Огнестрельные и проникающие ранения черепа, головного мозга на КТ

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

1 Доктор медицинских наук, профессор, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 2 Донецкое клиническое медицинское объединение, 3 кандидат медицинских наук, доцент, Донецкое клиническое медицинское объединение

БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ В МЕГАПОЛИСЕ

Аннотация

В статье рассмотрены вопросы травмы черепа и головного мозга в условиях боевых действий на Донбассе в 2014-2015 гг. Целью исследования являлось обобщение опыта организации нейрохирургической помощи раненым и пострадавшим в ходе боевых действий из числа военнослужащих и мирного населения на территории Донецкой народной республики.

Ключевые слова: боевая травма черепа и головного мозга, лечение, исходы, хирургическая реабилитация.

Kardash A.M. 1 , Listratenko A.I. 2 , Kardash K.A. 3

1 MD, Professor, M. Gorky Donetsk National Medical University, 2 Donetsk Clinical Medical Association, 3 MD, Associate Professor, Donetsk Clinical Medical Association

BATTLE CRANIOFACIAL INJURY IN MILITARY ACTIONS IN THE MEGALOPOLIS

Annotation

The article deals with craniofacial injuries in military operations in the Donbass in 2014-2015. The aim of the study was to generalize the experience of neurosurgical care to the wounded and injured in the fighting among the military and the civilian population in the territory of the Donetsk People's Republic.

Keywords: battle craniofacial injury, treatment, outcomes, surgical rehabilitation.

Особенностью военного конфликта на Донбассе являлось то, что боевые действия проходили в условиях неэвакуированного мегаполиса с применением всех видов вооружения, медицинские учреждения оказывали все виды помощи в том числе специализированную в зоне боевых действий, как военнослужащим, так и мирному населению. Все эти обстоятельства диктуют тактику современного подхода комплексной специализированной помощи пострадавшим. [1,2,3].

Характеристика региона боевых действий. Донбасс - это самый густонаселенный регион Украины (≈7 млн. населения) с большим количеством городов и рабочих поселков, развитой промышленностью с преобладанием горнорудной, металлургической (≈7 металлургических заводов), химической и тяжелым машиностроением. Плотность населения в г. Донецке 2705,3 чел/км 2 - по плотности населения это третий город Украины после Харькова 4687 чел/км 2 и г. Киева 3383,3 чел/км 2 .

Характеристика боевых действий: боевые действия осуществлялись на небольших по площади территориях и в основном в населенных пунктах. Использовались все виды вооружения (даже баллистические ракеты - «Точка У»). Поражающее действие стрелкового оружия не являлось доминирующим, преобладали осколочные ранения. Значительный процент среди раненых составляли пораженные «вторичными снарядами» при обрушении зданий. Большую часть среди пострадавших, помимо ополченцев, составляли мирные жители и дети, получившие ранения при обстрелах жилых районов.

Характеристика медицинской службы региона: Донбасс всегда отличался хорошим медицинским обеспечением по сравнению с другими регионами Украины. Следует отметить, что при боевых действиях основная деятельность медицинской службы была сохранена, большинство больниц работало, основной врачебный состав больниц был сохранен и был работоспособен. В городе Донецке постоянно работали: 1)Донецкое клиническое медицинское объединение в состав которого входит республиканский центр нейрохирургии (120 коек + 15 нейрореанимационных). Помимо республиканского центра нейрохирургии в г.г. Горловка, Макеевка имелись городские нейрохирургические отделения (соответственно 30 и 40 коек). Диагностический центр республиканского медицинского объединения оснащен двумя МРТ, КТ и ПЭТ. Нейрохирургический центр имеет пять операционных блоков, КТ работающий в круглосуточном режиме, ангиограф, навигатор, три операционных микроскопа, три эндоскопические стойки, операционный

2)республиканский травматологический научно-производственный центр (2 нейрохирургичских отделения на 20 и 40 коек); 3)НИИ неотложной хирургии им. В. К. Гусака ДНР с современным межрегиональным ожоговым центром и лабораторией культивирования тканей; 4) городские больницы. В городах Донецкой народной республики функционирует «скорая медицинская помощь», а на территории республики - служба экстренной медицинской помощи («санитарная авиация»).

Этапы оказания нейрохирургической помощи: пострадавшим в бою с открытой и закрытой ЧМТ после наложения асептической повязки оказывалась: а) квалифицированная медицинская помощь (остановка кровотечения, проведение противошоковых мероприятий, интенсивная терапия) и при выявлении нейрохирургической патологии пострадавший переводился в специализированное нейрохирургическое отделение;

б) специализированная нейрохирургическая помощь представляла собой полный комплекс диагностических мероприятий, включающий оценку тяжести, состояния пострадавшего, его неврологический статус с топической диагностикой, подтверждающийся нейровизуализацией при СКТ исследовании, краниографии, при необходимости КТ ангиографии, МРТ, лабораторными методами исследования, осмотрами смежных специалистов (ЛОР, окулистами, травматологами, челюстно-лицевыми хирургами, комбустиологами). Гражданскому населению первая медицинская помощь оказывалась бригадами скорой помощи и пострадавших чаще привозили в специализированные нейрохирургические отделения. В тех случаях когда раненого из городской больницы по какой либо причине транспортировать было невозможно, нейрохирургическая помощь оказывалась по линии «санитарной авиации». При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга, ушибленная рана головы) пострадавший продолжал лечение в городской больнице. При сочетанных обширных травмах, ожогах пострадавший поступал в профильные медучреждения г. Донецка, где всегда мог получить квалифицированную помощь нейрохирурга.

За период с апреля 2014 г. по апрель 2015 г. нейрохирургической службой ДНР была оказана помощь 3679 пострадавшим с ранениями головы: военнослужащих было 2756 (75%), гражданского населения - 923 (25%). Мужчины преобладали их было 3363 (91,4%), женщин 316 (8,6%), детей 42 (18% мирного населения). Возраст пострадавших распределялся от 1 года до 85 лет. Основную массу раненых составляли пациенты трех возрастных групп (73,65%), 30-39 лет - 1471 (40%); 40-49 лет - 820 (22,3%); 49-50лет - 415 (11,3%).

Сортировка и обследование раненых проводились в приемном отделении нейрохирургического центра и госпитализирована была только пятая часть доставленных - 732 (18,9%) из них 502 (68,5%) военнослужащих и 230 (31,4%) мирных жителей.

Подавляющее большинство раненых - 704 (96,2%) были доставлены в нейрохирургические отделения в первые сутки, из них 296 (40,4%) в первые 3 часа. У госпитализированных раненых с огнестрельными ранениями пулевые ранения имелись у 56 (7,6%) пострадавших, осколочные ранения и ранения специальными ранящими снарядами (различными по форме, размерам и по составу) у 457 (62,4%), минно-взрывные у 529 (72,3%).

По виду раневого канала: у 345 (47,1%) раненых наблюдались слепые ранения черепа и головного мозга, у 6 (5,8%) - сквозные.

Из госпитализированных раненых по характеру ранения мы выделили три основные группы: 1. ранения мягких тканей покрова черепа - 1159 (31,5%) из всех обратившихся; 2. непроникающие ранения костей черепа - 109 (14,9%) из госпитализированных больных; 3. проникающая черепно-мозговая травма 332 (45,3%) из госпитализированных больных. Непроникающие и проникающие ранения черепа, относятся к категории тяжелых ранений костей черепа и головного мозга.

  1. Изолированная травма мягких тканей покрова черепа, а так же в сочетании с сотрясением головного мозга была выявлена у 1159 (31,5%) раненых. Военнослужащих было 723 (63,1%), мирных жителей - 427 (36,9%).

Среди ранений мягких тканей головы преобладали осколочные - 84,2%, ушибленные раны головы составляли 5%.

Подавляющему большинству раненых производилась ранняя первичная хирургическая обработка.

Помимо огнестрельных ранящих снарядов встречалось большое количество ранений вторичными снарядами: стекло, рентгенконтрастные предметы разрушенных зданий. Часто раны были загрязнены фрагментами одежды, почвой, строительным мусором. Это одна из особенностей огнестрельных осколочных ранений, полученных в условиях локального вооруженного конфликта в мегаполисе. В диагностике таких ранений обязательно использовались рентгеновские и СКТ исследования, а при ревизии ран применялись зонды и магниты. Хирургическая обработка обычно выполнялась под местной анестезией. Осколочные огнестрельные ранения мягких тканей головы достаточно коварны. Во избежание воспалительных осложнений (флегмона, остеомиелит) не только удалялись инородные тела (осколки, грязь, волосы), но и проводилась ревизия подлежащей кости. При обильном загрязнении раны или размозжении ее краев и невозможности полностью иссечь пораженные участки, ставился пассивный дренаж из полиэтиленовой трубки. При скальпированных ранах применяли активный дренаж или дренаж типа «приток-отток». Иногда ранения при минно-взрывных поражениях с высокой плотностью осколочного поражения, сочетались с ожогами, образуя зоны с большими дефектами мягких тканей покрова черепа. Раненым с такими дефектами проводили первичную хирургическую обработку с экономным иссечением нежизнеспособных тканей, удалением инородных тел с накладыванием асептической повязки. Затем, в плановом порядке, совместно с комбустиологами, проводились пластические операции - закрытие дефекта кожи ротационным кожным лоскутом. С предварительной имплантацией подкожного экспандера.

  1. Следующая группа пациентов - с непроникающими ранениями черепа, относительно немногочисленна, в наших наблюдениях, но достаточно сложна и интересна, так как в своей структуре сочетается с ранениями костей лицевого скелета, основания черепа, внутричерепными гематомами, контузионными очагами, ранениями глаз. У таких пациентов очень важно не пропустить внутричерепные осложнения и правильно определить тактику ведения пациента, в плане первоочередности оказания помощи специалистами - нейрохирургом, ЛОР, окулистом, челюстно-лицевым хирургом. В диагностике таких ранений так же использовался ранее описанный алгоритм обследования раненых.
  2. Наиболее тяжелая и самая многочисленная группа больных - это пациенты с проникающими ранениями черепа. В клинической картине сочетаются все виды повреждений, описанные выше, с ранениями мозгового вещества. Как правило, эти больные поступают изначально в тяжелом состоянии, с преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой, с ранами из которых выделяется ликвор, мозговой детрит. Раны изначально обильно загрязнены, содержат большое количество костных, рентгенконтрастных и неконтрастных осколков, волосы, грязь, части одежды.

Первичная хирургическая обработка непроникающих и проникающих черепно-мозговых ран проводилась по общепринятым требованиям военно-полевой хирургии под эндотрахеальным наркозом и введением антибиотиков.

В наших наблюдениях 128 (17,5%) раненых имели сочетанные ранения [117 (16%) - ранения конечностей, 64 (8,7%) - ранения грудной клетки и 27 (3,7%) - ранения брюшной полости].

У 12 раненых имелось сочетанное осколочное ранение глазных яблок в связи с чем было выполнено 7 энуклеаций, у 2 раненых наблюдалось осколочное повреждение зрительных нервов, у одного из них двух нервов. Сочетанное осколочное повреждение черепа и головного мозга, с периферическими нервами конечностей, наблюдалось нами у 18 раненых (лицевой нерв - 4, срединный - 6, лучевой - 2, седалищный - 1, малоберцовый - 5). Сшивание нерва производили в первое трое суток или через 3 месяца. Пластику костных дефектов выполняли титановыми пластинами в том числе и пациентам с наличием не удаленных инородных металлических фрагментов в полости черепа, веществе мозга.

Из госпитализированных больных прооперирован 481 (65,7%). Плановые операции при наличии дефектов мягких тканей покрова черепа (6), дефектов костей черепа (48) были выполнены 56 раненым.

Под нашим наблюдением находилось 314 (43%) пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой. По характеру повреждения мозга у 68 пациентов наблюдалось сотрясение головного мозга, у 246 ушибы головного мозга (117 - легкой степени тяжести, у 76 - средней степени тяжести, у 53 - тяжелой степени). Сдавление головного мозга диагностировано у 63 (8,6%) пострадавших (эпидуральная гематома у 19, субдуральная - у 32 субдуральная гидрома у 3 и внутримозговая гематома у 9 раненых).

Анализ имевшихся осложнений. Все осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга мы делили: 1) осложнения возникшие во время травмы; 2) инфекционно-восполительные осложнения возникшие в процессе лечения.

  1. У 10 раненых с открытой огнестрельной черепно-мозговой травмой (перелом основания черепа) наблюдалась назальная ликворея. Лечение проводилось как консервативное (медикаментозное, люмбальное дренирование, возвышение положение головы в постели, ограничение приема жидкости), так и хирургическое (транскраниальным [4] и трансназальным [6] доступом).

Посттравматическая гидроцефалия была выявлена у 3 раненых, у одного из них после трансназального закрытия ликворного свища. Учитывая прогрессирующий характер гидроцефалии, больным были установлены вентрикуло-перитониальные шунты.

Посттравматическое каротидно-кавернозное соустье было выявлено у двух раненных, они оперированы: эндоваскулярное разобщение каротидно-кавернозного соустья отделяемым баллоном.

Посттравматическая ложная аневризма с формированием артерио-венозной фистулы (вертебрально-югулярной) слева. Операция: эндоваскулярная окклюзия левой позвоночной артерии отделяемыми баллонами.

  1. Инфекционно-восполительные осложнения представлены клиническими 3 случаями. Один больной с некупированной назальной ликвореей (дважды безуспешно оперирован ЛОР специалистами трансназально). Поступил в тяжелом состоянии с менингоэнцифалитом. И два больных поступили с посттравматическими менингитами, после ликвореи, которая на момент поступления, прекратилась.

Таким образом раненые с инфекционно-воспалительными осложнениями (0,4%) развившимися после перелома основания черепа осложнившегося назальной ликвореей лечились в местных больницах и в нейрохирургический центр были переведены с менингоэнцифалитами, менингитами в тяжелом состоянии.

Самым частым осложнением, которое было диагностировано в нейрореанимационном отделении у 21 (2,9%) тяжелого раненого была пневмония (гипостатическая). После комплексного лечения все пневмонии были излечены.

В наших наблюдениях полностью отсутствовали нагноение послеоперационных ран и ран мягких тканей покрова черепа, на наш взгляд это связано с быстрым оказанием специализированной нейрохирургической помощи и хорошей организацией нейрохирургической службы.

Из раненых госпитализированных в нейрохирургические отделения умерло - 92 (12,6%), ополченцев - 63(8,6%), мирных жителей 29 - (4,0%). После оперативного лечения умерло - 77 (14,9%) раненых, ополченцев - 50(9,7%) и мирных жителей - 27 (4,0%). Такую относительно высокую смертность мы объясняем двумя причинами: 1. Большое количество раненых имели слишком тяжелое повреждение головного мозга современным оружием; 2. В наших условиях отсутствовала санитарная сортировка, и всех раненых независимо от тяжести состояния и транспортабельности, привозили часто некурабельных больных в нейрохирургический центр, сами ополченцы, впервые часы после ранения.

Огнестрельные и проникающие ранения черепа, головного мозга на КТ

ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Боевые огнестрельные ранения черепа и головного мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2021;85(5): 124‑131

В период с 2014 по 2020 г. в мире произошло более 15 завершившихся и продолжающихся вооруженных конфликтов, общее количество безвозвратных потерь в которых превышает 800 000 человек. В современных конфликтах огнестрельные ранения головы составляют 37,4% от санитарных потерь хирургического профиля, при этом они характеризуются высокой летальностью. Изменение характера ведения боевых действий влечет за собой изменение структуры ранений и подходов к тактике лечения раненых.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ тактики лечения и особенностей хирургических вмешательств при боевых огнестрельных ранениях головы по данным публикаций за период с 2014 по 2020 г.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В базах данных PubMed и eLibrary проведен поиск публикаций с использованием ключевых слов «head gunshot wound», «traumatic brain injury», «head trauma», «combat trauma», «wartime injury», «огнестрельные ранения головы», «черепно-мозговые ранения», «черепно-мозговая травма», «боевые повреждения». Из найденных публикаций отобраны обзоры, описания серий наблюдений и отдельных клинических случаев, содержащие сведения о лечении раненых с огнестрельными ранениями головы с 2014 по 2020 г. Проанализированы работы на русском, украинском и английском языках, для которых доступны резюме и/или полный текст публикации. Сгруппированы сведения о частоте и структуре черепно-мозговых ранений, летальности, лечебной тактике и путях улучшения исходов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Найдено 24 публикации, соответствующие условиям поиска. Подавляющее большинство работ освещает характеристики черепно-мозговых ранений, полученных военнослужащими и мирным населением в ходе боевых действий на юго-востоке Украины (7 публикаций), в Ираке и Афганистане (4 публикации), в Сирийской Арабской Республике (12 публикаций). Черепно-мозговые ранения занимают лидирующее положение в общей структуре огнестрельных ранений, обеспечивая наибольшую по сравнению с ранениями других локализаций летальность. Отмечается тенденция к преобладанию пулевых ранений над осколочными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные войны и вооруженные конфликты характеризуются изменением структуры огнестрельных ранений. Черепно-мозговые ранения являются одними из наиболее тяжелых и отличаются высокой летальностью. Сведения об их частоте и структуре целесообразно использовать при планировании и организации помощи раненым, а также при разработке мер их профилактики.

Кафедра судебной медицины лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Новосибирский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Колхидская, 10, Новосибирск, Россия, 630096

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 115516

Диагностические возможности компьютерной томографии при судебно-медицинской экспертизе черепно-мозговой травмы

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2018;61(4): 19‑23

На основании данных специальной литературы и собственных исследований приведен сравнительный анализ результатов прижизненных рентгенологических исследований и данных вскрытий. Рассмотрена возможность проведения в настоящее время виртопсий в случаях черепно-мозговой травмы.

В клинической практике ведущую роль в диагностике черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и оценке состояния мозга играют различные способы нейровизуализации. Среди них выделяют рентгенологические, ультразвуковые, оптические, магнитно-резонансные и радионуклидные [1]. Некоторые из них нашли широкое применение в практическом столичном здравоохранении, но особняком стоят рентгенологические методы — обзорная рентгенография (ОР) черепа и компьютерная томография (КТ) черепа и головного мозга.

КТ на сегодня — метод выбора в неотложной нейротравматологии, поскольку сочетает в себе доступность, высокую скорость исследования, большие диагностические возможности при травме костей черепа и острых повреждениях вещества мозга [1, 2].

КТ-изображение человеческого тела не отражает анатомических структур, расположенных в других слоях от избранного сечения. Важнейшая особенность КТ-изображения — возможность суждения о характере тканей на основе количественной информации о плотности элементов картины среза.

Рентгенологические методы исследования, в первую очередь КТ, нашли широкое применение и в судебной медицине. Интерпретировать результаты этих исследований в повседневной работе приходится врачам судебно-медицинским экспертам. При исследовании живых лиц данные КТ часто являются единственным источником информации о морфологии травмы. У трупов лиц, длительно пребывавших в стационаре и подвергнувшихся многочисленным нейрохирургическим вмешательствам, первоначальный вид повреждений с течением времени и вследствие проведенных операций претерпевает изменения. Результаты К.Т. позволяют установить и сохранить морфологию повреждений на различных этапах посттравматического периода, предшествовавшего наступлению смерти. Отсюда особенно важно, чтобы метод КТ обладал высокими диагностическими возможностями.

Одни авторы [4] считают, что КТ — высокоспецифичный и высокочувствительный метод. Он позволяет выявлять повреждения костей черепа, головного мозга и его оболочек в подавляющем большинстве случаев. Диагностические возможности ОР заметно ниже: определяет только переломы костей черепа. По данным других авторов [5], чувствительность ОР при диагностике переломов костей черепа не превышает 60%, а переломов костей лицевого скелета - 40% [1]. Чувствительность К.Т. при политравме с доминирующей ЧМТ составляет 95,2%, специфичность — 95,8%, диагностическая точность метода — 95,6%. При диагностике переломов костей черепа чувствительность КТ 85,4%, специфичность 100%, а диагностическая точность 90% [6].

Таким образом, высокие специфичность и чувствительность КТ при ЧМТ подразумевают обнаружение на вскрытии в подавляющем большинстве случаев всех визуализированных при диагностическом исследовании изменений в костях черепа и веществе головного мозга и его оболочках. На этом же принципе основано применение КТ при посмертном исследовании трупа как альтернативы традиционному вскрытию, так называемая виртопсия.

В отечественной и зарубежной литературе опубликованы работы, в которых проводили сличение результатов прижизненных КТ-исследований и находок на вскрытии, причем вскрытие рассматривалось как «золотой стандарт» диагностики. Во многих работах отмечено практически полное совпадение результатов исследований: КТ позволило достоверно зафиксировать локализацию и взаимное расположение очагов ушиба головного мозга, внутричерепных кровоизлияний, вдавленных переломов костей черепа, а также линейных переломов при достаточном расхождении краев, массивных кровоизлияний в мягких тканях [7]. В.К. Дадабаев [8] обнаружил полное сходство выявленных изменений, в том числе и при диффузном аксональном повреждении (ДАП). Авторы другого исследования [9] придерживаются иного мнения. Они отметили низкую чувствительность КТ практически по всем компонентам ЧМТ (менее 50%), за исключением субдуральных гематом (66%), при высокой специфичности — от 83 до 100%. На основании полученных данных они пришли к выводу о невозможности применения данного метода в судебной медицине вследствие его низкой точности.

Наибольшие сложности при КТ-диагностике возникают при выявлении линейных переломов костей основания черепа [6, 7, 10], особенно переломов передней черепной ямки [11], точечных кровоизлияний в белом веществе мозга [12, 13], когда разрешающая способность метода недостаточна и велика доля ложноотрицательных результатов. Сложными для диагностики считают отдаленные последствия ЧМТ в виде кист с ложноположительными и ложноотрицательными результатами [14]. В ряде зарубежных исследований [6] отмечено значительное несоответствие между результатами КТ и вскрытий при исследовании переломов костей черепа. Это объясняется доступностью для КТ-исследования оценить состояние костей черепа только в одной плоскости и технической невозможностью мультипланарной и трехмерной реконструкций. Несмотря на применение современных компьютерных томографов с различными видами реконструкции изображений: мультипланарная реконструкция, метод проекции максимальной интенсивности (от англ. MIP — maximum intensity projection), диагностика некоторых переломов основания черепа, имеющих важное значение в установлении механизма ЧМТ, возможна только при традиционном вскрытии [11].

Судебно-медицинская экспертиза трупа в Российской Федерации в обязательном порядке предусматривает вскрытие полости черепа, грудной и брюшной полостей с извлечением и исследованием всех внутренних органов.

В ряде стран активно начинают использовать виртуальное вскрытие в качестве альтернативы традиционному. К основным причинам этого, на наш взгляд, можно отнести рост количества попыток отказов родственников от вскрытия по религиозным, этическим и иным соображениям, а также необходимость быстрого массового исследования тел при техногенных катастрофах и военных действиях с возможностью последующего отсроченного анализа полученных данных.

В 1977 г. одно из первых посмертных КТ-исследований провели по поводу огнестрельного ранения головы. Это исследование не вызвало интереса у судебно-медицинских экспертов вследствие плохого качества полученных изображений и большого количества артефактов на томограмме [15].

Понятие объективного неинвазивного исследования трупа появилось в судебной медицине в 90-х годах прошлого столетия в связи с развитием методов, совершенствованием аппаратуры и методик лучевой диагностики, когда были возобновлены попытки посмертного лучевого исследования тел погибших [16]. Так, одну из первых посмертных магнитно-резонансных томографий (МРТ) всего тела провели P. Ros и cоавт. [17]. Использование К.Т. и МРТ для анализа тел умерших нашло свое отражение в появлении новых терминов: «виртуальная аутопсия» и «виртопсия» (virtopsy = виртуальный + вскрытие), которые ввел R. Dirnhofer в 2006 г. в практику Института судебной медицины Бернского университета [18].

Сегодня в Великобритании и Нидерландах с успехом применяют посмертные КТ и МРТ [19—21]. В ряде областей Японии [22] для установления причины смерти умерших в больницах, не имеющих специалистов-патологов, но хорошо оснащенных компьютерными томографами, налажена система проведения посмертных КТ-исследований. Все это стало возможно благодаря тому, что появились современные аппараты для КТ и МРТ, позволяющие при проведении исследований получать качественные томограммы, программы постобработки полученных снимков, в частности для выделения отдельных областей, создания трехмерных моделей и картирования.

Цель исследования — определение диагностических возможностей КТ-исследований при судебно-медицинской экспертизе ЧМТ.

Материал и методы

Проанализировали 120 случаев исследования трупов 92 (76,7%) мужчин и 28 (23,3%) женщин, выполненных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за последние 9 лет. Материал подбирали методом целенаправленного поиска. Критерием отбора явилось наличие подробных (полноценных) протоколов результатов прижизненных КТ-исследований головного мозга и костей черепа в медицинской документации. Полный объем отобранного материала явился пригодным для сравнительного анализа (табл. 1).


Таблица 1. Обстоятельства получения ЧМТ Выделили критерии: 1) состояние костей черепа и вещества головного мозга и 2) состояние оболочек мозга. Необходимо подчеркнуть, что в 30 случаях, когда обстоятельства травмы при поступлении пострадавших в стационар оставались неизвестны, на вскрытии выявлялся инерционный характер ЧМТ.

Результаты и обсуждение

Результаты сравнения данных КТ и вскрытий о состоянии костей черепа представлены в табл. 2 по


Таблица 2. Результаты сравнения данных КТ и вскрытий по состоянию костей черепа значимости клинической и судебно-медицинской точек зрения. В одном случае локализация перелома визуализировалась на стороне, противоположной таковой с истинными повреждениями, в другом определялся перелом целой кости, анатомически близко расположенной к поврежденной.

Согласно полученным данным, расхождения в первую очередь связаны с неполнотой диагностики объема повреждений, при этом чаще всего оставался незамеченным переход перелома с костей свода на основание черепа.

Среди 17 ложноотрицательных результатов в 10 (58,8%) случаях оказались нераспознанными сочетания переломов костей свода и основания черепа, в то время как изолированные переломы основания и свода черепа не были визуализированы в 5 (29,4%) и 2 (11,8%) случаях соответственно.

Наиболее показательны 2 случая расхождения — с ложноотрицательным и ложноположительным результатом. В первом случае в стационаре не был диагностирован перелом костей свода и основания черепа (перелом теменной кости с переходом на затылочную). При ретроспективном анализе результатов КТ, записанных на оптических носителях, врач-рентгенолог в режиме мультипланарной реконструкции (создание двухмерных изображений в различных произвольных плоскостях) также не обнаружил перелом. Только в режиме трехмерной реконструкции с созданием объемных изображений повреждение было визуализировано (рис. 1, 2).

Рис. 1. Трехмерная реконструкция черепа (стрелкой указан перелом). Рис. 2. Перелом теменной и затылочной костей. Во 2-м случае в стационаре диагностировали переломы скуловой дуги, стенок глазницы (в том числе верхней стенки верхнечелюстной пазухи) с той же стороны, и носовых костей. В этой же зоне имелись косвенные признаки травмы (обширный кровоподтек лица), однако какое-либо содержимое в верхнечелюстной пазухе отсутствовало. При ретроспективном анализе в режиме мультипланарной реконструкции у специалиста возникли подозрения о наличии переломов. При трехмерной реконструкции каких-либо повреждений не выявили, что полностью совпадает с результатами вскрытия. Имевшиеся деформации костей, симулировавшие их повреждения, следовало рассматривать как анатомические особенности, на что косвенно указывало отсутствие содержимого в верхнечелюстной пазухе. Таким образом, рентгенологи стационаров, располагая технической возможностью использовать различные режимы визуализации, могли не только диагностировать обнаруженные на вскрытии повреждения черепа, но и верно интерпретировать анатомические особенности.

Неверная трактовка давности образования переломов заключается в том, что «свежие» переломы принимали за консолидированные, и наоборот.

Результаты сравнения данных КТ и вскрытий о состоянии вещества головного мозга и его оболочек представлены в табл. 3.


Таблица 3. Сравнение результатов КТ и вскрытий о состоянии вещества головного мозга и его оболочек Случаи расхождения представлены в порядке клинической и судебно-медицинской важности их последствий. В рубрику «гипердиагностика повреждений» были отнесены и ложноположительные результаты, и завышение объема имевшихся повреждений. Повреждения с неверно определенной локализацией обнаруживали в интактной части головного мозга, в то время как поврежденной оказывалась смежная с ней область.

Ведущими в структуре расхождений в оценке состояния вещества мозга и оболочек стали два варианта ошибочной интерпретации результатов исследования: 1) повреждение вещества мозга было описано не в полном объеме; 2) имелась гипердиагностика данных. Так, при наличии субдуральной и/или эпидуральной гематомы нераспознанными остались очаги ушиба мозга при исследовании в день поступления. На повторных КТ после операции по удалению внутричерепных гематом они были визуализированы. Такие повреждения, как разрывы твердой оболочки головного мозга, ни разу не были обнаружены. Ложноположительные результаты заключались в визуализации очагов ушиба мозга, наличие которых не было подтверждено на вскрытии.

Особенно сложно, как и при оценке состояния костей черепа, отличить внутричерепные повреждения по сроку их образования. Это важно при последующем длительном стационарном лечении (бурые кисты, вторичные нарушения мозгового кровообращения принимали за «свежие» очаги ушиба).

Неверная интерпретация результатов КТ при ЧМТ приводит к неправильной тактике ведения больных и неблагоприятному исходу в клинической практике, имеет определенные процессуальные последствия. Особенно примечательно, что в структуре расхождений значительная доля пришлась на недиагностированные переломы костей свода и основания черепа, которые по признаку опасности для жизни квалифицируются как тяжкий вред здоровью. Ошибочная трактовка давности повреждений костей черепа и головного мозга в случае смерти пострадавших после длительных сроков госпитализации и выраженных признаков заживления значительно затрудняет решение вопроса об объеме повреждений, причиненных в конкретном случае, и последовательности образования повреждений, следовательно, и о мере ответственности лица (лиц), нанесшего эти повреждения.

По нашим данным, чувствительность, специфичность и точность КТ при диагностике переломов костей черепа составили 83,2% (75,8—90,6% при доверительной вероятности 95%), 94,7% (83,9—100%) и 85% (78,4—91,6%) соответственно. Чувствительность при повреждениях головного мозга 94,8% (90,7—98,9%), при этом точность 91,7% (86,7—96,7%).

Можно выделить несколько групп причины большого числа расхождения секционных данных и КТ-находок: 1) субъективные: недоучет и переоценка анамнестических сведений, невнимательное изучение полученных данных, недостаточное использование всех диагностических возможностей техники (в том числе мультипланарной и трехмерной реконструкций); 2) объективные:

а) ограниченность метода К.Т. Метод, несмотря на высокую диагностическую ценность, имеет ряд ограничений: ввиду распада гемоглобина и снижения степени абсорбции рентгеновских лучей в месте кровоизлияния на КТ хуже визуализируются гематомы различной степени организации, а вследствие наложения артефактов от костей основания черепа — структуры задней черепной ямки. Трудность выявления переломов костей основания черепа объясняется сложным рельефом; разрешающая способность КТ недостаточна для визуализации точечных кровоизлияний в белом веществе мозга, возникающих в том числе и при ДАП;

б) наличие артефактов, зависящих от томографа (проблемы, связанные с настройками, и дефекты томографов) и случайных движений пациента во время исследования;

в) закономерные изменения выраженности повреждений с течением времени (например, эволюция и инволюция очагов ушиба).

Заключение

Полученные результаты в целом отражают высокие диагностические возможности КТ при ЧМТ. В судебно-медицинской практике большое значение имеет не только сам факт диагностики ЧМТ с выявлением всего комплекса составляющих ее повреждений. Необходима подробная характеристика каждого из этих компонентов для суждения о тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также механизме, давности и последовательности образования повреждений. В связи с этим КТ нельзя назвать достаточным и исчерпывающим методом и основываться только на его результатах при решении ряда судебно-медицинских вопросов. Важно учитывать, что характер и объем повреждений определяются особенностями воздействия травмирующего предмета на тело пострадавшего в определенных условиях окружающей среды (биомеханика травмы). Знание основ биомеханики травмы позволит специалисту, с учетом анамнеза, предположить характер и тяжесть поражения костей черепа и головного мозга, прогнозировать динамику развития первичных и вторичных повреждений, следовательно, осознанно интерпретировать выявленные изменения. В ходе производства судебно-медицинских экспертиз (по материалам дела, живых лиц, трупов лиц, проходивших длительное лечение) следует анализировать сами снимки и изображения, сохраненные на цифровом носителе с привлечением высококвалифицированного специалиста и использованием всех возможностей К.Т. Даже соблюдение всех этих условий не гарантирует достоверную диагностику повреждений, установление их характера, давности и решение других вопросов, возникающих у органов следствия и суда.

Посмертное КТ-исследование на данный момент не может являться альтернативой судебно-медицинского вскрытия. Лучевые методы следует использовать в качестве своеобразного гида-проводника как дополнение к традиционному вскрытию для лучшего определения патологических процессов во время вскрытия.

Высокоскоростная проникающая травма головы

Высокоскоростная проникающая травма головы, в практике чаще всего встречающаяся в результате огнестрельного ранения головы - форма проникающего ранения черепа, которая встречается гораздо реже, чем тупая травма головы, и отличается от низкоскоростной травмы головы количеством кинетической энергии, сообщаемой черепу и паренхиме головного мозга, что, в свою очередь, влияет на характер и тяжесть травматического поражения.

Подавляющее большинство высокоскоростных проникающих травм головы составляют огнестрельные ранения, поэтому в рамках этой статьи данные термины будут взаимозаменяемы.

Эпидемиология

Частота огнестрельных ранений головы в некоторых странах достаточно высока, главным образом вследствие доступности огнестрельного оружия. Среди гражданского населения большую часть случаев составляют суициды и преступления, и молодые мужчины больше всех подвержены риску. [4]

Патология

Урон черепу и мягким тканям головы от объектов с высокой скоростью зависит от ряда факторов: размера и формы объекта, однако, доминирующим фактором является количество кинетической энергии, сообщаемая черепу и мягким тканям. Величина этой энергии пропорциональна массе объекта и его скорости в квадрате (E = 1/2mv^2). Другими словами, кинетическая энергия в большей степени зависит от скорости объекта, что объясняет тот факт, почему маленькая пуля наносит больший урон, чем значительно большие объекты (например, лезвие ножа), и почему паттерны повреждений при высокоскоростной травме отличаются от таковых в случае низкоскоростного травматического повреждения. Помимо прямого урона от объекта при прохождении через ткани возможна (А) передача кинетической энергии костным обломкам и (В) создание ударной волны по ходу движения объекта, что может вызвать повреждение тканей на значительном удалении. [4]

Пути воздействия высокоскоростных объектов (пуль) можно разделить на 5 паттернов с определенными чертами травмы [4]:

  1. проникающее (слепое) ранение: есть входное отверстие без выходного
  2. пенетрирующее (сквозное) ранение: существует входное и выходное отверстия, с ходом через паренхиму мозга
  3. тангенциальное (касательное) ранение: косой удар головы, без проникновения в паренхиму мозга, но может привести к переломам костей черепа или ушибам мозга
  4. рикошетирующие ранения: проникновение объекта, который «отскакивает», рикошетит от внутренней поверхности черепа
  5. careening-ранение: проникающее ранение черепа с траекторией движения без захвата паренхимы, с потенциальным повреждением синусов твердой мозговой оболочки

Диагностика

Как и в случае с низкоскоростной проникающей травмой головы, КТ и КТ-ангиография являются методами выбора при экстренной визуализации всех пациентов с данным типом травматического повреждения. Планарная рентгенография была в значительной степени заменена КТ; МРТ обычно не проводится до тех пор, пока не будут исключены все противопоказания, или не выполняется вообще. Определяющую роль в данном случае будет играть тот факт, что проникающий объект может быть ферромагнетиком, а это является абсолютным противопоказанием к проведению магнитно-резонансной томографии.

Для краткости и во избежание повторения основные находки схожи с таковыми в случае низкоскоростной проникающей травмы.

Компьютерная томография

У пациентов с низкоскоростной проникающей травмой головы необходимо оценивать ряд особенностей и делать это с особой внимательностью и осторожностью, поскольку эти данные в дальнейшим будут использоваться при проведении судебно-медицинской экспертизы. Они будут перечислены ниже.

Череп

Указываются локализация и распространенность линейных переломов, а также любые непроникающие переломы от сопутствующей тупой травмы головы.

Инородные тела

Локализация, количество (которое иногда трудно определить) и плотность (обычно плотность металла) фрагментов, в частности, при локализации в речевых центрах мозга или в непосредственной близости с сосудами.

Паренхима и гематомы

Направление пути (путей) и те ключевые структуры, через которые он проходит, с указанием количества крови; особенно важно в случае обширных гематом, которые необходимо дренировать. Примером могут послужить экстрааксиальные гематомы, которые могут возникать при повреждении сосудов.

КТ-ангиография

Ангиографическое исследование проводится в том случае, если есть признаки или подозрение в повреждение интракраниальных сосудов. При проникающей травме основания черепа или глазниц частота сосудистой травмы возрастает [4, 5].

По данным КТ-ангиографии может определяться «симптом пятна» (spot sign), указывающий на активное кровоизлияние во время сканирования, что наблюдается при нетравматическом внутрипаренхимальном кровоизлиянии; это коррелирует с худшим прогнозом.

Сосудистая травма включает в себя транссекции, псевдоаневризмы, диссекции или тромбоэмболические окклюзии.

Цифровая субтракционная ангиография

ЦСА используется в том случае, когда КТ-ангиография не выявляет сосудистую травму при высоком подозрении на нее и когда требуется эндоваскулярное лечение. Отсроченная ЦСА может быть выполнена для оценки осложнений, например, АВ-фистул [4].

Лечение и прогноз

Неудивительно, что смертность очень высока. Среди гражданского населения примерно 20% переживают начальную травму, а среди них примерно 50% выживают в дальнейшем [2].

Компьютерная томограмма. Огнестрельные повреждения.

Раневой канал в теле поясничного позвонка.

КТ сквозного огнестрельного повреждения головы оболочечной пулей.

КТ сквозного огнестрельного повреждения головы оболочечной пулей.

код для вставки на форум

Вырезан виртуальный сегмент плоскости раневого канала. Вид на внутреннюю поверхность правой височной кости со входным огнесрельным дефектом кости и на наружную поверхность левой теменной кости с выходным огнестрельным отверстием.

Огнестрельное повреждение головы оболочечной пулей.

Огнестрельное повреждение головы оболочечной пулей.

Спавнение реконструкции на томограмме и нативном снимке со вскрытия. Видны выходной отверстие на наружной компактной пластинке и входное огнестрельное отверстие на внутренней компактной пластинке свода черепа.

Каталоги галереи

      (Aklim)
        (Konst&INN) (vulture) (vulture) (Edwin) (Boroda) (vulture) (Aklim) (Boroda)
        (Edwin) (Edwin) (Edwin)
        (Alexey) (myt) (Edwin) (Edwin) (Edwin)
        (Aklim) (Aklim) (Aklim) (Aklim)
          (Edwin) (Silence) (Silence) (АНТ) (Edwin) (Edwin) (Edwin) (Konst&INN) (FILIN) (0-AHS-0) (myt) (Konst&INN) (Edwin)
          (myt) (Aklim) (myt)
              (Boroda) (Edwin) (FILIN) (Boroda) (Boroda) (Edwin) (АНТ) (Boroda) (vulture) (Edwin) (Boroda) (Edwin) (vulture) (Edwin) (Edwin)
              (Alex) (Edwin) (Alexey)
                (Boroda) (vulture)
                (FILIN) (myt)
                (SLeonov) (Silence) (Silence) (Silence) (myt) (Alexey) (myt) (qwer) (myt) (vulture) (Alexey) (Yablok_By) (Alex) (FILIN) (Alex) (Expert) (vulture) (Expert) (Aklim)