Питание недоношенных младенцев. Рекомендации

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Недоношенные дети требуют особенного ухода по сравнению с малышами, появившимися на свет в положенный срок и имеющими нормальную массу тела. Недоношенным называют ребенка, родившегося раньше 37-38й недели беременности. Такие дети имеют вес менее 2,5 кг. Для этих малышей характерна красноватая морщинистая кожа, достаточно тонкая подкожно-жировая клетчатка, пониженный тонус мышц, незрелость организма той или иной степени к моменту рождения. Недоношенным детям свойственен так называемый «догоняющий» рост. Своевременно начатое и сбалансированное питание позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний. В последующем недоношенным детям свойственен так называемый «догоняющий» рост.

Режим, технику и нормы кормления определяет врач с учетом состояния малыша.

Виды вскармливания недоношенных детей

Вскармливание материнским молоком

После преждевременных родов материнское молоко имеет особый состав, который в большей степени соответствует потребностям недоношенных малышей в пищевых веществах и подходит для переваривания и усвоения. В сравнении с молоком женщин, которые родили в срок, в нем имеется больше белка, особенно в первый месяц лактации, содержится больше натрия и жира, меньше лактозы. Такое молоко достаточно легко усваивается.

Обогащение рационов недоношенных детей, находящихся на грудном вскармливании

Сохранить основные достоинства грудного вскармливания, а также закрыть высокие потребности недоношенного малыша в пищевых веществах можно при помощи:

обогащения материнского молока рекомендованными врачом усилителями - белково-минеральными или белково-витаминно-минеральными добавками;
при отсутствии грудного молока - введения специализированных смесей на основе сывороточных белков, например, из линейки Nutrilak . Они хорошо переносятся недоношенными малышами и легко усваиваются

Искусственное вскармливание недоношенных детей

Это еще один немаловажный способ кормления малышей. Основными показаниями к назначению искусственного вскармливания (разведенной смесью в бутылочке) для недоношенных детей являются недостаточное количество или полное отсутствие материнского молока либо его непереносимость ребенком. В питании детей, которые появились на свет раньше положенного срока, должны использоваться исключительно специализированные смеси, питательная ценность которых выше по сравнению со стандартными адаптированными продуктами.

Отмена специализированных продуктов, а также перевод на обычные детские смеси должен осуществляться постепенно. Врачи считают, что достижение малышом массы тела 2500 г и более не служит серьезным противопоказанием к дальнейшему использованию смесей для недоношенных детей.

При кормлении ребенка в случае недостаточной прибавки в весе такие смеси в ограниченном объеме могут применяться в сочетании с классическими смесями для доношенных малышей в течение нескольких месяцев. Использование молочных смесей для недоношенных детей в малом объеме (1/3-1/4 от суточного объема) может в большей степени позволить обеспечить малышей, родившихся раньше срока, питательными веществами, предотвратить развитие железодефицитной анемии и остеопении, увеличить скорость роста.

Введение прикорма недоношенным детям

Прикорм может вводиться с 4-5-месячного возраста. Очередность введения продуктов имеет свои особенности. Это связано с тем, что некоторые маловесные дети имеют определенные нарушения моторики ЖКТ, в том числе после проведенного лечения.

Расширение рациона малыша должно начинаться с введения каши или овощного пюре. Лучше отдавать предпочтение продуктам промышленного производства. Это связно с тем, что при их изготовлении используется экологически чистое и проверенное сырье, они имеют гарантированный состав и должную степень измельчения, обогащены минеральными веществами и витаминами. Вводить прикорм нужно с монокомпонентных продуктов. Что касается каш, первыми вводятся безмолочные и безглютеновые (рисовая, гречневая, кукурузная). Их можно разводить молочными смесями, которые получает малыш. В составе каш не должно быть фруктов, сахара и других добавок. Если врач отметил у малыша риск развития железодефицитной анемии, мясное пюре можно водить уже с 5,5 месяцев (с учетом хорошего усвоения из него гемового железа). Творог можно давать только после 6 месяцев. Соки желательно вводить после 8-9 месяцев. Раннее их введение может привести к негативным последствиям: спровоцировать колики, срыгивания, аллергические реакции, диарею.

Смеси для искусственного вскармливания недоношенных детей от Nutrilak

В линейке смесей для детей есть специальный продукт - Nutrilak Premium Пре. Это специализированная молочная сухая смесь, имеющая повышенное содержание белка, максимальное преобладание жира и сывороточных белков, среднецепочечные триглицериды (СЦТ), сниженное содержание лактозы и повышенную калорийность. Все это может помочь обеспечить малышу догоняющий рост по сравнению со вскармливанием классическими смесями.

Уход за маловесными новорожденными младенцами

1. Недоношенные новорожденные (родившиеся при сроке гестации до 37 недель) и среди них можно выделить:

- недоношенных, имеющих массу тела ниже и длину тела выше 10-го перцентиля для гестационного возраста (маловесный для рассчитанного гестационного срока).

2. Доношенные новорожденные, имеющие первоначальную массу до 2500 г (маленькие для гестационного срока, с задержкой внутриутробного роста).

Код протокола: H-P-038 "Уход за маловесными новорожденными младенцами"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

II. Очень малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 1500 г (до и включая 1499 г).

III. Чрезвычайно малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 1000 (до и включая 999 г).

Лечение

- температура воздуха в родзале должна быть 28ºС (включить дополнительные обогреватели, приготовить теплые пеленки, шапочку, носочки и другую соответствующую детскую одежду);

- команда неонатологов, владеющих всеми методами реанимации, так как маловесные новорожденные чаще нуждаются в реанимации.

1. Применение универсальных мер предосторожности (профилактика внутрибольничных инфекций) - правильное и тщательное мытье рук, использовать только стерильные инструменты, избегать ненужных инвазивных процедур.

- контролировать температуру тела младенца каждые 30 минут, в течение первых 2-х часов после рождения.

3. Профилактика гипогликемии после рождения: начинать грудное вскармливание не позже 1 часа после рождения для обеспечения адекватного потребления калорий.

- подсчитать частоту дыханий в 1 минуту, если ЧД менее 30 в/мин., или более 60 в/мин., пересчитать вновь;

- очень теплая палата, с температурой воздуха 25-28ºС, без сквозняков, детская кроватка не должна стоять у стены/окна;

- научить мать контролировать температуру тела ребенка через каждые 4 часа и осуществлять контакт «кожа к коже» при температере тела младенца 36,5ºС или, если у него холодные ступни;

- ребенок должен быть тепло одет (шапочка, носочки, теплая одежда), но не пеленать, так как при тугом пеленании ребенок быстро охлаждается;

2. Профилактика гипогликемии и обеспечение адекватного потребления калорий путем раннего и частого грудного вскармливания:

- ежедневно оценивать грудное вскармливание (правильность прикладывания, эффективность сосания, длительность и частоту кормлений, удовлетворенность ребенка);

- при использовании альтернативных методов кормления - оценивать ежедневное количество потребляемого молока.

- настаивать на том, чтобы мать сама ухаживала за ребенком (переодевала, мыла, измеряла температуру);

- раннее начало грудного вскармливания для адекватного потребления жидкости и обеспечения энергетических потребностей;

- если уровень глюкозы 1,1 ммоль/л и менее - в/в струйная инфузия 2 мл/кг 10% глюкозы медленно, более 5 минут;
- далее - в/в капельная инфузия 10% глюкозы в объеме суточной потребности, согласно возрасту ребенка;

- если уровень глюкозы остается ниже 1,1 ммоль/л - повторить струйное в/в введение и далее продолжить капельную инфузию;

- если уровень глюкозы больше 1,1 ммоль/л, но меньше 2,6 ммоль/л - продолжить капельную инфузию и повторять анализ каждые три часа до уровня глюкозы 2,6 ммоль/л и более в двух последовательных измерениях;

- если ребенок продолжает получать инфузию по любой причине - повторять анализ уровня глюкозы каждые 12 часов;

- после нормализации показателей и прекращения инфузии, необходимо 2-х-кратное измерение уровня глюкозы крови в течение 12 часов;

Цель: поддержание нормальных энергетических потребностей и тканевой трофики для обеспечения процессов роста и развития маловесных новорожденных детей.

Маловесные новорожденные достаточно часто имеют проблемы вскармливания, что обусловлено недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлексов.

1. Энтеральное питание (грудное вскармливание или кормление сцеженным грудным молоком альтернативными методами: через зонд, или с помощью чашки, ложки).

1. Энтеральное питание нежелательно и относительно опасно при состояниях, вызывающих гипоксию кишечника и/или нарушающих его кровоток (общая гипоксия и гипоксемия, снижение системного артериального давления, диастолическое «обкрадывание» кишечного кровотока при открытом артериальном протоке).

2. Энтеральное питание маловесного новорожденного можно начинать при отсутствии у него аномалии кишечника, примеси желчи в желудочном содержимом, вздутия живота, при хорошем прослушивании перистальтики кишечника, а также при наличии мекония.

Для поддержания нормальных энергетических потребностей и тканевой трофики грудное молоко является идеальным питанием для новорожденных и особенно для маловесных, так как в молоке их матерей содержится больше белка за счет большего содержания иммуноглобулинов. Даже несколько капель молозива чрезвычайно полезны для новорожденного. Необходимо помнить, что координация сосания и глотания быстрее и лучше происходит у новорожденных, получающих грудное вскармливание.

1. Необходимо накормить младенца как можно раньше после рождения, но не позже первых 2-х часов и после этого повторять кормления через каждые 3 часа у младенцев с массой тела при рождении 1,25 - 2,5 кг (не менее 8 раз в сутки) и через каждые 2 часа у младенцев с массой тела при рождении менее 1,25 кг (12 раз в сутки), чтобы предупредить развитие гипогликемии.

2. Убедите мать держать ребенка у груди более продолжительное время, позволяя удлинять паузы между сосанием.

3. Если у матери еще не появилось молозиво, кормите ребенка донорским грудным молоком, а если это невозможно, то раствором глюкозы.

5. При кормлении зрелым грудным молоком рекомендуется сцедить переднее молоко в течение первых двух минут и для кормления маловесных использовать заднее молоко, отличающееся большим содержанием жизненно необходимых жирных кислот и иммуноглобулинов.

6. Если ребенок не может вскармливаться грудью, дайте сцеженное грудное молоко (СГМ), используя альтернативный метод вскармливания (чашка, ложка, зонд).

Способ кормления зависит от первоначальной массы тела новорожденного младенца, имеющейся патологии, зрелости рефлексов сосания, глотания и их скоординированности:

- у младенцев с массой тела при рождении от 1,75 до 2,5 кг и без наличия серьезных проблем грудное вскармливание возможно сразу после рождения;

- у младенцев с массой тела при рождении менее 1,75 кг и без наличия серьезных проблем чаще используются альтернативные методы вскармливания сцеженным грудным молоком либо через зонд, либо из чашки/ложки.

Таблица 1 - Объем грудного молока у новорожденного с массой тела при рождении от 1,5 до 1,749 кг, состояние ребенка стабильное

Вскармливание недоношенных детей

Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6-8%. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачей-педиатров, поскольку именно среди них отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии [1].

Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться: они могут варьировать от минимальных мозговых дисфункций (проблемы поведения и обучения, синдром гиперактивности с нарушением внимания) до тяжелых нарушений, приводящих к инвалидизации. Некоторые нарушения носят необратимый характер. Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания [2]. Проведенная реабилитация может оказаться успешной и привести к минимизации последствий недоношенности, в противном случае возникают различные отклонения в развитии ребенка. В этом плане роль адекватного питания недоношенного ребенка — как на самых ранних этапах его развития, так и на протяжении всего первого года жизни — трудно переоценить. В последние годы достигнут определенный прогресс как в совершенствовании методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и в совершенствовании рецептуры специальных адаптированных смесей для недоношенных детей, в частности в результате введения в их состав нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, ряда участвующих в метаболизме нервной ткани аминокислот, оказывающих позитивное влияние на развитие головного мозга и органов зрения [3].

Наиболее высокие темпы роста отмечаются у плода во время неосложненной беременности. Но у недоношенных и маловесных детей период внутриутробного развития сокращается, вследствие чего «выпадает» заметная часть этого важного этапа, который протекает внеутробно. Это отражается на последующем развитии ребенка.

Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель (259 дней). Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и имеет проблемы, связанные с адаптацией к условиям внеутробной жизни. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость пищеварительной системы и ограниченные запасы питательных веществ в организме.

Поступление питательных веществ в организм до и после рождения. В процессе внутриутробного развития плод постоянно получает питательные вещества через пуповину. Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты обеспечивают элементное питание. После родов питание (грудное молоко) начинает поступать перорально, в виде более сложных соединений (лактоза — белки — липиды), требующих ферментативного расщепления.

Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост» (английский термин — catch up growth), имеют высокие потребности в питательных веществах [4]. Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.

Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов [5]. У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений. В связи с гипогалактией у значительной части преждевременно родивших женщин нередко отсутствует возможность обеспечить ребенка материнским молоком [6].

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов. Еще в 1980-е гг. в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника [7].

Последние исследования свидетельствуют о наличии различий в содержании факторов иммунологической защиты (в частности, секреторного иммуноглобулина (Ig) A) в грудном молоке женщин, родивших в разные сроки беременности (табл. 1).

Однако ряд исследований свидетельствует о том, что грудное молоко не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей в энергии и белке, в ряде витаминов (жирорастворимые — А, Д, Е, К и водорастворимые — витамин С, фолиевая кислота) и минеральных веществах (кальций, фосфор, магний) [9].

Тем не менее нет никаких сомнений в том, что именно женское молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей, поэтому все усилия медицинского персонала должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность материнского нативного (свежесцеженного) молока для недоношенного ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Установлено, что температурная обработка отрицательно сказывается на питательной ценности женского молока: при вскармливании пастеризованным грудным молоком прибавка в массе тела на первом месяце жизни является недостаточной и составляет в среднем 9,6 ± 0,4 г/кг/сут [10].

Доказано, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1700-2000 г. В то же время недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В₂, В₆, С, D, Е, К, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов [11].

Методы кормления недоношенных детей

В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.

Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и стимулирующим его дальнейшее созревание).
Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

На рисунке представлена последовательность использования методов кормления недоношенных детей.

В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка и клинического статуса недоношенные дети в ряде случаев нуждаются в полном парентеральном питании. Для того чтобы поддерживать перистальтическую и секреторную деятельность ЖКТ, постепенно и в возрастающем объеме вводится энтеральное питание. Сначала питание вводится через зонд, а затем постепенно заменяется кормлением из бутылочки с использованием грудного молока или специальных смесей для недоношенных детей.

У детей с массой тела 1800-2000 г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания осуществляется зондовое кормление (чаще порционным методом) в полном или частичном объеме [10, 12].

Таким образом, выбор способа вскармливания должен быть строго индивидуальным, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием пациента и соответственно меняться по мере его улучшения.

При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания [12] в зависимости от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10-14-й дни — 100-120 ккал/кг; 30-й день — 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко.

По мере улучшения клинического состояния ребенка и при установлении наличия стабильной прибавки массы тела, а также при наличии активного сосательного рефлекса ребенка переводят на грудное вскармливание или кормят сцеженным грудным молоком в сочетании со специальной смесью для недоношенных детей.

Специальные смеси для недоношенных детей

Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.) [13].

Соотношение казеина и сывороточных белков приближено к таковому в грудном молоке; в составе современных смесей для недоношенных детей оно составляет 40 : 60.

В состав наиболее полно отвечающих потребностям ребенка современных специальных смесей (например, Фрисопре) включены нуклеотиды, что способствует более быстрому соматическому росту и укрепляет иммунную систему детей. Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в таблице 2.

В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. В свою очередь, они могут синтезироваться в тканях организма и (в обычных условиях) не относятся к незаменимым нутриентам. Но этот синтез является энергоемким и его объем ограничен, примером чего является напряженный синтез нуклеотидов в слизистой оболочке кишечника новорожденных. Поэтому в определенных условиях, особенно при интенсивном росте, большое значение начинают приобретать пищевые нуклеотиды [14].

Нуклеотиды положительно влияют на созревание клеток кишечного эпителия и способствуют лучшему формированию кишечных ворсинок. Оказывая позитивное влияние на формирование кишечной микрофлоры, нуклеотиды тем самым улучшают процессы усвоения пищевых веществ. Это приводит к нормализации консистенции и частоты стула [14].

Включение в состав смеси Фрисопре глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника и повышает эффективность усвоения пищевых веществ. Аргинин вводится в состав смеси также в целях повышения биологической ценности белка и дополнительно способствует созреванию иммунной системы.

Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который, в свою очередь, необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего смену суточных ритмов сна и бодрствования [15].

Таурин — не связанная с белком свободная аминокислота — играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Таурин необходим для синтеза новых тканей и способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде. Таурин также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.

Исключительно важное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, прежде всего в связи с тем, что у них ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — арахидоновой и докозагексаеновой [16]. Последние введены в состав некоторых продуктов (Фрисопре, Пре НАН, Хумана 0-ГА) и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран, являются эссенциальными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатой оболочки глаз [17].

В состав жирового компонента ряда продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Фрисопре, Пре НАН) входят среднецепочечные триглицериды, которые обеспечивают усвоение жира без действия липазы, высокую абсорбцию жира в кишечнике, лучшее усвоение кальция и цинка [16].

В углеводном компоненте содержание лактозы несколько снижено во избежание избыточной нагрузки на ЖКТ маловесных детей (для которых характерна ограниченная способность к усвоению молочного сахара). Кроме лактозы, в ряде продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Пре НАН) присутствует полимер глюкозы — декстрин-мальтоза, а в некоторых — полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон) [16].

Энергетическая ценность смесей для недоношенных детей, как правило, несколько выше и находится в пределах 75-80 ккал/100 мл, хотя некоторые продукты предлагается использовать в двух стандартных разведениях, получая при этом либо более, либо менее концентрированное питание (например: Пре НАН, Энфамил, Фрисолак Прематур).

Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает хорошие бифидогенные свойства продукта Фрисопре, способствует росту собственных бифидобактерий в кишечнике ребенка, что особенно важно для незрелых детей, учитывая высокую частоту дисбиотических нарушений.

К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут [12] .

На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно, в течение 5-7 дней, с учетом индивидуальной переносимости. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г, после чего ребенка постепенно (в течение 1 мес) переводят на стандартную смесь. В дальнейшем, при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела), смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1-2 кормления). При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка).

Литература

В. А. Скворцова, доктор медицинских наук
Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Грибакин, доктор медицинских наук
А. В. Андреева
О. Л. Лукоянова, кандидат медицинских наук
Т. Р. Чумбадзе
НЦЗД, компания "Аника", Москва

Питание доношенных детей с задержкой внутриутробного роста

Одним из важных вопросов в организации выхаживания детей с задержкой внутриутробного роста (ЗВУР) является вопрос организации энтерального вскармливания. Подходы к энтеральному питанию у детей отличаются в зависимости от степени зрелости ребенка. В настоя

One of the important issues in the organization of nursing of children with intrauterine growth retardation (IUGR) is the issue of organizing enteral feeding. Enteral nutrition approaches in children differ depending on the degree of maturity of the child. Currently, the most detailed approaches to enteral feeding in premature infants with IUGR are reflected. In the diet of such children, as a rule, special therapeutic products are used: breast milk fortifiers and/or mixtures for premature and low-weight babies. In modern literature, there is little data on the characteristics of the organization of enteral feeding in full-term children with IUGR. The article discusses the issues of feeding full-term newborns with IUGR with a lack of breast milk, as well as the possibility of using a specialized mixture for low-weight children for feeding in such children.

Одним из актуальных вопросов акушерства, неонатологии и педиатрии является проблема задержки внутриутробного роста и развития (ЗВУР) [1, 2]. В зарубежной литературе для описания ЗВУР используется сразу несколько терминов: Fetal Growth Restriction, Intrauterine Growth Retardation/Restriction (IUGR) 3. ЗВУР является важным перинатальным фактором, который влияет на уровень младенческой смертности [1, 2, 4, 5]. Смертность детей со ЗВУР от 3 до 10 раз превышает смертность детей с нормальным физическим развитием [1, 2, 6]. По данным литературы частота ЗВУР в разных странах мира составляет от 3% до 30% от всех новорожденных детей [1, 2, 4, 6, 7]. В настоящее время существует более 30 различных определений ЗВУР [1, 2, 7]. В современной зарубежной литературе ЗВУР определяется как неспособность плода достичь своего «потенциала роста». Под «потенциалом роста» понимается потенциальный размер, определенный генетикой [2, 8-12].

Для оценки физического развития новорожденного ребенка используются таблицы и графики центильного и/или сигмального типа, которые отражают динамику нарастания веса, роста и окружности головы [1, 2, 13-16]. В настоящее время для интерпретации антропометрических показателей ребенка наиболее широко неонатологами и педиатрами используется международный стандарт Intergrowth-21st (The International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century). Данный стандарт позволяет диагностировать не только наличие ЗВУР, но и оценить нутритивный статус детей с учетом срока гестации. ЗВУР диагностируется при отставании антропометрических показателей ребенка ниже 10-го центиля или ниже 2 сигмальных отклонений (z-score) относительно должных значений 14. За основу диагностики ЗВУР в первую очередь берется оценка массы тела новорожденного ребенка, так как вес считается интегральным показателем, отражающим достаточность или недостаточность питания [1, 2, 7, 8, 10, 14-16]. В зависимости от степени отставания антропометрических показателей от должных значений выделяют степени тяжести ЗВУР [1-3, 7, 10, 14-16]. Подход к разделению на степени тяжести у разных авторов имеет существенные отличия. Общая концепция состоит в том, что чем значительнее отклонение показателей антропометрии от нормативных значений, тем тяжелее ЗВУР и хуже прогноз [1, 2, 7, 10, 15, 16]. Дети с массой тела ниже 3-го центиля имеют «тяжелую» ЗВУР и самый высокий риск неблагоприятных исходов [1-3, 7, 10, 15, 16].

Проблема ЗВУР у новорожденных детей имеет много нерешенных вопросов. Одним из важных вопросов в организации выхаживания детей со ЗВУР является вопрос организации энтерального вскармливания. Основой организации вскармливания как у доношенных, так и недоношенных детей со ЗВУР является использование в питании грудного молока [1-3, 7, 10, 14-16]. В настоящее время наиболее детально отражены подходы к энтеральному вскармливанию у маловесных недоношенных детей, в питании которых используются специальные лечебные продукты: обогатители грудного молока и/или смеси для недоношенных детей [1, 2, 13, 14]. В современных публикациях мало данных об особенностях организации энтерального вскармливания у доношенных детей со ЗВУР. Большинство исследователей сходится во мнении, что, как и в ситуациях с недоношенными детьми, у доношенных детей со ЗВУР также необходимо добиваться «догоняющего» роста, скорость которого не должна быть излишней [1, 2, 10, 14]. Считается, что в питании доношенных детей со ЗВУР нецелесообразно использовать обогатители грудного молока, поскольку они нарушают соотношение основных пищевых веществ в сторону преобладания нутриентов и это может усилить риск развития метаболического синдрома [1, 2, 13, 14]. Очевидно, что при дефиците грудного молока и недостаточном росте у детей со ЗВУР необходимо использовать в питании специализированные молочные смеси для недоношенных и маловесных детей [1, 13, 14]. Однако в настоящее время общепринятых рекомендаций об использовании у доношенных детей со ЗВУР специализированных смесей для маловесных детей не существует [2, 10, 13, 14]. Представляется актуальным оценить эффективность применения у доношенных новорожденных детей со ЗВУР молочных смесей для маловесных и недоношенных детей. Для оценки эффективности использования нами была выбрана специализированная смесь Nutrilak Premium Пре как отечественный продукт для вскармливания недоношенных и маловесных детей.

Целью данного исследования было оценить эффективность использования специализированной лечебной молочной смеси для недоношенных и маловесных детей в питании доношенных новорожденных детей со ЗВУР при недостатке грудного молока.

Материал и методы исследования

Всего в исследование было включено 110 новорожденных детей с диагнозом ЗВУР. Дети были разделены на две группы. Исследуемые группы детей были сопоставимы по сроку гестации, полу, антропометрическим параметрам при рождении, характеру и степени тяжести сопутствующей патологии, а также по анамнестическим данным и клинико-лабораторным показателям. Основное отличие между группами заключалось во вскармливании ребенка в стационаре.

В первую группу вошли дети со ЗВУР, которые получали исключительно грудное вскармливание. Первая группа состояла из 60 детей. Во вторую группу вошли дети, находившиеся на смешанном вскармливании из-за недостатка грудного молока у матери. Вторая группа детей состояла из 50 пациентов. Новорожденные во второй группе получали грудное молоко с докормом сухой смесью для недоношенных и маловесных детей Nutrilak Premium Пре. Специализированная молочная смесь использовалась у детей с третьих суток жизни в количестве, составляющем 25-30% от суточного объема питания. Длительность назначения молочной смеси Nutrilak Premium Пре у детей во второй группе составила 14 дней. Клиническая оценка эффективности энтерального вскармливания в первой и второй группе проводилась на 17-е сутки жизни ребенка. У детей в исследуемых группах учитывались проявления дисфункций желудочно-кишечного тракта. Контроль массы тела проводился ежедневно с последующим расчетом темпа весовых прибавок. Измерение роста и окружности головы проводилось 1 раз в неделю.

Матери в исследуемых группах получали одинаковое питание для кормящих женщин в стационаре. Измерение объема лактации у женщин проводилось ежедневно. Суточный объем лактации рассчитывали на основании контрольных кормлений, а также на основании объема сцеженного грудного молока. В каждой группе проводилось консультирование матерей по вопросам грудного вскармливания врачом-неонатологом совместно с консультантом из ассоциации консультантов по естественному вскармливанию.

Статистическая обработка проводилась с применением программ Microsoft Excel 2016 и Statistica 6.0. Для расчета количественных признаков использовался t-тест Стьюдента для несвязанных и связанных групп, бинарные и качественные признаки оценивались статистическим тестом хи-квадрат (χ 2 ). Уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Параметры (переменные) представлены в виде М ± m (S), где М — среднее значение параметра, m — стандартная ошибка среднего, S — среднеквадратическое отклонение.

Результаты и обсуждение

Основой питания новорожденных детей со ЗВУР является грудное молоко. В качестве оптимального метода кормления и в первой, и во второй группе с рождения мы старались использовать исключительно материнское молоко. Такое питание наиболее оптимально у доношенных детей со ЗВУР в неонатальном периоде из-за высокого содержания в переходном грудном молоке пищевых веществ и биологически активных компонентов по сравнению со зрелым молоком [1, 13, 14]. У всех кормящих женщин мы проводили консультирование по вопросам грудного вскармливания. Однако у матерей во второй группе на третьи сутки после родов сохранялась недостаточная продукция грудного молока, что потребовало назначения докорма. Для докорма у доношенных детей со ЗВУР во второй группе нами использовалась специализированная смесь Nutrilak Premium Пре. Важно отметить, что, несмотря на введение докорма молочной смесью, с кормящими матерями продолжалось проведение консультирования по вопросам грудного вскармливания. Ежедневная работа по поддержке грудного вскармливания во второй группе позволила добиться улучшения лактации у матерей и последующей отмены докорма молочной смесью через 14 дней (к 17-м суткам жизни). Суточный объем грудного молока у кормящих женщин в первой и второй группе на третьи сутки и 17-е сутки после родов предоставлен в табл. 1.

При недостатке грудного молока у матерей для кормления доношенных детей со ЗВУР нами использовалась для докорма лечебная смесь Nutrilak Premium Пре. Преимущество данной формулы в том, что она содержит в меньшем объеме больше нутриентов по сравнению с базовыми смесями для доношенных детей. Смесь Nutrilak Premium Пре содержит в 100 мл готового продукта 2,2 г белка, 4,2 г жира, 8 г углеводов и 78 ккал энергии. Смесь с натуральным молочным жиром и среднецепочечными триглицеридами не содержит пальмового и рапсового масла. Смесь рекомендована для смешанного и искусственного вскармливания маловесных и недоношенных детей с первых дней жизни для активного роста ребенка. При назначении лечебной смеси Nutrilak Premium Пре для докорма доношенным новорожденным со ЗВУР мы в первую очередь преследовали цель добиться адекватной прибавки веса у пациентов с пренатальным дефицитом веса. Немаловажно и то, что для докорма используется меньший объем смеси, так как специализированная смесь имеет гиперкалорийный состав. Использование для докорма малого объема лечебной смеси и проведение консультирования матерей по вопросам вскармливания позволяет не только сохранить имеющуюся лактацию, но и в дальнейшем своевременно отменить докорм и вернуться к исключительно грудному вскармливанию.

Антропометрические данные широко используются для оценки нутритивного статуса ребенка [1, 2, 13, 14]. Для оценки антропометрических показателей при рождении нами использовался международный стандарт оценки физического развития доношенных и недоношенных детей Intergrowth-21 st . Данный стандарт позволяет оценить физическое развитие и нутритивный статус ребенка с учетом срока гестации и гендерных различий 16. Масса тела при рождении в центильных значениях по Intergrowth-21 st у новорожденных в первой группе составила 6,2 ± 0,2 (1,7), во второй группе 6,1 ± 0,3 (1,6). Рост детей при рождении в первой группе был 28,6 ± 3,2 (15,5), во второй группе 28,5 ± 3,0 (15,0). Окружность головы при рождении в центильных значениях по Intergrowth-21 st в первой группе составила 32,8 ± 0,16 (1,0), во второй группе 32,7 ± 0,15 (1,0). Таким образом, антропометрические показатели при рождении у доношенных детей в группах достоверно не отличались. Все доношенные дети, находившиеся под наблюдением, были с легкой степенью тяжести ЗВУР согласно классификации российского национального руководства по неонатологии (отставание массы тела ниже 10-го центиля, но выше 3-го центиля, с незначительным отставанием роста) [1].

Ежедневный контроль массы тела у детей со ЗВУР в исследуемых группах показал, что дети на исключительно грудном вскармливании (первая группа) имеют достоверно меньший темп весовых прибавок по сравнению с детьми на смешанном вскармливании (вторая группа). Достоверные отличия обнаружены как при оценке ежедневных прибавок (в г/сутки), так и при оценке прибавок с учетом массы тела ребенка при рождении (в г/кг/сутки). В табл. 2 представлен темп прибавки веса у доношенных детей в исследуемых группах за 14 дней (с третьих по 17-е сутки жизни). Достоверных отличий по темпу прибавок роста и окружности головы между детьми в первой и второй группе выявлено не было.

Таким образом, у доношенных детей со ЗВУР при недостатке грудного молока назначение докорма специализированной смесью Nutrilak Premium Пре с третьих суток жизни в течение 2 недель в количестве 25-30% от суточного объема питания приводит к достоверному увеличению темпа весовых прибавок по сравнению с доношенными детьми со ЗВУР на исключительно грудном вскармливании. Специализированная смесь должна использоваться в качестве докорма у доношенных детей со ЗВУР временно. С кормящими матерями необходимо продолжать консультирование по вопросам грудного вскармливании, что позволяет добиться адекватной лактации и в последующем отменить докорм.

Заключение

Основой питания доношенных новорожденных детей со ЗВУР является грудное молоко. При недостатке грудного молока у доношенных детей со ЗВУР в первую очередь следует проводить консультирование кормящих женщин по вопросам поддержки грудного вскармливания. При сохраняющейся гипогалактии необходимо рассмотреть возможность использования молочных смесей для докорма. При недостатке грудного молока в питании у доношенных детей со ЗВУР нами использовалась специализированная смесь для маловесных детей Nutrilak Premium Пре. Использование в течение 2 недель смеси Nutrilak Premium Пре приводит к достоверному увеличению темпов прибавки массы тела у доношенных детей со ЗВУР. Применение смеси Nutrilak Premium Пре не вызывает нарастания частоты дисфункции кишечника у младенцев. Консультирование матерей и использование специализированной смеси Nutrilak Premium Пре в количестве 25-30% от суточного объема питания позволяют не только сохранить имеющуюся лактацию, но и в дальнейшем своевременно отменить докорм и вернуться к исключительно грудному вскармливанию.

Литература

А. Ф. Киосов, кандидат медицинских наук

ГБУЗ ОКБ № 2, Челябинск

Питание доношенных детей с задержкой внутриутробного роста/ А. Ф. Киосов
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2019; Номера страниц в выпуске: 49-52
Теги: недоношенные, маловесные дети, лечебное питание

Смеси для недоношенных и маловесных детей

Недоношенными принято считать детей, которые по каким-то причинам появились на свет раньше срока - до 38 недели беременности (при сроке менее 37 полных недель).

Тиунова Елена

К.М.Н, врач-педиатр высшей категории, врач-диетолог

«Эти детки отличаются от своих сверстников как правило низкими показателями длины и массы тела и степенью сформированности и готовности к внеутробной жизни различных органов и систем в организме. Так называемая «физиологическая незрелость» тем выраженнее у недоношенного ребенка, чем меньше срок беременности был у женщины на момент родов».

Какая смесь лучшая для недоношенных детей?

Для новорожденных, появившихся на свет до планового срока рождения лучшим питанием, безусловно, является грудное молоко. Молоко мамы, родившей малыша раньше положенного, энергетически более ценное и питательное, в нём выше содержание белков, жиров и защитных иммунных веществ. К сожалению, женщина, родившая ребенка преждевременно, не всегда может полностью обеспечить малыша грудным молоком, а иногда молоко не приходит вовсе.

Для решения этой проблемы разработаны специализированные молочные смеси для недоношенных детей. Такие смеси можно узнать по наличию слова «ПРЕ» в названии. Все молочные ПРЕ- смеси отличаются более высокой пищевой и энергетической ценностью. Детские смеси для недоношенных малышей содержат большее количество белков, жиров и других важных пищевых нутриентов, необходимых незрелому организму младенца. Так же в этих смесях снижено количество лактозы, чтобы избежать дополнительной нагрузки на пищеварение ребенка.

Что должно входить в состав Пре-смеси?

Детская смесь для недоношенных детей должно содержать увеличенное количество основных пищевых ингредиентов: белков, жиров, энергетическая ценность пре-смеси выше. При выборе смеси обращайте внимание на наличие в составе определённых компонентов:

Омега-6 и омега-3 - жирные кислоты незаменимые для развития интеллектаи мозга ребенка
Нуклеотиды - необходимы для правильного формирования иммунитета и пищеварения
Инозитол - способствует развитию лёгких
Холин - необходим для улучшения функционирования работы клеток головного мозга и нервной системы
СЦТ (среднецепочечные триглицериды) - жировой компонент в специальной, легкоусвояемой форме
L-карнитин- способствует улучшению всасывания жиров

Как долго нужно использовать Пре-смесь?

Вскармливание специальной ПРЕ - смесью следует продолжать до достижения малышом веса 3000 г, после чего ребенка постепенно переводят на обычную адаптированную детскую смесь.

При необходимости и по показаниям врача, молочная смесь для недоношенных детей может оставаться в рационе ребенка на протяжении нескольких месяцев в объеме 1-2 кормлений.

Смеси для недоношенных и маловесных детей: молочные смеси для набора веса - детское питание для недоношенныхЧто предлагает Nutrilak?

Nutrilak Premium ПРЕ - молочная смесь для недоношенных детей, создана с учетом всех потребностей малышей, появившихся на свет раньше срока.

Это единственная смесь для недоношенных детей содержащая молочный жир. Наличие этого важного компонента максимально приближает состав Nutrilak Premium ПРЕ к грудному молоку. Молочный жир содержит важные полезные вещества, необходимые для формирования головного мозга, а так же является источником энергии для скорейшего роста недоношенного крохи. В составе Nutrilak Premium ПРЕ все необходимые для недоношенного малыша компоненты: СЦТ (среднецепочечные триглицериды), повышенное содержание инозитола и холина, нуклеотиды, незаменимые жирные кислоты омега-3 и 6, пребиотики.

Сухая молочная смесь Nutrilak Premium ПРЕ создана совместно с ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Читайте также: