Надежность скрининговых тестов. Эффективность раннего обнаружения заболеваний.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 03.02.2025

В самом начале должны открыть правду - в медицине НИЧЕГО не бывает на 100%. Априори ни один метод диагностики и скрининга патологий плода не превышает точность 99.9999% Потому что медицина, генетика, биология, биоинформатика и прочие науки постоянно развиваются, всегда появляются новые теории и методы, что оставляет ученым всегда право на ошибку. В структуре хромосомной патологии человека 45% случаев относятся к анеуплоидиям половых хромосом, а 25% приходится на группу аутосомных трисомий, самыми частыми из которых являются трисомии по хромосомам 21, 18, 13 [1].

Клиническая картина хромосомных патологий:

врожденные пороки развития,
малые аномальные развития,
умственная отсталость;
неврологическая,
психиатрическая,
гематологическая патология,
нарушения слуха,
зрения.

Хромосомные аномалии одна из самых актуальных проблем здравоохранения, по данным ВОЗ:

0,8% всех новорождённых,
40% новорожденных с множественными пороками развития,
15% детей с умственной отсталостью,
7% случаев мертворождений,
ХА причина 70% случаев инвалидности у детей,
нет лечения социальная дезадаптация

По состоянию на 2021 год в России применяется несколько методов определения генетических патологий плода:
Ранний пренатальный скрининг
Инвазивная диагностика
Неинвазивное пренатальное тестирование

Ранний пренатальный скрининг

Или по другому комбинированный скрининг I триместра. В России широкое применение РПС по международному стандарту было инициировано Минздравсоцразвития России только в 2009 г. с поэтапным внедрением нового алгоритма диагностики хромосомных патологий плода в субъектах страны в период с 2010 по 2014 [1].

Данный вид диагностики был разработан фондом медицины плода (FMF) и подразумевает под собой проведение ультразвукового исследования и анализа сывороточных маркеров материнской крови (бетта-ХГЧ и PAPP-A). Расчет риска, с учетом индивидуальных особенностей беременной (возраст матери и срок беременности) происходит с помощью унифицированной программы “Astraia” (Астрайя).

Каждая беременная женщина, которая встает на учет знает, что данный вид скрининга предстоит ей в период с 11 до 14 недель. По результатам скрининга женщина может получить как низкий риск рождения ребенка с патологией, так и высокий (граница 1:100).

Какова же точность скрининга I триместра, который проводят каждой беременной женщине в России:

Данные: Анализ результатов раннего пренатального скрининга в Российской Федерации АУДИТ - 2019. Информационно-справочные материалы. Письмо МЗРФ № 15-4/2963-07 от 11.10.2019 [2]

Стоит отметить что 20% детей рожденных с синдромом Дауна (с трисомией 21) были рождены в группе низкого риска. [3]

Также сравнительный анализ показал, что комбинированный скрининг эффективнее исследования только биохимических или ультразвуковых маркеров (87% вместо 71%) [4].

Инвазивная пренатальная диагностика

Данный вид диагностики включает в себя процедуру забора разного вида биоматериала (в зависимости от срока беременности) из полости матки с помощью пункции под контролем УЗИ. Среди беременных процедуру часто называют “прокол”, длительность процедуры (подготовки и самой пункции) от 5 до 7 минут.

У инвазивной пренатальной диагностики есть свои ограничения и риски осложнений [5]:

Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш): после амниоцентеза - 0,81%; после биопсии ворсин хориона - 2,18%
Внутриутробное инфицирование 0,001%
У носителей хронических вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, при острых инфекционных процессах - риск высокий.
Наличие абсолютных противопоказаний к процедуре: истмико-цервикальная недостаточность, угроза прерывания (наличие кровотечения)
Избыток подкожно-жировой клетчатки, возможные технические трудности при проведении процедуры
Беременной с резус-отрицательным фактором необходим контроль уровня антител перед процедурой, при их отсутствии — введение антирезусного иммуноглобулина после процедуры.

Несмотря на ограничения, противопоказания и возможные риски инвазивная пренатальная диагностика является признанным методом в России. В случае выявления высокого риска хромосомных аномалий, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) [6].

Точность инвазивной диагностики свыше 99%.

Однако есть ограничение метода, связанное с редким явлением плацентарного мозаицизма: в 1-2% биопсии ворсин хориона (плацентозентезе) [5]. Это два или более клона клеток с разным хромосомным набором. Может быть ложный результат диагностики или выявление мозаицизма. При этом мозаицизм у плода выявляется в 30-40% случаев.

При амниоцентезе может быть ложный результат в случае тканевого мозаицизма у плода. В амниотической жидкости представлены не все клеточные линии плода: только клетки кожи, ЖКТ, мочевого пузыря и легких.

Неинвазивная пренатальная диагностика

Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) - это скрининговый метод. Сегодня в России проводят около 30-40 тысяч НИПТ в год, всего НИПТ сделали от 4 до 6 млн женщин (по состоянию на 2017 год) [1].

Само исследование представляет собой технологически сложный и затратный по времени процесс, включающий такие этапы как:

взятие образца крови у пациента и получение плазмы,
выделение ДНК и пробоподготовка,
секвенирование,
биоинформатические анализ,
подготовка заключения.

Точность НИПТ

Авторы исследований отмечают, что скрининг на трисомию 21 (синдром Дауна) с помощью анализа фетальной внеклеточной ДНК в материнской крови превосходит все другие традиционные методы скрининга с более высокой чувствительностью и более низким процентом ложноположительных результатов [8].

Доля ложноположительных результатов исследований по пяти хромосомам оценивается от 0,1 до 0,9% [7].

У данного метода тоже есть ограничения и противопоказания:

Синдром исчезающего близнеца
Хромосомные аномалии или хромосомный мозаицизм у матери
Не проводится ранее 10-ти недель беременности
Для беременностей двойней не проводится тест на анеуплоидии половых хромосом
Не проводится для беременности тройней и большим количеством плодов
Не предназначен и клинически не подтвержден для определения мозаицизма, частичной трисомии или транслокаций, а также для выявления хромосомной патологии по незаявленным хромосомам
Опухоли у женщины на данный момент или в прошлом, трансплантация органов или костного мозга, стволовых клеток в прошлом (в этих случаях повышен риск ложного результата тест).

ООО "Медикал Геномикс" ИНН: 6952037742 Лицензия № ЛО-69-01-002086 от 06.10.2017

Юр. адрес: г. Тверь, ул. Желябова, 48

ООО "Лаб-Трейдинг", ИНН: 6950225035

Юр. адрес: г. Тверь, ул. 1-Я За Линией Октябрьской Ж/Д, 2, оф. 22

«Обращаем ваше внимание на то, что вся информация (включая цены) на этом интернет-сайте носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 (2) Гражданского кодекса РФ.»

Надежность скрининговых тестов. Эффективность раннего обнаружения заболеваний.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Наиболее эффективные стратегии скрининга колоректального рака

Журнал: Профилактическая медицина. 2019;22(1): 105‑108

Колоректальный рак (КРР) занимает лидирующую позицию в структуре онкологической заболеваемости и смертности. В большинстве стран, в том числе в России, число новых случаев КРР продолжает расти и может достигнуть 2,2 млн к 2030 г. Согласно результатам многочисленных исследований и метаанализов, скрининг КРР — эффективный, экономически выгодный метод выявления ранних форм заболевания и снижения смертности. В обзоре представлены различные методы скрининга КРР, а также международные и российские клинические рекомендации по профилактике КРР.

Колоректальный рак (КРР) занимает третье место в мировой структуре онкологической заболеваемости и четвертое место среди причин смерти от злокачественных новообразований. Обращает на себя внимание тот факт, что 60% случаев КРР приходится на страны с высоким или очень высоким уровнем развития [1]. По данным ВОЗ, в России ежегодно диагностируют примерно 27 тыс. случаев рака толстой и прямой кишки у мужчин и около 33 тыс. у женщин. При этом по частоте встречаемости у мужчин КРР занимает третье место (после рака легких и предстательной железы), а у женщин — второе (после рака молочной железы) [2].

Большинство случаев КРР развивается из аденом, которые в свою очередь по большей части представляют собой полипы. В среднем время прогрессирования аденомы в карциному составляет 10 лет. Важно отметить, что не все полипы относятся к преканцерозным; так, гиперпластические полипы обычно не прогрессируют в рак, однако для установления диагноза необходима биопсия. Необходимо помнить, что гиперпластические полипы составляют только 25% от всех полипов. Риск КРР коррелирует с размером аденом, их количеством и гистологией (к примеру, ворсинчатая аденома имеет более высокий риск озлокачествления, чем тубулярная аденома) [3].

На протяжении последних лет мы наблюдаем рост заболеваемости и смертности от КРР в большинстве стран, в особенности в странах Восточной Европы, Азии и Южной Америки [4]. По данным эпидемиологических исследований [4], заболеваемость и смертность от КРР в 2012 г. в мире составляла 1,4 млн и 700 тыс. случаев соответственно. К сожалению, к 2030 г. эти цифры могут возрасти на 60% и составить 2,2 и 1,1 млн соответственно. Однако одновременно с пессимистическими прогнозами экспертов показатели заболеваемости и смертности снижаются в США, Новой Зеландии, Австралии и ряде западноевропейских стран. Это объясняется внедрением программ скрининга на популяционном уровне, что позволяет выявлять ранние формы рака, а также проводить профилактическую полипэктомию [4]. Рассмотрим подробно стратегии скрининга КРР с точки зрения эффективности и экономической выгодности.

Сравнение методов скрининга колоректального рака

Перед тем как выбрать метод скрининга, необходимо определить индивидуальный риск пациента. Риск КРР можно определить как средний, если пациент еще не имеет КРР или аденоматозных полипов, воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит или болезнь Крона), указаний на лучевую терапию органов брюшной полости и не имеет родственников с КРР или аденоматозными полипами [5].

Для скрининга КРР предложено несколько методов: колоноскопия, сигмоскопия, тесты на определение скрытой крови в кале, определение ДНК в кале, компьютерная томография, капсульная колоноскопия. В российских и международных клинических руководствах предпочтение отдают фекальным тестам и эндоскопическому исследованию, так как именно они позволяют улучшить прогноз за счет раннего выявления заболевания. При этом во время эндоскопического исследования можно провести профилактику рака путем полипэктомии.

Остановимся подробно на различных методах скрининга КРР.

Гваяковая проба по результатам исследований отличается низкой чувствительностью и специфичностью в отношении КРР, что приводит к большому числу ложноположительных результатов. Важно отметить, что производители теста рекомендуют перед исследованием отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (в том числе аспирина) за 7 дней, от высоких доз витамина С (не менее 1000 мг/сут) и красного мяса за 3 дня [6]. Несмотря на неинвазивность и низкую стоимость, для скрининга КРР тест не рекомендован.

Фекальный иммунохимический тест (ФИТ) в сравнении с гваяковой пробой демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность, позволяет значительно лучше выявлять прогрессирующие аденомы. ФИТ — более дорогой тест, чем гваяковая проба, но результаты исследований демонстрируют его экономическую эффективность [7, 8]. Важно отметить, что перед ФИТ нет необходимости в отмене лекарственных препаратов и модификации диеты. В случае выявления положительного результата пациенту необходима колоноскопия [9].

Определение ДНК в кале обладает более высокой чувствительностью и более низкой специфичностью в отношении КРР и преканцерозных аденом по сравнению с ФИТ [10]. Помимо этого, тест превосходит по стоимости ФИТ. К сожалению, в настоящее время не определена тактика ведения пациентов с положительным тестом ДНК в кале и отрицательными результатами колоноскопии. В ряде работ отмечается, что при положительном результате теста пациенты часто подвергаются ненужным инвазивным исследованиям, что является еще одним минусом ДНК-теста [10].

Гибкая сигмоскопия позволяет диагностировать изменения на протяжении только 60 см кишки, однако удобна для пациентов, так как требует минимальной подготовки и не требует седации. Важно отметить, что при выявлении подозрительных изменений пациентам показана колоноскопия с полным осмотром кишки. Результаты рандомизированных исследований демонстрируют, что сигмоскопия ассоциирована со снижением заболеваемости КРР у мужчин и молодых женщин, но не у женщин старше 60 лет по сравнению с теми, у кого исследование не проводилось [11].

Результаты многочисленных исследований демонстрируют большую пользу и высокую чувствительность и специфичность колоноскопии. Большим преимуществом колоноскопии перед другими тестами является возможность одномоментной полипэктомии [12]. Несмотря на весомые преимущества, у метода есть несколько отрицательных сторон. В частности, необходимость тщательной подготовки (у коморбидных пациентов она может стать причиной дегидратации и электролитных нарушений), седация (в связи с последующим ограничением вождения автомобиля в течение 12—24 ч) и риски развития осложнений (примерно 2 случая перфорации или кровотечения на 1000 колоноскопий).

Компьютерная томография толстого кишечника (КТ-колонография), согласно результатам исследований, не уступает по чувствительности колоноскопии [13]. Так же как и при колоноскопии, требуется тщательная подготовка пациентов, однако исследование проводят без анестезии и отсутствует риск кишечной перфорации. Важно отметить, что в случае положительного результата больному показана колоноскопия.

Еще одним возможным методом скрининга КРР является капсульная колоноскопия. Наряду с КТ-колонографией это дорогостоящий метод обследования. В исследованиях, в которых оценивали ее эффективность, продемонстрированы различные чувствительность (от 39 до 88%) и специфичность (от 64 до 93%) [14, 15]. Необходимо отметить, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration — FDA) США одобрило капсульную колоноскопию только у пациентов, у которых невозможно выполнить полный осмотр кишки с помощью колоноскопии.

Несмотря на то что многие тесты, предложенные для скрининга КРР, являются неинвазивными, в случае положительного результата пациенту все равно показана колоноскопия.

Экономическая эффективность скрининга

Для определения экономической эффективности скрининга используют математические модели, которые позволяют рассчитать расходы на год спасенной жизни. В США этот показатель составляет 50 тыс. долларов (на основании данного показателя принимают решение о внедрении скрининга в общую популяцию). По данным исследования A. Zauber [16], расходы на 1 год спасенной жизнисоставляют менее 15 тыс. долларов для всех указанных в клинических рекомендациях методов скрининга в сравнении с отсутствием скрининга как такового.

Интересно определить экономическую эффективность различных методов скрининга КРР. I. Lansdorp-Vogelaar и соавт. [17] в 2011 г. оценили их выгоду. Исследователи проанализировали пять баз данных (MEDLINE, EMBASE, Cost-Effectiveness Analysis Registry, British National Health Service Economic Evaluation Database и Centers for Medicare and Medicaid Services), что позволило выявить 32 уникальные экономические модели. Оказалось, что наличие скрининга как такового экономически выгоднее, чем его отсутствие. Однако не все методы одинаково экономически выгодны. Так, определение ДНК в кале, КТ-колонография и капсульная колоноскопия уступают традиционным методам — ФИТ и колоноскопии. В 2015 г. S. Patel и M. Kilgore [18] провели аналогичное исследование и оценили экономическую эффективность скрининга КРР в США с 2007 по 2014 г. Как и в предыдущем исследовании, скрининг КРР оказался экономически выгодным, но однозначного вывода, какой метод наиболее рентабельный, сделать не удалось. Анализ исследований показал, что колоноскопия и фекальный тест не уступают друг другу по этому показателю.

Клинические рекомендации по скринингу колоректального рака в разных странах

US Preventive services task force (USPSTF; США) предлагает начинать скрининг КРР в возрасте 50 лет у лиц среднего риска [19]. В рекомендациях не отдается предпочтение какому-то определенному методу. Пациент и врач могут выбрать колоноскопию, ФИТ, сигмоскопию в сочетании с ФИТ, КТ-колонографию, ФИТ в сочетании с тестом ДНК в кале или сигмоскопией. При этом в рекомендациях подчеркивается, что гваяковая проба и ирригоскопия с двойным контрастированием непригодны для скрининга в силу низкой эффективности.

Multi-society task force of colorectal cancer объединяет Американский колледж гастроэнтерологов, Американскую гастроэнтерологическую ассоциацию и Американское общество гастроинтестинальных эндоскопистов. Под эгидой организации в 2017 г. опубликованы обновленные рекомендации по скринингу КРР [13]. Скрининг рекомендуют начинать в возрасте 50 лет (или в возрасте 45 лет для афроамериканцев) и продолжать до 75 лет. В рекомендациях подчеркивается, что скрининг не следует проводить лицам, у которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 10 лет. Необходимо отметить, что эксперты разделяют скрининговые тесты по эффективности на три уровня. На первом уровне находятся колоноскопия каждые 10 лет или ФИТ ежегодно; на втором — КТ-колонография 1 раз в 5 лет, ФИТ-ДНК тест каждые 3 года и гибкая сигмоскопия каждые 5—10 лет; на третьем — капсульная колоноскопия каждые 5 лет.

Американское онкологическое общество в мае 2018 г. выпустило обновленные рекомендации по скринингу КРР. Если ранее у пациентов среднего риска скрининг был рекомендован с 50 лет, то теперь эксперты сошлись во мнении о необходимости начала регулярного скрининга в возрасте 45 лет. При этом у индивидуумов, имеющих хорошее состояние здоровья и ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет, регулярный скрининг КРР должен выполняться до 75 лет. Для лиц 76—85 лет решение о скрининге должно быть основано на личных предпочтениях, ожидаемой продолжительности жизни, общем состоянии здоровья и результатах предыдущего скрининга. При этом эксперты отдают предпочтение методам, которые позволяют диагностировать полипы и рак (сигмоскопия 1 раз в 5 лет, колоноскопия каждые 10 лет или КТ-колонография каждые 5 лет). Менее предпочтительными методами являются выполняемый дома ежегодно ФИТ или гваяковый тест, а также тест на определение ДНК в кале 1 раз в 3 года [20].

Американская академия семейных врачей (AAFP) обновила в 2018 г. свои рекомендации. В них значатся ФИТ, гибкая сигмоскопия и колоноскопия. Скрининг у пациентов среднего риска целесообразно начинать в 50 лет и проводить до 75 лет [21].

Эксперты Американского колледжа врачей опубликовали в 2015 г. свои рекомендации по скринингу КРР [22]. Так же как и другие научные общества, обследования предписано выполнять с 50 до 75 лет. При этом скрининг можно проводить при помощи одного из четырех методов: ФИТ каждый год, гибкая сигмоскопия каждые 5 лет, ФИТ 1 раз в 3 года в комбинации с гибкой сигмоскопией каждые 5 лет или колоноскопия каждые 10 лет.

В 2016 г. канадская организация Task Force on Preventive Health Care опубликовала свои рекомендации [23]. Скрининг необходимо проводить у индивидуумов с 50 до 74 лет, выбирая при этом между тестом на скрытую кровь (1 раз в 2 года) или гибкой сигмоскопией (1 раз в 10 лет). Любопытно, что эксперты не рекомендуют использовать колоноскопию в качестве скринингового теста.

В Швейцарии скрининг КРР рекомендуют начинать в 50 лет и проводить до 69 лет. При этом одобрены два метода скрининга — ФИТ 1 раз в 2 года или колоноскопия 1 раз в 10 лет [24].

В 2015 г. 20 из 28 стран Европейского союза (Австрия, Бельгия, Хорватия, Кипр, Чехия, Дания, Финляндия, Франция, Венгрия, Ирландия, Италия, Литва, Мальта, Нидерланды, Польша, Португалия, Словения, Испания, Швеция и Великобритания) одобрили популяционные скрининговые программы. В 2016 г. к ним присоединились Эстония, Германия и Люксембург. В большинстве стран скрининг рекомендовано проводить лицам от 50 до 74 лет. Однако в Австрии возраст скрининга КРР расширен с 40 до 80 лет. Важно отметить, что скрининг проводится при помощи ФИТ/гваяковой пробы с интервалом в 2 года, за исключением Австрии и Латвии, где определение скрытой крови в кале выполняется ежегодно. В рамках непопуляционных скрининговых программ одобрено проведение колоноскопии с интервалом в 10 лет в Австрии, Чехии и Германии, а с интервалом в 5 лет в Греции. Интересно, что в Польше колоноскопия в рамках популяционной программы проводится 1 раз в течение жизни, в то время как в Италии и Англии в программу скрининга входит сигмоскопия, выполняемая также 1 раз в течение жизни за счет бюджетных средств [25].

В Российской Федерации с 1 января 2018 г. в силу вступил приказ Минздрава России № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Одним из положений нового приказа является проведение мероприятий с целью раннего выявления КРР. Первым этапом диспансеризации предусмотрено исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом. Анализ должен проводиться мужчинам и женщинам в возрасте от 49 до 73 лет 1 раз в 2 года. При положительном анализе кала на скрытую кровь пациент должен быть направлен на осмотр/консультацию к врачу-хирургу или колопроктологу с последующим проведением ректороманоскопии или колоноскопии [26].

Скрининг колоректального рака в группах высокого риска

К пациентам высокого риска КРР относят лиц с генетическими синдромами (синдром Линча или наследственный неполипозный колоректальный рак, аденоматозный полипоз толстой кишки) и указанием в семейном анамнезе на рак толстой кишки [27, 28]. Результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов высокого риска скрининг необходимо начинать раньше 50 лет. Помимо раннего скрининга, таким лицам может потребоваться более частое выполнение исследований в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания. Необходимо отметить, что у пациентов с повышенным риском проксимальных изменений (к примеру, наследственным неполипозным колоректальным раком) скрининг целесообразно проводить с помощью колоноскопии (колоноскопия обладает наибольшей чувствительностью в данном случае) [29].

В американских клинических рекомендациях отмечено, что у лиц с высоким риском КРР (наличие родственников первой линии со злокачественным новообразованием толстой кишки или прогрессирующими аденомами, диагностированными в возрасте моложе 60 лет, или наличием двух родственников первой линии, у которых диагноз был установлен в любом возрасте) скрининговую колоноскопию следует рекомендовать с 40 лет или на 10 лет раньше, чем возраст, в котором диагноз был установлен у членов семьи. При этом колоноскопию следует повторять не каждые 10 лет, как при обычном скрининге, а каждые 5 лет [13].

Заключение

Скрининг КРР проводят с целью выявления преканцерозных изменений и обнаружения асимптомных новообразований на ранних стадиях. Скрининг доказанно снижает смертность от КРР. В настоящее время предложено несколько методов скрининга КРР. У пациентов среднего риска скрининг необходимо начинать в возрасте 45—50 лет. Предпочтение следует отдавать колоноскопии, выполняемой 1 раз в 10 лет или фекальному иммунохимическому тесту (определение скрытой крови в кале), проводимому 1 раз в 2 года. Альтернативой данным методам можно считать компьютерную колонографию (1 раз в 5 лет), гибкую сигмоскопию (1 раз в 10 лет) в комбинации с ежегодным ФИТ и мультитаргетный фекальный тест (определение ДНК в кале + фекальный иммунохимический тест 1 раз в 3 года). Важно отметить, что при положительных результатах неинвазивных тестов, сигмоскопии или КТ-колонографии обязательно проведение колоноскопии.

Раннее выявление злокачественных опухолей - скрининг

Цель скрининга - раннее активное выявление и лечение бессимптомного рака. Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики, т.е. выявления заболевания у больных, которые сами обратились за медицинской помощью и, чаще всего, имеют те или иные жалобы и симптомы. Скрининг не всегда эффективен, что противоречит укоренившемуся среди врачей мнению, будто любой скрининг должен дать положительный результат.

Для оценки эффективности скрининга необходимо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Хороший пример использования этого метода - работы, посвященные маммографическому скринингу рака молочной железы и рака толстой кишки с применением теста на скрытую кровь. Об эффективности того или иного метода скрининга можно предварительно судить на основании результатов эмпирических исследований, а именно проспективных (когортных) и ретроспективных (методом «случай-контроль»). Снижение смертности от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуется длительное наблюдение за популяцией; кроме того, необходимо исключить другие возможные причины снижения смертности. Известно, что эффективность цитологического скрининга рака шейки матки была ретроспективно подтверждена на основании сравнения смертности от рака этого органа в Исландии и Финляндии, где проводился массовый цитологический скрининг женского населения, и Дании, где организованной программы скрининга рака шейки матки не было.

Скрининг должен привести к снижению смертности от той формы рака, для предклинического выявления которой он проводится. Промежуточные признаки эффективности метода - снижение частоты выявления распространенных форм, увеличение частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости. Нельзя оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выживаемости. Показатель выживаемости всегда лучше у больных, которым диагноз поставлен в результате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания.

Во-первых, продолжительность жизни больного растет за счет увеличения отрезка времени между выявлением заболевания и смертью, причем это увеличение происходит не из-за истинного удлинения жизни больного, т.е. переноса летального исхода на несколько лет вперед, а в результате того, что скрининговый тест отодвигает точку отсчета выживаемости, т.е. время постановки диагноза, назад.

Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу, в связи с ранним появлением симптомов.

И, наконец, в-третьих, скрининг часто приводит к гипердиагностике, т.е. выявлению опухолей, которые в отсутствие скрининга могут никогда не проявиться клинически и, соответственно, имеют прекрасную выживаемость. Таким образом, улучшение выживаемости может быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей. В англоязычной литературе эти систематические ошибки принято называть lead time bias и length bias.

Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следующие критерии целесообразности его проведения. Предполагаемая для скрининга форма рака должна быть важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность должны быть высокими. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России по этому критерию целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака молочной железы, желудка, толстой кишки и рака шейки матки. В то же время целесообразность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, т.к. заболеваемость и смертность от рака этого органа еще относительно невысока.

Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые прогрессируют и дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. Нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на предклинических стадиях и соответствующее лечение, всё равно прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. В то же время скрининг, направленный на выявление образований, которые в его отсутствие никогда себя не проявляют и, соответственно, не могут быть причиной заболевания и смерти, является лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.

Скрининговый тест должен быть высокочувствительным и специфичным. Чувствительность теста - это вероятность того, что у больного с предклинической формой рака применяемый для скрининга тест будет положительным. Специфичность определяет вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательным. Эффективность также зависит от того, насколько правильно используемый тест предсказывает наличие или отсутствие искомого рака, что принято называть предсказывающей способностью теста (ПСТ). Положительная ПСТ должна с высокой вероятностью предсказывать, что у человека с положительным тестом есть рак.

Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом. Специфичность теста - процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден. ПСТ рассчитывается как процент рака среди всех тест-положительных людей. При приемлемых показателях чувствительности и специфичности ПСТ выше для тех форм рака, у которых высока заболеваемость и смертность в популяции. Чем ниже заболеваемость и смертность, тем ниже ПСТ, а значит, и эффективность скрининга (Табл. 1).

Таблица 1. Гипотетическая модель скрининга среди населения
с высокой и низкой частотой искомой формы рака.

Низкая частота искомой формы рака	Диагноз рака подтвержден		Всего	Высокая частота искомой формы рака	Диагноз рака подтвержден		Всего
Низкая частота искомой формы рака	+	-	Всего	Высокая частота искомой формы рака	+	-	Всего
Тест +	120	3993	4117	Тест +	1240	3934	5174
Тест -	41	95842	95883	Тест -	410	94416	94826
Всего	165	99835	100000	Всего	1650	98350	100000
Чувствительность 73%; специфичность 96%; ПСТ+ = 3%				Чувствительность 73%; специфичность 96%; ПСТ+ = 24%

Метод лечения выявленных при скрининге предклинических образований должен быть обоснован соответствующими клиническими исследованиями и общепризнан. Опыт показал, что тактика лечения выявленных при скрининге образований иногда чрезмерно радикальна и зачастую наносит ущерб здоровью человека.

Необходимые условия эффективности программы массового скрининга:

разработка протокола программы;
подготовка специалистов, участвующих в программе;
определение населения, которое будет охвачено скринингом:
- создание базы данных;
персональное приглашение;
пропаганда программы в СМИ;
проведение пилотного исследования;
оценка эффективности программы на всех ее этапах:
- процент прошедших скрининг из числа приглашенных,
- процент выявленных случаев рака (и на какой стадии),
- процент ложноположительных результатов,
- процент ложноотрицательных результатов,
- процент интервальных раков;
мониторинг всех этапов программы;
методы лечения выявленного образования;
выживаемость;
смертность.

Эффективность методов скрининга

Ниже перечислены различные методы скрининга: с доказанной эффективностью, действенность которых находится на стадии изучения, и методы, которые оказались неэффективными.

Методы скрининга рака, эффективность которых доказана:

Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения:

маммографический скрининг рака молочной железы у женщин моложе 50 лет;
скрининг РШМ : тестирование на ВПЧ ;
скрининг рака толстой кишки: сигмоидоскопия;
скрининг рака легкого: низкодозовая СКТ ;
скрининг рака желудка: тестирование на Helicobacter pylori + гастроскопия;
скрининг рака яичника: маркер СА 125 + УЗИ ;
скрининг рака кожи (меланома): визуальное обследование;
скрининг рака полости рта: визуальное обследование.

Методы скрининга, неэффективность которых доказана:

скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки;
скрининг РМЖ : самообследование.

Раннее выявление злокачественных опухолей - скрининг - играет важную роль в снижении смертности, а в некоторых случаях, когда речь идет о выявлении предрака, и заболеваемости от злокачественных опухолей. В связи с этим разработка новых методов скрининга, включая выявление молекулярных маркеров ранних стадий канцерогенеза, имеет большое значение.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Скрининг

Скрининг - это программа по раннему выявлению заболеваний (в том числе, онкологических) до того, как они успели проявить себя явными симптомами.

Он проводится на большой популяции людей, которые не предъявляют жалоб. Большинство людей, прошедших обследование, окажутся здоровыми. Однако при обнаружении подозрительных изменений человеку будет необходимо пройти дообследование.

С помощью скрининга предпринимается попытка “поймать” болезнь на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно. На этом этапе опухоль еще не успела распространиться за пределы органа или вызвать неприятные симптомы.

Чем скрининг отличается от профилактики

Профилактика - это комплекс мер, направленных на снижение риска возникновения какого-либо заболевания или осложнений уже существующего состояния. Например, исключение из рациона жареной и жирной пищи в целях профилактики сосудистых заболеваний. Или использование солнцезащитных кремов и ограниченное пребывание на солнце для снижения вероятности развития рака кожи. То есть профилактика - это определенные правила, которых придерживается человек для своего благополучия в будущем. Ее цель - не допустить развития рака.

Скрининг же предполагает выполнение конкретных для каждого заболевания обследований: маммографии для рака молочной железы, анализа кала на скрытую кровь для рака толстой кишки и т.д. Целью является обнаружение рака на ранней стадии, когда он наиболее эффективно может быть излечен, и снижение смертности от конкретного заболевания.

Методы скрининга

При выборе метода и частоты обследований учитываются:

возраст человека (например, для людей без предрасположенности к развитию рака молочной железы скрининг этого заболевания начинается с 40 лет, а рака толстой кишки - 45-50 лет). Подробнее читайте в статьях: Скрининг рака молочной железы, Скрининг при высоком риске развития рака молочной железы;
вид и расположение вероятной опухоли;
наличие факторов риска (например, скрининг рака легкого эффективен только в случае наличия фактора высокого риска - стаж курения более 20 пачка-лет (подробнее читайте в статье Скрининг рака легкого).

В зависимости от заболевания применяют следующие методы:

Рак молочной железы - маммография/УЗИ молочных желез/МРТ молочных желез (пациентки группы высокого риска). Подробнее читайте в статье Скрининг рака молочной железы;
Рак толстой кишки - лабораторные методы (анализ кала на скрытую кровь), инструментальные (колоноскопия);
Рак шейки матки - ПАП-тест, ВПЧ-тест (или совместное их применение);
Рак легкого - низкодозная КТ (пациенты группы высокого риска). Подробнее читайте в статье Скрининг рака легкого.

Неэффективные методы скрининга

Не для всех злокачественных новообразований имеются методы скрининга. Это связано с тем, что некоторые лабораторные и инструментальные методы не показали достаточной эффективности в раннем выявлении заболевания конкретной локализации.

Например, предложенный метод скрининга рака предстательной железы - измерение уровня ПСА крови - оказался спорным. ПСА может повышаться без связи с онкологическим заболеванием простаты (например, при простатите, травме промежности). При этом повышенный уровень ПСА при единичном анализе может привести к ненужным манипуляциям и дообследованиям, которые больше навредят, чем принесут пользу (психологиченский стресс, дополнительные обследования). Подробнее читайте в статье Методы скрининга рака простаты.

Такая же ситуация произошла и с онкомаркером CA125 при раке яичников. Этот онкомаркер может повышаться и при состояниях, никак не связанных со злокачественным процессом.

В настоящее время коммерческие компании предлагают пройти генетические тестирования для оценки индивидуального риска развития онкологического заболевания. Учитывая высокую стоимость таких тест-систем, необходимо крайне взвешенно подходить к вопросу обследования. Без показаний проведение генетического профилирования нецелесообразно. Однако в случае наличия семейной истории развития онкологических заболеваний у ближайших родственников некоторые варианты тестирования могут быть приемлемыми после консультации с врачом генетиком.

Для каких видов рака скрининг эффективен

Наиболее достоверная польза скрининга была продемонстрирована для:

рака молочной железы;
рака шейки матки;
рака легкого;
рака толстой кишки.

Как проводится скрининг

Для рака молочной железы исторически первым эффективным методом стала маммография. В группах высокого риска дополнительным методом является МРТ молочных желез. Также дополнить маммографию может УЗИ молочных желез при обнаружении неоднозначных находок. В Российской Федерации маммография проводится всем женщинам в возрасте от 40 до 75 лет не реже чем 1 раз в 2 года. Подробнее читайте в статье Скрининг рака молочной железы.

Скрининг рака шейки матки рекомендовано проводить следующим образом: с 21 года до 29 лет пап-тест 1 раз в 3 года. С 30 до 65 лет - ВПЧ-тест или ПАП-тест+ВПЧ-тест раз в 5 лет. В Российской Федерации Пап-тест предоставляется в рамках диспансеризации 1 раз в 3 года с 30 до 60 лет.

Скрининг рака толстой кишки зависит от группы риска пациентов. При неотягощенном семейном анамнезе, отсутствии хронических воспалительных заболеваний кишечника допустимо проводить анализ кала на скрытую кровь 1 раз в год или колоноскопию 1 раз в 5-10 лет с 50 (или 45) до 70 лет. Для людей высокого риска (случаи рака толстой кишки у ближайших родственников) скрининг начинают раньше (с 40 лет) и проводят чаще (колоноскопия 1 раз в 5 лет).

Скрининг рака легкого проводится один раз в год с помощью низкодозной компьютерной томографии (НДКТ). Подробнее читайте в статье Скрининг рака легкого. Существуют критерии, по которым человек считается “подходящим” для скрининга рака легкого, а именно:

курящие или бывшие курильщики, бросившие курить 15 или менее лет назад;
возраст от 50 до 80 лет;
индекс курильщика 20+ пачка/лет (как посчитать: количество выкуриваемых сигарет в день умножить на стаж курения и полученный результат разделить на 20).

Скрининг рака предстательной железы с помощью мониторинга ПСА пока что является неоднозначным методом. ПСА может быть повышен как при онкологическом заболевании, так и при простатите, недавней сексуальной активности, травме промежности и т.д. Поэтому для избежания ложноположительных результатов и дальнейшего стресса от дообследований, необходимо заблаговременно проконсультироваться с врачом. Подробности читайте в статье Методы скрининга рака простаты.

Для каких разновидностей рака скрининг не работает

Для таких заболеваний как рак яичников, меланома и рак кожи и многих других онкологических заболеваний еще не найдено эффективного метода скрининга.

Основные недостатки скрининга

Ни один из методов скрининга не является идеальным. И ни один метод не даст стопроцентную гарантию о наличии или отсутствии искомого заболевания. Основными минусами, которые могут повлиять на жизнь человека, является:

Скрининг “не заметил” рак. Человек получил отрицательный результат, когда заболевание на самом деле есть. Поэтому при появлении неоднозначных симптомов (боль, выделения неясного характера, появление кожных высыпаний и т.д.), даже в случае недавнего прохождения скрининга не стоит пренебрегать посещением врача и рассказом об этих признаках.
Скрининг “увидел” заболевание, когда его на самом деле нет. Это может запустить цепочку тревоги, беспокойства и обращения за всевозможными методами дообследования: инвазивными и болезненными, в том числе.
Иногда скрининг способен выявить рак, который в перспективе не вызвал бы у человека ни симптомов, ни угрозы для жизни. Это называется гипердиагностикой или чрезмерной диагностикой. Людям с такими медленно текущими заболеваниями, в особенности, в пожилом возрасте, лечение может и не потребоваться.
Побочные эффекты и осложнения самих скрининговых тестов: кровотечение, присоединение инфекции.

Как скрининг проводится в России

В Российской Федерации существует программа диспансеризации населения. Она включает в себя профилактические осмотры врачей-специалистов и некоторые методы инструментальных и лабораторных обследований. Эта программа необходима для раннего выявления наиболее распространенных и значимых заболеваний среди населения (например, онкологических, сердечно-сосудистых). Для прохождения диспансеризации необходимо обратиться к участковому терапевту, который отвечает за проведение диспансеризации на том территориальном участке, к которому прикреплен человек.

Как таковых фиксированных скрининговых программ в Российской Федерации не существует, поэтому важно знать свои онкологические риски и самостоятельно обращаться к специалистам для проведения регулярных обследований. Узнать, какие скрининговые обследования показаны именно вам, можно с помощью системы профессиональных рекомендаций для профилактики рака "Скрин", разработанного экспертами фонда "Не напрасно".

После заполнения опросника система поможет определиться с программой скрининга, подходящей для указанных параметров.

Также некоторые частные медицинские компании в России занимаются специальными программами медицинского обследования (чек-ап) и скринингом с формированием плана в зависимости от индивидуальных характеристик. Однако необходимо осторожно и внимательно подходить к выбору клиники.

Скрининг и раннее выявление

Раннее выявление рака существенно повышает шансы на успешное лечение. Раннее выявление включает два компонента: раннюю диагностику (или понижение стадии) и скрининг. Ранняя диагностика означает раннее выявление рака у пациентов с уже имеющимися симптомами заболевания, тогда как скрининг представляет собой обследование здоровых людей для выявления рака еще до появления каких-либо симптомов.

Ранняя диагностика

Цель программы ранней диагностики состоит в сокращении доли пациентов, диагностированных на поздней стадии. Ранняя диагностика состоит из двух компонентов:

повышение осведомленности о первых признаках рака среди врачей, медсестер и других работников здравоохранения, а также в обществе в целом;
повышение физической и экономической доступности лечебно-диагностических услуг и усовершенствование системы перенаправлений из учреждений первичной медико-санитарной помощи в учреждения вторичного и третичного звена.

Ранняя диагностика особенно актуальна для таких типов рака, как рак молочной железы, шейки матки, полости рта, гортани, кожи и ободочной и прямой кишки.

Скрининг

Скрининг предусматривает применение ряда несложных тестов в здоровой популяции в целях выявления людей с раковыми заболеваниями до появления каких-либо симптомов. Например, для профилактики рака молочной железы проводится такой вид скрининга, как маммография или клиническое обследование молочной железы, а обследование на рак шейки матки включает цитологический анализ мазка, анализ на вирус папилломы человека или визуальный осмотр с использованием теста с уксусной кислотой.

Скрининговые программы должны проводиться лишь в том случае, если их эффективность была доказана, если доступны необходимые ресурсы (персонал, оборудование и др.) для обеспечения охвата практически всей целевой группы, если существуют лаборатории для подтверждения диагноза и учреждения для организации лечения и последующего наблюдения пациентов, чьи результаты показали отклонение от нормы, и если распространенность заболевания достаточно высока, чтобы оправдать усилия и затраты, связанные с проведением скрининга.

Вместе с тем, даже надлежащим образом спланированные программы скрининга могут вызывать нежелательные последствия, в т.ч. следующие:

ложноположительные результаты скининга, требующие дополнительных обследований и инвазивных диагностических процедур и вызывающие беспокойство пациента;
ложноотрицательные результаты скрининга, дающие ложную надежду и приводящие к запоздалому определению клинической картины / поздней диагностике при появлении симптомов;
гипердиагностика / лечение доклинического рака, который мог бы не вызвать последующих симптомов и не стать серьезной угрозой для здоровья, но для лечения которого могли быть проведены ненужные процедуры с негативными последствиями для пациента.

Значимость этих аспектов варьирует в зависимости от скрининг-тестов, обследуемых популяций и качества скрининговых программ.

На основе сравнительной оценки вреда и преимуществ скрининга ВОЗ не рекомендует проведение маммографических исследований у женщин моложе 50 лет. Согласно имеющимся данным, массовое обследование населения может быть рекомендовано только в отношении рака шейки матки, молочной железы и толстого кишечника.

ВОЗ не рекомендует проведение систематического скрининга рака простаты среди всех мужчин после определенного возраста с помощью анализа на простатический специфический антиген (ПСА). Из-за высокого соотношения вреда и пользы многие государства Западной Европы в последние годы отказались от практики проведения популяционного ПСА-обследования на рак простаты.

Читайте также: