Операция Belsey Mark IV. Техника операции Belsey Mark IV.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 03.02.2025

(лат. dis - расстройство функции, phagéin поглощение, питание) - расстройство
глотания, нарушение акта глотания;
- наличие дискомфорта, затруднение и
препятствие при прохождении пищи через
полость рта, глотку и пищевод.

3. Анатомия

11. Физиология глотания

12. Физиология глотания

2. Рото-глоточная фаза:
Язык поднимается и
проталкивает комок в глотку
Мягкое небо поднимается
чтобы закрыть носоглотку
Гортань и подъязычная кость
двигаются вперед и вверх
Надгортанник двигается
назад и вниз, чтобы закрыть
вход в дыхательные пути
Глотка сокращается

13. Физиология глотания

3. Пищефодная фаза:
Верхний пищеводный сфинктер
раскрывается
Пищевой комок поступает в
пищевод
Пищевод последовательно
сокращается
Раскрывается нижний
пищеводный сфинктер
(через 1-2,5 с после глотка)
Пищевой комок поступает в
желудок

14. Дисфагия

Орофарингеальная - возникает при
первых глотательных движениях и может
сопровождаться назальной
регургитацией, аспирацией в гортань,
кашлем и удушьем (при патологии
ротовой полости, глотки, нервной с-мы).
Эзофагеальная - возникает после
нескольких глотательных актов и
ощущается, как правило,
ретростернально.

15. Орофарингеальная дисфагия

Нейромышечные нарушения (паралич
глоточных мышц):
миастения, бешенство, ботулизм,
энцефалиты, бульбарный и
псевдобульбарный паралич,
полиомиелит, болезнь Паркинсона.
Миопатии, метаболические нарушения:
микседема, токсический зоб, СД,
амилоидоз, дерматомиозит.

16. Орофарингеальная дисфагия

Воспалительные заболевания:
ангина, фарингит, перитонзиллярный
абсцесс, острый и подострый тиреоидит,
дифтерия.
Опухоли, повреждения: объемные
образования в ротоглотке, лучевое
поражение, афтозные язвы, кандидоз,
ксеростомия, глоточный дивертикул.

17. Эзофагеальная дисфагия

Нейромышечные нарушения: сосудистая
патология мозга, рассеянный склероз,
боковой амиотрофический склероз,
паркинсонизм, полиомиелит, миастения.
Миопатии, метаболические нарушения:
дерматомиозит (полимиозит),
микседема, тиреотоксикоз, СД,
алкоголизм, амилоидоз.

18. Эзофагеальная дисфагия

Воспалительные заболевания:
инфекционный эзофагит, кандидоз,
острый тиреоидит, лучевое поражение.
Анатомические аномалии:
дивертикулы, дисфункция
перстнеглоточной мышцы, шейный
остеофит, мембранные диафрагмы.
Внешняя компрессия: зоб, сосуды,
лимфатические узлы, новообразования.

19. Эзофагеальная дисфагия

Нарушение моторики: ахалазия,
диффузный спазм, склеродермия
(CREST), неспецифические нарушения
моторики, дивертикулез, рефлюксэзофагит.
Механические сужения: рак пищевода,
рак кардии и дна желудка, ВРВ пищевода,
доброкачественные опухоли, стриктуры.
Инородные тела

20. Эзофагеальная дисфагия

a)
b)
c)
пароксизмальная - обусловлена
гипермоторной дискинезией пищевода (при
грыжах пищеводного отверстия диафрагмы,
эзофагитах различного генеза и опухолях
пищевода).
постоянная - у больных органической
патологией, проявляется затрудненным
прохождением преимущественно твердой
пищи.
парадоксальная - проявляется задержкой
жидкой пищи, прохождение плотной пищи
нарушено в меньшей степени (с.Лихтенштерна)

21. Эзофагеальная дисфагия

a)
дисфагия шейного отдела пищевода
(сразу после глотка, через 1-1.5 сек):
спазмы устья пищевода, пограничные дивертикулы Ценкера,
инородные тела
b)
c)
дисфагия средней трети (через 4-5
сек): эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы
дисфагия дистально отдела пищевода
- на уровне кардии (через 6-8 сек):
ахалазия, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли,
эпифренальные дивертикулы

22. Степени дисфагии

— при глотании твердой пищи возникают неприятные
ощущения (жжение, царапанье, иногда боль);
II. — твердая пища задерживается в пищеводе и проходит
с трудом, приходится запивать твердую пищу водой;
III. — твердая пища не проходит; при попытке проглотить
возникает срыгивание; больные питаются жидкой и
полужидкой пищей;
IV. — по пищеводу проходить только жидкость;
V. — полная непроходимость пищевода; больные не в
состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже
слюна.
I.

23. Клинические проявления

24. Сопутствующие симптомы

регургитация в нос и трахеобронхиальная
аспирация при глотании (признак
паралича мышц глотки и трахеопищеводного свища)
хриплый голос (при раке пищевода с
вовлечением в процесс гортанного
возвратного нерва, при ларингите)
дизартрия, дисфония, птоз, атрофия
языка, гиперактивные сокращения
жевательных мышц - бульбарный,
псевдобульбарный синдром

25. Сопутствующие симптомы

рвота, сочетающаяся с дисфагией
(ахалазией кардии, кардиоэзофагеальный
рак, стриктура пищевода)
отсутствие аппетита
снижение массы тела

27. Методы обследования

Анамнез
Объективный осмотр
Лабораторные исследования
Рентгеноскопия
ФЭГДС с биопсией (!)
Эндосонография
Эзофаготонометрия, рН-метрия
КТ

28. Эзофагоскопия

29. АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА

30. Ахалазия пищевода

— нервно-мышечное заболевание
пищевода, которое обусловлено
отсутствием раскрытия кардии при
глотании и сопровождается нарушением
перистальтики, снижением тонуса
грудного отрезка пищевода.
Первое описание ахалазии кардии
принадлежит Willis (1672) - предложил
бужирование.

31. Ахалазия пищевода

полиэтиологичное заболевание:
1) врожденное снижение числа ганглиозных
клеток в ауэрбаховском сплетении;
2) приобретенное поражение ауэрбаховского
сплетения, волокон блуждающего нерва и его
дорсального ядра (инфекции, обменные
нарушения);
3) конституциональная неврогенная
дискоординация моторики пищевода;
4) рефлекторная дисфункции пищевода;
5) стресс, длительное эмоциональное напряжение.

32. Ахалазия пищевода

Длительный застой пиши приводит к постепенному
расширению, удлинению и S— образной деформации
пищевода.
Диаметр нередко увеличивается до 20 см, а
вместимость доходит до 3 л (норма 50-100 мл).
В стенке органа прогрессируют явления эзофагита
(утолщение, отечность и гиперемия слизистой, эрозии,
язвы, рубцовые стриктуры).
В воспалительный процесс вовлекаются клетчатка
средостения, медиастинальиая плевра, диафрагма.
Развиваются периэзофагит, медиастинит, склероз
вокруг пищеводного отверстия диафрагмы и
медиастинальной плевры, которая срастается со
стенками пищевода.

33. Классификация (по Б.В.Петровскому)

— функциональный периодический спазм.
Сужение кардии, супрастенотическое расширение
пищевода отсутствует. Непроходимость кардии
носит спастический характер.
II. — стабильный спазм кардии и умеренное
расширение пищевода.
III. — кардиостеноз. Рубцовые изменения мышечных
слоев пищевода с его выраженным расширением.
IV. — S-образный пищевод. Резко выраженный стеноз
с большой дилатацией пищевода.
I.

34. Классификация (по Б.В.Петровскому)

35. Классификация (по Б.В.Петровскому)

36. Клинические проявления

Дисфагия
Регургитация пищи
(мокрая подушка, шнурование ботинка,
ночной кашель)
Боль за грудиной
Симптомы эзофагита
Потеря массы тела

37. Диагностика

Анамнез
Рентгеноскопия (пробы Кона и Херста)
Эзофагоскопия
Фармакологические пробы
Эзофаготонометрия
КТ

38. Эзофагоскопия

39. Лечение

Механически и химически щадящая хорошо
измельченная калорийная пища, 4-8 раз в сутки с
последним приемом за 3-4 ч до сна;
Нитроглицерин - внутрь 0,5 мг 2 раза в день;
Нитросорбид 0,005 г 1-3 раза в день;
Антагонисты кальция - расслабление гладкой
мускулатуры пищевода (Нифедипин);
Миотропные спазмолитики;
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез
новокаина, озокерит, микроволновая индуктотерапия,
ультразвук и т. д.).
При эзофагите перечень назначаемых лекарственных
средств увеличивается.

40. Лечение

Введение препаратов ботулотоксина в
нижний пищеводный сфинктер.
Кардиодилатация металлическим
кардиодилататором Штарка:

41. Лечение

Дилатация пневматическим кардиодилататором (диаметр
увеличивается до 4-5 см, давление - до 300-360 мм рт. ст.):

42. Лечение

Положительный эффект от
проведенных кардиодилатаций,
сочетающихся с медикаментозным
лечением, отмечают 90-95 %
пациентов.
Однако дисфагия при ахалазии кардии
склонна к рецидивированию в 5-30 %
случаев.

43. Показания к хирургическому лечению

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
невозможность выполнения кардиодилатации;
сочетание ахалазии с грыжей пищеводного отверстия
диафрагмы, дивертикулом пищевода;
невозможность исключить рак желудка;
отсутствие эффекта после кардиодилатации;
выраженные рубцовые стриктуры, не поддающиеся
консервативному лечению;
значительное расширение, S-образная деформация
пищевода (III — IV стадии ахалазии);
осложнения кардиодилатации: разрывы, перфорация,
кровотечения, не останавливающиеся
консервативными мероприятиями.

44. Операция Гейровского (эзофагофундоанастомоз)

45. Кардиопластика Марведеля-Венделя

46. Кардиомиотомия по Геллеру

47. Кардиомиотомия с гастропластикой по Суворовой

48. Кардиомиотомия с френопластикой по Б. В. Петровскому

49. Кардиомиотомия с оментопластикой по Колесову

50. Кардиомиотомия по Геллеру (с пластикой по Belsey)

51. Кардиомиотомия по Геллеру (с фундопликацией по Ниссену)

52. Кардиомиотомия по Геллеру (с фундопликацией по Тупе)

53. Дивертикулы пищевода

54. Дивертикулы пищевода

- это слепо заканчивающийся отросток
или выпячивание органа.
Первое описание ДП принадлежит
паталогоанатому Ludlow (1764).
Составляют 40% всех дивертикулов
пищеварительного тракта.

55. Классификация

По топографическому принципу:
1) Фарингоэзофагеальные (пограничные)
дивертикулы Ценкера.
2) Бифуркационные (эпибронхиальные).
3) Эпифренальные (наддиафрагмальные).
Врожденные и приобретенные
Истинные (сохраняющие структуру органа)
и ложные (лишенные мышечной оболочки).
По механизму возникновения:
пульсионные, тракционные и смешанные.

56. Дивертикул Ценкера

57. Клинические проявления

Дискомфорт, царапанье в
области глотки
Дисфагия, срыгивание
Изъязвления, перфорация
пищевода, кровотечение
Эластическое образование,
уменьшающееся при
нажатии

58. Бифуркационные дивертикулы

59. Клинические проявления

60. Эпифренальные дивертикулы

61. Клинические проявления

Дисфагия
Срыгивание
Загрудинные боли
Тяжесть за грудиной после еды
Нередко сочетается с кардиоспазмом и
грыжей ПОД

62. Диагностика

63. Рентгеноскопия

64. Рентгеноскопия

65. Эзофагоскопия

66. Удаление шейного дивертикула

67. Удаление шейного дивертикула

68. Удаление шейного дивертикула

69. Подвешивание шейного дивертикула (дивертикулопексия)

70. Удаление эпибронхиального дивертикула

71. Удаление эпифренального дивертикула

72. Резекция с пластикой по Belsey

73. Рефлюкс-эзофагит

74. Рефлюкс-эзофагит

Обусловлен продолжительным
воздействием на слизистую пищевода
желудочного сока, желчи,
панкреатического сока.
Причина рефлюкс-эзофагита желудочно-пищеводный рефлюкс,
который связан с нарушением
замыкательной функции нижнего
пищеводного сфинктера.

75. Рефлюкс-эзофагит

Возникает при:
1) грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы;
2) язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки,
пилороспазме, пилородуоденальном
стенозе;
3) оперативных вмешательствах (резекция
кардии, эзофагогастростомия, резекция
желудка, гастрэктомия).

76. Параэзофагеальные грыжи

77. Клиническая картина

78. Диагностика

Анамнез
Объективное обследование
Эзофаготонометрия, рН-метрия
Эзофагоскопия:
стадия - одиночные эрозии;
2) стадия - сливающиеся, но не циркулярные
эрозии;
3) стадия - циркулярные дефекты;
4) стадия - осложнения рефлюкс-эзофагита
(язвы, стриктуры, короткий пищевод,
цилиндроклеточная метаплазия эпителия).
1)

79. Эзофагоскопия

80. Лечение

Терапия основного заболевания (!)
Снижение массы тела
Сон с высоким изголовьем
Механически и химически щадящая диета
Дробное питание 4-6 раз в день с последним
приемом пищи за 3-4 ч до сна
Ингибиторы протонной помпы (Омез, Париет)
Н2-блокаторы (Ранитидин, Фамотидин)
Прокинетики (Церукал, Ганатон)
Антациды (Альмагель А, Гевискон, Фосфалюгель)
Обволакивающие, вяжущие, ощелачивающие

81. Фундопликация по Ниссену

82. Фундопликация по Тупе

83. Фундопликация по Belsey Mark IV

84. Инородные тела ПИЩЕВОДА

85. Инородные тела пищевода

Причины попадания:
1) привычка держать некоторые
предметы во рту (у маленьких детей,
у работников некоторых профессий);
2) небрежность в приготовлении пищи и
поспешная еда;
3) преднамеренное проглатывание
разнообразных предметов.
Более чем в 50% случаев инородное тело
проходит свободно

86. Клинические проявления

Дисфагия (тело + спазм)
Боль в шее, за грудиной
Гиперсаливация
Регургитация
Нарушение дыхания
Чувство страха

87. Диагностика

88. Извлечение инородного тела

89. Рубцовые стриктуры ПИЩЕВОДА

90. Рубцовые стриктуры пищевода

- сужения просвета пищевода различной
протяженности и на разных его уровнях за
счет разрастания соединительной ткани в
стенке пищевода, сопровождающейся его
деформацией. В области стриктуры
определяются зоны изъязвлений, покрытые
грануляционной тканью.
Могут быть полными и неполными.
Ход стриктуры нередко бывает извилистым,
эксцентрично расположенным.

91. Рубцовые стриктуры пищевода

Обычная локализация стриктур - зона
физиологических сужений пищевода.
Супрастенотический отдел пищевода
часто расширен, особенно при резких
сужениях.
По протяженности стриктуры бывают
короткими — до 3 см и длинными,
нередко захватывающими 2/3 пищевода
и более вплоть до тотального его
поражения.

92. Причины рубцовых стриктур

Химический ожог (щелочи!)
Термический ожог
Пептический эзофагит
Системная склеродермия (CREST)
Травмы
Туберкулез
Актиномикоз

93. Периоды ожоговых изменений

1)
2)
3)
4)
Острый (до 2 нед.) характеризуется некрозами в
стенке пищевода;
Период мнимого благополучия (2—3 нед), когда
происходит отторжение некротических тканей;
Период формирования рубцового сужения (с 3-4й
недели), во время которого происходит развитие
грануляций, начинаются процессы эпителизации
и формирования стриктуры;
Период сформировавшейся рубцовой стриктуры
(от 2 до 6 мес)

94. Тотальный ожог пищевода

95. Клинические проявления

96. Диагностика

97. Рентгеноскопия

98. Рентгеноскопия

99. Бужирование

- основной метод лечения
доброкачественных рубцовых стриктур
пищевода, который приводит к стойкому
выздоровлению у 90—95% больных.

Оперативные доступы

В брюшной хирургии по поводу тех или иных изменений диафрагмы предпочитают оперировать со стороны брюшной полости, тогда как в грудной хирургии, естественно, предпочтителен трансплевральный путь. При этом важно избегать догматической схемы и выбирать доступ в каждом отдельном случае в зависимости от особенностей патологии и преимуществ того или иного доступа.

Преимущества торакального доступа очевидны, так как сверху значительно удобнее смотреть и достигнуть купола диафагмы, чем снизу.Со стороны грудной клеткилегче и удобнее производить экстирпацию грыжевого мешка и устранять спайки и сращения между органами брюшной и грудной полостей. Следует также отметить, что ушивание отверстия на диафрагме и пластическое закрытие ее дефектов значительно лучше и удобнее проводить из грудной полости. Диафрагмальный нерв и его ветви могут быть легче обнаружены при трансплевральном доступе. У полных и, особенно, у тучных пациентов с большим по объему жировым накоплением брюшной стенки торакальный доступ —одна из возможностей.

Если имеется торакальная эвентерация внутренностей, в некоторых случаях легче низвести эти внутренности в брююшную полостьчерез лапаротомию.В таких случаях необходимо произвести ревизию всего кишечника и брыжейки, чтобы не проглядеть возможный перекрут или перегиб. Если такое осложнение будет просмотрено, то на почве перегиба или перекрута брыжейки может возникнуть непроходимость. Внутренности могут быть легче осмотрены при лапа-ротомическом доступе, чем при торакотомии.

Для оперативного вмешательства при различных грыжах диафрагмального отверстия и для восстановления угла Гиса можно в различных ситуациях производить выбор между абдоминальным и торакальным доступом. В ряде случаев на

протяжении операции при различных приобретенных или врожденных заболеваниях диафрагмы торакотомический разрез может быть продлен втораколапаротомиюили, наоборот, лапаротомия может быть продлена в лапароторако-томию.

При лапаротомическом доступе на соответствующей половине производят парамедианный или субкостальный разрез. Линия разреза проводится высоко в эпигастрии, при необходимости резецируется мечевидный отросток. Торакото-мия осуществляется в положении больного на спине или в полубоковом положении, плевральная полость раскрывается в VIIили VIIIмежреберье. Линия разреза при необходимости продлевается кпереди, пересекается хрящевая часть реберной дуги. При этом доступ становится тора-колапаротомическим.

Оперативные вмешательства при врожденных грыжах и дефектах диафрагмы

Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Если нарушения развития произошли в ранней фазе, когда еще нет мембраны диафрагмы, то возникающая грыжа не имеет грыжевого мешка и органы брюшной полости свободно расположены в грудной полости (эвентерация). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок, с располагающимися в нем брюшными органами(рис. 4-1и 4-2).

Рис. 4-1. Развитие диафрагмы соединением с двух сторон плевроперитонеальной мембраны (1), поперечная перегородка (2) и мезоэзофагус (3)

Вмешательства при грудино-реберной грыже диафрагмы

Местом проникновения грудино-реберных (стернокостальных) грыж диафрагмы является лишенная мышц область соединения грудиной и реберной частей. Это место носит названиестернокостального треугольника Ларрея,а такие грыжи носят еще и название грыж треугольника Ларрея. Этот треугольник может быть закрыт серозным покровом, а при его отсутствии имеетсястернокостальное отверстие (Морганьи).Стер-нокостальный треугольник обычно расположен с правой стороны, тогда как стернокостальное отверстие чаще встречается слева. В этих уже от рождения слабых местах диафрагмы, начиная с детского возраста, могут возникать грыжи, хотя диагностируются они обычно уже во взрослом возрасте.

Стернокостальные грыжи одинаково часто встречаются на обеих сторонах. В некоторыхслучаяхгрыжи возникают ретростернально по средней линии. В грыжевом мешке находятся сальник, поперечноободочная кишка или часть

Рис. 4-3. Преперитонеальная жировая грыжа в пределах правого грудино-реберного треугольника

Рис. 4-2. Типичная локализация грыж диафрагмы: 1) гру-дпно-реберный треугольник, 2) пояснично-реберный треугольник, 3) сухожильный центр

левой доли печени. С правой стороны нередко встречаетсяобразование грыжи за счет пред-брюшинной жировойклетчатки (рис. 4-3).Такого рода грыжи протекают чаще всего бессимптомно и обнаруживаются лишь при профилактическом осмотре. При рентгенологическом исследовании в правом кардио-диафрагмальном углу находят овальную или треугольную тень, похожую на кисту перикарда. Стернокостальные грыжи, как правило, не распространяются кверху, в сторону средостения, так как их путь преграждается с обеих сторон медиастинальной плеврой, а посередине -сращенным с грудиной перикардом.

На той половине живота, где обнаружена грыжа, производитсяпарамедианный или суб-костальный разрез.После вскрытия брюшной полости низводят проникшие через грыжевой мешок и диафрагму органы, окутывают их салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, и оттесняют этой салфеткой от грыжевого мешка, грыжевых ворот и диафрагмы. Если грыжа ущемленная, то через грыжевые ворота вводится диссектор, и под защитой этого инструмента рассекают грыжевое кольцо в латеральном направлении, устраняя тем самым ущемление. После устранения ущемления содержимое грыжевого мешка низводится в брюшную полость, затем производится ревизия грыжевого мешка со стороны брюшной полости. Вершина грыжевого мешка захватывается пинцетом или зажимом, и, если нет сращений, мешок вытягивается в брюшную полость и выворачивается. На шейку грыжевого мешка накладывают лигатуру или ее прошивают, а избыточная часть резецируется. В большинстве случаев грыжевой мешок сращен с медиастинальной плеврой, и, таким образом, его низведение сопряжено с трудностями. В таких случаях не следует форсировать низведение грыжевого мешка, а необходимо произвести следующее.

Операция Belsey Mark IV. Техника операции Belsey Mark IV.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета, детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Хирургические аспекты лечения рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у детей и подростков

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(6): 77‑80

Разумовский А.Ю., Екимовская Е.В. Хирургические аспекты лечения рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у детей и подростков. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(6):77‑80.
Razumovsky AYu, Ekimovskaia EV. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(6):77‑80. (In Russ.).

Желудочно-пищеводный рефлюкс у детей и подростков подлежит хирургической коррекции при неэффективности нескольких курсов консервативной медикаментозной терапии [8, 21, 26, 34, 46, 57, 61]. Таким детям выполняют гастрофундопликацию, а при наличии неврологических нарушений с тяжелым аспирационным синдромом одномоментно накладывают гастростому с целью налаживания кормления [8, 24, 26, 34, 38, 39, 41, 56]. У детей с респираторными осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса операция также дает положительный результат, включая пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой (сообщается об отмене гормональной терапии у 80% больных в течение 2 мес после операции) [47].

В детской хирургии, как и у взрослых, применяют различные модификации фундопликации. Родоначальником является американский хирург Рудольф Ниссен (Nissen), он первым выполнил эту операцию в 1956 г. С 90-х годов прошлого века с развитием эндоскопических методов «золотым стандартом» стала лапароскопическая фундопликация [4, 8, 10, 13, 18, 31, 34, 38, 39, 48, 59]. По предложенной Ниссеном технике производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода и дна желудка с пересечением коротких желудочно-селезеночных артерий, формируют окно позади пищевода и затем дном желудка пищевод окутывают в виде манжеты. Манжету ушивают узловыми швами с подшиванием к ножкам диафрагмы, которые при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) также ушивают узловыми швами. Именно этот метод пользуется наибольшей популярностью у хирургов [2, 4, 8, 13, 18, 31, 34, 35, 48, 59]. По мере накопления опыта операций стали разрабатывать и применять фундопликации по Toupet, Dor, Thal, Nissen-Rosetti, Belsey-Mark IV, Collis-Nissen, Hill. Перечисленные методики отличаются от техники Nissen главным образом по двум аспектам: технике формирования манжеты - вокруг задней или вокруг передней (Dor, Thal, Hill) поверхности пищевода, а также охвата пищевода частично (Toupet, Dor, Thal, Belsey-Mark IV) или полностью (Nissen, Nissen-Rosetti, Collis-Nissen). Наиболее часто используемой частичной фундопликацией является модификация по Toupet: манжета проходит позади пищевода и охватывает его на 270°. По Thal и Dor выполняют частичную переднюю фундопликацию. Этот вариант нередко применяют при ахалазии пищевода одновременно с миотомией по Heller. Манжету подшивают к краям миотомии, что дает дополнительное укрепление, при этом диссекцию позади пищевода не выполняют [23]. При коротком абдоминальном отделе пищевода предпочтительна гастропексия с фундопликацией по Collis-Nissen или открытая операция Belsey-Mark IV.

Модификация Nissen-Rosetti предусматривает ушивание стенок желудка в манжету без пересечения желудочно-селезеночных артерий и без диссекции задних сращений желудка. По мнению ее сторонников, таким образом, снижается риск кровотечения из селезенки и повреждений соседних органов, сокращается длительность операции [25, 36, 37]. При этом доказано, что на исход операции рецидивы, осложнения, сроки госпитализации применение этой методики по сравнению с классической фундопликацией по Ниссену (сосуды пересекают для создания мягкой мобильной манжеты [7, 22]) не влияют, выбор остается на усмотрение оперирующего хирурга [1, 6, 14, 28, 34-36, 60]. На выбор хирурга также остается формирование манжеты с калибровкой по бужу или катетеру, введенному в пищевод и желудок во время операции для профилактики возможной дисфагии [34, 48]. У детей без сопутствующих заболеваний результаты операций по Thal, Nissen и Toupet не различались [33].

По другим данным, достоверно большее количество рецидивов отмечено после фундопликации по Toupet (10% против 5%) и по Thal (15% против 5%) по сравнению с модификацией Ниссена, особенно в группе детей с неврологическими нарушениями [27, 30, 33, 34]. По данной теме необходимы дополнительные исследования с более многочисленными выборками пациентов. При выборе между открытой и лапароскопической фундопликацией в большинстве наблюдений предпочтительна эндоскопическая операция, ее средняя продолжительность составляет 125 мин [4, 8, 13, 18, 31, 34, 38, 48, 59].

Наиболее актуальной проблемой для хирургов являются рецидивы после первичной гастрофундопликации. У взрослых больных рецидивы составляют 2-30% [15, 17, 34, 44]; у детей, по разным данным, - от 4 до 34% [4, 8, 9, 18, 34, 37, 47, 48, 51, 59]. При выборках более 150 человек среднее число повторных операций варьирует в пределах 7-10% [8, 18, 34, 37, 48]. Есть данные о том, что исход во многом зависит от опыта оперирующего хирурга [4, 29, 45, 59]. M. Pacilli и соавт. сообщают о снижении рецидивов с 16 до 9% за 10-летний период [38]. Периодом риска, в который может возникнуть рецидив (ГЭРБ), в среднем составляет первые 2 года после операции [8, 13, 19, 34, 47, 49].

Показаниями к первичной операции являются срыгивания и рвота после еды, а также хронические бронхиты и пневмонии, у детей до 1 года и младшего возраста - хронический аспирационный синдром, эпизоды апноэ и приступы цианоза неясной этиологии, у старших детей - боль за грудиной, изжога, отрыжка. При рентгеноскопии с контрастным веществом и рН-метрии диагностируют заброс содержимого желудка в пищевод, по данным ФЭГДС - воспаление, эрозии в пищеводе, недостаточность кардии, у тяжело больных - метаплазию и рубцовый стеноз пищевода [37, 58].

При рецидивах ГЭРБ клинические и инструментальные данные нередко расходятся [8, 37]. Так, по данным J. Curtis и соавт., у 33% больных ( A. Celik и соавт. - 49%, M. Pacilli и соавт. - 5%) при наличии жалоб рефлюкса или смещения манжеты по данным рентгеноскопии не было, при этом у 8% больных несостоятельность манжеты достоверно определялась, однако они не предъявляли никаких жалоб [4, 8, 38]. По мнению J. Langer, у детей при бессимптомном течении заболевания и наличии несостоятельной манжеты по результатам обследования нужно применять выжидательную тактику. Это относится и к небольшим клинически скрытым параэзофагеальным грыжам [8, 32]. У взрослых больных при рецидивах ГЭРБ клинико-рентгенологические расхождения также имеются [12, 15, 16]. Нередко таким больным ставят ошибочный диагноз ахалазии пищевода, в связи с чем предложено включать 24-часовой рН-мониторинг и манометрию пищевода в обязательный перечень обследований. Последняя в случае гиперфункции манжеты покажет нерасслабляющийся нижний пищеводный сфинктер, а при ахалазии - аперистальтичный пищевод [12, 15, 16, 32]. Однако у детей рН-метрию выполняют не всегда, поскольку даже диагностированный только этим методом бессимптомный рефлюкс не считается клинически значимым [34]. Таким образом, показаниями к повторной операции у детей, как правило, являются возобновление рвоты и срыгиваний (23-82%) и рецидив ГПОД (20-75%), а также респираторные осложнения (14-47%) и дисфагия (4-20%) [4, 8, 34, 37, 48, 54].

Для снижения процента повторных операций используют различные приемы и модификации при выполнении фундопликации. Если при первой операции выполняют минимальную диссекцию пищевода, а манжету подшивают к ножке диафрагмы [8, 13, 18, 52, 59], то количество рецидивов снижается с 12-18 до 3-5% [51, 59]. При повторных операциях рекомендуют широкую мобилизацию пищевода и желудка для того, чтобы ушить ножки диафрагмы без натяжения, так как при рецидиве ГЭРБ, как правило, присутствует ГПОД в той или иной степени выраженности [48, 49]. При больших грыжах количество рецидивов доходит до 42%, а сложность состоит главным образом в иссечении грыжевого мешка, в ходе чего высок риск повреждения блуждающего нерва, желудка и пищевода [20, 39, 43]. У взрослых в таких ситуациях применяют заплаты из синтетического материала и сообщают о достоверном снижении рецидивов [18], однако у детей использование этой методики рассматривают только гипотетически [4]. Также для предотвращения рецидивов необходима профилактика синдрома срыгивания и рвоты в послеоперационном периоде [18].

Рецидивы после повторной фундопликации составляют от 4 до 30% [4, 32, 34, 37, 48]. В числе доказанных факторов риска неврологические нарушения в анамнезе, повторная открытая операция [34, 37], однако данных по повторным гастрофундопликациям у детей и подростков в литературе представлено сравнительно немного, средняя выборка около 60 больных (максимальная - 130 больных [59]) [4, 8, 13, 18, 24, 32, 34, 37, 40, 47, 48, 51, 54, 59]. Описаны также единичные клинические наблюдения [11, 33, 50, 55, 62].

Таким образом, рецидивы после лапароскопической фундопликации - основная проблема хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса у детей. Число больных с рецидивами варьирует от 4 до 34%. Лапароскопический способ предпочтителен как при первичных, так и при повторных операциях. Гастрофундопликация по Nissen является наиболее часто выполняемой операцией в детском возрасте при желудочно-пищеводном рефлюксе, резистентном к консервативной терапии, при респираторных осложнениях, включая бронхиальную астму, а также при невозможности кормления через рот у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями. При диагностике рецидивов часто имеется расхождение клинической картины и данных рентгеноскопии и ФЭГДС. Бессимптомное течение может сочетаться с очевидной несостоятельностью антирефлюксной манжеты. Возможно также возвращение симптомов, при которых смещение или расхождение манжеты не определяется. У детей растяжение или расхождение манжеты встречается наиболее часто. Миграция в средостение и «феномен телескопа» находятся на втором месте и чаще встречаются у детей с неврологическими нарушениями. Доказанными факторами риска рецидива являются возраст младше 6 лет, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стойкие позывы на рвоту и баллонная дилатация в раннем послеоперационном периоде, а также непосредственно техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы. Для снижения числа рецидивов предложен ряд модификаций лапароскопической фундопликации по Ниссену: применение тефлоновых прокладок и наложение горизонтальных матрасных швов на ножки диафрагмы и манжету у детей, безразрезная трансоральная фундопликация (Transoral Incisionless Fundoplication - TIF) с помощью системы EsophyX, у взрослых - метод «Нераr shoulder» - перемещение левой доли печени позади пищевода и желудка после формирования фундопликационной манжеты по Nissen.

Операция при рефлюкс эзофагите по Ниссену (фундопликация)

Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) - это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода. В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается. Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко. В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация. С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

врожденная слабость тканей и мышц;
грыжа пищеводного отверстия;
высокое внутрибрюшное давление;
механические травмы;
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
склеродермия;
амилоидоз (нарушение белкового обмена);
хронический панкреатит;
астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни - это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

Показания, доступ и ход фундопликации … Показания, доступ и ход фундопликации … Показания, доступ и ход …

Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Предоперационные исследования

Необходимо подтвердить диагноз ГЭРБ, оценить степень тяжести, наличие показаний и противопоказаний к операции, сопутствующую патологию в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого проводят:

ФГДС, позволяющую визуально увидеть состояние слизистой пищевода, несостоятельность кардии, наличие стриктур и расширений или заподозрить онкологический процесс со стороны исследуемых отделов пищеварительной трубки;
pH-метрию, подтверждающую заброс кислого содержимого в пищевод;
пищеводную манометрию, которая дает оценку моторной функции, исключает ахалазию;
рентгенографию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества для выявления диафрагмальной грыжи.
дополнительно выполняется стандартное для всех операций обследование с забором анализов крови и мочи, проведением ЭКГ, выполнением флюорографии, осмотром терапевта и гинеколога.

Как ее распознать?

Наиболее часто возникающими симптомами грыжи пищеводного отверстия являются:

Показания, доступ и ход … Показания, доступ и ход … Belsey Mark IV …

Боли - самый типичный признак патологии. Они бывают жгучими, возникают в подложечной, загрудинной области, иногда - левом подреберье, значительно усиливаются при движении, физических нагрузках, наклонах.
Мучительная, длительная изжога - возникает и после приема пищи, и натощак, усиливаясь при нахождении в положении лежа и при наклоне вперед.
Отрыжка кислым, горьким, воздухом, а также срыгивание, нередко на фоне болевого синдрома.
Весьма характерно затрудненное глотание, ощущение застрявшего в горле комка, боль во время процесса глотания. Попытки проглотить пищу могут сопровождаться нарастанием болевого синдрома, возникновением чувств дискомфорта за грудиной, перерастающего в боли распирающего характера, нередко иррадиирующие в левое плечо, лопатку (как при стенокардии).
Появляются чувство жжения, неудовлетворенность вдохом, нехватки воздуха.
В отдельных случаях может безо всяких причин повышаться артериальное давление.
В ночное время отмечаются сильные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышенное слюноотделение.
Может появиться осиплость голоса.

Преимущества крурорафии и двусторонней фундопликации по TOUPET 270

Фундопликация — создание манжеты из желудочной стенки для предупреждения заброса в пищевод желудочного содержимого — гарантирует функциональность сфинктера, а также сохранение естественных функций защиты: отрыжки, рвотного рефлекса.
После восстановления пациент сможет вести привычный образ жизни без серьезных ограничений и необходимости регулярного использования медикаментов.
Все манипуляции в ходе лапароскопии выполняются под визуальным контролем, что позволяет исключить повреждение важных анатомических структур: блуждающего нерва, сосудов и др.
Период восстановления занимает минимум времени.
Риск развития послеоперационных осложнений минимален.
Отличный косметический результат после операции: на коже остаются лишь 3-4 незаметных следа от разреза.

Показания, доступ и ход … Показания, доступ и ход операции … Показания, доступ и ход операции …

Результаты фундопликации по Ниссену

После лапароскопической фундопликации по Ниссену 90-95% пациентов фактически не страдают изжогой. У 85% пациентов с экстраэзофагеальными симптомами наблюдается положительная динамика, но полное устранение симптомов происходит только приблизительно у 50%. Пациентов с диспепсией иногда лечат антисекреторными препаратами, однако послеоперационный рефлюкс встречается редко. Качество жизни после фундопликации по Ниссену улучшается.

Неблагоприятный исход фундопликации по Ниссену

Все процедуры по предотвращению ГЭРБ подвержены риску неблагоприятного исхода, функционально либо структурно. Были описаны несколько вариантов неблагоприятного исхода. Симптомы рефлюкса возобновляются при разрыве швов фундопликационной манжеты. Манжета может также сползти с пищевода и охватить желудок, что приведет к появлению дисфагии, вздутия живота и рецидива ГЭРБ. Другое осложнение — рецидив ГПОД, при котором интактная фундопликационная манжета перемещается выше диафрагмы через вновь сформированное пищеводное отверстие, что приводит к изжоге и дисфагии. Если при создании фундопликационной манжеты ошибочно используют участок большой кривизны желудка, а не его дно, может образоваться двухкамерный желудок с извитой клапанной структурой. Эти пациенты испытывают сильную боль в эпигастрии после приема пищи, тошноту, не способны вызвать рвоту. Хотя 10-30% пациентов с неблагоприятным исходом фундопликации по Ниссену можно оказать помощь консервативно, большинству пациентов все же требуется выполнение повторной операции.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
При укороченном, стриктуристом пищеводе;
Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Показания, доступ и ход … Этапы, техника фундопликации по Ниссену … Фундопликация: по ниссену, дору, тупе …

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание. Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование. Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.

Лапароскопические антирефлюксные … Какую делать операцию по ниссену или … Лапароскопические антирефлюксные …

Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены (K44.9)

Диафрагмальная грыжа - врожденное или приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверствие в диафрагме.

Ретростернальные грыжи - это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника. Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительнотканной пластинкой между плеврой и брюшиной.

Примечание

В данную подрубрику включены:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Предложено очень большое количество классификаций диафрагмальных грыж, основанных на самых разнообразных, порой второстепенных принципах.
Самыми употребительными являются классификации Долецкого С.Я. (1960) и Петровского Б.В. с соавт. (1966).

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.
2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
- пищеводного отверстия;
- редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм - истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная - дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:

1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:
1.1.1. Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:
- ложные;
- истинные (грыжи Богдалека).
1.1.2. Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:
- ложные (френоперикардиальные);
- истинные (грыжи Ларрея-Морганьи).
1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:
- ложные;
- истинные.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.6

Пол. Чаще встречается у женщин, что по видимому связано с беременностью и родами.
География. Чаще встречается в развитых странах Запада и Северной Америке, что по-видимому связано с питанием бедным клетчаткой и приводящим к запорам, что в свою очередь приводит к чрезмерному напряжению при дефекации.
Возраст. Заболеваемость увеличивается с возрастом, что связано по-видимому с общим уменьшением эластичности тканей и более частым нарушением моторики кишечника у пожилых пациентов. В группе пациентов до 40 лет частота выявления составляет около 10%, в группе пациентов старше 70 лет - до 70%.
Группы. Распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди гастроэнтерологических больных составляет 2-3% (в 5-6 раз больше, чем в популяции). Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2 % от всех видов выявленных грыж у пациентов. Редки (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98 % всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.
Скрининг. Грыжа выявляется у 19% обследованных больных при эзофагогастроскопии, у 15% при рентгеновском исследовании пищевода (Масевич Ц.Г., 1995).

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота, гематемезис, изжога, тошнота, приступы апноэ, приступообразные боли за грудиной, кашель, отрыжка кислым, регургитация, дисфагия, икота

Cимптомы, течение

Малые формы аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут протекать бессимптомно, они выявляются при инструментальном обследовании. Не существует четкой корреляции между размерами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и тяжестью выявляемых симптомов, если таковые имеются. Например, очень большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может протекать без каких-либо симптомов.

Наиболее тяжелое течение имеют грыжи с пролабированием в грудную полость желудка и других органов брюшной полости без ущемления.

Основные проявления

Боли могут локализоваться в эпигастральной области, в подложечной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи и особенно мучительны после обильной еды. Боли усиливаются при сгибании, наклонах, в положении лёжа. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке.
Следует иметь в виду, что боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть и руку и симулировать стенокардию.

Наряду с болями могут присутствовать:
- упорная рвота (в том числе кровавая);

Физикальное исследование бесполезно для диагностики грыжи, однако необходимо в плане дифференциально диагностики с другой патологией.

Диагностика

Эзофагофиброскопия

При эзофагофиброскопии в неизмененном пищеводе всегда хорошо видно, как на уровне диафрагмального сужения периодически смыкаются стенки пищевода за счет дыхательных движений диафрагмы. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных отчетливо видна зияющая кардия, через которую можно наблюдать забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Рентгенологическое исследование

Обычно проводят контрастное функциональное исследование.

На втором этапе после приема первых глотков бариевой взвеси изучается проходимость пищевода, исследуется желудок, скорость его опорожнения, двенадцатиперстная кишка.

На четвертом этапе исследования (после перевода больного вновь в вертикальное положение) изучается состояние газового пузыря желудка, выявляется наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе.

Рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев у больных с четкими клиническими данными, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения.
В случае отсутствия осложнений и при небольших грыжах диагноз подтверждается рентгенологически не более чем в 30% случаев. Для диагностики подобных случаев, рентгенологическое исследование осуществляется с применением специальных методов, увеличивающих внутрибрюшное давление с целью спровоцировать образование грыжевого выпячивания. По мнению ряда авторов, подобные методы являются нефизиологичными и способствуют гипердиагностике. Важными недостатками рентгенологического исследования являются небезопасное воздействие ионизирующего излучения на пациента и использование контрастного вещества, влияющего на моторику пищевода и эвакуаторную функцию желудка, что может отразиться на результатах.

Дополнительные исследования

Пищеводная манометрия: для проведения применяется водно-перфузионный катетер с 6 каналами, имеющими внутренний диаметр 0,8 мм и открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5мл/мин. Катетер соединяется с персональным компьютером. Проводится продвижение катетера в пищеводе, и по данным манометрии изучается состояние нижнего пищеводного сфинктера. Этот метод не выявляет наличие ГЭР, но позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, его способность к релаксации при глотании. Изучается общая длина нижнего пищеводного сфинктера (в норме она составляет 2-5 см), длина его абдоминальной части (в норме 1-5 см), средний уровень базального давления (в норме 14,3-34,5 мм рт.ст.), наличие периодов преходящей релаксации, не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с, способность к расслаблению при глотании (Ho K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y., 1999).

Существует метод внутрипищеводной импедансометрической диагностики аксиальной грыжи (Гончар Н.В., Кочетков А.В., Петляков С.И. и др., 2003), а также метод эзофаготонокимографии.

КТ и МРТ выполняются редко, с целью дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика

Редко выявляется железодефицитная анемия. Считается что у 6-7% больных с железодефицитной анемией (особенно "лежачих" или принимающих НПВС) выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Необходимо проведение лабораторных тестов для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями.
Рекомендуемые тесты:
- ОАК и СОЭ;
- мочевина крови;
- электролиты крови;
- функциональные печеночные пробы.

Могут присутствовать лабораторные признаки пептической язвы желудка.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с перечисленными ниже заболеваниями.

1. Заболевания пищевода, имеющие клинику эзофагита.

2. Другие заболевания, вызывающие боли в груди (стенокардия, неврологическая патология и пр.).

3. Врожденные грыжи:
- врожденная диафрагмальная грыжа (Q79.0);

4. Релаксация диафрагмы - одностороннее стойкое высокое стояние истонченной, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при условии прикрепления ее на обычном месте.
При полной релаксации диафрагмы наблюдается расслабление всего купола диафрагмы; при частичной "выбухает" только часть диафрагмы.
По происхождению релаксация бывает врожденной и приобретенной.
В основе приобретенной релаксации лежит травматическое или воспалительное повреждение диафрагмальных нервов. В некоторых случаях хирурги намеренно повреждают диафрагмальные нервы. Например, после удаления легкого остается "пустая" плевральная полость и для уменьшения ее размеров хирург повреждает диафрагмальный нерв, что приводит к релаксации диафрагмы, которая поднимается вверх, таким образом уменьшая объем "пустой" плевральной полости.

Клинические проявления релаксации диафрагмы:

- расстройства со стороны пищеварительного тракта (боли в подложечной области, тяжесть после еды);
- дыхательные расстройства (одышка при физической нагрузке);
- нарушения сердечного ритма.

Релаксация диафрагмы может диагностироваться на основании рентгенологического исследования.

5. Синдром Кастена (сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Диагностика затруднена. У больных с синдромом Кастена могут ошибочно диагностироваться язвенная болезнь, холецистит, стенокардия или плеврит.

6. Триада Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки).

Диагностика затруднена. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Триада Сента выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже (см. "Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены" - K44.0).

Осложнения

Частота возникновения осложнений зависит от размера грыжи.

2. Возможное осложнение со стороны желудка: пептическая язва. Может развиваться при параэзофагеальной грыже вследствие нарушения пассажа пищи из деформированного желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией.

3. Возможное осложнение со стороны кишечника: ущемление с развитием непроходимости и/или гангрены (характерно для параэзофагеальных грыж).

4. Возможные осложнения со стороны обмена веществ:
- потеря веса (вследствие давящих болей за грудиной, особенно после еды, больные начинают избегать приема пищи в больших количествах, а затем и в обычных дозах);
- железодефицитная анемия (6-7% больных).

Лечение

- снизить вес;
- ослабить ремень;
- спать с приподнятым головным концом кровати;
- избегать выполнения частых наклонов туловища, подъема тяжестей;
- избегать эпизодов переедания;
- контроль массы тела.

Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- предложено несколько методик оперативного вмешательства , но чаще всего выполняются операции по Nissen, Toupe, Belsey (Mark IV);
- операции могут быть выполнены открытым и лапароскопическим доступом.

Для параэзофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- лечение только хирургическое;
- фундопликация по Nissen с ушиванием диафрагмального дефекта (крурорафия ).

Прогноз

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является заболеванием при котором не наблюдается самоизлечение, однако возможно предупреждение развития тяжелых осложнений.

Госпитализация

Госпитализация необходима при неэффективности адекватной медикаментозной терапии, развитии осложнений заболевания в отделение хирургии или гастроэнтерологии.

Профилактика

Профилактика включает динамический контроль самочувствия и объективного состояния больных, плановое, регулярное эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта ( 1 раз в год). Проводится противорецидивная терапия заболеваний органов пищеварения.

Читайте также: