейшем наступает длительный сон. Зрачки расширены, но может быть и миоз. Кожа и слизистые сухие.
При отравлениях средней степени тяжести - угнетение нервной системы на фоне которого проявляются признаки антихолинергического синдрома. Возможны дистонии мышц, ригидность мышц затылка с тризмом, вынужденными гримасами, спастичностью конечностей, кривошеей. Могут быть судороги типа атетоза.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: на ЭКГ инверсия зубца Т, смещение ST, появление дополнительных зубцов, иногда возникает экстрасистолия, АВ блокада. Тахикардия до 120 уд. в 1 минуту, АД снижено, дыхание ослаблено, может быть одышка.
Отравления тяжелой степени характеризуются комой, нарушениями дыхания. Кожа бледная, цианотичная; холодный липкий пот; реакция зрачков на свет исчезает, сердечная деятельность ослабевает, АД падает; пульс учащен, слабого наполнения. Часто возникают судороги клонического и тонического характера. Смерть в результате паралича дыхательного центра и острой сердечной недостаточности. При тяжелых отравлениях характерно развитие отека легких и реже отека мозга. Среди осложнений отмечают нефропатию, паралич мускулатуры мочевого пузыря, динамическую кишечную непроходимость, рабдомиолиз, токсическую гепатопатию, вторичную инфекцию со стороны легких.

Отравление ацетилсалициловой кислотой

Жалобы: рвота, иногда кофейной гущей, одышка, потливость, шум в ушах, беспокойство, вялость.
Клинические проявления: нарушение кислотно-основного состояния (КОС) организма: в начале компенсаторный дыхательный алкалоз, по мере истощения компенсаторных возможностей - метаболический ацидоз.
Клиническая картина отравления протекает в две фазы:
- 1-я фаза: не менее 6 часов после приема - головная боль, шум в ушах, тахикардия, одышка (более 50 в мин.), тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. - -2-я фаза: спустя 12 часов - сопор, кома, выраженная одышка, гипертермия, гиповолемия, судороги, нарушение функции кишечника, нарушение гемокоагуляции, возможны желудочно-кишечные кровотечения, некардиогенный отек легких, коллапс.

Отравление парацетамолом

Жалобы: боль в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, сонливость.
Клинические проявления: в клинике отравления парацетамолом встречаются три последовательные стадии:
- В I стадии: неспецифические симптомы могут наблюдаться в течение 14 часов после приема и продолжаться до суток и более. Как правило, преобладают желудочно-кишечные расстройства, отсутствуют выраженные признаки угнетения центральной нервной системы (ЦНС). Признаков поражения печени нет, уровень аминотрансфераз находится в пределах нормы.
- Во II стадии: уровень аминотрансфераз повышается, кроме этого может выявляться повышение билирубина и удлинение протромбинового времени. Если через 2 суток показатели функции печени находятся в пределах нормы, как правило, не следует ожидать значительного повреждения печени.
- В III стадии: максимально проявляется на 3-и - 5-е сутки, характерно повышение уровня ЛДГ, АЛТ, билирубина. Протромбиновое время удлиняется, что может сопровождаться кровотечениями; возможно повреждение миокарда и почек, однако их выраженность значительно меньше, чем печени. В тяжелых случаях развиваются симптомы некротического поражения печени: желтушность, гипогликемия, нарушение свертываемости крови, энцефалопатия.

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Жалобы: тошнота, рвота, головокружение, замедление сердцебиения, общая слабость.
Клинические проявления:
- Легкая степень: сознание сохранено, на ЭКГ - умеренная брадикардия (60-50 в минуту), замедление АВ проводимости до 0,20-0,22 сек, неполная блокада ножек пучка Гиса (0,09-0,11 сек), слабость, АД в пределах нормы.
- Средняя степень: общая слабость, на ЭКГ- АВ- или синоатриальная блокада 1-2 степени, в 30% возможно развитие полной блокады ножек пучка Гиса. Бледность кожных покровов, АД 110/60 мм рт.ст. Ритм 55-40 в мин.
- Тяжелая степень отравления: резко выраженная брадикардия (менее 40 в 1 минуту), бледность, мраморность кожных покровов; АД 90/60-70/40 м.рт.ст., пульс слабого наполнения, редкий, тоны сердца глухие. На ЭКГ- АВ- или синоатриальная блокада 2-3 степени с резким расширением комплекса QRS до 0,16-0,18 сек. Эта степень в 38% дает острую контрактильную недостаточность сердца и его внезапную остановку в первые 3-12 часов с момента приема препарата.

Отравление β-адреноблокаторами (бета-АБ)

Клинические проявления: после приема токсичной дозы следует ожидать нарушения частоты и ритма сердечных сокращений (брадикардический тип, иногда вплоть до тотального блока), проявления недостаточности миокарда, а также, в зависимости от дозы и исходного состояния организма, снижение (или подъем) АД, что приводит к кардиогенному шоку или отеку легких. Возникает бронхоспазм, проявляющийся диспноэ, цианозом; развивается ацидоз, гипогликемия. Возможны усталость, головная боль, тошнота, понос, сухость во рту, в исключительных случаях - депрессия, галлюцинации, возбуждение, судороги, расстройства зрения. Степень тяжести клинического течения отравлений бета-АБ преимущественно связана со степенью выраженности первичного специфического кардиотоксического эффекта (ПКЭ).
Легкая степень отравления. Сознание полностью сохранено. В отдельных случаях отмечается тошнота, реже рвота, умеренная брадикардия 50 - 55 в минуту. АД в пределах нормы. На ЭКГ: синусовая брадикардия; в отдельных случаях АВ-блокада 1-ой степени с уширением сегмента PQ до 0,22 - 0,26 сек.
Отравления средней тяжести. Отмечается более выраженная брадикардия (пульс до 40 минуту), сопровождающаяся умеренными признаками клинического синдрома малого выброса сердца; редкий мягкий пульс, бледность кожных покровов, некоторая заторможенность. АД умеренно снижено до 100/60 - 90/60 мм рт.ст. На ЭКГ: синусовая брадикардия (45 - 55 сокращений в минуту), нарушение проводимости в синоатриальной зоне сердца, возможно замедление внутрижелудочковой проводимости в виде неполной или полной блокады ножек пучка Гиса (QRS до 0,12 сек), небольшие метаболические изменения миокарда по типу гипокалиемии, что соответствует умеренному снижению концентрации калия в крови. Изменения центральной гемодинамики: нормальный или несколько сниженный ударный объем крови (УОК), снижение минутного объема кровообращения (МОК) за счет брадикардии, компенсаторное повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Сократительная функция сердца (СФС) снижена на 20-30%.

Тяжелая степень отравления. Тяжесть клинического течения обусловлена развитием острой контрактильной недостаточности сердца и кардиогенного шока. На ЭКГ: выраженный первичный специфический кардиотоксический эффект (ПКЭ) угрожающей формы: полная блокада одной из ножек пучка Гиса с уширением комплекса QRS свыше 0,12 сек и его деформацией. Синусовая брадикардия менее 40 сокращений сердца в минуту. Возможно также развитие СА - и АВ - блокады 2-ой степени 2-ого типа с длительными периодами асистолии (1:3 - 1:4) с переходом в редкий узловой ритм. Указанные формы нарушений могут вызвать внезапную асистолию. Клинически наблюдаются выраженные симптомы кардиогенного шока: редкий пульс слабого наполнения, бледность (мраморность) кожных покровов, мидриаз, периодичная спутанность сознания, низкое АД. Показатели центральной гемодинамики при этом свидетельствуют о снижении сердечного выброса и повышении ОПСС в 2,5-3,5 раза от должного, СФС снижена на 50-70% . Нарушения гомеостаза соответствуют шоковой реакции - гипокалиемия, ацидоз, снижение показателей кислородного градиента в крови.

Отравление антагонистом кальция

· Антагонисты кальция (АК) - это гетерогенный класс медикаментозных препаратов, блокирующих кальциевые каналы и замедляющих поступление ионов Са в мышечные клетки сердца и сосудов.

· Блокаторы кальциевых каналов (БКК) вызывают расширение сосудов и используются при лечении стенокардии, гипертонии, гипертрофической кардиомиопатии, суправентрикулярной аритмии и мигрени.

· АК связываются с белками плазмы на 80-90% и начинают действовать через 30-60 минут после попадания в организм.

· Чистое отравление антагонистами кальция относительно редкое явление.

· Летальный исход при передозировке только АК встречается не часто. Как правило, тяжелое состояние наблюдается у пациента после одновременного употребления нескольких веществ.

Токсикология антагонистов кальция

· Антагонисты кальция имеют узкий терапевтический индекс. Проглатывание более максимальной рекомендуемой суточной дозы может привести к отравлению и появлению характерной симптоматики интоксикации.

· Причиной смерти от передозировки является коллапс кровообращения и остановка дыхания, особенно это проявляется при отравлении верапамилом и дилтиаземом, которые действуют как на сердце, так и на сосуды.

· Смертность от передозировки препаратов которые в первую очередь поражают периферические сосуды, например таких, как дигидропиридин, редкое явление.

· У 80% отравленных пациентов симптомы не проявляются в течение 24 часов, но при передозировке верапамилом сообщалось об аритмиях до семи дней.

Диагностика и симптомы отравления антагонистами кальция

Симптомы и признаки передозировки:

· Электрофизиология - наблюдается удлиненный интервал PQ, но редко измененный комплекс QRS.

· Симптоматология возможна с преобладанием гипотонии, с признаками ишемии.

· При легком отравлении наблюдаются головокружение и усталость, которые усиливаются в зависимости от тяжести отравления и могут привести к инсульту, коме, судорогам и смерти.

· Антагонисты кальция редко являются единственной причиной тяжелой депрессии центральной нервной системы. Если пациент находится в коме, следует рассмотреть возможность смешивания интоксикации с другими лекарственными средствами.

· Аритмии особенно проявляются при отравлении верапамилом.

· Гипергликемия часто наблюдается при отравлении антагонистами кальция и обусловлена ингибированием секреции инсулина.

Лечение отравления антагонистами кальция

Целью лечения является нормализация артериального давления и устранение отрицательной инотропии. Следовательно, атропин и кальций первоначально вводятся внутривенно, оба из этих препарата считаются, относительно безвредными.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Отравление - патологическое состояние, возникшее вследствие взаимодействия организма и ядовитого вещества, поступившего извне.

Период протекания

Длительность лечения составляет 2-7 дней, в зависимости от токсических свойств поступившего в организм химического вещества, его дозы, от степени тяжести отравления, развития осложнений.

Читайте также: