Оценка результатов амниоскопии. Осложнения амниоскопии. Амниоскопия в родах.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Проанализированы результаты использования информированного согласия женщин на проведение амниоскопии. Своевременно выполненное обследование способствует раннему выявлению неблагоприятного течения беременности, что позволяет вовремя провести комплекс лечебных мероприятий и соответственно улучшить перинатальные исходы

Ключевые слова

Полный текст

Важным этапом в совершенствовании работы акушерских стационаров является внедрение в комплексную оценку состояния плода метода диагностики — амниоскопии. Этот метод позволяет оценить качественное изменение околоплодных вод и, более точно определив состояние плода, его компенсаторные возможности, выбрать рациональную акушерскую тактику, направленную на улучшение перинатальных исходов [1]. Технически амниоскопия проводится у беременных с помощью специального прибора — амниоскопа. С помощью эндоскопа, введенного в канал шейки матки, можно оценить количество и качество околоплодных вод. Противопоказанием для амниоскопии является подозрение на предлежание плаценты или воспалительный процесс во влагалище. При проведении амниоскопии необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики, по показаниям амниоскопию проводят каждые 24—48 ч [2, 3]. Несмотря на простоту проведения указанной манипуляции, амниоскопия относится к инвазивным методам исследования. К осложнениям амниоскопии относятся кровотечение, обусловленное повреждением слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты или вскрытие плодного пузыря [4, 5]. С каждым годом растет число судебных исков пациентов в связи с ненадлежащим оказанием им медицинской помощи в акушерских стационарах. Предметом широкого обсуждения стала проблема ответственности медицинского персонала за проведение различных манипуляций. Вступивший в юридическую силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.10 № 230 "Об утверждении Порядка организа ции и проведения контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" содержит приложение 8, в разделе 4 которого перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, одним из которых является отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказ застрахованного лица от медицинского вмешательства и/или письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях [6, 7]. При оказании помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде любое диагностическое или лечебное исследование (манипуляция) может привести к причинению вреда жизни и здоровью двух пациентов: матери и плода. В то же время отсутствие документов правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в акушерских стационарах является одним из условий объективного вменения вины медицинским работникам при причинении вреда жизни и здоровью пациента вследствие медицинского вмешательства. К сожалению, в последнее время имеет место увеличение количества претензий пациентов к качеству оказанной медицинской помощи, что диктует необходимость проведения медицинским персоналом превентивных мероприятий. Одной из мер является взятие у женщины при проведении амниоскопии информированного добровольного согласия — необходимого условия современного правового сопровождения лечебно-диагностического процесса. 4 Российский медицинский журнал Приложение ОПБ Родильный дом № 18 г. Москвы Информированное согласие пациента при проведении амниоскопии Ф.И.О._история родов №_ "_"_2012_г. ч мин Я,_ Находясь на лечении в ОПБ родильного дома № 18, уполномочиваю врачей_выполнить мне диагностическую манипуляцию — амниоскопию. Мне разъяснена и понятна суть данной манипуляции. Я понимаю необходимость ее проведения. Мне полностью ясно, что во время амниоскопии или после нее могут развиться такие осложнения, как разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), что может потребовать дополнительных вмешательств. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на манипуляцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Пациент_ Дата_ Манипуляция: АМНИОСКОПИЯ Показания для амниоскопии: — тенденция к перенашиванию беременности; — диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагени-тальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода); — уточнение предлежащей части плода; — диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт); — подозрение на внутриутробную гибель плода; — диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре); — предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты; — плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia). Противопоказания к амниоскопии: — кольпит; — цервицит; — предлежание плаценты. Условия для проведения амниоскопии: — целый плодный пузырь; — проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра. Техника амниоскопии: В асептических условиях после обработки наружных половых органов и влагалища, шейка матки обнажена при помощи зеркал. Под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами (под контролем пальцев, введенных во влагалище), в полость матки через канал шейки матки введен тубус (малого, среднего, большого диаметра): — плодный пузырь цел, сосудистый рисунок на оболочках отсутствует (присутствует); — количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"); — цвет околоплодных вод (светлые, зеленые, мекониальные, опалесцирующие); — предлежащая часть плода: головка, ягодицы, петли пуповины, мелкие части плода (кисть, ножки); — количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много); — степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0—1 см, 2—3 см, 4 см и более). Заключение: — Данных о хронической внутриутробной гипоксии плода нет. — Имеются данные о хронической внутриутробной гипоксии плода. Врач:_ Цель исследования — внедрение формы информированного добровольного согласия женщин на проведение амниоскопии, являющейся важной составляющей лечебно-диагностического процесса, позволяющего уменьшить осложнения при родах и улучшить состояние здоровья новорожденных. Исследование проведено на базе клинического родильного дома № 18 Москвы в 2011 г. Объектом исследования являлись пациентки, поступившие в родильный дом для родоразрешения при сроке беременности 38—40 нед. На первом этапе исследования для изучения информированности пациенток акушерских стационаров по вопросам правового обеспечения лечебно-диагностического процесса был проведен анализ претензий пациентов и их неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи в родильном доме. Было опрошено 98 респон-денток, у которых в последнем триместре беременности проводили амниоскопию. В соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения Москвы от 14.04.06 № 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-диагностических учреждениях" пациенткам перед проведением манипуляции было предложено оформить информированное добровольное согласие на проведение лечебной (диагностической) манипуляции (процедуры). Для повышения информированности пациенток на втором этапе была разработана специальная форма информированного добровольного согласия на проведение амниоскопии, которая включала дополнительную информацию о необходимости проведения исследования, показаниях и противопоказаниях, описание этого метода вмешательства и условий для его выполнения, сведения о рисках и прогнозах. Форму заполнили 205 женщин, которые затем были опрошены по разработанной нами анкете. Анализ претензий пациенток позволил сделать вывод, что основная причина отказа женщин, находящихся в акушерском отделении патологии беременности родильного дома, от проведения амниоскопии связана с недостаточной информацией о необходимости проведения указанной процедуры, ее достоинствах и возможных осложнениях. Несоблюдение этого условия является нарушением прав пациентов, гарантированных Федеральным законом от 21.11.11 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". В целом каждая пятая (23,3%) пациентка считала, что врачи в указанном структурном подразделении родильного дома недостаточно информировали ее о таком методе диагностики состояния околоплодных вод, как амниоско-пия, о ее роли в комплексной оценке состояния плода, а также о возможных последствиях проводимого метода обследования. В то же время в результате проведение ам- № 5, 2013 5 ниоскопии у 6,1% женщин был выявлен мекониальный характер околоплодных вод, что потребовало определения соответствующей тактики ведения родов, в том числе выполнения операции кесарева сечения. В результате недостаточной информации 5,1% женщин отказались от проведения амниоскопии и в качестве причины отказа назвали страх преждевременного разрыва плодных оболочек во время манипуляции и недоверие к врачам. Опыт свидетельствует, что на практике информированность пациента в необходимом объеме достигается весьма редко. Сложность реализации права пациента на информированность в полном объеме обусловлена предоставлением информации в доступной для пациента форме. Пациент, не обладающий специальными познаниями, не всегда может понять объяснения врача, используемую им профессиональную терминологию. В свою очередь и врачу сложно изложить специальные медицинские понятия на "бытовом" языке. Для решения этой проблемы была разработана и внедрена форма информированного добровольного согласия на проведение амниоскопии (см. приложение). Внедрение указанной формы информированного согласия позволило существенно сократить отказы от проведения данной манипуляции (с 5,1 до 0,4%, р < 0,05). При этом удельный вес осложнений (разрыв плодных оболочек во время манипуляции) остался на прежнем уровне (5,1 и 5,3%; р >0,05). Достоинством и подтверждением необходимости проведения амниоскопии являются выявление у 9,7% пациенток хронической внутриутробной гипоксии плода, что позволило принять своевременные меры профилактики. При этом удельный вес женщин, у которых была произведена операция кесарева сечения, достоверно снизился в 2 раза (2,1 и 0,9%; р > 0,05), а удельный вес женщин, у которых имели место роды через естественные родовые пути с применением вакуум-экстракции плода, снизился на 21% (1,9 и 1,5%). У остальных женщин проведена соответствующая терапия, позволившая снизить риск и провести роды в обычном режиме. Анализ исходов родов для плода и течения раннего неонатального периода у новорожденных показал, что в асфиксии средней и тяжелой степени родились 1,3% новорожденных. При этом среди женщин, отказавшихся от проведения амниоскопии, доля новорожденных, родившихся в асфиксии, существенно выше, чем среди женщин, у которых по результатам амниоскопии были проведены соответствующие лечебные мероприятия (2,1 и 0,6%; р > 0,05). Отличаясь простотой и доступностью, амниоскопия дает возможность рано распознать неблагополучие плода и своевременно провести соответствующие лечебно-профилактические мероприятия. Это в свою очередь способствует улучшению перинатальных исходов. Разработка формы информированного согласия пациентки на проведение амниоскопии, в котором разъясняются не только необходимость этого исследования, но и возможные осложнения, привело к достоверному уменьшению количества отказов от проведения амниоскопии. В результате проведенного исследования своевременно осуществлена оценка состояния плода, его компенсаторных возможностей и выбрана рациональная акушерская тактика. Опрос пациенток родильного дома убедительно показал, что в настоящее время их информированность о данном методе исследования достаточна в плане ее организации и предоставления необходимых сведений. Кроме того, внедрение указанной формы способствовало повышению удовлетворенности пациенток качеством помощи в акушерском отделении патологии беременности. Эффективность целенаправленной работы с беременными свидетельствует о своевременной диагностике нарушения состояния плода и принятии необходимых лечебно-профилактических мер, способствующих сохранению здоровья женщины и ребенка. Полученные данные свидетельствуют об уменьшении числа оперативных вмешательств и частоты рождения детей в асфиксии. Таким образом, разработка мероприятий по современному правовому сопровождению лечебно-диагностического процесса в акушерском стационаре направлена на улучшение качества оказания медицинской помощи не только в акушерских

Амниоскопия

Амниоскопия - пренатальное диагностическое исследование, которое необходимо беременным женщинам. Диагностику проводят на последних неделях беременности (после 37-й недели), чтобы отследить состояние плода. Нижнюю часть плодного яйца осматривают при помощи амниоскопа - эндоскопического прибора с набором конических трубок, осветителем и фотонасадкой. Что нужно знать о процедуре, для чего ее проводят, каковы показания/противопоказания и результаты?

Общая характеристика процедуры

Амниоскопия - стандартная гинекологическая практика, которую применяют на поздних сроках беременности или непосредственно перед родами. Также диагностику проводят в динамике каждые 2 дня и в родах, при условии, что плодный пузырь не лопается самостоятельно.

Гинеколог осматривает оттенок, количество жидкости, стенки пузыря через цервикальный канал при помощи амниоскопа.

Жидкость, которая подвергается исследованию, защищает плод от механических повреждений, инфекций, поддерживает постоянную температуру и выполняет роль источника питательных веществ.

Дефекты жидкости (неестественный цвет/количество/наличие примесей) свидетельствуют о патологии беременности.

Перед проведением обследования женщина должна сдать бактериологическое обследование влагалища (мазок на флору) и прослушать инструктаж о предстоящих манипуляциях.

Роженица обязана сообщить врачу о предрасположенности к повышенной кровоточивости или недавних кровянистых выделениях из половых путей. В таких случаях от амниоскопии лучше всего отказаться, чтобы не подвергать здоровье матери и ребенка риску.

Роженицу осматривают на гинекологическом кресле в положении с приведенными к животу ногами. Гинеколог вводит в шейку матки специальный прибор и осматривает внутреннюю полость.

При нормальном течении беременности фиксируется достаточное количество прозрачных/светлых околоплодных вод. В норме допускается наличие первородной смазки.

Анормальное количество/оттенок околоплодных вод, наличие различных примесей указывает на внутренние нарушения и возможную угрозу для плода. К примеру, кислородное голодание, внутриутробная смерть, гемолитическая болезнь, аномалии сердечной деятельности или другие акушерско-гинекологические отклонения.

Амниоскопия во время беременности позволяет определить общее состояние плода, что становится ключевым для дальнейшего родоразрешения.

Врач оценивает состояние малыша, готовность материнского организма к родам, по необходимости применяет экстренные методы спасения одного или двух пациентов.

Амниоскопию также проводят во время родоразрешения наряду со стандартными влагалищным исследованием. Процедура поможет контролировать состояние малыша и предотвратить возможные угрозы.

Процедура особенно информативна и целесообразна для рожениц, которые находятся в группе риска (возраст от 35-ти, хромосомные патологии, рождение детей с серьезными дефектами). Согласно статистике, амниоскопия во время родов предотвращает около 9% опасных случаев, когда угроза для ребенка предварительно не была зафиксирована.

В отдельную категорию выделяют трансцервикальную амниоскопию. Ее проводят в первом триместре беременности, чтобы выявить Синдром Дауна.

Для подтверждения хромосомной патологии проводят еще несколько исследований - трансабдоминальный кордоцентез или аспирацию. Четкий диагноз можно получить уже на 16-й неделе беременности.

Показания и противопоказания к процедуре

Показания	Противопоказания
Возраст роженицы от 35-ти лет	Предлежание плаценты
Отягощенный анамнез (рождение малышей с хромосомными патологиями или заболеваниями, которые подлежат дородовой диагностике)	Кольпит (воспалительный процесс в слизистой оболочке влагалища)
Генные мутации у матери и/или отца ребенка	Тазовое предлежание плода
Перенашивание беременности	Хориоамнионит (воспаление стенок плодного пузыря)
Хроническая гипоксия плода	Цервицит (воспаление в канале или самой матке)
Ультразвуковые маркеры хромосомной патологии
Различные отклонения от нормы развития, которые фиксируются на скрининге
Патологии плода (к примеру, нарушение сердечной деятельности)
Подозрение на гибель ребенка
Резус-конфликт с подозрением на гемолитическую болезнь

Методика проведения диагностики

Доктор обязан проинформировать пациентку о показаниях, технике выполнения диагностики и возможном риске. В некоторых случаях требуется письменное согласие женщины на проведение амниоскопии.

Непосредственно перед процедурой роженице проводят стандартный гинекологический осмотр. Ее помещают в специальное кресло, производят влагалищное исследование, чтобы определить проходимость канала шейки матки и внутреннего зева.

Цервикальный канал - канал шейки матки, который соединяет маточную полость с влагалищем. Цервикальный канал разделяют на внутренний и наружный зевы. Вся полость канала покрыта специфическим эпителием, который вырабатывает обилие слизи.

При необходимости гинеколог аккуратно расширяет внутренний зев пальцами, чтобы оценить состояние плода, а затем ввести амниоскоп. Как только шейка матки обнажается, специалист вводит тубус с мандреном в шеечный канал за внутренний зев. Для этого используют пальцы или специальные зеркала. Мандрен - стержень для закрытия просвета медицинских инструментов (используют для облегчения врачебных манипуляций). Размер тубуса варьирует врач-гинеколог, основываясь на диаметре цервикального канала (от 12 до 20 миллиметров).

Доктор аккуратно извлекает мандрен и направляет в тубус свет. Свет необходимо расположить таким образом, чтобы получить полный обзор нижнего полюса плодного пузыря.

В некоторых случаях осмотру препятствует слизистая пробка. Ее допускается осторожно удалить при помощи тупфера.

Тупфер - стерильный зонд-тампон. Внешне он напоминает ватную палочку, состоит из марли/ваты или других пористых материалов. Тупферы используют в хирургии, чтобы осушить раны, взять какой-либо биологический материал с последующей транспортировкой.

Оценка результатов

Сперва врач оценивает состояние плодного пузыря, осматривает его целостность и сосудистый рисунок. Далее определяется количество/оттенок околоплодных вод, наличие/отсутствие хлопьев первородной смазки. При доношенной беременности отмечается умеренное количество жидкости светлого оттенка с мелкими хлопьями первородной смазки.

Переношенная беременность характеризуется недостаточным количеством густых вод зеленоватого оттенка без хлопьев смазки. Зеленые околоплодные воды с примесью первородного кала указывают на гипоксию плода и сбои в функциональности плаценты. Обилие вод желтого оттенка указывает на гемолитическую болезнь.

Нетипичный оттенок вод не всегда является причиной для хирургического вмешательства. В некоторых случаях придется проводить роды под мониторным контролем. Главное, чтоб женщина не подвергалась стрессу из-за сложившейся ситуации и прислушивалась к указаниям врача. Доктор оценивает оболочку плодного пузыря. Она может отслаиваться на 0,1 - 4 и более сантиметров. От полученной информации зависят дальнейшие врачебные манипуляции и распорядок дня роженицы. Дополнительно специалист фиксирует предлежащую часть плода (ягодицы/головка), мелкие части (участки кожи/кисти) и петли пуповины.

Возможные осложнения

Побочный эффект диагностики зависит от целого ряда факторов и может варьироваться от незначительных кровянистых выделений до преждевременного излития околоплодных вод.

Плодная оболочка может просто разорваться, чем усугубит течение беременности и состояние малыша. Также возможны серьезные внутренние кровотечения. Чаще всего повреждается слизистая оболочка канала шейки матки, гораздо реже происходит отслоение плаценты. Также возможно развитие инфекционного процесса у матери и/или малыша.

Проводить амниоскопию следует только по назначению лечащего доктора. Не берите во внимание отзывы, видео или информацию из непроверенных источников, поскольку она может навредить и матери, и малышу.

Врачи утверждают, что осложнения возникают редко, главное - четко выполнять требования специалистов и не подвергаться стрессу. Позаботьтесь о безопасности малыша и будьте здоровы!

РОЛЬ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ АМНИОСКОПИИ В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ

Амниоскопия и амниоцентез

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Для исследования состояния околоплодных вод применяют амниоскопию, которую описал Saling в 1962 г. Амниоскопия является методом выявления примеси мекония в околоплодных водах путем визуального осмотра нижнего полюса плодного пузыря.

Эндоскоп, снабженный коническим обтуратором, вводят в цервикальный канал до нижнего полюса плодного пузыря. Удалив обтуратор, присоединяют источник света и через околоплодные оболочки рассматривают воды, при этом определяют количество передних вод и примесь мекония. Разработано специальное осветительное устройство для проведения эндоскопических исследований в акушерской практике. Разработанное устройство позволяет получить большую и равномерную освещенность, эффективное поглощение тепловых лучей и большую силу света на выходе. При применении устройства видны обильные передние воды, легко смещающиеся, светлые или слегка опалесцирующие. Видны мелкие участки сыровидной смазки и воды обычно имеют молочно-белый цвет. При большом количестве передних вод они имеют синеватый оттенок. Некоторые авторы при гипоксии плода выделяют окраску вод типа «мутные».

К кому обратиться?

Анализ околоплодных вод при беременности

Анализ околоплодных вод при беременности или амниоцентез проводят для того, чтобы детально изучить хромосомный набор будущего ребенка. Если в результате предыдущих анализов есть подозрение на сформировавшуюся хромосомную патологию у плода. Данный анализ не является обязательным, женщина в праве сама решать, проводить его или нет.

Проводить анализ нужно на 15-20 неделях беременности, самый безопасный срок - 16-17 нед. Под УЗД контролем аккуратно делается прокол и проводится забор небольшого количества амниотической жидкости. После чего полученный образец несколько дней выдерживают в питательном растворе и изучают. Конечный результат можно получить через 21 день.

Осложнения после амниоцентеза развиваются крайне редко, но существует степень риска, о которой нужно знать:

В 0,5-1% случаев после проведения анализа может начаться родовая деятельность.
Несмотря на то, что процедура проводиться в асептических условиях, вероятность воспаления существует.
Если женщина имеет отрицательный резус, а плод положительный, то во избежание выработки антител в организме матери, проводится вакцинация.

Амниоцентез - это метод, с помощью которого аспирируют из амниотической полости околоплодные воды. Амниоцентез может расширить возможности диагностики состояния плода. На основании изучения амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток можно определить генетический риск и предотвратить рождение больного ребенка.

В настоящее время известно более 2500 нозологических форм генетически обусловленных болезней. Проведение пренатальной диагностики обосновано и целесообразно в следующих случаях:

имеется вероятность рождения ребенка с тяжелым наследственным заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно;
риск рождения больного ребенка выше риска осложнений после применения методов пренатальной диагностики;
существует точный тест для постановки пренатального диагноза, и имеется лаборатория, оснащенная необходимой аппаратурой.

Показания к проведению амниоцентеза

Основными показаниями для проведения пренатальной диагностики являются:

наличие структурной перестройки хромосом, особенно транслокаций и инверсий у одного из родителей;
возраст женщины старше 40 лет (а по мнению некоторых исследователей, старше 35 лет);
гетерозиготное состояние у обоих родителей при аутосом-норецессивных заболеваниях или только у матери при Х-сцепленных дефектах;
наличие у родителей заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования;
рождение ранее ребенка с врожденными пороками развития.

Техника проведения амниоцентеза

При трансабдоминальном амниоцентезе легко могут быть повреждены плацента, пуповина и плод. После тщательной асептики и определения локализации плаценты и плода выбирают место амниоцентеза и под местной анестезией (0,25 % раствор новокаина) после опорожнения мочевого пузыря, отступя на 4 см ниже пупка и на 2 см вправо или влево (надлобковый доступ), проводится амниоцентез. Может быть также использован трансвагинальный амниоцентез как до 20 нед, так и после 20 нед беременности.

Значение комплексной оценки состояния плода в родах

У рожениц групп высокого риска необходимо производить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, амниоскопии, определения характера родовой деятельности методами наружной и внутренней гистерографии, определения КОС плода и роженицы, определения рН околоплодных вод.

При этом амниоскопия и регистрация сердечной деятельности плода производится с целью установления предварительного, а определение рН крови из предлежащей части плода и рН околоплодных вод-для точного дифференциального диагноза. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) полагают, что определение рН крови плода и новорожденного открывает новые возможности в акушерской практике. Во время родов контроль за рН крови плода позволяет предотвратить развитие осложнений. После родов определение рН крови плода позволяет на ранних стадиях диагностировать ацидоз плода и своевременно начинать интенсивное лечение.

Все методы оценки состояния плода, за исключением рН-метрии околоплодных вод и кардиотокографии, достоверны в процессе небольшого отрезка времени, например, пробы Залинга не превышает 30 мин, т. е. возможность длительного прогноза отсутствует.

Обоснование понятия комплексного (интенсивного) наблюдения во время родового акта. Роды представляют собой большую нагрузку как для матери, так и для плода даже при их физиологическом течении. Когда же роды наступают у женщин групп высокого риска, у которых плод находится в угрожающем состоянии, интенсивное наблюдение приобретает еще большее значение, так как может быть прогностически неблагоприятное влияние родов на плод. Поэтому необходима ранняя диагностика угрожающих состояний плода. Наряду с интенсивным наблюдением за состоянием плода необходимо решать вопрос о выборе способа родоразрешения с целью наиболее бережного и быстрого завершения родов.

В настоящее время представляется очевидным, что классические методы наблюдения (аускультация плода акушерским стетоскопом, контроль за появлением примеси мекония в околоплодных водах, определение родовой опухоли и др.) являются недостаточными для точного отражения состояния плода в процессе родов.

Следует отметить, что из кожного покрова головки плода во время родов кровь может браться не только для определения основных параметров КОС, но и для анализов, выполняемых с помощью других микроструктурных методов:

при подозрении на анемию плода производится исследование гематокрита, гемоглобина, количества эритроцитов;
при поражениях плода вследствие несовместимости по резус-фактору определяют группу крови плода и проводят прямую реакцию Кумбса;
при диабете у матери определяют содержание сахара в крови плода.

При определении состояния плода во время родов решающее значение имеют результаты анализа крови, взятой из кожного покрова его головки. Ацидоз может быть распознан в любом периоде родов на основании данных исследования крови из кожи головки плода.

При комплексном наблюдении, которое включает аппаратные методы, требуется определенная техническая оснащенность родильного блока и соответствующая подготовка врачей и акушерок для расшифровки данных кардиогокограмм, взятия крови из кожного покрова головки (проба Залинга), определения рН околоплодных вод и др.

Интенсивное наблюдение в основном должно проводиться у рожениц групп высокого риска, т. е. при осложненном течении беременности, экстрагенитальных заболеваниях, особенно при сахарном диабете, наличии примеси мекония в околоплодных водах, первородящих старшего возраста, аномалиях родовой деятельности, при наличии патологических кривых KIT. Особое внимание должно быть обращено на беременных и рожениц при досрочном прерывании беременности в интересах плода, так как уже при сформировавшейся угрожающей ситуации для плода необходимо проводить родовозбуждение, зачастую со вскрытием плодного пузыря, назначением окситотических средств, которые сами по себе могут усугубить состояние плода. Поэтому правильное определение степени гипоксии плода позволяет выбрать наиболее рациональный путь ведения родов.

Используется следующий комплексный подход к оценке состояния плода и решению вопроса о наиболее рациональной тактике ведения родов:

При поступлении роженицы, относящейся к группе высокого риска, производят кардиотокографию для выявления признаков нарушения жизнедеятельности плода.
Производят амниоскопию или визуальную оценку окраски околоплодных вод. При этом мы считаем важным производить после проведения кардиотокографии, так как введение зеркал или тубуса может на какое-то время изменить характер сердечной деятельности плода. При примеси мекония в околоплодных водах плодный пузырь вскрывают для производства следующего, третьего, этапа определения КОС крови плода. Если воды светлые и данные кардиотокографии отражают незначительные нарушения жизнедеятельности плода, то плодный пузырь не вскрывают.
Далее проводят определение КОС крови плода - проба Залинга, и при показателях, не требующих срочного родоразрешения, проводится четвертый этап - определение рН околоплодных вод.
За головку плода заводят датчик аппарата «Экспресс» и при благоприятных показателях мониторной рН-метрии вод продолжают консервативное ведение родов с постоянным вычислением внутричасовых колебаний рН околоплодных вод. При нарастании ацидоза по данным рН-метрии или ухудшении показателей внутричасовых колебаний пробу Залинга производят повторно.

Комплексный подход к диагностике состояния внутриутробного плода позволяет достоверно диагностировать ранние признаки гипоксии, следить за состоянием плода в процессе родов, своевременно лечить гипоксию и определить показания к оперативному родоразрешению и способствует рождению здорового ребенка.

Пол плода как фактор риска. Разработана методика определения пола плода в родах. Обоснованием к разработке данного метода послужили следующие обстоятельства. Пол плода как генетический фактор, влияющий на перинатальную смертность, до настоящего времени систематически не изучался. Поэтому необходимо выяснить следующие моменты:

оценить влияние пола плода на смертность в перинатальном периоде;
разработать адекватные цитогенетические методы определения пола плода в родах;
провести определение пола плода в клинических условиях при различных осложнениях беременности и родов и выяснить его роль при выборе способа родоразрешения.

Математический анализ 11,5 тысяч перинатально погибших детей показал, что антенатальная гибель плода не зависит от пола, но уже интранатально и в первые 6 сут жизни прослеживается нарастающая корреляция между летальностью и полом, достигающая 15 %. Корреляция между летальностью и полом наблюдается независимо от массы перинатально погибших детей. Доля погибших мальчиков значимо увеличивается только в родах и в постнатальный период.

Для определения пола плода разработан пригодный для клинических условий способ по содержанию Х- и Y-хроматина в клетках ткани амниотических оболочек. Исследование Х- и Y-хроматина проводили в ядрах клеток нативных препаратов амниотической жидкости. На основании анализа содержания Х- и Y-хроматина в клетках амниотических оболочек пол плода был установлен правильно в 97,4 % случаев, при исследовании околоплодных вод - в 90 %.

Все случаи неправильного определения пола плода касались беременностей плодами мужского пола и характеризовались отсутствием или заниженными значениями Y-хроматина при соответствующих женскому полу показателях Х-хроматина. Таким образом, предложенный способ исследования амниотических оболочек позволяет с высокой степенью точности определять пол плода в родах. Плоды мужского пола менее стойки к стрессорным факторам родов.

Таким образом, интранатальное определение пола плода методом микробиопсий ткани амниотических оболочек и последующего микроскопического исследования и Х- и Y-хроматина позволило правильно установить пол в 97 % случаев.

Читайте также: