Лучевая диагностика инфаркта спинного мозга

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Инфаркт спинного мозга обычно развивается вследствие закупорки экстравертебральной артерии. Клиническая картина включает внезапное возникновение выраженной боли в спине, вслед за которой сразу развиваются быстро прогрессирующий двусторонний вялый парез конечностей и утрата чувствительности, в частности болевой и температурной. Диагноз ставится на основании МРТ. Лечение в основном симптоматическое.

Кровоснабжение задней 1/3 спинного мозга осуществляют задние спинномозговые артерии, а передних 2/3 - передние. Передняя спинномозговая артерия имеет лишь несколько питающих артерий в верхней шейной области и одну крупную питающую артерию (артерия Адамкевича) в нижней грудной области. Питающие артерии отходят от аорты.

Вследствие того что коллатеральное крово-обращение в некоторых участках спинного мозга практически отсутствует, некоторые сегменты спинного мозга (например, Т2-Т4) особенно уязвимы к ишемическому повреждению. В большем проценте случаев инфаркт развивается при поражении экстравертебральных питающих артерий или аорты (например, атеросклеротическое поражение, диссекция, клипирование во время операции), чем в результате расстройства кровообращения собственно в спинальных артериях. Тромбоз и узловой полиартериит представляют собой достаточно редкие причины развития указанного состояния.

Симптомы и признаки инфаркта спинного мозга

Ранний симптом инфаркта спинного мозга является внезапная острая боль в спине, сопровождающаяся опоясывающим чувством «стягивания», сопровождающаяся затем развитием в течение нескольких минут сегментарных двусторонних вялых парезов и утратой чувствительности. Больше других нарушаются такие виды чувствительности, как болевая и температурная. В типичных случаях поражение касается передней спинномозговой артерии, приводящей к развитию синдрома передних спинальных корешков (см. таблицу Синдромы поражения спинного мозга Синдромы поражения спинного мозга ). Относительно сохранными остаются суставно-мышечное чувство и вибрационная чувствительность, идущие в задних канатиках, и тактильная чувствительность.

При развитии инфаркта небольшого размера, расположенного в самом дальнем участке зоны кровоснабжения пораженной артерии (ближе к центру спинного мозга), возможно формирование центрального спинального синдрома (см. таблицу "Синдромы спинного мозга" Синдромы поражения спинного мозга ).

Неврологические расстройства могут частично разрешиться в течение первых нескольких дней.

Инфаркт спинного мозга (ИСМ)

Инфаркт или инсульт спинного мозга (ИСМ) это острое нарушение спинномозгового кровообращение в связи со сдавлением, закупоркой или поражением спинальной артерии с последующим развитием размягчения и образованием полости в области его васкуляризации.

Синонимы

Эпидемиология

  • Обычно встречается у лиц старше 50 лет и при этом одинаково встречается у мужчин и женщин.

Эмбриология и анатомические особенности.

  • Корешковые артерии (одна из которых передняя, а две задних спинномозговые артерии).
  • Источники кровоснабжения спинного мозга
    • Позвоночные артерии
    • Сегментарные сосуды на различных уровнях
      • Восходящая артерия шеи
      • Глубокая артерия шеи
      • Межреберные артерии
      • Поясничные артерии
      • Крестцовые артерии
      • Артерия начинается от интрадурального сегмента позвоночной артерии и проходит вдоль срединной линии на вентральной поверхности спинного мозга.
      • Следует вниз вплоть до терминальной нити спинного мозга.
      • Являются ветвями задней мозговой артерии или позвоночных артерий.
      • Парные продольно расположенные сосуды на дорзальной поверхности спинного мозга.
      • Многочисленные анастомозы
      • Обычно берет начало слева, в 75% случаев от Т9-Т12 сегментов
      • На МР- и субтракционных ангиограммах имеет характерный изгиб, напоминающий «шпильку для волос»

      Этиология

      • Практически в 50% случаев этиология остается невыясненной.
      • Большинство известных причин так или иначе связаны с патологией аорты
        • Атеросклероз, как следствие расслоение стенки или эмболия
        • Аневризма грудной или брюшной аорты
        • Хирургическое вмешательство на аорте (частота сосудистых осложнений варьирует от 0,4% при операциях по поводу коарктации до 12% при операциях по поводу расслаивающих аневризм lllb типа)
        • Корешковые артерии на шейном уровне обычно располагаются в вентральном отделе невральных отверстий
        • В заднем отделе невральных отверстий располагаются восходящие и глубокие шейные ветви, которые иногда являются источником кровоснабжения сегментарных сосудов, кровоснабжающих в свою очередь спинной мозг

        Клинические проявления

        Наиболее распространенными симптомами/признаками являются передний спинальный синдром (паралич, потеря болевой и температурной чувствительности, тазовые нарушения), а при заднем инфаркте - это потеря вибрационной и проприоцептивной чувствительности, что их объединяет так это внезапное начало и быстрое прогрессирование с максимально выраженным неврологическим дефицитом через несколько часов после начала заболевания.

        Патология

        Генетика

        Сочетанные изменения

        • Обращайте внимание на признаки инфаркта кости тела позвонка, обычно соответствующего уровню инфаркта спинного мозга
        • Наиболее частой локализацией инфарктов тел позвонков являются грудные позвонки
        • Имеет место корреляция с уровнем поражения аорты

        Макроскопические признаки

        Микроскопические признаки

        • Острый период: ишемизированные нейроны с цитотоксическим +вазогенным отеком, отекэндотелиальных клеток+астроцитов.

        Радиологические находки

        Методом выбора является МРТ с контрастным усилением, с получением диффузионно-взвешенных изображений. Наиболее значимый диагностический признаком является гиперинтенсивность паренхимы спинного мозга на Т2-ВИ с центральной зоной напоминающий «совиный глаз». Гиперинтенсивность центрального серого вещества спинного мозга в Т2-режиме, изменения периферических участков паренхимы спинного мозга более вариабельны.

        Локализация патологических изменений в дистальной половине грудного отдела спинного мозга в зоне артериального «водораздела».

        Размеры патологических изменений обычно более 1 позвоночного сегмента по протяженности.

        Компьютерная томография (КТ)

        Бесконтрастная КТ не позволяет выявить изменений.

        KT-ангиография

        Информативна в отношении диагностики патологии аорты, которая может быть причиной развития инфаркта спинного мозга, или других заболеваний, клиника которых может напоминать инфаркт (дуральная фистула). Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза передней спинномозговой артерии, поскольку отсутствия контрастирования передней спинномозговой артерии на КТ-ангиограммах недостаточно для диагноза.

        Магнитно-резонансная томография

        Т1-ВИ

        Некоторое утолщение спинного мозга. Атрофия спинного мозга в отдаленном периоде. Геморрагическая конверсия зоны инфаркта, как следствие гиперинтенсивность сигнала (редко).

        Т2-ВИ

        Гиперинтенсивность центрального серого вещества или всего поперечника спинного мозга

        Диффузно-взвешенное изображение

        Гиперинтенсивность сигнала, как при инфарктах головного мозга

        МР-ангиография

        Динамическое исследование с контрастным усилением выполняется для исключения других патологий, которые могут напоминать инфаркт, например, дуральной артериовенозной фистулы. Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза передней спонномозговой артерии, поскольку отсутствия контрастирования передней спинномозговой артерии на МР-ангиограммах недостаточно для подтверждения диагноза.

        Ишемический спинальный инсульт

        Сосудистые заболевания спинного мозга чаще всего проявляются остро и связаны с острым нарушением спинального кровообращения, которое обозначается также как спинальный инсульт. Как и церебральный инсульт, спинальный инсульт может быть ишемическим (инфаркт спинного мозга) или геморрагическим (гематомиелия).

        В МКБ-10 сосудистые заболевания спинного мозга кодируются в подрубрике G95.1 «Сосудистые миелопатии».

        G95.1 - сосудистая миелопатия: острый инфаркт спинного мозга (эмболический, неэмболический); тромбоз артерий спинного мозга.

        G95.1 - гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга) которое может быть связано с травмой, сосудистой мальформацией, васкулитом, коагулопатией, опухолью спинного мозга)

        Расстройства спинномозгового кровообращения можно разделить на преходящие, острые и хронические.

        Кровоснабжение спинного мозга

        От интракраниальной части позвоночных артерий вниз к спинному мозгу идут две передние и две задние спинно-мозговые ветви, которые кровоснабжают 2-3 верхних шейных сегмента спинного мозга. Остальные его сегменты получают кровь из 3-8 передних и 12-16 задних радикуломедуллярных артерий (рис. 1). Каждая такая артерия, подходя с соответствующим корешком к спинному мозгу, делится на восходящую и нисходящую ветви. Эти ветви соединяются с соседними радикуломедуллярными артериями и формируют вдоль спинного мозга три продольные анастомотические цепочки: на передней поверхности спинного мозга формируется передняя спинно-мозговая артерия, а на задней его поверхности - две задние спинно-мозговые артерии. В передней спинно-мозговой артерии, на уровне разделения радикуломедуллярной артерии, кровоток расходится - вниз и вверх. Из основного ствола этой анастомотической цепочки кровь направляется в глубину передней спинно-мозговой щели по бороздчатым артериям, которые отходят от неё, подобно частоколу. Эти бороздчатые (сулькокомиссуральные) артерии снабжают две вентральные трети поперечника спинного мозга: передние рога серого вещества, передние и боковые канатики, переднюю спайку, центральное вещество спинного мозга, основание задних рогов. Задняя спинно-мозговая артерия питает задний канатик, задний рог и частично задние отделы бокового канатика. Между передней и задними спинно-мозговыми артериями на поверхности спинного мозга имеются поперечные анастомозы - окружные артерии. От них в поверхностные слои проводниковых систем мозга также отходят погружные веточки, которые на поперечном срезе спинного мозга выглядят как «сосудистый венец».

        Хотя уровни вхождения радикуломедуллярных артерий в позвоночный канал весьма вариабельны, интрамедуллярное ветвление сосудов достаточно постоянно. Именно это позволяет по клиническим проявлениям довольно четко локализовать уровень поражения спинного мозга. Если симптомы возникают остро и соответствуют зоне васкуляризации одной из артерий (интрамедуллярных, экстрамедуллярных, перимедуллярных), то по клиническим данным удаётся диагностировать сосудистое поражение тех или иных сегментов спинного мозга.

        Подострая ишемия. Определяется умеренное повышение МР-сигнала по Т2 от вещества спинного мозга на территории бассейна передней спинальной артерии на уровне С4-С6 сегментов (А, Е), ограничение диффузии (С, D).

        На МР-ангиографии (а) выявлен тромб в просвете брюшной аорты ниже устья почечных артерий (отмечено стрелками). Благодаря проходимости артерии Адамкевича (С, указана стрелками) ишемии конуса спинного мозга не определяется.

        Дифференциальный диагноз

        проводится с воспалительными, демиелинизирующими заболеваниями спинного мозга (поперечный миелит, рассеянный склероз, оптикомиелит Девика, фуникулярный миелоз), боковым амиотрофическим склерозом, гидросирингомиелией, интрамедуллярными объемными образованиями.

        Пример описания

        Спинной мозг в размерах не изменен. В области спинного мозга, интрамедуллярно, на уровне тел Th2-Th8 позвонков определяется неправильной формы зона ишемических диффузно-очаговых изменений без четких контуров, приблизительным максимальным размером 0,6х0,6х11,0 см. Сигнал от спинного мозга в остальных отделах (по Т1 и Т2) не изменён. Переднее и заднее эпидуральные пространства не деформированы. Позвоночный канал на уровне Th3-Th4 сужен до 1,3-1,4 см.

        ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина миелопатии грудного отдела спинного мозга на уровне Th2-Th8 (больше соответствует зоне ишемических изменений).

        Ишемический спинальный инсульт ( инфаркт спинного мозга )

        Ишемический спинальный инсульт - остро возникшее омертвление участка ткани спинного мозга, вследствие прекращения его кровоснабжения. Происходит по причине закупорки сосуда тромбом, атеросклеротической бляшкой или сдавления артерии извне. Характеризуется развитием парезов и параличей конечностей, расстройством функций мочевого пузыря и прямой кишки. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и подтверждается на КТ или МРТ спинного мозга. Консервативное лечение направлено на улучшение кровоснабжения участка в зоне инсульта, а также на устранение причин, вызвавших нарушение кровотока. При неэффективности применяются хирургические методы.

        МКБ-10


        Общие сведения

        Ишемический спинальный инсульт - остро развившееся нарушение кровообращения в спинном мозге, в основе которого лежит прекращение поступления крови по питающим его сосудам. Характеризуется стойкими неврологическими симптомами. В своей практике со спинальными инсультами невролог сталкивается довольно редко, так как на них приходится всего около 1% от всего числа острого нарушения кровообращения в центральной нервной системе.

        Ишемический спинальный инсульт может поражать пациентов самых разных возрастных категорий; нередки случаи, когда патологический процесс имеет место быть у молодых людей в возрасте 30—35 лет. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

        Причины ишемического спинального инсульта

        Все причины ишемического спинального инсульта можно разделить на 3 категории: поражение сердца и сосудов - встречается в 20% случаев; сдавление сосуда извне - наблюдается у 75% больных; осложнение медицинских манипуляций - у 5% пациентов.

        Поражение сердца и сосудов представлено врожденными аномалиями строения сердечно-сосудистой системы и приобретенными поражениями сосудов. Врожденное нарушение может быть связано с недоразвитием спинномозговых сосудов, аневризмами, аномалиями строения аорты, варикозным расширением вен. Приобретенные поражения - атеросклероз стенок сосудов; закупорка просвета артерии тромбом, эмболом; низкое давление в кровеносных сосудах, питающих спинной мозг, вследствие тяжелой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда.

        Компрессия извне может осуществляться за счет сдавления аорты и отходящих от нее кровеносных сосудов каким-либо образованием в грудной или брюшной полости. Это может быть беременная матка, увеличенные скопления лимфатических узлов, в которые метастазировала опухоль, или пораженные лимфогранулематозом. Сдавление корешково-мозговых артерий происходит при позвоночной грыже, опухолях спинного мозга, травмах с переломами позвонков.

        Ишемический спинальный инсульт может развиться как следствие нарушения техники выполнения операций на позвоночнике или окружающих его тканях, когда для предотвращения кровотечения артерии на долгое время пережимаются хирургическим зажимом. Также причиной острого нарушения кровообращения могут стать спинномозговая анестезия, блокада корешков спинальных нервов при радикулите.

        Симптомы

        Клинические проявления ишемического спинального инсульта в своем развитии проходят 4 этапа: это стадия предвестников; развитие инсульта; обратное развитие; стадия остаточных явлений.

        Стадия предвестников

        Этот этап может быть как очень коротким - несколько минут, так и продолжаться длительное время - несколько месяцев. Короткая стадия характерна для внезапной закупорки сосуда тромбом или эмболом, а также для пережатия артерии при травме позвоночника. Длительный период предвестников наблюдается в том случае, если прекращение кровообращения происходит постепенно, например, при росте опухоли или увеличении атеросклеротической бляшки.

        К предвестникам ишемического спинального инсульта относятся: перемежающаяся хромота; боли по ходу позвоночника; боли или неприятные ощущения (ползание мурашек, онеменение) по ходу разветвления спинномозговых корешков. Перемежающаяся хромота - так в неврологии называется состояние, для которого характерно появление слабости и онемения в ногах при длительном стоянии или продолжительной ходьбе. Связано оно с возникновением кислородного голодания в участке спинного мозга, ответственном за движение нижних конечностей, из-за недостаточного поступления крови по сосудам.

        Развитие инсульта

        Скорость развития ишемического спинального инсульта зависит от причины, вызвавшей прекращение кровоснабжения спинного мозга. Если виной этому эмбол или оторвавшийся тромб, но клинические признаки развиваются в течение нескольких минут. В других случаях может наблюдаться нарастание симптомов в течение нескольких часов.

        Картина заболевания зависит от того, по какому именно сосуду прекратилось поступление крови к спинному мозгу. Так, например, при закупорке передней спинномозговой артерии развивается паралич конечностей, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, пропадает кожная чувствительность на симметричных участках рук и ног. При нахождении очага инсульта в шейном отделе спинного мозга развивается вялый (со сниженным мышечным тонусом) паралич в руках и спастический (с повышенным мышечным тонусом) паралич в ногах. Если поражены грудные отделы спинного мозга, развивается спастический парез обеих ног, а при локализации очага в пояснично-крестцовых сегментах - вялый парез нижних конечностей, задержка кала и мочи.

        Обратное развитие

        Обратное развитие симптомов начинается примерно через 1 месяц с момента возникновения инсульта спинного мозга. Оно связано с частичным восстановлением кровоснабжения в поврежденном участке за счет притока крови по артериям из других крупных кровеносных сосудов, а также с восстановлением функций нейронов, которые сумели выжить в очаге инсульта. Обратное развитие характеризуется постепенным снижением уровня расстройства чувствительности, возвращением определенной части произвольных движений в конечностях и нормализацией работы тазовых органов.

        Скорость обратного развития и степень восстановления утраченных функций напрямую зависит от места расположения очага ишемического инсульта в спинном мозге и его размеров.

        Стадия остаточных явлений

        В эту стадию больной переходит примерно через 2 года от момента возникновения заболевания. Для нее характерно наличие стойких неврологических нарушений, которые не имеют выраженной динамики.

        Диагностика ишемического спинального инсульта

        Диагностировать ишемический спинальный инсульт довольно трудно, так как он по своему проявлению напоминает такие заболевания, как полиомиелит, сирингомиелию, спинальную форму рассеянного склероза, поражение мозжечка. Очень важным является детальное изучение предвестников и скорости развития клинических проявлений. Вместе взятые, они позволяют предположить причину развития нарушения спинномозгового кровообращения.

        Знание того, какой сегмент спинного мозга отвечает за произвольные движения и чувствительность в определенных участках тела, помогает установить предполагаемую локализацию очага инсульта. Подтвердить диагноз позволяют инструментальные методы: ангиография; КТ и МРТ спинного мозга; спондилография, миелография; электрофизиологические исследования.

        Ангиография дает возможность увидеть, просвет какого кровеносного сосуда сузился или закупорился. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют точно установить, на каком уровне спинного мозга находится очаг инсульта. Спондило- и миелография незаменимы при подозрении на сдавление кровеносного сосуда извне опухолью спинного мозга, межпозвоночной грыжей, обломками позвонков после травмы. Электрофизиологические исследования (ЭМГ и ЭНГ) необходимы для уточнения нарушения иннервации мышц.

        Лечение ишемического спинального инсульта

        При лечении ишемического инсульта ставятся следующие цели: улучшение кровоснабжения спинного мозга в зоне инсульта; устранение факторов, ставших причиной нарушения тока крови; восстановление утраченных спинномозговых функций. Улучшение кровоснабжения обеспечивается за счет увеличения притока крови по соседним артериям. Для этого назначаются сосудорасширяющие, средства, улучшающие текучесть крови (антиагреганты), венотонизирующие и противоотечные лекарственные препараты. В обязательном порядке назначаются лекарства, способствующие повышению устойчивости ткани спинного мозга к кислородному голоданию.

        Устранение факторов, ставших причиной нарушения тока крови, производится консервативным и оперативным путем. Выбор метода лечения зависит от причины, приведшей к развитию спинального инсульта. Если просвет кровеносного сосуда перекрыт тромбом, то назначаются антиагреганты ( ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) и антикоагулянты (гепарин). Если причиной спинального инсульта стало пережатие артерии межпозвоночной грыжей, то в этом случае восстановить кровообращение поможет ношение ортопедических корсетов, занятие лечебной физкультурой, физиопроцедуры.

        При неэффективности консервативного лечения показано проведение хирургического вмешательства. Оно также необходимо при сдавлении кровеносных сосудов опухолями позвоночника и спинного мозга. Восстановление утраченных спинномозговых функций проводится на стадии обратного развития и включает в себя мануальную терапию, массаж, физиопроцедуры, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

        Прогноз и профилактика ишемического спинального инсульта

        Прогноз при ишемическом спинальном инсульте зависит от площади поврежденного участка спинного мозга и его месторасположения. В 50% случаев при своевременно оказанной медицинской помощи и грамотно проведенной реабилитации можно ожидать практически полного выздоровления пациента или значительного восстановления утраченных функций.

        В остальных случаях у больных, перенесших спинальный инсульт, наблюдаются стойкие неврологические нарушения (парезы, параличи, расстройства мочеиспускания и дефекации), которые становятся причиной признания человека инвалидом. Смертельные исходы, как правило, наблюдаются при крупных неоперабельных опухолях позвоночника, тяжелых повреждениях аорты, а также при присоединении осложнений со стороны сердца (инфаркт миокарда) и мочевой системы (уросепсис).

        Профилактика ишемического спинального инсульта проводится в следующих направлениях: раннее выявление и лечение заболеваний сердца и сосудов; контроль уровня холестерина крови и недопущение развития атеросклероза; профилактика и своевременное лечение остеохондроза позвоночника, в том числе таких его осложнений, как протрузия и грыжа межпозвоночного диска; немедленное обращение к врачу при появлении хотя бы одного предвестника спинального инсульта; подвижный образ жизни и борьба с ожирением.

        Инфаркт спинного мозга

        Читайте также: