Миоглобинурия у ребенка: причины

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Миоглобинурия — это появление миоглобина в моче. Миоглобин — это пигментный белок мышечной клетки. Рассматривается как примитивный дыхательный пигмент, который выполняет в мышцах роль кратковременного резерва кислорода и является частью системы транспорта кислорода внутри клеток. Миоглобинурии предшествует миоглобинемия.

Миоглобин выделяется в мочу, когда его концентрация в крови достигает 9-12 мкмоль/л. Моча приобретает красный цвет, затем через 2-3 часа становится бурой, рН мочи резко кислая, выявляется протеинурия, может быть цилиндрурия.

Виды миоглобинурии

Выявлены следующие виды миоглобинурии:

идиопатическая миоглобинурия
пароксизмальная миоглобинурия
паралитическая миоглобинурия
травматическая миоглобинурия, в том числе после электротравмы
миоглобинурия после укуса змеи, осы
миоглобинурия в следствие ишемии мышечной ткани (инфаркт, тромбоз, эмболия)
токсическая миоглобинурия (отравление спиртом, химическими препаратами)
миоглобинурия при мышечной дистрофии
миоглобинурия маршевая и т.п.

Массивная миоглобинурия вызывает поражение почечных нефронов, что приводит к анурии и развитию острой почечной недостаточности.
Миоглобин и гемоглобин — это наиболее родственные хромопротеины. Поэтому химические реакции на гемоглобин дают положительный результат и на миоглобин.

Гемоглобинурия

Гемоглобинурия - ряд синдромов, в основе которых лежит внутрисосудистое повреждение эритроцитов с выходом гемоглобина за пределы сосудистого русла и в мочу. Основным симптомом гемоглобинурии является темная окраска мочи из-за присутствующего в ней оксигемоглобина. Возможны артралгии, лихорадочное состояние, рвота, бледность кожных покровов, желтуха. Диагноз гемоглобинурии требует подтверждения с помощью исследования общего анализа крови и мочи, миелограммы, проведения функциональных и лабораторных проб. С учетом патогенетической формы гемоглобинурии может быть показано переливание эритроцитов, применение гормонов, антикоагулянтов, проведение спленэктомии, ТКМ.

Понятием «гемоглобинурия» объединяются некоторые формы гемолитической анемии, протекающие с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и появлением в моче свободного гемоглобина. К ним относятся пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели), токсическая, маршевая и холодовая пароксизмальная гемоглобинурия. Эти состояния, различные по этиологии, объединяет массивный, остро развившийся внутрисосудистый гемолиз, сопровождающийся выходом гемоглобина в плазму крови и преодолением почечного барьера. В гематологии различают однократную (симптоматическую) и повторяющуюся (пароксизмальную) гемоглобинурию.

У здоровых лиц в сосудистом русле происходит распад примерно 10% эритроцитов, а в плазме содержится 1-4 мг% гемоглобина. При этом избыток гемоглобина связывается специфическим белком гаптоглобином с образованием крупномолекулярного комплекса гемоглобин-гаптоглобин, не преодолевающим почечный барьер. Этот механизм предотвращает возникновение гемоглобинурии и гемосидероза почек. Однако при внезапном массивном распаде эритроцитов либо гипогаптоглобинемии, приводящей к снижению гемоглобинсвязывающей способности плазмы, гемоглобин преодолевает почечный фильтр и оказывается в моче. При нормальном содержании гаптоглобина гемоглобинурия развивается при концентрации гемоглобина в плазме, превышающей 125-135 мг%.

Причины и виды гемоглобинурии

В основе различных форм гемоглобинурии лежат свои причинно-значимые факторы. Так, пароксизмальная ночная гемоглобинурия развивается вследствие дефекта мембран эритроцитов, в результате чего последние становятся уязвимы перед комплементом сыворотки и при определенных условиях легко разрушаются. Поскольку часть лейкоцитов и тромбоцитов в этом случае также имеют дефектные мембраны, считается, что первичным звеном пароксизмальной ночной гемоглобинурии служит появление в результате соматической мутации аномального клона общей клетки-предшественницы миелопоэза.

Токсическая гемоглобинурия может являться следствием укусов ядовитых насекомых и животных, а также отравления различными веществами: химическими соединениями, лекарственными препаратами (сульфаниламидами), несъедобными грибами. Гемоглобинурия может являться посттрансфузионным осложнением при переливании крови, несовместимой по групповой или резус-принадлежности. Маршевая гемоглобинурия развивается после многокилометровых переходов (маршей) или беговых нагрузок. Такая форма гемоглобинурии обычно диагностируется у физически здоровых лиц, чаще - у солдат, спортсменов, путешественников. В данном случае разрушение эритроцитов провоцируется нагрузкой на стопы, однако данный феномен, открытый еще в годы Первой мировой войны, до сих пор не имеет научного объяснения. Предположительно, длительное и грубое механическое раздражение подошвенной части стопы первоначально вызывает гемолиз эритроцитов в капиллярах данной области, а затем распространяется на все сосудистое русло.

Холодовая пароксизмальная гемоглобинурия может развиваться вследствие длительного охлаждения организма (купания в холодной воде, пребывания на холодном воздухе), а также инфекционных заболеваний (гриппа, паротита, кори, инфекционного мононуклеоза, малярии, сифилиса, анаэробного сепсиса). Для данной формы характерно появление в крови двухфазных гемолизинов Доната-Ландштейнера, вызывающих активацию комплемента и внутрисосудистый гемолиз.

Известны другие формы гемоглобинурии - алиментарно-токсическая пароксизмальная миоглобинурия (гаффская болезнь), травматическая гемоглобинурия при краш-синдроме и пр. Преходящая гемоглобинурия встречается у пациентов, принимающих железосодержащие препараты.

Характеристика форм гемоглобинурии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Отличительной особенностью пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы-Микели) служат приступы внутрисосудистого гемолиза (гемолитические кризы), развивающиеся преимущественно в ночное время. Заболевание регистрируется с частотой 1:500000. Гемолитические кризы могут провоцироваться переохлаждением, инфекцией, вакцинацией, гемотрансфузиями, физическими нагрузками, хирургическими вмешательствами.

Пароксизмы гемолиза эритроцитов сопровождаются лихорадочным состоянием, артралгиями, сонливостью, болями за грудиной, в животе и пояснице. Признаком нарастающей железодефицитной анемии служат общая слабость, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Характерно увеличение печени и селезенки. Выделение мочи темного цвета отмечается только у четверти пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Наиболее опасными проявлениями пароксизмальной ночной гемоглобинурии служат тромбозы брыжеечных сосудов, сосудов почек, периферических сосудов. Тромбоз печеночных вен сопровождается резким увеличением размеров печени, прогрессирующим асцитом, варикозным расширением вен пищевода. Постоянная гемосидеринурия часто приводит к возникновению канальцевого нефрита; на высоте гемолитического криза может развиться острая почечная недостаточность.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия нередко развивается у пациентов с апластической анемией, предлейкозом или острым миелоидным лейкозом, поэтому требует проведения полного гематологического обследования больного.

Маршевая гемоглобинурия

Симптоматика маршевой гемоглобинурии обычно более стертая и развивается постепенно. Озноб и повышение температуры нехарактерны. Отмечается слабость, которая также может быть следствием общего физического утомления от марш-броска. Вместе с тем, патогномоничным признаком данной формы гемоглобинурии является темная окраска мочи. После прекращения маршевой нагрузки самочувствие нормализуется, моча светлеет.

Замечено, что практически у всех лиц, столкнувшихся с маршевой гемоглобинурией, имеется выраженный поясничный лордоз. Самостоятельного клинического значения данная форма гемоглобинурии не имеет.

Холодовая пароксизмальная гемоглобинурия

Редкая форма гемолитической анемии - пароксизмальная холодовая гемоглобинурия протекает приступообразно. Пароксизмы холодовой гемоглобинурии обычно провоцируются переохлаждением и сопровождаются гипертермией (иногда до 40°С), потрясающими ознобами, тошнотой и рвотой, абдоминальными болями. Выявляется гепато- и спленомегалия, желтоватый цвет кожи и склер, характерная окраска мочи.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, вызванная острыми вирусными инфекциями, обычно разрешается вместе с основным заболеванием. При сифилисе и малярии заболевание может длиться годами.

Диагностика гемоглобинурии

Основным макроскопическим признаком гемоглобинурии служит изменение цвета и структуры собранной мочи. Цвет мочи может быть темно-красным, коричневым или почти черным. При отстаивании моча отчетливо разделяется на 2 слоя: верхний - прозрачный и нижний - содержащий примесь в виде детрита. Лабораторными тестами, подтверждающими гемоглобинурию, служат проба с сульфатом аммония, обнаружение гемосидерина в осадке, исследование мочи методом электрофореза или иммуноэлектрофореза.

Для уточнения общей картины крови исследуется гемограмма. С целью выявления компонентов комплемента или антител, фиксированных на поверхности эритроцитов, проводится проба Кумбса. Показано исследование коагулограммы, биохимических показателей крови (билирубина, мочевины, щелочной фосфатазы и др.). Для оценки состояния кроветворения, особенно в случае панцитопении при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, требуется проведение пункции костного мозга и исследование миелограммы.

Гемоглобинурию необходимо отличать от гематурии и заболеваний, для которых она характерна (камней в почках, острого гломерулонефрита), порфирии, аутоиммунной гемолитической анемии, апластической анемии.

Лечение гемоглобинурии

Лечебная тактика при различных формах гемоглобинурии определяется гематологом. Маршевая и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия обычно разрешаются без специального вмешательства. В случае развития хронической аутоиммунной холодовой гемоглобинурии назначаются глюкокортикоиды и иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн).

Терапия пароксизмальной ночной гемоглобинурии в основном симптоматическая: трансфузии эритроцитов, введение непрямых антикоагулянтов, прием препаратов железа. При гипоплазии красного костного мозга назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон), анаболические препараты (метандиенон) или андрогены, антитимоцитарный иммуноглобулин. При выраженном гиперспленизме может быть оправдана спленэктомия. При отсутствии эффекта от других методов лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии решается вопрос о пересадке костного мозга, от совместимого по HLA-системе донора.

С целью предотвращения развития гемоглобинурии рекомендуется избегать провоцирующих факторов: отравлений, интоксикаций, инфекционной заболеваемости, чрезмерных физических нагрузок, травм и пр.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия ( Болезнь Маркиафавы-Микели , Болезнь Штрюбинга-Маркиафавы )

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - это редкое жизнеугрожающее гематологическое заболевание, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом, артериальными и венозными тромбозами, системным поражением внутренних органов. Клиническая картина разнообразна. Наиболее типичные симптомы включают общую слабость, приступообразные абдоминальные, поясничные боли, потемнение мочи. Основной диагностический метод - проточная цитометрия (сниженная экспрессия GPI-связанных белков на клетках крови). В качестве основного патогенетического лечения применяются моноклональные антитела (экулизумаб). Также используются препараты железа, фолаты, переливания крови.

МКБ-10

Общие сведения

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) - тяжелое хроническое заболевание крови с высоким уровнем смертности, в основе которого лежит внутрисосудистый гемолиз. При данной патологии происходит изменение структуры эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов. ПНГ впервые подробно была описана итальянским патологоанатомом Е. Маркиафавой и его учеником Микели в 1928 году. Распространенность составляет 15,9 случаев на 100 000 человек. Средний возраст начала заболевания - 30 лет. Несколько чаще страдают женщины (соотношение с мужчинами 1,2:1). Патология нередко сочетается с миелодиспластическим синдромом, апластической анемией.

Причины

Главной причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии является соматическая мутация в стволовых клетках костного мозга, приводящая к нарушению регуляции системы комплемента, гемолизу, венозным и артериальным тромбозам, костномозговой недостаточности. Мутация локализуется в Х-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса А (PIG-A), Несмотря на этиологию, заболевание не передается по наследству, а приобретается в течение жизни.

При наличии патологического клона клеток в периферической крови многие физиологические и патологические факторы могут активировать систему комплемента, вызвав первую клиническую манифестацию либо обострение ночной гемоглобинурии. В качестве таких факторов выступают хирургические вмешательства, различные инфекции и даже интенсивная физическая нагрузка (особенно маршевая ходьба). Основной причиной обострения болезни Маркиафавы-Микели у женщин считается беременность.

Патогенез

Система комплемента - важная часть иммунной системы человеческого организма. В ходе его активации синтезируются специальные белки (компоненты комплемента), разрушающие чужеродные микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибки). Чтобы эти белки не атаковали собственные клетки крови, на их мембране образуются специальные защитные маркеры - ингибиторы комплемента (на эритроцитах - CD 55, CD 59, на гранулоцитах - CD16, CD 24, на моноцитах - CD14, CD 48).

При пароксизмальной гемоглобинурии в результате мутации развивается дефицит гликозилфосфатидилинозитолового якоря (GPI-AP), что приводит к изменению структуры форменных элементов крови, а именно - к снижению экспрессии защитных белков на их поверхности. Наблюдается избыточная активация некоторых компонентов системы комплемента. C5b образует мембраноатакующий комплекс, обусловливающий внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, при котором большое количество гемоглобина высвобождается в кровоток, затем попадает в мочу, что придает ей специфическую темную, а иногда черную окраску.

Разрушению также подвергаются гранулоцитарные лейкоциты (нейтрофилы). C5a стимулирует активацию и агрегацию тромбоцитов, вследствие чего возникают венозные и артериальные тромбозы по всему организму. При патологоанатомическом исследовании часто обнаруживают гемосидероз почек, дистрофию и некроз почечных канальцев, отложения солянокислого гематина. В костном мозге отмечаются признаки аплазии - уменьшение объема ростков кроветворения.

Классификация

Главные критерии, лежащие в основе классификации пароксизмальной ночной гемоглобинурии - обнаружение патологических клонов в крови, наличие или отсутствие гемолиза, а также сопутствующие заболевания, сопровождающиеся костномозговой недостаточностью - апластическая анемия (АА), миелодиспластический синдром (АА), миелофиброз (МЛФ). Различают три формы ПНГ:

Классическая. Имеются клинические и лабораторные признаки гемолиза без явлений недостаточности костного мозга.
ПНГ при болезнях крови. Выставляется в случаях, когда у пациентов с АА, МДС или МЛФ отмечаются признаки гемолиза, в крови определяется клон клеток с ПНГ-фенотипом.
Субклиническая. Диагностируется у больных АА, МЛФ или МДС, у которых в крови обнаруживаются клетки с фенотипом ПНГ, но отсутствуют признаки гемолиза.

Симптомы

Болезнь чаще начинается постепенно. Основные симптомы связаны с гемолизом. Вначале возникает выраженная общая слабость, недомогание, головокружение. Кожа, слизистая оболочка полости рта, склеры иногда окрашиваются в желтый цвет. Многие больные испытывают затруднения глотания и дыхания. Примерно четверть пациентов замечает, что моча становится темной или черной (преимущественно в ночное или утреннее время). У мужчин нередко наблюдается эректильная дисфункция.

Тромбозы являются причиной болей. Тромбы могут образоваться в любом месте, но их излюбленная локализация - брюшная полость и поясничная область. При тромбозе мезентериальных сосудов возникают приступы абдоминальной боли, при закупорке сосудов почек - боли в пояснице. Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари) вызывает боль в правом подреберье, усиление желтухи, увеличение живота за счет гепатомегалии и скопления жидкости в брюшной полости. При развитии костномозговой недостаточности выявляется геморрагический синдром - кровотечения из носа, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже.

Осложнения

Диагностика

Больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией курируют врачи-гематологи. При осмотре оценивается цвет кожных покровов, слизистых оболочек. Проводится пальпация живота на предмет увеличения печени. Устанавливаются обстоятельства, предшествующие возникновению симптоматики (переохлаждение, простудное заболевание). Специалисты уточняют, изменялся ли цвет мочи. Программа обследования включает:

Клинические анализы крови и мочи. В общем анализе крови обнаруживается снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий уровень ретикулоцитов. Иногда отмечается уменьшение тромбоцитов, гранулоцитарных лейкоцитов (нейтрофилов). В анализе мочи выявляется большое количество гемосидерина, свободного гемоглобина, железа.
Биохимический анализ крови. Биохимия крови показывает признаки гемолиза - высокую концентрацию непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, малое количество гаптоглобина. Уровень сывороточного железа, ферритина понижен. Нередко наблюдается превышение референсных значений мочевины, креатинина, печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).
Верифицирующие тесты. Наиболее точный метод, позволяющий подтвердить пароксизмальную гемоглобинурию - проточная цитометрия. С помощью моноклональных антител обнаруживается снижение или полное отсутствие экспрессии защитных протеинов на мембранах эритроцитов CD55 и CD59. При использовании реактива FLAER (флуоресцентно меченый инактивированный бактериальный аэролизин) определяется дефицит CD24 на гранулоцитах, CD14 на моноцитах.
Инструментальные исследования. Инструментальные методы диагностики применяются только при подозрении на венозный или артериальный тромбоз. К ним относятся электрокардиография, эхокардиография, КТ головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием.

Пароксизмальную гемоглобинурию в первую очередь необходимо дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся гемолизом - врожденных и приобретенных аутоиммунных гемолитических анемий, гемоглобинопатий. В случае тромбозов следует отличать патологию от различных тромбофилий - антифосфолипидного синдрома, дефицита антитромбина, гомоцистеинемий. Сочетание острой абдоминальной боли и анемии требует исключения острой перемежающейся порфирии и хронического отравления свинцом.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Больных госпитализируют в отделение гематологии, а при выраженной анемии (ниже 50 г/л) - в отделение реанимации и интенсивной терапии. Во избежание летального исхода специфическое (таргетное) лечение должно быть начато как можно раньше. Пациенты с субклинической формой без признаков гемолиза не нуждаются в терапии, им показано наблюдение у гематолога и регулярная сдача анализов крови.

Консервативная терапия

Эффективные консервативные методы, полностью избавляющие от проявлений заболевания, пока отсутствуют. Проводятся мероприятия по поддержанию стабильного состояния пациента, уменьшению интенсивности гемолиза, риска развития жизнеугрожающих осложнений (тромбозов, почечной недостаточности). Консервативное лечение включает следующие направления:

Таргетная терапия. Основной препарат, обладающий высокой эффективностью и воздействующий на главное звено патогенеза ночной гемоглобинурии - экулизумаб. Это моноклональное антитело, которое связывается с С5-компонентом комплемента, блокирует его расщепление на С5а и C5b. Вследствие этого угнетается образование мембраноатакующего комплекса и провоспалительных цитокинов, вызывающих гемолиз, разрушение нейтрофилов, агрегацию тромбоцитов.
Другие методы устранения гемолиза. При недоступности экулизумаба для купирования гемолиза можно использовать глюкокортикостероиды (преднизолон), андрогены (даназол), однако их эффективность очень низкая. Поэтому из-за крайне высокой стоимости экулизумаба для большинства больных основным лечением остаются переливания цельной крови и ее компонентов (эритроцитарной массы или взвеси). Иногда требуется введение тромботического концентрата.
Симптоматическая терапия. Для повышения устойчивости эритроцитов назначается фолиевая кислота и витамин в12, при выраженном дефиците железа - пероральные формы препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которые применяют с осторожностью, поскольку железо может спровоцировать усиление гемолиза. Для лечения и профилактики тромбозов назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, варфарин).
Иммуносупрессивная терапия. В некоторых случаях, особенно при сочетании ПНГ с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом с целью восстановления нормального кроветворения используют цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин). У небольшого числа пациентов оказывается эффективным введение антитимоцитарного глобулина.

Хирургическое лечение

Единственный способ, позволяющий добиться полного излечения от заболевания - это аллотрансплантация стволовых клеток по результатам HLA-типирования для подбора подходящего донора. К данной операции прибегают крайне редко, поскольку она сопряжена с возникновением большого количества несовместимых с жизнью осложнений (реакция трансплантат против хозяина, веноокклюзионная болезнь печени). Вмешательство рекомендовано при резистентности к консервативным методам терапии.

Экспериментальное лечение

Совсем недавно было завершено клиническое исследование нового препарата - равулизумаба. Он имеет сходный механизм действия с экулизумабом. Основным отличием является больший период полувыведения и, следовательно - более длительный лечебный эффект, что позволяет вводить его с меньшей частотой, чем экулизумаб. В настоящее время ведутся поиски других лекарственных методов патогенетического воздействия на ПНГ.

На самом раннем этапе находится разработка искусственных якорных структур (Prodaptin), способных восстановить экспрессию ингибиторных белков, в частности - CD59 на поверхности мембран клеток крови, что позволит защитить их от комплемента. Такой способ более физиологичен, поскольку не угнетает систему комплемента, атакующую чужеродные микроорганизмы. Новый препарат может оказаться эффективнее и безопаснее комплемент-связывающих антител (экулизумаба, равулизумаба).

Прогноз и профилактика

Экулизумаб повышает риск инфицирования инкапсулированными бактериями, особенно менингококком. Поэтому за 2 недели до начала приема препарата обязательно должна быть введена конъюгированная тетравалентная вакцина. При необходимости срочного использования лекарства у невакцинированного больного назначается 2-недельный курс профилактики антибиотиками, активными против Neisseria meningitidis (бензилпенициллин).

1. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии/ Кулагин А.Д., Лисуков И.А. - 2014 - №3.

3. Краткое руководство по пароксизмальной ночной гемоглобинурии/ Макферсон С., Кондеевски Д.М. - 2016.

4. Болезнь Маркиафава-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия): руководство по гематологии/ под ред. Воробьева А.И. - 1985.

Миоглобинурия

Миоглобинурия - это патологическое состояние, при котором в моче обнаруживается миоглобин. Причиной развития являются травмы с раздавливанием мышц, электротравмы, глубокие обширные термические ожоги, отравление СО2, газовая гангрена, некоторые миопатии, значительная нагрузка на мышцы. Проявляется красным или темно-коричневым окрашиванием мочи, затруднениями мочеиспускания, иногда - болью в поясничной области. Миоглобин определяется при микроскопии осадка мочи и методом иммуноэлектрофореза. Коррекция производится в ходе терапии основной патологии.

Миоглобин - сложный пигментный белок, который содержится в поперечнополосатой мускулатуре (скелетных мышцах, миокарде). Играет роль временного депо кислорода, отвечает за его накопление и отдачу, что позволяет обеспечивать достаточную оксигенацию клеток при физических нагрузках различной интенсивности. В моче в норме отсутствует, миоглобинурия начинает определяться при разрушении клеток мышц (рабдомиолизе) после достижения концентрации соединения в крови более 30 мг%.

Миоглобин имеет малую молекулярную массу, поэтому быстро попадает в почки, выделяется с мочой в первые 24 часа после повреждения мышц. В кислой среде выпадает в осадок, закупоривает петли Генле, вызывает нефроз и острый некроз почечной ткани. Массивная миоглобинурия, повышение уровня калия, выходящего из разрушенных мышц, вторичные расстройства гемодинамики провоцируют развитие острой почечной недостаточности.

Почему возникает миоглобинурия

Травматические повреждения

Синдром длительного раздавливания (СДР) развивается вследствие продолжительного сдавления тела либо его сегментов. Выявляется у пострадавших в результате землетрясений, оползней, обвалов в шахтах, несчастных случаев при строительстве зданий, заготовке леса. Проявляется болями, плотным отеком, ограничением движений, снижением чувствительности, массивной миоглобинурией. Состояние больного быстро ухудшается, образуются некрозы, нарастает почечная недостаточность. Существует высокая вероятность летального исхода.

Более благоприятным вариантом СДР является синдром позиционного сдавления (СПС). Патология диагностируется при длительном сдавливании части тела во время сна в наркотическом или алкогольном опьянении, реже - продолжительном наркозе, утрате подвижности вследствие паралича либо тяжелых соматических заболеваний. Кроме того, миоглобинурия обнаруживается у больных миофасциальным компартмент-синдромом на фоне обширных скелетных травм, нарушения правил применения жгута, других причин.

При СПС, СДР и компартмент-синдроме клиническая картина формируется в первые сутки, миоглобинурия определяется сразу или через некоторое время после поступления, быстро нарастает. При обширных ожогах, электротравме лабораторный признак появляется спустя несколько дней либо недель с момента травмы. Обусловлен некрозом мышечной ткани. Увеличивается постепенно.

Маршевая миоглобинурия

Название маршевой данная разновидность патологии носит, поскольку выявляется у солдат после длительных марш-бросков. Возникает вследствие продолжительного мышечного напряжения, значительной перегрузки мышц. Другой причиной симптома становятся слишком интенсивные тренировки, особенно - после перерыва, первых посещений спортзала. Кроме того, маршевая миоглобинурия провоцируется эпистатусом, столбняком, алкогольным делирием, выраженной спастичностью мышц у больных с парезами и параличами.

Миопатии

Синдром Мейер-Бетца или пароксизмальная паралитическая миоглобинурия - заболевание неясной этиологии, сопровождающаяся приступообразным отеком, болями, слабостью мышц. Приступ начинается вследствие физической нагрузки либо спонтанно, чаще страдает мускулатура нижних конечностей. Спустя 3 часа после появления симптомов начинает выделяться моча коричневого или красного цвета. Иногда развивается ОПН. Миоглобинурия также наблюдается при следующих миопатиях:

Гаффская болезнь

Пароксизмально-токсическая алиментарная миоглобинурия, или гаффская болезнь - пищевой токсикоз, вызванный вредными веществами, накапливающимися в жире, внутренностях рыб. Приступ возникает через несколько часов или дней после употребления рыбы, потенцируется употреблением алкоголя, физической нагрузкой. Проявляется болями в мышцах всего тела, уменьшением количества мочи, ее темной окраской, лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей. Через 3-4 дня состояние нормализуется, под воздействием провоцирующих факторов нарушения появляются снова.

Другие причины

Иногда миоглобинурия сопутствует следующим заболеваниям и патологическим состояниям:

газовая гангрена;
отравление окисью углерода;
лихорадка при инфекциях, интоксикациях;
обширный инфаркт миокарда;
тяжелый эндомиометрит.

Характерное изменение цвета мочи является поводом для немедленного обращения к специалисту. Диагностику и лечение травматических повреждений, сопровождающихся миоглобинурией, осуществляют травматологи-ортопеды. Пациентов с миопатиями консультируют врачи-неврологи. При выявлении признаков ОПН к обследованию привлекают нефролога. В ходе опроса специалист выясняет, когда и при каких обстоятельствах изменился цвет мочи, есть ли другие проявления (дизурия, боли в мышцах).

При травмах врач выявляет плотный отек, нарушения чувствительности и движений, устанавливает площадь поражения для оценки тяжести рабдомиолиза, составления плана неотложных лечебных мероприятий. При миопатиях обнаруживает признаки мышечной атрофии, проводит неврологический осмотр, включающий определение рефлексов, силы мышц, различных видов чувствительности.

Миоглобинурию подтверждают при исследовании осадка мочи в рамках ОАМ. Для дифференцировки с гемоглобинурией используют пробу с сульфатом аммония - сохранение красного или коричневого цвета мочи после добавления данного соединения свидетельствует о наличии миоглобина. Наиболее точным способом выявления миоглобинурии является иммуноэлектрофорез.

В моче пациентов также обнаруживается протеинурия, изменение соотношения электролитов. Плотность мочи меняется в зависимости от фазы заболевания, наличия и выраженности ОПН. Характерным признаком считается нарушение соотношения креатинина и мочевины в анализах мочи и крови. Для оценки состояния больного, уточнения вида патологии, сопровождающейся миоглобинурией, назначаются следующие диагностические процедуры:

Коррекция

Устранение миоглобинурии осуществляется путем лечения основной патологии. При высоком уровне миоглобина в анализе мочи необходима срочная госпитализация в реанимационное отделение, контроль диуреза, диета с низким содержанием белка и калия. Схема медикаментозной терапии включает следующие направления:

Профилактика ОПН. Подразумевает назначение диуретиков, внутривенное капельное введение раствора гидрокарбоната натрия.
Восстановление объема жидкости. Инфузионную терапию с использованием солевых растворов начинают при поступлении, оптимально - в первые 6 часов с момента повреждения мышц. Лечение производится под контролем КОС крови и диуреза.
Устранение интоксикации и обменных нарушений. Предусматривает введение инсулина с глюкозой, агонистов бета-адренорецепторов, гидрокарбоната натрия, глюконата кальция. Для удаления токсинов из ЖКТ применяют энтеросорбенты.
Экстракорпоральная гемокоррекция. Чаще выполняется гемосорбция, иногда - плазмаферез. Больным с почечной недостаточностью показано проведение гемодиализа.

При открытых травмах, газовой гангрене, формировании некротических очагов необходима антибиотикотерапия. Пациентам с гаффской болезнью назначают анальгетики, противосудорожные и антигистаминные средства, медикаменты для улучшения микроциркуляции, поливитаминные комплексы. Иногда требуются гипербарическая оксигенация, переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы.

Патогенетическое лечение миопатий не разработано. Симптоматическая терапия направлена на активизацию метаболических процессов в мышечной ткани. Рекомендованы аминокислоты, неостигмин, АТФ, анаболические стероиды, антихолинэстеразные препараты, кальций, калий, тиаминпирофосфат. Медикаментозные методы дополняют ЛФК, массажем, физиотерапией.

В раннем периоде оперативные вмешательства требуются пациентам с миоглобинурией на фоне обширного рабдомиолиза, тяжелого сдавления мышц, образования участков некроза. В отдаленные сроки некоторые больные нуждаются в устранении вторичных дефектов костно-мышечной системы. С учетом стадии заболевания и имеющейся симптоматики проводятся:

Декомпрессионная фасциотомия. Показана при высоком давлении в фасциальном футляре вследствие компартмент-синдрома. Позволяет восстановить питание и сохранить жизнеспособность мышечной ткани, снизить риск возникновения ОПН.
Некрэктомия. Необходима при электротравме, термических ожогах, СДР, газовой гангрене. При обширных поражениях, подтверждении нежизнеспособности конечности, угрозе ОПН из-за поступления токсинов в организм осуществляется ампутация или экзартикуляция.
Реконструктивно-пластические вмешательства. Проводятся для улучшения функциональности конечностей. Включают пластику рубцов, миопластику, замещение дефектов мягких тканей с использованием филатовского стебля.

Прогноз

Незначительная миоглобинурия после интенсивного мышечного напряжения не представляет опасности для здоровья, проходит самостоятельно. Выраженное повышение уровня миоглобина при травмах, гаффской болезни, некоторых разновидностях миопатии чревато возникновением ОПН и гибелью пациента. Исход ОПН определяется тяжестью нарушения почечных функций, возрастом и состоянием здоровья больного.

3. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления в чрезвычайных ситуациях/ Профильная комиссия по медицине катастроф Министерства Здравоохранения РФ - 2013.

Рабдомиолиз - миоглобинурия

Выпускник медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.

Запись опубликована: 27.05.2021
Reading time: 6 минут чтения

Миоглобинурия - рабдомиолиз - буквально означает разрушение полосатой (скелетной) мышцы. Это синдром, вызванный повреждением или некрозом мышечных волокон, потенциально опасным для жизни состоянием, сопровождающимся выбросом содержимого мышечных клеток в кровоток.

Выбросы содержат i.a. ферменты - креатинкиназу (СК), лактатдегидрогеназу, оксалацетаттрансаминазу, а также белок миоглобин, электролиты, калий, фосфаты и пурины. Увеличение количества миоглобина в крови называется миоглобинемией, а выведение миоглобина с мочой - миоглобинурией. Повышение содержания миоглобина в моче меняет ее цвет.

Рабдомиолиз может возникать при различных заболеваниях, а также в результате травм, приема лекарств или воздействия токсинов. Степень поражения мышц варьируется от ситуации, когда патология не вызывает клинических симптомов, до тяжелых форм с высокой активностью ЦК, миоглобинурии и острой почечной недостаточности.

Патогенез миоглобинурии

Рабдомиолиз был впервые описан в Германии в 1881 году и был признан синдромом во время Второй мировой войны. В последнее время синдром острого повреждения и некроза мышц чаще называют рабдомиолизом, чем миоглобинурией.

Причины рабдомиолиза очень разные, но патогенез схож. Повреждающий фактор разрушает мышечные клетки и выпускает их содержимое в кровоток.

В надлежащих условиях поддержание ионного баланса зависит от работы многочисленных насосов, для работы которых в качестве источника энергии требуется аденозинтрифосфат (АТФ). Дефицит АТФ, по-видимому, является наиболее частой причиной рабдомиолиза. Это вызывает неконтролируемый приток ионов Na + внутрь клетки, а затем внутриклеточное накопление ионов Са ++.

Накопление ионов Са ++ активирует действие внутриклеточных протеолитических ферментов и распад мышечной клетки с выбросом всего ее содержимого в сыворотку. В физиологических условиях концентрация миоглобина в сыворотке невысока и составляет от 0 до 0,003 мг / дл. После повреждения более 100 г скелетных мышц концентрация миоглобина значительно увеличивается в результате истощения его связывающей способности белками сыворотки.

Причины рабдомиолиза

Наиболее частые причины рабдомиолиза у взрослых:

прием определенных лекарств;
использование запрещенных веществ;
злоупотребление алкоголем;
мышечные заболевания;
травмы;
злокачественная гипертермия;
припадки;
длительная иммобилизация.

Наиболее частые причины рабдомиолиза у детей:

Клиническая картина

Клиническое течение миоглобинурии варьирует от субклинического незаметного до тяжелого, опасного для жизни. Это зависит от причины, которая его вызывает.

У пациентов без нарушенного сознания симптомы следующие:

генерализованная мышечная боль и чувствительность;
жесткость мышц;
отек мышц при мышечной слабости;
темно-красная моча - классический симптом рабдомиолиза.

Отек мышц может не произойти, пока пациент не регидратирован.

Чаще всего повреждаются мышцы бедер, голеней и поясничной области.

К неспецифическим симптомам относятся:

плохое настроение;
повышение температуры тела;
боль в животе;
тошнота и рвота.

При более тяжелом течении могут появиться:

нарушения сознания - чаще всего вторичные по отношению к развитию уремической энцефалопатии или по причине рабдомиолиза (например, злоупотребление наркотиками, травмы, токсины);
изменения кожи из-за ишемии.

Течение болезни

В более легких формах:

цвет мочи исчезает через несколько дней;
мышечная слабость длится несколько недель;
повышенная активность ферментов сыворотки может сохраняться даже дольше.

В более тяжелых формах почечная недостаточность возникает из-за закупорки клубочков миоглобином.

Почечная недостаточность сопровождают:

анурия, иногда сопровождающаяся гиперкальциемией;
азотемия;
гиперкалиемия.

У некоторых пациентов мышечная боль, отек и болезненность незаметны, а миоглобинурия становится очевидной при обычном обследовании. Затем необходимо искать причину синдрома.

Диагноз заболевания ставится на основании результатов лабораторных исследований, иногда требующих подтверждения гистопатологическим исследованием биопсии мышцы.

Активность креатинкиназы. Считается, что наиболее чувствительный индикатор повреждения мышц - повышение активности креатинкиназы. Активность начинает увеличиваться через 2-12 часов после действия повреждающего фактора, достигает пика в течение 24-72 часов, а затем снижается. Сохранение повышенной активности КК указывает на продолжающееся повреждение мышц или развитие компартмент-синдрома. Большинство специалистов признают рабдомиолиз критерием как минимум пятикратного увеличения активности креатинкиназы у людей без сопутствующих заболеваний сердца или головного мозга.
Миоглобинурия. Миоглобинурия всегда возникает в результате рабдомиолиза, в то время как рабдомиолиз не вызывает видимого изменения цвета мочи у всех пациентов. Это изменение становится заметным, когда уровень миоглобина в моче превышает 100 мг / дл.
Биопсия мышц. Биопсия мышцы для подтверждения диагноза рабдомиолиза требуется редко. Гистопатологическое исследование мышц показывает: потерю ядер клеток, потерю полосатости, воспалительные клеточные инфильтраты.
Другие исследования. Диагноз рабдомиолиза требует установления причины, вызвавшей патологический процесс. В этом могут помочь тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, либо следует выбрать соответствующие анализы, чтобы выяснить причину заболевания. В рутинных морфологических и биохимических исследованиях отклонения от нормы обнаруживаются редко.

Затем рекомендуется выполнить следующие тесты:

измерение уровня миоглобина в моче;
определение концентрации гормона;
токсикологические исследования;
тесты на метаболические или генетические нарушения;
газы артериальной крови;
определение электролитов сыворотки;
коагулограммные исследования;
биохимическое исследование крови;
электрокардиограмма ЭКГ;
магнитно-резонансная томография (МРТ).

В группу осложнений рабдомиолиза входят:

гиповолемия;
сердечная аритмия;
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
ацидоз;
нарушение функции печени;
почечная недостаточность.

Лечение

Результатов рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффективность лечения рабдомиолиза нет. Большинство рекомендаций основано на результатах ретроспективного анализа.

Считается, что наиболее важную роль в лечении больных рабдомиолизом играют:

орошение и поддержание соответствующего баланса жидкости;
профилактика осложнений.

Орошение и обеспечение адекватного баланса жидкости

Раннее начало ирригации предотвращает развитие почечной недостаточности.

подача физиологического солевого раствора до 1,5 л / ч для обеспечения объема диуреза 300-500 мл/ч;
отказ от приема жидкостей, содержащих калий, из-за риска обострения гиперкалиемии;
ведение мониторинг концентрации ионов и активности ЦК;
введение катетера в мочевой пузырь пациента для контроля диуреза;
тщательный мониторинг гемодинамических параметров во избежание перегрузки жидкостью - это особенно важно для людей с сопутствующими сердечными заболеваниями и пожилых людей.

Большинство специалистов считают, что внутривенное введение жидкости следует продолжать до тех пор, пока уровень КФК в сыворотке не превышает 1000 МЕ / л.

Мочегонные препараты

Многие специалисты рекомендуют принимать маннит. Однако его не следует применять пациентам с олигурией.

Использование петлевых диуретиков при лечении пациентов с рабдомиолизом является спорным. Некоторые ученые их не рекомендуют.

Профилактика осложнений рабдомиолиза

Для поддержания pH мочи выше 6,5 и предотвращения развития почечной недостаточности применяется бикарбонат натрия.

Борьба со злокачественной гипертермией

У пациентов со злокачественной гипертермией при введении дантролена следует охлаждать мышцы.

Профилактика гиперкалиемии

Гиперкалиемия - это осложнение рабдомиолиза, которое может быть опасным для жизни, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и гипокальциемией. Уровни калия в сыворотке снижаются при внутривенном введении глюкозы и инсулина.

Лечение компартмент-синдрома

Наличие компартмент-синдрома - показание к экстренной фасциотомии.

Диализная терапия

Диализная терапия применяется у пациентов:

с повышенным, опасным для жизни уровнем калия в сыворотке;
при стойком ацидозе;
при почечной недостаточности и олигурии;
гипергидратированным.

Диализ в сочетании с причинным и поддерживающим лечением снижает уровень смертности среди пациентов с рабдомиолизом.

В группе пациентов с рецидивирующими эпизодами рабдомиолиза, возникающими по неизвестным причинам или в процессе гликогеноза, главное - избегать перенапряжения.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от причины рабдомиолиза и сопутствующих заболеваний. Большинство пациентов излечиваются, даже если у них развивается почечная недостаточность.

Читайте также: