Показания для транспозиции лопатки по Eden-Lange при параличе трапециевидной мышцы

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Термин "крыловидная лопатка" (также scapula alata) используется, когда мышцы лопатки слишком слабы или парализованы, что приводит к ограничению способности стабилизации лопатки. В результате медиальные или латеральные границы лопатки выступают сзади, как крылья. Основные причины этого состояния связаны с опорно-двигательным аппаратом и неврологическими заболеваниями [1][2]. Крыловидность лопатки нарушает плечевой ритм; способствует потере силы и ограничению сгибания и отведения верхней конечности и может быть источником значительной боли. Это изнурительное состояние, которое может повлиять на способность поднимать, тянуть и толкать тяжелые предметы, а также выполнять повседневные действия, такие как чистка волос и зубов и ношение продуктовых пакетов [3].

Клинически значимая анатомия

Анатомические структуры , вовлеченные в крыловидную лопатку, являются:

Лопатка
Трапециевидная мышца
Зубчатая передняя мышца
Ромбовидная мышца
Мышца, поднимающая лопатку
Малая грудная мышца
Широчайшая мышца спины
Добавочный нерв позвоночника
Дорсальный лопаточный нерв
thoracicus longus/длинный грудной нерв
Плечевое сплетение

Этиология / Эпидемиология

Крыловидная лопатка встречается редко. Это состояние из-за паралича трапециевидной мышцы очень редко и трудно поддается оценке. В то время как паралич передней зубчатой мыщцы из-за ятрогенного повреждения оказался наиболее распространенной причиной крыловидной лопатки. В широком смысле этиологией крыловидной лопатки являются:

Паралич передней зубчатой мышцы
Паралич трапециевидной мышцы
Паралич ромбовидной мышцы [3]

Причинами всех этих факторов являются: [2][6][7]

Травма или спортивное повреждение

Острые травмы, например, прямой удар в плечо во время автомобильной аварии с внезапным растяжением руки. Это состояние также было замечено среди профессионалов и спортсменов-любителей различных видов спорта, включая стрельбу из лука, балет, бейсбол, баскетбол, бодибилдинг / тяжелую атлетику, боулинг, футбол, гольф, гимнастику, хоккей, футбол, теннис и борьбу.
Микротравмы, повторяющееся растяжение шеи при последующем сгибании, как в теннисе или при ношении тяжелого рюкзака.Также сообщалось о производственных травмах у лиц, работающих автомеханиками, летчиками военно-морского флота, строителями лесов, сварщиками, плотниками, разнорабочими и швеями [3].

Постинфекционные: гриппозная инфекция, тонзиллит-бронхит, полиомиелит и др.
Ятрогенная травма:

В результате послеоперационных осложнений, таких как установка грудной трубки [8]; Мастэктомии при раке молочной железы, которые включают резекцию подмышечных лимфатических узлов, подвергаются более высокому риску, так как длинный грудной нерв находится вблизи подмышечных впадин. Рассечение шеи может привести к повреждению добавочного нерва позвоночника, вызывая паралич трапециевидной мышцы [9].
Аллергические реакции на лекарства, передозировка лекарств, токсическое воздействие (гербициды и столбнячный антитоксин).
Последствия хиропрактических манипуляций
Использование одного костыля

Врожденные: мышечная дистрофия-фасциоскапулогумеральная дистрофия
Спонтанно

Идиопатически, как в случае синдрома Персонейджа-Тернера.

Клиническая картина

Боль: сильная или мучительная боль, часто не дающая человеку уснуть, в основном вызвана неврологической травмой или невритом. Однако крыловидная лопатка из-за мышечной причины не болезненна; некоторые могут испытывать умеренную боль [1]. Боль может быть результатом напряжения и спазма сверхкомпенсирующих перискапулярных мышц, которые могут расцениваться как тупая боль и ощущение тяжести.
Трудности с поднятием руки над головой и поднятием предмета. Пациенты не могут согнуть плечо больше 120° [9].
Усталость была важной характеристикой [3].
На физикальном осмотре:

Паралич передней зубчатой мышцы: Медицинские работники должны быть в состоянии распознать деформацию спины из-за выступа медиальной части лопатки, которая не прикреплена к грудной клетке.
Паралич трапециевидной мышцы: Асимметричный шейный отдел с опущенным плечом. Это может сопровождаться боковым смещением и крыловидной лопаткой.
Паралич ромбовидной мышцы: Он вызывает малозаметную крыловидность лопатки, при этом лопатка смещается вбок и нижний угол поворачивается латерально.

Клиническими тестами, которые исследователи могут использовать для оценки пациентов, являются:

Паралич передней зубчатой мышцы: Попросите пациента повернуться лицом к стене и встать, вытянув пораженную руку перед собой параллельно полу. Затем пациенту следует дать указание прижаться к стене ладонью с пораженной стороны. После этого должен быть виден выступ медиальной части лопатки, свидетельствующий о параличе передней зубчатой мышцы [3].
Паралич трапециевидной мышцы: Как правило, размах минимален, поэтому его легко упустить. Он усиливается во время отведения руки, когда лопатка движется вверх с верхним углом, более латеральным по отношению к средней линии, чем нижний угол. Крыловидность может исчезнуть во время сгибания руки вперед из-за действия передней зубчатой мышцы.
Паралич ромбовидной мышцы: Крыловидность может быть усилена, если пациент вытягивает руку из полностью согнутого положения, во время которого нижний угол лопатки оттягивается в латеральном и дорсальном направлениях от грудной стенки. Слабость ромбовидных мышц может быть проверена, если пациент попытается соединить свои лопатки медиально или если пациент отодвинет локти назад, преодолевая сопротивление, уперев руки в бедра. Трудности с любой из задач предполагают слабость ромбовидных мышц, но это может быть замаскировано гипертрофией трапециевидной мышцы [3].

Диагностические процедуры

Крыловидная лопатка может быть диагностирована практикующим врачом при надлежащем анамнезе и физикальном осмотре.
Электродиагностическое тестирование может помочь установить основную нервно-мышечную патологию.
Нервно-мышечное ультразвуковое исследование может быть использовано для установления мышечной патологии и неврологических причин мышечной патологии [9].

Дифференциальный диагноз

Расстройства вращательной манжеты
Замороженное плечо
Перенапряженная трапециевидная мышца
Нестабильность плечевого сустава
Синдром грудного выхода
Шейный спондилез
Акромиально-ключичное расстройство [3]

Лечение

В настоящее время ни один метод лечения не считается первой линией для лечения крыловидной лопатки. Как обсуждалось ранее, рекомендуемым стартовым лечением является контроль боли и физиотерапия. Если лечение не начато на ранней стадии заболевания, у пациентов могут развиться последующие проблемы, такие как адгезивный капсулит (или замороженное плечо), субакромиальный импинджмент и другие состояния, связанные с плечевым сплетением [9].

Консервативное лечение

Существуют хирургические методы лечения, при которых пациенты очень довольны результатом. Но некоторые исследования отдают предпочтение неоперативному лечению, особенно в случае пожилых пациентов, которые ведут сидячий образ жизни и с минимальными симптомами [10].

Этими методами лечения являются:

Расщепленный трансфер большой грудной мышцы [11][12]
Модифицированная версия процедуры Идена-Ланге [11]
Скапулоплексия[10]

Реабилитация

Физиотерапевтическое лечение зависит от этиологии крыловидной лопатки.

Для паралича передней зубчатой мышцы:

После постановки диагноза пациентам следует рекомендовать избегать чрезмерного использования пораженной конечности и избегать действий, которые вызывают боль.
Также следует прописать упражнения на диапазон движений в положении лежа на спине. В положении лежа на спине вес тела предотвращает размах, прижимая лопатку к грудной клетке, и обеспечивает полный диапазон движений плеча.
Особое внимание следует уделять тому, чтобы не растягивать переднюю зубчатую мышцу, так как растяжение денервированной мышцы может ухудшить время и степень функционального восстановления.
Брейс для лопатки может выполнять обе задачи: удерживать лопатку прижатой к грудной клетке и предотвращать растяжение передней зубчатой мышцы, и, как было показано, является в целом эффективным вариантом лечения для людей. Тем не менее, брейс, как правило, плохо переносится, что приводит к плохой комплаэнтности и меньшему функциональному восстановлению.
Уотсон и Шенкман выделили три стадии длительного повреждения грудного нерва и соответствующее лечение на каждой стадии.
- В острой стадии денервация передней зубчатой мышцы вызывает боль, и цели лечения включают уменьшение боли и физические упражнения. Изменение активности пациента также важно для ограничения дальнейшего повреждения плеча.
- На промежуточной стадии боль утихает, и нерв начинает заживать. Для поддержания полного диапазона движений используется пассивное растяжение ромбовидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и малой грудной мышцы, чтобы предотвратить контрактуру этих мышц из-за потери активности передней зубчатой мышцы.
- На третьей или поздней стадии передняя зубчатая мышца постепенно укрепляется, и механика плеча улучшается. Для улучшения силы и активности над головой следует выполнять упражнения на укрепление всех мышц плечевого пояса, включая трапециевидную мышцу, и следует продолжать избегать перенапряжения передней зубчатой мышцы [3].
Для паралича трапециевидной мышцы:
- Функциональное восстановление трапециевидной мышцы из-за повреждения добавочного нерва позвоночника не всегда выигрывает от консервативного лечения, такого как физиотерапия, чрескожная стимуляция нерва, внешняя поддержка, хиропрактика, НПВП и наркотических анальгетиков.
- Плечевой ортез был разработан для лечения паралича трапециевидной мышцы и довольно успешно использовался у пациентов с радикальной диссекцией шеи. В течение 3 месяцев использования ортеза 72% пациентов избавились от боли, улучшили функцию мышц плечевого пояса и повысили выносливость и функциональность за счет уменьшения боли. Однако активное отведение улучшилось только на 5-20°.
- Предпочтительным методом лечения здоровых и активных пациентов с изолированным хроническим параличом трапециевидной мышцы, вторичным по отношению к повреждению добавочного нерва позвоночника, является процедура трансфера мышц Идена-Ланге [3].
Для паралича ромбовидной мышцы:
- Повреждение дорсального лопаточного нерва или ромбовидных мышц обычно лечат консервативно с помощью стабилизации шейного отдела позвоночника (воротниковой или шейной тракции), миорелаксантов, противовоспалительных средств и физиотерапии.
- Укрепление трапециевидной мышцы является основной целью физиотерапии, так как средняя часть трапеции может компенсировать слабость ромбовидной мышцы или её паралич [3].
Программа повторной оценки

При повторной оценке мы должны уделять внимание различным параметрам мониторинга. Время, мышечная активность, мышечный баланс, выносливость и сила мышц лопатки важны в программе повторной оценки [5].

Показания для транспозиции лопатки по Eden-Lange при параличе трапециевидной мышцы

Повреждения плечевого сплетения занимают особое место среди травм как верхней конечности, так и периферической нервной системы и составляют 3-5%. Лечение данной группы больных длительно и, как правило, требует использования технически сложных и многоэтапных операций.

Несомненна социально-экономическая значимость этой проблемы, поскольку страдают лица трудоспособного возраста, а инвалидизация достигает 81% (Мартиросян В.В. и соавт., 1984; Шевелев И.Н., 1990). В связи с этим проблема лечения больных имеет не только медицинское, но и социальное значение 5.

Внедрение в реконструктивную хирургию микрохирургической техники повысило качество восстановления нервного ствола и стимулировало появление новых методик, базирующихся на использовании операционной оптики, специального инструментария, сверхтонкого шовного материала. К таким методикам можно отнести аутотрансплантацию нейроваскулярных мышечных лоскутов, кровоснабжаемых трансплантатов нервов 8.

Вместе с тем общий уровень оказания помощи больным с повреждением плечевого сплетения остается не на должном уровне. Причиной этому является недостаточная информированность врачей о данной патологии, неправильное лечение, зачастую с переоценкой возможностей консервативных методов и пессимизм по отношению к оперативному лечению.

В связи с этим целью нашего исследования является разработка комплексного подхода к лечению повреждений нервно-мышечного аппарата верхней конечности при травме плечевого сплетения, включающего операцию на нервных стволах, микрохирургическую аутотрансплантацию тканей и известные виды ортопедической коррекции.

Материалы и методы.

Материал исследования представлен 304-мя больными с повреждениями плечевого сплетения, находившимися на лечении в отделении микрохирургии Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», которым было выполнено 354 операции.

Чаще всего повреждение стволов плечевого сплетения наблюдалось у лиц трудоспособного возраста от 16 до 40 лет.

Повреждения плечевого сплетения наиболее часто возникали вследствие дорожно-транспортных происшествий — 74 %, остальные 26 % приходились на прочие повреждения, полученные на производстве и в быту.

Диагностический комплекс включал: клинико-неврологическое исследование, электрофизиологические тесты — электронейромиографию (ЭНМГ), дополнительные методы — исследования магистрального кровотока верхней конечности, рентгенографию, ЯМР-томографию.

Клиника нарушений движений весьма различалась по степени и протяженности. При превалировании нарушений движений в проксимальных или дистальных отделах поврежденной конечности соответственно выявлялась клиническая картина верхнего паралича типа Дюшена-Эрба или нижнего — типа Дежерин-Клюмпке. У части больных наблюдалась мозаичная картина функциональных нарушений. Однако, при тяжелых тракционных травмах плечевого сплетения наиболее часто наблюдался тотальный паралич конечности.

Изучение данных ЭНМГ в процессе консервативного лечения и послеоперационном периоде позволило решить одну из задач данного исследования — обоснования показаний к оперативному лечению больных с повреждением плечевого сплетения в зависимости от сроков, прошедших с момента травмы.

Определяющим сроком для принятия решения об оперативном вмешательстве больным с травмой плечевого сплетения следует считать 4-6 месяцев с момента травмы при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Наличие преганглионарного, постганглионарного или сочетание пре- и постганглионарного уровней повреждения плечевого сплетения является показанием к оперативному лечению. При частичном повреждении плечевого сплетения (наличие проводимости по нервным стволам), если мышца регистрируется менее 30% КДЕ от мышц интактной конечности,- показано выполнение реконструктивных операций.

Пациенты, подвергнутые хирургическому лечению, были подразделены на 2 группы. В первую группу вошли больные, прооперированные в стадии возможной реиннервации мышц. Во вторую группу были включены больные, прооперированные в стадии денервационной атрофии мышц. В первой группе 184 больным был выполнен невролиз и эндоневролиз стволов и ветвей плечевого сплетения и 61 больному выполнено 81 реконструктивная операция на нервных стволах.

Во второй группе больным было выполнено 90 ортопедических операций, заключавшихся в транспозиции, трансплантации сохранных мыщц, различные виды мышечно-сухожильной пластики, тено- и артродезы.

В стадии возможной реиннервации реконструктивные операции на нервных стволах заключались в нейрорафии поврежденных стволов , а при наличии дефекта между концами нервных стволов осуществлялось его замещение аутонервным трансплантатом . При пре- и постганглионарном повреждении плечевого сплетения реиннервацию периферических отделов поврежденных стволов осуществляли с использованием нервов-невротизаторов, в качестве которых применялись двигательные ветви шейного сплетения, добавочный нерв, межреберные нервы, спинной нерв С7 контрлатеральной стороны 10.

Количество нервов-невротизаторов ограничено, поэтому их следует использовать для восстановления мышц, ответственных за обеспечение минимального объема движений. При верхнем параличе — это сгибание конечности в локтевом суставе, отведение в плечевом суставе, а также функция наружной ротации плеча, за которые соответственно отвечают мышечно-кожный, подмышечный и надлопаточный нервы. При наличии нижнего паралича плечевого сплетения необходимо восстановление двигательной функции передней и задней групп мышц предплечья или, как минимум, одной из них. О достижении реиннервации мышц кисти в настоящем периоде развития хирургии говорить не приходится. Реиннервация мышц кисти встречается лишь в редких случаях и чаще у детей.

В нашем исследовании восстановление функции двуглавой мышцы плеча осуществляли невротизацией мышечно-кожного нерва межреберными нервами у 23 больных или добавочным нервом у 18 больных.

Для невротизации мышечно-кожного нерва пригодны как межреберные нервы, так и добавочный нерв. Мы видим преимущества использования добавочного нерва для невротизации мышечно-кожного нерва в том, что хирургический доступ к нему менее травматичен по сравнению с выделением межреберных нервов, кроме того, он обладает большим количеством миелиновых волокон. Недостатком его использования являются то, что сравнительно часто он бывает поврежденным. Помимо того, при его использовании, как правило, возникает необходимость использования аутонервной вставки. В случае повреждения добавочного нерва в качестве невротизаторов применимы межреберные нервы, во-первых, в виду постоянства их топографии, во-вторых, потому, что практически всегда они не повреждены, в-третьих, при их использовании возможно применение прямой нейрорафии (без применения аутонервной вставки).

Для восстановления функции дельтовидной мышцы выполняли невротизацию подмышечного нерва с использованием добавочного нерва и межреберных нервов . Функцию мышц вращающей манжеты плеча восстанавливали путем невротизации надлопаточного нерва двигательными ветвями шейного сплетения и добавочным нервом . Восстановление функции мышц предплечья осуществлялось невротизацией лучевого нерва межреберными нервами , срединный нерв невротизировали межреберными нервами и спинным нервом С7 контралатеральной стороны.

Результаты лечения больных первой группы с применением реконструктивных операций на нервных стволах выглядели следующим образом.

Наибольшее количество невротизаций было выполнено для восстановления функции двуглавой мышцы плеча (41 наблюдение). Положительный функциональный результаты (М3-М5) при применении межреберных нервов и добавочного нерва были получены примерно в одинаковом проценте случаев, соответственно 83,3 % и 87,5%. Однако отличный функциональный результат (М5) при применении добавочного нерва был получен в 75,0% случаев, а межреберных нервов — в 41,6% случаев. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных первой группы показал, что «полезное» восстановление функции верхнего плечевого пояса и плеча было получено в 82,0% случаев, а функции мышц предплечья — в 58,0% случаев.

Во второй группе больных в стадии денервационной атрофии мышц всю патологию в ортопедическом аспекте условно подразделили на 2 группы — это больные, которым требовалось восстановление функции мышц верхнего плечевого пояса и плеча и больные, которым требовалось восстановление функции захвата кисти. Восстановление функции отведения и сгибания в плечевом суставе выполнялось путем транспозиции мышц на дельтовидную область, которое осуществлялось монополярным перемещением трапециевидной мышцы. В отдельных случаях одновременно с трапециевидной мышцей производилась транспозиция дополнительной мышцы — широчайшей мышцы спины или большой грудной мышцы. При монополярном перемещении трапециевидной мышцы было получено отведение и сгибание плеча лишь на 20°. Использование двух мышц позволило достичь функцию отведения плеча до 60-65° и его сгибание до 75-80°. В одном наблюдении, несмотря на перемещение одновременно двух мышц функциональный результат был плохим, причину которого мы объясняем наличием у больного денервационной атрофии как дельтовидной мышцы, так и мышц вращающей манжеты плеча и зубчатых мышц. Транспозиция трапециевидной мышцы по Saha позволила получить отведение плеча на 50° и его сгибание на 45°.

У больных с синдромом «крыловидной лопатки» производилась транспозиция большой грудной мышцы на нижний угол лопатки и в результате была получена полная функция движений конечности в плечевом суставе. В отдельных случаях, помимо транспозиции большой грудной мышцы выполнялась трансоссальная фиксация верхнего угла лопатки к 4 ребру, что позволило получить функцию отведения и сгибания плеча соответственно на 60° и 70°.

Артродез плечевого сустава выполнялся с учетом остаточной функции денервированных мышц, позволивший достичь отведения конечности в плечевом сустав на 45°. В одном наблюдении из за несращения зоны артродеза сформировался тугой ложный сустав, который все же устранил перерастяжение капсулы сустава и позволил получить функцию отведения плеча на 20°.

Функция сгибания конечности в локтевом суставе восстанавливалась больным путем транспозиции или трансплантации мышцы на плечо. Для транспозиции использовали большую грудную мышцу и широчайшую мышцу спины. Для свободной трансплантации использовали тонкую мышцу бедра или широчайшую мышцу спины.

При транспозиции мышцы отличный и хороший функциональный результат был получен во всех наблюдениях. Положительные функциональные результаты после трансплантации мышцы были получены у 60% больных. При чем функция у этих больных оценивалась как удовлетворительная и составила 60 % всех случаев. Говоря о целесообразности использования того или другого вида трансплантата для восстановления функции двуглавой мышцы плеча, мы считаем более перспективной широчайшую мышцу спины по сравнению с тонкой мышцей бедра, так как она имеет единственный магистральный источник кровоснабжения и обладает достаточной силой и экскурсией одновременно.

Для получения функции захвата кисти больным восстанавливалась функция разгибания пальцев путем мышечно-сухожильной пластики, в отдельных случаях дополнительно восстанавливали оппозицию и осуществляли артродез лучезапястного сустава. Исход лечения этих больных был благоприятным. Удалось получить объемный захват кисти у больных и лишь в одном случае имела место несостоятельность сухожильного шва после мышечно-сухожильной пластики.

Следующей группе больных восстанавливалась функция сгибания пальцев кисти и функция мышц кисти. В отдельных случаях требовалось восстановление функции и сгибания и разгибания пальцев кисти. Изначальное функциональное состояние кисти у этих больных было более тяжелым. Данным больным выполнялась аутотрансплантация мышцы в позицию сгибателей пальцев кисти, которая дополнялась мышечно-сухожильной пластикой, оппонентопластикой. Остальным больным потребовались мышечно-сухожильная пластика, задняя капсулотомия пястно-фаланговых суставов, устранение контрактур, удлинение сухожилий сгибателей пальцев. Объемный захват кисти был получен у всех больных. Тонкий захват был получен у 50% больных.

У двух больных с преганглионарным повреждением плечевого сплетения присутствовала денервационная атрофия всех мышц предплечья и кисти. В этих наиболее тяжелых случаях путем тенодеза и артродеза суставов кисти и пальцев кисти был получен грубый пассивный захват кисти.

Анализ результатов лечения больных II группы методом ортопедической коррекции показал, что «полезное» восстановление функции верхнего плечевого пояса и плеча было получено в 61% случаев, а захваты кисти — в 52% случаев.

Подводя итог выше приведенным клиническим исследованиям необходимо заключить, что при лечении больных с повреждением плечевого сплетения необходим комплексный методологический подход с учетом изначального состояния каждого конкретного клинического случая с соблюдением рациональной этапности лечения.

Выводы:

1. Все больные с повреждением плечевого сплетения должны проходить тщательное комплексное доклиническое обследование для выработки адекватной тактики лечения. В случае отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 месяцев больные должны направляться в специализированную клинику для хирургического лечения.

2. Оперативное вмешательства на стволах плечевого сплетения целесообразны на сроках до 1 года, прошедших с момента травмы, в более поздние сроки в стадии денервационно-мышечной атрофии показана ортопедическая коррекция функционального дефицита.

3. В стадии денервационной атрофии мышц ортопедическая коррекция для улучшения функции верхней конечности возможна на любых сроках обращения.

4. Ортопедическую коррекцию в стадии денервационной атрофии мышц необходимо начинать с восстановления функции верхнего плечевого пояса и плеча, а на следующем этапе осуществлять восстановление функции кисти.

А.А. Богов , И.Г. Ханнанова

НИЦТ «ВТО», отделение пластической и реконструктивной микрохирургии

Литература:
1. Оглезнев К.Я., Ахметов К.К., Сак Л.Д., Акатов О.В. и др. Диагностика и микрохирургия травматических повреждений плечевого сплетения и корешков спинного мозга, которые образуют его // Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов / Под. ред. К.Я. Оглезнева . — М., 1983. — С. 10-29.
2. Оглезнев К.Я. Современные проблемы травматических повреждений периферических нервов, плечевого и шейного сплетений / / Вопр. нейрохир. -1989. -№6.-С. 3-6.
3. Narakas A. Traumatic brachial plexus injuries / In: The paralyzed hand / / Hand Clin. — 1986. — P. 101 — 115.
4. Terzis J.K. Microreconstruction of nerve injuries. — Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1987.
5. Terzis J.K., Maragh H. Strategies in the microsurgical management of brachial plexus Injuries / / Clin. Plast. Surg. — 1989. -V. 16, N. 3. — P. 605-616.
6. Миначенко В.К., Пшениснов К.П., Новиков М.Л., Закедская С.Н. Микрохирургическая тактика при повреждениях плечевого сплетения и их последствиях / Проблемы микрохирургии: Тез. докл. V междунар. конф. — М., 1994. — С. 69-70.
7. Chuang D.C. Management of traumatic brachial plexus injuries in adults// Hand Clin. -1999. -V. 15, N. 4. — P. 737 — 755.
8. Doi K., Muramatsu K., Hattori Y. et al. Restoration of prehension with the double free muscle technique following complete avulsion of the brachial plexus. Indications and long-term results//J. Bone Joint Surg.- 2000. — V. 82A. — P. 632 — 666.
9. Millesi H. Trauma involving the brachial plexus / In: Management of peripheral nerve problems. 2 nd ed / Ed. G.E.Omer, M. Spinner, A.L.Van Beek. -W.B. Saunders, 1998.-P. 433-444.
10. Gu Y.D., Chen D.S., Zhang G.M. et al. Long — term functional results of contralateral C7 transfer / / J. Reconstr. Microsurg. — 1998. — V.14. -P. 57-59.
11. Gu Y.D., Ma M.K. Use of the phrenic nerve for brachial plexus reconstruction / / Clin. Orthop. -1996. -V. 323. -P. 119-121.
12. Oberlin C., Beal D., Leechavengvongs S., Salon A., Dauge M.C., Sarcy J.J, Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5 — C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases / / J. Hand Surg. -1994. — V. 19A. — P. 232 — 237.
13. Songcharoen P., Mahaisavariya В., Chotigavanich C. Spinal accessory neurotization for restoration of elbow flexion in avulsion injuries of the brachial plexus / / J. Hand Surg. — 1996. -V. 21 A. — P. 387 — 390.

Синдром трапециевидной мышцы

Почему болит трапециевидная мышца? Что служит причиной? Как это связано с нашими привычками? Какой метод лечения трапециевидной мышцы самый эффективный и многое другое - в нашей статье.

Автор статьи: Власенко Александр Адольфович
Главный врач, невролог, мануальный терапевт

Образование: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Ставропольский государственный медицинский университет

Специализация: лечение мышечно-скелетных болей, миофасциального болевого синдрома, заболеваний позвоночника и суставов, в том числе грыжи диска, протрузии, сколиоза, кифоза, артроза; последствий травм позвоночника и опорно-двигательной системы в целом, последствий травм головы и головного мозга.

Оглавление

Боль в трапециевидной мышце не всегда ограничивается только областью мышцы. Например, эта мышца способна вызывать боли уха, глаза или нижних зубов, а ещё - она служит частой причиной головной боли. Причём, все эти боли ощущаются не как отдающие из спины в голову или зубы, а как вполне самостоятельные зубная или головная боль. И, вообще, трапециевидная мышца - это, пожалуй, самый частый источник болей нашего тела. Связано это с тем, что мышца выполняет много различных функций и нередко перегружается.

Переутомление и перегрузка открывают дорогу болезни. Установлено, что боль в трапециевидной мышце обусловлена триггерными точками. По мнению Трэвелл и Симонс - авторов книги о миофасциальном синдроме, триггерные точки трапециевидной мышцы встречаются гораздо чаще, чем у других мышц [Дж. Трэвелл и Д. Симонс «Миофасциальные боли и дисфункции». Том I. С. 353].

Но причина боли трапециевидной мышцы не всегда лежит только в физической плоскости. Эта мышца, как ни одна другая, подвержена влиянию эмоциональных факторов. Однако о психосоматике трапециевидной мышцы и миофасциальном синдроме мы поговорим чуть ниже, в разделе «Симптомы…», а сейчас - анатомия.

Анатомия трапециевидной мышцы

Анатомия трапециевидной мышцы свидетельствует о том, что мышца, действительно, имеет форму трапеции. Если быть точным, трапециевидных мышц у нас две - левая и правая. Каждая, по отдельности - имеет форму треугольника, обращённого вершиной к плечевому суставу, а основанием - к позвоночнику. Соединяясь вместе, у позвоночника, они образуют трапецию. Напомним, что трапеция - это четырёхугольник, у которого две стороны параллельны, а две другие - нет. Кстати, по причине того, что мышц не одна, а две, возможны ситуации, когда трапециевидная мышца болит слева, справа, или с обеих сторон.

Анатомия трапециевидной мышцы предполагает деление мышцы на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю часть, обычно, называют трапециевидной мышцей шеи, а среднюю и нижнюю - трапециевидной мышцей спины. Но, сразу поясним, что это разделение не официальное - для документов, а разговорное - для удобства использования в речи. Вообще, трапециевидная мышца - это одна из наиболее крупных мышц. Начинаясь от затылка, она простирается до нижнего грудного позвонка, при этом, охватывая сверху надплечья, доходит до ключиц.

Функции трапециевидной мышцы

Говоря об антигравитационной функции трапециевидной мышцы, становится ясно, почему, работая за столом, нужно следить, чтобы локти не находились на весу - иначе вес рук будет вызывать перегрузку. А, если это будет повторяться изо дня в день и продолжаться по многу часов, то появления боли не избежать. Это - к вопросу о причине боли трапециевидной мышцы. То же самое можно сказать и в отношении поездок за рулём - локти не должны быть на весу.

«Шейная» функция трапециевидной мышцы обеспечивает повороты и наклоны головы. Поэтому экран монитора и телевизора должны располагаться прямо перед нами. Это тоже предотвратит развитие боли и патологии. И, кстати, привычка придерживать телефон ухом, тоже служит причиной боли трапециевидной мышцы.

Симптомы синдрома трапециевидной мышцы

Симптомы трапециевидной мышцы носят, в основном, болевой характер, это связано с тем, что синдром трапециевидной мышцы является миофасциальным, по своей сути.

Миофасциальный синдром трапециевидной мышцы - это патология, при которой в мышечной ткани образуются небольшие болезненные участки - триггерные точки. Длительное время они могут никак не проявляться, оставаясь в латентном состоянии. Но стоит их активировать, как тут же возникает боль. Фактором активации может стать неудобная поза, резкое движение, перегрузка, состояние голода, переохлаждение или стресс. Кстати, боль, сопряжённая со стрессом и эмоциями, это и есть психосоматика трапециевидной мышцы.

Механизм психосоматических реакций проще понять на примере животных. Черепаха, при опасности, втягивает голову в панцирь, а большинство других - просто, вжимают голову в плечи. Тем самым животные защищают своё самое уязвимое место - шею. Нам тоже, эволюция сохранила этот биологический рефлекс. Именно он, в ответ на стресс, вызывает у нас напряжение многих мышц, но, в первую очередь - трапециевидной. Нетрудно догадаться, что у тех людей, которые испытывают постоянную эмоциональную нагрузку, психосоматика трапециевидной мышцы будет только нарастать. Но, вернёмся к триггерным точкам.

Мы уже говорили, что в трапециевидной мышце триггерные точки возникают чаще, чем в других. При этом существует удивительная закономерность. В 95 % случаев триггерные точки локализуются исключительно в верхней части - в трапециевидной мышце шеи и только 5% - в трапециевидной мышце спины.

Кроме того, у абсолютного большинства людей точки возникают в одних и тех же местах; и таких мест - семь. Это - семь классических триггерных точек трапециевидной мышцы. При этом одни из них могут вызывать боль только в спине и шее, а другие - помимо спины и шеи - ещё и головную боль. Но, давайте перечислим все симптомы синдрома трапециевидной мышцы.

Перечисление симптомов трапециевидной мышцы начнём с шеи. Ведь синдром трапециевидной мышцы является основным источником шейных болей. Чаще всего, боль идёт по заднебоковой поверхности и доходит до черепа. С шеи боль может переходить на висок и боковую поверхность головы, а также - ощущаться позади глазницы или распространяться в затылок. Ещё миофасциальный синдром трапециевидной мышцы может вызвать отраженные боли в ушной раковине (но не в глубине уха), а также - рефлекторное головокружение и вегето-сосудистые кризы.

Следующий симптом трапециевидной мышцы - лицевая боль. Обычно она локализуется в углу нижней челюсти, области жевательных мышц и нижних зубов. Этот синдром хорошо знаком стоматологам.

Нередко боль от трапециевидной мышцы шеи активирует сателлитные триггерные точки, расположенные в других шейных мышцах. Это вызывает головную боль напряжения. Вообще, активация сателлитных точек весьма характерна для трапециевидной мышцы. Чаще всего это происходит с лестничными мышцами. А если активируются точки в мышце поднимающей лопатку и ременной мышце, то возникает симптом «неподвижной шеи», при котором невозможно повернуть голову.

Рассказывая о триггерных точках трапециевидной мышцы нужно обратить особое внимание на очень коварную точку, находящуюся внизу, между позвоночником и лопаткой. Коварство её заключается в том, что она способна вызывать повторное формирование триггерных точек наверху - в трапециевидной мышце шеи. На этой проблеме часто «спотыкаются» неопытные врачи. Устранив все триггеры в шее и верхней части спины, такой врач никак не может понять, почему боль не проходит. А причина, чаще всего, именно в этой точке.

Также для синдрома трапециевидной мышцы характерны боли в области надплечий и верхушки плечевого сустава. И тогда, всё, что давит на плечи, причиняет особую боль и неудобства. Это и бретельки бюстгальтера, и тяжелая верхняя одежда, и сумка через плечо и т.д. Также нужно отметить, что в этой области расположена точка, вызывающая неприятные ощущения по типу «гусиной кожи». Ещё одним симптомом трапециевидной мышцы является жгучая боль в межлопаточной области или вдоль позвоночного края лопатки.

Вообще, нужно сказать, что многие люди искренне не понимают, почему у них болит трапециевидная мышца. Ведь, по их мнению, для этого нет никаких причин. Чтобы разъяснить этот вопрос, нужно сказать, что боль в трапециевидной мышце часто является следствием наших привычек. Ведь то, что мы считаем обычной привычкой, на поверку оказывается хронической микротравмой. Например, при синдроме трапециевидной мышцы симптомы могут появиться из-за привычки удерживать телефон ухом или спать на животе, повернув голову в одну и ту же сторону. Привычно располагая руки на вершине руля или сопровождая свою речь активной жестикуляцией, мы тоже вызываем перегрузку мышцы. Такая же незаметная перегрузка формирует симптомы трапециевидной мышцы из-за привычки постоянно откидывать волосы со лба резким движением головы. А подпирая руками подбородок, мы перегружаем трапециевидную мышцу спины. В общем, капля за каплей - вода камень точит. Так и хроническая микротравма - коварна своей незаметностью. Кстати, для этого и существует профилактика - чтобы вовремя устранять накопившиеся перегрузки.

Касаясь вопросов статистики, нужно отметить, что слева трапециевидная мышца болит чаще, чем справа. Хотя, если следовать логике - должно быть наоборот. Ведь у большинства людей рабочая рука правая. Следовательно, и болеть должно чаще справа. Однако факт остаётся фактом. Скорее всего, всё дело в компенсаторной перегрузке, которая возникает в противовес работающей конечности. Так часто бывает - компенсирующий участок перегружается сильнее основного. Что касается медицины, тут нет никакой разницы - болит трапециевидная мышца справа или слева - методы лечения одни и те же.

Лечение трапециевидной мышцы

Лечение трапециевидной мышцы можно разделить на основное и вспомогательное. Основным - является мягкая мануальная терапия. Она кардинально отличается от обычной мануальной не только своей мягкостью и безопасностью, но и более высокой эффективностью. И это неудивительно, ведь мягкая мануальная терапия на 90% состоит из мышечных и фасциальных техник. Даже при лечении грыжи диска и других заболеваний позвоночника, мягкая мануальная терапия действует не как обычная - резко и с хрустом вправляя позвонки, а, через, так называемый, мягкий мышечный «рычаг», который полностью исключает любую опасность.

Вспомогательным лечением трапециевидной мышцы служат физиопроцедуры, массаж и лекарственная терапия, которая, по нашему мнению, уместна лишь в крайних случаях острой боли. И, в завершение темы, несколько слов о профилактике.

Выполняйте один раз в 3-6 месяцев по одному профилактическому сеансу мягкой мануальной терапии, и вы забудете, как болит трапециевидная мышца.

Трапециевидная мышца

Трапециевидная мышца (англ. trapezius) - это широкая плоская поверхностная мышца, проходящая из шейного в грудной отдел на задней поверхности шеи и туловища. Мышца разделяется на три части: нисходящую (верхнюю), восходящую (нижнюю) и среднюю [1]. Мышца вносит вклад в лопаточно-плечевой ритм, так как прикрепляется на ключице и лопатке, а также в равновесие головы посредством мышечного контроля шейного отдела позвоночника.

Начало

Мышца начинается от медиальной трети верхней выйной линии, наружного затылочного выступа, выйной связки и остистых отростков позвонков C7-T12[2].

Прикрепление

Мышца прикрепляется к латеральной трети ключицы, акромиону и ости лопатки [2].

Иннервация
- Спинномозговой корешок добавочного нерва (XI ЧМН) (двигательная иннервация) [2]
- Шейные спинномозговые нервы (C3 и C4) (боль и проприоцепция) [2]
Кровоснабжение

Поперечная шейная артерия (шейно-дорсальный ствол) [2] [1]

Функция

Поверхностные мышцы спины (трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, ромбовидные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, передняя зубчатая мышца) участвуют в разгибании и наклоне в сторону осевого скелета. Мышцы-разгибатели шеи (нисходящая часть трапециевидной мышцы и шейный отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник) уравновешивают гравитационные силы, воздействующие на голову, так как голова стремится наклоняться вниз по причине расположения ее центра тяжести кпереди от центральной оси тела. [3]

Действие
- Нисходящая часть: поднимает плечевой пояс [1]
- Средняя часть: отводит назад лопатку [1]
- Восходящая часть: опускает плечевые суставы [1]
- Нисходящая и восходящая части вместе: вращают лопатку вверх [1]
- Двустороннее сокращение: разгибает шею [4]
- Одностороннее сокращение:
  - Сгибание шеи в ту же сторону [4]
  - Средняя часть: участвует в сгибании в ту же сторону и в осевом вращении в противоположную сторону верхнего отдела грудной клетки [4]
  Функциональный вклад
  
  Трапециевидная мышца - это мышца позы и активного движения, используемая для наклона и поворачивания головы и шеи, пожимания плечами, поддержки плечевого пояса и вращения рук. Трапециевидная мышца поднимает, опускает, вращает и отводит лопатку. [5]
  
  Тестирования длины-напряжения
  
  Пациент : в положении лежа на спине, руки вдоль тела, колени согнуты.
  Врач : стоит в голове кровати.
  Действие : врач, удерживая заднюю поверхность головы обеими руками, пассивно сгибает краниовертебральное сочленение. Правой рукой врач стабилизирует латеральную треть правой ключицы пациента и акромион, пальпируя мышцу. Затем врач осторожно и медленно сгибает, наклоняет влево и поворачивает вправо среднюю и нижнюю части шейного отдела позвоночника левой рукой. Стабилизирующая рука и рука, перемещающая часть тела, ощущают напряжение мышцы и барьер. Оценивают диапазон и ощущение в конце, также отмечают появление любых симптомов. Затем повторяют это испытание на противоположной стороне и сравнивают. [7]
  
  Причины боли в трапециевидной мышце
  
  Боль в трапециях может беспокоить в покое (ночью или утром после сна), при повороте головы, при подтягивании, во время или после тренировки или без физических нагрузок; может сопровождаться спазмом, покраснением, отеком, хрустом, щелчком, жжением, напряжением; быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой, жгучей, распирающей, пульсирующей, точечной; поражать только правую, только левую или обе стороны; локализоваться ближе к черепу, ближе к лопатке, ближе к позвоночнику или по всей длине мышцы.
  
  Далее перечислены возможные причины боли в трапециевидной мышце:
  - травма трапециевидной мышцы;
  - миозит трапециевидной мышцы;
  - спазм трапециевидной мышцы;
  - ушиб трапециевидной мышцы;
  - постнагрузочный синдром;
  - триггерные точки.
  Триггерные точки трапециевидной мышцы
  
  Месторасположение триггерных точек
  - ТТ1 - Нисходящая часть;
  - ТТ2 - Вокруг ости лопатки;
  - ТТ3 - Медиальный край лопатки;
  - ТТ4 - Под остью лопатки;
  - ТТ5 - Верхний медиальный край; лопатки;
  - ТТ6 - Надостная ямка, около акромиального отростка.
  Отраженная боль
  - ТТ1 - Шейный отдел, область около сосцевидного отростка, область виска и глазницы;
  - ТТ2 - Сосцевидный отросток и верхняя часть шейного отдела;
  - ТТ3 - Сосцевидный отросток, верхняя часть шейного отдела и акромиальный отросток;
  - ТТ4 - Вдоль медиального края лопатки;
  - ТТ5 - Паравертебральная область между С7 - Th5;
  - ТТ6 - Область акромиального отростка.
  Последствия слабости и напряженности
  
  Последствия слабости верхней части трапециевидной мышцы
  
  Изолированная слабость верхней части трапециевидной мышцы нехарактерна, но, вероятно, будет способствовать снижению силы при подъеме плечевого пояса. Steindler отмечает, что поза стоя при наличии слабости трапециевидной мышцы характеризуется опущением, отведением и наклоном лопатки вперед [75]. Bearn отмечает, что, хотя ключица ниже при параличе трапециевидной мышцы, опущение не так велико, как ожидалось, и полученное в результате опущение - это не все, что может быть [5]. Несмотря на то, что некоторые исследования, приведенные в предыдущем разделе, отрицают активный вклад верхней части трапециевидной мышцы в вертикальное положение, нарушения осанки, обычно связанные со слабостью верхней части трапециевидной мышцы, могут быть результатом потери достаточного тонуса в покое в ослабленной верхней части трапециевидной мышцы. Однако они также могут быть результатом слабости всей трапециевидной мышцы. Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать четкую взаимосвязь между силой верхней части трапециевидной мышцы и правильностью осанки.
  
  Последствия напряженности верхней части трапециевидной мышцы
  
  Напряженность верхней части трапециевидной мышцы связана с приподнятыми плечами или асимметричным положением головы, а также с ограниченным диапазоном движений головы и шеи. Однако, поскольку существуют другие элеваторы лопатки, трудно определить изолированную напряженность верхней части трапециевидной мышцы. Если только верхняя часть трапециевидной мышцы напряжена, подъем лопатки, вероятно, будет сопровождаться ротацией лопатки кверху. Поэтому тщательная оценка положения лопатки имеет важное значение для дифференцировки между элеваторами лопатки.
  
  Последствия слабости средней части трапециевидной мышцы
  
  Слабость средней части трапециевидной мышцы приводит к значительному снижению силы приведения лопатки. Изолированная слабость средней части трапециевидной мышцы нехарактерна, хотя некоторые авторы предполагают, что она может возникнуть из-за длительного растяжения мышцы, как это может произойти в позе, характеризующейся отведением лопатки [35]. Однако попытки соотнести положение лопатки с силой средней части трапециевидной мышцы до сих пор не увенчались успехом [14]. Снижение силы средней части трапециевидной мышцы также создает трудности при сокращении лопаточно-плечевых мышц. Например, боковые вращатели плеча, включая подостную и задние дельтовидные мышцы, требуют стабильной лопатки для приложения своей силы в плечевом суставе. Снижение силы приведения лопатки может позволить этим мышцам притягивать лопатку к плечевой кости вместо того, чтобы притягивать плечевую кость к лопатке.
  
  Последствия напряженности средней части трапециевидной мышцы
  
  Напряженность только средней части трапециевидной мышцы встречается редко, потому что вес всей верхней конечности тянет лопатку к отведению.
  
  Последствия слабости нижней части трапециевидной мышцы
  
  Было высказано предположение, что изолированная слабость нижней части трапециевидной мышцы является следствием длительного растяжения, вызванного приподнятой и повернутой вниз лопаткой [35]. Однако нет никаких известных исследований, подтверждающих такую связь. Слабость нижней части трапециевидной мышцы может привести к трудностям в стабилизации лопатки во время сокращения других ротаторов лопатки вверх.
  
  Последствия напряженности нижней части трапециевидной мышцы
  
  Последствия слабости и напряжения трапециевидной мышцы
  
  Трапециевидная мышца обычно оценивается во время неврологического обследования, потому что она иннервируется черепным нервом. Паралич трапециевидной мышцы приводит к неполноценному провисанию кончика плеча. Кроме того, нижний угол лопатки выступает дорсально и создает гребень на коже спины, который исчезает при сгибании верхней конечности и становится более выраженным при отведении в плечевом суставе [26] (рис. 27.10). Это контрастирует с крыловидной лопаткой, наблюдаемой при параличе передней зубчатой мышцы, который усугубляется во время сгибания в плечевом суставе и помогает в дифференциальной диагностике между повреждениями соответствующих нервов (глава 9). Обычно кардинальным признаком паралича трапециевидной мышцы (и возможного повреждения добавочного нерва) является опущение и неспособность приподнять кончик ипсилатерального плеча. Однако для того, чтобы верхние волокна трапециевидной мышцы подняли плечо, антагонистические мышцы должны стабилизировать шейный отдел позвоночника и череп. Повреждение этих антагонистических мышц приведет к неспособности трапециевидной мышцы поднять лопатку, что, по-видимому, является проблемой с трапециевидной мышцой или добавочным нервом. Porterfield и DeRosa определили эти поддерживающие мышцы как длинная мышца шеи и длинная мышца головы, которые стабилизируют голову и шею и предотвращают моменты растяжения [23]. Эти авторы также описывают патомеханику ограничений плеча после травм ускорения, таких как хлыстовая травма. При этом типе травмы происходит неконтролируемое движение разгибания, которое может повредить передние мышцы (длинные мышцы шеи и головы). Эти мышцы больше не способны стабилизировать голову и шею и обеспечить стабильную основу для действия трапециевидной мышцы [23]. Механика травм ускорения, таких как хлыстовая травма, сложна и выходит за рамки этой главы. Приведенное выше описание травмы указывает на то, что существует неконтролируемое движение разгибания, которое может повредить переднюю мускулатуру. Обычно после этого движения разгибания происходит быстрый перевод головы вперед, а затем движение сгибания, которое может повредить задние элементы, включая мускулатуру, такие как верхние волокна трапециевидной мышцы. Calliet считает, что после такого типа травмы верхняя трапеция становится болезненной и узловатой [3].
  
  Упражнения для трапециевидной мышцы
  
  см. упражнения для трапециевидной мышцы
  
  Растяжка трапециевидной мышцы
  
  см. растяжка трапециевидной мышцы
  
  Массаж трапециевидной мышцы
  
  см. массаж трапециевидной мышцы
  
  Тейпирование трапециевидной мышцы
  
  Рис. 3.1 a. Трапециевидная мышца. b. Прикрепите основание ленты в состоянии покоя. c. прикрепите ленту к мышце вытягивая её. d. тонус-понижающая аппликация [синяя], нисходящие волокна трапециевидной мышцы, основание акромион. e. Тонус-понижающая аппликация [синяя], поперечные волокна трапециевидной мышцы, основание акромион. f. тонус-повышающая аппликация [красная], восходящие волокна трапециевидной мышцы, основание Т12.
  
  Синдром лестничной мышцы
  
  Подробно и экспертно рассказываем о синдроме лестничной мышцы: как отличить его от других болевых синдромов и поставить точный диагноз; какие методы лечения являются наиболее эффективными, а также о том, как предотвратить повторное появление синдрома лестничной мышцы.
  - Описание патологии. Патогенез
  - Симптомы синдрома лестничной мышцы
  - Что произойдет, если «запустить» синдром лестничной мышцы
  - Диагностика
  - Лечение синдрома лестничной мышцы
  - Мануальная терапия
  - Иные методы лечения. Физиотерапия
  - Оперативное лечение
  - Профилактика
  Описание патологии. Патогенез
  
  Синдром лестничных мышц обусловлен анатомией этого места. Узнав детали, вы сразу поймёте - кто виноват и что делать?
  
  Лестничные мышцы расположены вертикально вдоль позвоночника. Своими верхними концами они прикрепляются к боковым сторонам позвонков, а нижними - к двум верхним рёбрам, которые находятся в самой верхней части грудной клетки в глубине за ключицей. Именно здесь - сверху и сзади ключицы, на границе шеи и грудной клетки, развивается синдром передней лестничной мышцы. Своим названием лестничные мышцы обязаны своеобразному расположению - уступами. Если бы человек лежал на спине, то мышцы выглядели бы, как ступени. Нижняя ступень - это задняя лестничная мышца, вторая - средняя, а самая верхняя ступень - передняя лестничная мышца. Именно так древнеримские анатомы увидели эти мышцы и дали им соответствующее название.
  
  Между передней и средней лестничными мышцами расположены подключичная артерия и нервы, которые идут из позвоночника в руку. И, хотя, тут довольно узко, как в туннели, но, если мышцы здоровы, то нервам и артерии ничего не угрожает. Во-первых, потому что здоровые мышцы эластичные и мягкие, а во-вторых - и сами мышцы, и нервы с артерией покрыты плотной скользкой оболочкой - фасцией. Это обеспечивает им беспрепятственное скольжение относительно друг друга и предохраняет от любых зажимов при движениях головы и шеи. Однако при патологии всё меняется - передняя лестничная мышца спазмируется и тонус её резко возрастает. Это вызывает боль и, кроме того, натянутая, как струна, мышца может зажать нервы и артерию в узком туннели, о котором мы говорили выше.
  
  Таким образом, при синдроме передней лестничной мышцы пациент ощутит на себе один из двух возможных вариантов развития этой патологии. Первый - относительно лёгкий. При нём возникает мышечно-тонический (миофасциальный) синдром. В мышце появляются триггерные точки, запускающие отражённую боль в зоне шеи, плеча, груди, лопатки и руки. Второй - более тяжёлый. Тут спазмированная мышца зажимает нерв или сосуд. В этом случае, кроме боли, возникает ещё и нервно-сосудистая патология или, как принято говорить в медицине - нейро-васкулярная. Кстати, синдром передней лестничной мышцы - это самая распространённая нейроваскулярная патология шеи. Его также называют скаленус-синдром или синдром Наффцигера.
  
  Для справки: scalenus - лестничная (лат). Говард Кристиан Наффцигер американский нейрохирург, одним из первых описавший нейроваскулярную патологию, вызванную передней лестничной мышцей.
  
  Симптомы синдрома
  
  Как было сказано выше - симптомы синдрома передней лестничной мышцы могут быть либо чисто болевыми, из-за спазма мышцы, либо - к боли присоединяются ещё и нейроваскулярные нарушения, из-за зажима нервов и подключичной артерии.
  
  Боль - это первый и самый изнуряющий симптом; она распространяется от плечевого сустава вниз по руке и может доходить до мизинца и безымянного пальца. Иногда боль переходит на грудную клетку или затылок. Усиление боли часто происходит ночью. Также боль усиливается при повороте головы, при отведении руки в сторону и при глубоком вдохе. Лестничные мышцы являются вспомогательными мышцами вдоха. При глубоком вдохе они сокращаются и тянут за собой верхние рёбра и грудную клетку вверх. Благодаря этому грудь вздымается и в лёгкие попадает больше воздуха. Вот почему синдром передней лестничной мышцы часто развивается, из-за её длительной перегрузки, у людей страдающих одышкой или какими-то заболеваниями дыхательной системы, например - простудными. Кстати, не только одышка или простуда могут вызвать перенапряжение мышцы. Существует, так называемый, гипервентиляционный синдром, когда на фоне психосоматических, тревожных или психовегетативных расстройств нарушается диафрагмальное дыхание. В этих случаях вспомогательные дыхательные мышцы, в первую очередь - лестничные, вынуждены полностью брать на себя выполнение дыхательных движений. Это является для них непомерной нагрузкой, причиной перенапряжения и отправной точкой развития синдрома передней лестничной мышцы.
  
  Вторая группа симптомов синдрома передней лестничной мышцы проявляется ощущениями напряжения шейных мышц, тяжести, онемения и слабости в руке, вплоть до грубых парезов (неполных параличей) кисти и атрофии мышц. Правда, нужно отметить, что парезы и атрофия кисти встречаются крайне редко - только в очень запущенных случаях.
  
  Третья группа - сосудистые симптомы синдрома передней лестничной мышцы: отечность руки, её синюшность, похолодание, ослабление пульса, вплоть до полного его исчезновения при подъеме руки вверх или наклоне и повороте головы. Кроме подключичной артерии, нередко страдают и лимфатические сосуды. Их зажим нарушает циркуляцию лимфы. Это приводит к застою и отёку, который проявляется припухлостью в надключичной ямке (псевдоопухоль Ковтуновича).
  
  И четвёртая группа - вегетативно-трофические симптомы синдрома передней лестничной мышцы проявляются ломкостью ногтей и уменьшением волосяного покрова на руке. Однако проявление вегетативных симптомов, тоже, отмечается только на фоне длительных и далеко зашедших случаев, что, к счастью, случается нечасто. Современный человек, тем более живущий в крупном городе, крайне редко станет дотягивать обращение к врачу до такой стадии.
  
  Что произойдет, если "запустить" синдром лестничной мышцы
  
  Самое опасное осложнение синдрома передней лестничной мышцы - тромбоз в системе подключичной артерии. Для лучшего понимания нужно сказать, что от левой и правой подключичной артерии отходят позвоночные артерии, от которых, в свою очередь, начинаются артерии головного мозга. Тромбоз в этой системе является по-настоящему смертельно опасным осложнением синдрома передней лестничной мышцы и требует немедленного хирургического вмешательства.
  
  Вторым серьёзным осложнением - является парез (неполный паралич) и атрофия мышц кисти.
  
  Ещё одним ярким и неприятным осложнением является нарушение биомеханики шеи и тела в целом. Этот момент немного сложен для понимания неспециалиста, но сейчас мы разберёмся и в нём. Итак. При длительном напряжении лестничных мышц происходит их укорочение. Это усиливает шейный лордоз и смещает голову вперед. Чтобы компенсировать равновесие и центр тяжести, мышцы задней части шеи вынуждены напрягаться и, соответственно, перегружаться. В скором времени, из-за перегрузки, в задних мышцах шеи будут формироваться вторичные болевые триггерные точки, и развиваться миофасциальный синдром. Далее, при отсутствии лечения, усиление шейного лордоза приведёт к компенсаторному искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах, ведь он вынужден искать равновесие. Искривление позвоночника нарушает распределение осевых нагрузок на межпозвонковые диски и, таким образом, открывает дорогу к формированию протрузий и грыж дисков не только в шее, но и в любом другом компенсаторно перегруженном месте позвоночника.
  
  Миофасциальный синдром лестничной мышцы
  
  Вот почему своевременное обращение к врачу, раннее выявление и правильное лечение позволяют избежать всех этих серьёзных осложнений синдрома передней лестничной мышцы.
  
  Диагностика
  
  Диагностика синдрома передней лестничной мышцы основывается на типичной клинической картине и всегда начинается с осмотра. Во время такого осмотра у большинства пациентов выявляется припухлость надключичной области. Это, так называемый, псевдотумор (псевдоопухоль) Ковтуновича. Он возникает из-за сдавливания передней лестничной мышцей лимфатических сосудов. Также во время осмотра обращаем внимание на кисть - она может быть отечна и немного синюшна. В запущенных случаях будут отмечаться более выраженные изменения, вплоть до трофических.
  
  При пальпации передней лестничной мышцы, она будет резко напряжена и болезненна, к тому же это вызовет усиление боли в шее с возможным распространением в руку.
  
  Неврологический осмотр - проверка чувствительности, рефлексов и т.д. - выявляет чувствительные, двигательные и вегетативные нарушения.
  
  Проба на спазм. Её проводят для выявления миофасциального синдрома лестничных мышц. Нужно максимально повернуть голову в больную сторону и сильно прижать подбородок к ключице. Лестничные мышцы сократятся и триггерные точки в них активируются. В результате пациент почувствует усиление боли.
  
  Проба Адсона: если на стороне синдрома передней лестничной мышцы поднять руку и сюда же наклонить голову, то там, где обычно проверяют пульс на запястье - пульса не будет.
  
  Допплерография (УЗДГ) сосудов шеи также обладает определённой диагностической ценностью, особенно, принимая во внимание то, что от подключичной - отходит позвоночная артерия, питающая заднюю часть головного мозга. И вся эта сосудистая сеть может пострадать от сдавливания подключичной артерии, что в свою очередь, грозит нарушением мозгового кровообращения или тромбозом.
  
  Электронейромиография (ЭНМГ) считается общепризнанным методом диагностики. Хотя, на начальных стадиях патологии её информативность недостаточно высока, а порой даже чревата ошибочными выводами.
  
  Поэтому самым лучшим видом исследования на всех этапах синдрома передней лестничной мышцы является старое доброе мануальное мышечное тестирование.
  - Пройдите комплексную диагностику лестничных мышц. Проведём пальпацию, неврологический осмотр, пробу на спазм, пробу Адсона и мануальное мышечное тестирование: протестируем мышцы на наличие активных и латентных триггерных точек.
  - Продолжительность диагностики — 30 минут. Это полноценное обследование, а не 2-х минутные «ощупывания» для галочки.
  - Диагностику проводит лично доктор Власенко А.А., врач с 30-летним опытом, эксперт в области лечения миофасциального и корешкового синдромов.
  Лечение синдрома лестничной мышцы
  
  Эффективное лечение синдрома лестничной мышцы предусматривает чёткое понимание причины и механизма болезни, а также - комплексный подход к лечению.
  
  Для лечения синдрома передней лестничной мышцы используются: медикаментозное лечение, физиотерапия, ЛФК, массаж, оперативные методы и мануальная терапия. Начинать, разумеется, следует с консервативных методов, среди которых ключевое место занимает мануальная терапия. Но, обо всём по порядку.
  
  Мануальная терапия
  
  Не стоит думать, что мануальная терапия синдрома лестничных мышц - это вправление позвонков или что-то в этом роде. Если вы так считали - вы глубоко заблуждались. Современная мягкая мануальная терапия - это комплекс методов направленных на устранение боли, нормализацию мышечного тонуса и восстановление полного объёма движений поражённого региона и всей опорно-двигательной системы в целом.
  
  Все методы мануальной терапии синдрома лестничных мышц можно разделить на прямые и непрямые; активные и пассивные; мягкие и трастовые. Но, так или иначе, основную часть составляют, так называемые, нейромышечные методы, при выполнении которых воздействие происходит через мягкие ткани: мышцы, фасции и др.
  
  При мануальной терапии синдрома лестничных мышц используют, в основном, именно нейромышечные методы. Они включают: постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение, изотонические концентрические и эксцентрические сокращения, техники позиционного расслабления, стрейн-контрстрейн, миофасциальный релиз и др. А также прямые мануальные методы: ишемическую компрессию, давление на триггерные точки, акупрессуру, поперечное трение, мягкотканную мобилизацию, глубокий тканевой массаж и др.
  
  Правильное и адекватное применение всех этих многочисленных мягких методов даёт потрясающий лечебный эффект при мануальной терапии синдрома лестничных мышц.
  
  Преимущества лечения в клинике «Спина Здорова»
  - Гарантия полноценного и квалифицированного лечения. Слово «полноценное» является ключевым в нашей работе.
  - Высокая квалификация и большой практический опыт - 30 лет.
  - Каждый случай мы рассматриваем индивидуально и всесторонне — никакого формализма.
  - Эффект синергии.
  - Гарантия честного отношения и честной цены.
  - Расположение в двух шагах от метро в самом центре Москвы.
  Иные методы лечения. Физиотерапия
  
  Физиотерапия синдрома лестничной мышцы - это вспомогательный вид лечения. Чаще всего выбирают следующие процедуры:
  
  Синусоидальные модулированные токи (СМТ) или - второе название - амплипульстерапия. Данная процедура отлично справляется с болью и спазмом мышц, одновременно восстанавливая их кровоснабжение и питание.
  
  Электрофорез - классика физиотерапии. Менее мощный, но более мягкий способ лечения. Подойдёт там, где имеются противопоказания для СМТ-терапии.
  
  Ультразвук (УЗТ) - является, по сути, микромассажем. Распространяясь вглубь ткани, ультразвук передаёт свои колебания этим тканям, улучшая тем самым их дренажные и трофические функции. Исчезают глубокие отёки, застой и воспаление, нормализуется кровообращение и питание ткани. За счёт этого снижается болевой синдром.
  
  Магнитотерапия - увеличивает микроциркуляцию, благодаря чему происходит устранение застоя, отёков, воспаления и снижение болевого синдрома.
  
  Оперативное лечение
  
  Оперативное лечение синдрома лестничной мышцы применяют только в далеко зашедших случаях нейроваскулярной стадии синдрома, когда сдавливание нервов и подключичной артерии не удалось устранить иными способами. Как мы уже говорили выше - консервативное лечение не всегда способно решить проблему, и тогда единственным выходом становится операция.
  
  В ходе оперативного лечения синдрома лестничной мышцы производят рассечение самой мышцы и соседних тканей, сдавливающих нерв и артерию. Для предупреждения рецидивов резекцию мышцы осуществляют на возможно большем участке.
  
  Ещё раз обращаем внимание - вопрос об оперативном лечение синдрома лестничной мышцы целесообразно рассматривать только тогда, когда полностью исчерпаны все консервативные методы лечения.
  
  Не запускайте свою болезнь! Своевременное обращение к врачу позволяет избежать операции!
  
  Профилактика
  
  Профилактика синдрома лестничной мышцы направлена на предотвращение обстоятельств, приводящих к возникновению синдрома. Какие же это обстоятельства?
  
  Во-первых, синдром лестничной мышцы очень часто возникает, как одно из звеньев патологии межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника. Следовательно, своевременное обращение к врачу и устранение любой патологии позвоночника и дисков на ранних этапах, служит важнейшим профилактическим действием.
  
  Во-вторых - поскольку главным провоцирующим фактором развития синдрома служит длительное вынужденное положение головы и рук, что обычно бывает при сидячей работе, значит, необходимо делать регулярные перерывы. Имейте в виду, оптимальное время непрерывной работы - 45 минут, как школьный урок (плюс-минус 15 минут). Иными словами, старайтесь менять положение тела - неважно, как именно - вставать, разминаться, прохаживаться - главное делать краткосрочную смену положения. В общем, подойдите к этому вопросу творчески и действуйте по обстоятельствам.
  
  В-третьих, очень часто синдром лестничной мышцы возникает на фоне спортивной перетренированности, поэтому людям, которые активно занимаются спортом необходимо об этом знать и быть внимательными к сигналам своего тела.
  
  Читайте также: