Диагностика инфекций мочевыводящих путей. Лечение инфекций мочеполового тракта.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одной из наиболее распространенных причин, по которой взрослые обращаются к урологу за первичной медицинской помощью. Чтобы обеспечить наилучшее медицинское лечение и избежать чрезмерного использования антибиотиков для тех, кто в нем не нуждается, важно точно диагностировать состояние.

Исследования показали, что диагноз ИМП, установленный исключительно на основе клинических критериев, имеет частоту ошибок приблизительно в одном из трех случаев. Диагностические алгоритмы значительно уменьшают частоту ошибок.

Признаки и симптомы инфицирования мочевых путей

Так как инфекции в урологической практике встречаются очень часто, уролог в первую очередь опрашивает пациентов на предмет наличия признаков и симптомов, которые могут указывать на инфицирование мочевыводящих путей.

Признаки, которые предполагают наличие инфекции в мочеполовой системе, включают:

частое мочеиспускание;
небольшие объемы мочи;
боль при мочеиспускании ;
обесцвеченную или мутную мочу;
боль в нижней части живота или спины;
общее ощущение нездоровья.

Однако эти симптомы не всегда специфичны для инфекции мочевыводящих путей, и для подтверждения диагноза обычно требуется дополнительное тестирование.

Группы пациентов с высоким риском

В диагностическом процессе может помочь осведомленность о группах людей, подвергающихся более высокому риску заражения мочевыводящих путей:

Группа пациентов, имеющих большую вероятность получить ИМП включают в себя:

сексуально активных женщин;
беременных женщин;
пациенток, использующих противозачаточные диафрагмы;
женщины в менопаузе;
пациенты с нарушениями или закупоркой мочевыводящих путей;
люди с подавленной иммунной системой.

Использование катетера

Выделенная группа высокого риска должна обязательно проверяться на наличие инфицирования мочевой системы, но это не означает, что на предмет наличия инфекции не должны рассматриваться другие пациенты, поскольку получить ИМП может абсолютно любой человек.

Анализы мочи

Общий анализ мочи — это простой тест, который уролог может использовать для немедленного определения вероятности инфекции мочевыводящих путей. Общий анализ мочи подразумевает взятие образца мочи, который анализируется на цвет, запах. Также с ним проводят простые химические тесты, выявляющие присутствие бактерий.

Общий анализ мочи

В некоторых случаях необходим культуральный анализ мочи, благодаря которому в лаборатории могут быть выявлены конкретные бактерии, ответственные за возникновение инфекции. Это особенно полезно при тяжелых инфекциях, которые предположительно вызваны устойчивыми бактериями.

Другие диагностические тесты

Другие диагностические тесты назначаются, когда пациент не реагирует на лечение. Они помогают выяснить истинную причину симптомов.

Ультразвуковая визуализация. УЗИ малого таза — неинвазивный тест, с помощью которого уролог может обнаружить любые препятствия в мочеполовой системе, например, камни в почках или абсцессы почек.
Рентгенография . Выявляет структурные аномалии мочевыводящих путей, такие как сужение мочеиспускательного канала и неполное опорожнение мочевого пузыря.
Цистоскопия. Иногда используется для исследования структурных нарушений или интерстициального цистита, которые могут быть нечеткими на рентгеновских снимках.
Компьютерная томография (КТ) . Может обнаружить обструкцию мочеиспускания, например, камни в почках.
Анализы крови . Показывают наличие инфекции в кровотоке и могут использоваться, когда у пациента наблюдаются тяжелые симптомы.

Дифференциальный диагноз

Многие пациенты с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей, на самом деле, страдают от другого заболевания. Чтобы избежать неправильной диагностики и неподходящего лечения, проводится дифференциальная диагностика.

Обычно путают с ИМП вагинит или молочницу, так как они имеют сходные симптомы, например, частое мочеиспускание. Тем не менее, вагинит связан с другими характерными симптомами, такими как зуд и выделения, похожие на сыр.

Также могут вызывать симптомы боли при мочеиспускании венерические заболевания (ЗППП). Их диагностируют, когда культура мочи не показывает признаков бактериального роста.

Диагностика инфекций мочевыводящих путей. Лечение инфекций мочеполового тракта.

Инфекция мочевыводящих путей - инфекционное поражение мочевыделительной системы, к которой относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Почки образуют мочу путем выведения из крови избытка жидкости и отработанных, ненужных для организма веществ. Моча из почек по специальным трубочкам (мочеточникам) попадает в мочевой пузырь, где накапливается и периодически выводится наружу через мочеиспускательный канал (уретру).

Наиболее часто поражаются нижние отделы мочевыделительной системы: мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Инфекция органов мочевыделительной системы возникает в результате проникновения бактерий через мочеиспускательный канал и их размножения в мочевом пузыре. При дальнейшем развитии воспалительного процесса, снижении защитных сил организма инфекция может распространяться по мочеточникам и поражать почки, вызывая серьезные осложнения.

Инфекции мочевыделительной системы чаще возникают у женщин, чем у мужчин. Это связано с особенностями строения мужской и женской мочеполовой системы. Для лечения данных заболеваний назначаются различные антибактериальные препараты.

Синонимы русские

Инфекция мочевыводящего тракта, инфекция мочевыделительной системы.

Синонимы английские

Urinary tract infection, urinary system infection.

Симптомы

Частые, сильные позывы к мочеиспусканию
Выделение мочи малыми порциями
Болезненность, ощущение жжения при мочеиспускании
Изменение цвета мочи
Помутнение мочи, появление в моче хлопьевидных выделений
Резкий запах мочи
Боли внизу живота
Боли в области поясницы
Повышение температуры тела

Общая информация о заболевании

К органам мочевыделительной системы относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Почки представляют собой парные органы, расположенные в поясничной области. Их функция состоит в выведении ненужных и вредных веществ, которые образуются в процессе жизнедеятельности человека. Почки извлекают данные вещества из крови и выводят их вместе с избытком жидкости (с мочой). Они также играют важную роль в поддержании артериального давления, образовании эритроцитов крови и других жизненно важных функциях. По мочеточникам моча из почек попадает в мочевой пузырь, а затем при сокращении его стенок в мочеиспускательный канал (уретру) и выводится наружу.

Чаще инфекция мочевыводящей системы развивается у женщин. Это связано с особенностями строения мужской и женской мочеполовой системы. У женщин мочеиспускательный канал короче, что сокращает бактериям путь к мочевому пузырю, где инфекция может развиваться более интенсивно. При воспалении уретры возникает уретрит, при воспалении мочевого пузыря - цистит, при проникновении инфекции в почки - пиелонефрит.

Уретрит - воспаление мочеиспускательного канала. Одной из причин может быть проникновение инфекции из заднего прохода в мочеиспускательный канал. Особенно данный путь передачи инфекции распространен у женщин, так как у задний проход и отверстие мочеиспускательного канала у них расположены близко. Уретрит вызывают инфекции, передающиеся половым путем: хламидии, гонорея, герпес и другие.
Цистит - воспаление мочевого пузыря. Возникает при распространении инфекции по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь. Короткий мочеиспускательный канал у женщин обуславливает у них частое развитие цистита.
Пиелонефрит - воспаление почечных лоханок (часть почки). Одной из причин развития пиелонефрита является проникновение инфекции из мочевого пузыря по мочеточникам в почки. При этом повышается температура тела, возникают интенсивные боли в поясничной области. Пиелонефрит может сопровождаться повреждением почек, нарушением их функций.

Кто в группе риска?

Женщины, в частности:

использующие определенные средства контрацепции - вагинальные колпачки;
в менопаузе (гормональные изменения делают мочевыделительный тракт более восприимчивым к инфекциям)

Диагностика

Ведущую роль в выявлении инфекций мочевыделительной системы играет лабораторная диагностика.

. Позволяет определить различные свойства мочи (цвет, плотность, прозрачность), выявить воспалительные изменения в органах мочевыделительной системы. Повышение количества лейкоцитов в моче, наличие бактерий, слизи наблюдается при инфекциях мочевыделительной системы. . Может назначаться при изменениях в общем анализе мочи. Данный анализ показывает точное количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров (белковые частицы, которых в норме быть не должно) в моче. Уровень лейкоцитов говорит о выраженности воспалительного процесса. . Это исследование имеет большое значение для лечения инфекционных заболеваний мочевыделительной системы. Оно позволяет определить бактерии, которые вызвали воспаление, и антибиотики, действующие именно на данный вид бактерий. . Позволяет определить количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина в эритроцитах. Количество лейкоцитов повышается при различных воспалительных процессах.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Одной из причин повышения скорости оседания эритроцитов является воспалительный процесс. Изменения СОЭ неспецифичны для инфекции мочевыводящих путей, но данный показатель может быть полезен для оценки выраженности воспаления.

При инфекционных заболеваниях мочевыделительной системы может нарушаться функция почек. Для оценки ее функции проводят различные анализы, к которым относятся:

Креатинин в сыворотке. Креатинин образуется в мышцах при различных энергетических процессах и затем выделяется в кровь. Он выводится из организма почками, и при нарушении их функции его уровень может возрастать.
Мочевина в сыворотке. Мочевина является конечным продуктом обмена белков в организме. Выводится почками. При их заболеваниях ее уровень повышается.

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря (УЗИ). Позволяет получить изображения внутренних органов, выявить нарушения развития органов мочевыделительной системы, камни в почках и другие изменения.
Компьютерная томография органов мочевыделительной системы. Получение точных послойных изображений внутренних органов имеет большое значение в определении возможных причин инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.
Внутривенная урография. Рентгенологический метод обследования мочевыделительной системы. В вену вводится специальное контрастное вещество, затем через определенное время делаются серии рентгеновских снимков, на которых видно прохождение этого вещества через мочевыделительную систему. При этом оценивается функция почек, выявляются нарушения в строении мочевыводящих путей, камни в почках и другие заболевания органов мочевыделительной системы.

Цистоскопия. Метод позволяет увидеть внутреннюю стенку мочевого пузыря, произвести различные манипуляции (например, удаление камней, некоторых опухолей). В мочеиспускательный канал, далее в мочевой пузырь вводится трубка аппарата с оптической системой линз, таким образом, получаются изображения. Применяется также при хронических, часто возникающих воспалительных заболеваниях мочевого пузыря.

Объем необходимого обследования определяется лечащим врачом.

Лечение

Для лечения инфекций мочевыделительного тракта назначаются различные антибактериальные препараты. Количество препаратов, длительность лечения, путь введения антибиотиков (в таблетках, внутримышечно, внутривенно) зависит от тяжести заболевания и назначается врачом.

Инфекция мочевыводящих путей у детей

Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

Бактериурия - присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит - повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП - самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте - у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Инфекции мочевых путей: алгоритмы диагностики и лечения

Цель нашего симпозиума - информировать врачей о наиболее современных подходах к терапии неосложненной инфекции мочевых путей, используя данные международных исследований и европейских рекомендаций. Среди сонма различных болезней, обрушившихся на человечество в XXI веке, из года в год растет заболеваемость неосложненными инфекциями мочевых путей. Эти инфекции не щадят ни взрослых, ни детей, часто рецидивируют, осложняют течение беременности. Термин "неосложненные инфекции" порой порождает несправедливо легкомысленное отношение к их лечению как со стороны пациентов, так, к сожалению, и врачей.

Подобно банальному насморку, в лечении этой патологии используются народные средства, старые неэффективные препараты, в результате симптомы исчезают, а болезнь остается. Причина этой, на первый взгляд, парадоксальной ситуации заключается не в отсутствии информации, а в приверженности к традиционным, устаревшим методам лечения. Настоящий симпозиум содержит новую информацию о современных концепциях патогенеза, методах диагностики и алгоритмы лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей, приведены результаты многоцентровых исследований эффективности и безопасности фосфомицина трометамола при лечении цистита.

Согласно результатам международных и российских исследований, учитывая широкий спектр действия фосфомицина трометамола, низкую резистентность основных возбудителей инфекций нижних мочевых путей к нему, высокую комплаентность, хорошую переносимость, а также высокую биодоступность и возможность проникновения его внутрь биофильмов, препарат может быть рекомендован в качестве препарата выбора для лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, включая цистит и бессимптомную бактериоурию у беременных.

МЕЖДУНАРОДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ARESC

М.И. Коган, д.м.н., профессор, Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Международное исследование ARESC по изучению антибиотикорезистентности возбудителей острого неосложненного цистита было начато в 2003 году и закончено в июне 2006 года. Спонсором и инициатором исследования выступила фирма "Замбон" (Италия). В исследовании приняли участие 61 медицинский центр из 10 стран мира. Кафедра урологии Ростовского государственного медицинского университета была одним их российских участников исследования ARESC.

В результате было установлено, что у 4000 женщин было выделено 3000 патогенов. В 76% случаев это была кишечная палочка - E.coli. Это три четверти пациентов. Значит, должно существовать лекарство к ряду антибактериальных препаратов. Обращаю ваше внимание на показатель чувствительности E.coli в разных странах. К ампицилину: от 62% (Нидерланды) до 29% (Германия), в России - 34,2%; к нитрофурантоину: от 93,8% (Испания) до 98,4% (Австрия), в России - 95,9%; к фосфомицину: от 96,4% (Германия) до 100% (Польша, Австрия, Нидерланды), в России - 98,6%. Из этого можно сделать вывод, что если ампициллин, скажем, подходит для лечения голландских женщин, то он совершенно точно не подходит для лечения испанских женщин. Необходимо помнить, что использование антибактериального препарата становится нецелесообразным в популяции, в которой более 10-20% штаммов микроорганизмов не чувствительных к тому или иному препарату. Всего 10-20% резистентности, и использование препаратов в популяции нецелесообразно. Поэтому мы должны выбирать препараты, которые дают максимальную чувствительность. Итак, выводы исследования ARESC таковы: ампициллин, сульфаниламиды, не должны применяться для лечения подавляющего большинства больных. Другие патогены, это, по сути, госпитальные штаммы: 3,6% - S.saprophyticu, 3,5% -Klebsiella pneumonia, 3,1% - Proteus mirabilis, 3,0% - Enterococcus faecalis. Грамотрицательные микроорганизмы преобладали во всех странах: в Венгрии - 70%, в Испании - почти 90%. В России - 84% патогенов были грамотрицательные и 15,8%, т.е. каждый шестой пациент, имел грамположительную флору. Исследование ARESC установило, что микробный спектр приблизительно одинаков при неосложненной инфекции нижних и верхних мочевых путей. В последние годы отмечается возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli, которые устойчивы имперической терапии инфекций мочевых путей. Возрастающая резистентность E.coli к фторхиналонам вызывает серьезную озабоченность врачебного общества. Фосфомицин, мециллинам и нитрофурантоин сохраняют высокую эффективность и могут успешно применяться для имперической терапии неосложненных инфекций мочевых путей.

Фосфомицин высокоэффективен в 98% случаев и безопасен у беременных, с острым циститом и при асимптоматической бактериоурии. Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острой неосложненной инфекции. Формирование резистентных штаммов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменить наше мнение о спектре лекарственных препаратов, применяемых для терапии острой неосложненной инфекции мочевых путей. Фосфомицин сегодня остается идеальным препаратом в лечении острой неосложненной инфекции. Он обеспечивает необходимый спектр антимикробной активности, минимальную резистентность, он безопасен и удобен в применении.

Как показало исследование, которое недавно было закончено в Европе, и это исследование сегодня является краеугольным камнем в определении проведения антибактериальной терапии острой неосложненной инфекции мочевых путей.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НИМП

Т.С. Перепанова, д.м.н., профессор, НИИ урологии, Москва

Применение антибиотиков является основным и обязательным компонентом терапии НИМП. Нерациональное применение антибиотиков приводит не только к неэффективности лечения, но и формированию и селекции резистентных штаммов возбудителей. Рациональный выбор антимикробных препаратов для терапии неосложненных НИМП невозможен без оценки резистентных штаммов в регионе в целом. Наши исследования совместно с НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской медицинской академии показали, что основным возбудителем амбулаторных ИМП в Москве у 300 пациентов является E.coli - 72,5% всех случаев ИМП. В Москве отмечается высокий уровень резистентности E.coli при НИМП к ко-тримоксазолу - 28,7% и ампициллину - 39,1%, низкий уровень резистентности в отношении к амоксициллину/клавуланату -6,25%, нитрофурантоину - 0%, фторхинолонам - 6,25%, цефуроксиму - 6,25%, цефотаксиму - 0%, фосфомицину - 0%. Эти данные по Москве значительно не отличались от международного исследования по антибиотикорезистентности штаммов, возбудителей неосложненной мочевой инфекции - ARESC, в котором мы также приняли активное участие. Таким образом, по данным двух исследований для эмпирического лечения неосложненной ИМП в России рекомендуются фосфомицин, нитрофурантоин, фторхинолоны.

Согласно исследованиям, проведенным в России группой английских ученых, около 50% всех врачебных назначений в амбулаторной практике являются ошибочными. В 2004-2005 гг. мы провели совместно с организационно-методическим отделом по урологии Департамента здравоохранения г. Москвы фармакоэпидемиологическое исследование "Оценка эффективности лекарственной терапии инфекции мочевых путей (ИМП) и хронического бактериального простатита (ХБП)".

Целью исследования было получение объективных данных о применении лекарственных средств при лечении неосложненной инфекции мочевых путей и хронического бактериального простатита в различных поликлиниках г. Москвы и оценка адекватного использования данных лекарственных средств с позиций современной рациональной фармакотерапии. Исследования показали, что:

Препаратом выбора для лечения НИМП сегодня остается фосфомицин.

Длительность терапии. Большое значение имеет курс лечения. Потому что мы, либо не долечиваем, либо перелечиваем, и то, и другое - плохо. В настоящее время рекомендованы короткие курсы терапии неосложненной ИМП: монодозная терапия фосфомицином (Монуралом) - 3 г перорально, что имеет фармакоэкономические преимущества и приводит к снижению риска нежелательных побочных действий. Из-за массовости заболевания улучшение качества лечения НИМП влияет на здоровье населения и экономику здравоохранения.

Когда мы говорим о неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей, то речь должна идти об остром цистите. У мужчин заболеваемость циститом крайне низка - это 6-8 случаев на 10 тыс. мужского населения.

У женщин в возрасте 20-40 лет частота заболевания составляет 25-35%. Около 30% женщин на протяжении своей жизни имеют хотя бы один случай острого неосложненного цистита.

Ведущим этиологическим агентом острого неосложненного цистита является кишечная палочка. Способность штаммов E.coli. к адгезии к клеткам уротелия, а также их высокая пролиферативная активность в моче играют важнейшее значение в патогенезе острого неосложненного цистита. E.coli выявляется приблизительно в 80-95% наблюдений и S.saprophiticus в 5-19% случаев. Таким образом, характер микрофлоры, вызывающей острый неосложненный цистит, и спектр ее антибактериальной чувствительности в подавляющем большинстве случаев предсказуем, что позволяет отказаться от посева мочи при обращении больной острым неосложненным циститом. Для установления диагноза достаточно клинических симптомов и данных анализа мочи. Всегда ли необходим общий анализ мочи? В большинстве случаев он необходим. Хотя при характерной клинической картине острого цистита можно обойтись без него, основываясь только на анамнезе и клинических симптомах. Нужно ли микробиологическое исследование мочи, посев мочи? Нет, в большинстве случаев острого неосложненного цистита оно не нужно. Возможны ли ошибки в диагностике острого цистита? Итак, жалобы, которые характерны для больных острым циститом: боли внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, мутная моча, субфебрильная температура тела. Но с такими жалобами у нас была больная с камнем в верхнем отделе правого мочеточника, больной с опухолью мочевого пузыря, пациентка с кистой влагалища. Ошибку в диагностике острого цистита совершить можно, но мы должны говорить о том, что эти ошибки очень редки. Частота таких ошибок составляет, по некоторым данным, менее 5%.

Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

А.З. Винаров, д. м. н., профессор ММА им. И.М. Сеченова

А возможно ли совершить ошибку в лечении острого неосложненного цистита? По данным Института антибиотиков г. Смоленска, частота этих ошибок составляет 47,5%. Когда мы говорим о лечении, то у подавляющего большинства больных лечение не основывается на результатах микробиологического исследования мочи. Речь идет об эмпирической терапии. Но в то же время мы с вами должны помнить о том, что возможности эмпирической терапии за последние годы стали более ограничены, все больше появляется резистентных штаммов в наиболее распространенном антибиотике. Препараты любой группы не должны применяться, если уровень резистентности превышает 10-20% в популяции. Когда мы лечим пациентку с неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей, мы хотим избавиться от возбудителя и предотвратить рецидив инфекции. Нет никакой необходимости при острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей лечить пациентку неделями или месяцами - вполне достаточно трех дней. Когда мы говорим о монодозной терапии, речь может идти только о фосфомицине трометамоле. Глупо назначить одну таблетку ципрофлокcацина или бисептола, это никому не поможет, а только создаст резистентные штаммы. Только фосфомицин подходит для монодозной терапии.

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Л.А. Синякова, д. м. н., профессор РМАПО

Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АРИМБ 2003)

Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 месяцев беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Таблица 1. Категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

Пенициллины - B

Цефалоспорины - B

Фосфомицин - B

Нитрофурантоин - B

Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), мидекамицин, рокситромицин - С (запрещено), джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных).

Фторхинолоны - C

Триметоприм- C, D первый триместр

Сульфаметоксазол - C, D последний триместр

Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании назначать их данным категориям пациентов не следует.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3 г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов/BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут - 7 дней (только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 2. При этом частота неправильных назначений составляла 48%.

Таблица 2. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г.)

Фосфомицин	41,8%
Нитроксолин	8%
Нитрофураны	8,2% (фуразолидон - 6,4%)
Фторхинолоны	6,8%
Амоксициллин/клавуланат	6,4%
Цефалоспорины	5,2% (ЦС-I - 1,9%)
Аминогликозиды	4,6%
Аминопенициллины	4,1%
Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др.	< 3%

В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины.

Инфекции мочевыводящих путей у взрослых — почему возникают, какие болезни вызывают и как лечатся

Инфекции мочевыводящих путей — частое заболевание в повседневной урологической практике. Значительный прогресс в лечении инфекций мочевыводящих путей наблюдается за последние двадцать лет. В статье затрагиваются такие важные проблемы, как этиология, патогенез и лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) представляют собой серьезную проблему из-за их распространенности и связанной с ними заболеваемости. По статистике на них приходится примерно 20% всех внебольничных и примерно 50% нозокомиальных инфекций. Достижения последних десятилетий способствовали лучшему пониманию патогенеза инфекций мочевыводящих путей и выяснили важную роль как бактериальных, так и зависимых от пациентов факторов в развитии или предотвращении инфекции.

Динамичное развитие антибактериальной терапии значительно облегчило правильное лечение ИМП, но неправильное и широкое злоупотребление антибактериальными препаратами привело к увеличению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

Эпидемиология ИМП

Инфекции мочевыводящих путей — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний человека.

Частота возникновения ИМП зависит от пола и возраста обследуемых, а также от конкретных характеристик исследуемой популяции.

Риск ИМП возрастает, когда существует препятствие для оттока мочи или когда обстоятельства способствуют колонизации и росту бактерий. К физиологическим факторам, предрасполагающим к ИМП, относятся беременность, пожилой возраст и такие заболевания, как диабет и мочекаменная болезнь.

Этиология и патогенез ИМП

Наиболее частыми факторами, вызывающими ИМП, являются бактерии, реже вирусы, грибки или паразиты. Распространенность определенных типов бактерий, выделенных из мочи пациентов, во многом зависит от изучаемой популяции. Совершенно иначе обстоит дело у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, чем в больницах.

В физиологических условиях мочевыводящие пути стерильны, за исключением конца уретры. Первый эпизод ИМП в амбулаторных условиях в 80% случаев вызывается Escherichia coli, в 10-15% — Staphylococcus saprophyticus (кроме группы молодых сексуально активных женщин, в которой он составляет около 30%), другими грамотрицательными бактериями (Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) или грамположительными (стафилококки, стрептококки, энтерококки). 70% рецидивов внебольничных инфекций вызваны к ишечной палочкой . Также наиболее частые нозокомиальные инфекции вызываются кишечной палочкой (около 50%), Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia marcescens, а также стафилококками, энтерококками и грибками.

Кишечная палочка

У 95% пациентов ИМП является результатом заражения одним штаммом бактерий. Заражение несколькими штаммами наблюдается у 5% пациентов, преимущественно у катетеризованных больных, с ослабленным иммунитетом, нейрогенными нарушениями мочевого пузыря или дефектами мочевыделительной системы.

Инфекция мочевыделительной системы может происходить восходящим путем (урогенные инфекции), кровотоком (гематогенные инфекции — очень редко вызваны, главным образом, золотистым стафилококком), лимфатическим путем или непрерывно (при наличии урогенитального или урогенитального свища).

ИМП почти всегда вызывается попаданием бактерий через уретру. В физиологических условиях бактерии часто попадают в мочевыводящие пути, однако из-за защитных механизмов организма развитие ИМП происходит редко.

Наиболее важные естественные механизмы защиты от ИМП:

длина уретры у мужчин;
перистальтика мочеточника, нормальная функция пузырно-мочеточниковых клапанов;
подкисление и концентрация мочи;
правильная бактериальная флора влагалища и области вокруг уретры;
антибактериальные свойства секрета простаты;
механизмы предотвращения бактериальной адгезии в мочевыводящих путях: механическое воздействие струи мочи, мукополисахариды стенки мочевого пузыря, антитела IgG и IgA.

Инфекции мочевыводящих путей редко возникают у здоровых людей с нормальной анатомической структурой и физиологической функцией мочевыводящих путей. В случае затрудненного оттока мочи или ослабления организма из-за системных заболеваний (диабет, подагра , опухолевый процесс) мы часто сталкиваемся с воспалительными изменениями мочевыделительной системы.

Подагра

К наиболее частым факторам, способствующим развитию инфекции мочевыводящих путей, относятся:

1-я беременность,
старый возраст,
препятствие оттоку мочи — мочекаменная болезнь, аденома простаты,
атрогенные факторы — инструментарий мочевыводящих путей (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, восходящая пиелография),
врожденные пороки мочевыводящих путей — двойная чашечно-тазовая система, ретроградный пузырно-мочеточниковый отток,
диабет, подагра,
неврогенный мочевой пузырь,
конечная стадия почечной недостаточности (диализ),
половые отношения,
длительная иммобилизация в постели.

Моча в мочевыводящих путях здорового человека стерильна. Наличие в нем бактерий свидетельствует об инфицировании.

Основным симптомом, позволяющим диагностировать ИМП, является так называемая значительная бактериурия, когда количество бактерий в 1 мл свежей, собранной в асептических условиях мочи превышает 100000.

Возникновение значительной бактериурии по полу и возрасту представлено ниже:

Читайте также: