Оценка диагностических тестов в кардиологии. Прогностическая ценность тестов в кардиологии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КА — коронарные артерии

ЛЖ — левый желудочек

МРК — моментальный резерв кровотока

ОА — огибающая артерия

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

СЛТ — симптом-лимитированный тест

СНС-ВИМ — суррогатный неинвазивный стандарт верификации ишемии миокарда

ФРК — фракционный резерв кровотока

ЧСС — частота сердечных сокращений

Рентгеноконтрастная коронарография (КГ) остается «золотым стандартом» в выявлении стенозирующих поражений коронарного русла [1—4]. Однако на основании результатов ангиографии можно судить лишь об анатомо-морфологических особенностях строения артерий, в то время как функциональные параметры коронарного кровотока остаются неизвестными [5, 6]. Вследствие этого между ангиографической выраженностью и функциональной значимостью стенозов коронарных артерий (КА) возможны расхождения [1—6].

Основным инвазивным методом оценки функциональной значимости коронарных стенозов в настоящее время является метод определения фракционного резерва кровотока (ФРК) [1—4]. Данный метод основан на измерении давления в эпикардиальных КА на фоне максимальной гиперемии [7, 8]. Однако использование метода определения ФРК имеет ограничения для применения. Основное ограничение связано с необходимостью внутривенного или внутрикоронарного введения препарата, вызывающего гиперемию. В качестве вазодилататора при определении ФРК в большинстве стран мира чаще используется аденозин (США, страны ЕС и др.), в то время как в России и некоторых других странах — папаверин [7—11]. Введение папаверина сопряжено с риском возникновения побочных эффектов различной степени тяжести, самым тяжелым из которых является индукция угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма сердца [9—11].

Цель настоящего исследования состояла в определении диагностической ценности метода изучения МРК при оценке функциональной значимости «пограничных» стенозов КА по сравнению с суррогатным неинвазивным стандартом верификации ишемии миокарда — СНС-ВИМ (комбинация нагрузочной эхокардиографии — ЭхоКГ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии — ОФЭКТ миокарда) у больных хронической формой ишемической болезни сердца (ИБС).

Материалы и методы

В период с января 2014 по декабрь 2015 г. в исследование включили 50 пациентов со стабильной стенокардией напряжения при хронической форме ИБС или с подозрением на ИБС, у которых при проведении КГ выявлены «пограничные» стенозы КА (степень сужения от 50 до 70% просвета сосуда). Всем больным проведены неинвазивные нагрузочные тесты и измерено значение МРК в области «пограничных» стенозов К.А. Алгоритм обследования описан далее. Всего определена функциональная значимость 74 стенозов КА пограничной степени тяжести. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.


Таблица 1. Клиническая характеристика 50 обследованных больных Примечание. ЧКВ — чрескожное вмешательство на коронарных артериях; ЛЖ — левый желудочек; АГ — артериальная гипертония; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Критерии исключения из исследования:1) острый коронарный синдром;2) Q-инфаркт миокарда в анамнезе в бассейне КА, кровоснабжающей инфарцированный участок миокарда; 3) стеноз ствола левой КА >50%; 4) окклюзия КА кровоснабжающей инфарцированный участок миокарда; 5) состояние после операции коронарного шунтирования; 6) неконтролируемая АГ;7) клинически значимые нарушения ритма сердца: частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии, синусовая тахикардия или брадикардия, любые степени нарушения атриовентрикулярной проводимости сердца;8) наличие противопоказаний к проведению пробы с физической нагрузкой.

Методы исследования: 1) проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле; 2) нагрузочная ЭхоКГ на тредмиле; 3) ОФЭКТ миокарда с 99m Tc-МИБИ (покой/нагрузка); 4) КГ с автоматическим количественным анализом выраженности стеноза; 5) измерение МРК.

Неинвазивные методы верификации ишемии миокарда. Верификацию ишемии миокарда осуществляли при помощи нагрузочной ЭхоКГ и ОФЭКТ миокарда. Подготовка к нагрузочному тесту включала отмену плановой антиангинальной медикаментозной терапии за 2 дня до даты нагрузочного теста (кроме нитратов короткого действия).

Проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле. Проводили на тредмиле Welch Allen с модулем рабочей станции «Cardio Perfect» (США) по стандартному протоколу BRUCE [19]. Нагрузочный тест завершался после достижения максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или выраженной усталости пациента после достижении субмаксимальной ЧСС, появления признаков ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой (симптом-лимитированный тест — СЛТ), а также при появлении других рекомендованных критериев прекращения нагрузочного теста [1, 2].

Достоверным электрокардиографическим признаком ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой, считали появление горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST ≥1,0 мм и/или подъема сегмента ST >1,0 мм на расстоянии 60—80 мс от точки J (в отведениях без патологического зубца Q). В случае косовосходящей депрессии сегмента ST критерием положительной пробы служило снижение сегмента ST ≥2,0 мм.

Анализ локальной сократительной функции миокарда ЛЖ проводили с использованием 17-сегментной модели Л.Ж. Пробу считали положительной в случае появления преходящих нарушений сократительной функции миокарда (гипо-/акинезия) не менее чем в двух рядом расположенных сегментах ЛЖ.

ОФЭКТ миокарда с 99 m Тс-МИБИ в покое и при нагрузке. Исследования выполняли на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе, совмещенном с компьютерным томографом («Philips BrightView XCT, Голландия). Общая активность введенного радиофармпрепарата ( 99 m Тс-МИБИ технетрил) при двухдневном протоколе исследования составляла в среднем 740 МБк (370±370 МБк), эффективная доза 6,3 мЗв.

Анализ полученных данных проводили количественным методом на системах с использованием программных пакетов AutoSPECT, QPS/QGSAutoQUANТ (Cedars-SinaiMedicalCenter, Лос-Анжелес, США). При локализации зоны нарушения перфузии ЛЖ использовали стандартную 17-сегментную схему с топографическим соответствием с бассейном К.А. На конечном этапе исследования проводили оценку интегральных показателей тяжести поражения миокарда: SRS (от англ. — summedrestscore), SSS (от англ. — summedstressscore) и SDS (summeddifferencescore). Референсные значения для SSS и SDS и их трактовка приведены в табл. 2 согласно рекомендациям разработчиков данного пакета программ.


Таблица 2. Референсные значения SSS и SDS

Инвазивные методы исследования: КГ, определение МРК. КГ выполняли на аппарате AlluraXper FD-10 («Philips», Голландия) по методике Judkins радиальным доступом с использованием интродьюсера диметром 6 °F. КГ левой КА выполняли минимум в 4 стандартных проекциях, правой КА — в двух проекциях. При необходимости проводили съемку в дополнительных проекциях. В качестве контрастного вещества использовали неионный препарат йопромид (ультравист 370, «Bayer Schering Pharma AG», Германия). Количественную оценку степени стеноза проводили на рабочей станции Xcelera («Philips», Голландия), для калибровки использовали кончик направляющего катетера 6 °F.

Все процедуры выполняли радиальным доступом. После установки в устья КА направляющего катетера диаметром 6 °F интракоронарно вводили нитроглицерин в дозе 125—250 мкг. Для измерения давления (P) использовали стандартные ФРК-проводники PrimeWire 0.014 дюйма («Volcano Therapeutics, Inc.», США). Индекс МРК рассчитывали на установке Volcano S5i («Volcano Corporation», США).

Кривые давления и гемодинамические параметры автоматически записывались системой синхронно с электрокардиограммой. Значения МРК исследуемого коронарного стеноза определяли троекратно с интервалом 1 мин. Для последующего анализа выбирали среднее арифметическое из 3 полученных значений МРК.

После завершения измерения МРК в исследуемой КА проводили контрольную проверку «нормализации» обеих кривых давления для исключения декалибровки на диагностическом катетере и кончике ФРК-проводника («дрейфа»).

Протокол исследования. Обследование больных проводили по двум алгоритмам. В первом варианте на момент включения в исследование пациенты уже имели результаты КГ давностью не более 1 мес, а измерение МРК проводилось через 4—7 дней после нагрузочной ЭхоКГ в сочетании с ОФЭКТ миокарда. Во втором варианте измерение МРК в области «пограничного» стеноза КА осуществляли одновременно с КГ, по результатам которой был выявлен «пограничный» стеноз КА, а неинвазивные нагрузочные тесты (нагрузочная ЭхоКГ в сочетании с ОФЭКТ миокарда) проводили в течение следующей недели.

Больных, у которых при КГ одномоментно выявлялись другие стенозы КА большей степени тяжести (>70% по диаметру), включали в исследование лишь после их устранения.

С целью повышения чувствительности и специфичности неинвазивной диагностики ишемии миокарда приняты специальные условия использования неинвазивных методов верификации ишемии миокарда (нагрузочная ЭхоКГ в сочетании с ОФЭКТ миокарда): неинвазивный нагрузочный тест считали положительным при условии получения положительного результата хотя бы одного из методов. В свою очередь нагрузочный тест считали отрицательным, когда оба неинвазивных метода давали отрицательный результат. Таким образом сформирован «золотой стандарт» СНС-ВИМ.

Статистический анализ. Все значения на основании их вида распределения (нормальное или ненормальное) представлены в виде средних значений со стандартным отклонением или медианы с указанием 2-го и 75-го процентилей. Чувствительность, специфичность, диагностическая ценность положительного и отрицательного результатов, а также диагностическую точность и оптимальные пороговые значения метода МРК определяли с помощью построения характеристических кривых (ROC-анализа). Воспроизводимость МРК оценена методом Бленда—Альтмана по средствам последовательного попарного анализа разности трех значений МРК (МРК-1, МРК-2, МРК-3), полученных с интервалом 1 мин при оценке каждого пограничного коронарного стеноза. Различия при р

Результаты

Всем 50 пациентам перед контрольной КГ и определением МРК и ФРК проведены нагрузочные тесты. Во всех случаях пробы доведены до диагностических критериев (рис. 1, а). Осложнений при проведении нагрузочных тестов не отмечено. Результат СНС-ВИМ оказался положительным у 14 (28%) больных, отрицательным у 36 (72%) (рис. 1, б).


Рис. 1. Соотношение полученных показателей СНС-ВИМ по критериям прекращения теста (а) и результатам СНС-ВИМ (б).

Всем больным перед измерением МРК и ФРК проводили ангиографию исследуемой К.А. Ангиографические характеристики пограничных стенозов КА у больных, включенных в исследование, представлены в табл. 3.


Таблица 3. Ангиографические характеристики коронарных стенозов Примечание. ОА — огибающая артерия.

Распределение полученных значений МРК всех 74 исследуемых стенозов представлено на рис. 2. Диапазон значений МРК составил от 0,68 до 1, среднее значение МРК — 0,95 (0,9; 0,99).


Рис. 2. Распределение полученных значений МРК.

При сравнении полученных значений МРК при первом и втором измерении (МРК-1/МРК-2) результаты второго измерения превышали результаты первого на 0,003, что составляет 0,27% от значения параметра, стандартная ошибка различия результатов операторов составляет 0,01, или 1,24% от среднего значения параметра, а коэффициент вариации — 1,26% (рис. 3, а). При сравнении результатов первого и третьего измерений МРК (МРК-1/МРК-3) результаты третьего измерения превышали результаты первого на 0,004, что составляет 0,46% от значения параметра, стандартная ошибка различия результатов исследователей составляет 0,01, или 1,4% от среднего значения параметра, а коэффициент вариации — 1,47% (рис. 3, б). Аналогичные данные получены при сравнении результатов второго и третьего измерений МРК (МРК-2/МРК-3): результаты третьего измерения превышали результаты второго на 0,002, что составляет 0,19% от значения параметра, стандартная ошибка различия результатов исследователей составляет 0,01, или 0,67% от среднего значения параметра, а коэффициент вариации — 0,69% (рис. 3, в). В итоге стандартная ошибка и коэффициент вариации при измерении МРК составляли


Рис. 3. Графики Бленда—Альтмана, демонстрирующие воспроизводимость метода МРК. а — сравнение значений МРК-1 и МРК-2; б — сравнение значений МРК-1 и МРК-3; в — сравнение значений МРК-2 и МРК-3.

По результатам ROC-анализа площадь под кривой для метода измерения МРК составила 0,961±0,019 при 95% доверительном интервале от 0,888 до 0,992 (рис. 4), пороговое значение с наилучшими диагностическими показателями для измерения МРК — 0,92. При данном пороговом значении метод измерения МРК имел чувствительность 100% и специфичность 84%. В то же время прогностическая ценность его положительного и отрицательного результатов равнялась 65 и 100% соответственно, а диагностическая точность — 92%.


Рис. 4. ROC-кривая диагностической ценности метода МРК. Площадь под ROC-кривой (AUC) для метода МРК 0,961±0,019, оптимальное пороговое значение 0,92, которому соответствует чувствительность 100% и специфичность 84%.

Клинический пример. Больной И., 55 лет, в течение последних 3 мес жаловался на боли ангинозного характера при физических нагрузках средней интенсивности. Около 2 мес назад при КГ выявлен устьевой стеноз ОА пограничного характера (68%). Факторы риска развития ИБС: курение, гипертоническая болезнь, мужской пол.

При нагрузочной ЭхоКГ на пике нагрузки выявлена преходящая гипокинезия базальных нижнебокового и переднебокового сегментов с распространением на средний переднебоковой сегмент ЛЖ. В то же время по данным ОФЭКТ миокарда отмечены признаки ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой, в области боковых сегментов ЛЖ (см. рис. 5 и далее). Таким образом, по результатам СНС-ВИМ выявлена ишемия миокарда ЛЖ боковой локализации, индуцированная нагрузкой. Толерантность к физическим нагрузкам оказалось средней (8 METs).


Рис. 5. Пример положительного результата ОФЭКТ миокарда (покой/нагрузка) у больного М., 55 лет с пограничным стенозом ОА. При нагрузке перфузия миокарда ухудшается, признаки преходящей ишемии миокарда (зона отмечена красным кругом) боковых сегментов миокарда ЛЖ (SSS=13, SRS=8, SDS=5).

После контрольной ангиографии левой КА (рис. 6, а) у пациента в области устья ОА определено значение МРК 0,82 (рис. 6, б). На основании результатов обследования сделан вывод о функциональной значимости исследуемого коронарного стеноза.


Рис. 6. Пример определения МРК у больного И., 55 лет. а — ангиограмма левой КА: устьевой 68% стеноз ОА (обведен красным кругом); б — результат определения МРК=0,82.

Проведена оценка диагностической точности метода измерения МРК при определении функциональной значимости пограничных коронарных стенозов с использованием СНС-ВИМ в качестве референсного метода. По полученным результатам метод измерения МРК продемонстрировал высокую чувствительность и относительно высокую специфичность — 100 и 84% соответственно (при пороговом значении МРК 0,92). При этом воспроизводимость повторных измерений МРК оказалась высокой: стандартная ошибка и коэффициент вариации составляют

В ранее проведенных крупных исследованиях RESOLVE и ADVISEII метод измерения МРК сравнивался с традиционным измерением ФРК и продемонстрировал удовлетворительные показатели точности: чувствительность 73—78% и специфичность 82—87,8% [15, 17]. В двух наших предыдущих работах также отмечена относительно высокая диагностическая точность метода измерения МРК по сравнению с ФРК: чувствительность 86—87%, специфичность 87—91% [18, 20]. Таким образом, новый метод имеет высокую диагностическую ценность при сравнении как с традиционным измерением ФРК, так и с неинвазивными методами верификации ишемии миокарда.

Однако, принимая во внимание небольшой объем выборки в нашем исследовании, для формирования окончательного суждения о диагностической ценности метода МРК считаем необходимым получение результатов более крупных исследований.

В ходе нашего исследования при измерении МРК осложнения отсутствовали. Таким образом, возможность избежать введения вазодилататора благодаря особому алгоритму измерения МРК является важным фактором, так как позволяет повысить безопасность исследования. Данное преимущество метода измерения МРК представляется еще более очевидным в случае многососудистого поражения коронарного русла, когда традиционное определение ФРК бывает затруднительным из-за необходимости неоднократного введения вазодилататора, что сопряжено с повышенным риском развития осложнений.

Заключение

По результатам нашего исследования метод определения МРК продемонстрировал высокую диагностическую ценность при оценке пограничных стенозов КА по сравнению с неинвазивным методами верификации ишемии миокарда у больных с хронической формой ИБС. Однако для формирования окончательного суждения о диагностической ценности данного метода требуются дальнейшие исследования.

Оценка диагностических тестов в кардиологии. Прогностическая ценность тестов в кардиологии

И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, К.В. Соловьева

ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Пенза

Ежегодно в мире от сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают более 17 млн человек, из них, по данным ВОЗ, от ИБС - более 7 млн, с возможным приростом к 2020 г . до 11 млн человек. ССЗ играют решающую роль и в эволюции общей смертности в России, составляя около 56% смертности от всех причин, из них более половины приходится на смертность от ИБС.

По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, патофизиологическим обоснованием которой является не­соответствие между потребностями миокарда в кислороде и воз­можностями в обеспечении потребностей вследствие ограниче­ния коронарного кровотока: остро возникшего или хронического. Одной из наиболее частых форм ИБС является стабильная стено­кардия напряжения, частота в популяции составляет около 5-7%, однако, принимая во внимание распространенность коронарного атеросклероза, протекающего бессимптомно, можно говорить о стабильной стенокардии лишь как верхушке айсберга.

На протяжении нескольких десятилетий ИБС может протекать бессимптомно до тех пор, пока степень стеноза артерии не пре­высит компенсаторных возможностей коронарного кровообра­щения при увеличении потребностей миокарда в кислороде. При экспериментальных исследованиях было установлено, что умень­шение диаметра просвета меньше 50-60% будет лишь снижать кровоток, а в покое кровоток не нарушается до возникновения 80-90% стеноза. Однако в клинических условиях ситуация гораздо сложнее, возникновение ишемии миокарда возможно вследствие физических или психологических нагрузок, но у больных ИБС за­болевание может протекать бессимптомно или иметь стертую, атипичную симптоматику. Важно помнить, что в популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным. И со стенокарди­ей, как с заболеванием, приходится встречаться врачам всех спе­циальностей, а не только кардиологам и терапевтам.

На протяжении многих лет золотым стандартом в диагности­ке ИБС является коронарная ангиография (КАГ). В повседневной практике КАГ проводят с целью верификации диагноза ИБС в не­ясных случаях, определения тактики реваскуляризации миокарда при неэффективности медикаментозного лечения ИБС и высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Существенным пораже­нием считается сужение коронарной артерии более чем на 70%, как пограничное рассматривается сужение на 50-70%. Гемодинамически незначимым считается сужение менее чем на 50%. Про­гностическая роль стенозов в проксимальных отделах коронар­ных артерий выше, чем стенозов в дистальных участках. При ре­шении вопроса о проведении КАГ, с одной стороны, необходимо взвешивать значение предполагаемых результатов исследования, то есть информации о состоянии коронарного русла; с другой сто­роны, учитывать факторы риска, связанные с самой методикой, токсичностью контрастного вещества и состоянием больного.

Поскольку атеросклеротическое поражение венечных арте­рий является патоморфологической основой формирования ИБС, проблема точной неинвазивной диагностики сводится к проблеме эффективного распознавания ишемии миокарда. Широкое рас­пространение в клинической практике за несколько десятилетий получило нагрузочное тестирование у больных с кардиологией. Ин­терпретация результата нагрузочного теста включает в себя оцен­ку нескольких параметров: субъективных симптомов, мощности и объема выполненной работы, гемодинамических реакций (изме­нения АД и ЧСС) и изменений ЭКГ. Электрокардиографическими критериями ишемической депрессии ST сегмента считают:

1. Горизонтальное или косой исходящее снижение сегмента ST на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки со­единения ( J )

2.Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента ST на 1,5 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки со­единения ( J ).

3.Подъем сегмента ST на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения ( J ).

Причинами смещения сегмента ST (помимо ишемии миокарда) могут быть: синдром преждевременного возбуждения желудоч­ков; синдром ранней реполяризации желудочков; влияние симпа­тической нервной системы; гипертрофия и дисфункция ЛЖ; элек­тролитные нарушения, недостаток гемоглобина (при анемиях); прием некоторых лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин, мочегонные, заместительная гормональная терапия и др.).

Диагностическая ценность пробы с нагрузкой определяется ее чувствительностью (способность метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (спо­собность метода давать меньшее число ложноположительных результатов), что зависит от контингента обследуемых больных, от интенсивности нагрузки и критериев оценки изменений ЭКГ во время нагрузки. Чувствительность проб с дозированной физи­ческой нагрузкой, проводимых с целью диагностики коронарной недостаточности колеблется от 62 до 80%, специфичность — от 83 до 96%.

Прогностическая значимость и сами результаты применения нагрузочного теста зависят от распространенности заболевания (высокой или низкой) в конкретной группе населения с учетом пола, возраста, наличия типичных клинических симптомов и фак­торов риска ИБС. Проба с физической нагрузкой позволяет полу­чить значительно больше полезной информации по сравнению с клиническими данными лишь в группах больных с типичной и вероятной стенокардией, особенно у мужчин. Наличие неспец­ифических изменений на ЭКГ в покое повышает вероятность по­лучения ложноположительных результатов нагрузочной пробы.

Под ложноположительным результатом понимают появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после пробы с физической нагрузкой при неизмененных по данным коронарографии венечных артериях сердца. Следует помнить, что под ложноположительной пробой понимают не ошибочную трактов­ку заключения, а ту клиническую ситуацию, при которой имеются признаки «ишемии миокарда».

Полностью исключить наличие у пациента атипичной ИБС по­зволит только длительное наблюдение с проведением повторных обследований или коронарография, которая может быть устано­вить истинное состояние коронарного кровотока.

Цель собственного исследования состояла в выделении клини­ческих, анамнестических и электрокардиографических показате­лей, повышающих вероятность диагностики ишемической болез­ни сердца при нагрузочном тестировании.

Тест с физической нагрузкой выполняли на велоэргометре по протоколу R . Bruce с непрерывной, ступенчато возрастающей на­грузкой (начальная ступень нагрузки подбиралась индивидуально, длительность каждой ступени 3 мин) до достижения общеприня­тых критериев прекращения нагрузки.

Для исключения влияния медикаментозных препаратов на результаты исследования отменяли нитраты пролонгирован­ного действия — за 24 ч до проведения пробы, другие лекар­ственные средства (сердечные гликозиды, антагонисты кальция, b -блокаторы, мочегонные) за 48 ч до исследования.

Велоэргометрия проводилась при постоянном визуальном на­блюдении за ЭКГ, но до обследования, в конце каждого 3-минут­ного периода, на высоте нагрузки, а также ежеминутно в течение восстановительного периода производились регистрация ЭКГ в 12 отведениях и измерение артериального давления.

Для контроля болевого приступа и предотвращения возмож­ных осложнений при проведении пробы использовали классификацию интенсивности болевого синдрома, разработанную G. Bord (1970) и адаптированную Метелицей В.И. и соавт. (1988):

один балл (+) — слабая боль за грудиной, не требующая пре­кращения нагрузки;

два балла (++) — выраженная боль за грудиной, требующая прекращения или уменьшения нагрузки;

три балла (+++) — сильная боль за грудиной, требующая при­ёма нитроглицерина и прекращения физической нагрузки.

В анализ включены протоколы велоэргометрии и карты больных, которым в течение последующего периода наблюдения (до б месяцев) выполнена коронарная ангиография. Все пациенты, допущенные в ис­следование, были мужчины (п = 62) в возрасте более 45 лет (средний возраст — 54,6 ± 6,2 лет). По характеру поражения магистральных ко­ронарных артерий у исследуемых больных были выделены группы: с интактными артериями, 1-сосудистое поражение, 2-сосудистое пора­жение, 3-сосудистое поражение. Результаты анализа клинико-анамнестических показателей и параметров нагрузочного тестирования в за­висимости от особенностей изменений венечных артерий по данным коронарной ангиографии представлены в таблице.

У 53 (88,3%) больных отмечено по данным анамнеза и расспро­са наличие синдрома стенокардии или его эквивалента. 38 паци­ентов указывали на характерный болевой синдром (в виде за грудинной сжимающей боли), у 9 — стенокардия напряжения атипич­ной локализации (левое плечо, левое предплечье и кисть, нижняя челюсть), 16 пациентов описывали при физической активности появление одышки/чувства нехватки воздуха. Во время нагрузоч­ного тестирования из 62 больных, вошедших в исследование, по­явление болевого синдрома отметили у 45 (72,6%) пациентов, у 17 (27,4%) нагрузка была прекращена из-за ишемической депрессии сегмента ST при отсутствии болевых проявлений.

Значимость клинико-анамнестических и электрокардиографических по­казателей в оценке риска ИБС

Наличие атеросклеротических изменений венечных артерий по данным коронарной ангиографии

Оценка результатов нагрузочного тестирования: корректные ответы на основные вопросы

После завершения нагрузочного этапа и восстановительного периода врач переходит к анализу всей полученной информации для ответа на 4 основных вопроса:

1. толерантность к нагрузке (высокая, средняя, низкая);

2. наличие проявлений ишемии миокарда (проба положительная, отрицательная, сомнительная, не информативная);

3. тип реакции АД на нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, симпатикоастенический);

4. индукция нарушений ритма и проводимости (индуцированы или не индуцированы).

Оценка толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивается в ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических эквивалентах (единицах, МЕ или Mets) при тредмил-тесте.

Метаболический эквивалент (МЕ, МЕТs) - это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О2) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 ME) принят уровень метаболизма в покое. При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно, количество Mets также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле 1 МЕ = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела. Во время теста в рабочем окне программы можно видеть текущую толерантность к нагрузке (рисунок 1А), а конечный результат (Макс. Mets) выводится в окончательной таблице рабочего окна в соответствующей графе итоговой таблицы (рисунок 1Б).

Рис.1. Рабочее окно программы: А - текущие абсолютные (реальная и ожидаемая) и относительное (%) значения; Б - максимальная выполненная работа, Макс. Mets (помечено стрелкой).



Для оценки степени толерантности используются пороговые значения, представленные в таблице 1.

Табл. 1. Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.

Толерантность

Следует помнить, что представленные в таблице пороговые значения толерантности являются ориентировочными. Каждый врач, ежедневно проводящий нагрузочные тесты, неоднократно сталкивается с ситуацией, когда эти формальные критерии не согласуются с общим впечатлением, которое произвел пациент во время теста. Нередко при достижении пациентом значения 4.0-4.2 Mets врач определяет толерантность как низкую, поскольку эти значения были достигнуты с большими усилиями и сопровождались жалобами на выраженную усталость, одышку, слабость, головокружение и т.п. Не меньшее количество вопросов вызывает значение 7.0 Mets, поскольку оно может квалифицироваться и как средняя, и как высокая толерантность. На наш взгляд, в подобных случаях определяющим является время достижения этого значения: чем дольше длился нагрузочный этап теста, тем выше толерантность.

ЭКГ критерии положительного нагрузочного теста

В соответствии с рекомендациями АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, проба считается положительной при наличии диагностически значимой динамики ST-Т в нескольких отведениях. Наиболее специфичной является следующая динамика сегмента ST и зубца Т:

  • горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
  • косонисходящая депрессия сегмента ST в сочетании с отрицательным или двухфазным зубцом Т;
  • медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 2 мм;
  • элевация сегмента ST.

Современные программы для проведения нагрузочного тестирования предоставляют различные графические варианты динамики показателей как во время теста (on line), так и после его окончания (ретроспективный анализ). Возможности программы on line важны, прежде всего, для проведения безопасного теста. Широкий диапазон ретроспективного анализа приводит к максимально достоверной оценке динамики сегмента ST. Сопоставляя одни и те же сомнительные фрагменты в разных окнах программы, врач приходит к определенному заключению. Именно этот этап работы является самым важным, поскольку обеспечивает наибольшую чувствительность и специфичность теста, т.е. способствует уменьшению количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Как известно, современное оборудование позволяет представить визуальную оценку динамики сегмента ST в двух вариантах: усредненные циклы и полная регистрация.

И дрейф изолинии, и артефициальный шум могут быть настолько сильными, а походка больного настолько нестандартной, что некоторых пациентов (как женщин, так и мужчин) приходится обучать движению во время теста «на ходу», советуя перераспределить нагрузку на ноги. Обычно пациента просят стараться зафиксировать корпус, не напрягать руки и не совершать колебательные движения при ходьбе. Тем не менее, именно особенности походки нередко создают значимые помехи, в результате чего возникает необходимость дифференцировать истинную динамику сегмента ST от артефициальной динамики: иллюзия положительного теста может быть очень сильной (рис.1).

Рис. 2. Пациент Р., 53 лет: А - ЭКГ покоя перед нагрузочным тестом; Б - ЭКГ со значительными артефактами во время нагрузочного периода с ЧСС 123 в минуту; В - усредненные циклы (комплексы); Г - типичный дрейф изолинии при артефициальной динамике сегмента ST.




Как видно из представленных усредненных комплексов, в некоторых отведениях иллюзия положительного теста очень велика. Поэтому, несмотря на явный артефициальный характер депрессии по стандартной ЭКГ в 12 отведениях, а также типичный дрейф изолинии, визуализирующийся в левых грудных отведениях (дуга i, обозначенная на рис. 2Г), этому пациенту было проведено дообследование (перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография). Диагноз ИБС был отвергнут.

Безусловно, именно динамика стандартной ЭКГ должна быть проанализирована в первую очередь. К сожалению, нередко пациенты предъявляют усредненные циклы без сопутствующей полной регистрации. Гораздо реже встречается обратная ситуация: у больного на руках имеется только динамика стандартной ЭКГ без усредненных циклов. В этом случае ишемический характер депрессии, конечно, гораздо более вероятен. Тем не менее, именно сочетание фрагментов стандартной ЭКГ и усредненных комплексов - обязательное условие репрезентативности теста.

В большинстве представленных программ имеются другие варианты ретроспективной оценки сегмента ST, помимо стандартной ЭКГ и усредненных циклов, - например, таблица динамики амплитуды и наклона сегмента ST. Использование всех возможностей программного обеспечения позволяет воспроизвести полную и последовательную картину ишемической динамики ЭКГ во время нагрузочного теста.

Диагностические методы в кардиологии: тредмил тест, велоэргометрия и коронарография

Велоэргомерия отличается от тредмил-теста тем, что пациент выполняет физическую нагрузку сидя на велосипеде: крутит педали, а тредмил-тест - это ходьба по дорожке. Формально считается, что это наиболее физиологичный способ. Конечно, есть группа пациентов, которым это неудобно выполнять в силу каких-то анатомических особенностей, но для этого тоже есть отдельные методы, их редко используют, мы о них сегодня говорить не будем.

Таким образом, тредмил-тест или велоэргометрия заключается в том, что пациент в заранее оговоренное время, желательно часа за 2 до этой нагрузки, поев не очень плотно, но, тем не менее, получив какой-то источник глюкозы, белков и воды, должен прийти на исследования, он должен к этому подготовиться. Врач должен рекомендовать пациенту, либо отменяют ряд препаратов, которые могут замаскировать эти ишемические изменения и обязательно корректируют уровень давления. Исследование будет малоинформативным или возможно будет ложноположительным, мы можем получить мнимые признаки ишемии на электрокардиограмме, если пациент пойдет на эту нагрузку с повышением артериального давления. Кроме этого, пациенту необходимо с собой иметь спортивные брюки, спортивную обувь. Футболку иметь не обязательно, потому что все электроды крепятся на грудную клетку и торс обычно бывает обнаженным у пациента.

Либо велосипед, либо дорожка постепенно увеличивают свою скорость, дорожка угол наклона, а велосипед подает постепенно все большее и большее сопротивление на педали, таким образом, нагрузка для пациента каждые 3 минуты возрастает. Цель этого исследования - достичь субмаксимальной частоты сердечных сокращений, либо спровоцировать ситуацию, когда у пациента появляются жалобы, когда он станет говорить, что ему стало нехорошо,
появился какой-то дискомфорт в грудной клетке.

Безусловно, это ощущение врач не держит очень долго, врач принимает решение о том, что нагрузка должна быть остановлена, но очень важно соотнести частоту сердечных сокращений пациента и время появления жалоб. Потому что иногда бывает ситуация, когда частота пульса у человека - 100, и когда пациент нас спрашивает: доктор, а что я могу делать в быту — пациент с ишемической болезнью сердца — мы тогда ему скажем: все, только так, чтобы пульс
был не более 80. Мы будем понимать, что такому пациенту нужно специальными препаратами урежать пульс исходный, чтобы он очень медленно достиг этой частоты сердечных сокращений.

Другая история, если у пациента эти жалобы появляются при частоте 130. Тогда объем нагрузки для этого пациента может быть рекомендован чуть больше. Тем не менее, если мы выявляем признаки этой ишемии, следующими рекомендациями у врача, как правило, будет пройти дополнительное диагностическое исследование, которое называется коронарография. То есть, мы должны проверить, каким образом течет кровь по сердечным сосудам. Это уже является инвазивным исследованием, оно проводится в условиях стационара и является золотым стандартом.

Именно на основании коронарографии принимается решение, где есть сужение, какие есть сужения, и вообще, какова причина вот этих ишемических изменений на электрокардиограмме. Очень хорошая новость то, что эти сужения сейчас хорошо лечатся различными современными способами, это позволяет пациентам вернуться к активной физической деятельности достаточно быстро. Что очень важно, потому что продолжительность жизни человека определяется именно тем, насколько хорошо он может выполнять физическую активность, физические нагрузки по тем или иным причинам.

Кроме этого, бывают ситуации, когда после тредмил-тестов мы не можем сделать точное заключение, есть у человека ишемия или нет. Так бывает, если возникают неспецифические изменения электрокардиограммы, или мы не получили четких клинических проявлений стенокардии. Стенокардия - это редко болевое ощущение в грудной клетке. Как правило, это ощущение дискомфорта, сдавления, ощущение сдавления, сжатия в грудной клетке, человек жестом показывает, вот приблизительно таким образом. Иногда эти же ощущения могут отдавать в шею или в плечо, и, как правило, они как раз и появляются именно на высоте физической нагрузки. Но если человек не описывает такой явной клинической картины, то тогда между коронарографией и тредмил-тестом есть дополнительный метод, который повышает чувствительность в выявлении ишемии. Он называется стресс-эхокардиографическое исследование.

Диагностическая ценность кальциевого индекса в оценке обструктивных поражений коронарных артерий

Отсутствие признаков кальцификации стенок коронарных артерий по данным КТ-ангиографии служит предиктором низкого риска развития обструктивных поражений коронарных артерий, однако диагностическая ценность этого показателя зависит от возраста пациентов

Кальцификация стенок артерий (кальциноз коронарных артерий, ККА) выявляется у 1/3 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и является маркером распространенного атеросклеротического процесса и многососудистоо поражения. Наличие ККА затрудняет эндоваскулярное вмешательство и служит предиктором высокого риска развитиясердечно-сосудистых осложнений и смерти.

Стандартизированным методом количественной оценки степени коронарного кальциноза у пациентов старше 40 лет промежуточного и низкого риска с семейным анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний является индекс коронарного кальция или индекс Агатстона (кальциевый индекс, КИ), который рассчитывается по данным низкодозной неусиленной компьютерной томографии (КТ) как произведение взвешенной плотности для зоны с высоким ослаблением излучения и площади кальцинированной бляшки.

Значения КИ>400 являются маркером высокого сердечно-сосудистого риска. Нулевые значения КИ, наоборот, отражают минимальный риск развития сердечно-сосудистых событий, в частности ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) в течение 10-15 лет. Кроме того, как показали результаты когортного исследования, опубликованного в JAMA Cardiology, КИ также может использоваться для оценки риска прогрессирования обструктивных поражений коронарных артерий (ОПКА), однако прогностическая ценность метода зависит от возраста пациентов.

Среди 23 759 взрослых участников (медиана возраста - 58 54 лет; 13 160 [55%] женщин) с симптомами ОПКА 12 771 (54%) не имели признаков коронарного кальциноза (КИ=0) по данным КТ-ангиографии. За 4.3 года (медиана) наблюдения ОПКА были диагностированы у 3% (39 из 1278) пациентов младше 40 лет и 8% (52 из 619) пациентов старше 70 лет.

У 14% (725 из 5043) пациентов с подтвержденными ОПКА отсутствовали КТ-признаки кальцификации коронарных артерий (КИ=0). В этой группе 58% (39 из 68) пациентов были младше 40 лет, 34% (192 из 562) пациента были в возрасте от 40 до 49 лет, 18% (268 из 1486) и 9% (174 из 1963) - от 50 до 59 и от 60 до 69 лет, соответственно, и 5% (52 из 964) больных были старше 70 лет.

Диагностическое отношение шансов для КИ=0, скорректированное по сопутствующим факторам риска, составило 0.68 (вероятность развития ОПКА на ~32% ниже ожидаемых значений) для пациентов младше 40 лет и 0.18 (вероятность развития ОПКА на ~82% ниже ожидаемых значений) для участников старше 70 лет.

Таким образом, нулевые значения КИ служат маркером низкого риска развития ОПКА только у пациентов старшего возраста. У пациентов моложе 60 лет с симптомами ОПКА риск развития ИМ и смерти сохранялся высоким, несмотря на отсутствие признаков кальцификации стенок артерий по данным КТ-ангиографии (КИ=0).

Читайте также: