Оценка состояния менисков коленного сустава

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Коленный сустав - наиболее уязвимая часть человеческого тела, которая подвергается постоянным травмам и повреждениям в повседневной жизни. Одним из таких повреждений является разрыв мениска коленного сустава.

Эта закрытая травма редко сопровождается постоянной болью, а потому может долгое время оставаться незамеченной не только для самого больного, но и для врачей. Нередки случаи, когда пострадавшего просто отправляют на больничный с рекомендацией не нагружать больную ногу.

Но разрыв мениска - коварное заболевание, которое ведет к развитию внутрисуставных патологий. Часто оно провоцирует появление эрозий суставной капсулы, артроз и другие дегенеративные и воспалительные болезни, связанные с ухудшением амортизации в суставе.

Травмам мениска наиболее подвержены молодые, физически активные люди от 20 до 40 лет, однако разрыв может возникнуть в любом возрасте. Подвержены ему и пожилые пациенты с проблемными суставами. Разберемся же, как лечить разрыв мениска в молодом и пожилом возрасте и какими осложнениями чревато это состояние.

Разрыв мениска - распространённая травма коленного сустава

Определение и функции мениска

Мениск - это хрящевая прокладка размером около 6 см и толщиной около 3-4 мм, которая присутствует в коленном, плечевом, голеностопном и некоторых других суставах. Это прокладка расположена внутри сустава (между суставными поверхностями) и имеет С-образную форму. В каждом колене есть 2 мениска - по одному с внутренней стороны (медиальные мениски, прочно запрепленные связками) и с внешней (латеральные мениски, более подвижные). Они выполняют следующие функции:

амортизация - погашение ударных нагрузок на сустав при беге, ходьбе, прыжках;
защита субхондральных костей - мениск защищает кости, образующие коленный сустав, от нагрузок связанных с прямохождением (равномерно распределяет их по всей поверхности сустава, не допуская скорейшего износа выступающих частей);
обеспечение конгруэнтности (совпадения и оптимального взаимодействия) суставных поверхностей - играет роль уплотнителя в суставе.

Классификация повреждений

Повреждения при разрыве мениска коленного сустава могут иметь различную этиологию. Так, они могут возникать вследствие:

травмы из-за воздействия внешней силы или неверно перераспределенной нагрузки;
дегенеративных изменений в суставе (возрастных или связанных с износом мениска).

Как правило, в обоих случаях повреждения затрагивают и другие составляющие опорно-двигательного аппарата - связки, сухожилия, мышцы, синовиальные хрящи.

Разрыв мениска может быть:

полным - при этом колено резко обездвиживается из-за резкого сужения зазора между сухожилиями и суставной сумкой, любая попытка движения вызывает повреждение сухожилий и боль;
частичным - может протекать практически бессимптомно или сопровождаться болью, отеком, тугоподвижностью.

Существуют и другие основания для классификации повреждений мениска:

какой мениск затронут: латеральный или медиальный;
локализация повреждения: тело мениска, передний или задний рог, комплексное;
по нарушениям биомеханики: стабильные, нестабильные;
способность к восстановлению: полные, с помощью операции, невосстановимые;
по форме разрыва: лоскутные, “ручка лейки”, “клюв попугая”.

Возможные причины патологии

Причиной разрыва мениска может стать неосторожное движение, длительное пребывание в неудобной позе или другая высокая нагрузка на хрящевую прокладку.

В молодом возрасте разрыв мениска обычно провоцируют профессиональные и любительские занятия спортом - командные виды спорта (волейбол, баскетбол), бадминтон, бег, гимнастика, борьба - ведь хрящевая пластина колена не рассчитана на подобные нагрузки. Профессиональные спортсмены выдерживают их только за счет укрепления мышечно-связочного аппарата. Но при декомпенсации нагрузки (например, неудачный выворот) она с равным эффектом травмирует мениск как тренированного, так и обычного человека.

Разрыву мениска коленного сустава способствуют следующие факторы:

хроническая или повторная травматизация мениска или других частей архитектуры сустава - например, при выполнении тяжелых бытовых и профессиональных обязанностей (грузчики, каменщики, танцоры, фермеры);
занятия спортом и спортивные травмы;
привычка подолгу сидеть на корточках;
возрастные изменения в суставах;
хронические болезни - системные и суставов (ревматизм, артрит, подагра, интоксикация организма, аутоиммунные заболевания);
лишний вес.

Травматический разрыв мениска обычно возникает при так называемых “твистовых” движениях - вращательных движениях ног с нагрузкой на колено. Его может вызвать резкое движение колена кнутри или кнаружи (подворот ноги), глубокий присяд (особенно, со штангой или другим грузом), удар по колену, смещение при поднятии тяжести. В преклонном возрасте достаточно лишь подняться со стула или с корточек и провернуть ногу в суставе.

Жертвой таких неудачных случайностей обычно становится медиальный (внутренний) мениск сустава.

Среди травматических причин разрыва мениска лидируют:

прыжки с высоты;
неудачное падение на колени;
верчение на одной ноге;
гипермобильность суставов;
несоблюдение техники безопасности при занятиях в тренажерном зале или выполнении упражнений на выворотность стопы;
бег по пересеченной местности (или по дорожке с естественными неровностями почвы);
вывихи и подвывихи коленного сустава.

Спортивные травмы - наиболее распространённая причина разрыва мениска коленного сустава

Симптомы разрыва мениска

Сразу после травмирования у пострадавших наблюдается острые симптомы разрыва мениска, которые, однако, может быть замаскирована сопутствующими повреждениями - ушибами, растяжениями, вывихами, разрывами связок. Поэтому о разрыве мениска коленного сустава пациент может узнать лишь спустя 3-4 недели с инцидента, после угасания остальных причин воспаления и болезненности.

Характерными симптомами разрыва мениска и травматического патологического процесса являются:

острые боли в области коленного сустава;
блокировка движения в суставе (из-за болевого синдрома или отечности - может быть полной или неполной);
тугоподвижность, одеревенелость сустава;
обширный отек, который возникает вследствие воспаления или кровоизлияния в суставную сумку.

У людей старше 40 лет симптомы разрыва мениска, не связанного с травмой, могут практически отсутствовать. В их случае повреждение появляется в результате хронического дегенеративного процесса. Боль при этом, как правило, длительная (пациент “привыкает” к ней), медленно прогрессирует.

Вне зависимости от причины разрыва, больных может беспокоить чувство неуверенности в суставе при наступании на больную ногу. Особенно заметным этот симптом разрыва мениска становится при спуске с лестницы, который дается большинству пациентов тяжелее, чем подъем. У них возникает ощущение, что сустав “шатается”, будто в нем чего-то не хватает. Со временем дискомфорт усиливается.

Степени тяжести разрыва мениска

При повреждении мениска выделяют 3 степени тяжести, которые определяются при помощи МРТ:

Для 1-й степени характерно небольшое точечное нарушение в строении хрящевой прокладки (во внутренней ее части);
При 2-й степени диагностируется трещина, которая не соприкасается с краем мениска. Фрагментация мениска при этом отсутствует.
При разрыве мениска 3-й степени определяется полное разделение хряща, при котором линейное поражение тянется до края мениска.

Симптомы разрыва мениска также изменяются в зависимости от степени тяжести:

1-я степень - выраженные болевые ощущения, как и ограничение подвижности в суставе, отсутствуют. Может наблюдаться хруст при сгибании сустава, дискомфорт или легкая боль при отдельных специфических нагрузках (приседаниях, поворотах, длительных прогулках пешком, подъеме по лестнице). Под коленом может скапливаться небольшое количество жидкости - отек, как правило, виден только при сравнении двух коленей рядом.

2-я степень - пациенты ощущают сильную боль. При походке обычно заметна хромота, вызванная спонтанным или постоянным блокированием подвижности в суставе. При разрыве мениска средней тяжести больные не могут полностью распрямить ногу даже с посторонней помощью. Отек в области колена сильно выражен, возможна синюшность кожи из-за нарушения трофики тканей.

3-я степень разрыва мениска - боль резкая и мучительная, любое движение ногой вызывает у пациента болевые ощущения. Конечность постоянно находится в полусогнутом состоянии без возможности распрямить ее. Кожа в области отека при разрыве мениска 3 степени имеет вид размытой гематомы и приобретает багровый оттенок.

Диагностика разрыва мениска

Как уже упоминалось выше, диагностика повреждений мениска затруднена травмами близлежащих мягких тканей. Поэтому даже обращение к травматологу не гарантирует точную постановку диагноза без проведения дополнительных аппаратных исследований. Усложнить пальпацию и проведение двигательных тестов может отечность или болезненность колена, длительный прием обезболивающих препаратов.

Функциональные тесты для диагностики разрыва мениска включают: тест Чаклина, симптом Штеймана, метод Байкова, симптом Полякова, тест Ландау, метод Мак Маррея, симптом Перельмана.

К числу наиболее распространенных методов диагностики относятся:

компьютерная или магнитно-резонансная томография (также помогает определить состояние связок, сухожилий, хрящей, мышц, установить наличие микропереломов, незаметных на рентгеновском снимке);
артроскопия.

Эти методики необходимы для точного установления места разрыва и степени повреждения. Рентгенография и ультрасонография не относятся к информативным способам исследования, поскольку не предоставляют полную картину и могут давать ложные результаты.

Диагностические исследования помогают установить наличие микротравмы, неопределимое при простом осмотре. Хотя микротравма мениска не является разрывом, она может иметь непредсказуемые последствия для коленного сустава в целом, а потому также требует лечения.

Лечение разрыва мениска коленного сустава

Первая помощь при травме коленного сустава, которая сопровождается сильной болью, заключается в его обездвиживании(при помощи шины или лонгеты), а также охлаждении (при помощи пакета со льдом или спортивного охладителя). Затем пострадавшего необходимо как можно скорее доставить к врачу-травматологу для получения адекватного лечения. Такой подход значительно уменьшает риск осложнений при разрыве коленного мениска.

Разрывы мениска разделяют на:

отрыв в месте крепления к суставу (повреждение может зажить при соблюдении постельного режима, иммобилизации конечности при помощи лонгеты);
разрыв в центральной части (требует хирургического лечения);
лоскутный разрыв (наиболее тяжелое повреждение).

На выбор стратегии лечения разрыва в мениске коленного сустава влияет также то, какой именно мениск поврежден. Медиальный (внутренний) мениск значительно хуже обеспечен кровеносными сосудами, поэтому его разрыв требует более продолжительного лечения и подключения вспомогательных препаратов (например, внутрисуставного введения глюкокортикоидов).

После точной постановки диагноза врач выбирает направление лечения - консервативное или хирургическое. Первое заключается в борьбе с воспалением, ускорением регенерации хрящевой ткани, снятии болевого синдрома. Конечность при этом обездвиживают или защищают компрессионным ортезом; при необходимости проводится пункция (удаление скопившейся в суставе жидкости - будь то кровь или выпот), применяются ледяные компрессы (около 20 минут в день).

Хирургическое лечение разрыва мениска коленного сустава заключается в проведении артроскопии.

Обездвиживание колена - первая помощь при разрыве мениска

Физиотерапия при разрыве мениска

Физиотерапия особенно желательна в период реабилитации после разрыва мениска коленного сустава. Она призвана укрепить мышцы бедра и голени, естественным образом снижая нагрузку на коленный сустав, а также в полном объеме восстановить подвижность в сочленении. Этому способствует:

механотерапия;
кинезиотерапия;
ультравысокочастотная терапия (УВЧ);
электромиостимуляция;
массаж;
тейпинг.

Эти виды физиотерапии используются для снятия спазма, восстановления атрофированных мышц, улучшения иннервации.

Во время лечения разрыва мениска коленного сустава обычно используются только противовоспалительные методики, например:

физиотерапия;
лекарственный электрофорез;
криотерапия и термотерапия;
ультразвук.

Также они используются для снятия отека перед операцией на мениске.

Медикаментозное лечение разрыва мениска коленного сустава

При консервативном лечении разрыва мениска коленного сустава, а также после операции больным назначают нестероидные противовоспалительные средства для снятия отека и болевого синдрома, улучшения трофики мягких тканей. устранения “воспалительных” ферментов, которые разрушают суставной хрящ.

Если НПВС не обеспечивают достаточный эффект и плохо достигают мениска, врач может принять решение о внутрисуставных инъекциях кортикостероидных гормонов и гиалуронатов. Эта процедура позволяет снять боль и воспаление уже через 15-20 минут после введения лекарства.

При плохом кровообращении и травмах медиального мениска дополнительно подключают корректоры микроциркуляции крови.

Едва ли не центральную роль в лечении разрыва мениска коленного сустава играют хондропротекторы. Это препараты, обогащенные природными полимерами - составляющими хрящевой ткани и синовиальной жидкости. Хондропротекторы ускоряют регенерацию хрящевой ткани, служат профилактикой осложнений (со стороны суставов и связок), обеспечивают сращение мениска с минимальным рубцеванием разрыва. Они помогают снять воспаление, налаживают питание сустава и улучшают амортизационную функцию хряща.

Особенно важен прием хондропротекторов при дегенеративном разрыве мениска - когда хрящевая ткань уже сильно изношена, имеет низкий потенциал к восстановлению и нуждается в подпитке. В этом случае хондропротекторы следует принимать пожизненно, ежегодными курсами по 3-6 месяцев.

Одним из самых эффективным хондпротекторов является препарат Артракам.

Хирургическое лечение

Современное хирургическое лечение разрыва мениска коленного сустава обычно проводится в виде артроскопии. Поскольку артроскопия - это диагностическая процедура, малоинвазивная операция в ее процессе может быть проведена сразу после уточнения локализации и степени разрыва мениска. Хирургическое вмешательство начинается с введения микроскопической камеры в крошечный надрез (1,5-3 см) и занимает всего 30 минут.

После исследования врач принимает решение о сшивании, резекции или удалении мениска. Сшивание краев биорассасывающимся шовным материалом обычно показано при разрывах мениска коленного сустава 1-й и 2-й степени - после этой операции требуется соблюдать покой для больной конечности в течение 3-4 недель. Сшивание особенно эффективно при латеральном разрыве мениска коленного сустава, а также при свежей травме.

Резекция подразумевает частичное удаление фрагмента мениска, который блокирует движение в суставе, либо сильно поврежденной ткани - с последующей шлифовкой краев. При сохранении большей части мениска пациент не ощущает никакого дискомфорта или изменений в ощущениях после операции. После 3-недельной реабилитации спортсмены могут возвращаться к тренировкам.

Полной удаление (менискэктомия) проводится в исключительных случаях и только при разрыве мениска 3 степени. Удаление рекомендовано при застарелых разрывах или сложных травмах, когда реконструкция невозможна, а также при сильном повреждении мениска, чрезмерной рыхлости хрящевой ткани (при артрозе и других хронических заболеваниях). Реабилитация после такой операции более сложна, а амортизационные характеристики сустава ухудшаются (пациентам рекомендован пожизненный прием хондропротекторов и наблюдение у ревматолога). Однако при артроскопическом удалении мениска пациент может наступать на больную ногу уже в день операции - с помощью палочки для ходьбы или костыля. При соблюдении медицинских рекомендаций двигательная активность после менискэктомии не страдает.

Сроки восстановления после артроскопии мениска коленного сустава индивидуальны. Обычно пациентам требуется:

3 дня до выписки со стационара;
2-4 недели для восстановления на дому.

При этом нетрудоспособность (в зависимости от профессии) длится от 2 до 6 недель. Вождение автомобиля допускается спустя 6 недель после операции.

Гимнастика и упражнения при разрыве мениска

Выполнение гимнастических упражнений при разрыве мениска коленного сустава допускается только в восстановительный период, после полного снятия воспаления и с разрешения лечащего врача. Инструктор по лечебной физкультуре (ЛФК) подбирает для больного следующие группы упражнений;

тренировки мышечно-связочного аппарата для укрепления коленей (сесть/встать со стула, перенести вес тела сначала на одну сторону, потом на другую, упражнения степ-ап);
силовые тренировки (преимущественно для мышц бедра) и тренировки на гибкость;
тренировки на координацию движений и удержание равновесия, которые предупреждают повторное травмирование коленей и помогают проработать глубокие мышцы;
тренировки для поддержания общего тонуса.

Точный список упражнений подбирается специалистом с учетом общего состояния здоровья, конституции, физической формы, возраста пациента и других факторов. Реабилитация после операции подразумевает постепенное наращивание нагрузок.

Профилактика разрыва мениска коленного сустава

Чтобы никогда не задаваться вопросом как лечить разрыв мениска коленного сустава, следует соблюдать следующие меры предосторожности:

Повреждение мениска коленного сустава

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17

Название протокола: Повреждение мениска коленного сустава.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
S83.2 Разрыв мениска свежий
М 23.2 Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы

Сокращения, используемые в протоколе:
МРТ - магниторезонансная томография
НПВП - неспецифические противовоспалительные препараты
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ПКС - передняя крестообразная связка
УЗИ - ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: пациенты, перенесшие травму коленного сустава и повредившие мениск.

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb - польза/эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: [1].:
По плоскости разрыва (R.Metcalf, 1988):
· вертикальный продольный разрыв по типу «ручка лейки»;
· косой (лоскутный);
· дегенеративный;
· радиальный (поперечный);
· горизонтальный;
· другие повреждения (дискоидный мениск, киста мениска).
По отношению плоскости разрыва к его кровоснабжению:
· разрыв в «красно-красной» зоне;
· разрыв в «красно-белой» зоне;
· разрыв в «бело-белой» зоне.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
· ОАК;
· ОАМ;
· ЭКГ;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение глюкозы крови (по показаниям);
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок).
· МРТ коленного сустава;
· полипозиционная рентгенография коленного сустава;
· компьютерная томография коленного сустава.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАМ;
· МРТ коленного сустава;
· полипозиционная рентгенография коленного сустава.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии:
Жалобы на:
для острой ситуации наиболее типичны боль и локальная болезненность различного характера и интенсивности при пальпации сустава, ощущение неустойчивости и нестабильности. Ущемление поврежденного мениска между суставными поверхностями может сопровождаться щелчками, хрустом и вызывать блокаду сустава, которая чаще бывает кратковременной и легко устранимой. При глубоком приседании возникает боль в коленном суставе.

Анамнез: травма коленного сустава, механизм травмы, как правило, непрямой, чаще всего в результате разворота туловища при фиксированной стопе (в норме все структуры сустава, включая мениски покрыты тонким слоем синовиальной жидкости, обеспечивающей скольжение структур коленного сустава, в момент когда на коленный сустав оказывается вертикальная нагрузка на мениске образуются участки, свободные от синовиальной жидкости, которая выдавливается вследствие нагрузки и если в этот момент возникает крутящий момент происходит повреждение мениска).

Физикальное обследование: ни один из описанных симптомов, выявляющихся при разрыве мениски не патогномоничен, их диагностическая ценность, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах, как правило, они являются компрессионными, т.е. направлены на то, чтобы выявить компрессию поврежденной нестабильной части мениска между мыщелками бедра и голени. Наиболее информативны симптомы «блокады», Байкова, Мак-Маррея, локальной пальпаторной болезненности в проекции поврежденного мениска, Ланда, Турнера. Симптом Байкова - появление и усиление боли при пальпации в области переднего рога мениска и одновременном разгибании голени из согнутого положения. Симптом Ланда (симптом ладони) - наличие сгибательной контрактуры, у лежащего на кушетке пациента коленный сустав несколько согнут и под него можно подвести ладонь. Симптом Турнера - гипер- или гипестезия кожи по внутренней поверхности коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска), обусловленная раздражением поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Симптом Чаклина (портняжный симптом) - на фоне гипотрофии медиальной широчайшей мышцы бедра четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном суставе конечности. Симптом Перельмана - боль и неустойчивость коленного сустава при спуске по лестнице. Симптом МакМаррея - при максимальном сгибании коленного сустава одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то время как другая рука приводит и максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание голени - в момент, когда внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным участком мениска слышен или ощущается пальпаторно щелчок или хруст.

Лабораторные исследования: как правило, находятся в пределах нормы.

Инструментальные исследования:
Рентгенография сустава: является обязательным методом исследования, имеет высокую диагностическую ценность, позволяет оценить степень вовлеченности костных структур (исключить наличие перелома), косвенно оценить состояние хряща, определяющего прогноз лечения.
Ультразвуковое исследование: остается одним из наиболее доступных и достоверных методов визуализации и оценки внутренних органов и систем человека. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов, неинвазивность метода и отсутствие лучевой нагрузки создали предпосылки для широкого применения ультрасонографии практически в любой области медицины, включая травматологию и ортопедию [2]. Однако необходимо отметить, что из-за кулисной помехи связки надколенника и самого надколенника метод имеет ограниченные возможности в диагностике проблем коленного сустава и не может быть рекомендован как определяющий диагноз. Помогает в выявлении объемных образование коленного сустава (кисты менисков, киста Беккера)
Магнитно-резонансная томография (МРТ): в настоящее время один из основных методов диагностики при патологии коленного сустава. Этот неинвазивный метод позволяет выявить более 90% случаев повреждений менисков [3,4,5]. Наиболее частым признаком разрыва мениска является расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте.

Показания для консультации специалистов:
· консультация ревматолога: с целью купирования неспецифического воспалительного процесса в полости коленного сустава.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Повреждение мениска коленного сустава	Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
Жалобы	В острый период на боль в области коленного сустава, точнее боль в области суставной щели снутри или снаружи в зависимости от повреждения мениска. В хронический период манифестация боли возникает в моменты компрессии мениска между мыщелками бедра и голени - блокада сустава, симптом «лестницы» - боль возникает при спуске по лестнице.	В острый период жалобы схожи - на боль в области коленного сустава, они еще более схожи если учесть тот факт, что повреждение ПКС сопровождается повреждением менисков. В хронический период основная жалоба на переднюю нестабильность коленного сустава, которая возникает при выполнении разворотов, пивотов.
Анамнез	Схож, как правило, непрямая травма коленного сустава	Схож, как правило, непрямая травма коленного сустава
Физикальное обследование	Положительные тесты Байкова, Ланда, Макмаррея, Турнера, блокады сустава.	Положительные тесты Лахмана, переднего выдвижного ящика, пивот-шифт.
Рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях	Норма, возможно сужение медиальной суставной щели.	Норма, возможен отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в области дистального прикрепление ПКС
МРТ коленного сустава	Расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте.	При остром повреждении связка представлена в виде прерывистой или разволокненной извилистой линии (особенно ее передний край). Часто обнаруживается гематома в области прикрепления ПКС к бедру - локализации наиболее частого места разрыва. При застарелом повреждении связка может полностью отсутствовать, иногда наблюдаются неоформленные темные массы, лежащие в проекции ее прикрепления к большеберцовой кости.

Лечение

Цели лечения:
· восстановление питания хряща;
· восстановление конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава при повреждениях менисков с дислокацией нестабильного фрагмента;
· сохранение максимальной площади мениска, как важного компонента коленного сустава, участвующего в питании хряща, равномерном распределении нагрузки, стабилизации сустава.

Тактика лечения [1].
В остром периоде, при повреждении мениска без дислокации, рекомендуют неоперативное лечение, включающее в себя пункцию сустава и эвакуацию излившейся крови. Если проводимое лечение не приносит результатов, то показано оперативное лечение.

Немедикаментозное лечение.
Иммобилизацию и исключение нагрузки на конечность в течение 1-3 недель; Физиотерапевтические процедуры (криотерапия (низкие температуры));
Лечебная физкультура.

Медикаментозное лечение.
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждении мениска коленного сустава

Дегенеративные изменения менисков коленного сустава: диагностика и лечение

Дегенеративное изменение - это нарушение нормального строения мениска, приводящее к частичной или полной потере его функций. Причиной патологии могут быть травмы, активные занятия спортом, тяжелая физическая работа или чрезмерная нагрузка на коленный сустав. Дегенеративные процессы в менисках могут быть следствием естественного старения организма.

Дегенеративные изменения коленных суставов - частое явление среди пожилых людей, спортсменов и лиц с избыточной массой тела. В процесс обычно вовлекаются хрящи, связки, мениски, синовиальная оболочка. В тяжелых случаях повреждаются суставные поверхности костей, формирующих коленный сустав.

Причины дегенерации менисков

Развитие дегенеративных процессов в менисках может быть спровоцировано их частой травматизацией, смещением, нарушением кровоснабжения и/или питания. Чаще всего патология развивается на фоне хронических воспалительных и дегенеративно-деструктивных заболеваний суставов. Также причиной могут быть травматические повреждения колена.

Гонартроз

Деформирующий остеоартроз — наиболее распространенное заболевание опорно-двигательной системы. Патология развивается преимущественно у людей старше 50 лет. Среди лиц в возрасте более 60 лет ее выявляют в 97% случаев. Коленные суставы поражаются у 70-80% больных с остеоартрозом.

Для гонартроза характерны дегенеративно-дистрофические изменения практически всех структур коленного сустава. Мениски повреждаются из-за плохого кровоснабжения, нехватки питательных веществ в синовиальной жидкости и постоянной травматизации полуразрушенными хрящами.

Факторы, способствующие развитию гонартроза:

избыточная масса тела;
тяжелая физическая работа;
гормональные и метаболические расстройства;
постменопаузальный период;
перенесенные в прошлом операции на колене;
воспалительные заболевания суставов;
остеопороз.

Деформирующий гонартроз может всего за несколько лет привести к стойкой потере трудоспособности и инвалидности. Согласно статистике, подобное случается у 25% заболевших на протяжении 5 лет с момента появления первых симптомов патологии. Ранняя диагностика и своевременное лечение помогают избежать нежелательных последствий.

Дегенерацию менисков выявляют у 27% пациентов с деформирующим гонартрозом І степени. На более поздних — 2, 3 стадиях — патология развивается практически у всех больных.

Травмы

Частая травматизация или любое повреждение мениска может привести к развитию дегенеративных процессов в нем. Провоцирующим фактором может стать резкое движение или неудачный поворот голенью. При травмах чаще всего поражается медиальный мениск, расположенный с внутренней стороны сустава. Это обусловлено особенностями его строения и локализации, не позволяющими ему избежать защемления мыщелками бедренной кости.

Посттравматические дегенерации менисков более характерны для спортсменов, работников тяжелого физического труда и людей, ведущих чрезмерно активный образ жизни. Патологию могут выявлять в любом возрасте.

Не путайте дегенерацию с травматическими разрывами, надрывами, отрывами и т. д. Для первых характерно длительное, медленно прогрессирующее течение с дальнейшим развитием осложнений. Вторые возникают остро вследствие травмы.

Дегенеративно измененные мениски рвутся с особой легкостью. Но травматические повреждения сами нередко становятся причиной дегенеративных изменений. Две эти патологии взаимосвязаны и нередко развиваются параллельно.

Другие заболевания

Причиной дистрофии менисков может быть ревматоидный или подагрический артрит, бруцеллез, туберкулез, иерсиниоз. Развитие патологии также могут спровоцировать гипотиреоз, системные васкулиты и некоторые болезни соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка и т. д.).

Дегенеративно-дистрофические изменения менисков, возникающие на фоне других заболеваний, принято называть менископатиями.

Классификация дегенеративных изменений

Патологию дифференцируют по локализации очагов дегенерации. Они могут находиться как в теле, так и в передних или задних рогах. Чаще всего дегенеративные изменения выявляют в заднем роге медиального мениска. Это обусловлено особенностями его строения и расположения.

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

В зависимости от выраженности патологических изменений выделяют 4 стадии дегенерации. Обнаружить и идентифицировать их можно только с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Классификация по Stoller:

0 степень - характеризуется отсутствием патологических изменений;
І степень - в толще мениска заметны очаговые изменения, не достигающие его краев;
ІІ степень - наличие линейного очага деструкции, не доходящего до краев мениска;
ІІІ степень - патология доходит до одного из краев, что приводит к надрыву.

Об истинном разрыве мениска можно говорить, если выявлена ІІІ степень дегенерации по Stoller.

Таблица 1. Наиболее частые последствия дегенеративных изменений

Патология	Описание	Симптомы
Разрыв	Характеризуется нарушением целостности мениска в области тела, переднего или заднего рога	Сильная боль в колене, мешающая больному нормально ходить. При повреждении заднего рога человеку становится трудно сгибать ногу, переднего - разгибать
Отрыв	Патологически измененный мениск или его фрагмент полностью отрывается от места своего крепления	Образовавшаяся в результате отрыва суставная мышь мигрирует по синовиальной полости, нередко вызывая блокаду коленного сустава. У человека появляются сильные боли и ограничение подвижности колена
Гипермобильность	Проявляется аномальной подвижностью обоих менисков вследствие разрыва связывающей их поперечной связки колена	Ноющие боли в колене, усиливающиеся при ходьбе, беге, приседании, спуске по лестнице и другой физической активности
Киста	Для патологии характерно образование в хряще мениска заполненной жидкостью полости	Может длительное время протекать бессимптомно. При разрыве кисты в колене обычно появляется резкая боль

Разрывы менисков бывают травматическими и дегенеративными. Появлению последних обычно предшествуют ноющие боли, скованность и дискомфорт в колене на протяжении нескольких месяцев или даже лет.

К чему приводит дегенерация менисков

Мениски — важные структуры коленного сустава. Они играют огромную роль в распределении нагрузки и обеспечении нужной стабильности колена. Именно благодаря им коленный сустав может нормально работать и функционировать. Их дегенерация приводит к болям, неустойчивости и нарушению подвижности нижней конечности. Коленный сустав становится расшатанным, а его функционирование постепенно нарушается.

При появлении осложнений (разрывов, отрывов и т. д.) у человека возникают боли, дискомфорт и чувство нестабильности в суставе. Неприятные ощущения усиливаются при спуске по лестнице и приседании. Некоторые больные жалуются на появление характерных щелчков, хруста и чувства перемещения инородного тела в колене при движениях.

Повреждения и деформации менисков способствуют появлению дегенеративно-дистрофических процессов в других структурах сустава. В результате у человека развивается деформирующий остеоартроз.

Методы диагностики

Наиболее простой метод диагностики патологии — рентгенография коленных суставов в 2-х проекциях. Но она информативна лишь на последних стадиях деформирующего остеоартроза. Саму дегенерацию на рентгенограммах увидеть нельзя, а можно лишь заподозрить её по наличию косвенных признаков.

Современные методы диагностики дегенеративных изменений менисков коленного сустава:

УЗИ. Является неинвазивным и высокоинформативным методом исследования, позволяющим увидеть практически все структуры коленного сустава (связки, сухожилия, хрящи менисков, гиалиновые хрящи). Преимущество ультразвуковой диагностики — отсутствие лучевой нагрузки на организм;
МРТ. Современный метод, позволяющий выявить дегенерацию менисков и другие патологические изменения в коленном суставе на самых ранних стадиях. Магнитно-резонансная томография широко используется для диагностики деформирующего артроза;
артроскопия. Инвазивный метод исследования, позволяющий осмотреть полость коленного сустава изнутри. Применяется в основном при тяжелых травмах колена. В 70% случаев диагностическая артроскопия превращается в лечебную. Во время такой операции врачи под визуальным контролем устраняют разрывы и другие опасные последствия травмы.

Чтобы замедлить развитие дегенеративных процессов, больным назначают кортикостероиды, хондропротекторы, препараты гиалуроновой кислоты и средства, восстанавливающие нормальный состав синовиальной жидкости. Наиболее эффективно их внутрисуставное введение. Для локальной инъекционной терапии (ЛИТ) чаще всего используют Дипроспан, Кеналог, Алфлутоп, Нолтрекс, Цель-Т и некоторые другие средства.

При дегенеративных изменениях медиального или латерального мениска, сопровождающихся разрывом, больному требуется хирургическое вмешательство. Операцию выполняют методом артроскопии.

Проявления у детей и подростков

В детском возрасте патология чаще всего является следствием дисплазии - неправильного формирования коленного сустава в период внутриутробного развития. Малыш рождается с дефектами строения костей, хрящей, мышц и связок. Все это впоследствии вызывает развитие дегенеративных изменений в менисках.

В отличие от взрослых у детей при травмах чаще повреждается латеральный мениск. Блокады коленного сустава в детском и подростковом возрасте случаются редко.

Разрыв мениска коленного сустава: симптомы, лечение без операции

Разрывом мениска называется повреждение хрящевой прокладки, которая амортизирует костные структуры коленного сустава при движении. Травмирование происходит при резкой внутренней или наружной ротации голени, чрезмерного ее резкого разгибания, отведения, приведения. Клинически разрыв мениска проявляется острой болью, отечностью, кровоизлиянием в полость коленного сустава. Лечение травмы консервативное, но при его неэффективности проводится хирургическая операция.

Анатомия и функции мениска

Мениск — это эластичная хрящевая пластинка в форме полукруга, которая находится между поверхностями двух костей (бедренной и большеберцовой). Состоит он из тела, переднего и заднего рога, крепящимся к межмыщелковым возвышениям. Местом сращения выпуклых боковых частей служит суставная капсула. В коленном суставе есть два вида менисков:

наружный (латеральный) — подвижный, поэтому его травмирование диагностируется довольно редко;
внутренний (медиальный) — менее подвижный, соединенный с внутренней боковой связкой, что часто становится причиной их сочетанного повреждения.

Основная функция мениска — амортизационная. Хрящевая пластинка стабилизирует сустав, увеличивает область соприкосновения костных структур. Это позволяет избежать повышенных нагрузок на колено при передвижении. В мениске локализованы проприорецепторы. По поступающим от них сигналам головной мозг определяет положение ноги. Так как мениск состоит из хрящевых тканей, то питательные вещества он получает не из кровеносного русла, а из суставной капсулы и синовиальной жидкости.

Существует несколько классификаций разрыва мениска. Он может быть полным или неполным, изолированным, при котором травмируется только одна пластинка, или сочетанным, затрагивающим оба мениска. Наиболее часто у пациентов выявляются следующие типы разрывов:

по типу «ручки лейки», или продольный вертикальный;
лоскутный косой;
горизонтальный;
радиально-поперечный;
повреждение одного из краев.

Разрыв мениска обычно бывает травматическим, но диагностируются и дегенеративные повреждения. Они возникают из-за поражения структур коленного сустава какой-либо хронической дистрофической патологией.

Иногда нарушение целостности хрящевой пластинки приводит к отрыву ее определенного участка. Он свободно перемещается в полости коленного сустава, провоцируя его блокады и дальнейшее повреждение гиалинового хряща, связочно-сухожильного аппарата.

Возможные причины травмы

Мениски повреждаются при непрямой или комбинированной травме. Если голень совершает резкое вращение внутрь, то рвется латеральная хрящевая пластинка. Медиальный мениск травмируется при смещении голени кнаружи. Их целостность может нарушаться в результате сильного направленного прямого удара в колено. Такая ситуация возникает, например, при падении на твердую поверхность, во время дорожно-транспортного происшествия. Сложный механизм травматического воздействия часто становится причиной комбинированных повреждений. Рвутся не только мениски, но и связки, суставная капсула, мышцы, сухожилия. Спровоцировать травмы могут такие патологические состояния:

артрит — подагрический, псориатический, ревматоидный, реактивный;
деформирующий остеоартроз (гонартроз);
ревматическая лихорадка;
частые повышенные нагрузки на коленный сустав (постоянное микротравмирование);
хронические интоксикации.

Если хрящевые пластинки уже повреждались ранее, то даже при проведении адекватного лечения в них может развиться деструктивно-дегенеративный процесс. Образуются кисты, снижается эластичность мениска. Поэтому даже при неопасном падении или ушибе он легко травмируется вновь.

Симптоматика разрыва

В момент травмирования возникает острая боль, распространяющаяся ниже на голень, бедро. Если повреждение мениска незначительно, то выраженность болевого синдрома быстро снижается. Пострадавший может опираться на стопу, объем движений почти не уменьшается.

Но характерные признаки повреждения хрящевой пластинки присутствуют:

при сгибании или разгибании коленного сустава слышатся щелчки, хруст;
при подъеме по лестнице, после физических нагрузок появляются дискомфортные ощущения;
выполнение некоторых движений в пораженном сочленении затруднено.

При разрыве мениска средней или высокой степени тяжести боль ощущается постоянно, даже в состоянии покоя. Упор на стопу невозможен из-за нарушения стабильности суставных структур. Пострадавший может передвигаться только с посторонней помощью или с использованием костылей. Нередко его состояние ухудшается из-за отрыва участка хряща. Когда он попадает между костными поверхностями, то сустав «заклинивает».

При серьезном травмировании мениска развивается асептический воспалительный процесс, усиливающий выраженность болей. А отек колена, покраснение кожи, повышение местной температуры может указывать на гемартроз, накопление в полости сустава патологического экссудата.

Степени тяжести разрыва

Разрывы менисков также классифицируются в зависимости от степени их повреждения. Травматолог определяет тактику лечения, основываясь именно на тяжести полученной травмы.

Степень тяжести разрыва мениска	Характерные признаки повреждения коленного сустава
Первая	Боли в суставе незначительны, колено немного отечно. Все признаки разрыва сохраняются в течение нескольких дней, а затем постепенно исчезают
Вторая	Боли острые, усиливающиеся при движении, сгибании-разгибании колена. Отечность выраженная, но пострадавший может передвигаться без посторонней помощи. При отсутствии врачебного вмешательства велика вероятность воспаления суставных структур и развития гонартроза
Третья	Боли сильные, пронизывающие, иррадиирущие в соседние участки тела. В тяжелых случаях образуется «суставная мышь», что исключает любое движение в колене. Отек обширный, сдавливающие нервные окончания, усиливающий боли. Необходимо срочное хирургическое вмешательство

Наиболее информативны при выставлении диагноза результаты ряда функциональных тестов, которые проводятся при внешнем осмотре пострадавшего — медиолатерального, симптомов компрессии, ротационных. На разрыв мениска указывают блокада коленного сустава и специфический щелчок, возникающий при пассивном движении.

Но подобные признаки характерны и для болезней Гоффа, Кенига, хондроматоза, хондромаляции, поэтому для подтверждения первичного диагноза могут быть назначены следующие инструментальные исследования:

рентгенография для исключения внутрисуставных переломов костных структур. В диагностики разрывов особенно информативно данное исследование с контрастом;
МРТ или КТ для выявления локализации повреждения, степени его тяжести, оценки состояния кровеносных сосудов, нервов, связок, сухожилий.

Артроскопия проводится для обследования внутренней поверхности сустава, оценки состояния менисков. При необходимости сразу травматолог извлекает выпот, скопившуюся кровь, обрабатывает полость антисептиками, совершает различные хирургические манипуляции.

Как лечить разрыв мениска

Разрывы менисков первой степени тяжести хорошо поддаются консервативному лечению. На начальном этапе терапии травматолог с помощью пункции очищает полость коленного сустава от выпота, в том числе с примесями крови. Затем он обрабатывает ее анестетиками, антибактериальными средствами, анальгетиками. Для иммобилизации сочленения врач накладывает гипсовую лангетку или фиксирует его жестким ортезом на 2-3 недели.

В последующем больному показано ношение ортопедических приспособлений — эластичных наколенников. Они оснащены ребрами жесткости и специальным силиконовым кольцом. Наколенники защищают колено от избыточных нагрузок, способствуют более быстрому сращению хрящевой пластинки.

Медикаментозное лечение

Для купирования болевого синдрома пациентам назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) с активными ингредиентами ибупрофеном, кетопрофеном, кеторолаком, диклофенаком, мелоксикамом. Если боль острая, то НПВС (Мовалис, Ортофен) вводятся внутримышечно. Слабые дискомфортные ощущения устраняются нанесением мазей и гелей. Это Финалгель, Вольтарен, Фастум, Артрозилен, Кеторол. От болей средней выраженности избавляются приемом таблетированных НПВС:

Целекоксиб;
Эторикоксиб;
Кеторолак;
Найз;
Индометацин.

При неэффективности даже парентерального введения НПВС проводятся медикаментозные блокады с глюкокортикостероидами и анестетиками.

В терапии разрывов менисков практически всегда применяются хондропротекторы в форме инъекционных растворов, капсул, таблеток. Наибольшая терапевтическая эффективность выявлена у Алфлутопа, Хондрогарда, Артры, Структума, Терафлекса. Хондропротекторы стимулируют регенерацию поврежденной хрящевой пластинки, а по мере накопления активных ингредиентов в полости коленного сустава оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие.

После купирования воспаления в лечебные схемы включаются наружные средства с отвлекающим, анальгетическим, согревающим и местнораздражающим действием. При травмах обычно используются Финалгон, Капсикам, Випросал, Наятокс, Апизартрон.

Гимнастика и упражнения

К занятиям лечебной гимнастикой и физкультурой приступают сразу после снятия гипсовой лангетки. Но во время иммобилизации врачи ЛФК рекомендуют пациентам выполнения пассивных движений — поочередного напряжения и расслабления мышц коленного сустава. Это позволяет улучшить кровообращений и избежать атрофии скелетной мускулатуры.

Комплекс активных упражнений составляется врачом ЛФК или реабилитологом после восстановления целостности хрящевой пластинки. Их выполнение позволяет укрепить мышечный каркас колена, что становится отличной профилактикой последующих травм. Какие упражнения обычно рекомендует пациентам врач ЛФК:

сесть на пол с упором на выставленные назад руки. Поднимать поочередно ноги, сгибая их в коленях;
лечь, расположить руки произвольно, сгибать сначала одну, затем другую ногу, подтягивая колено к корпусу;
в положения стоя делать выпады ногами назад, вперед, влево, вправо.

Для быстрого восстановления всех функций колена пациентам также рекомендуются плавание, йога, пилатес, аквааэробика, скандинавская ходьба.

Оперативное вмешательство

При отрывах тел, рогов менисков, их разрывах со смещением, раздавливанием хрящевых пластинок, неэффективности консервативной терапии пострадавшим показано хирургическое вмешательство.

При травматических повреждениях предпочтительно восстановление менисков наложением швов или при помощи специальных приспособлений. Ранее наиболее востребована была менискэктомия, или удаление хрящевой пластинки при помощи специального артроскопического оборудования. Сейчас к такому способу хирургического лечения прибегают все реже из-за высокой вероятности сохранности болей, риска развития посттравматического гонартроза.

Вмешательство может осуществляться через открытый доступ. Но менее травматична операция, проведенная с помощью артроскопических инструментов через несколько проколов кожи и мягких тканей. На этапе реабилитации пациентам показаны физиотерапевтические процедуры, ежедневные занятия лечебной физкультурой, массаж.

Народные методы и рецепты

На этапе реабилитации, после проведения основного лечения допускается использования народных средств для устранения слабых дискомфортных ощущений. Наиболее терапевтически эффективны следующие:

компресс. Столовую ложку морской соли разводят в стакане теплой воды. Раствор фильтруют, смачивают в нем стерильную салфетку, накладывают на колено до полного высыхания;
аппликация. Расплавляют озокерит или парафин на водяной бане, остужают до 45 °C, послойно наносят на поврежденный сустав на 2 часа;
настойка. Заливают 2 стаканами водки мелко нарезанные листья и корни хрена, оставляют на месяц в темном месте, втирают в колено при болях.

Для ускорения выздоровления используется тонизирующий травяной чай. В термос всыпают по чайной ложке девясила, зверобоя, ромашки, вливают 2 стакана кипятка, настаивают пару часов. Остужают, процеживают, пьют в течение дня.

Возможные осложнения

Если пострадавший не обращается за медицинской помощью, то происходит неполноценное восстановление хрящевой пластинки. Это становится причиной снижения функциональной активности сустава, трудностей при выполнении определенных движений. Так как мениск плохо смягчает удары костных поверхностей при ходьбе, то запускается процесс из медленного, но упорного разрушения. Развивается деформирующий остеоартроз — дегенеративно-дистрофическая патология, пока не поддающаяся полному излечению.

Профилактические рекомендации и прогноз

При своевременном врачебном вмешательстве прогноз благоприятный, особенно для молодых пациентов. В некоторых случаях после консервативной или хирургической терапии возникают слабые боли при ходьбе или интенсивных физических нагрузках.

Читайте также: