Побочные эффекты такрина. Показания к отмене такрина при болезни Альцгеймера.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСЕЛОНА ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

И. В. Колыхалов, Н. Д. Селезнева, Я. Б. Калын, Г. А. Жариков, Н. М. Михайлова, А. Л. Брацун, С. И. Гаврилова

Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва

В настоящее время наиболее разработанной гипотезой патогенеза болезни Альцгеймера (БА) является холинергическая. Экспериментальные данные, полученные более 20 лет назад, показали, что прогрессирующая дегенерация холинергических нейронов приводит к дефициту нейромедиатора ацетилхолина, что на клиническом уровне сопровождается нарушениями памяти, утратой ориентации, изменениями личности и расстройствами поведения [3, 10]. С. Geula и М. Mesulam [4] показали, что при БА утрачивается от 30 до 95 % холинергических нейронов головного мозга, особенно в коре и гиппокампе. Для преодоления дефицита ацетилхолина используются различные терапевтические стратегии, с одной стороны, направленные на его восстановление, а с другой — на усиление центральной холинергической активности. Наиболее перспективным направлением в терапии болезни Альцгеймера считается использование ацетилхолинэстеразных (АХЭ) ингибиторов. Наиболее известный препарат из группы ингибиторов АХЭ — такрин. Однако несмотря на доказанную клиническую эффективность при БА его использование в клинической практике ограничено из-за гепатотоксических побочных эффектов [6,13].

Клинические исследования холинэстеразных ингибиторов второго поколения показали, что они являются более благоприятными как по клинической эффективности, так и по переносимости [11]. Представитель нового поколения ингибиторов АХЭ — экселон (ривастигмин). Экселон — псевдообратимый ингибитор АХЭ карбаматного типа, имеющий селективное действие на ацетилхолинэстеразу в ЦНС, прошел успешно клинические испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших мультицентровых (двойных слепых) исследованиях [2].

Цель настоящего исследования — оценить безопасность и клиническую эффективность препарата экселон у больных с вероятной болезнью Альцгеймера при легкой и умеренно выраженной деменции.

Исследование проводилось как простое открытое на невыборочной группе пациентов (30 больных, в т. ч. 7 мужчин и 23 женщины) с различными клиническими формами болезни Альцгеймера (синоним: деменция альцгеймеровского типа (ДАТ), в том числе, с сенильной деменцией альцгеймеровского типа (12 больных) и пресенильным типом болезни Альцгеймера (18 больных) Состояние 11 больных соответствовало мягкой деменции, у 19 больных — стадии умеренной деменции (по критериям CDR [8]).

Средний возраст включенных в исследование больных составил 66,5+9,4 года и колебался в пределах от 50 до 88 лет.

Препарат назначался в дозе от 3 мг в сутки (1,5 мг 2 раза в день) до 12 мг в сутки (6 мг 2 раза в день). Период титрования доз составил 8 недель. Лечение начиналось с дозы 1,5 мг 2 раза в день, и при хорошей переносимости каждые две недели доза препарата повышалась на 3 мг/сут. Исследованию предшествовал wash - out период продолжительностью 2 недели. Общая продолжительность лечения составила 26 недель.

Критерии включения в исследование были следующими: 1) женщины, не способные к деторождению (т. е. подвергнутые хирургической стерилизации или находящиеся в постменопаузе) и мужчины не моложе 50 лет; 2) соответствие критериям диагностики деменции альцгеймеровского типа по DSM - IV [1]; 3) клинический диагноз «вероятной» болезни Альцгеймера по критериям NINCDS / ADRDA [7]; 4) оценка от 10 до 25 баллов по MMSE [5].

Из исследования исключались больные, имеющие:

1) иное выраженное, тяжелое или нестабильное заболевание, которое могло бы препятствовать проведению предусмотренных протоколом исследований, или могло бы изменять свое течение и таким образом приводить к ошибочной оценке клинического и психического статуса больного или особому риску для больного; 2) данные СТ или MRI , полученные в течение 2-х лет, предшествующих данному исследованию, которые подтверждают наличие процесса, отличного от болезни Альцгеймера и объясняющего деменцию у данного больного; 3) судорожные расстройства, адекватно не контролируемые соответствующей терапией; 4) язвенная болезнь в фазе обострения; 5) тяжелые и нестабильные сердечно-сосудистые заболевания; 6) острые или тяжелые астматические состояния; 7) известная повышенная фармакологическая чувствительность или гиперчувствительность к препаратам, сходным с экселоном, или к другим холинергическим фармакологическим препаратам (пилокарпин, бетанихол, такрин, велнакрин, физостигмин).

Клиническое исследование выполнялось в соответствии с правилами GCP по специально разработанному протоколу и с использованием унифицированных индивидуальных карт больных. Психометрическая оценка по шкале MMSE , по двум параметрам шкалы ADAS - cog . [12] и по шкале CGI [9] проводилась трижды — до начала терапии и после 12 и 26 недель приема препарата.

К моменту завершения курса терапии больные, получавшие разные дозы препарата, распределялись следующим образом: по 3 мг в сутки получали 8 больных (26,7 %), по 6 мг в сутки получали 9 больных (30 %), по 9 мг в сутки -5 больных (16,6 %) и по 12 мг в сутки — 8 больных (26,7 %).

Оценка эффективности терапии в соответствии с общим клиническим впечатлением исследователя и лица, опекающего больного

Положительный эффект терапии отмечен у 27 включенных в исследование больных (в 90,0 % случаев), при этом у 15 больных (в 50,0 %) улучшение было значительным или умеренно выраженным, а у 12 больных (40,0 %) — минимальным. У 10,0 % (3 больных) изменений в состоянии не установлено (рис.1).

Улучшение состояния пациентов состояло в повышении целенаправленной двигательной активности, уменьшении аспонтанности и безынициативности. Поведение больных становилось более организованным, у них отмечалась большая адекватность мотивировок и целенаправленность поступков, уменьшалась рассеянность и повышалась концентрация внимания. Явное улучшение памяти на текущие события и ориентировки во времени наблюдалось у 7 больных (в 23,3 % случаев).



Pu с. 1 Эффективность терапии по общему клиническому впечатлению исследователя и лица, опекающего больного

Оценка эффективности терапии по шкале MMSE

Как в общей группе больных, так и в группах больных с мягкой и с умеренной деменцией отмечено статистически достоверное улучшение состояния когнитивных функций к моменту окончания терапии по сравнению с исходным уровнем (табл. 1, рис. 2).

Таблица 1. Оценка когнитивных функций по шкале MMSE через 12 и 26 недель терапии (по сравнению с исходным уровнем)

Комбинированная терапия болезни Альцгеймера

Болезнь Алъцгеймера (БА) является самой частой причиной деменции лиц пожилого возраста. При БА в контролируемых исследованиях доказана эффективность ингибиторов холинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) и модулятора глутаматных рецепторов NMDA-muna мемантина. Однако возможности монотерапии ограничены, в связи с этим встает вопрос о необходимости комбинации препаратов с различным механизмом действия, что может не только усиливать (потенцировать) их клинический эффект, но и способствовать лучшей переносимости лечения.

Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, комбинированная терапия, ингибиторы холинэстеразы, мемантин, церебролизин, донепезил.

Combination therapy of alzheimer's disease

E.E. Vasenina, N.A. Trusova, O.A. Gankina, O.C. Levin
Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow
City clinical hospital № 24, Moscow

Alzheimer's disease (ad) is the most common cause of dementia elderly. When BA in controlled trials have proved the effectiveness of cholinesterase inhibitors (galantamine, donepezil, rivastigmine) and the modulator glutamate receptors NMDA-type of memantine. However, the possibility of monotherapy are limited, this raises the question about the necessity of a combination of drugs with different mechanisms of action that can not only amplify (potenzirovti) their clinical effect, but to contribute to a better tolerance of the treatment.

Keywords: Alzheimer's disease, combined therapy, inhibitors of cholinesterase, memantine, Cerebrolysin, donepezil.

Болезнь Альцгеймера (БА) является самой частой причиной деменции в развитых странах. БА - прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, ключевым симптомом которого является снижение эпизодической памяти, часто сопровождаемое нарушением ориентации, высших корковых функций (такими как афазия, агнозия и апраксия), а также поведенческими и аффективными нарушениями, которые в конечном итоге неизбежно приводят к утрате бытовой независимости 2. По данным эпидемиологических исследований, в мире будет около 25 млн больных БА, причем данная цифра неуклонно растет и к 2050-му г. может достичь 114 млн. В связи с этим некоторые специалисты называют данную ситуацию "эпидемией XXI века".

Патоморфологические изменения, характерные для БА, включают постепенную утрату нервных клеток и связей между ними, отложение в межклеточном пространстве токсичного бета-амилоида, формирующего амилоидные (сенильные) бляшки, а также интранейрональные нейрофибриллярные клубочки, основным компонентом которых является гиперфосфорилированный тау-протеин. Вторичные патогенетические процессы (нарушение выработки клеткой энергетических субстанций, воспалительные изменения, окислительный стресс, снижение вазореактивности, эксцитотоксичность и т. д.) играют важную вторичную роль и могут служить мишенью для поиска новых лекарственных средств [2].

В патогенезе БА важная роль принадлежит также нарушению функции нескольких нейротрансмиттерных систем, основные из которых - холинергическая, глутаматергическая и катехоламинергическая - тесно ассоциированы с процессами обучения и памяти [3].

К сожалению, на сегодняшний день нет средств, способных доказательно приостановить или хотя бы замедлить дегенерацию и гибель предрасположенных к патологическому процессу групп клеток. В связи с этим основной целью современной фармакотерапии БА является скорее симптоматический эффект, заключающийся в замедлении скорости когнитивного снижения, уменьшении степени выраженности поведенческих, аффективных и психотических нарушений, а также в уменьшении нагрузки на ухаживающих лиц.

В лечении БА используются две основные группы препаратов: ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ): донепезил, ривастигмин и галантамин, а также модулятор глутаматных рецепторов NMDA-типа мемантин.

Дефицит холинергической системы вследствие дегенерации ядра Мейнерта объясняет развитие таких симптомов, как нарушение внимания, возбуждение, спутанность, психотические расстройства, апатия, условно обозначаемых как гипохолинергический синдром [2]. На ранней стадии развития деменции при БА симптомы холинергического дефицита могут преобладать, поэтому эффективность ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ), которые способны улучшить холинергическую передачу за счет увеличения количества ацетилхолина в синаптической щели, относительно выше, что позволяет рассматривать их как препараты выбора на стадии легкой и умеренной деменции [9, 25]. ИХЭ применяются для лечения БА уже более 10 лет, и их эффективность доказана в многочисленных контролируемых международных исследованиях. Согласно существующим в Северной Америке и Европейском союзе рекомендациям по лечению деменции, ИХЭ показаны главным образом для лечения больных с легкой и умеренной степенью деменции при БА, а донепезил в дозе 23 мг одобрен FDA США для лечения пациентов с тяжелой степенью деменции [9, 32, 34].

Три ИХЭ, применяемые в настоящее время в клинической практике, отличаются по механизму действия. Донепезил является селективным обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы. Ривастигмин блокирует как ацетил-, так и бутирил-холинэстеразу, однако клинические преимущества его дополнительного действия остаются неясными.

Галантамин, помимо ингибирования ацетилхолинэстеразы, способен также изменять структуру никотиновых рецепторов (аллостерическая модуляция), повышая их чувствительность и восприимчивость к ацетилхолину, однако транслируется ли это в дополнительный лечебный эффект, также неясно. Сравнительных исследований ИХЭ проведено недостаточно, однако мета-анализ имеющихся данных показывает, что эффективность и безопасность всех трех ИХЭ у пациентов с БА в целом сопоставима. Однако в некоторых небольших сравнительных исследованиях показана большая эффективность одного из ИХЭ по отношению к другому. Так, в 12-недельном исследовании Jones R.W. с соавт. донепезил в большей степени влиял на когнитивные функции по сравнению с галантамином. В некоторых исследованиях также отмечено меньшее количество побочных реакций при применении донепезила в сравнении с другими ИХЭ, однако этот результат не всегда воспроизводился в других клинических испытаниях [13]. В целом, на фоне приема ИХЭ замедляется скорость когнитивного снижения, а в некоторых случаях отмечается существенное, хотя и временное, улучшение нейропсихологического статуса, которое может сопровождаться улучшением повседневной активности, уменьшением выраженности или задержкой развития поведенческих и психотических нарушений, которые в наибольшей степени затрудняют уход за больными [24, 25].

У отдельного пациента может быть более эффективен или безопасен тот или иной препарат, при этом подбор препарата облегчается наличием разных лекарственных форм, а также различной фармакокинетикой ИХЭ. Так, например, донепезил с длительным периодом полувыведения (до 70 часов) позволяет назначать препарат один раз в сутки на ночь, что обеспечивает удобство его применения.

Лечение ИХЭ обычно начинают сразу после установления диагноза деменции, при этом производят постепенное титрование дозы для улучшения переносимости [9, 10, 32]. Как положительные терапевтические, так и побочные эффекты при применении ИХЭ носят дозозависимый характер, при этом на разных стадиях деменции терапевтический эффект может быть достигнут применением различных доз. Спектр побочных эффектов ИХЭ включает реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: тошноту, рвоту, диарею, а также брадикардию за счет влияния на блуждающий нерв [2, 24].

Тем не менее лечебный эффект принимаемого препарата может быть усилен не только за счет увеличения дозы, которое зачастую невозможно из-за появления побочных эффектов, но и путем комбинации с препаратами, имеющими иной механизм действия, которые не только способны потенцировать положительный клинический эффект, но и снизить количество побочных эффектов [5,10, 18, 21, 34].

Наиболее часто в лечении деменции комбинируют ИХЭ и мемантин, модулирующий активность глутаматергической системы. Глутамат является наиболее распространенным возбуждающим медиатором центральной нервной системы [31, 33]. Опосредуя свое действие через ионотропные и метаботропные рецепторы, глутамат инициирует долговременные изменения функциональной активности нейронов, с которыми связаны процессы обучения и памяти [31, 33]. Однако чрезмерная активация глутаматергических N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторов при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях может приводить к гибели клеток путем активации каскада патологических реакций (эксцитотоксичность) [33]. Нейродегенеративные изменения, затрагивающие глутаматергические пути в гиппокампе и прилежащих к нему областях, коррелируют со снижением памяти и познавательной деятельности.

Токсическое действие глутамата способствует накоплению β-амилоида в головном мозге, а активация NMDA-рецепторов способствует патологическому фосфорилированию тау-протеина, основного компонента нейрофибриллярных клубочков [15, 33]. Исходя из этого, глутаматергическая система является важной мишенью в терапии БА.

Мемантин является селективным неконкурентным блокатором NMDA-рецепторов, который может предупреждать эксайтотоксическую активацию рецепторов, не блокируя при этом их сигнальные функции. Как показывают клинические исследования, наиболее заметно активность препарата проявляется на стадии умеренной и тяжелой деменции, однако его положительный эффект возможен и на стадии легкой деменции - при неэффективности или непереносимости ИХЭ [33].

Длительный период полувыведения (70 часов) позволяет принимать препарат один раз в сутки. Анализ результатов трех плацебо-контролируемых исследований по лечению умеренной и тяжелой стадии БА показал способность мемантина уменьшать выраженность когнитивных, поведенческих нарушений, повышать уровень повседневной активности, а также показывать благоприятное общее клиническое впечатление, а объединенные данные трех исследований у больных с легкой и умеренной стадией БА показали эффективность препарата в когнитивной сфере, а также способность производить благоприятное общее клиническое впечатление [31, 33]. Во всех исследованиях отмечена хорошая переносимость и сопоставимый с плацебо уровень безопасности. Также было отмечено, что мемантин способствует снижению уровня депрессии и тревоги [33].

Добавление мемантина к ранее назначенному донепезилу повышает эффективность терапии, но при этом безопасно для пациентов с БА [14, 19, 26]. Это показано в двух крупных 24-недельных плацебо-контролируемых исследованиях. В первое исследование было включено 404 пациента с умеренной и тяжелой стадией БА, которым к стабильно принимаемому донепезилу был добавлен мемантин в дозе 20 мг в сутки [28]. При переводе на комбинированную терапию отмечено улучшение в когнитивной, функциональной, поведенческой сферах, а также улучшение по общей шкале клинического впечатления [28].

Во второе исследование были включены 433 человека с легкой и умеренной степенью тяжести деменции. Исходно пациенты находились на терапии разными ИХЭ (донепезил, галантамин и ривастигмин), к которым в последующем присоединяли мемантин в дозе 20 мг/сут. Положительный эффект по сравнению с плацебо был получен только в сфере когнитивных нарушений [21]. И в том и в другом исследовании была продемонстрирована хорошая переносимость больными комбинации мемантина и ИХЭ. Мета-анализ результатов этих двух исследований, в которые из ИХЭ был включен только донепезил, показал, что комбинация донепезила и мемантина приводит к полноценному улучшению в трех основных сферах клинической структуры деменции (когнитивной, функциональной, поведенческой), а также благоприятному общему клиническому впечатлению только у пациентов с умеренной и тяжелой степенью тяжести БА (MMSE от 5 до 19 баллов) [5]. При этом разницы между основной группой и плацебо по спектру и частоте побочных эффектов получено не было.

Усиление лечебного эффекта при комбинировании ИХЭ и мемантина неоднократно поддерживалось когортными исследованиями [10, 11, 18, 22, 26, 30]. Однако в недавно проведенном 52-недельном плацебо-контролируемом исследовании DOMINO-AD эффективность комбинации ИХЭ и мемантина была поставлена под сомнение [16]. На фоне перевода на комбинированную терапию получено улучшение когнитивных функций, которое не достигало степени статистической достоверности по сравнению с монотерапией ИХЭ [16,17].

Еще одним направлением влечении БА является применение препаратов с нейротрофическим действием. Наиболее убедительно этот эффект показан у церебролизина, который представляет собой комплекс низкомолекулярных нейропептидов, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер [4, 6, 20, 23]

Более того, в группе комбинированной терапии отмечался аналогичный процент нежелательных явлений и при монотерапии церебролизином (1,5%), что косвенно свидетельствует о том, что применение церебролизина улучшает переносимость ИХЭ и способствует снижению побочных эффектов препаратов из этой группы [34].

Таким образом, при одинаковой эффективности монотерапии 10 мл церебролизина и 10 мг донепезила, показанной в этом исследовании, применение сочетания двух препаратов способствовало более благоприятной динамике в отношении когнитивных функций, поведенческих нарушений, а также по общему клиническому впечатлению. Комбинация с церебролизином позволила уменьшить количество нежелательных явлений и улучшить переносимость ИХЭ.

Дополнительным аргументом в пользу комбинированной терапии является возможность сложения нейропротективного потенциала противодементных препаратов разного типа. В частности, согласно экспериментальным данным на животных моделях показано, что мемантин может тормозить аномальное фосфорилирование тау-протеина и образование нейрофибриллярных клубочков, а донепезил и другие ИХЭ способны защищать культуры клеток от токсического действия амилоида, повреждающего действия свободных радикалов [27]. Церебролизин же в эксперименте продемонстрировал возможность сохранения холинергических структур от нейродегенеративного процесса. Холинотропный эффект церебролизина может объяснять его основные положительные эффекты при БА, а также потенцирование клинического действия при назначении совместно с препаратами группы ИХЭ. Основная цель назначения нейротрофической терапии на примере церебролизина может заключаться в продлении холинергического действия на более длительный период времени и замедлении прогрессирования заболевания [34].

Лечение БА предпочтительнее начинать с ИХЭ, учитывая наиболее значительный эффект этой группы препаратов у пациентов с легкой и умеренной деменцией при БА. Абсолютным противопоказанием является брадиаритмия менее 50 ударов в минуту в случае неустановленного кардиостимулятора - тогда препаратом выбора является мемантин, доза которого постепенно титруется с начальной дозы 5 мг до 20 мг в сутки однократно утром. Для каждого препарата из группы ИХЭ также необходима постепенная титрация до средней терапевтической (целевой) дозы.

Таблица. Схемы титрации дозы ИХЭ

Препарат Начальная доза Средняя эффективная доза Максимальная доза Временной шаг титрования
Донепезил 5 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день Не менее чем через 4-6 недель
Ривастигмин
капсулы1-1,5 мг 2 раза в день3 мг 2 раза в день6 мг 2 раза в день Не менее 4 недель
пластырь5 см 2 (4,6 мг / 24 ч) 10 см 2 (9,5 мг / 24 ч)10 см 2 (9,5 мг/24 ч)
Галантамин
таблетки БВ 4 мг 2 раза в день 8 мг 2 раза в день12 мг 2 раза в день Не менее 4 недель
капсулы MB8 мг 1 раз в день 16 мг 1 раз в день24 мг 1 раз в день

При развитии побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и отсутствии эффекта параллельно назначаемого прокинетика (домперидон) возможна замена на другой препарат из группы ИХЭ с предпочтением препаратов суточного действия либо замена ИХЭ на мемантин.

При нежелательных явлениях со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно при развитии брадикардии, не выявляемой ранее, также рекомендован перевод на препарат из группы модуляторов глутаматных рецепторов - мемантин. Оценить эффективность приема возможно только через 6 месяцев, так как действие препарата проявляется постепенно. Если состояние пациента стабилизировалось, то его оставляют на монотерапии дальше. При отсутствии стабилизации и ухудшении состояния больного возможна замена на другой ИХЭ либо перевод на комбинированную терапию ИХЭ с мемантином.

Назначение курсового приема церебролизина возможно с момента установки диагноза до поздних стадий заболеваний. Ограничение составляют пациенты с выраженными психотическими нарушения ми. Особое внимание эта группа препаратов заслуживает в лечении продромальной стадии БА, когда когнитивные нарушения еще не достигают степени деменции, так как доказательная база применения мемантина и ИХЭ у таких пациентов практически отсутствует. Особенностью применения церебролизина является то, что препарат не только способствует улучшению состояния когнитивной сферы, но также потенцирует положительные эффекты ИХЭ, способствует пролонгированию эффектов и уменьшению побочных реакций. Церебролизин назначают по 10-30 мл внутривенно до 20 инфузий 2 раза в год (возможно чаще).

Хорошая переносимость церебролизина и мемантина, доказанная безопасность и переносимость их совместного использования с ИХЭ с потенцированием положительных и снижением отрицательных эффектов позволяет рекомендовать применение сочетания трех групп препаратов в лечении пациентов с БА.

Болезнь Альцгеймера: некоторые дифференциально-диагностические и терапевтические аспекты

Болезнь Альцгеймера, относящаяся к первично-дегенеративным деменциям, характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных функций, в первую очередь, памяти, и развитием поведенческих расстройств. Это заболевание является наиболее частой причиной деменции в пожилом и старческом возрасте [4; 8; 12; 22].

Болезнь Альцгеймера встречается чаще у женщин, чем у мужчин, однако возможно это обусловлено б?льшей продолжительностью жизни женщин. Имеются данные, свидетельствующие о меньшей частоте встречаемости этого заболевания у лиц с более высоким уровнем образования. Высказывается мнение, что у данной категории лиц задерживается начало возникновения болезни Альцгеймера - примерно на 5 лет, и таким образом риск возникновения этого заболевания в соответствующей возрастной группе снижается почти в два раза [49]. Б?льшая «устойчивость» к болезни Альцгеймера у лиц с более высоким уровнем образования может быть обусловлена разными причинами. С одной стороны, у лиц, активно занимающихся умственным трудом, можно предположить наличие б?льшего нейронального и синаптического резерва (более высокая плотность синаптических терминалей), что в определенной мере препятствует развитию клинических проявлений болезни Альцгеймера и их прогрессированию. С другой стороны, высокий уровень образования, как правило, подразумевает и более высокий социальный статус, лучшие условия жизни, что в силу неизученных к настоящему времени причин может уменьшать риск возникновения этого заболевания.

Определенные успехи в понимание механизмов болезни Альцгеймера связаны с генетическими исследованиями, в т.ч. основанными на экспериментах с участием трансгенных животных. Показано, что развитие аутосомно-доминантных случаев заболевания связано с наличием мутаций в хромосоме 21 (ген белка предшественника b-амилоида) и, возможно, в хромосомах 14 (пресенилин-1) и 1 (пресенилин-2). У этих больных, составляющих небольшую часть среди пациентов с болезнью Альцгеймера, заболевание возникает в относительно более молодом возрасте и быстро прогрессирует. Мутации гена пресенилина 1 (всего их описано более 40) отмечаются примерно в 7% случаев [79]. Мутации в гене пресенилин-1 характеризуются полной пенетрантностью и проявляются в возрасте от 30-ти до 50-ти лет. Высказывается предположение, что мутации гена пресенилина-1 могут иметь значение и при спорадических формах болезни Альцгеймера, а также при болезни Альцгеймера с началом в позднем возрасте [79]. Мутация в гене пресенилин-2 характеризуются неполной пенетрантностью и могут встречаться у носителей старше 70-ти лет без клинически видимой патологии [18].

Ведущая роль в патогенезе болезни Альцгеймера придается изменениям со стороны нейротрансмиттерных систем, особенно центральному ацетилхолинергическому дефициту. Сходные процессы, хотя и не столь значительно выраженные, затрагивают норадренергическую и серотонинер­гическую системы, с патологией которых связывают возникновение некогнитивных симптомов - экстрапирамидных расстройств, депрессии, агрессивного поведения. Роль ГАМК-ергической, глутаматергической и пептидергических (соматостатин, кортикотропин-релизинг фактор) нейротрансмиттерных систем в патогенезе этого заболевания активно изучается. Таким образом, в основе возникновения и прогрессирования когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера, как считается, лежит нарушение ацетилхолинергической передачи. Это открывает определенные возможности для терапии - использование предшественников ацетилхолина и центральных ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

По своим клиническим проявлениям и темпу течения болезнь Альцгеймера гетерогенна. Возможно атипичное течение заболевания - например, при более значительном вовлечении в патологический процесс левого полушария в клинической картине доминируют речевые расстройства, при диспропорциональном вовлечении правого полушария - зрительно-пространственные нарушения. В редких случаях болезнь Альцгеймера может протекать с преимущественной атрофией задних отделов головного мозга, клинически это проявляется сочетанием мнестических расстройств с корковыми нарушениями зрения. К особенностям этого варианта заболевания следует отнести более молодой возраст начала заболевания и относительную сохранность личности.

Значительный фенотипический полиморфизм характерен для семейных случаев болезни Альцгеймера, обусловленных мутацией гена пресенилина-1. Это проявляется различиями возраста дебюта заболевания, наличием или отсутствием эпилептических припадков, миоклоний и речевых расстройств. A.Verkkoniemi и соавт. [84] приводят описание большой финской семьи с этим вариантом болезни Альцгеймера и дефектом гена пресенилина 1. Всего авторами было прослежено 23 случая заболевания в 4 поколениях. Средний возраст начала заболевания - 50 лет (от 40 до 61). Среди клинических проявлений, помимо нарушений памяти и расстройств ходьбы, обусловленных спастичностью в нижних конечностях, следует упомянуть дискоординаторные расстройства в руках и дизартрию. При МРТ выявлялась атрофия височных долей и гиппокампа, при позитронной эмиссионной томографии - зоны гипометаболизма в височно-теменных отделах с обеих сторон. При патоморфологическом исследовании были выявлены отложения b-амилоида в бляшках. Авторы подчеркивают характерное именно для этого варианта болезни Альцгеймера сочетание спастического парапареза, высоких рефлексов с нижних конечностей и неловкости в руках - с деменцией.

Даже среди пациентов со сходной тяжестью общего когнитивного дефекта можно выделить подгруппы больных, различающиеся по характеру нарушений высших мозговых функций и степени прогрессирования заболевания. Промежуток времени от появления первых симптомов до развития тяжелой деменции может составить от 4 месяцев до нескольких лет.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на прогрессирующий характер заболевания и выраженный дефект в мнестической сфере, некоторые когнитивные функции, например, в сфере психомоторики, могут оставаться интактными вплоть до поздней стадии патологического процесса.

Продолжительность жизни пациентов с болезнью Альцгеймера с момента постановки диагноза в среднем составляет 6 лет, но может варьировать от 2 до 20 лет. На терминальной стадии вследствие гипокинезии у пациентов возможно возникновение сепсиса, урологических воспалительных заболеваний, аспирационной пневмонии, что может служить непосредственной причиной летального исхода.

Для диагностики болезни Альцгеймера в настоящее время широко используются критерии МКБ-10 [17], DSM-IV [27] и NINCDS-ADRDA [63]. В соответствии с этими критериями для диагностики болезни Альцгеймера требуется исключение других причин деменции, незаметное начало, прогрессирующее течение в типичных случаях заболевания и отсутствие очаговой неврологической симптоматики (гемипареза, сенсорных расстройств, выпадений полей зрения, координаторных расстройств) на ранних этапах заболевания. Возможно возникновение психотических нарушений (иллюзий, галлюцинаций).

Следующие признаки подтверждают диагноз болезни Альцгеймера, хотя не являются строго необходимыми: нарушения высших мозговых функций, свидетельствующие о дисфункции кортикальных структур (афазия, агнозия или апраксия); снижение мотиваций, приводящее к апатии и аспонтанности; повышенная психическая возбудимость и нарушение социального поведения; изменения, выявленные при специальном исследовании - церебральная атрофия, особенно если она нарастает при динамическом наблюдении с использованием методов нейровизуализации.

В МКБ-10 указывается на возможность атипичного или смешанного типа болезни Альцгеймера - при наличии атипичных проявлений заболевания или в случае сочетания клинических признаков ранней и поздней форм. Под смешанной деменцией подразумеваются случаи сочетания альцгеймеровских и сосудистых изменений. К сожалению, в МКБ-10 не указана степень определенности диагноза. Однако в критериях NINCDS-ADRDA приводятся признаки возможной, вероятной и определенной болезни Альцгеймера. Применение критериев NINCDS-ADRDA позволило существенно уменьшить ошибочную диагностику этого заболевания - до 10-15% от общего числа клинически диагностированных случаев болезни Альцгеймера. В значительной мере это связано с тем, что в критериях NINCDS-ADRDA требуется не только исключение всех иных заболеваний, могущих приводить к деменции, но и включены характерные для болезни Альцгеймера признаки («положительные критерии диагностики»).

В соответствии с критериями NINCDS-ADRDA для постановки диагноза болезни Альцгеймера необходимо наличие у пациента деменции, подтвержденной клиническими и нейропсихологическими данными, прогрессирующего ухудшения памяти и других когнитивных функций; при этом нарушения высших мозговых функций должны отмечаться в двух или более сферах, возраст больных - от 40 до 90 лет. Должны отсутствовать нарушения сознания, симптомы иных заболеваний (системных или неврологических), могущих привести к нарушениям памяти и других когнитивных функций. В критериях NINCDS-ADRDA также предусмотрено выделение определенных подтипов болезни Альцгеймера с исследовательской целью - семейные случаи; начало до 65 лет; наличие трисомии 21 хромосомы; наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезнь Паркинсона.

Критерии диагноза болезни Альцгеймера, которые приводятся в DSM-IV, включают постепенно возникающие и прогредиентно нарастающие нарушения памяти и нарушение по крайней мере еще одной из следующих высших мозговых функций: речи, праксиса, гнозиса и исполнительных функций. Вследствие этих расстройств у пациентов должны отмечаться затруднения в профессиональной сфере и в быту. Также, как и в критериях NINCDS-ADRDA отмечается, что у больных не должно быть нарушения уровня сознания и признаков других соматических или неврологических заболеваний, которые могут привести к когнитивным нарушениям.

Использование современных диагностических критериев, а также внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации, позволило в специализированных учреждениях снизить ошибочную диагностику продвинутых стадий болезни Альцгеймера до 5-10% [4]. Однако существенным недостатком приведенных критериев является то, что они не позволяют надежно диагностировать начальные стадии болезни Альцгеймера, когда когнитивные нарушения не достигают степени деменции. Точность диагностики возрастает при использовании детального нейропсихологического тестирования и длительном наблюдении за больным, использовании нейровизуализационных методов исследования, особенно МРТ головного мозга.

В практической деятельности нередко возникают сложности дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера с деменциями иного генеза. Сосудистая деменция может иметь весьма сходные с болезни Альцгеймера проявления. Немалые трудности возникают при дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви. Однако эти вопросы довольно подробно освещены в отечественной литературе [4-6; 8; 9; 12; 16; 22-24].

Гораздо менее известны когнитивные нарушения ятрогенного генеза, нарушения, связанные с расстройствами системной гемодинамики и гипоксией, а также наследственные заболевания, которые могут проявляться деменцией у взрослых.

ЯТРОГЕННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

Ятрогенные причины когнитивных расстройств рассматриваются как одна из частых причин потенциально обратимых деменций, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, и по некоторым данным составляют от 1,5 до 5% всех деменций [85]. При этом лица пожилого и старческого возраста часто принимают большое количество лекарственных препаратов (в среднем 8 препаратов при эпилепсии и 8,6 - при болезни Паркинсона), значительная часть из которых нередко назначается без должных на то оснований (до 40% назначаемых лекарственных средств) [70]. То или иное лекарственное лечение получают 85% амбулаторных и более 95% стационарных больных пожилого и старческого возраста, при этом примерно в 25% проводимое лечение или неэффективно, или проводится без должных на то оснований. В США пожилые, составляя 13% населения, являются потребителями 30% всех выписываемых врачами препаратов, в Великобритании (18% населения - лица пожилого возраста) - 45% препаратов [66]. В Великобритании 97% лиц, находящихся в домах престарелых, получают по тем или иным показаниям лекарственные препараты, среди живущих дома таких 71% [66].

Побочные эффекты лекарственной терапии отмечаются у 30% госпитализированных по различным причинам больных, от 3 до 28% случаев всех госпитализаций связано с побочными эффектами терапии [70]. Общая стоимость затрат в США, связанная с побочными эффектами лекарственной терапии, превышает уровень затрат в этой стране, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом [70].

Следует заметить, что в ряде случаев ятрогенные нарушения обусловлены приемом неадекватно большой дозы препарата, в других случаях - побочным действием лекарств. Побочные эффекты лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста встречаются существенно чаще, чем у пациентов более молодого возраста. Это обусловлено целым рядом причин: характерной для контингента пожилых больных полипрагмазией, ошибочным назначением тех или иных лекарств, лекарственным взаимодействием, измененной фармакокинетикой, повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам. Обусловленные возрастом физиологические изменения приводят к замедлению выведения лекарственных препаратов, увеличению периода их полужизни и связанному с этим токсическому эффекту терапии.

Некоторые аспекты терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы при болезни Альцгеймера


Основной проблемой приема ингибиторов АХЭ является неспособность обеспечить накопление высоких доз ацетилхолина в ЦНС, так как ацетилхолин участвует в нервно-мышечной передаче, а также является основным нейромедиатором в парасимпатической нервной системе. Поскольку рецепторы ацетилхолина распространены по всему организму, ингибиторы АХЭ наносят вред организму в дозах, необходимых для лечения когнитивных расстройств ЦНС. Особенно подвержен влиянию ингибиторов АХЭ желудочно-кишечный тракт [1].

Имеющиеся в настоящее время данные подтверждают, что ингибиторы АХЭ повышают содержание ацетилхолина в головном мозге. Но в то же время, у пациентов, принимающих ингибиторы АХЭ, наблюдаются многочисленные побочные эффекты [5].

Jun Li, Hong Mei Wu, Rongle L. Zhou et al установили, что Гиперзин А оказывает положительное влияние на улучшение общей когнитивной функции, общего клинического состояния, уменьшает расстройства поведения. Методологическое качество большинства включенных исследований не было высоким. Только одно исследование было надлежащего качества и размера. Полученных результатов недостаточно, чтобы сделать какие-либо рекомендации относительно его использования [6].

Jirong Yue, Bi Rong Dong, Xiufang Lin et al пришли к выводу, чтоимеющихся данных недостаточно для оценки потенциальных возможностей препарата Гиперзин А при лечении умеренных когнитивных расстройств в отсутствии каких-либо подходящих рандомизированных плацебо-контролируемых исследований в этой области [5].

Yu-Wen Cheng, Ta-Fu Chen, Ting-Wen Cheng et al получили результаты, подтверждающие применение визуального скрининга в качестве показателя в прогнозировании долгосрочных результатов применения ингибиторов АХЭ у пациентов с легкой и умеренной болезнью Альцгеймера. С другой стороны были получены данные, свидетельствующие о том, что глобальная оценка гиперчувствительности белой материи имеет небольшую ценность в прогнозировании долгосрочных результатов при терапии ингибиторами АХЭ [17].

Kračmarová A., Drtinová L., Pohanka M. et al, в ходе исследования пришли к такому выводу, что ингибиторы АХЭ участвуют в регуляции процессов, связанных с патогенезом болезни Альцгеймера, и в клеточном апоптозе. По этой причине ингибиторы АХЭ, используемые в терапии болезни Альцгеймера могут иметь более сложный эффект, чем принято считать. Полученные данные позволяют полагать, что ингибиторы АХЭ могут быть использованы не только в качестве симптоматической терапии, но и с целью модификации заболевания. Необходимы дальнейшие исследования влияния ингибиторов АХЭ на клеточном уровне [8].

Ying Li, Shan Hai, Yan Zhou et al в ходе проведенных исследований выяснили, что ингибиторы АХЭ не оказали существенного влияния на улучшение когнитивных расстройств и качества жизни. Результаты включенных исследований были неудовлетворительными, поскольку некоторые исследования имели небольшие размеры выборки, кроме того большинство результатов в обзоре, основаны на единичных исследованиях [16].

Tom C. Russ, Joanne R. Morling пришли к выводу, что существует мало доказательств того, что ингибиторы АХЭ влияют на уменьшение прогрессирования слабоумия и когнитивных нарушений. У пациентов, применявших ингибиторы АХЭ, повышался риск развития побочных эффектов, особенно желудочно-кишечного тракта [12].

Jacqueline S. Birks, Lee Yee Chong, John Grimley Evans et al сравнивали безопасность и эффективность Ривастигмина, который пациенты принимали в дозе от 6 до 12 мг в сутки перорально и 9,5 мг в сутки трансдермально. В сравнении с плацебо, у пациентов, применявших Ривастигмин наблюдались лучшие результаты по скорости снижения когнитивной функции и повседневной деятельности. В дозе 9,5 мг трансдермальный пластырь имеет меньше побочных эффектов, чем у капсул [4].

Kobayashi H., Ohnishi T., Nakagawa R. et al получили данные, что среди 21 исследования, включенного в мета-анализ все виды лечения были значительно более эффективными, чем плацебо. Во всех исследованиях не наблюдалось эффективности при терапии психоневрологических симптомов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ингибиторы АХЭ имеет большую эффективность при терапии болезни Альцгеймера, но эффективность терапии психоневрологических симптомов вызывает сомнения [7].

Myuri T. Ruthirakuhan, Nathan Herrmann, Eleenor H. Abraham et al получили данные о том, что лечение ингибиторами АХЭ, такими как Метрифонат и Такрин, показали тенденцию у группы пациентов к апатии. Данное исследование представляет доказательство причастности холинергического дефицита в проявлении апатии [9].

O'Regan J., Lanctôt K.L., Mazereeuw G. et al выяснили, что прекращение приема ингибиторов АХЭ может иметь негативные последствия для когнитивной функции и психоневрологических симптомов [10].

Florian H., Meier A., Gauthier S. et al выяснили, что пациенты, применявшие 25 мг ABT-126 продемонстрировали значительное улучшение у пациентов с болезнью Альцгеймера по сравнению с плацебо в первичной конечной точки исследования; 75 мг ABT-126 не продемонстрировали значительных улучшений у пациентов с болезнью Альцгеймера в сравнении с плацебо в любой момент времени. У пациентов не было отмечено улучшения когнитивной функции и глобальных улучшений при оценке конечных показателей эффективности препарата. Наиболее частыми побочными эффектами были: возбуждение, запор, понос и головная боль [2].

Wattmo C., Londos E., Minthon L. et al проанализировали продолжительность жизни у пациентов, применяющих большие дозы и длительное время ингибиторы АХЭ, в сравнении с пациентами, не получавшими большие дозы препарата. Частота смерти в течение первых 3 лет после исходного уровня была ниже среди лиц, получавших более высокую дозу препарата. Ингибиторы АХЭ могут продлить жизнь пациентам с болезнью Альцгеймера, обладающих высокой переносимостью больших доз препарата и способностью принимать их длительное время [14].

Wattmo C., Londos E., Minthon L. выяснили, что пациенты, которые получали более высокую дозу ингибиторов АХЭ, в течение первых 6 месяцев, имели среднюю продолжительность жизни больше, чем пациенты, не принимавшие высокие дозы. Пациенты, которые могли выдерживать более высокие дозы ингибиторов АХЭ, независимо от агента лекарственного средства, имели продолжительность жизни больше (более чем на 1 год) [13].

Spalletta G., Caltagirone C., Padovani A. et al обнаружили, что у пациентов с болезнью Альцгеймера (особенно легкой степени тяжести), перешедших от перорального Ривастигмина к трансдермальному пластырю, было выражено более низкое прогрессирование когнитивных расстройств. Одним из возможных положительных эффектов перехода от перорального Ривастигмина к трансдермальному пластырю является то, что в форме трансдермального пластыря высвобождение активного соединения держится на постоянном уровне, что позволяет избежать колебаний уровня активного вещества в плазме [11].

Wattmo C., Wallin A.K., Minthon L. провели исследование показавшее, что пациенты, использующие НПВС (ацетилсалициловую кислоту), молодого возраста, и пациенты, не использующие сопутствующих препаратов, ответили лучше на терапию ингибиторами АХЭ относительно основной группы [15].

Han H.J., Lee J.J., Park S.A. et al получили результаты, свидетельствующие о том, что немедленный переход от перорального Ривастигмина к трансдермальным пластырям безопасен и хорошо переносится пациентами с болезнью Альцгеймера. Немедленных переход позволяет избежать возможной потери терапевтического эффекта и снижения когнитивных функций. [3].

В ходе исследования было выяснено, что улучшение от приема ингибиторов АХЭ у пациентов с болезнью Альцгеймера возможно при назначении высоких доз препаратов на длительное время. Но переносить большие дозы ингибиторов АХЭ длительное время способна небольшая популяция людей. При применении ингибиторов АХЭ довольно часто возникают побочные эффекты, преимущественно поражение желудочно-кишечного тракта (запор, понос, тошнота, рвота). Пациентам предпочтительнее принимать ингибиторы АХЭ в форме трансдермальных пластырей, так как частота побочных эффектов снижается, а высвобождение активного вещества находится постоянно на одном уровне. Учитывая возможно оказываемый положительный эффект на когнитивные способности, продолжительность жизни и общее состояния пациента, к частоте побочных эффектов ингибиторов АХЭ, применение последних не оправдано. Полученных данных недостаточно для решения вопроса о целесообразности применения ингибиторов АХЭ у больных с болезнью Альцгеймера. Необходимо проведение двойного слепого рандомизированного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования для дальнейшей оценки эффективности применения препарата.

Основные термины (генерируются автоматически): пациент, ингибитор, длительное время, продолжительность жизни, желудочно-кишечный тракт, когнитивная функция, активное вещество, влияние ингибиторов, высокая доза ингибиторов, доза препарата.

ТАУРИН (TAURINE) ОПИСАНИЕ

Таурин является естественным продуктом обмена серосодержащих аминокислот: цистеина, цистеамина, метионина. Таурин обладает осморегуляторным и мембранопротекторным свойствами, положительно влияет на фосфолипидный состав мембран клеток, нормализует обмен ионов кальция и калия в клетках. У таурина выявлены свойства тормозного нейромедиатора, он обладает антистрессорным действием, может регулировать высвобождение ГАМК, адреналина, пролактина и других гормонов, а также регулировать ответы на них. Участвуя в синтезе белков дыхательной цепи в митохондриях, таурин регулирует окислительные процессы и проявляет антиоксидантные свойства; влияет на ферменты, такие как цитохромы, ответственные за метаболизм различных ксенобиотиков.

улучшает метаболические процессы в сердце, печени и других органах и тканях. При хронических диффузных заболеваниях печени увеличивает кровоток и уменьшает выраженность цитолиза. Применение таурина при сердечно-сосудистой недостаточности ведет к уменьшению застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения: снижается внутрисердечное диастолическое давление, повышается сократимость миокарда (максимальная скорость сокращения и расслабления, индексы сократимости и релаксации). Умеренно снижает АД у пациентов с артериальной гипертензией и практически не влияет на его уровень у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью с пониженным АД. Уменьшает побочные явления, возникающие при передозировке сердечных гликозидов и блокаторов медленных кальциевых каналов, снижает гепатотоксичность противогрибковых препаратов. Повышает работоспособность при тяжелых физических нагрузках.

При сахарном диабете приблизительно через 2 недели после начала применения таурина снижается концентрация глюкозы в крови. Замечено также значительное уменьшение концентрации триглицеридов, в меньшей степени - концентрации холестерина, уменьшение атерогенности липидов плазмы. При длительном применении (около 6 месяцев) отмечено улучшение микроциркуляторного кровотока глаза.

Стимулирует репаративные и регенерационные процессы при заболеваниях дистрофического характера и/или заболеваниях, сопровождающихся резким нарушением метаболизма глазных тканей.

Фармакокинетика

После однократного приема внутрь в дозе 500 мг таурин через 15-20 мин определяется в крови, достигая C max через 1.5-2 ч. Полностью выводится через сутки.

Показания активного вещества ТАУРИН

Для приема внутрь: сахарный диабет 2 типа, в т.ч. с умеренной гиперхолестеринемией; сахарный диабет 1 типа; сердечно-сосудистая недостаточность различной этиологии; интоксикация, вызванная сердечными гликозидами; в качестве гепатопротектора у пациентов, принимающих противогрибковые препараты.

Для применения в офтальмологии: дистрофические поражения сетчатки, в т.ч. наследственные тапеторетинальные абиотрофии, дистрофия роговицы, катаракта (старческая, диабетическая, травматическая, лучевая), а также травмы роговицы (в качестве стимулятора репаративных процессов).

Открыть список кодов МКБ-10
Код МКБ-10 Показание
E10 Сахарный диабет 1 типа
E11 Сахарный диабет 2 типа
H18.4 Дегенерация роговицы
H18.5 Наследственные дистрофии роговицы
H25 Старческая катаракта
H26 Другие катаракты
I50.0 Застойная сердечная недостаточность
S05 Травма глаза и глазницы
T46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

Режим дозирования

Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний и применяемой лекарственной формы.

Рекомендуемая доза для приема внутрь - по 250-500 мг 2 раза/сут.

Побочное действие

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к таурину; детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Применение при беременности и кормлении грудью

Не рекомендуется применение при беременности и в период грудного вскармливания в связи с отсутствием опыта клинического применения у этой категории пациентов.

Применение у детей

Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Применение у пожилых пациентов

Возможно применение у пациентов пожилого возраста по показаниям, в рекомендуемых дозах и схемах.

Особые указания

На фоне приема таурина следует уменьшать дозу сердечных гликозидов (иногда в 2 раза), в зависимости от чувствительности пациентов к сердечным гликозидам. Это же правило относится к блокаторам медленных кальциевых каналов.

Не следует превышать максимальные сроки и рекомендуемые дозы без согласования с врачом.

Имеются данные об эффективности таурина в качестве средства, снижающего внутриглазное давление у больных с глаукомой.

Лекарственное взаимодействие

Таурин усиливает инотропный эффект сердечных гликозидов.

Информация о препаратах, отпускаемых по рецепту, размещенная на сайте, предназначена только для специалистов. Информация, содержащаяся на сайте, не должна использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-79153 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.

Читайте также: