Наружная большеберцовая кость (os tibiale externum): атлас фотографий

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

, os coxae (pelvicum). Формируется из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Рис. А, Рис. Б, Рис. В.

Запирательное отверстие

, foramen obturatum (obturatorium). Большое отверстие, ограниченное лобковой и седалищной костями. Рис. А, Рис. В.

Вертлужная впадина

Край вертлужной впадины

, limbus acetabuli (margo acetabularis). С медиальной стороны прерывается вырезкой вертлужной впадины. Рис. А.

Ямка вертлужной впадины

Вырезка вертлужной впадины

, incisura acetabuli (acetabularis). Находится на полулунной поверхности со стороны запирательного отверстия. Продолжается в ямку вертлужной впадины. Рис. А.

Полулунная поверхность

Подвздошная кость

Тело подвздошной кости

Надвертлужная борозда

, sulcus supraacetabularis. Расположена между телом подвздошной кости и краем вертлужной впадины. Рис. А.

Крыло подвздошной кости

Дугообразная линия

Подвздошный гребень

Наружная губа

Подвздошный бугорок

, tuberculum iliacum. Пальпируемая выпуклость на наружной губе, примерно на 5 см кзади от верхней передней подвздошной ости в месте соединения передней ягодичной линии и подвздошного гребня. Рис. А.

Промежуточная линия

, linea intermedia. Расположена между наружной и внутренней губой. Место прикрепления внутренней косой мышцы живота. Рис. А.

Внутренняя губа

, labium internum. Внутренний край гребня подвздошной кости. Место прикрепления поперечной мышцы живота. Рис. А, Рис. В.

Верхняя передняя подвздошная кость

, spina iliaca anterior superior. Расположена на переднем конце подвздошного гребня. Место начала портняжной мышцы. Рис. А, Рис. В.

Нижняя передняя подвздошнаяк ость

, spina iliaca anterior inferior. Расположена на переднем крае подвздошной кости и служит местом начала прямой мышцы бедра. Рис. А, Рис. В.

Верхняя задняя подвздошная кость

Нижняя задняя подвздошная кость

, spina iliaca posterior inferior. Выступ у верхнего края большой седалищной вырезки. Рис. А, Рис. В.

Подвздошная ямка

Ягодичная поверхность

Передняя ягодичная линия

, linea glutealis anterior. Плоский гребень, расположенный в центре крыла подвздошной кости между местами начала малой и средней ягодичных мышц. Рис. А.

Задняя ягодичная линия

Нижняя ягодичная линия

, linea glutealis inferior. Расположена над вертлужной впадиной между местом начала малой ягодичной мышцы и прямой мышцы бедра. Рис. А.

Крестцово-тазовая поверхность

, facies sacropelvina. Задняя поверхность подвздошной кости, включающая две указанные ниже области. Рис. В.

Ушковидная поверхность

Подвздошная бугристость

, tuberositas iliaca. Расположена позади и выше ушковидной поверхности. Место прикрепления крестцово-подвздошных связок. Рис. В.

Болезненная ладьевидная кость

Болезненная ладьевидная кость (Painful Accessory Navicular, os tibiale externum, сверхкомплектная ладьевидная кость.) является важным с точки зрения клинических проявлений костью из группы добавочных костей стопы.

Добавочная ладьевидная кость (Accessory Navicular Bone) является врожденной аномалией развития и встречается с частотой до 10 % населения. Она бывает часто двусторонней, располагается у внутреннего края ладьевидной кости, отмечается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

У большинства пациентов добавочная ладьевидная кость не вызывает клинических проявлений и является случайной находкой при обследовании по другим поводам. Можно считать добавочную ладьевидную кость сопутствующим признаком продольно-поперечного плоскостопия.

Существуют три типа добавочной ладьевидной кости:

I тип представляет собой отдельную косточку в пределах ладьевидной кости и сухожилия задней большеберцовой мышцы.

II тип — добавочная косточка, которая соединена с ладьевидной костью посредством синхондроза;

III тип — добавочная косточка представляет собой отдельный фрагмент, плотно слившийся с ладьевидной костью

II и III тип являются наиболее значимыми при клинике «болезненной ладьевидной кости».

С клинической точки зрения данное заболевание имеет большое значение. Часто пациентам устанавливается ложный диагноз несуществующего перелома ладьевидной кости, когда специалист принимает сверхкомплектную ладьевидную кость за фрагмент. Нередка ситуация, когда проминирующий под кожу медиальный край ладьевидной кости приходит в контакт с компонентами обуви и приводит к формированию болезненной зоны, вплоть до гнойного бурсита в медиальной области стопы. Диагностика основана на оценке клинических данных, полученных врачом во время обследования стопы пациента, характерных жалобах и данных опроса больного. Основу диагностики составляют инструментальные методы исследования, рентгенография обеих стоп в прямой и боковой проекциях стоя в опоре.

Лечение. Начинается лечение с консервативных мероприятий, которые во многих случаях эффективны. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, при сохранения болевого синдрома, присоединения деформации стопы, пациентам рекомендуют хирургическое лечение, о чем подробную информацию можно получить на амбулаторном приеме у специалиста по с проблемам стопы и голеностопного сустава.

Кости

, tuberositas tibiae. Возвышение на проксимальном конце переднего края тела. Место прикрепления связки надколенника. Рис. А.

Медиальная поверхность

Задняя поверхность

Линия камбаловидной мышцы

, linea musculi solei. Расположена на задней поверхности тела и следует от заднего края латерального мыщелка косо вниз и медиально. Рис. Б.

Латеральная поверхность

Медиальный край

Передний край

Межкостный край

, margo interosseus. Латеральный край тела, обращенный в сторону малоберцовой кости. Место прикрепления межкостной перепонки. Рис. А, Рис. Б.

Медиальная лодыжка

Лодыжковая борозда

, sulcus malleolaris. Небольшое углубление на задней поверхности медиальной лодыжки. Содержит сухожилие задней большеберцовой мышцы. Рис. Б.

Суставная поверхность лодыжки

Малоберцовая вырезка

, incisura fibularis. Расположена с латеральной стороны дистального конца кости. Суставная поверхность для сочленения с малоберцовой костью. Рис. Б.

Нижняя суставная поверхность

МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТЬ

Головка малоберцовой кости

Суставная поверхность головки малоберцовой кости

Верхушка головки малоберцовой кости

Шейка малоберцовой кости

Тело малоберцовой кости

, facies medialis. Находится между передним и межкостным краями. Направлена в сторону большеберцовой кости. Рис. А, Рис. Б, Рис. Г.

Медиальный гребень

, crista medialis. Расположен на задней поверхности кости. Разделяет места начала задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца. Рис. Б, Рис. Г.

, margo interosseus. Расположен между передним краем и медиальным гребнем. Место прикрепления межкостной перепонки. Рис. А, Рис. Б, Рис. Г.

Задний край

Латеральная лодыжка

, facies articularis malleoli. Расположена с внутренней стороны латеральной лодыжки и обращена к таранной кости. Рис. А, Рис. Б.

Ямка латеральной лодыжки

, fossa malleoli lateralis. Углубление на заднемедиальной поверхности лодыжки. Место прикрепления задней таранно-малоберцовой связки. Рис. Б.

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Этот синдром является причиной патологии медиальной части заднего отдела стопы, часто просмотренной и неправильно диагностированной, особенно на ранних стадиях. Это является прямым результатом потери функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Хроническое воспаление ведет к дегенерации и растяжению сухожилия с формированием интерстициального отека, истончением и хроническим повреждением сухожилия. При отсутствии лечения все это ведет к нарушению выравнивания заднего и среднего отделов стопы с пронацией пятки, плантафлексии тарана, подвывиху в таранно-ладьевидном суставе и как результат формирование односторонней плоской стопы.

Задняя большеберцовая мышца активна в течение фазы опоры, включается сразу после контакта пятки с опорой и быстро прекращает сокращаться после поднятия пятки. Ее брюшко начинается глубоко внутри задней части нижней конечности, сухожилие следует вниз до задней части медиальной лодыжки, где находится кпереди от сухожилия длинного сгибателя пальцев, заднего большеберцового нейрососудистого пучка (задняя б/б артерия, вена и нерв) и сухожилия сгибателя большого пальца. Все эти структуры ограничиваются удерживателем сгибателей возле медиальной лодыжки. Сухожилие задней б/б мышцы проходит в борозде позади и ниже медиальной лодыжки, разделяясь на 3 части у медиальной стороны тарана. Передняя часть прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, средняя часть продолжается в плантарную тарзальную область и прикрепляется к плантарной части клиновидных костей, кубовидной и в основании 2, 3 и 4 метатарзальных костей. Задняя часть внедряется как пучок в переднюю часть нижней пяточно-ладьевидной связки. Медиальная лодыжка работает как многороликовый блок, позволяя сухожилию задней б/б мышцы изменять направление тяги, и эти точки прикрепления обеспечивают супинацию заднего и среднего отделов стопы во время переноса веса, в то время как происходит стабилизация арочной конструкции среднего отдела.

Главная функция задней б/б мышцы - добиться супинации в подтаранном суставе и приведения переднего отдела стопы вокруг косой оси среднеплюсневого сустава.

В начале фазы опоры задняя б/б мышца сокращается эксцентрически, чтобы замедлить пронацию, которая происходит в подтаранном суставе, и во время внутренней ротации б/б кости.
В среднем периоде опоры мышца сокращается концентрически, обеспечивая стабильность среднеплюсневому суставу в подготовке к толчку.
При отрыве пятки это обеспечивает подошвенный вращающий момент, который позволяет поднять пятку от земли.

Таким образом, задняя б/б мышца действует как первичный стабилизатор против вальгуса заднего отдела, отведения переднего отдела и как антагонист малоберцовых мышц, особенно короткой малоберцовой.

Этиология

Причины неясны, ассоциируются со следующими условиями:

Ожирение.
Чрезмерная пронация стопы, что располагает к компрессии и нарушению кровоснабжения сухожилия, которое огибает медиальную лодыжку глубоко под поддерживателем.
Структурные и анатомические аномалии, н-р добавочная ладьевидная кость, жесткая или мобильная плоская стопа, пролиферация остеофитов в медиальной лодыжечной борозде, неглубокая борозда и эквинус голеностопного сустава.
Воспалительные заболевания суставов, РА , серонегативные артриты.
Коллагеновые заболевания сосудов.
Прямая травма, когда сухожилие разрывается отломками медиальной лодыжки.
Непрямая травма, как перелом голеностопного сустава, эверсионное растяжение голеностопного сустава, острое отрывное повреждение ладьевидной кости и смещение сухожилия задней б/б мышцы.
Ятрогенное воздействие (введение стероидов в данную область).

Патология

Представление о дисфункции можно разделить на 4 стадии:

Асимптоматическая стадия. Оценка пациента может выявить лежащие в основе нарушения, которые могут привести к развитию дисфункции. Например, полностью компенсированный варус заднего отдела стопы, или ожирение.
Стадия начальных симптомов. Тендинит (воспаление сухожильного влагалища в области удерживателя сгибателей). Легкая слабость б/б мышц.
Стадия выраженной дисфункции. Характеризуется повреждением внутри сухожилия, удлинением без повреждения, даже отрывом сухожилия от ладьи.
Выраженная пронация среднего отдела и отведение переднего отдела.

Острая фаза. Продолжается 2 недели после возникновения, в течение которой патология сухожилия может не диагностироваться. Типично: диффузный отек, мягкость с медиальной стороны голеностопного сустава. Может быть болезненность и усталость мышц нижней конечности.
Подострая фаза. Продолжается от 2 недель до 6 месяцев. Отмечается боль и отек вдоль сухожилия, от задней части медиальной лодыжки до внутреннего продольного свода. Это может быть симптомом также тарзального туннельного синдрома вследствие компрессии местного нерва. Пассивные движения в подтаранном и среднеплюсневом суставах обычно не вызывают боли, но походка меняется, отсутствует толчок, отведен передний отдел, отсутствует супинация при отрыве пятки и пальцев.
Хроническая фаза. Наступает примерно через 6 месяцев. У пациентов односторонняя ригидная плоская стопа. В запущенном случае боль может переместиться с медиальной на латеральную часть тарзального синуса. Латеральная боль возникает из-за прогрессирующей вальгусной деформации заднего отдела стопы, которая ведет к пяточно-малоберцовой осевой нагрузке, периостальному воспалению, перонеальному тендиниту и подтаранному тендиниту.

Клиническая картина

Примерно в 50% случаях предшествует локальная травма - сильная эверсия заднего отдела.

Чаще страдают женщины старше 40 лет и более молодые атлеты.

Пациенты часто не обращаются за помощью на ранних стадиях (в 1-й или в острой фазе), т.к. симптомы легкие.
Пациенты обычно представлены во 2 стадии или подострой фазе, с диффузным отеком и жаром в медиальной части голеностопного сустава и по ходу сухожилия. Пациенты испытывают затруднения или чувство нестабильности при отрыве пятки на пораженной стороне, пятка не супинирует при отрыве ее от поверхности.
В стадии 3 или в хронической фазе пациент замечает постепенное снижение высоты продольного свода, развитие плоской стопы с одной стороны, усталость в нижней конечности при ходьбе. При осмотре сзади отмечается чрезмерное отведение переднего отдела стопы (симптом слишком много пальцев). В тяжелых случаях потеря продольного свода, эверсия пяточной кости. Чрезмерный износ медиальной части каблука в обуви.

Диагноз и диффдиагноз

Целостность сухожилия задней б/б мышцы оценивается пальпаторно, когда пациент активно осуществляет подошвенную флексию и приводит стопу, а врач прикладывает отводящую силу к переднему отделу стопы. Важно определить точный участок повреждения внутри сухожилия и сравнить со здоровой стопой. Прямое давление вдоль хода сухожилия может выявить боль, активная инверсия стопы против сопротивления может выявить снижение силы задней бб мышцы. Если произошло частичное повреждение сухожилия, это можно пропальпировать.

Если сухожилие повреждено полностью, сухожилие не будет пальпироваться вдоль своего нормального ложа, пациент не может произвести инверсию стопы против сопротивления.

Частичное или полное повреждение вследствие травмы сопровождается различными болями в области бугристости ладьевидной кости. Повреждения вследствие чрезмерных нагрузок и дегенерация сухожилия проявляются болью дистальнее медиальной лодыжки.

МРТ наиболее полезный метод исследования сухожилий вокруг голеностопного сустава и выявления повреждений. Другие диагностические тесты включают сканирование костей и введение радиоконтрастного вещества в сухожильное влагалище.

Ранняя диагностика не улучшается прямой рентгенограммой, тем не менее, обзор стопы покажет степень структурных изменений в 3-й стадии. Стандартная передне-задняя рентгенограмма показывает увеличение угла между продольной осью таранной кости и продольной осью пяточной кости, отведение переднего отдела стопы и смещение 2-й плюсневой кости. Длинная ось переднего отдела стопы больше не делит пополам угол заднего отдела стопы. В норме линейная связь между тараном, ладьей, медиальной клиновидной и первой плюсневой потеряна на боковой рентгенограмме. Если ситуация прогрессирует, то проявляется остеоартрит 1-го плюснефалангового сустава, вторичный по отношению к hallux limitus.

Диффдиагноз должен исключить:

Костные аномалии:
- синдром ладьевидной кости (os tibiale externum), синдром трехгранной кости, отрыв ладьевидной кости, стрессовый перелом ладьевидной кости;
- остеохондрит или аваскулярный некроз головки тарана или ладьи;
- перелом медиальной лодыжки;
- подтаранную тарзальную коалиция;
- воспаление медиального sinus tarsi;
- растяжение дельтовидной связки;
- медиальный капсулит голеностопного сустава;
- тарзальный туннельный синдром;
- растяжение длинного сгибателя большого пальца или длинных сгибателей пальцев;
- заднепяточный бурсит;
Лечение

Лечение зависит от стадии или фазы заболевания. Лечение должно выполняться быстро и агрессивно для предупреждения дальнейшего ухудшения. На ранних стадиях - уменьшение воспаления , стабилизация сустава , контроль за болью - до 8 недель. В более тяжелых и упорных случаях возможно хирургическое восстановление сухожилия с фиксацией сустава.

Консервативное лечение

Консервативное лечение: нпвп, ультразвук, тэйпирование заднего отдела стопы в положении инверсии для уменьшения натяжения в сухожилия.

Ортезирование мягкими временными ортезами (вальгусные подушки, медиальные подушки под всю стопу - кобра) используются для инверсии заднего отдела стопы. Индивидуальные жесткие антипронаторные ортезы дают возможность задней б/б мышце функционировать более эффективно, т.к. направлены на лежащий в основе патомеханический дефект. Ортез контролирует движение в подтаранном суставе, уменьшая растяжение сухожилия, контролируя отведение переднего отдела (используя латеральный бортик).

ЛФК направлена на усиление задней б/б мышцы. В более тяжелых случаях требуется иммобилизация стопы в инвертированной позиции в гипсовой повязке до колена на несколько недель.

Стероидная терапия не применяется из-за вероятности повреждения уже ослабленного сухожилия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано на 2 стадии или в подострой фазе. При отсутствии эффекта от 8 недель консервативной терапии или в 3 стадии и 4 фазе. В упорных случаях с умеренным теносиновитом, но без явных повреждений сухожилия показан релиз сухожилия, синовэктомия .

Синовэктомия, укрепление в месте прикрепления сухожилия или перенос длинного сгибателя пальцев показаны в более тяжелых случаях, характеризующихся удлинением сухожилия.

Тяжелые случаи с полным повреждением или фиброзом сухожилия лечатся пересадкой длинного сгибателя пальцев, укорочением связок и таранно-ладьевидной капсулы, хирургическим расширением костного канала под внутренней лодыжкой. Артродез суставов заднего отдела стопы, например между тараном и пяточной костью, подтаранный артродез, таранно-ладьевидное слияние или комбинированный таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный артродез может быть показан в поздних стадиях с болевым синдромом в латеральной части заднего отдела стопы.

Результаты корригирующей хирургии не всегда прямые. Процедура требует длительного периода восстановления, реабилитации, упражнений. Величину постоперативной коррекции плановальгуса в градусах точно предсказать трудно, тем не менее, можно ожидать увеличение стабильности в период опоры. Остеоартроз суставов в заднем отделе стопы развивается через длительное время, т.к. нарушается нормальное выравнивание в суставах из-за артродеза, восстановленное сухожилие может в будущем ослабнуть с возвратом дооперационных симптомов.

Остались вопросы? Позвоните!

Санкт-Петербург, ул.Ольминского, 5

Похоже на консолидирующий перелом ладьевидной кости справа?

Жаболы на боли в стопах. Про травму в карточке ни слова. Молодой человек 20-ти лет.

Справа? Очень светлые снимки. Не знаю, что сказать, только что выложил подобное и жду мнений коллег.

Продольное плоскостопие 2ст. Артроз 1ст. Это на первый взгляд необходимо точно перемерить, а что смущает?

Ладьевидная кость справа смущает?

Да, справа.Как-будто трещина доходит до середины, при увеличении видно. На дополнительную кость не похоже, контуры неровные, зазубренные.

плоскостопие описала. Подскажите, где артроз? Смущает на прямом снимке правая ладьевидная кость.

Перечитал заголовок увидел, считаю что сесамовидная кость. В книге у Королюка есть правильное название найдите сами для тренировки.

Артроз при плоскостопии описывается в таранно-ладьевидном сочленении, там почти всегда при продольном бывает. Симптомы: сужение суставной щели в вернем отделе менее чем на 50%, заострение края ладьевидной кости остеофитом менее 1,5мм и субхондральный склероз.Эти данные из военных приказов для призывного возраста, но удобно применять и в гражданской практике чтобы не было двойных стандартов.

спасибо за помощь.

Если в анамнезе нет травмы - добавочная кость.

Может ли добавочная кость быть только с одной стороны?

бугристость ладьевидной кости - по сути апофиз, который может быть персистирующим.

Не столь важно как это обозвать: наружная большеберцовая кость (os tibiale externum), дополнительная ладьевидная кость (os naviculare accessorium), сесамовидная кость, персистирующий апофиз (бугристость) ладьевидной кости или несросшийся перелом. Важно то, что доказана роль этой косточки в развитии плосковальгусной деформации стоп и дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Дело в том, что задняя большеберцовая мышца участвует в поддержании внутреннего свода стопы, а передняя часть сухожилия этой мышцы крепится к бугристости ладьевидной кости. Если эта бугристость не срослась с основной костью, то сухожилие тянет дополнительную кость кверху, а внутренний свод стопы «проседает» и развивается плоскостопие. Одним из методов лечения такого плоскостопия является удаление этой косточки и подшивание сухожилия б/б кости к основной ладьевидной кости.

Кроме того иногда между дополнительной косточкой и ладьевидной костью развивается что то типа неоартроза с деф. артрозом и краевыми остеофитами, которые давят на окружающие мягкие ткани и вызывают припухлость и боль по медиальной поверхности стопы (на уровне этой косточки). Иногда встречается термин синдром ладьевидной кости (os tibiale externum). Была у меня одна женщина на КТ с подобной симптоматикой.

Подробнее почитать можно здесь

Полностью поддерживаю коммент doktor-rentgen. Более того, считаю, что на симметричной противоположной (левой) стопе ладья гиперплазирована, а в структуре предплюсны правой стопы можно увидеть еще две сверхкомплектные косточки в зоне 3 клина и латеральной части ладьи.

Читайте также: