Оценка зрачка при травме глаза. Относительно афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) - зрачок Маркуса Ганна

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Рекомендации Консультация офтальмолога и невропатолога.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ АФФЕРЕНТНЫЙ ЗРАЧКОВЫЙ ДЕФЕКТ (ЗРАЧОК МАРКУСА-ГУННА)

Он возникает в случаях асимметричного поражения зрительного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт).

Эти нарушения могут быть выявлены с помощью «плавающего светового теста».

Выполняется он следующим образом: в комнате должно быть неяркое диффузное освещение, т. к. фоновая ширина зрачка при этом бблыыая и проще следить за его сужением.

Пациент должен смотреть вдаль, чтобы на исследуемые реакции зрачка не влияло включение аккомодации и конвергенции. И, наконец, осветитель должен быть ярким.

В норме попеременное освещение обоих глаз ярким светом вызывает одинаковое сужение зрачка на обоих глазах.

При одностороннем поражении зрительного пути яркое освещение соответствующего глаза приводит к меньшему сужению зрачка на обоих глазах, а при быстром переводе яркого света на здоровый глаз оба зрачка расширяются.

Помутнения оптических сред, в том числе зрелая катаракта и амблиопия, не дают относительного афферентного зрачкового дефекта.

Рекомендации Консультация невропатолога (в случае, если серьезной офтальмологической патологии не определяется).

Исследование зрачков

Зрачки исследуют по отдельности при слабом свете. Больной должен смотреть на отдаленный предмет. Если реакция зрачков на свет живая, то нет необходимости проверять реакцию на аккомодацию, поскольку отсутствие последней при сохраненной реакции на свет не встречается. Поэтому распространенное стандартное заключение - "зрачки правильной формы, реакция на свет живая" - не нуждается в дополнении относительно зрачковой реакции на близкие расстояния.

Однако, если реакция на свет ослаблена или отсутствует, необходимо исследовать реакцию на аккомодацию и реакцию на конвергенцию.

Цель: распознать патологию зрачковых реакций и дифференцировать афферентные и эфферентные повреждения. У бодрствующего пациента, спокойно сидящего при комнатном освещении наблюдаются спонтанные колебания размеров зрачка. Этот феномен, известный как гиппус, отражает спонтанные флюктуации тонуса и активности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Надъядерные стимулы, такие как испуг или боль, активируют симпатическую и угнетают парасимпатическую нервную систему, что ведет к расширению зрачка. Напротив, дремота порождает нарастающий миоз.

Отсутствие реакции на свет при сохраненной реакции на близкие расстояния наблюдается при

нейросифилисе ( симптом Аргайла Робертсона ),
поражениях крыши среднего мозга ( обструктивная гидроцефалия , опухоли шишковидного тела ),
вследствие аберрантной регенерации после паралича глазодвигательного нерва ( псевдосимптом Аргайла Робертсона )
при тонической реакции зрачка ( синдром Холмса-Эйди ).

Если способность глаза воспринимать свет полностью утрачена, то прямая реакция зрачка на свет отсутствует. При частичном поражении сетчатки или зрительного нерва прямая реакция зрачка (при освещении пораженной стороны) будет меньшей, чем содружественная (вызванная освещением другого глаза). Этот относительный дефект афферентной зрачковой реакции можно выявить, попеременно освещая то один, то другой глаз. Это очень полезный признак, иногда только он объективно свидетельствует о ретробульбарном неврите и других поражениях зрительного нерва.

Небольшое различие диаметра зрачков (до 0,5 мм) достаточно распространено среди здоровых людей (эссенциальная, или физиологическая, анизокория). Однако при этом относительная асимметрия зрачков должна оставаться постоянной при изменениях освещения.

Увеличение анизокории при сумеречном освещении свидетельствует о парезе мышцы, расширяющей зрачок, в результате поражения симпатического нерва .

Синдром Горнера включает односторонний миоз, птоз и ангидроз лица (последний часто отсутствует). В большинстве случаев он представляет собой идиопатическое расстройство, однако бывает обусловлен стволовым инсультом , расслаиванием сонной артерии или опухолью, сдавливающей симпатический ствол.

Увеличение анизокории при ярком свете свидетельствует о поражении парасимпатических нервов, и в первую очередь - парасимпатических волокон глазодвигательного нерва . Последнее можно исключить, если движения глаза сохраняются в полном объеме и не наблюдается птоза идиплопии .

Резкое расширение зрачка может развиться при поражении ресничного узла , расположенного вглазнице . Обычно это связано с инфекциями ( опоясывающий лишай , грипп ), травмой глаза(тупой, проникающей, хирургической) или ишемией (при сахарном диабете , гигантоклеточном артериите ). После денервации радужки сфинктер зрачка плохо реагирует на свет, однако реакция на аккомодацию часто остается сравнительно сохранной. В то же время расширение зрачка при отдалении предмета замедлено - это так называемая тоническая реакция зрачка.

При синдроме Холмса-Эйди такая реакция сочетается с ослаблением или отсутствием сухожильных рефлексов на ногах. Это доброкачественное состояние, наблюдающееся главным образом у молодых здоровых женщин и предположительно свидетельствующее о легком функциональном нарушении вегетативной регуляции.

Тоническая реакция зрачков также наблюдается при синдроме Шая-Дрейджера, сегментарном гипогидрозе, сахарном диабете и амилоидозе. Иногда она случайно выявляется у здоровых людей. Для подтверждения диагноза в каждый глаз вводят каплю разведенного (0,125%) пилокарпина. Зрачок пораженного глаза сужается (феномен повышения чувствительности денервированных структур), а нормального - не реагирует.

Лекарственный мидриаз может возникнуть при случайном или преднамеренном введении в глаз М-холиноблокаторов (капель атропина, скополамина). В таких случаях пилокарпин в нормальной концентрации (1%) не вызывает сужения зрачка.

Наркотические анальгетики (морфин, героин) и М-холиностимуляторы (пилокарпин, демекарий и другие средства, назначаемые при глаукоме) вызывают сужение зрачков, М-холиноблокаторы (скополамин) - расширение.

При изменении зрачков по неизвестной причине необходим осмотр со щелевой лампой, чтобы исключить

хирургическую травму радужки,
скрытое инородное тело в глазу,
проникающие ранения глаза,
внутриглазной воспалительный процесс ,
спайки радужки ( синехии ),
закрытоугольную глаукому ,
разрыв сфинктера зрачка в результате тупой травмы глаза.

Реакция зрачка на свет

Прямая реакция. Предложит больному фиксировать взгляд на отдаленном предмете в темной комнате. Направьте яркий пучок света прямо в зрачок на три секунды и отметьте амплитуду и скорость сужения освещенного зрачка. Проделайте это в отношении каждого зрачка по дйа или три раза для вычисления среднего значения.

Зрачок с эфферентным дефектом не реагирует правильно на любые афферентные стимулы - прямое или содружественное освещение, или конвергенцию - пока не наступит аберрантная регенерация поврежденных аксонов.
Зрачок с повреждением афферентного звена зрачкового рефлекса на свет (относительный афферентный зрачковый дефект - ОАЗД) слабо реагирует лишь на прямую стимуляцию светом. Он сохраняет способность к нормальному «живому» сокращению под влиянием других стимулов, таких как содружественное освещение или конвергенция. Афферентный дефект (ОАЗД) не является причиной анизокории. сравнивают прямую и содружественную реакцию этого зрачка на свет. Реакции должны быть равны, если афферентные функции обоих глаз сохранны.

Относительный афферентный зрачковый дефект (т.н. relative afferent pupillary defect, или RAPD).

Диагностика относительного афферентного зрачкового дефекта (ОАЗД или зрачок Маркуса Ганна) состоит в обследовании зрачка, измерении размера и формы его в рассеянном свете, в наблюдении за сокращением зрачка при освещении глаза ярким светом, а затем в наблюдении за возвращением размера зрачка к прежнему при отстранении света. При всех исследованиях каждый глаз проверяется отдельно. Необходим навык проведения теста импульсным светом. Оба зрачка должны одинаково сокращаться на свет и сохранять это сокращение при плавном, но быстром перемещении источника света от одного глаза к другому (тест с качающимся фонариком). Расширение одного зрачка, когда на него падает свет, указывает на относительно афферентный зрачковый дефект в этом глазе.

Относительно афферентный зрачковый дефект может быть диагностирован в случае травмы радужки путем наблюдения за неповрежденным зрачком в ходе теста с импульсным светом. Этот маневр называется проверкой на обратный относительно афферентный зрачковый дефект и также опирается на содружественную зрачковую реакцию на свет. Если во время теста неповрежденный зрачок парадоксально расширяется при попадании света на поврежденный глаз, можно диагностировать относительно афферентный зрачковый дефект в поврежденном глазе.

Относительно афферентный зрачковый дефект обычно ранжируется по шкале от 1 до 4, где «1» означает легкий, а «4» тяжелый дефект. Повреждения зрительного нерва, такие как разрывы, пересечения, травматические ушибы и большие отслойки сетчатки, обычно проявляются выраженным относительно афферентным зрачковым дефектом. Такие патологические процессы, как разрывы сфинктера и корня радужки, а также паралич третьего черепного нерва, могут вызвать анизокорию или неровности зрачка, поэтому обязательно точно описать размер и форму зрачка. «Остроконечность» зрачка часто связана с передними проникающими повреждениями или разрывами склеры, осложненными ущемлением сосудистой оболочки (радужки).

Состояния, при которых не наблюдается относительного зрачкового дефекта:

Аномалии рефракции (даже высоких степеней)
Помутнение оптических сред (достаточно яркий свет выявит отсутствие относительного зрачкового дефекта):
Катаракта (даже в случае полностью мутного хрусталика)
Рубцы роговицы
Гифема (кровь в передней камере)
Кровоизлияние в стекловидное тело
Предшествующая глазная операция (в случае отсутствия осложнений, предшествующих заболеваний, и при отсутствии вновь возникших заболеваний)
Косоглазие

Состояния с эфферентным зрачковым дефектом:

Паралич третьего черепного нерва
Зрачок Эйди
Синдром Горнера
Умеренная патология сетчатки:
Умеренная фоновая диабетическая ретинопатия
Центральная серозная хориоретинопатия
Не ишемические окклюзии вен сетчатки
Умеренная макулярная дегенерация
Состояния, которые обычно двусторонние и симметричные - не будут сопровождаться относительным афферентным зрачковым дефектом:
Двусторонний пигментный ретинит
Двусторонние метаболические или пищевые нейрооптикопатии
Инсульты обычно не сопровождаются относительным афферентным зрачковым дефектом

Также вам будут интересны:

Основным свойством зрительной системы, которое определяет все стороны ее деятельности и лежит в основе таких функций, как различение яркости, цвета, формы и движения объектов, оценка их размеров и удаленности,…

Оценка зрачка при травме глаза. Относительно афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) - зрачок Маркуса Ганна

Это проба, позволяющая выявить аномалии реакции зрачков на свет, обусловленные дефектами афферентной части рефлекторной дуги. Предложена она Левейтин [Levatin] в 1959 г. и выполняется следующим образом: обследуемого просят смотреть вдаль, затем, водя карманным фонариком взад-вперед, его луч направляют поочередно в каждый глаз не более чем на 1-2 с.

В норме при перемещении луча от одного глаза к другому диаметр каждого из зрачков не меняется, или они слегка сужаются. При повреждении воспринимающего аппарата одного глаза (зрительного нерв или значительной части сетчатки) его зрачок остается расширенным, когда в него направлен луч света (зрачок Маркуса Ганна). Важно перемещать луч ритмично, так как его задержка перед пораженным глазом приводит к ложному симптому зрачка Маркуса Ганна. Соблюсти ритм проще, считая в уме («раз-два, раз-два»).

2. Что такое зрачок Маркуса Ганна?

Наиболее распространенный вариант аномальной зрачковой реакции. Он встречается чаще, чем все остальные вместе взятые. В его основе лежит повреждение афферентной части рефлекторной дуги при сохранности эфферентной, вследствие чего стимулы от здорового глаза оказываются сильнее, чем от пораженного.

При перемещении луча от здорового глаза к пораженному поток импульсов, побуждающих сфинктер зрачка к сокращению, ослабевает, поэтому зрачок пораженного глаза расширяется. Ослабление потока импульсов при зрачке Маркуса Ганна обусловлено поражением зрительного нерва или сетчатки одного глаза, но отражается на реакции зрачков обоих глаз. Термин «зрачок Маркуса Ганна» относят к тому глазу, в который направлен луч света, хотя феномен наблюдается на обоих зрачках.

3. Какова при феномене Маркуса Ганна первоначальная реакция зрачков на свет?

Синдром Маркуса Ганна

4. Какова наиболее распространенная причина симптома зрачка Маркуса Ганна (поражения афферентного звена рефлекторной дуги)?

Любые поражения зрительного нерва, нарушающие прохождение афферентных импульсов (неврит, ишемическая нейропатия, сдавление зрительного нерва опухолью). Чувствительность этого симптома при указанных заболеваниях 92-98%, т.е. выше, чем таких методов выявления расстройств афферентного звена, как вызванные потенциалы, определение остроты зрения, офтальмоскопия.

Симптом зрачка Маркуса Ганна наблюдается также при односторонних обширных поражениях сетчатки, например тромбозе ее центральной артерии. В то же время при односторонней катаракте этот симптом не возникает, так как сетчатка сохраняет способность воспринимать свет. При поражениях афферентного звена световой рефлекс сохраняется, поэтому их удается идентифицировать только по наличию симптома зрачка Маркуса Ганна.

5. Кто такой Маркус Ганн?

Роберт Маркус Ганн — шотландский офтальмолог, ученик Аргайлла Робертсона. Современники высоко ценили его как искусного офтальмоскописта. Симптом зрачка, названного его именем, он описал в 1904 г., хотя, возможно, он был известен и раньше. Интересная деталь: Роберт Маркус Ганн был современником и другом другого известного шотландца — Роберта Льюиса Стивенсона, автора «Острова сокровищ».

6. Какими расстройствами реакции зрачков может сопровождаться сахарный диабет?

Сужением и замедлением реакции за счет расстройства вегетативной иннервации, иногда — синдромом Аргайлла Робертсона, а также уменьшением амплитуды гиппуса.

Реакции зрачков

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Что беспокоит?

Световой рефлекс

Световой рефлекс опосредуют фоторецепторы сетчатки и 4 нейрона.

Первый нейрон (сенсорный) соединяет каждую сетчатку с обоими претектальными ядрами среднего мозга на уровне верхних холмиков. Импульсы, возникающие в височной сетчатке, проводятся неперекрещенными волокнами (ипсилатеральным оптическим трактом), которые заканчиваются в ипсилатеральном иретектальном ядре.
Второй нейрон (вставочный) соединяет каждое претектальное ядро с обоими ядрами Edinger-Weslphal. Монокулярный световой раздражитель вызывает двухстороннее симметричное сужение зрачка. Повреждение вставочных нейронов вызывает диссоциацию реакций па свет и близкие расстояния при нейросифилисе и иинсаломах.
Третий нейрон (преганглионарный моторный) соединяет ядро Edinger-Westphal с цилиарным узлом. Парасимпатические волокна идут в составе глазодвигательного нерва и, входя в его нижнюю ветвь, доходят до цилиарного узла.
Четвертый нейрон (постганглионарный моторный) оставляет цилиарный узел и, проходя в коротких цилиарных нервах, иннервирует сфинктер зрачка. Цилиарный узел расположен в мышечном конусе, за глазом. В цилиарном узле проходят разные волокна, но только парасимпатические образуют в нем синапс.

Рефлекс на приближение

Рефлекс на приближение (синкинезия, а не истинный рефлекс) активируется при переводе взгляда с далекого объекта на близкий. Включает аккомодацию, конвергенцию и миоз. Зрение не является необходимым для рефлекса на приближение, и клинических состояний, при которых световой рефлекс присутствует, а рефлекс на приближение отсутствует, нет. Несмотря на то, что конечные пути для рефлекса на приближение и светового рефлекса идентичны (т.е. глазодвигательный нерв, цилиарный узел, короткие цилиарные нервы), центр рефлекса на приближение недостаточно изучен. Вероятны два надъядерных влияния: лобной и затылочной долей. Среднемозговой центр рефлекса на приближение, вероятно, расположен вентральнее, чем претектальное ядро, именно поэтому компрессионные поражения, такие как пинеаломы, преимущественно поражают дорсальные вставочные нейроны светового рефлекса, щадя вентральные волокна до последнего.

Симпатическая иннервация зрачков

Симпатическая иннервация включает 3 нейрона:

Нейрон первого порядка (центральный) начинается в заднем гипоталамусе и спускается, неперекрещенный, по стволу мозга до окончания в цилиоспинальном центре Budge в латеральном промежуточном веществе спинного мозга между С8 и Т2.
Нейрон второго порядка (преганглионарный) идет от цилиоспииального центра до верхнего шейного узла. На своем пути он тесно связан с апикальной плеврой, где может поражаться бронхогенной карциномой (опухоль Pancoasl) или при операции на шее.
Нейрон третьего порядка (постганглионарный) поднимается вдоль внутренней сонной артерии до вступления в кавернозный синапс, где соединяется с глазной ветвью тройничного нерва. Симпатические волокна достигают цилиарного тела и дилататора зрачка через назоцилиарный нерв и длинные цилиарные нервы.

Афферентные зрачковые дефекты

Абсолютный афферентный зрачковый дефект

Абсолютный афферентный зрачковый дефект (амавро-тический зрачок) вызывается полным поражением зрительного нерва и характеризуется следующим:

Глаз на стороне поражения слепой. Оба зрачка одинакового размера. При световой стимуляции пораженного глаза ни один зрачок не реагирует, но при стимуляции нормального глаза оба зрачка реагируют нормально. Рефлекс на приближение нормален для обоих глаз.

Относительный афферентный зрачковый дефект

Относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Marcus Gunn) вызывается неполным поражением зрительного нерва или тяжелым поражением сетчатки, но не вызывается плотной катарактой. Клинические проявления похожи на амавротический зрачок, но более легкие. Так, на стимуляцию больного глаза зрачки реагируют вяло, а нормального - живо. Различия зрачковых реакции обоих глаз подчеркивается тестом "покачивания фонарика", при котором источник света переводят с одного глаза на другой и обратно, последовательно стимулируя каждый глаз. Сначала стимулируют нормальный глаз, вызывая сужение обоих зрачков. Когда свет переводят на больной глаз, оба зрачка вместо сужения расширяются. Это парадоксальное расширение зрачков в ответ на освещение появляется потому, что расширение, вызываемое отведением света от нормального глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией больного глаза.

При афферентных (сенсорных) поражениях зрачки имеют одинаковый размер. Анизокория (неодинаковый размер зрачков) является следствием поражения эфферентного (моторного) нерва, радужки или мышц зрачка.

Диссоциация зрачковых рефлексов на свет и близкие расстояния

Рефлекс на свет отсутствует или вялый, но реакция на приближение нормальная.

Причины диссоциации зрачковых рефлексов на свет и близкие расстояния

дефект проведения афферентации
зрачок Adie
herpes zoster ophthalmicus
аберрантная регенерация n. oculomotorius

нейросифилис
диабет I типа
миотоническая дистрофия
дорсальный среднемозговой синдром Parinaud
семейный амилоидоз
знцефалит
хронический алкоголизм

Умеренный птоз (обычно 1-2 мм) как результат слабости мышцы Мюллера.
Небольшое поднятие нижнего века из-за слабости нижней тарзальной мышцы.
Миоз вследствие беспрепятственного действия сфинктера зрачка, с возникновением анизокории, усиливающейся при слабом освещении, так как зрачок Hоrner не расширяется, подобно парному.
Нормальная реакция на свет и приближение,
Уменьшение потоотделения ипсилатерально, по только если поражение ниже верхнего шейного узла, так как волокна, иннервирующие кожу лица, идут вдоль наружной шейной артерии.
Гипохромная гетерохромия (радужки разного цвета- зрачок Horner светлее) видна, если поражение врожденное или существует давно.
Зрачок расширяется медленно.
Менее важные симптомы: гиперактивность аккомодации, гипотония глаза и гиперемия конъюнктивы.

Зрачок Argyll Robertson

Вызывается нейросифилисом и характеризуется следующим:

Проявления обычно двухсторонние, но асимметричные.
Зрачки маленькие, неправильной формы.
Диссоциация реакций на свет и приближение.
Зрачки очень трудно расширить.

Зрачок Adie

Зрачок Adie (тонический) вызывается постганглионарной денервацией сфинктера зрачка и цилиарной мышцы, возможно вследствие вирусной инфекции. Обычно бывает у молодых и односторонней в 80% случаев.

Равномерно расширенный зрачок.
Рефлекс на свет отсутствует или вялый и сочетается с червеобразными движениями края зрачка, видимыми в щелевую лампу.
На приближение объекта зрачок реагирует медленно, последующее расширение также медленное.
Аккомодация может обнаруживать сходную тоничность. Так, после фиксации на близком объекте время рефокусировки на дальний объект (расслабление цилиарной мышцы) увеличено.
Через продолжительное время зрачок может стать маленьким («маленький старый Adie»).

Сопутствующими в некоторых случаях являются ослабление глубоких сухожильных рефлексов (синдром Holmes-Adie) и вегетативная дисфункция.

Фармакологические тесты. Если мехолил 2,5% или пилокарпин 0,125% инстиллировать в оба глаза, нормальный зрачок сужаться не будет, а пораженный - будет сужаться из-за денервационной гиперчувствительности. У некоторых больных диабетом также может быть эта реакция, а у здоровых людей оба зрачка сужаются очень редко.

Окулосимпатический паралич (синдром Horner, Горнера)

Причины синдрома Горнера

Центральный (нейрон первого порядка)

поражения ствола мозга (сосудистые, опухоли, демиелинизация)
сирингомиелия
альтернирующий синдром Wallenberg
опухоли спинного мозга

Преганглионарный (нейрон второго порядка)

опухоль Pancoast
каротидные и аортальные аневризмы и расслоения
болезни шеи (железы, травма, послеоперационные)

Постганглионарный (нейрон третьего порядка)

кластерные головные боли (мигренозная невралгия)
расслоение внутренней сонной артерии
опухоли носоглотки
средний отит
новообразование кавернозного синуса

Диагноз подтверждают с помощью кокаина. Гидроксиамфетамии (паредрии) используют для дифференцировки преганглионарного поражения от постганглионарного. Адреналин можно использовать для оценки денервационной гиперчувствительности.

Травма глазного яблока

Закрытая травма глазного яблока часто определяется как тупая травма. Корнеосклеральные оболочки глазного яблока остаются интактными, однако могут быть внутриглазные повреждения.

Открытая травма глазного яблока подразумевает наличие проникающей раны роговицы пли склеры.

Контузия глазного яблока - закрытое повреждение в результате тупой травмы. Повреждение может локализоваться в месте приложения ранящего предмета или и отдаленном сегменте.

Разрыв глазного яблока - проникающая рана, обусловленная тупой травмой. Глазное яблоко разрывается в наиболее слабой точке, которая может быть не на месте воздействия.

Ранение глазного яблока - рана, вызванная острым предметом в месте воздействия.

Поверхностная рана глазного яблока - несквозное ранение, вызванное острым предметом.

Проникающее ранение глазного яблока - единичная рана, обычно вызываемая острым предметом, без раны выхода. Такая рана может сопровождаться наличием инородного тела.

Перфорация (сквозное ранение) состоит из двух полнослойных ран, одна из которых - вход, другая - выход. Обычно вызывается ранящим предметом с высокой скоростью воздействия.

Код по МКБ-10

Тупая травма глазного яблока

Самыми частыми причинами тупой травмы являются удары теннисными мячами, резинками от багажных тележек, пробками от шампанского. Наиболее тяжелой считается тупая травма с передне-задней компрессией и одновременным расширением в экваториальном направлении, обусловленным кратковременным, но значительным увеличением внутриглазного давления. Хотя подобное воздействие, прежде всего, смягчается иридо-хрусталиковой диафрагмой и стекловидным телом, повреждение может происходить в отдаленном месте, например в заднем полюсе. Степень внутриглазного повреждения зависит от тяжести травмы и по неизвестным причинам в значительной степени сконцентрирована как в переднем, так и в заднем отделе. Помимо имеющихся интраокулярных повреждений тупая травма опасна отдаленными осложнениями, поэтому обязательно необходимо наблюдение в динамике.

Повреждения глазного яблока в переднем сегменте

Повреждения в заднем отделе глазного яблока

Задняя отслойка стекловидного тела может быть связана с кровоизлиянием в стекловидное тело. Клетки пигмента в виде «табачной пыли» и могут находиться в передних отделах стекловидного тела.
Сотрясение сетчатки подразумевает сотрясение сенсорной части сетчатки, что приводит к ее облаковидному отеку в виде участка сероватого цвета. Сотрясение обычно вызывает изменения в височных квадрантах глазного дна, иногда в макуле, тогда говорят о симптоме «вишневой косточки». Прогноз при нетяжелых случаях хороший, со спонтанным разрешением без осложнений в течение 6 нед. Выраженное повреждение макулы может сочетаться с кровоизлиянием в сетчатку. Отдаленные посттравматические изменения: прогрессирующая пигментная дистрофия и формирование макулярного разрыва.
Разрыв хориоидеи включает собственно хориоидею. мембрану Бруха и пигментный эпителий. Разрыв может быть прямым или опосредованным. Прямые разрывы локализуются в переднем отделе на стороне воздействия и располагаются параллельно «зубчатой» линии, а непрямые локализуются напротив места воздействия. Свежий разрыв в ряде случаев бывает частично замаскирован субретинальным кровоизлиянием, который может прорываться через внутреннюю мембрану с последующим кровоизлиянием под гиплоидную мембрану или в стекловидное тело. Через определенное время после рассасывания крови появляется белая вертикальная полоса обнаженной склеры в форме полумесяца, часто с вовлечением макулы или с обнажением диска зрительного нерва. В случае повреждения макулы прогноз по зрению плохой. Редкое позднее осложнение - вторичная неоваскуляризация хориоидеи, что может привести к кровоизлиянию, рубцеванию и ухудшению зрения.
Разрывы сетчатки, которые могут вызвать ее отслойку, делятся на 3 основных типа:
- отрыв сетчатки, вызванный тракцией неэластичного стекловидного тела вдоль его основания. Возможный отрыв основания стекловидного тела вызывает появление симптома «ручки корзины», включающего часть ресничного эпителия, «зубчатой» линии и прилежащей к пей сетчатки, под которую вклинивается прилежащее стекловидное тело. Травматический разрыв может произойти в любом секторе, но чаще - в верхненосовом, возможно потому, что воздействие травматического фактора чаще происходит в нижнетемпоральном направлении. Хотя разрывы возникают во время травмы, отслойка сетчатки обычно развивается через несколько месяцев. Процесс бывает замедленным при интактном стекловидном теле;
- экваториальный разрыв встречается реже и обусловлен прямой травмой сетчатки в месте ранения склеры. Иногда такие разрывы могут захватывать более одного сегмента (гигантские разрывы);
- макулярный разрыв может произойти как во время травмы, так и в отдаленном периоде как исход сотрясения сетчатки.
Зрительный нерв
- оптическая нейропатия - редкое, по серьезное осложнение, вызывающее значительное снижение зрения, обусловлено контузионными травмами головы, особенно лба. Считается, что подобное воздействие передает ударную волну к каналу зрительного нерва, повреждая его. Как правило, в начале диск зрительного нерва и глазное дно в целом интактны. Только объективные исследования показывают появляющиеся изменения диска. Ни лечение стероидами, ни хирургическая декомпрессия оптического канала не предотвращают развитие атрофии зрительного нерка в течение 3-4 нед;
- отрыв зрительного нерва - редкое осложнение и обычно происходит, когда ранящий объект внедряется между глазным яблоком и стенкой орбиты, смещая глаз. Определяющим механизмом является внезапное критическое вращение пли смещение глазного яблока вперед. Разрыв может быть изолированным или в сочетании с другими повреждениями глаза или орбиты. При офтальмоскопии видно углубление на месте головки зрительного нерва, оторванного от места ее прикрепления. Лечение не показано: прогноз по зрению зависит от того, является ли разрыв частичным или полным.

Повреждения глазного яблока, не связанные с несчастным случаем

При наличии у детей младше 2 лет повреждений, несвязанных с несчастным случаем, нужно предположить факт физического насилия над ребенком (синдром «укачанного младенца»). Этот синдром можно заподозрить при наличии характерных офтальмологических симптомов и отсутствии альтернативного их объяснения. Диагноз необходимо обсуждать с участием педиатра (больницы детского профиля должны иметь группу по изучению фактов насилия над детьми). Повреждения могут быть вызваны сильным укачиванием, но тщательная экспертиза может выявить также признаки травматических воздействий. Считается, что повреждение мозга является результатом гипоксии и ишемии вследствие апноэ чаще, чем при сдавлении или ударе.

Проявляются часто раздражительностью, сонливостью и рвотой, которую первоначально неточно диагностируют как гастроэнтерит или другую инфекцию, поэтому не фиксируют наличие повреждения.
Системные нарушения: субдуральная гематома и повреждения головы от переломов черепа до ушибов мягких тканей. Многие из оставшихся в живых пациентов имеют неврологическую патологию.
Глазные нарушения многочисленны и вариабельны.

Ретинальное кровоизлияние (одностороннее или двухстороннее) является самым частым признаком. Кровоизлияние обычно затрагивает различные слои сетчатки и наиболее очевидно в заднем полюсе, хотя часто распространяется и на периферию.

Периокулярные синяки и субконъюнктивальное кровоизлияние.
Низкие зрительные функции и афферентные зрачковые дефекты.
Потеря зрения происходит приблизительно у 20% пострадавших в результате, как правило, повреждения мозга.

Проникающая травма глазного яблока

Проникающие ранения встречаются в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, причем в молодом возрасте. Наиболее распространенные причины - нападение, несчастные случаи в быту, спортивная травма. Тяжесть повреждения определяется размером ранящего объекта, его скоростью во время воздействия и материалом объекта. Острые предметы, например ножи, вызывают хорошо адаптируемые раны глазного яблока. Однако степень тяжести травмы, вызванной инородным телом, определяется его кинетической энергией. Например, нуля из пневматического ружья большого размера, хотя и перемещается относительно медленно, имеет высокую кинетическую энергию и может таким образом причинить значительные интраокулярные повреждения. Напротив, стремительный фрагмент шрапнели имеет низкую массу и поэтому вызовет хорошо адаптируемый разрыв с меньшим количеством внутриглазных повреждений, чем пули из пневматического пистолета.

Крайне важно учитывать фактор внедрения инфекции при проникающих ранениях. Эндофтальмит или панофтальмит часто более серьезны, чем первоначальное ранение, и даже могут привести к потере глаза.

Тракционная отслойка сетчатки

Тракционная отслойка сетчатки может быть вторичной после выпадения стекловидного тела в рану и гемофтальма, который стимулирует фибробластическую пролиферацию в направлении ущемленного стекловидного тела. Последующее сокращение таких мембран ведет к натяжению и скручиванию периферических отделов сетчатки в месте фиксации стекловидного тела и в итоге - к тракционной отслойке сетчатки.

Тактика

Начальная оценка должна быть выполнена в следующем порядке:

Определение характера и степени любых угрожающих жизни проблем.
Анамнез повреждения, включая обстоятельства, время и ранящий объект.
Полное исследование обоих глаз и орбит.

простые рентгенограммы показаны при подозрении на инородное тело;
КТ предпочтительнее простой рентгенографии к диагностике и локализации внутриглазных инородных тел. Это исследование также ценно при определении целостности внутричерепных, лицевых и внутриглазных структур;
эхография может помочь в диагностике внутриглазных инородных тел, разрыве глазного яблока, супрахориоидальном кровоизлиянии

ЯМР противопоказан при наличии металлических внутриглазных инородных тел и отслойке сетчатки. Она также помогает при планировании хирургического лечения, например относительно размещения инфузиоиных портов во время витрэктомии или необходимости дренирования супрахориондального кровоизлияния;

Читайте также: