Метод перемены отношения (рефрейминга) в семейной психотерапии - принципы

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Психотерапия представляет собой группу психологических приемов, методик и теоретически обоснованных подходов, направленных на изменение когнитивных процессов, мотивов, эмоциональных реакций, самосознания и поведения человека с целью оказать благотворное влияние на его психическое и соматическое здоровье. И, если рассматривать человека как сложную информационную систему, то психотерапия воздействует на ее различные компоненты, включая вербальные и невербальные подсистемы, а также на подсистему взаимоотношений индивидуума с другими людьми и обществом. В основе психотерапии лежит целый ряд научных теорий и научно обоснованная методология, которые неоднократно подтверждались результатами различных исследований. Психотерапия отличается от других методов воздействия на человека и его поведение тем, что она направлена на коррекцию патологических и предболезненных состояний. При этом она осуществляется на основе профессиональных этических стандартов. Отличительными чертами психотерапии являются также целенаправленность и упорядоченность.

Психотерапия как медицинская специальность прошла значительный путь развития, в ходе которого сформировалось три ее основных направления: психодинамическое, когнитивно-поведенческое и интерперсональное. Психодинамическая психотерапия направлена на углубление и совершенствование механизмов смыслообразования и формирование смысловых конструктов, опосредующих возникновение новых, более адаптивных форм поведения и отношений. Когнитивно-поведенческая терапия - нацелена на коррекцию познавательных и поведенческих навыков за счет устранения дисбаланса между основными компонентами и этапами познавательной деятельности, а также дифференциации когнитивных стилей, свойственных субъекту. Интерперсональная терапия оказывает лечебные эффекты за счет повышения коммуникативной компетенции и улучшения межличностных отношений.

Исследования последнего десятилетия показали, что указанные направления в целом обладают примерно одинаковой клинической эффективностью. Это обусловлено тем, что в основе всех методов и техник психотерапии лежат одни и те же психологические механизмы. Их можно свести к следующим.

1. Обусловливание, т.е. формирование условной (оперантной) связи между целевыми формами поведения, а также вознаграждением, наказанием или контролем. Обычно указанная форма условно-рефлекторной связи в отличие о классического или стимульного, обозначается как оператное обусловливание. К этой же категории. Сюда же следует отнести многие средства психологического контроля.
2. Моделирование - т.е. усвоение нового поведения посредством средств т.н. социального научен ия, главным образом, - через воспроизведение или избегание чужого опыта. Такое усвоение происходит либо прямым копированием, либо - через наблюдение и отождествление.
3. Внушение - обычно связано с формированием веры в необходимость изменений и следованию предписаний. Внушение бывает прямым и косвенным. Причем в обоих случаях доводов в пользу необходимости изменений поведения не требуется. Внушение ориентируется на полностью или частично неосознаваемые механизмы подчинения, идентификации и комплиментарности, которые интенсифицируются в определенны условиях.
4. Убеждение - т.е. привитие новых мотивов, установок, ценностей, а также преодоление страха и неконструктывных форм поведения через осознанное понимание преимуществ изменения. Убеждение часто сочетается с косвенным внушением.
5. Целенаправленное обучение новым видам поведения и деятельности через тренировку и следование прямым предписаниям. Такое изменение поведения осуществляется полностью осознанно и обычно объединяет в себе компоненты обусловливания, моделирования, внушения и убеждения.
6. Изменение внешних условий, благодаря которому реализация желаемых форм поведения облегчается, а не желаемых затрудняется. Особенно эффективной формой изменения внешних условий является активное взаимодействие с другими людьми, в том числе, в коллективе.
7. Развитие психологических способностей, целенаправленное формирование новых психологических структур и функций - дифференциация поведенческих, когнитивных и эмоциональных реакций. Среди таких психологических образований можно указать на автономию, ответственность, ассертивность, критичность, навыки решения жизненных задач, углубление осознавания, рефлексия и т.п.

Возможности интеграции различных психотерапевтических подходов

Сам факт наличия единых механизмов изменения поведения создает предпосылки для разработки интегративного психотерапевтческого подхода, который позволил бы объединить в единую систему большинство из существующих психотерапевтических подходов. А это, в свою очередь позволило бы существенно повысить их эффективность.

Дело в том, что различные формы психотерапии неодинаково используют вышеперечисленные механизмы. Это и определяет их специфику, которая проявляется в доминирующих психотерапевтических техниках и сеттингах. При этом, как показывает опыт, практическая реализация техник, выработанных в различных концептуальных рамках, никогда не бывает специфичной только для тех психологических мишеней и процессов, применительно к которым они создавались. Любое психотерапевтическое воздействие с необходимостью вовлекает дополнительные процессы, которые могут описываться в иных методологиях другими терминами. В связи с этим целесообразно объединить близкие по механизмам психологического воздействия методики и техники, которые исторически были выработаны в различных теоретических традициях, и представить их в форме универсальных терапевтических процедур.

Например, в группу невербальных коммуникаций относятся такие процессы как перенос, раппорт, принятие. Все эти понятия, являющиеся неотъемлемой частью методов, которые используются в разных направлениях психотерапии (в данном случае - в психодинамике, гипнотерапии, личностно центрированной терапии), имеют общее содержание. Оно характеризуется интерактивным потенцированием процессов воображения у пациента и его нежесткой фиксацией на персонализированных и авторитетных образах субъективного прошлого. Невербальные процедуры во многом создают атмосферу и условия для изменения поведения и состояния пациента. В различных методиках они могут приобретать неодинаковое оформление. Тем не менее, суть этих процессов во многом близка.

Вторую группу психотерапевтических процедур составляют методы, направленные на расширение и дифференциацию самосознания за счет активизации понятийного мышления. Сюда относятся инсайт-ориентированные техники, рефрейминг, методы решения и переформулирование проблем, подходы, направленные на разрешение конфликтов и самоосвобождение. В основе всех указанных техник и психологических приемов лежит трансформация и перестройка связей между смысловыми конструктами, при помощи которых субъект дифференцирует и оценивает явления окружающего мира и себя самого. В ряде же случаев в процессе терапии удается способствовать порождению у пациента новых смысловых образований. Большинство из указанных приемов нацелены на улучшение самооценки и самоуважения, что достигается за счет переоценки моделей должного и кристаллизации моделей потребного будущего.

Третьей группой психотерапевтических процедур являются прямые или косвенные предписания. К ним можно отнести правила, задаваемые психотерапевтом или терапевтической группой, прямые и косвенные внушения, а также задания, которые даются пациенту в процессе терапии. Большинство из указанных процедур нацелены на снижение остроты психологических переживаний (десенситизация), выработку противоположных чувств и видов деятельности (контратрибуция), а также их подкрепление или элиминацию. При этом указанные процессы инициируются психотерапевтом как отражение некого типового терапевтического «алгоритма».

Помимо универсальных психотерапевтических процедур основой для интеграции различных психотерапевтических методов является использование основных психологических модальностей. Примером здесь является разработанная Лазарусом мультимодальная терапия. Данный подход базируется на исследовании особенностей психического состояния пациента по ряду базовых категориальных осей (модальностей). Причем в основу такого исследования положен принцип ситуационной адекватности и субъективной неудовлетворенности. К рассматриваемым параметрам относятся следующие характеристики психологического состояния пациента:

1. Поведение (действия, жесты, привычки, реакции, ответы): Какие формы поведения хотелось бы усилить, а какие ослабить
2. Чувства (эмоции, настроение, переживания): Какие эмоции отмечаются наиболее часто? Каковы нежелательные эмоции?
3. Соматические ощущения (зрение, слух, вкус, обоняние, осязание): Каковы нежелательные ощущения?
4. Образы (сны, воспоминания, фантазии): Имеются ли возвращающиеся образы?
5. Мысли (идеи, мнения, ценности, отношения): Какие мысли мешают? Иррациональные мысли? «Вредные» мысли?
6. Межличностные отношения: Каковы проблемы во взаимоотношениях? Как они влияют на Вас?
7. Биологические факторы: Какие принимаются препараты, какие есть или были заболевания, имеются ли проблемы с диетой, весом тела, физической активностью?

Дальнейшее развитие принципа мультимодальности привело к необходимости выработки научно и клинически обоснованных мишеней психотерапии. С одной стороны такими мишенями могут становиться психиатрические диагнозы. Так, было показано, что эффективность лечения обсессивно-компульсивного расстройства существенно повышается при использовании техник, сопряженных с сознательным блокирование пациентом компульсивного ответа. Аналогично при лечении соматоформных расстройств целесообразно использовать тактику «игнорирования» фокусировки на телесных ощущениях пациента и «перевод» его внимания на сферу межличностных отношений и связанных с этим эмоций.

С другой стороны в качестве мишеней психотерапии могут рассматриваться некоторые аномальные психологические особенности больных, такие как нарушения коммуникации, чрезмерная потребность в поддержке и зависимости, слияние эмоциональных и поведенческих реакций и др.

При таком подходе предполагается, что в процессе предварительного клинического и психологического обследования пациента специалистами выявляются ключевые проблемные зоны, на которые впоследствии и осуществляется целенаправленное воздействие. Это могут быть некоторые эмоциональные состояния, когнитивные дисфункции или нарушения поведения. В рамках такого подхода для коррекции указанных аномалий используются заранее определенные методы, показавшие свою эффективность и относительную независимость от теоретического контекста.

МЕТОДЫ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ СЕМЕЙНОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

Первое применение семейного подхода в консультировании и диагностике произошло, по-видимому, благодаря работам Альфреда Адлера в 20-х гг. прошлого века. Современная же семейная терапия начала развиваться лишь в 1950-е гг., когда специалисты стали рассматривать семью в качестве основного фактора психического благополучия личности. В рамках нового движения создавались и апробировались различные методы работы с семейной системой.

В 80-х гг. прошедшего века произошел так называемый конструктивный переворот, ознаменовавшийся развитием нарративного подхода, в рамках которого появилось требование, чтобы применяемый диагностический и интерпретационный инструментарий не слишком «замораживал» самоорганизующуюся динамику семьи. Семья вновь начала воприниматься специалистами как живая непрерывно изменяющася социально-психологическая «конструкция».

На данном этапе развития семейного подхода признается необходимость комплексного подхода к семье с обязательным анализом нескольких уровней ее функционирования.

В работе с семьей выделяют следующие уровни анализа:

• • индивидуальный;
• • межиндивидуальный (межличностный);
• • супружеский;
• • детско-родительский;
• • семейно-групповой;
• • социальный.

В работе с конкретной семьей возникают дополнительные контексты, к наиболее важным из которых относятся терапевтические отношения.

Любая научно-практическая система определяется совокупностью теорий и методов. Семейный психолог, по сути, является экспертом в области методов изучения и развития семьи.

В психологии традиционно выделяются следующие группы методов:

• 1) экспериментально-исследовательские (направленные на выявление наиболее общих закономерностей развития семьи);
• 2) психодиагностические (целью которых является выявление психологических особенностей отдельных членов и характеристик семейной системы);
• 3) психокоррекционные (ориентированные на конкретные изменения в установках, чувствах, поведении, отношениях членов семьи);
• 4) клинические (включающие диагностику и терапию психопатологических симптомов).

В целом, в семейном подходе используются методы всех четырех групп. В то же время в практике работы с отдельно взятой семьей могут преобладать методы отдельной группы.

Л.Г. Лидере [Лидере А.Г., 2008] предлагает оригинальную классификацию методов психологического обследования семьи с точки зрения сферы их использования. Автор выделяют следующие группы методик:

• • психологические, зародившиеся внутри психологической практики или психологических исследований и обслуживающие психологию семьи;
• • клинико-психологические, появившиеся в рамках клинической работы (психиатрической и психотерапевтичекой);
• • социологические, или социально-психологические, родившиеся внутри социологических, или социально-психологических, практических и теоретических разработок и обслуживающие данные сферы;
• • педагогические, обслуживающие педагогическую практику;
• • системные, или собственно «семейные», разработанные внутри семейных концепций;
• • психосемантические, существующие на стыке психологии, лингвистики, социологии, обслуживающие, прежде всего, научные исследования в этих областях, но имеющие и прикладные выходы, например в область исследования так называемых конструкта вистких моделей семьи.

Объем и степень проработанности методического материала может различаться внутри каждой из этих групп.

По отношению к той или иной научной школе выделяются следующие группы методов семейной психотерапии:

• • стратегические;
• • системные;
• • психоаналитические;
• • когнитивно-поведенческие;

• • гуманистические;
• • нарративные и др.

В рамках собственной практической деятельности мы используем простейшую классификацию, состоящую из трех групп методов семейного консультирования и психотерапии:

• 1) организационные;
• 2) диагностические;
• 3) реконструктивно-терапевтические.

Организационные методы включают различные объективные способы обеспечения и повышения эффективности терапевтической работы:

• • эргономические условия (предполагающие создание комфортной физической среды, — звукоизоляция, удобная мебель, хорошее освещение);
• • пространственные методы (способы размещения людей в пространстве и их расположение по отношению друг к другу);
• • нормативно-конвенциональные методы (правила поведения на сессии, заключение договора о сотрудничестве и условиях работы).

Диагностические методы направлены на получение дополнительной информации об отдельных членах семьи и семье в целом. В арсенале семейного психолога имеются самые разнообразные варианты психодиагностических методик: рисунок семьи; бланковые (текстовые) опросники, раскрывающие особенности супружеских и семейных отношений; предметные социографические методики (семейная доска, тест мира, песочница); проективные методики (тест Розенцвейга, незаконченные предложения, тест руки); аппаратурные методики (полиграф); графические методики (гено- грамма, круги Боуена) и др.

Несмотря на широкое распространение психодиагностического инструментария, опросники и тесты не получили широкого распространения в практике семейной психотерапии. Общеизвестно, что психологические опросники, основанные на самоотчетах, носят субъективный характер и не позволяют получить полную достоверную информацию о психологическом явлении. Многие психологические феномены являются частично или полностью бессознательными и неподвластными самонаблюдению вследствие работы защитных механизмов. Кроме того, в силу особенностей человеческого менталитета использование психологических тестов чревато формированием негативных установок и навешиванием ярлыков.

На основании перечисленных проблем следует признать, что психодиагностика является лишь вспомогательным (не обязательным и далеко не самым важным) инструментарием семейного психолога. Она тем более не может быть целью психологической работы с семьей.

Целенаправленное комплексное использование психодигности- ческих методик может быть полезно лишь в определенных случаях, например:

• • в учебных целях или в целях проведения научных исследований;
• • для решения задач профориентации;
• • в рамках дифференциальной диагностики в целях уточнения

психопатологического статуса отдельных членов семьи;

• • для самодиагностики и развития членов семьи;
• • по запросу семьи.

Таким образом, в рамках семейного консультирования и семейной терапии психологические методики (бланковые, проективные, аппаратурные) используются не всегда и лишь как вспомогательный инструментарий. Примеры опросников, которые могут быть использованы в практике семейного психолога, представлены в приложениях (см. приложения 2—13). С их помощью при взаимном согласии терапевта и членов семьи могут быть получены дополнительные данные о характере семейных отношений.

В приложения также включены описание и тестовый материал авторской методики субъективной оценки значимых отношений личности [Змановская Е.В., 2011] (см. приложение 1). Данная технология представляет собой модификацию теста Осгуда и относится к полупроек- тивным методам. Она разработана в рамках авторской концепции семейной терапии для исследования объектных отношений личности. Хорошо известно, что психоаналитические подходы испытывают острый дефицит в диагностическом инструментарии, позволяющем идентифицировать и измерять скрытые психические процессы.

Третья группа методов семейного консультирования и психотерапии — реконструктивно-терапевтические методики — нацелена на стимулирование изменений в семейной системе. Данные методы решают собственно терапевтические задачи: коррекция семейных отношений, переструктурирование, реорганизация семейной системы, взаимосвязанные изменния в поведении отдельных членов семьи и семейных отношениях в целом.

На наш взгляд, все перечисленные группы методов (организационные, диагностические, терапевтические) направлены на решение единых целей, их разделение носит условный характер. В то же время наш собственный практический опыт показывает, что наибольший интерес для семейного консультирования и семейной терапии представляет именно третья группа — реконструктивно-терапевтические методики. Психодиагностические методики используются крайне редко или в специальных целях, например в рамках судебно-психологической экспертизы по семейным спорам. Организационные методики носят временно-вспомогательный характер, что подтверждается выраженными различиями в их интерпретации разными школами семейной терапии.

В рамках описанной классификации мы представляем подробный перечень реконструктивных методов семейной терапии. Данная типология основана на тезисе, что семейное консультирование и терапия являются направлениями современной психологии, следовательно, в рамках психологической помощи конкретной семье используется весь спектр психологических и психотерапевтических методик, применяемых при индивидуальной и групповой работе. В то же время семейный подход знаменит оригинальными технологиями, разработанными в лоне семейной терапии и впоследствие экстраполированными на другие области психологии.

Реконструктивно-терапевтические методы работы с семьей [Змановская Е.В., 2011].

А. Общепсихологические методы.

• 1. Наблюдение.
• 2. Присоединение:
  • • невербальное (отзеркаливание позы, мимики, дыхания);
  • • вербальное (присоединение к тревоге и аффекту, к семейным ценностям, запросу, сопротивлению).
  • • о цели совместной работы и ожидаемом результате;
  • • границах допустимого;
  • • правилах работы;
  • • условиях (место, время, частота, форма и размер оплаты).
  • • генетическая (в контексте жизненного и инфантильного опыта);
  • • символическая (выявляющая скрытое значение симптома (поведения в контексте актуальных отношений));
  • • структурная (в контексте какой-либо структуры — личности, семьи, группы).

  Ситуация: жена много работает, не проявляя внимания к эмоционально зависимому супругу, он все больше и больше уходит в алкоголизацию.

  • а) он прибегает к алкоголю в ответ на невнимание жены, подобно тому, как в ответ на занятость родителей он запирался в шкаф и ел конфеты, регрессируя на раннюю стадию развития;
  • б) алкоголизация — это символическое (косвенное) выражение протеста, от слияния с чем-то теплым и поддерживающим;
  • в) с помощью алкоголя он пытается получить оптимизм, силу и уверенность, которых не хватает его слабому Я;
  • г) с помощью алкоголя он уходит от ответственности за семью;
  • д) алкоголь дает ощущение принадлежности к группе друзей.
  • 9. Метафоры.
  • 10. Суггестия: недирективное внушение более конструктивной установки (например, в форме использование глаголов будущего времени для стимулирования изменений — «Когда вы сделаете это. Если вы сделаете это. »).
  • 11. Техники изменения представлений:
    • • нормализация (отношение к ситуации как к распространенной);
    • • экстернализация проблемы (отделение проблемы от личности);
    • • шкалирование и техника одного шага (шкалирование проблем и планирование пошагового движения);
    • • рефрейминг — переопределение контекста, позитивное переосмысление проблемы;
    • • исключение проблемы (поиск зон, где проблема не встречается или встречается в минимальной степени);
    • • положительная обратная связь (устная, письменная, видео);
    • • систематизация (определение связи проблемы с другими ситуациями и проблемами);
    • • утилизация (признание ценности травматического опыта, определение пользы);
    • • ресурсное состояние — определение времени и ситуаций максимального комфорта (без проблемы);
    • • проектирование будущего без проблемы (картина жизни, когда проблема будет решена);
    • • программирование позитивных изменений (выявление самых маленьких изменений, одобрение и поддержка, планирование небольших изменений).
    • 12. Конфронтация (обнаружение и противостояние негативным тенденциям клиентов):
      • • вопросы: «Почему вы так думаете? Почему бы и нет? Зачем вам это? А что будет в противном случае? А есть кто-то, кто думает иначе?»;
      • • молчание в ответ на неадекватный вопрос или реакцию;
      • • утверждение-отрицание: «Я не знаю. Возможно, терапия вам не поможет. Я вряд ли смогу сделать это за вас. » и т.д.

      Б. Специальные методы семейной терапии.

      • 1. Циркулярное интервью (специальные вопросы, раскрывающие форму, последовательность и содержание семейной коммуникации).
      • 2. Генограмма (графическое изображение трех и более поколений одной семьи).
      • 3. Семейные системные гипотезы (терапевтические предположения об особенностях семьи и ее проблемах).
      • 4. Терапевтические метафоры (образные сравнения, притчи, анекдоты).
      • 5. Терапевтические семейные истории (поучительные или типичные примеры из жизни других семей).
      • 6. Парадоксальные предписания и парадоксальная оценка (позитивная коннотация).
      • 7. Социометрические методы:
        • • графические и рисуночные методы;
        • • семейная доска;
        • • семейный подиум;
        • • тест Геринга.
        • 8. Психодраматические методики в семейной терапии:
          • • моделирование ситуации;
          • • семейная скульптура;
          • • семейные расстановки.

          Далее приводится описание оригинальных методов семейной терапии, получивших наибольшее распространение и признание.

          Семейная психотерапия: подходы, методы, техники и направления

          
          

          Семья — основная ценность в жизни практически любого человека. Но бывают периоды, когда отношения между родственниками не ладятся. На то могут быть разные причины. Нередко конфликты возникают из-за зависимостей — алкоголизма, наркомании, токсикомании. В таком случае важно не заниматься самодеятельностью, а записаться на сеансы семейной психотерапии.

          Заручившись поддержкой специалиста, удастся существенно повысить шансы на примирение и избежать полного разлада.
          

          
          

          Кошель Наталья Александровна
          Главный врач Клиники «ВЕРИМЕД», психиатр-нарколог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент.

          На чем базируются подходы семейной психотерапии

          В основе семейной психотерапии лежит следующий принцип: среда, в которой живет человек, является для него определяющей. Она отражается на его психологическом состоянии, мироощущении, характере. Чтобы наладить отношения между родственниками, нужно работать с ними одновременно . В противном случае получить положительную динамику не удастся.

          В крепких семьях люди любят и уважают друг друга, умеют прислушиваться к чужому мнению и адекватно реагировать на просьбы. Если возникает напряженная ситуация, не дают ей развиваться — принимают меры для профилактики серьезного затяжного конфликта.

          Многие направления семейной психотерапии «заточены» именно под работу с родственниками зависимых людей. Им сегодня уделяется особое внимание, так как наркомания, алкоголизм, табакокурение, игромания, токсикомания распространяются невероятно быстро.
          

          Задачи семейной психотерапии

          
          

          Используя различные методы семейной психотерапии, специалисты успешно решают такие важные задачи, как:

          • устранение межличностных конфликтов;
          • улучшение микроклимата в доме;
          • преодоление супружеской измены;
          • коррекция детско-родительских отношений;
          • устранение феномена созависимости у родственников алкоголика или наркомана;
          • поддержка зависимого пациента;
          • преодоление дисгармонии в интимных отношениях;
          • борьба с проявлениями личностного кризиса;
          • разбор и устранение психосоматических расстройств;
          • повышение шансов на успешную социализацию;
          • переживание горя утраты близкого;
          • адаптация к изменившемуся составу семьи;
          • устранение фактов физического и психологического насилия и др.

          До начала работы должны быть поставлены цели семейной психотерапии . Чтобы двигаться в верном направлении, нужно знать, куда идешь. В противном случае все попытки улучшить микроклимат окажутся бессмысленными.
          

          Как работает психотерапевт

          
          

          Прежде чем решить, какие техники семейной психотерапии будут использоваться в работе, специалисты тщательно подготавливаются. Их главная задача — скорректировать отношения участников психотерапевтического процесса. Для этого врачи:

          • фиксируют, как проходит межличностное общение между членами семьи;
          • выявляют основные конфликты и определяют причины их возникновения;
          • объясняют, как можно конструктивно «выплескивать» негативные эмоции;
          • преобразуют индивидуальные взгляды каждого клиента в коллективные;
          • изучают скрытые чувства родственников, о которых те боятся говорить вслух;
          • изменяют отношение ругающихся к первопричине конфликта;
          • помогают установить нежные и доверительные отношения между близкими;
          • объясняют, как правильно переживать кризисные периоды.

          Вовсе необязательно, чтобы на психотерапевтических сеансах всегда присутствовали все члены семьи. Кто должен прийти на консультацию, специалист решает персонально. В некоторых случаях индивидуальную работу умело сочетают с групповой.
          

          Диагностические методы семейной психотерапии

          
          

          Разобраться в многообразии чувств участников коррекционного процесса всегда непросто. Для этого врачи используют такие прогрессивные методики, как:

          • Генограмма . Предусматривает составление схемы, демонстрирующей три поколения рода. Позволяет отследить важные исторические события, крепость уз, ошибочные шаблоны. Уже в ходе процесса рисования схемы часто удается выявить корень проблемы.
          • Циркулярное интервью . С родственниками беседует психотерапевт, чтобы понять, что именно их беспокоит.
          • Трансактный анализ . Направлен на исследование поведения. Дает возможность объяснить мысли, чувства, переживания, создает условия для преодоления негативных моментов.
          • Психодрама . Суть данной методики заключается в ролевой игре, где есть место для импровизации. Она позволяет показать истинные эмоции и учит, как лучше противостоять конфликтам.
          • Реверсирование . Помогает, если на прием пришла пара. Врач просит одного из супругов изменить отношение к имеющейся проблеме на противоположное. В результате таких коррективов чувства партнеров выходят на новый уровень.

          Часто психотерапевты предлагают пациентам проходить когнитивно-поведенческие практики, сеансы психоанализа. Такие методики всегда очень эффективны, так как дают возможность изучить внутренний мир каждого конфликтующего и найти точки соприкосновения.
          

          Виды семейной психотерапии

          
          

          Условно все психотерапевтические методики можно разделить на две большие группы — диагностические и терапевтические. Первые предоставляют информацию о каждом конкретном члене семьи. Сюда относятся:

          • рисунки;
          • опросники;
          • интервью;
          • графические методики;
          • предметные социографические исследования и пр.

          Вторые стимулируют налаживание внутрисемейных отношений. Они реорганизуют устоявшуюся систему, обеспечивают изменения в поведении отдельных членов семьи. Именно благодаря им удается преодолеть конфликтную ситуацию.

          Для многих сеансы становятся спасательным кругом. Если вам дорога ваша семья, обязательно обратитесь к специалисту . Благодаря этому ваши шансы на гармонию в доме возрастут в разы. Психотерапевт научит слышать, замечать и понимать партнера. Он покажет, откуда берутся ссоры. Полученная во время работы с ним информация однозначно будет актуальной.

          Парадоксальные техники.

          В рамках психологической помощи семье парадоксальные техники впер­вые были активно использованы стратегическими семейными терапевтами, которые отталкивались от теории «двойной связи» Г. Бейтсона, — Дж. Хейли, К. Маданес, П. Пэпп, М. Сельвини Палаццоли и другие. Основным их вкла­дом в использование парадокса в семейной терапии является соединение пред­ставлений о симптоме как способе поддержания гомеостаза семейной систе­мы с парадоксальной интервенцией.

          Парадокс представляет собой противоречие, следующее за правильным выводом из непосредственно согласующихся друг с другом предпосылок. Ис­пользование явления парадокса при оказании психологической помощи чело­веку имеет достаточно длинную историю. Уже с начала XX века психотерапев­ты начали разрабатывать парадоксальные техники с целью оказания помощи клиентам в преодоления жестких поведенческих паттернов.

          Парадоксальные техники, как правило, применяются в работе с семьями, которые демонстрируют сопротивление изменениям. Суть парадоксальных техник семейной психотерапии заключается в том, чтобы предложить серию радикальных переопределений сложившихся паттернов взаимодействия, ве­дущих к кризису восприятия клиентов, чтобы тем самым в итоге стимулиро­вать поведенческие изменения членов семьи. В результате семья оказывается не в состоянии воспринимать свое поведение так же, как и раньше, и продол­жать функционировать на основе тех же симптоматических поведенческих паттернов.

          П. Пэпп описывает три основных этапа парадоксальной техники:

          1. Переопределение. При переопределении симптоматическому поведению идентифицированного пациента и поведению каждого челна семьи придается другое значение, согласно которому оно способствует сохранению семьи и ее стабильному существованию. Например, мать, которую обвиняют в сварливо­сти и чрезмерном контроле, представляется психотерапевтом как очень забот­ливая и небезразличная к судьбе детей.

          2. Предписание. Кроме переопределения проблемы, членам семьи дается предписание продолжать вести себя, как раньше, потому что семья нуждается в сохранении старых образцов поведения. Открытое и сознательное проигры­вание цикла, лежащего в основе функционирования системы, способствует тому, что семья теряет свою силу создавать симптом.

          3. Ограничение. Когда в семье начинаются изменения, терапевт предупреж­дает ее членов об опасности негативных последствий, которые они могут вы-

          звать, то есть терапевт занимает парадоксальную позицию, неохотно прини­мая все изменения в семье.

          К парадоксальным техникам относятся рефрейминг (изменение негатив­ных смыслов на позитивные), парадоксальное письмо, контаминация суици­дальных фантазий (К. Витакер), предписанное бездействие, пари с подрост­ком и др. Парадоксальные техники по своей структуре и проведению являются достаточно сложными и требуют от психолога специальной подготовки и опы­та работы (12).

          Рефрейминг.Одна из задач Адлеровской терапии состоит в изменении минусов на плюсы. Рефрейминг или переобрамление является техникой, призванной изменить негативные смыслы на позитивные. Она содержит в себе средства изменения рамок отношений, в перспективе которого рассматривается данное событие и о нем делается ценностное суждение. Причем фактическая сторона события при этом не подвергается изменениям.

          Мать, которую обвиняют в сварливости, представляется психотерапевтом как очень заботящаяся и небезразличная к судьбе детей. Беспокойный и тревожный ребенок описывается как исполняющий очень важную роль в семье - как ее охранитель и защитник. Муж, обвиняющий жену в том, что она никогда ничего не хочет делать, и жена, жалующася на то, что прихоти мужа невозможно удовлетворить, переобрамляются как взявшие на себя ответственность соответственно за волнение и безопасность в семье.

          Наблюдая язык семьи, представление о мире и уже имеющееся у них решение проблем (симптомы), психотерапевт возвращает обратно образец поведения в ином, более позитивном переобрамлении лежащего в его основе отношения или содержания - и таким образом клиенты могут увидеть эти образцы поведения в новом свете. Новый ракурс дает возможность увидеть дополнительные возможности и помогает клиентам думать и чувствовать по поводу их ситуации по-иному, в более оптимистическом ключе.

          Эта техника активно используется многими психотерапевтами, вместе с тем она особенно важна в подходах, в основе которых лежат стратегические и адлерианские модели. "Рефрейминг" дает основу для конструирования парадоксальных интервенций и является существенной составной частью набора инструментов в рамках адлеровской модели - прежде всего в поддержке клиента и подтверждении его самоценности.

          В инструментальном плане рефрейминг - это извлечение какого-то понятия из его логического класса и помещение его в другую систему логических категорий без изменения фактов, стоящих за этим понятием. Ругань может быть интепретирована как попытки обучить чему-то новому, как небезразличие, интерес и забота о людях, которых ругают, как желание бороться за благо других, мобилизовать этих людей на продуктивную деятельность, как желание взаимодействовать с другими и так далее, без изменения фактической стороны дела.

          Процедура. Прежде всего психотерапевт должен присоединится к семье и определить, что в данном случае является терапевтической реальностью. Не всякая правда в психотерапии полезна. Наблюдая взаимодействие членов семьи в рамках терапевтической системы, психотерапевт отбирает те данные, которые могли бы помочь в решении проблемы.

          Любая психотерапия начинается со столкновения двух взглядов на реальность. В теории системной семейной терапии предполагается, что взгляд семьи на их проблемы связан с ее склонностью поддерживать и продолжать существующий порядок в данной системе, а психотерапевтический взгляд имеет в качестве цели движение семьи к более компетентному и дифференцированному отношению к их дисфункциональной внутрисемейной реальности.

          Только выявив образцы поведения, посредством которых каждый индивид поддерживает поведение другого и поняв на что семья действительно жалуется, психотерапевт в состоянии переинтерпретировать значение данного образца поведения в другую конструктивную категорию (9).

          Симуляция симптома.Маданес разработала "игру", в ходе которой семья разыгрывает поступки, которые соответствуют существующему в реальности симптоматическому поведению ее членов. Николс также описывает и обсуждает данную технику, которая является парадоксальным вмешательством, направленным на создание более мягкого эффекта изменений по сравнению с открытым неповиновением терапевту. Это ставит семью в парадоксальное положение, когда, претендуя на определенное поведение в игре, они уже не могут "на самом деле" проявлять подобное поведение. Вы не можете одновременно изображать наличие вспышки раздражения и на самом деле переживать ее. Если при этом происходит моделирование реакций других членов семьи, то вся ситуация становится игрой(ее напряжение менее серьезно, чем в реальной жизни), для осуществления которой необходимо сотрудничество всех членов семьи. То, что реально происходит в семье, становится частью разыгрываемого действия, это и снижает внутрисемейное напряжение. В игровой ситуации члены семьи начинают проявлять большую подвижность, изменяют свое поведение, тем самым внося изменения в семейную систему.

          Предписание включает в себя введение творческого игрового процесса взамен прежних конфликтных взаимодействий. Причем успех здесь зависит от желания участников сотрудничать с психотерапевтом.

          Процедура . Прежде всего необходимо получить ясную картину симптоматики поведения - кто и какие совершает поступки, какие за этим следуют реакции, пока не станут очевидны все паттерны. Затем терапевт определяет вероятность того, что семья готова к сотрудничеству и будет выполнять его просьбы.

          Третий шаг заключается в том, чтобы попросить участников разыграть определенную ситуацию. Инициатор должен разыграть свои обычные поступки, а остальные участники - представить свои обыкновенные реакции на них.

          В качестве четвертого шага терапевт просит еще раз проиграть всю ситуацию. Однако на этот раз к участникам обращаются с просьбой определенным образом изменить свое поведение - изменить последствия или подчеркнуть значение симптома.

          Пятый шаг заключается в предписывании психотерапевтом участникам в течение всего времени до следующей встречи регулярно повторять такое видоизмененное проигрывание проблемной ситуации.

          Во время следующей встречи семья рассказывает терапевту о том, что происходило дома. Если к этому моменту уже наблюдалось значительное изменение поведения, терапевт может принять как данное, что в системе уже произошли необратимые изменения, или же она может закрепить изменения, парадоксальным образом предостерегая семью против слишком быстрых перемен и затем предлагая клиентам продолжать выполнять задание (5).

          Иллюзия альтернатив.Иллюзия альтернатив - это, техника рефрейминга которая переносит вопрос о симптоме в новую логическую категорию, в которой все возможные выборы являются позитивными и функциональными. Переформулировка помещает семейную систему в абсолютно новое и приемлемое положение. Этот старый метод был возрожден Мильтоном Эриксоном и Джеем Хейли и описан Брейтом, Вон-Ги Им и Уильнером. Он основан на рефрейминге.

          Обычно люди считают выбор более приемлемым чем приказ и если предоставляется возможность выбора, то, тем самым, преодолевается сопротивление клиентов. Большинство родителей трудных детей знакомы с этой техникой, которая перемещает акцент с того, будет ли пациент сотрудничать, на то, как или когда он будет сотрудничать. Терапевт, принимая как данное желание пациента сотрудничать и предлагает ему иллюзорный выбор. Эриксон понял, что такое иллюзорный выбор, в детстве, когда отец спрашивал его: "Кого ты хочешь накормить вначале - цыплят или поросят?"

          Процедура. Терапевт производит диагностику системы и добивается определенного понимания того, как в ней функционирует симптом. Затем она переформулирует симптом в новую логическую категорию, которая более приемлема в отношении ценностей и метафор данной семьи. Например, непослушный подросток характеризуется как человек, использующий новые навыки для того, чтобы стать более независимым и самодостаточным. Потом терапевт предписывает позитивные выборы: "Хотел бы ты стать на этой неделе более независимым, самостоятельно выполняя все свои домашние задания, добровольно делая различную работу по дому или ты предпочел бы найти оплачиваемую работу?" Осуществляя выбор, клиент принимает на себя ответственность за свое поведение, и делает то, что ему хочется. Таким образом, его оппозиционное поведение направляется в конструктивное русло. В то же время, так как подросток делает что-то одобряемое родителями, последние побуждаются к тому, чтобы не вмешиваться в его деятельность, так что ребенок может чувствовать себя более независимым. Это нарушает циклический самоподдерживающийся внутрисемейный паттерн, благодаря которому происходит сохранение симптома. Теперь ребенку нечему противостоять; он вовлекается в продуктивную деятельность, которая приятна и ему, и его родителям.

          Парадоксальное письмо.Данная техника сконструирована таким образом, что ставит отказывающегося участвовать в психотерапевтических сессиях члена семьи в ситуацию "двойной связи" и это заставляет его придти на сессию. Викс и Лабат и Эллис указывают, что письма используются в психотерапии уже давно.

          Клиенты часто утверждают, что они не могут заставить какого-то члена семьи придти на сессию. У терапевта в этом случае несколько выборов. Она может, например, не принимать клиента без его семьи, что может само по себе оказаться хорошим тестом на то, насколько клиент предан идее терапии. Если клиент в действительности заинтересован в работе, он найдет способы привести всю семью на сессию. Требование привести супруга или других членов семьи может служить для клиента показателем профессионализма психотерапевта, ее приверженности принципам семейной терапии. Однако, вместе с тем, это может интенсифицировать существующую борьбу за власть между клиентом и другими членами семьи и осложнить внутрисемейную обстановку.

          Если клиент принимает предписание психотерапевта привести на сессию своего супруга, то возможно в этом случае нет необходимости в парадоксальной интервенции. Однако, если прямая интервенция не сработает, это может быть проинтерпретировано как форма сопротивления партнера и парадоксальная интервенция в данном случае может оказаться более успешной.

          Процедура. В то время как имеется много типов парадоксальных писем, техника описанная здесь узко направлена на привлечение на семейно-терапевтическую сессию отсутствующего члена семьи. При этом психотерапевт должен иметь гипотезу для объяснения того, почему данный член семьи не хочет являться на сессию. Например, прямая просьба придти может быть отклонена, если "сопротивляющийся" не имеет желания способствовать успешному продвижению психотерапевтического процесса. Между тем психотерапевт так составляет письмо, чтобы оно было воспринято следующим образом: отказ придти будет причиной как раз того, чего сопротивляющийся опасается, если он на сессию все-таки придет. Получив подобное письмо, сопротивляющийся будет уже менее уверен в том, что отказ от участия в сессиях является продуктивным путем достижения тех целей, которые он перед собой ставит.

          Обычно парадоксальное письмо начинается с того или иного рефрейминга - психотерапевт приписывает сопротивляющемуся члену семьи позитивные намерения. За этим следует утверждение, ставящее отказывающегося сотрудничать человека в ситуацию "двойной связи", если тот будет продолжать действовать в том же духе. Психотерапевт дает инструкцию продолжать оппозиционное поведение. Если человек послушается психотерапевта, это будет означать, что он соглашается сотрудничать, что само по себе является необходимой составной частью психотерапевтического процесса. Если же он отклоняет предписание, то продолжает осуществлять свое оппозиционное поведение, но уже прийдя на встречу. Письмо составляется таким образом, чтобы его текст подразумевал, что отказ придти подрывает намерение этого человека не сотрудничать. В результате у него появляется большее побуждение к присутствию на сессиях, чем к отсутствию на них.

          Письмо обычно пишут на одну страницу. С его помощью достигаются только одна( в крайнем случае - две) стратегические цели. Конечно клиенты должны обладать способности читать письма и понимать их. Тщательная подготовка подобного письма обычно занимает не менее одного часа.

          Принципиальная польза от данной техники состоит в преодолении сопротивления через парадоксальное предписание "продолжать сопротивляться". Сам процесс написания письма побуждает психотерапевта тщательно обдумать всю происходящую ситуацию, а клиентам побывать в роли внешнего наблюдателя, а не непосредственного участника процесса. Написанный текст гораздо труднее отвергнуть, чем устное послание (4). Техника может быть применена к любому сопротивляющемуся члену семьи, который в состоянии читать или воспринимать текст на слух. Однако техника не может быть использована в тех случаях, когда в принципе противопоказана любая парадоксальная интервенция.

          Метод перемены отношения (рефрейминга) в семейной психотерапии - принципы

          Семейная психотерапия

          Это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и устранение конфликтов и связанных с ними эмоциональных расстройств у членов семьи, наиболее выраженных у больного. В семейной психотерапии выделяют психодинамическое, системное, или стратегическое, и эклектическое направления. В составе участников Второй международной конференции (Краков, 1990), Третьего (Юваскюля, 1991) и Шестого (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по семейной психотерапии представители психодинамического направления составляли 25 %, сторонники системного направления — около 60 %, остальная их часть, по-видимому, относится к представителям эклектического направления.

          Продолжительность семейной психотерапии может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, что зависит от тяжести психических расстройств у больного члена семьи, выраженности межличностных конфликтов в семье, мотивации членов семьи к достижению терапевтических изменений. Вначале семейная психотерапия обычно проводится с частотой 1—2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 нед., а далее — 1 раз в 3 нед.

          В семейной психотерапии принято выделять 4 этапа: 1) диагностический (семейный диагноз); 2) ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. По Э.Г. Эйдемиллеру и В.В.Юстицкому (1989) понятие "этап семейной психотерапии" и выбор адекватной ему психотерапевтической методики — взаимосвязанные между собой явления.

          Под "семейным диагнозом" понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них. Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит как бы сквозной характер, т.е. продолжается на всех этапах, предопределяя выбор психотерапевтических воздействий. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии ("семья глазами ребенка", "семья глазами родителей", "семья глазами психотерапевта", "какие мы на самом деле").

          На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи выявляются истоки семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоциональной переработки каждым членом семьи в постоянном контакте с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Затем общая ситуация обсуждается на сеансе совместной встречи членов семьи, во время которой психотерапевт выявляет сенситивность и толерантность отдельных участников к существу конфликта. На этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга.

          На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных семейных группах со сходными проблемами. В этих же группах проводятся ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора.

          На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах. Заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

          К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым врачами в семейной психотерапии, относят следующие: эффективное использование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, повторение (резюмирование), суммарное повторение, уточнение (прояснение) и отражение аффекта, конфронтация, проигрывание ролей, создание "живых скульптур", анализ видеомагнитофонных записей [Мишина Т.М., 1983; Perrez M, 1979].

          Сторонники расширенного понимания содержания семейной психотерапии считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов семейной психотерапии. С этим положением можно согласиться, хотя оно размывает границы понятия собственно семейной психотерапии.

          Читайте также:

            
          • Местное действие алкилирующих соединений. Общерезорбтивное действие алкилирующих соединений
            
          • Альвеолит. Остеомиелит лунки удаленного зуба
            
          • Грибок стоп у детей (дерматофития стоп)
            
          • Предлежание плаценты: причины, симптомы и лечение
            
          • Желудочное кровотечение